MACROSTRUTTURA OSPEDALE
Direzione Medica dei Presidî
GESTIONE DEL RICOVERO
dalla richiesta di ricovero
alla Scheda di Dimissione Ospedaliera
Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
INDICE
GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA
Definizione
Funzioni
Compilazione
Requisiti di contenuto
Formato e supporto
Requisiti formali e sostanziali
Identificazione e composizione
Responsabilità
Custodia e diritto di accesso
Conservazione
Archiviazione
Diritto di accesso: consultazione e rilascio di copia
Registro operatorio
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6
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CONSENSO INFORMATO
Informazione e modalità di acquisizione
Requisiti del consenso:
Informazioni necessarie per un valido consenso informato
Elementi minimi necessari da riportare su un modulo di consenso
Casi giuridici specifici
Casi particolari da considerare per una valida compilazione di un modulo di consenso
informato
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OSSERVAZIONE BREVE – AFFIDAMENTO IN CURA PAZIENTI URGENTI
Premessa
Attivazione
Prestazioni
Trasformazione in ricovero
Documentazione
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COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA DI RICOVERO
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REGOLAMENTO DEL RICOVERO URGENTE
Disponibilità di posti letto
Ricoveri urgenti notturni
Ricoveri urgenti diurni
Ricoveri fuori reparto
Urgenza in utente presente all’interno della struttura ospedaliera
Indicatori di verifica
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PROCEDURA NEL RICOVERO DELLO STRANIERO
Ricoveri per prestazioni sanitarie di elezione
Ricoveri per prestazioni sanitarie urgenti
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REGOLAMENTO DEI POSTI LETTO INDISTINTI
Indirizzi del Piano Sanitario Regionale
Criteri di gestione
Flussi informativi / attribuzione della spesa
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REGOLAMENTO DEI PL DI LUNGODEGENZA NEL DIPARTIMENTO DI MEDICINA
Indirizzi del Piano Sanitario Regionale
Percorso assistenziale
Criteri di ammissione
Elementi caratterizzanti l’attività assistenziale
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LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
Finalità e responsabilità
Compilazione della SDO
Guida all’utilizzo del volume ICD-9-CM
Selezione della diagnosi principale
Osservazione e sospetto di malattia
Trattamento non eseguito
Ricovero per postumi di malattia
Ricovero per ustioni
Ricovero per traumi multipli
Ricovero per tumori
Ricovero per avvelenamenti
Ricovero per complicazioni di trattamento chirurgico o medico
Ricovero per gravidanza
Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai
servizi sanitari (V01 - V82)
Selezione delle diagnosi secondarie
Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e
terapeutiche
Tipo di intervento
Biopsie
Nel caso di più interventi
Procedure eseguite in altro presidio
Prestazioni pre e post - ricovero
Codifiche di casi particolari
I disturbi cognitivi
Varicocele con scleroembolizzazione
Sindrome dell’apnea notturna
Sindrome del seno carotideo
Tracheostomia
Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali
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Emorragia post-operatoria
Ricovero diurno: day hospital (DH) e/o day surgery (DS)
Descrizione del flusso della SDO
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PRESTAZIONI EROGATE PRIMA E DOPO IL RICOVERO
Prestazioni pre - ricovero
Tipo di prestazioni
Struttura
Tariffa
Modulistica
Registrazione ed archiviazione
In caso di mancato ricovero (ticket)
Prestazioni correlate ad un ricovero precedente (entro 7 giorni)
Tempo
Prenotazione
Cartella clinica
Modulo
Pagamento
Prestazioni post – ricovero (dopo 7 giorni)
Tipo di prestazioni e tempi
Modulo
Pagamento
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PRESTAZIONI IN CESSIONE DI SERVIZIO
Definizione
Procedura
Criticità di alcune prestazioni
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REGOLAMENTO DEI “PERMESSI” PER PAZIENTI RICOVERATI
50
REGOLAMENTO DELLE ASSISTENZE NON SANITARIE IN OSPEDALE
Ambito di applicazione
Accesso al presidio di visitatori/utenti
Registro degli assistenti non sanitari
Associazioni di volontariato, Agenzie, Cooperative e Associazioni
Norme di comportamento
Controlli
Norme finali
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52
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SCHEMA DI PERCORSO OSPEDALE - TERRITORIO / TERRITORIO - OSPEDALE 55
Continuità dell’assistenza post dimissione
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Attività specialistica domiciliare
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Percorsi preferenziali pazienti in ADI per prestazioni specialistiche
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Forme di assistenza domiciliari
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Assistenza Domiciliare Programmata
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Assistenza Domiciliare Integrata
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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REGOLAMENTO DEI TRASPORTI SANITARI
Trasporti per utenti esterni
Trasporti per dimissioni dalle strutture ospedaliere
Trasferimenti in emergenza- urgenza o programmati in regime di ricovero o dal Pronto
Soccorso verso altre strutture nosocomiali / Trasporti in emergenza, in regime di ricovero
presso ospedali di rete per soggetti in imminente pericolo di vita
Trasporti in urgenza in regime di ricovero o richiesti dal Pronto Soccorso
Trasporti su prenotazione
Trasporti di sangue, emoderivati ed organi / materiale sanitario e documentazione clinica
Trasporti programmati per ricoveri in strutture pubbliche o private fuori Regione
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SEGNALAZIONE EVENTI ACCIDENTALI DURANTE IL RICOVERO
DISPOSIZIONI IN MATERIA DI POLIZIA MORTUARIA
Constatazione, avviso ed accertamento del decesso
Certificazione della causa del decesso
Decessi che avvengono in ambulanza ovvero per i giunti cadaveri
Riscontro diagnostico
Trasferimento della salma
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63
63
63
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64
64
ALLEGATO 1. MODULO DI RICHIESTA DI RICOVERO
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ALLEGATO 2. SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
66
ALLEGATO 3. MODELLO PER I PERMESSI AI RICOVERATI
67
ALLEGATO 4. RICHIESTA TRASPORTO PROGRAMMATO
68
ALLEGATO 5 RICHIESTA DI TRASPORTO URGENTE
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GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA
La cartella clinica non è stata nel tempo regolamentata da un punto di vista
normativo, ma il rilievo che ha assunto è dovuto soprattutto alle importanti implicazioni
deontologiche, giuridiche e medico legali correlate alla sua corretta compilazione e
tenuta, per le quali tra l’altro notevole è stata ed è l’attenzione sia della dottrina che
della giurisprudenza.
Definizione
La cartella clinica è uno strumento per la raccolta e registrazione organica e
funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero ed i cui requisiti minimi da
contenere (Manuale di Autorizzazione Regione Marche del 9 Novembre / 2000) sono i
seguenti:
• diagnosi di entrata (problema clinico attivo e problemi associati)
• anamnesi familiare e personale
• esame obiettivo
• esami di laboratorio
• esami specialistici
• ipotesi diagnostiche
• diario clinico con evoluzione del quadro clinico e terapie praticate
• descrizione di eventuali interventi chirurgici
• esiti e postumi
• eventuali trasferimenti.
Fra le varie definizioni ricorrenti, le seguenti si ritiene siano tra quelle che meglio
sintetizzano e descrivono il valore e la finalità pratica del documento: “…verbalizza
l’attività propria dell’ Unità Operativa ospedaliera con riferimento al singolo degente cui
tale attività si riferisce…”, “…registrazione di tutti gli eventi relativi al degente, il cui fine
ultimo è la tutela della salute del paziente…” e “…il Medico in cartella trascrive degli atti
che creano certezze pubbliche e consacrano determinate realtà che possono essere
fonte di diritti e di obblighi per lo Stato e per lo stesso paziente…”; interessanti sono
anche le seguenti definizioni:
“Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni
anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di
ricovero” (Ministero della Sanità 1992);
“L'incartamento o documentazione riguardante la malattia di una persona ricoverata
in una clinica o in un ospedale, e contenente i dati relativi all'esame clinico, alle ricerc
he
diagnostiche espletate, alla diagnosi formulata, alle cure istituite e all'evoluzione della
malattia durante il periodo di degenza” (Treccani 1994);
“La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel
rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo
relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche
praticate” (Codice di Deontologia Medica, 1998, art. 23).
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Funzioni
La funzione fondamentale della Cartella Clinica consiste nella raccolta delle
informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, finalizzata alla presa di decisioni
per la soluzione dei relativi problemi di salute.
I dati riportati nella Cartella Clinica soddisfano anche esigenze epidemiologiche, di
ricerca scientifica, amministrative, gestionali e medico-legali.
Le funzioni che essa può assolvere si possono quindi sintetizzare nei seguenti
punti:
fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire
continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnosticoterapeutico realizzato nel corso della degenza ed i risultati conseguiti;
consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di:
• res pons abilità delle azioni;
• • cronologia delle s tes s e;
• • modalità della loro esecuzione.
facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo
diagnostico-terapeutico;
costituire una fonte informativa per
• • ricerche clinico-scientifiche,
• • formazione degli operatori;
• • s tudi valutativi dell’attività assistenziale
• • es igenze amminis trative e ges tionali.
Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permette inoltre
l’esercizio di diritti nonché la tutela di legittimi interessi:
o della persona assistita;
o dell’Azienda che eroga l’assistenza;
o degli operatori che agiscono in suo nome.
Compilazione
I soggetti verbalizzanti sono identificati nel Medico e/o Medici dell’Unità Operativa,
fra i quali anche il Responsabile della Unità Operativa, che direttamente hanno in cura
e gestiscono il degente ed ognuno per quello che direttamente esegue sullo stesso;
inoltre, anche il personale infermieristico è tenuto a registrare le attività di pertinenza
eseguite, direttamente sulla cartella o su documentazione infermieristica appositamente
predisposta.
Il Responsabile della Unità Operativa ha anche un ulteriore obbligo giuridico,
rappresentato dal dover vigilare che la compilazione e tenuta siano formalmente e
sostanzialmente regolari.
Il completamento della cartella clinica va normalmente attuato entro 30 giorni dalla
dimissione; in presenza di richiesta di copia dell’avente diritto entro 15 giorni e/o
comunque nel minor tempo possibile.
La Direzione Medica ha il compito della archiviazione/conservazione delle cartelle
cliniche, che escono dalla disponibilità dell’Unità Operativa (una volta consegnate)
dopo la dimissione del paziente. La cartella va mantenuta per un tempo illimitato,
completa di tutta la documentazione clinica che si è prodotta durante la degenza e
relativa alle attività espletate sul paziente.
Compito della Direzione Medica è anche quello del rilascio in copia autenticata del
documento agli aventi diritto.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Requisiti di contenuto
Formato e supporto
Le indicazioni che seguiranno sono riferite a cartella redatta su supporto cartaceo,
trattandosi della modalità a tutt’oggi e per l’immediato futuro prevalente. In analogia ad
altri atti pubblici, anche per la cartella clinica sussiste, peraltro, la possibilità di
compilazione ed archiviazione integrativa con l’ausilio di strumenti informatici.*
* Fonti normative:
♣ L. 15/3/1997, n.59, art. 15, co.2;
♣ DPR 10/11/1997, n.513: regolamento contenente i criteri e le modalità di
applicazione dell’art. 15, co.2, della L. 59/1997, in materia di formazione,
archiviazione e trasmissione di documenti con strumenti informatici e telematici;
♣ Deliberazione AIPA 30/7/1998: regole tecniche per l’uso di supporti ottici;
♣ DPCM 8/2/1999: regole tecniche per la formazione, la trasmissione, la
conservazione, la duplicazione, la riproduzione e la validazione, anche
temporale, dei documenti informatici, ex art. 3, co.1, del DPR 513/97;
♣ Deliberazione AIPA 23/11/2000: regole tecniche in materia di formazione e
conservazione di documenti informatici delle pubbliche amministrazioni, ex art.
18,co.3, del DPR 513/97.
La cartella clinica adottata dalla AUSL 9 ha una struttura modulare caratterizzata
dalla seguente strutturazione per livelli:
Corpo Unico
Dati del ricoverato
Anamnesi Familiare / Personale
Anamnesi Patologica Remota /Prossima
Esame Obiettivo
Diario d’Ingresso /Diario Clinico
Allegati Generali
• Consulenza
• Problematiche
• Termometrica
• Terapia endovenosa
• Terapia Orale - IM – SC
Specialistici
¬ Cardiologia
¬ Dermatologia
¬ Geriatria
¬ Ginecologia
¬ Neurologia
¬ Oculistica
¬ Oncologia
¬ ORL
¬ Ortopedia
¬ Pneumologia
¬ Riabilitazione
¬ Urologia Allegati Facoltativi
ν Esami Cardiologici
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Esami di Laboratorio Urgenti
Esame Emocromocitometrico
Esami Radiologici
Esami Urine ed EGA
Altri Esami
Monitoraggio
I fogli che costituiscono i diversi moduli presentano intestazione con:
o il codice della Cartella clinica e/o altri dati identificativi del paziente;
o il titolo del documento cui si riferisce (Anamnesi, Esame Obiettivo,…..).
La Lettera di dimissione o di trasferimento è parte integrante della Cartella Clinica.
Per esigenze particolari ed incompatibili con il progetto di unificazione della cartella
clinica, sono state tralasciate alcune Unità Operative (che utilizzano una cartella
specifica): pertanto l’elenco di quelle che seguono la su indicata metodologia è il
seguente:
ν
ν
ν
ν
ν
ν
Cardiologia / UTIC
Chirurgia Macerata
Chirurgia Tolentino
Dermatologia
Emergenza Urgenza-Pronto Soccorso
Geriatria – Macerata
Lungodegenza - Treia
Malattie infettive
Medicina Macerata
Medicina Tolentino
Nefrologia Dialisi Macerata
Nefrologia Dialisi Tolentino
Neurologia
Oculistica
Oncologia
Ortopedia - Traumatologia
Ostetricia - Ginecologia
Otorinolaringoiatria
Pneumologia
Psichiatria
Riabilitazione Treia
Urologia
N.B.- Per il Dipartimento SPDC è stato sviluppato un Corpo Unico specifico.
Requisiti formali e sostanziali
I requisiti minimi ed essenziali la cui soddisfazione contestuale concreta la regolare
compilazione della cartella clinica, sono i seguenti:
Identificazione e composizione
Ogni Cartella clinica deve essere identificata dall'anno di apertura del ricovero e da
un numero progressivo (codice nosologico). Ogni cartella clinica è composta da diverse
parti che devono essere chiaramente individuabili.
I documenti e le informazioni riportate in Cartella clinica devono rispondere a criteri
di:
Chiarezza
Compiutezza dei dati
Completezza
Contestualità delle annotazioni
Correttezza formale
Ordine cronologico di esposizione
Pertinenza
Rintracciabilità
Veridicità
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Chiarezza
La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente
leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, ed altri
professionisti sanitari.
L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
Va sconsigliato l’uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle
stesse al loro primo uso in Cartella. E’ raccomandato l’utilizzo di inchiostro di colore blu
scuro o nero che appare meglio leggibile nelle copie fotostatiche.
Compiutezza dei dati
Tutti i fatti e/o attività riguardanti il degente debbono essere registrati, senza
necessità di dover ricostruire a posteriori la storia clinica.
Completezza
Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al
momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua
parte, alla data di dimissione della stessa.
Contestualità delle annotazioni
La registrazione deve essere contestuale e/o comunque tempestiva rispetto alla
effettuazione delle attività, né può essere delegata a terzi operatori, magari neanche
intervenuti.
Correttezza formale
La cartella non deve recare abrasioni, correzioni improprie che non permettono di
intravedere quanto si è voluto cancellare, adattamenti e completamenti tardivi. Non va
mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma.
Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con
inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile .
Per errore od omissione rilevati in epoca successiva è necessario porre
un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e
firma dell’estensore.
Ordine cronologico di esposizione
Frequentemente i fatti e/o le attività non vengono registrati in ordine temporale di
manifestazione e/o esecuzione, determinandosi con ciò delle problematiche relative
alla non corretta verbalizzazione.
Pertinenza
Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative
definite sia dalle funzioni attribuite alla cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della
persona assistita.
Rintracciabilità
Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli
esecutori ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero,
dall’ammissione alla dimissione della persona assistita.
Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili:
il momento dell'accadimento con data e ora;
gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili).
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Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre
la propria firma. Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici,
essi vanno richiamati e referenziati.
Veridicità
Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro
verificarsi o nell’immediata successione degli stessi. I dati e gli eventi riportati in cartella
clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente
rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi
accadimenti come si sono verificati.
Responsabilità
In ambito civilistico, se da una irregolare compilazione della cartella deriva un
danno ad un assistito, questo deve essere risarcito.
In ambito penalistico, in caso di compilazione irregolare si possono concretare le
ipotesi di reato di falsità materiale e falsità ideologica commesse da Pubblico Ufficiale.
Custodia e diritto di accesso
Conservazione
La corretta gestione della Cartella clinica include anche un’adeguata
conservazione, sia durante il tempo di "apertura" del documento, sia successivamente
alla "chiusura".
E’ importante ricordare che la responsabilità della conservazione della cartella
coinvolge direttamente:
il Responsabile dell’U.O. se l’utente è degente in U.O. o se la cartella è ancora in
U.O.;
il Direttore Sanitario se l’utente è stato dimesso o quando la cartella non è più in
reparto.
La Cartella clinica rimane in U.O. per tutto il tempo necessario, valutato dal
Responsabile, in relazione alla durata e/o complessità del percorso clinicoassistenziale.
Riguardata dall’angolazione della tutela della privacy, la custodia della cartella
clinica rientra anch’essa nell’alveo dei trattamenti di dati personali sensibili.
Archiviazione
Il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal
momento in cui questa perviene all'archivio della struttura e riveste la qualifica di
responsabile del trattamento dei dati personali sensibili.
La Direzione Sanitaria deve predisporre apposito archivio autonomo (indipendente
dalle Unità Operative di produzione della documentazione sanitaria) a cui affidare la
conservazione della documentazione sanitaria.
Nel caso vi siano più cartelle cliniche riguardanti la stessa persona assistita, esse
possono essere riunite in un unico raccoglitore con l'avvertenza di mantenere ben
distinte ed identificabili le singole Cartelle cliniche. L'archiviazione deve riguardare
Cartelle chiuse e, come tali insuscettibili di modifiche.
La Cartella clinica intesa come elemento fisico, “corpo meccanico” in senso
giuridico, quale documento finalizzato all'esercizio di un pubblico servizio, si configura
bene patrimoniale indisponibile e pertanto sottratta alla proprietà privata.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Essa richiede conservazione temporalmente illimitata poiché rappresenta atto
pubblico indispensabile a fornire certezza dei fatti in essa descritti, oltre a costituire una
preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario.
I supporti di dati su cui si basa la refertazione diagnostica (esempio: radiogrammi,
immagini ecografiche, campioni istologici, filmati) ed i documenti generati da sistemi di
monitoraggio di parametri biologici, al fine di consentire un’adeguata conservazione,
possono essere conservati in archivi dedicati, anche separati dall'archivio in cui
vengono conservate le Cartelle cliniche sempre sotto la responsabilità della Direzione
Sanitaria e nel rispetto di tutte le norme valevoli per l’archivio delle cartelle, per almeno
5 anni per preparati citologici ed istologici od inclusioni in paraffina (ex art. 9 DPCM
10/2/1984) e per almeno 10 anni nei restanti casi (ex art. 4, 3^ comma del DM
14.2.1997).
Per le Cartelle cliniche valgono le disposizioni che consentono la microfilmatura o
l'archiviazione su supporto ottico, in questa seconda evenienza, nel rispetto delle
prescrizioni dell’AIPA.
Diritto di accesso: consultazione e rilascio di copia
La Cartella clinica contenendo dati sanitari è soggetta alla tutela del segreto
professionale e d'ufficio.
Il Direttore Sanitario ha la responsabilità di vigilare sulla puntuale applicazione della
disciplina di accesso alla documentazione sanitaria da parte degli aventi diritto e di
rilascio di copie, estratti e di ogni altra certificazione sanitaria, desumibile dagli atti
conservati, riguardante le persone assistite.
Hanno diritto alla consultazione ed al rilascio di copia della cartella in toto o in parte
od al rilascio di estratti della stessa:
la persona assistita, a cui la documentazione si riferisce - in via diretta, se
maggiorenne e capace di intendere e volere;
esercenti la potestà o la tutela, se l’intestatario è minorenne oppure di maggiore età
ma incapace di intendere o volere;
persone diverse dall’interessato, dal medesimo delegate, secondo le procedure
previste negli atti aziendali;
In caso di decesso della persona a cui la documentazione si riferisce, sono
legittimati all’accesso:
il coniuge ed i figli;
in loro mancanza, i genitori;
in mancanza dei suddetti, i fratelli;
in mancanza delle persone di cui ai precedenti, i parenti fino al 6° grado,
purché eredi.
L'Autorità Giudiziaria o suoi delegati possono anche disporre l’acquisizione
dell’originale.
L'INAIL, relativamente ai ricoveri conseguenti ad nfortuni
i
sul lavoro o malattie
professionali dei suoi assicurati.
L’INPS, limitatamente all’erogazione di prestazioni correlate alla tubercolosi.
Enti che abbiano per fine statutario, normativamente previsto, la raccolta di dati
personali sensibili per finalità epidemiologiche (es.: registri tumori, etc.).
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Pubblici Ufficiali o incaricati di pubblico servizio, nell'espletamento delle loro
funzioni per ragioni di ordine sanitario o amministrativo nel rispetto della normativa
vigente. In questa categoria sono compresi i professionisti sanitari che dichiarino di
avere in trattamento la persona a cui la documentazione sanitaria si riferisce nonché gli
operatori preposti alle verifiche sulla correttezza dei ricoveri.
Professionisti sanitari per documentati, rilevanti scopi clinici, di ricerca e didattica, di
volta in volta vagliati dalla Direzione Sanitaria.
La Direzione Sanitaria per scopi di verifica, ricerca e didattica.
L’Azienda che detiene la documentazione, e c/o cui la stessa è stata generata, se
convenuta in giudizio o altrimenti chiamata a rispondere per danni.
La Direzione Sanitaria valuterà, di volta in volta, la sussistenza di diritto di accesso
ai sensi dell’art. 23, comma 1 quater della L. 675/1996 (6),
La copia della Cartella clinica è rilasciata mediamente in 15 giorni dalla richiesta.
Qualora di una cartella sia stato disposto sequestro, si applicano le disposizioni
dell'art. 258 CPP (7).
(*) N.B. – La scheda infermieristica è parte integrante della Cartella Clinica, pertanto
deve essere fotocopiata e rilasciata insieme a tutta la documentazione inerente il
periodo di degenza ospedaliera.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Note:
1. Riguardo alle norme transitorie, deroganti all’obbligo di acquisizione del consenso scritto per le
strutture sanitarie pubbliche, si rinvia alla lettura integrata di: L.675/96, Dlvo 135/99, Dlvo 282/99
autorizzazione 2/2000.
2. Art.3 Dlvo 135/1999
Comma 4: “I dati contenuti in elenchi, registri o banche di dati, tenuti con l’ausilio di mezzi
elettronici o comunque automatizzati, sono trattati con tecniche di cifratura o mediante
l’utilizzazione di codici identificativi o di altri sistemi che, considerato il numero e la natura dei dati
trattati, permettono di identificare gli interessati solo in caso di necessità”.
Comma 5: “I dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale sono conservati separatamente
da ogni altro dato personale trattato per finalità che non richiedano il loro utilizzo. Al trattamento di
tali dati si procede con le modalità di cui al comma 4 anche quando sono contenuti in elenchi,
registri o banche dati o non sono tenuti con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque
automatizzati.”
3. “Nei casi in cui è specificata, a norma del comma 3, la finalità di rilevante interesse pubblico, ma
non sono specificati i tipi di dati e le operazioni eseguibili, i soggetti pubblici, in applicazione di
quanto previsto dalla legge 31 dicembre 1996, n. 676, in materia di dati sensibili, identificano e
rendono pubblici, secondo i rispettivi ordinamenti, i tipi di dati e di operazioni strettamente
pertinenti e necessari in relazione alle finalità perseguite nei singoli casi, aggiornando tale
identificazione periodicamente”.
4.
a) Nel caso di trattamento di dati personali per fini diversi da quelli dell’art. 3 della legge (= fini
esclusivamente personali), effettuato con strumenti diversi da quelli previsti dal capo II (=
strumenti elettronici o automatizzati), sono osservate le seguenti modalità:
nel designare gli incaricati del trattamento per iscritto e nell’impartire le istruzioni ai sensi dell’art.
8, comma 5 e 19 della legge, il titolare o, se designato, il responsabile devono prescrivere che gli
incaricati abbiano accesso ai soli dati personali la cui conoscenza sia strettamente necessaria per
adempiere ai compiti loro assegnati;
gli atti e i documenti contenenti i dati devono essere conservati in archivi ad accesso selezionato e,
se affidati agli incaricati del trattamento, devono essere da questi ultimi conservati e restituiti al
termine delle operazioni affidate.
b) Nel caso di trattamento di dati di cui agli articoli 22 e 24 della legge, oltre a quanto previsto nel
comma 1, devono essere osservate le seguenti modalità:
se affidati agli incaricati del trattamento, gli atti e i documenti contenenti i dati sono conservati,
fino alla restituzione, in contenitori muniti di serratura;
l’accesso agli archivi deve essere controllato e devono essere identificati e registrati i soggetti che
vi vengono ammessi dopo l’orario di chiusura degli archivi stessi.
5. “I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all’interessato solo per
il tramite di un medico designato dall’interessato o dal titolare o ai soggetti di cui al comma 1 ter”.
6. “In caso di incapacità di agire, ovvero di impossibilità fisica o di incapacità di intendere o volere,
il consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute è validamente manifestato nei
confronti di esercenti le professioni sanitarie e di organismi sanitari, rispettivamente, da chi esercita
legalmente la potestà ovvero da un familiare, da un prossimo congiunto, da un convivente o, in loro
assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimori”.a seguito di richieste provenienti non da
esercente legale di potestà o tutela nonché delle richieste aventi a motivazione la difesa di un diritto.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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esercente legale di potestà o tutela nonché delle richieste aventi a motivazione la difesa di un diritto.
7. Art. 258 CPP : “L'autorità giudiziaria può far estrarre copia degli atti e dei documenti sequestrati,
restituendo gli originali e, quando il sequestro di questi è mantenuto, può autorizzare la cancelleria o
la segreteria a rilasciare gratuitamente copia autentica a coloro che li detenevano legittimamente.
I pubblici ufficiali possono rilasciare copie, estratti o certificati dei documenti loro restituiti
dall'autorità giudiziaria in originale o in copia , ma devono faremenzione in tali copie , estratti o
certificati, del sequestro esistente.
In ogni caso la persona o l'ufficio presso cui fu eseguito il sequestro ha diritto di avere copia del
verbale dell'avvenuto sequestro.
Se il documento sequestrato fa parte di un volume o di un registro da cui non possa essere separato
e l'autorità giudiziaria non ritiene di farne estrarre copia, l'intero volume o registro rimane in
deposito giudiziario. Il pubblico ufficiale addetto, con l'autorizzazione dell'autorità giudiziaria,
rilascia agli interessati che li richiedono copie, estratti o certificati delle parti del volume o del
registro non soggette al sequestro, facendo menzione del sequestro parziale nelle copie, negli estratti
e nei certificati."
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Registro operatorio
Altro documento che per giurisprudenza costante è assoggettato alla stessa
disciplina della cartella clinica è il registro operatorio, per il quale valgono le
considerazioni sopra esposte; il registro va previsto separato dalla cartella clinica e va
compilato in tutte le sue componenti così come identificate nella fattispecie in uso.
In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Sanità con nota prot.
900.2/2.7/190 del 14/3/1996, “il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento,
costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre
essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua
tenuta”.
Il Consiglio Superiore di Sanità ha ritenuto che “i requisiti sostanziali siano
essenzialmente: la veridicità,la completezza e la chiarezza.”
Per quanto riguarda la veridicità, appare utile l’adozione di opportuni accorgimenti
nel caso in cui si debba procedere a correzioni di errori materiali (se l’errore è
commesso all’atto della stesura, è possibile coprire con un tratto di penna la parola che
si intende eliminare, che deve comunque restare leggibile; se si vuole procedere nella
correzione in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che dia
esplicitamente atto del pregresso errore).
I requisiti formali, oltre ai fondamentali elementi identificativi del paziente, sono
sintetizzabili nei seguenti punti:
indicazione della data, dell’ora di inizio, dell’ora di fine dell’atto operatorio;
indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato
direttamente all’intervento;
diagnosi pre operatoria;
diagnosi finale;
procedure eseguite;
tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta;
descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura
attuata;
sottoscrizione da parte del primo operatore.
Fatto salvo l’obbligo della presenza in Cartella clinica della copia del verbale
operatorio, le modalità pratiche della tenuta del registro operatorio vengono disciplinate
dalla Direzione Sanitaria Ospedaliera.
Il Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della corretta
compilazione, della tenuta e della conservazione del registro operatorio.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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CONSENSO INFORMATO
Informazione e modalità di acquisizione
Nessuno può essere sottoposto contro la sua volontà ad un determinato
trattamento sanitario, fatte salve disposizioni di legge.
Il consenso informato è un presupposto essenziale che valida giuridicamente
qualsiasi trattamento sanitario.Il medico e/o altro specialista ha l’obbligo di informare
compiutamente e con chiarezza il proprio cliente delle caratteristiche dell’opera che
deve compiere, secondo i propri ambiti di responsabilità, al fine di porlo in grado di
decidere se sottoporsi o meno al trattamento proposto.
Senza una adeguata informazione, chiara, esaustiva, parametrata al grado di
cultura e alle facoltà intellettive e mentali del paziente, non si può parlare di consenso
valido.
La mancata acquisizione del consenso può dar luogo ad un’autonoma fonte di
responsabilità per il professionista pur in presenza di un intervento svolto in maniera
corretta e diligente.
L’acquisizione di un valido consenso tutela in primo luogo l’utente nonché gli
interessi dello stesso medico.
Requisiti del consenso:
o esplicito (deve essere espresso con chiarezza)
o personale (deve essere individuale)
o specifico (deve essere dettagliato e preciso)
o consapevole (il paziente deve perfettamente prendere coscienza delle
informazioni avute dal medico)
o diretto (senza intermediari)
o tempestivo (al momento opportuno e correlato all’intervento)
o revocabile (il paziente può annullare la decisione presa)
Informazioni necessarie per un valido consenso informato
La raccolta del consenso del paziente nasce da un confronto sulla situazione
clinica e le alternative terapeutiche al fine di giungere ad un percorso di cura
concordato e condiviso. Il colloquio deve vertere su alcuni aspetti fondamentali:
♣ Patologia accertata: deve essere descritta con chiarezza la malattia del paziente.
Qualora la patologia non fosse ancora stata accertata occorre specificare quali
siano i sintomi accusati ed il motivo per cui si rende necessario/opportuno
procedere a trattamento chirurgico.
♣ Trattamento che verrà effettuato: va indicato il tipo di intervento, non solo
chirurgico, che si ritiene necessario/opportuno eseguire, chiarendo le motivazioni
che inducono a preferirlo rispetto ad altri; va specificata l'effettiva portata
dell'intervento, le difficoltà ad esso legate, le possibilità e le probabilità dei
risultati conseguibili (in particolare se possa essere risolutivo o meno), i
prevedibili vantaggi ed i rischi connessi.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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♣ Alternative terapeutiche in relazione alla patologia o ad i sintomi accusati: per
ognuna di queste vanno chiariti i rischi e gli effetti sfavorevoli (in sostanza va
spiegato il motivo per cui si è deciso di non scegliere tali tipi di trattamento).
♣ Eventuali interventi di altro tipo che potrebbero rendersi necessari od opportuni
nel corso dell'intervento prestabilito.
♣ Complicanze: vanno indicate le complicanze che si possono manifestare,
specificando se possibili o probabili in relazione alla patologia ed al singolo
paziente. Si deve inoltre descrivere gli interventi che sarà necessario eseguire in
caso di complicazioni, elencandone i rischi.
♣ Effetti indesiderati che possono manifestarsi dopo il trattamento chirurgico:
complicanze postoperatorie, sintomatologia dolorosa successiva ed effetti visibili
sul segmento corporeo operato.
♣ Trattamento da effettuare dopo l'intervento chirurgico: il tipo di riabilitazione ed il
trattamento farmacologico; gli accorgimenti che si dovranno adottare.
♣ Il paziente dovrà:
a. essere pienamente cosciente;
b. avere ricevuto dal medico proponente (identificato nel modulo) le spiegazioni
richieste per la piena comprensione;
c. averne pertanto compreso interamente il contenuto;
d. autorizzare l’équipe sanitaria ad effettuare il trattamento sopra descritto;
e. autorizzare gli eventuali interventi alternativi previsti.
Elementi minimi necessari da riportare su un modulo di consenso
Al termine del colloquio con il paziente si procederà alla registrazione dei
principali aspetti inerenti lo stesso su apposito modulo. La compilazione di un
modulo ha la finalità di documentare l’informazione ed il consenso ed è elemento
che entra nella valutazione e connotazione delle varie fattispecie di responsabilità
professionale. Il consenso in forma scritta, è indispensabile nei casi in cui, per la
particolarità delle prestazioni diagnostiche o terapeutiche, sono possibili delle
conseguenze sulla integrità fisica e si rende pertanto opportuna una manifestazione
inequivocabile della volontà del paziente. Esso, è integrativo e non sostitutivo
del consenso informato verbale le cui peculiarità sono state precedentemente
descritte.
Casi giuridici specifici
: Quando il bambino ha meno di 10♣ Nel caso di pazienti minori d'età (18 aa.)
12 anni, la decisione se aderire o meno a un trattamento e' solitamente
delegata a chi esercita la patria potesta', in genere i genitori. Sopra questa
eta', si puo' invece prendere in considerazione, anche se non
e' obbligatorio,
un prudente coinvolgimento del minore nella scelta, mentre dopo i 14 anni, il
medico deve tener conto del parere del ragazzo se in disaccordo con quello
dei genitori. In questi casi, puo' essere richiesto anche l'intervento un
di giudice
tutelare. Su richiesta del medico, il giudice e' chiamato a esprimere il proprio
parere quando le decisioni di chi esercita la patria potesta' possono provocare
notevoli danni al minore (genitori del minore che si oppongono ad un
determinato trattamento senza il quale il paziente potrebbe venire a morte, come
nel caso dei testimoni di Geova che si oppongono all'emotrasfusione).
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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♣ Nello stato di incapacità legale (interdetto o inabilitato), salvo la ricorrenza
dello stato di necessità, il consenso dovrà essere prestato dall'Autorità Tutoria
nominata da Tribunale.
♣ Nel caso in cui il paziente si trovi in stato di momentanea incoscienza e
fuori dai casi di ricorrenza dello stato di necessità, il medico dovrà attendere
che egli riprenda conoscenza per chiedere il consenso al trattamento. Non risulta
corretto chiedere il consenso ai familiari, in quanto si tratta di un atto del tutto
personale.
♣ Lo stato di necessità ricorre in situazioni di reale ed imminente pericolo di
vita; in questo caso l’intervento sanitario, non differibile, può essere attuato e va
strettamente limitato agli interventi essenziali; contestualmente, va fatta opera di
informazione all’Autorità Giudiziaria.
Casi particolari da considerare per una valida compilazione di un modulo di
consenso informato
♣ In caso di impossibilità o difficoltà di lettura, il documento dovrà essere letto
al paziente in presenza di un testimone e sottoscritto da entrambi.
♣ Nel caso di impedimento fisico che renda impossibile la sottoscrizione da
parte del paziente, il testimone dovrà dichiarare, sotto la sua responsabilità, che
il paziente ha prestato il consenso al trattamento.
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Cit t adino di m aggior e et à,
capace di I nt ender e e di Voler e
Minor e o I nt er det t o
IN FOR MAZION E
a i ra ppre se nta nti le ga li
e a gli inte re ssa ti ne i
lim iti de l possibile
IN FOR MAZION E
Perché?
Ri spo sta a i que siti e
dubbi de l citta dino che
ra ppre se nta le ga lme nte il
pa zie nte
Ri spo sta a i que siti
e
dubbi de l citta dino
Q uando?
C om e?
ACQU I S I Z I ON E
D E L CON S E N S O
ACQU I S I Z I ON E
DEL
CONS E NS O
No
(nell’int er es se dell’incapace)
Si
il D issenso
è
m an ifesto
Re dazione M odulo
con sottoscriz ione
de l cittadino
e de l me dico
Si
No
S T OP
Val ut az i one
del cas o
Docum e nta z ione
de ll’a vve nuta
inform a zione
+
Inse rim e nto
de l m odulo ne lla
cartella clinica
No
Si
il D issenso
è in contrasto
con la salu te
del paz iente
Re dazione M odulo
con sottoscriz ione
de i rappre se ntanti
le gali e de l me dico
No
Si
S T OP
GI U D I CE
T U T E L AR E
Docum e nta z ione
de ll’a vve nuta
inform a zione
+
Inse rim e nto
de l m odulo ne lla
cartella clinica
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OSSERVAZIONE BREVE – AFFIDAMENTO IN CURA PAZIENTI
URGENTI
Premessa
In considerazione delle obiettive difficoltà della gestione della sosta temporanea
nell’ambito del PS viene attivato l’affidamento in cura e conseguente osservazione
breve direttamente presso la Medicina d’urgenza e le altre UUOO. Di regola va attivata
per percorsi relativamente univoci e prevedibili e in assenza di problematiche multiple e
complesse. E’ particolarmente utile in presenza di pazienti in cui è possibile che il
ricovero si concluda con un DRG incluso nell’elenco dei LEA (ad es: convulsioni e
cefalea età > 17 anni, esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie apparato
digerente età > 17 anni)
Attivazione
♦ poiché l’attivazione dell’osservazione presso le UUOO deve avvenire per casi
concordati tra medico del PS e medico dell’UO, fatte salve le UUOO con guardia
medica attiva 24 ore, questa può essere attivata nelle fasce orarie di presenza del
medico di reparto;
♦ l’attivazione dell’Osservazione breve presuppone una condizione clinica da
accertare e non differibile, che richiede un periodo di permanenza presumibilmente
non superiore alle 24 ore con proroghe eventualmente autorizzate dal medico del
reparto;
♦ l’osservazione breve può anche essere attivata per pazienti ambulatoriali;
Prestazioni
♦ le prestazioni erogate in tale regime, stante la condizione di urgenza, sono esenti da
ticket e debbono essere richieste con la modulistica utilizzata per le prestazioni per
interni;
Trasformazione in ricovero
♦ il ricovero che segue l’osservazione va classificato come “urgente da reparto” con la
data e l’ora del termine dell’osservazione;
♦ la documentazione relativa alla osservazione diviene parte integrante della cartella
clinica;
Documentazione
♦ è stato predisposto un Modello apposito che deve essere richiesto all’Ufficio Copie
(Mod. O/OSSBR/1);
♦ presso ciascun reparto, in attesa dell’avvio di una procedura informatizzata, sarà
attivato un registro delle osservazioni brevi che deve contenere i seguenti dati:
nome, cognome, data di nascita, data di inizio dell’osservazione, eventuale ricovero;
♦ la documentazione relativa alla osservazione va archiviata come la documentazione
clinica
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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♦ la documentazione radiologica deve essere archiviata come nel caso dei ricoveri;
♦ certificazioni richieste dal paziente sul periodo di osservazione o fotocopie della
documentazione vanno fatte a cura della Direzione Sanitaria.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA DI RICOVERO
In fase di accettazione del paziente va compilato il modulo di richiesta di ricovero
(Allegato 1. Modulo di richiesta di ricovero) in cui vanno indicati: data e ora del ricovero,
i dati anagrafici del paziente e il codice sanitario individuale che identifica i singoli
cittadini iscritti al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ed è costituito dal codice fiscale
(legge n.412/1991).
Va precisato, inoltre, l’onere di degenza scegliendo tra: SSN, paziente pagante,
paziente straniero convenzionato, paziente indigente o clandestino, altro.
Per quanto riguarda la tipologia del ricovero va segnalato se si tratta di un ricovero:
ordinario o diurno.
Per il ricovero ordinario va specificato se è d’urgenza, obbligatorio, programmato,
programmato con preospedalizzazione (in questo caso nella SDO possono essere
incluse le procedure eseguite in data precedente all’ammissione).
Per il ricovero in regime diurno va invece specificato se si tratta di un ricovero
terapeutico, diagnostico, riabilitativo, chirurgico.
La trasportabilità va segnalata contrassegnando una delle tre possibilità: paziente
trasportabile in barella, paziente trasportabile in carrozzina, paziente autonomo. Questa
informazione è utile per classificare i pazienti in caso di evacuazione in emergenza.
Va segnalata inoltre la provenienza del paziente scegliendo tra le seguenti voci:
senza proposta medica, medico curante, medico specialista, paziente trasferito da altro
ospedale, paziente trasferito da istituto privato, paziente proveniente da altro regime di
ricovero, altro.
Va indicata la diagnosi di accettazione (in stampatello) e l’Unità Operativa
proponente il ricovero segnalando eventualmente l’U.O. dove il paziente sarà
fisicamente ricoverato utilizzando i letti indistinti.
Con i dati raccolti l’accettazione compila la parte rosa della SDO.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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REGOLAMENTO DEL RICOVERO URGENTE
Disponibilità di posti letto
Relativamente alla disponibilità di posti letto (P.L.) è necessario attuare un
collegamento tra i Caposala Dipartimentali, nell’attesa di una procedura informatica,
coordinato dalla Centrale Operativa 118.
La Centrale Operativa procede alla rilevazione nei tre Presidî aziendali dei PL
disponibili / PL probabilmente disponibili nonché dei probabili dimessi in orari stabiliti.
Si sottolinea come per il ricovero urgente non possa avere rilevanza il sesso e
pertanto le UUOO devono organizzarsi tramite l’utilizzo integrato dei PL indistinti e
attrezzarsi di opportuni dispositivi al fine di garantire l’accoglienza del paziente urgente
indipendentemente dal sesso.
Ricoveri urgenti notturni
(20.00 – 8.00)
Paziente critico
Le urgenze mediche notturne, fatta eccezione per l’UTIC / Ostetricia e Ginecologia /
Pediatria, vengono gestite dalla Medicina d’Urgenza o Rianimazione (in ambiente
separato) nei propri letti essendo le uniche UUOO organizzate per garantire
un’assistenza medica continuativa, con eventuale collaborazione di tutte le competenze
specialistiche necessarie e disponibili.
Al mattino successivo i pazienti dovranno essere presi in carico dalle UUOO di
competenza, che potranno valutare l’opportunità di assegnazione anche ad un posto
letto indistinto dipartimentale e/o, per casi motivati, interdipartimentale.
Pazienti stabilizzati
I pazienti stabilizzati possono essere trasferiti nell’UU.OO. di competenza dopo
l’espletamento di tutti gli apprestamenti clinici necessari per il singolo caso; il Medico
del Pronto Soccorso è tenuto a compilare il diario clinico di ingresso, completo dei
sospetti e/o orientamenti diagnostici, dell’impostazione terapeutica e quindi a fornire al
personale di assistenza della UO di destinazione tutte le direttive e prescrizioni ritenute
necessarie.
Riguardo all’eventuale coinvolgimento dei pronto disponibili questo non può
avvenire in maniera automatica per tutti i ricoveri, ma solo nel caso in cui sia valutato
necessario ai fini della gestione del paziente in ingresso.
L’intervento successivo del medico di guardia interdivisionale deve essere
giustificato da motivazioni clinico assistenziali, valutate già all’ingresso e/o
successivamente dal personale di assistenza; lo stesso Medico può attivare il pronto
disponibile se necessario.
Ricoveri urgenti diurni
Anche per i ricoveri urgenti diurni, ferma restando la potestà e la competenza del
medico del Pronto Soccorso, si conferma la necessità della consultazione con il
Dirigente Medico dell’U.O. di destinazione per una migliore gestione del percorso
assistenziale.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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La gestione da parte del PS dei casi clinici ancora in sosta temporanea e la
successiva disposizione del ricovero debbono avvenire in modo compatibile con il
modello organizzativo globale della struttura in particolare per quanto riguarda la la
struttura della guardia medica della U.O.
Ricoveri fuori reparto
La decisione di ricoveri nei posti letto indistinti dipartimentali (e non) deve essere
presa in accordo con l’UO di destinazione ai fini anche dell’eventuale disposizione di
cambi di posti letto e garantire al paziente per definizione grave una più adeguata
assistenza.
Urgenza in utente presente all’interno della struttura ospedaliera
La eventuale emergenza urgenza relativa ad utenti che per qualsiasi motivo sono,
ancorché non ricoverati, nella struttura ospedaliera deve essere gestita, se di propria
competenza, dall’UO che l’ha rilevata, ricorrendo eventualmente anche alla procedura
del ricovero urgente.
Indicatori di verifica
La verifica della corretta attuazione del presente regolamento si baserà sulla
rilevazione dei seguenti indicatori:
¬ Monitoraggio dei Posti letto disponibili per l’urgenza (effettuato tramite la reportistica
delle SDO);
¬ Numero ricoveri inappropriati (con metodica PRUO) urgenti / programmati (si
avvierà una rilevazione a campione su ricoveri urgenti e programmati sui DRG a
maggior rischio di inappropriatezza);
¬ Numero dei trasferimenti verso altre strutture provinciali (rilevata dal programma di
gestione del PS)
¬ Numero criticità segnalate in direzione sanitaria).
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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PROCEDURA NEL RICOVERO DELLO STRANIERO
Le disposizioni del D.Lgs. 286/98 “Testo unico delle disposizioni concernenti la
disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero” si applicano, in via
generale, ai cittadini di Stati non appartenenti alla Comunità Europea ed agli apolidi,
che vengono indicati nella legge stessa con il termine di STRANIERI.
Gli operatori delle UU.OO., nel caso che l’utente sia un cittadino di nazionalità non
italiana, devono prestare particolare attenzione alle procedure da seguire per le varie
tipologie di ricovero a seconda che trattasi di:
o cittadini appartenenti ad uno dei Paesi della Comunità Europea (Belgio,
Danimarca, Repubblica di Germania, Francia, Grecia, Irlanda, Lussemburgo,
Paesi Bassi, Regno Unito di Gran Bretagna ed Irlanda del Nord, Gibilterra,
Spagna, Portogallo ed anche Austria, Finlandia, Islanda, Norvegia, Svezia e
Liechtenstein);
o cittadini provenienti da Paesi diversi da quelli della Comunità Europea con i quali
lo Stato italiano ha stipulato convenzioni bilaterali (Argentina, Australia, Brasile,
Croazia, Macedonia, Montenegro, Serbia, Kossovo, Vojvodina, Principato di
Monaco, Repubblica di San Marino, Slovenia, Tunisia, Capo Verde e Bosnia
Erzegovina);
o cittadini di nazionalità non italiana iscritti al SSN;
o cittadini STRANIERI non iscritti al SSN e con regolare e valido permesso di
soggiorno;
o cittadini STRANIERI non iscritti al SSN e non in regola con le norme relative
all’ingresso ed al soggiorno (STP: straniero temporaneamente presente)
Ricoveri per prestazioni sanitarie di elezione
Gli utenti di cui alla lettera a) devono essere in possesso e presentare gli appositi
formulari rilasciati dai loro Paesi di origine (Mod.: E/111, E/113, E/128 etc): viene
erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;
gli utenti di cui alla lettera b) devono essere in possesso e presentare gli appositi
formulari rilasciati dai loro Paesi di origine: viene erogata la prestazione alle stesse
condizioni dei cittadini italiani;
gli utenti di cui alla lettera c) devono presentare il tesserino sanitario comprovante
l’iscrizione al SSN, in corso di validità: viene erogata la prestazione alle stesse
condizioni dei cittadini italiani;
gli utenti di cui alla lettera d) devono presentare un documento di riconoscimento
ed il permesso di soggiorno in corso di validità: la prestazione viene erogata a
condizione che sia stato effettuato, da parte dell’interessato, il preventivo pagamento;
gli utenti di cui alla lettera e): la prestazione viene erogata a condizione che sia
stato effettuato, da parte dell’interessato, il preventivo pagamento; se la stessa viene
ritenuta ESSENZIALE il soggetto è comunque tenuto al preventivo pagamento a meno
che privo di risorse economiche sufficienti, nel qual caso deve compilare la modulistica
STP.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Ricoveri per prestazioni sanitarie urgenti
Gli utenti di cui alla lettera a) devono essere in possesso e presentare gli appositi
formulari rilasciati dai loro Paesi di origine (Mod.: E/111, E/113, E/128 etc): viene
erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;
gli utenti di cui alla lettera b) devono essere in possesso e presentare gli appositi
formulari rilasciati dai loro Paesi di origine: viene erogata la prestazione alle stesse
condizioni dei cittadini italiani;
gli utenti di cui alla lettera c) devono presentare il tesserino sanitario comprovante
l’iscrizione, in corso di validità, al SSN: viene erogata la prestazione alle stesse
condizioni dei cittadini italiani;
gli utenti di cui alla lettera d) devono presentare i documenti di riconoscimento ed il
permesso di soggiorno in corso di validità: viene erogata la prestazione e deve essere
corrisposta, da parte dell’interessato, la relativa tariffa al momento della dimissione;
gli utenti di cui alla lettera e): viene erogata la prestazione e deve essere
corrisposta, da parte dell’interessato, la relativa tariffa al momento della dimissione; se
il soggetto è privo di risorse economiche sufficienti deve compilare la modulistica STP.
Per cure urgenti si intendono le cure che non possono essere differite senza
pericolo per la vita o danno per la salute delle persone;
Per cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e
terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma
che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita
(complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).
Gli operatori delle UU.OO. al momento del ricovero di un cittadino di nazionalità
non italiana, soprattutto per i ricoveri programmati, devono immediatamente informare il
Sig. Menichelli Pierino della Direzione Sanitaria del P.O. (tel. int. n. 2851) o la Dott.ssa
Scarponi Barbara della Direzione Amministrativa del P.O. (tel. int. n. 2836) che
provvederanno a fornire la necessari assistenza per quanto riguarda gli aspetti di
natura amministrativa.
Per una più completa informazione in merito alla problematica relativa alle
prestazioni sanitarie da erogare agli stranieri, si rimanda alla circolare della Direzione
Amministrativa e Sanitaria del P.O. del 4 maggio 2001, prot. n. 688 nonché al
vademecum “Sportello della Salute” (seconda edizione – da pag. 51 a pag. 61) a cura
della Direzione Amministrativa Dipartimenti Territoriali.
A breve termine verrà inviato un ulteriore opuscolo avente per oggetto “Assistenza
Sanitaria agli Stranieri” sempre a cura della Direzione Amministrativa Dipartimenti
Territoriali.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
REGOLAMENTO DEI POSTI LETTO INDISTINTI
Indirizzi del Piano Sanitario Regionale
“…, sempre in tema di criteri generali, in fase di attuazione del Piano dovrà essere
curata la progressiva realizzazione di posti-letto indistinti dipartimentali. Tali posti-letto
andranno previsti in tutti i presidi ospedalieri della rete regionale, con la sola esclusione
di quelli a minor complessità organizzativa; essi andranno riservati:
• in parte a posti-letto a pagamento a disposizione delle unità operative e dei
sanitari; non è accettabile la soluzione di realizzare tali spazi presso
ciascuna unità operativa in maniera riservata, onde evitarne il sotto-utilizzo.
• in parte alle esigenze di degenza, solitamente di breve durata o di dayhospital, delle unità operative e dei moduli sprovvisti di spazi di degenza
riservati.
La dotazione di posti letto indistinti dipartimentali negli ospedali di rete potrà
risultare molto variabile, e direttamente e proporzionalmente alla complessità
dotazionale ed organizzativa di ciascun presidio.
In ogni caso, ospedali con più di 350 letti, non potranno essere dotati di una
percentuale di posti-letto indistinti inferiore al 15% sul breve termine […]”.
Criteri di gestione
1. la gestione di tali posti letto è affidata al caposala dell’UO ospitante con il
coordinamento e la supervisione del caposala dipartimentale;
2. l’assistenza infermieristica e ausiliaria è a carico dell’U.O. ospitante;
3. i farmaci necessari saranno richiesti a cura dell’U.O. ospitante (nel caso di
trattamenti che richiedano particolari competenze si dovrà concordare con l’U.O.
specifica di ricovero le modalità organizzative);
4. l’eventuale assistenza infermieristica specialistica è a carico del U.O. specifica di
ricovero;
5. l’assistenza medica specialistica è affidata al reparto specifico.
Flussi informativi / attribuzione della spesa
Nel foglio di ricovero si deve specificare se il paziente è assegnato ad un posto letto
indistinto dipartimentale nonché l’U.O. che effettua il ricovero e quella presso la quale il
PL indistinto è collocato. Sulla base di tale informazione sarà possibile monitorare
l’utilizzo di tali posti letto e nel contempo attribuire correttamente le spese associate al
ricovero all’U.O. che ospita il paziente.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
REGOLAMENTO DEI PL DI LUNGODEGENZA NEL DIPARTIMENTO DI
MEDICINA
Indirizzi del Piano Sanitario Regionale
“La disciplina di Medicina Generale, nell’impostazione complessiva traguardata,
resta in ogni caso il perno centrale dell’AFO, anche indipendentemente dalla
complessità organizzativa del complesso ospedaliero in causa. Essa subirà, comunque,
una inevitabile contrazione di posti letto a favore soprattutto dell’AFO di Lungodegenza
e Riabilitazione”.
“Alla lungodegenza post-acuzie afferiscono pazienti stabilizzati, dopo una fase
acuta di malattia, ma che presentano problemi clinici ancora attivi e che necessitano di
una competente e continua sorveglianza medica ed un nursing infermieristico non
erogabile in regimi extra-ospedalieri. L’unità di lungodegenza è quindi una struttura
polivalente, nella quale vengono assistiti pazienti provenienti da tutte le unità di
medicina e chirurgia generale e specialistica. L’assistenza medica è garantita da
personale di formazione internistica in integrazione funzionale con l’unità di medicina
generale. Le consulenze specialistiche sono garantite dal personale del reparto
specialistico da cui proviene il paziente. L’avvio di tali nuove unità impone la
costruzione di un monitoraggio di appropriatezza d’uso (criteri di ammissione ed
esclusione; tipologia e modalità di erogazione delle prestazioni) e di valutazione di
impatto (attività, esiti clinici, costi).”
Percorso assistenziale
I posti letto attivati presso il Dipartimento di Medicina si pongono soprattutto come
un momento di passaggio con l’U.O. di Lungodegenza Ospedaliera collocata presso il
presidio di Treia e pertanto per la valutazione dell’attività della stessa andranno
considerati i seguenti parametri:
¬ Degenza media: 15 giorni
¬ Degenza massima: 30 giorni
Si dovrà inoltre monitorare il numero di ricoveri ripetuti entro 30 giorni dei soggetti
trasferiti a tale regime di ricovero al fine di una valutazione dell’appropriatezza del
trasferimento.
Criteri di ammissione
Sono interessati assistiti che, conclusa la fase acuta del ricovero, necessitano di un
prolungamento dell’intervento assistenziale ospedaliero in quanto presentano una
situazione funzionale compromessa (da cui ha origine una riduzione delle condizioni di
autosufficienza psico-fisica) rientrante in una delle seguenti categorie:
¬ quadro clinico ancora instabile, non compatibile con il rientro a domicilio o con il
passaggio a forme diverse di residenzialità assistita; le principali patologie sono
rappresentate da: polipatologie, sindrome da immobilizzazione, cardiopatie di vario
genere in fase di stabilizzazione, scompenso cardiaco in fase sub-acuta o cronica,
postumi di ictus, demenze, broncopneumopatie croniche, malattie metaboliche,
arteriopatie croniche, postumi di frattura di femore, lesioni trofiche della cute,
neoplasie, denutrizione, malassorbimento, alcune malattie neurologiche invalidanti.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
¬ buon compenso clinico, ma persistenza di una limitazione funzionale non
stabilizzata (e quindi di una riduzione dell’autosufficienza) recuperabile, almeno
parzialmente, con un intervento di riabilitazione estensiva (generalmente non
superiore ai 30 giorni);
¬ buon compenso clinico e limitazione stabilizzata della capacità funzionale e
dell’autosufficienza, ma esigenza di assistenza continuativa di tipo infermieristico e
di eventuali trattamenti riabilitativi di tipo estensivo finalizzati al mantenimento dei
livelli di autonomia residui, in attesa di assegnazione ad altre forme di assistenza
extraospedaliera.
Nell’ambito dell’offerta di assistenza post acuzie aziendale i PL di lungodegenza
individuati nell’ambito del Dipartimento di Medicina assumono una funzione di area di
compensazione verso l’accesso alla Lungodegenza Ospedaliera e Riabilitazione
Ospedaliera del Presidio di Treia o le RSA aziendali.
A questo riguardo la valutazione ai fini dell’accettazione può trovare supporto nel
nucleo tecnico dell’Unità Valutativa Geriatrica (UVG).
Elementi caratterizzanti l’attività assistenziale
Oltre al normale supporto diagnostico-terapeutico, che necessita di una stretta
integrazione tra internista e geriatra per la valutazione multidimensionale coordinata
con il supporto pluri specialistico richiesto (cardiologico, urologico, neurologico,
oculistico), assumono un peso notevole altri aspetti:
¬ assistenza infermieristica (in particolare con attenzione alla cura della persona e alle
lesioni da decubito);
¬ trattamenti riabilitativi: dovrà essere sempre tentata una riattivazione e riabilitazione
nei casi possibili e si dovrà effettuare durante la degenza una valutazione globale
delle condizioni dell'assistito e socio economiche della famiglia.
¬ linee guida: dovranno essere predisposte delle linee guida per ridurre l'uso di
farmaci e loro interazioni, stimolare la riattivazione, prevenire ulteriori aggravamenti
e scompensi a cascata, strutturare una collaborazione con le UU.OO. Ospedaliere
per attivare quanto necessario a supporto specialistico multidisciplinare; andrà
inoltre prevista e regolamentata una adeguata collaborazione con le Associazioni di
Volontariato.
¬ supporto dell’assistente sociale;
¬ collegamento con il territorio e le diverse forme assistenziali residenziali e non che
l’Azienda attualmente offre.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
Finalità e responsabilità
La serie di provvedimenti avviati dal D. Lgs 502/92 (Riordino della disciplina in
materia sanitaria) ha profondamente riformato la struttura del Servizio Sanitario
Nazionale, ridefinendo il ruolo e le funzioni dei suoi principali attori a livello nazionale,
regionale e locale.
Con lo stesso decreto è stato introdotto un nuovo sistema di finanziamento della
degenza ospedaliera comunemente definito con la terminologia inglese Prospective
Payment System (Sistema di Pagamento Prospettico) in base al quale, note le tipologie
delle prestazioni di degenza, viene stabilita a priori la tariffa per ogni episodio di
ricovero.
Secondo questo nuovo modello, alla base della tariffazione dei ricoveri ospedalieri
c’è un sistema di classificazione dell’episodio di ricovero in raggruppamento diagnostico
(Diagnosis Related Group/DRG, Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi/ROD). Le
informazioni necessarie per l’attribuzione del raggruppamento diagnostico ad ogni
episodio di ricovero sono contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO).
Questa, istituita con Decreto Ministeriale del 28/12/1991, rappresenta un fondamentale
strumento per la raccolta di informazioni relative ad ogni paziente dimesso dalle
strutture nazionali di ricovero pubbliche o private ed è parte integrante della Cartella
clinica, di cui assume la valenza giuridica e medico-legale di atto pubblico.
La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica,
finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle
principali informazioni contenute nella cartella stessa.
Il numero identificativo della SDO rimane il medesimo per tutta la durata del
ricovero, indipendentemente dai trasferimenti interni allo stesso istituto di cura. Fanno
eccezione i casi di passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, il passaggio dal
ricovero ordinario a riabilitazione o lungodegenza.
Le informazioni contenute nella SDO sono molteplici, quelle però necessarie per la
formazione del DRG sono le seguenti :
Sesso
Data di nascita (età in anni)
Modalità di dimissione
Diagnosi principale alla dimissione
Altre diagnosi alla dimissione
Intervento chirurgico principale o parto
Altri interventi o procedure.
Queste informazioni vengono utilizzate dal software Grouper per assegnare a ciascun
ricovero il corrispondente DRG. Il sistema di classificazione per DRG ha come obiettivo
principale la descrizione della complessità e dell’intensità dell’assistenza prestata
(sistema iso-risorse). Vengono raggruppati i pazienti con caratteristiche cliniche
analoghe che, nel loro iter diagnostico-terapeutico, hanno assorbito volumi omogenei di
risorse ospedaliere. In questo modo è dunque possibile far corrispondere a ciascun
ricovero un preciso valore economico stabilito come riferimento a livello nazionale dal
Ministero della Sanità e rivisto poi a livello di ciascuna Regione. Le procedure di
classificazione dei ricoveri per DRG necessitano di controlli per evitare errori e/o
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
imprecisioni e per rilevare ed annullare le possibili manipolazioni opportunistiche di
attribuzione del raggruppamento diagnostico che possono modificare sostanzialmente i
ricavi dell’ospedale.
Da non sottovalutare poi l’importanza della SDO come strumento di base per la
valutazione dell’attività svolta in ambito ospedaliero, rendendo possibili i confronti intra
e interospedalieri, e come una preziosa fonte di dati epidemiologici.
Compilazione della SDO
In fase di dimissione del paziente, va compilata la parte azzurra della SDO
(Allegato 2. Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) in cui vanno segnalati:
o gli eventuali trasferimenti con la data e l’Unità Operativa che riceve il paziente,
o la data di dimissione che deve coincidere con quella segnata sul movimento
giornaliero dei pazienti,
o l’U.O. che dimette,
o il peso alla nascita; questa informazione identifica il peso rilevato al momento
della nascita e va riportata soltanto nella scheda di dimissione del neonato
relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita dello stesso. Il peso è rilevato in
grammi, il campo è numerico con 4 caratteri,
o la modalità di dimissione secondo le seguenti tipologie:
1. nel caso in cui il paziente sia deceduto; in questo caso segnalare anche
l’eventuale riscontro autoptico;
2. per dimissione ordinaria a domicilio del paziente;
3. per trasferimento in istituto di lungodegenza o residenza sanitaria
assistenziale (RSA) ovvero: Corridonia, Sarnano, San Ginesio e
Lungodegenza di Treia. In generale la modalità 3 viene utilizzata per
trasferimenti ad altri istituti pubblici o privati che non siano per acuti o
riabilitazione;
4. per dimissione al domicilio del paziente con attivazione di ospedalizzazione
domiciliare;
5. dimissione volontaria, da utilizzare anche nei casi in cui il paziente in ciclo di
trattamento diurno non si sia ripresentato durante il ciclo programmato;
6. per trasferimento ad altro istituto pubblico o privato per acuti (per i
trasferimenti tra le strutture aziendali di Macerata e Tolentino, sino al
riconoscimento dell’unificazione delle stesse, deve essere chiuso il ricovero
con modalità di dimissione 6 "trasferimento ad altro istituto".);
7. trasferimento ad altro regime di ricovero nell’ambito dello stesso istituto
(passaggio da un DH ad un ricovero ordinario, o dal ricovero ordinario alla
lungodegenza);
8. trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione: (Riabilitazione
di Treia);
9. dimissione ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrata
(ADI);I
Il passaggio dal ricovero ordinario alla lungodegenza deve sempre comportare
la dimissione del paziente con chiusura della SDO, distinguendo la modalità di
dimissione che è 7 se il paziente rimane nello stesso Istituto, è 3 se il paziente
va alla lungodegenza di un altro Istituto.
• la diagnosi principale e le diagnosi secondarie di dimissione con i relativi codici
dell’ICD-9-CM;
• segnalare inoltre le infezioni ospedaliere (vie urinarie, ferita chirurgica, polmoniti) e
le lesioni da decubito, barrando la casella predisposta;
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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l’intervento chirurgico principale e le altre procedure eseguite nel corso del ricovero
con le relative date e codici dell’ICD-9-CM;
• il numero di accessi che sono stati effettuati in caso di Day Hospital o Day Surgery
• in caso di incidenti o intossicazioni scegliere tra: infortunio sul lavoro, infortunio
domestico, incidente stradale, violenza altrui, autolesione, altro incidente
intossicazione.
Per le SDO valgono le stesse regole di chiarezza e correttezza di compilazione
della cartella clinica.
La SDO deve portare la firma del medico che la compila.
•
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Guida all’utilizzo del volume ICD-9-CM
Dal 1 gennaio 2000 tutte le codifiche delle diagnosi e degli interventi e/o procedure
diagnostico terapeutiche vanno effettuate tramite il volume della “CLASSIFICAZIONE
DELLE MALATTIE, DEI TRAUMATISMI, DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE
PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE” versione italiana della
“International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification” del 1997
(ICD-9-CM) in sostituzione della Classificazione Internazionale delle Malattie
Traumatismi e Cause di Morte del 1975 (ICD-9).
L’ICD-9-CM è un solo volume che comprende sia l’elenco delle malattie che degli
interventi e delle procedure ognuno dei quali è trattato sia in elenco alfabetico che
sistematico. Il volume è stato integrato con l’opuscolo “Rettifiche” del gennaio 2001 a
suo tempo distribuito alle Unità Operative.
Le diagnosi sono rappresentate da numeri a 3, 4, 5 cifre con un punto decimale tra
la terza e la quarta cifra. Il numero di codifica è composto da un “termine principale” e
da un “modificatore”. Le prime tre cifre costituiscono il termine principale le altre due
sono modificatori del termine principale; esempio: per codificare la bronchite cronica
usiamo “Bronchite cronica” (cod. 491) che è il termine principale, con la quarta cifra si
“modifica” il termine principale specificando se la bronchite cronica è “Bronchite cronica
mucopurolenta” (cod. 491.1) o “Bronchite cronica ostruttiva” (cod.491.2) una quinta
cifra differenzia ulteriormente la bronchite cronica ostruttiva in “Bronchite cronica
ostruttiva riacutizzata” (cod. 491.21) o in “Bronchite cronica ostruttiva senza
riacutizzazione” (cod. 491.20).
La ICD-9-CM risolve la obsolescenza della ICD-9 con l’aggiunta di nuovi termini che
permettono, con una attenta consultazione, la codifica di qualsiasi stato morboso.
Inoltre alcuni codici sono stati ulteriormente specificati con l’aggiunta di “modificatori”,
ad esempio: nell’ICD-9 esiste un unico codice, a tre cifre, per indicare l’infarto acuto del
miocardio, il 410. Nell’ICD-9-CM le possibilità divengono 30, poiché con la quarta cifra
(da 0 a 9) è possibile individuare la sede della lesione, mentre con le quinte cifre (0, 1 o
2) è possibile indicare se trattasi di episodio non specificato, primo o successivo
episodio di cura.
Per attribuire ad una diagnosi il corrispondente codice si deve iniziare con la ricerca
della voce nell’indice alfabetico, quindi deve essere consultato l’elenco sistematico. E’
necessario utilizzare sia l’indice alfabetico sia l’elenco sistematico al fine di individuare il
codice corretto. L’utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può
determinare errori nell’individuazione del codice ed insufficiente specificità nella
selezione del codice stesso.
I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre
indicazioni) devono essere utilizzati solo quando non è possibile trovare codici più
specifici.
Si deve sempre usare il massimo livello di definizione dei codici, cioè laddove
esiste un codice a cinque cifre non si deve mai usare un codice a quattro o tre cifre,
dove esiste un codice a quattro cifre non si deve mai impiegare il codice a tre cifre; non
esistono patologie classificate solo con due cifre.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Quando una diagnosi non può essere espressa da un solo codice, è necesario
ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più codici. Il ricorso alla
codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni “utilizzare eventualmente un codice
aggiuntivo”, “codificare per primo”. Ad esempio per codificare i postumi sono necessari
due codici, uno relativo alla condizione residua l’altro alla causa del postumo. Il codice
relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo, mentre il codice
relativo alla causa deve essere riportato in seconda diagnosi.
Per quanto riguarda la codifica degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e/o terapeutiche, l’utilizzo della ICD-9-CM è in uso sin dalla introduzione in
Italia del nuovo sistema di finanziamento. L’edizione conosciuta finora era del 1993,
quella attuale è del 1997. Anche per questi esiste un indice alfabetico ed uno
sistematico. Come per le diagnosi, una volta identificata la procedura da codificare, si
deve utilizzare la parte alfabetica per individuare il codice e controllare poi nella parte
sistematica se esistono indicazioni per esclusioni o per ulteriori specificazioni. Esistono
codici a tre e quattro cifre, dove esiste il codice a quattro cifre non si deve usare un
codice a tre cifre. Come per le diagnosi, utilizzare sempre il massimo livello di
definizione.
Selezione della diagnosi principale
La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta
essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini
diagnostiche.
Se nel corso dello stesso ricovero si evidenziano condizioni con caratteristiche
analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere
responsabile dell’impiego maggiore di risorse.
A volte più diagnosi potrebbero assumere il ruolo di principale per aver impegnato
ugualmente le risorse dell’ospedale. Possono essere allora utilizzati i seguenti criteri di
scelta:
o selezionare la diagnosi principale correlata all’intervento chirurgico.
o selezionare come diagnosi principale quella che è stata formulata per prima
o selezionare quella attinente all’U.O. di dimissione, o quella attinente all’U.O. in
cui la degenza è stata più lunga
La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata secondo la ICD-9-CM, il
codice utilizzato deve essere a 5 cifre in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo prevede,
per i casi in cui siano previste soltanto 3 o 4 cifre, riportare solo queste cifre senza
aggiungere altro, partendo da sinistra e lasciando vuota l’ultima casella.
Salvo che le note dell’elenco sistematico o dell’indice alfabetico indichino altrimenti,
quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono
essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi al capitolo 16
dell’ICD-9-CM “Segni, sintomi e stati morbosi mal definiti”.
Osservazione e sospetto di malattia
I codici riguardanti ”Osservazione e valutazione per sospetto di condizioni morbose”
(cod. V71.-*) devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si
sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richieda una
specifica valutazione e al termine del ricovero risulti essere non confermata.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Trattamento non eseguito
Quando un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e
questo non viene effettuato per circostanze impreviste o per rifiuto del paziente, va
riportato come diagnosi principale il codice V64-* “Persone che ricorrono ai servizi
sanitari per interventi specifici non eseguiti” e come diagnosi secondaria la condizione
che avrebbe determinato il trattamento.
* = Il trattino sta ad indicare la quarta cifra da scegliere fra quelle dell’ICD-9-CM.
Ricovero per postumi di malattia
Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che
permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo sia terminata. Non vi
è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il
postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o
può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi
sono necessari due codici: in diagnosi principale va posto il codice relativo alla
condizione residua o alla natura del postumo, in diagnosi secondaria il codice relativo
alla causa del postumo.
Ricovero per ustioni
Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple,
riportare per primo il codice che descrive l’ustione di maggiore gravità.
Ricovero per traumi multipli
Quando i traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per
primo il codice che descrive quello correlato all’intervento chirurgico o il trauma di
maggiore gravità.
Nei casi in cui i traumi interessano più distretti differenti del corpo mettere in
seconda diagnosi i traumi a carico di distretti differenti tra loro e da quelli della diagnosi
principale (Esempio: capo, torace, addome, rene, pelvi, colonna, arti inferiori e degli arti
superiori).
Ricovero per tumori
La neoplasia va messa in diagnosi principale quando:
il ricovero è finalizzato a diagnosticare e trattare una neoplasia maligna;
il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia, primitiva o
secondaria anche se seguita da chemio o radioterapia;
il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia.
Qualunque estensione per contiguità o a distanza deve essere codificata come
neoplasia maligna secondaria della sede invasa.
Ad esempio: in caso di ricovero per tumore che si è esteso per contiguità dalla mammella al
polmone, codificare: “Tumori maligni secondari del polmone” (cod. 197.0)
Quando la neoplasia primitiva è stata asportata nel corso di un precedente
ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale; la
neoplasia pregressa deve essere segnalata utilizzando la categoria V10-.
Ad esempio: ricovero per asportazione di piccoli noduli metastatici al fegato da
carcinoma del crasso precedentemente asportato.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Diagnosi principale: “Tumori maligni secondari del fegato, specificati come
metastatici” (cod. 197.7)
Diagnosi secondaria: “Anamnesi personale di tumore maligno dell’intestino
crasso” (cod. V10.05)
Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia primitiva metastatizzata
e il trattamento è diretto soltanto alla sede secondaria, la neoplasia secondaria deve
essere selezionata come diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora
presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la
radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria, queste ultime costituiscono la
diagnosi principale con i codici V58.0 o V58.1.
Il ricovero finalizzato alla radioterapia o chemioterapia riporta in diagnosi principale i
codici V58.0 o V58.1, anche quando durante il ricovero si presentassero complicazioni
quali nausea, vomito o disidratazione. quando il paziente è sottoposto a ciclo di
radioterapia associato a chemioterapia, la diagnosi principale sarà radioterapia,
diagnosi secondaria chemioterapia.
Ricordiamo che:
o nell’ICD-9-CM i termini “tumore metastatico” e ”secondario” sono in genere
intercambiabili.
o Nel caso in cui sono presenti due sedi di malattia e ciascuna è neoplasia
primaria, se il trattamento è diretto principalmente verso una delle due sedi, la
neoplasia interessante quest’ultima dovrebbe essere indicata come diagnosi
principale, se invece il trattamento è diretto equamente verso entrambi i siti si
può optare liberamente tra le due diagnosi.
o Se si verifica che in seguito ad un intervento chirurgico per una patologia non
neoplastica si evidenzia anche un microscopico focolaio di natura maligna in
questa situazione la patologia responsabile del ricovero (non neoplastica)
rimane la diagnosi principale, la neoplasia maligna va in diagnosi secondaria.
Ad esempio un paziente con grave ritenzione urinaria per ipertrofia della
prostata è ricoverato per prostatectomia. Si esegue una resezione
transuretrale della prostata e il paziente è dimesso con una diagnosi di
ipertrofia prostatica benigna. Il referto dell’esame istologico conferma questa
diagnosi, ma identifica anche un microscopico focolaio di adenocarcinoma. La
corretta codifica è:
Diagnosi principale: “Iperplasia della prostata” (cod. 600)
Diagnosi secondaria: “ Tumori maligni della prostata” (cod. 185).
Nel caso delle neoplasie funzionalmente attive che influenzano l’attività
endocrina, in diagnosi principale va il codice relativo alla neoplasia primaria, in
diagnosi secondaria quello per la disfunzione endocrina. Esempi:
¬ in caso di iperestrogenismo dovuto a carcinoma dell’ovaio
Diagnosi principale: “Tumori maligni dell’ovaio” (cod. 183.0)
Diagnosi secondaria: “Iperestrogenismo assoluto o relativo” (cod. 256.0)
¬ in caso di carcinoma dell’ovaio con irsutismo
Diagnosi principale: “Tumori maligni dell’ovaio” (cod. 183.0)
Diagnosi secondaria: “Irsutismo” (cod. 704.1)
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Il codice della diagnosi principale per un paziente ricoverato per
immunoterapia antineoplastica è il codice della neoplasia perché non esiste
il codice della immunoterapia.
Quando il ricovero avviene principalmente per il trattamento delle
complicanze seguire le seguenti indicazioni per la corretta codifica:
¬ ricovero per anemia associata con trattamento diretto solo verso l’anemia
Diagnosi principale: anemia
Diagnosi secondaria: neoplasia maligna
vari tipi di anemia rientrano in questa categoria come “Anemia da carenza di ferro
secondaria a perdita ematica (cronica) (cod. 280.0), “Anemie emolitiche non
autoimmuni” (cod. 283.1-), “Agranulocitosi” (cod. 288.0)”, “Altre anemie aplastiche
specificate” (284.8).
¬ ricovero per disidratazione con trattamento diretto solo verso questa
Diagnosi principale: disidratazione
Diagnosi secondaria: neoplasia maligna
¬ ricovero per controllo del dolore non trattabile dovuto alla neoplasia
Diagnosi principale: neoplasia maligna (primaria o secondaria)
perché nell’ICD-9-CM non esistono categorie che identifichino il dolore non trattabile.
I codici 199.0 e 199.1 descrivono i tumori maligni senza indicazione della sede
La categoria “Tumori di natura non specificata” (cod. 239) è da utilizzare per tutte quelle
situazioni in cui non è disponibile nella cartella clinica, né altrove, una diagnosi
definitiva né clinica né morfologica. Questo può accadere per esempio quando un
paziente viene trasferito da una struttura all’altra, prima che siano portati a termine tutti
gli accertamenti necessari.
Se il paziente muore in ospedale ciò non modifica l’assegnazione della diagnosi
principale.
Ricovero per avvelenamenti
Nel codificare l’avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (esempio:
errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il
codice relativo all’avvelenamento deve essere riportato per primo, seguito dal codice
relativo alla manifestazione. Es.
Diagnosi principale: “Avvelenamento da anticoagulanti (dose eccessiva) (cod.
964.2)
Diagnosi secondaria “Ematuria” (cod. 599.7)
Ricovero per complicazioni di trattamento chirurgico o medico
Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un
trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci
correttamente utilizzati, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato
come diagnosi principale
Es. gastrite da aspirina
cod. 535.4
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Ricovero per gravidanza
I codici relativi alla gravidanza, parto e puerperio sono nel capitolo 11
“Complicazioni della gravidanza del parto e del puerperio” (cod. 630-677). I codici di
questo capitolo hanno la precedenza rispetto ai codici degli altri capitoli e solo nel caso
in cui il ricovero sia stato effettuato per diversa patologia e ci sia stato un riscontro
casuale di gravidanza, può essere utilizzato un codice al di fuori del capitolo 11,
mettendo tra le altre diagnosi, “Reperto accidentale di gravidanza” (cod.V22.2).
I codici del capitolo 11 sono riferiti solo alla madre e devono essere indicati
unicamente nella SDO materna e non devono essere mai utilizzati nella
documentazione del neonato.
Il codice 650 “Parto normale” non può essere usato con nessuno dei codici di
complicanza compresi nel capitolo 11. E’ compatibile invece con le seguenti procedure:
o assistenza al parto
o episiotomia ed episiorrafia (senza forcipe)
o rottura artificiale delle membrane
o anestesia
o monitoraggio fetale
L’ultima cifra 0, episodio di cura non specificato, non deve mai essere utilizzata in
caso di ricovero ospedaliero. Nel caso di ricovero per parto è obbligatorio segnalare, tra
le diagnosi secondarie, l’esito del parto con un codice della categoria “Esito del parto”
(cod.V27-). Se c’è stato parto cesareo, la diagnosi principale corrisponde all’indicazione
clinica che ha reso necessario il cesareo.
Nel caso di sterilizzazione effettuata durante un episodio di parto, questa va
segnalata in diagnosi secondaria con il codice V25.2.
Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il
ricorso ai servizi sanitari (V01 - V82)
I codici V descrivono circostanze diverse dai problemi clinici o dai servizi erogati,
che influenzano comunque l’andamento del ricovero. Essi possono essere utilizzati sia
per la codifica della diagnosi principale che delle secondarie nel rispetto delle regole
relative alla selezione della diagnosi principale.
I codici V vengono utilizzati quando non vi sono condizioni acute (traumi, malattie) e
il loro uso avviene nelle seguenti circostanze:
1. quando un soggetto non malato ricorre alla struttura sanitaria per motivi medico
legali, per somministrazione di vaccini, per screening o per consulti, per
l’arruolamento come donatore;
2. quando il paziente affetto da una patologia o da un trauma precedentemente
diagnosticato viene trattato per tale patologia o traumatismo; es. chemioterapia,
dialisi, rimozione di dispositivi ortopedici;
3. quando si tratta di servizi resi come follow-up;
4. nel caso del neonato sano.
In linea generale i codici V si utilizzano come diagnosi principale di dimissione
quando un paziente affetto da una patologia che è già stata definita, viene ricoverato
per essere sottoposto a prestazioni terapeutiche ulteriori. Riportiamo di seguito alcuni
esempi:
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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1. paziente che entra in ospedale esclusivamente per essere sottoposto a
chemioterapia (cod. V58.1) o radioterapia (cod. V58.0); in questi casi la diagnosi di
tumore andrà riportata tra le patologie secondarie
2. paziente che viene ricoverato per rimuovere il gesso (cod. V54.8) o dispositivo di
fissazione interna (cod. V54.0); fra le diagnosi secondarie verrà riportato il codice
della frattura anche se guarita
3. paziente operato per tumore maligno, asintomatico al momento del ricovero, che
ritorna per controllo (cod. V67.0); in seconda diagnosi deve essere riportata
l’anamnesi di tumore maligno (cod. V10.-)
4. per l’inquadramento del paziente come donatore di tessuti e di organi devono essere
utilizzati i codici V595. nel caso di ricovero in ambiente ospedaliero esclusivamente per terapia riabilitativa
si devono utilizzare i codici V57.- come diagnosi principale di dimissione. Si potrà poi
meglio precisare, con le procedure, ciò che è stato fatto durante il ricovero. Se il
ricovero per riabilitazione avviene nel Unità Operativa di riabilitazione, il codice V57va posto in diagnosi secondaria, mentre in prima diagnosi va posta la patologia che
ha reso necessaria la riabilitazione.
6. per intervento chirurgico che poi non viene eseguito V64.7. per osservazione e valutazione per sospetto di malattia va utilizzata la categoria:
V71-. Questa cagoria va utilizzata quando al termine del ricovero , il sospetto iniziale
non viene confermato. Il V71 non va invece utilizzato quando il ricovero avviene lo
stesso giorno di un intervento chirurgico in Day-Surgery. In questo caso si codifica la
patologia che ha causato il ricovero post-operatorio.
8. ricovero per amniocentesi: V280
Si segnalano alcuni codici V che posti in diagnosi secondaria portano ad un DRG
“complicato”:
V23.8 Gravidanza ad alto rischio
V23.9 Gravidanza ad alto rischio non specificato
V42.0 Rene trapiantato
V42.1 Cuore trapiantato
V42.2 Valvola cardiaca sostituita
V42.6 Polmone trapiantato
V42.7 Fegato trapiantato
V42.8 Altri organi trapiantati
V43.2 Cuore sostituito con altri mezzi
V45.1 Stato di dialisi renale
V46.1 Dipendenza da respiratore
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Selezione delle diagnosi secondarie
Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni diverse dalla diagnosi principale che,
sono presenti al momento del ricovero o si sviluppano in seguito, e influenzano il
trattamento ricevuto e/o la durata della degenza.
Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul
ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve
intendersi qualunque condizione, diversa dalla diagnosi principale che influenzi
l’assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure
diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio
clinico. La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico
responsabile dell’assistenza del paziente nel corso del ricovero.
Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate oltre a quella principale, un
numero di diagnosi superiore a quello previsto dalla struttura della SDO, che
rispondono ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono
essere selezionate, e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la
diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità
assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente.
Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non
abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici
che riguardano “Rischi potenziali di malattia in relazione alla anamnesi personale e
familiare”(cod. V10- V19-) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi
secondarie solo se l’anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel
corso del ricovero.
Esempi:
Paziente con anamnesi personale di ulcera peptica che si ricovera per una frattura
dell'omero. Codific
are solo la frattura.
Paziente con anamnesi personale di allergia ad un antibiotico che effettua un
ricovero per broncopolmonite febbrile.
Diagnosi principale: "Broncopolmonite, non specificata" (cod. 485)
Diagnosi secondaria: " Anamnesi personale di allergia ad altra sostanza antibiotica"
(cod. V14.1)
Ricovero per appendicectomia e anamnesi familiare di malattia cardiovascolare.
Codificare solo l'appendicectomia.
Diagnosi principale: "Appendicite acuta senza menzione di peritonite, perforazione
o rottura" (cod.540.9)
Ricovero per ischemia ed anamnesi familiare di malattia cardiovascolare.
Diagnosi principale: "Altre e non specificate forme di angina pectoris" (cod. 413.9)
Diagnosi secondaria: " Anamnesi familiare di altre malattie cardiovascolari" (cod.
V17.4)
Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale
non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie.
Ad esempio ricovero per ipertrofia prostatica con disuria. Codificare solo l'ipertrofia
prostatica.
Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se
presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato
nel corso del ricovero.
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Ad esempio ricovero per trauma cranico e disuria.
Diagnosi principale: "Trauma cranico" (cod. 854.00)
Diagnosi secondaria: " Disuria" (cod. 788.1)
Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni
insorte nel corso del ricovero che rappresentano una complicanza. Per queste diagnosi
consultare il capitolo “Complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate
altrove” (996 - 999).
A partire dal mese di maggio 2002 nel nuovo modello SDO è stata prevista la
presenza tra le diagnosi secondarie di dimissione di alcuni campi pre-stampati per
facilitare la segnalazione di alcune tipologia di infezioni ospedaliere e delle lesioni da
pressione.
θ
INFEZIONI DELLE
URINARIE
CATATERIZZATO
996.64)
VIE
IN
(Cod
θ
INFEZIONI DEL SITO
OPERATROIO
(FERITA
CHIRURGICA)
(Cod
998.51)
θ
POLMONITI
NOSOCOMIALI
(Cod 997.3)
θ
LESIONI DA PRESSIONE
(DA DECUBITO (Cod 707.0)
Al fine di una uniforme compilazione di tali campi si precisa quanto segue:
Infezioni ospedaliere:
θ
la definizione di un caso di infezioni ospedaliera richiede l’esclusione della
presenza o dell’incubazione della stessa infezione al momento del ricovero:
 per la maggior parte delle infezioni ospedaliere da batteri ciò significa una
insorgenza successiva alle 48 ore dal ricovero;
 non è da considerare invece l’eventuale estensione o complicazione di
una infezione già presente al ricovero.
θ
per i criteri di definizione di caso si richiede la sola diagnosi clinica al fine
facilitare la segnalazione; si procederà comunque per ciascuna segnalazione ad
una revisione della documentazione clinica per la rilevazione dei criteri di
diagnosi adottati e per la verifica della rispondenza ai criteri di definizione di caso
dei Center for Disease Control.
Lesioni da pressione (da decubito)
Vanno segnalate le lesioni presenti al momento
indipendentemente dal momento della insorgenza e dalla gravità.
della
dimissione
Si procederà nell’ambito dei controlli sulla qualità delle documentazione clinica
ed ai controlli incrociati tramite laboratorio e radiologia alla trasmissione di una specifica
reportistica.
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Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e
terapeutiche
L’intervento chirurgico principale è quello che massimamente è correlato alla
diagnosi principale e che richiede l’utilizzo della sala operatoria. Per ogni intervento o
procedura va sempre segnalata la data di effettuazione.
Non riportare procedure non operatorie sul rigo riservato all’intervento principale
(altera il conteggio della durata della degenza preoperatoria).
Tipo di intervento
Esistono codici che descrivono l’approccio chirurgico all’intervento, perciò è
necessario, nella scelta del codice, porre attenzione alla distinzione fra intervento che
viene praticato a cielo aperto oppure per via endoscopica o laparoscopica; es.
colecistectomia (cod. 51.22), colecistectomia per via laparoscopica (cod. 51.23).
Laddove non sia presente il codice che descriva l’intervento con approccio endoscopico
è necessario riportare entrambi i codici (sia dell’intervento che dell’endoscopia) es.
meniscectomia mediante endoscopia si codifica:
•
“Asportazione di cartillagine semilunare del ginocchio” (cod. 80.6)
•
“Artroscopia del ginocchio” (cod. 80.26).
Biopsie
Nella codifica delle biopsie occorre fare attenzione alla distinzione fra biopsie
endoscopiche e non, soprattutto per quanto riguarda le biopsie eseguite in corso di
intervento chirurgico. Non devono essere codificate le biopsie che avvengono nel corso
della seduta operatoria sull’organo oggetto dell’intervento; vanno invece segnalate le
biopsie che non riguardano l’organo aggredito, scegliendo il codice che specifica
l’approccio a cielo aperto.
Nel caso di più interventi
Riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello stesso
ricovero, nonché le procedure diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle a cui
è stato sottoposto il paziente. Quando nella cartella clinica vengano indicati interventi
e/o procedure in numero superiore a quelli previsti dalla struttura della SDO, la scelta
delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di
dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità:
o interventi chirurgici a cielo aperto
o interventi per via endoscopica e/o laparoscopica
o le seguenti procedure che determinano l’attribuzione a specifici
raggruppamenti diagnostici (DRG):
87.53 Colangiografia intraoperatoria
88.52/53/54/55/56/57 Angiocardiografia
88.58 Roentgengrafia cardiaca per contrasto negativo
92.27 Impianto/inserzione di elementi radioattivi
92.3 Radiochirurgia stereotassica
94.61 Riabilitazione da alcool
94.63 Disintossicazione e riabilitazione da alcool
94.64 Riabilitazione da farmaci
94.66 Disintossicazione e riabilitazione da farmaci
94.67 Riabilitazione combinata da alcool e farmaci
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94.69 Riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci
95.04 Esame dell’occhio in anestesia
96.70/71/72 Ventilazione meccanica continua
98.51 Litotrissia extracorporea di rene uretere e/o vescica.
procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di
polipo in corso di colonscopia diagnostica)
procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore
(cod. da 01- a 86-) (es. gastroscopia)
altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore
(cod. da 87 - a 99-) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative.
Procedure eseguite in altro presidio
Tutti gli interventi effettuati durante il ricovero presso un altro istituto, vanno
codificati dall’ospedale in cui è registrato il ricovero, tuttavia in uno dei campi per le altre
diagnosi alla dimissione riportare “Indisponibilità di altri servizi medici” (cod. V63.8).
Qualora un paziente ricoverato venga mandato presso un’altra struttura, pubblica o
privata, (in regime di cessione di servizio) per un accertamento diagnostico o una
consulenza e venga poi, a seguito di complicazioni, ricoverato presso la stessa struttura
(e quindi chiuso il DRG presso la AUSL n. 9 e aperto un DRG presso la struttura
erogante), la procedura non va segnalata nella SDO della AUSL richiedente, ma in
quella della struttura erogante. Il ricovero va chiuso con la modalità di dimissione 6
(Trasferito ad altro istituto per acuti).
Tale eventualità deve essere tempestivamente comunicata alla Direzione
Amministrativa mediante attestazione da parte del responsabile della U.O. del
trasferimento del paziente sulla copia rosa della modulistica (se riconsegnata dalla
struttura erogante ) o su altro foglio.
Prestazioni pre e post - ricovero
Poiché anche le prestazioni direttamente correlate al ricovero vengono considerate
come remunerate dalla tariffa DRG specifica, i codici più importanti di queste devono
essere aggiunti alla SDO del paziente. Le procedure effettuate dopo la dimissione, in
regime di prestazione post-ricovero, vanno riportate con la data di esecuzione uguale a
quella dell’ultimo giorno di ricovero. Si veda il capitolo “Prestazioni erogate prima e
dopo il ricovero” a pagina 44).
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Codifiche di casi particolari
I disturbi cognitivi
Diagnosi
Malattia di Alzheimer
Codice ICD-9-CM
331.0
Malattia di Jakob-Creutzfeldt
Demenza vascolare
Degenerazione cerebrale dopo episodio cerebrovascolare acuto
Decadimento cognitivo iniziale
Degenerazione senile dell’encefalo
Amnesia totale transitoria
Arteriosclerosi cerebrale
Arteriosclerosi cerebrale con demenza
Stato confusionale acuto transitorio
046.1
437.1
331.7
310.1
331.2
437.7
437.0
437.0
293.0
+ 294.1
+ 294.1
Varicocele con scleroembolizzazione
La scleroembolizzazione di vena spermatica per il trattamento del varicocele, va
codificata non con 39.92 (iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti), ma con 63.99
altri interventi sul cordone spermatico, sull’epididimo e sui dotti deferenti.
Sindrome dell’apnea notturna
La sindrome dell’apnea notturna va codificata con il codice 496 (ostruzione cronica
delle vie respiratorie). Quando però si esegue un intervento di ugolofaringoplastica per
ipertrofia dell’ugola, codificare:
Diagnosi principale
528.9 (altre malattie dei tessuti molli della bocca)
Intervento chirurgico 27.79 (interventi sull’ugola)
Sindrome del seno carotideo
La sindrome del seno carotideo va codificata utilizzando il codice 337.0 (neuropatia
periferica idiopatica del sistema nervoso autonomo), qualora però in presenza di tale
sindrome vi sia il contestuale impianto di pace-maker la codifica non deve essere
337.0, ma 427.8 (altre aritmie cardiache specificate).
Tracheostomia
Diagnosi correlate alla tracheostomia
40
V44.0
Presenza di tracheostomia
V55.0
Controllo di tracheotomia
519.0
Complicazioni della
tracheostomia
Da utilizzare solo per indicarne la presenza senza necessità
di cure
Va posta in diagnosi principale quando il paziente è
sottoposto a cure per tracheostomia compresa la chiusura
Per indicare emorragia, ostruzione sepsi o altre
complicazioni
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Procedure
Tracheostomia temporanea
Tracheostomia permanente mediastinica
Altra tracheostomia permanente
Rimozione di cannula tracheostomica
Sostituzione di cannula
Chiusura di tracheostomia
Toilette di tracheostomia
codici
31.1
31.21
31.29
97.37
97.23
31.72
96.55
I casi di svezzamento di pazienti tracheostomizzati vanno codificati con il codice
V55.0 (controllo di tracheostomia) in diagnosi principale; se il ricovero è finalizzato alla
chiusura di tracheostomia, il caso va descritto utilizzando in diagnosi principale il codice
V55.0 e come intervento 31.72 (chiusura di fistola esterna della trachea)
Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali
La categoria 433 (occlusione e stenosi delle arterie precerebrali) deve essere
utilizzata unicamente per i casi non associati ad infarto cerebrale; nei casi in cui vi è
presenza di infarto cerebrale utilizzare la categoria 434 (occlusione delle arterie
cerebrali) oppure il codice 436 (Vasculopatie cerebrali acute).
Es. infarto cerebrale dovuto a occlusione della carotide, non codificare 433.11, ma
434.01 oppure 436.
Emorragia post-operatoria
Il reintervento per controllo di emorragia post-operatoria, va segnalato con i
seguenti codici a seconda dell’organo interessato:
Codice
39.41
49.95
57.93
21.060.94
28.7-
Procedura
Controllo di emorragia a seguito di chirurgia vascolare
Controllo post-operatorio di emorragia dell’ano
Rimozione di tampone ed emostasi vescicale postchirurgica
Controllo di epistassi
Controllo di emorragia prostatica postchirurgica
Controllo di emorragia dopo tonsillectomia e adenectomia
La subocclusione intestinale con risoluzione non chirurgica va descritta utilizzando
in diagnosi principale il codice 560.39 (altro intasamento dell’intestino)
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Ricovero diurno: day hospital (DH) e/o day surgery (DS)
Il ricovero in DH e/o in DS è una tipologia di ricovero alternativa al ricovero
“ordinario”. Il ricovero in DH si caratterizza per il fatto che il cittadino riceve una serie di
prestazioni, di complessità medio alta che implicano la partecipazione di più figure
professionali ed il ricorso a più specialità all’interno dello stesso profilo di trattamento
(prestazioni multiprofessionali e multispecialistiche).
In caso di ricovero diurno, la cartella clinica e la corrispondente SDO, devono
raccogliere la storia e la documentazione del paziente relative all’intero ciclo di
trattamento. Ogni singolo accesso giornaliero del paziente è conteggiato come giornata
di degenza e la data di dimissione corrisponde alla data dell’ultimo contatto con l’istituto
di cura. Se il paziente non si presenta all’accesso programmato di D.H., si dimette il
paziente con modalità di dimissione volontaria (5) e la data dell’ultimo giorno di
accesso. Allo stesso modo, se il paziente muore tra un accesso e l’altro, va dimesso
con la data dell’ultimo accesso. La SDO va compilata alla chiusura del DH indicando il
numero di accessi effettuati.
La cartella clinica e la corrispondente SDO relative ai ricoveri diurni, devono essere
chiuse convenzionalmente alla data del 31 dicembre di ciascun anno.
Nella SDO di chiusura del DH deve essere riportata almeno una procedura, tra le
più importanti che vengono effettuate. Nel caso che durante il ciclo di trattamento il
paziente riceva più procedure uguali (es. chemioterapia) basta segnalarne una.
Se il DH è conseguente a un precedente ricovero o piano di trattamento è
preferibile utilizzare per la codifica della diagnosi principale gli appropriati codici V, ad
esempio: un DH per neonato prematuro va codificato nel seguente modo:
♦ Diagnosi principale: “Altra visita di controllo” (cod. V67.59)
♦ Diagnosi secondaria: “Disturbi relativi ad altri neonati pretermine” (cod. 765.1).
Lo stesso criterio va seguito in caso di DH per chemioterapia o per rimozione di gesso.
Il ricovero diurno può essere:
♦
diagnostico
♦
chirurgico (con possibilità di pernottamento)
♦
terapeutico
♦ riabilitativo.
Nel caso in cui un paziente in DH necessiti di un ricovero ordinario, deve essere
prima dimesso da DH con modalità di dimissione 7, poi ricoverato in regime ordinario
con modalità di provenienza 7.
Descrizione del flusso della SDO
La SDO viene compilata nella Unità Operativa alla dimissione del paziente, dal
medico che lo dimette o da altro medico designato dal direttore dell’unità operativa. La
scheda di dimissione reca la firma del medico che l’ha compilata e che è responsabile
della correttezza dei dati.
La codifica viene effettuata dallo stesso medico e/o caposala.
La Direzione Medica effettua verifiche sulla completezza e correttezza della SDO ed
eventualmente la rinvia nell’U.O. per la revisione della compilazione.
Dopo il controllo la SDO viene affidata all’ufficio accettazione per l’inserimento al
computer dei dati in essa contenuti.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Trimestralmente (10 Aprile, 10 Luglio, 10 Ottobre, 10 Gennaio) il Centro Elaborazione
Dati (CED) provvede alla elaborazione dei DRG e alla trasmissione degli stessi in
Regione.
Al fine di garantire il rispetto dei tempi per i report trimestrali è indispensabile che la
SDO sia compilata alla dimissione del paziente. All’inizio di ogni mese viene effettuato
un controllo sul numero delle SDO non consegnate dalle varie UU.OO relative ai
dimessi del mese precedente.
Presso la Direzione Medica al numero telefonico 2840 è possibile chiedere
chiarimenti.
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PRESTAZIONI EROGATE PRIMA E DOPO IL RICOVERO
Le prestazioni erogate pre e post ricovero sono prestazioni strettamente e
direttamente collegate al ricovero programmato che hanno l’obiettivo di evitare il
frazionamento del profilo di cura.
Prestazioni pre - ricovero
Tipo di prestazioni
Il repertorio di esami precedenti al ricovero va limitato a quelli di provata utilità e
definito da appositi protocolli a livello aziendale.
Nel caso di previsione di intervento chirurgico sono da considerarsi prestazioni pre ricovero soltanto quelle che comunemente rientrano nello screening per valutare
l’idoneità del paziente ad essere sottoposto ad intervento chirurgico
(elettrocardiogramma, RX torace, ecc.) con esclusione quindi degli accertamenti
necessari alla definitiva formulazione della diagnosi.
Struttura
Di regola le prestazioni devono essere eseguite nella struttura che ha programmato
il ricovero stesso, fatta eccezione per quei casi in cui il paziente ha un’evidente
necessità di effettuarle in un’altra struttura (es. handicap, disabile) in questo caso le
medesime devono essere effettuate come cessione di servizio.
Tariffa
La tariffa è compresa nel DRG del relativo ricovero, pertanto l’assistito per
effettuarle non deve sostenere alcuna spesa.
Nel caso in cui il soggetto decida di effettuare le prestazioni fuori Regione, esse
saranno assoggettate al pagamento ticket.
Modulistica
Il modulo di richiesta di tali prestazioni è lo stesso, sia che esse vengano effettuate
presso la struttura che ha programmato il ricovero sia che vengano effettuate presso
un’altra struttura. Il modulo è in triplice copia: una per il paziente, una per la Direzione
Amministrativa e una da allegare in cartella clinica), ulteriori copie che necessitano alla
U. O. vanno effettuate dalle stesse.
Registrazione ed archiviazione
Le Unità Operative che erogano tali prestazioni devono provvedere alla loro
registrazione con la stessa procedura adottata per l’attività ambulatoriale, indicando la
struttura o l’Unità Operativa richiedente e la data presumibile del ricovero.
La richiesta di prestazioni costituisce un documento probatorio dell’attività effettuata
e deve quindi essere conservata dall’Unità Operativa erogante con le stesse modalità di
archiviazione delle impegnative delle prestazioni ambulatoriali.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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In caso di mancato ricovero (ticket)
Far sottoscrivere al paziente, al momento della compilazione del modulo di richiesta
delle prestazioni prima del ricovero programmato, che se dopo aver effettuato tali
prestazioni rifiuta il ricovero deve farsi carico del rispettivo ticket. In questi casi il Capo
Sala dovrà provvedere ad inviare tutta la documentazione in originale (analisi di
laboratorio, referti e lastre Rx, ecografie, Tac, RMN,..) alla Direzione Amministrativa
ospedaliera, che provvederà a recuperare il credito presso il paziente o a verificarne
eventuali esenzioni relative a reddito o patologia e a regolarizzare la sua posizione ai
fini della mobilità sanitaria, se assistito fuori Ausl n.9.
Nel caso in cui il mancato ricovero sia dovuto a motivi clinici la modulistica andrà
comunque trasmessa alla Direzione Amministrativa ospedaliera, unitamente ad una
espressa dichiarazione di un medico circa i motivi che hanno determinato il mancato
ricovero. Inoltre dovrà essere inviata alla suddetta Direzione tutta la documentazione
sanitaria in originale oppure in copia, qualora sia stata già ritirata dal paziente nell’unità
operativa. Tale documentazione è determinante al fine del caricamento delle relative
prestazioni nella mobilità sanitaria, qualora il paziente sia assistito fuori Ausl n.9.
Prestazioni correlate ad un ricovero precedente (entro 7 giorni)
Si intendono quegli accertamenti necessari per il completamento del percorso
assistenziale per i quali vi è un’attesa di qualche giorno. In questa situazione, se le
condizioni del paziente lo consentono, si può dimettere il paziente ed effettuare le
rimanenti prestazioni con un percorso ambulatoriale interno simile a quello delle
prestazioni successive al ricovero.
Tempo
Il tempo intercorrente tra la dimissione e l’esecuzione degli esami non deve di
norma essere superiore ad una settimana.
Prenotazione
Va fatta prima della dimissione.
Cartella clinica
Bisogna indicare chiaramente in cartella clinica quali sono gli esami da effettuare
dopo il ricovero ed allegarne le richieste e i referti in cartella.
La cartella si chiude solo quando sono pervenuti tutti i referti degli esami richiesti.
Modulo
Utilizzare quello già in uso per le richieste per interni.
Pagamento
Non è previsto.
Prestazioni post – ricovero (dopo 7 giorni)
Si intendono gli esami e le visite eseguite dopo la dimissione del paziente, ma
necessari al completamento dell’iter diagnostico - terapeutico.
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Tipo di prestazioni e tempi
Il tempo intercorrente tra la dimissione e l’esecuzione degli esami non deve di
norma essere superiore a 30 giorni. Riportiamo di seguito le prestazioni che si possono
effettuare in post – ricovero e i relativi tempi:
visite di controllo, medicazioni e rimozioni dei punti di sutura ed eventuali
o
esami di controllo dopo l’intervento chirurgico effettuati entro 30 giorni dalla
dimissione,
o
per le specialità mediche: tutte le visite e gli esami di controllo programmati
al momento della dimissione del paziente da effettuarsi entro 30 giorni dalla
dimissione,
o
in Ortopedia, le prestazioni fino alla rimozione del primo gesso con relativo
accertamento radiologico,
o
nel politraumatizzato, le seguenti prestazioni effettuate entro 30 giorni dalla
dimissione: prima visita post-ricovero nelle branche specialistiche indicate
nella lettera di dimissione e relative prestazioni strumentali correlate,
tutte le medicazioni fino alla guarigione nei casi di infezione della ferita
o
chirurgica,
tutti gli esami che completano la valutazione diagnostica e terapeutica il cui
o
referto è disponibile solo dopo la dimissione.
Tali esami non sono soggetti al pagamento del ticket e vanno richiesti senza
impegnativa dall’Unità Operativa che dimette che si fa carico degli appuntamenti e
dell’eventuale accompagnamento del paziente. La prescrizione degli esami va
effettuata prima o al momento della dimissione. Tali esami e procedure devono
comparire nella cartella clinica.
Modulo
Per queste prestazioni va utilizzato l’apposito modulo aziendale.
Pagamento
Non va richiesto il pagamento del ticket e non va fatto nessun addebito alla AUSL
di residenza in quanto il loro costo è compreso nel DRG del relativo ricovero.
Nel caso in cui il soggetto decida di effettuare le prestazioni fuori regione, esse
saranno assoggettate al pagamento ticket.
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PRESTAZIONI IN CESSIONE DI SERVIZIO
Definizione
La “CESSIONE DI SERVIZI “ riguarda la vendita di servizi tra strutture sanitarie
regolata direttamente tra le Aziende acquirenti ed Aziende erogatrici e non è sottoposta
a compensazione regionale (mobilità sanitaria). In definitiva la cessione dei servizi può
essere comparata ad un contratto di acquisto/vendita stipulato tra Aziende del Servizio
Sanitario Regionale. Di conseguenza la definizione delle condizioni di vendita del
servizio (ed in particolare del prezzo di vendita) dovrebbe avvenire mediante
contrattazione delle parti con le regole del diritto comune, anche se allo stato attuale le
condizioni contrattuali non sono esplicitate o sono determinate in modo unilaterale
(invio di Tariffari Aziendali per prestazioni non comprese nel Tariffario Nazionale).
A tale procedura si ricorre in ambito ospedaliero in favore di pazienti ricoverati o
ambulatoriali per tutti quegli interventi (diagnostici, terapeutici o consulenze) che la
nostra struttura ospedaliera non è in grado attualmente di fornire.
Al fine di regolamentare l’intera fattispecie la Direzione Amministrativa del Presidio
Ospedaliero di Macerata ha creato, già da qualche anno, una procedura “ad hoc” che
consente di registrare a livello informatico le singole prestazioni richieste all’esterno, sia
sotto il profilo della natura della prestazione che del suo relativo costo.
Sempre maggiore inoltre risulta l’interesse riposto sull’argomento da parte del
Controllo di Gestione e del Servizio Bilancio, che periodicamente richiedono alla
Direzione Amministrativa i dati relativi alla cessione di servizi.
Recentemente poi le singole U.O. ospedaliere in sede di contrattazione e
negoziazione del proprio budget hanno trovato come voce costo anche la cessione di
servizi con l’impegno di una loro riduzione nell’anno corrente. A tale fine verranno inviati
dalla Direzione Amministrativa (D.A.) ospedaliera, con cadenza trimestrale, a ciascuna
U.O. i reports relativi alle prestazioni acquistate in cessione di servizi.
Appare evidente quindi, alla luce di quanto sopra detto, che necessita un
scrupoloso rispetto delle sottoelencate procedure da seguire, per tre ordini di motivi:
al fine di consentire alla Direzione Amministrativa ospedaliera una tariffazione
corretta o il più possibile verosimile delle prestazioni acquistate all’esterno;
al fine di fornire ad ogni singolo Dipartimento, al Controllo di gestione ed al Servizio
Bilancio la reportistica più esatta possibile;
al fine di avere dati il più attendibile possibile per non splafonare dal budget
assegnato ad ogni singola U.O.
Procedura
A) Accertarsi che la prestazione che si richiede non venga prodotta da qualche
nostra struttura o servizio interno
B) compilazione della modulistica:
• Chiarezza della scrittura: la ricorrenza di grafie poco chiare se non illeggibili è
purtroppo ricorrente
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
•
•
Completezza in ogni sua parte: fra le criticità più ricorrenti la non compilazione
dei dati anagrafici (nome dell’utente) o la data dell’impegnativa o l’assenza della
firma-autorizzazione del Dirigente Sanitario Ospedaliero
indicazione del numero della SDO: per il momento, fino a quando non verrà
modifica la modulistica, dovrà essere indicata a penna
C) Modulistica:
La modulistica si compone di 4 fogli di carta chimica:
⇒ una copia bianca di formato ridotto per la struttura erogante (viaggia con il paziente
o con il prelievo) , che lo tratterrà come attestazione della prestazione richiesta;
⇒ una copia rosa di formato più grande (viaggia con il paziente o con il prelievo) che si
compone di tre parti:
ϖ una parte, esattamente identica a quella della copia bianca, riportante i dati
anagrafici e la prestazione richiesta;
ϖ una parte che dovrà essere compilata dalla struttura erogante e rimandata
unitamente al referto alla nostra U.O. che ha fatto la richiesta. Appare evidente
che tale attestazione delle prestazioni rese, riportata su questa copia, è l’unica
fonte certa di cosa abbiamo effettivamente acquistato, con l’indicazione da parte
della struttura erogante dei codice aziendali o nazionale delle prestazioni (e
relativi quote di reagenti o tratti radiografici): pertanto bisogna far sì che la
struttura erogante la rimandi indietro compilata in ogni sua parte;
ϖ una parte che dovrà essere compilata dal responsabile della U.O. che ha fatto la
richiesta, attestando la conformità o meno della prestazione richiesta con la
prestazione erogata.
Ricapitolando quindi i percorsi eventuali della copia rosa saranno:
1) la copia rosa ritorna compilata dalla struttura erogante: il Responsabile della U.O.
che ha fatto la richiesta dovrà completare l’ultima parte a lui dedicata attestando se
la prestazione richiesta è conforme a quella resa o se le prestazioni eventualmente
aggiunte erano necessarie od infine se le prestazioni aggiuntive non erano
necessarie; infine mandare tempestivamente la copia rosa così compilata alla
Direzione Amministrativa ospedaliera;
2) la copia rosa torna ma non compilata dalla struttura erogante: mandare alla
Direzione Amministrativa ospedaliera una fotocopia del referto relativo alla
prestazione richiesta con l’attestazione del Responsabile della U.O. che la
prestazione resa è conforme a quella richiesta o che le prestazioni eventualmente
aggiuntive erano necessarie od infine che le prestazioni aggiunte non erano
necessarie; sarà onere della Capo Sala sensibilizzare la propria collega/referente
presso la struttura erogante all’invio per le richieste future della copia rosa
debitamente compilata della parte a loro dedicata;
3) la copia rosa non torna dalla struttura erogante: sarà onere della capo sala
sensibilizzare la propria collega/referente presso la struttura erogante all’invio della
copia rosa e nel frattempo inviare alla Direzione Amministrativa ospedaliera
fotocopia del referto relativo alla prestazione richiesta con l’attestazione del
Responsabile della U.O. che al prestazione resa è conforme a quella richiesta o
che le prestazioni eventualmente aggiuntive erano necessarie od infine che le
prestazioni aggiunte non erano necessarie.
⇒ una copia gialla di formato ridotto che deve essere sempre lasciata alla Direzione
Sanitaria Ospedaliera una volta apposta la firma-autorizzazione da parte del Dirigente
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Sanitario del Presidio (tali copie vengono periodicamente prelevate dalla Direzione
Amministrativa ospedaliera e finora hanno rappresentato l’unica fonte certa della
totalità delle prestazioni richieste);
⇒ una copia verde di formato ridotto che rimane attaccata al blocco dell’U.O. che ha
fatto la richiesta, a conferma, in caso di controllo, della prestazione richiesta.
D) Ricovero presso struttura erogante
Qualora un paziente ricoverato presso un nostro Presidio venga mandato presso
un’altra struttura sanitaria pubblica o privata in regime di cessione di servizio per un
accertamento diagnostico o una consulenza e venga poi, a seguito di complicazioni,
ricoverato presso la stessa struttura (e quindi chiuso il DRG presso la AUSL n.9 e
aperto un DRG presso la struttura erogante con la nostra prestazione richiesta), tale
fattispecie (a noi non addebitabile dalla struttura erogante) va assolutamente segnalata
alla Direzione Amministrativa ospedaliera mediante attestazione da parte del
Responsabile della U.O. del trasferimento del paziente sulla copia rosa della
modulistica (se riconsegnata dalla struttura erogante ) o su altro foglio, perché non è
infrequente che ci vengano poi indebitamente fatturate tali prestazioni, che, senza una
adeguata segnalazione da parte della U.O. richiedente, andremo involontariamente a
liquidare.
Criticità di alcune prestazioni
Per alcune tipologie di prestazioni si sono evidenziate delle criticità in relazione sia
al non rientro della copia rosa compilata dalla struttura erogante sia alla non sempre
uniforme dicitura utilizzata dalla U.O. richiedente per individuare la prestazione
richiesta. A tal fine si è deciso di fornire un elenco di quelle prestazioni più
problematiche (di solito “prestazioni multidisciplinari”, cioè coinvolgenti più reparti o
servizi della struttura erogante o prestazioni che vengono erogate in più riprese a fronte
di un’unica richiesta), con l’indicazione “presunta” dei relativi codici (se in nostro
possesso a seguito di lavoro su precedenti fatture).
La collaborazione che si chiede alle UU.OO. sarà di fornire più elementi possibili
per individuare codici, numero dei reagenti utilizzati o tratti radio/angiografici, numero di
sedute, etc.. contattando direttamente la struttura erogante ogni volta che chiederanno
le prestazioni che formeranno oggetto di tale elenco.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
REGOLAMENTO DEI “PERMESSI” PER PAZIENTI RICOVERATI
Può esservi a volte la necessità di concedere un “permesso” ad un paziente
ricoverato in regime ordinario in condizioni cliniche non critiche ed in attesa di eseguire
un intervento diagnostico, chirurgico o medico.
Ciò per lo più capita nel corso del fine settimana, periodo in cui i servizi diagnostici
riducono l’attività e non si esegue attività chirurgica programmata. Il permesso può
essere utile perché permette di evitare di trascorrere inutilmente qualche giorno in
ospedale o di rientrare con un secondo ricovero.
In questi casi, può risultare opportuno concedere ai pazienti un “permesso” per
uscire fino ad un massimo di tre giorni dall’ospedale e poi rientrare all’interno dello
stesso ricovero e quindi utilizzando la stessa cartella clinica. Val la pena di rammentare
che se il rientro serve solo per la esecuzione di un esame diagnostico, questo, come
già indicato, può essere eseguito con un percorso ambulatoriale interno senza la
necessità di ricorrere ad un rientro da ricoverato in ospedale.
Il paziente, ovviamente, deve essere in condizioni cliniche tale da non necessitare
di continua sorveglianza medica e/o infermieristica e da poter provvedere
autonomamente ai trasporti e quindi da non richiedere il trasporto in ambulanza.
La procedura da seguire in questi casi è la seguente:
1. il paziente viene informato della possibilità di usufruire di un permesso e di
firmare, se possibile il giorno prima, la richiesta nell’apposito modulo (Allegato 3.
Modello per i permessi ai ricoverati) in cui vanno riportati anche la data e l’orario
previsti di rientro nonché il numero nosografico (quello attribuito dalla
accettazione ad ogni ricovero);
2. la richiesta va inoltrata alla Direzione Medica dell’ospedale con il parere
favorevole di un medico dell’Unità Operativa;
3. la Direzione Medica dell’ospedale trattiene una copia della richiesta, mentre il
modulo originale viene restituito, con firma del medico di Direzione medica,
all’Unità Operativa e conservato in cartella;
4. il permesso di regola inizia il mattino del primo giorno e termina con un rientro
in Unità Operativa entro le ore 9,00 del giorno previsto;
5. all’uscita ed al rientro il caposala registra il relativo orario e trasmette al modulo
così completato in fotocopia alla Direzione medica dell’ospedale, mentre
l’originale viene inserito in cartella;
E’ indispensabile che nel modulo di permesso sia riportato il n° di cartella. Dato che
permetterà alla fine di ogni trimestre di sottrarre le giornate di degenza relative al
permesso stesso.
Nota:
•
al paziente vanno forniti gli eventuali farmaci per la prosecuzione della terapia nei
giorni di permesso assieme alle relative istruzioni;
•
in caso di mancato rientro la cartella viene chiusa il giorno successivo ed il rientro
viene considerato terminato con dimissione del paziente nel giorno di inizio del
permesso. Del mancato rientro va data comunicazione alla Direzione medica;
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
•
un posto letto va riservato per il rientro programmato del paziente
La stessa procedura e gli stessi moduli possono essere utilizzati per i permessi
brevi, omettendo quanto previsto dal punto 5 in poi.
Nel caso di minori di anni 18 e di soggetti che per qualunque problema fossero,
anche temporaneamente, incapaci di volere, la richiesta di permesso andrà fatta da
persona che esercita la patria potestà o la tutela e che si assume la responsabilità di
vigilare sul paziente durante il permesso.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
REGOLAMENTO DELLE ASSISTENZE NON SANITARIE IN OSPEDALE
L’attività assistenziale, medica e infermieristica, è garantita dall’Azienda. Può
essere consentito un supporto di tipo affettivo e relazionale normalmente svolto da un
familiare o da persona di fiducia.
La diffusione di famiglie “mononucleari” con il conseguente venir meno della rete
dei rapporti di parentela che consentivano alle famiglie di sostenere condizioni di
bisogno dei congiunti, ha ingenerato l’esigenza di ricorrere a persone “esterne”, definite
nel presente regolamento: assistenti non sanitari (ANS).
La presenza nelle Unità Operative di personale non strutturato al di fuori degli orari
di accesso comporta la necessità di una regolamentazione adeguata soprattutto per gli
aspetti legati alla normativa sulla sicurezza e la gestione del piano di emergenza.
Ambito di applicazione
1. L’Azienda intende:
• Regolamentare l’accesso alle Unità Operative al di fuori degli orari consentiti di
visita;
• Istituire presso la Direzione Sanitaria del Presidio un registro degli assistenti non
sanitari, che possa essere consultato dai ricoverati e/o dalle famiglie;
• Predisporre modalità di identificazione degli assistenti non sanitari;
• Predisporre forme di controllo che consentano in vista di successive verifiche, la
evidenziazione della persona e del rapporto con il paziente.
2. Le disposizioni di cui al presente regolamento si applicano anche ad Agenzie,
Cooperative e Associazioni che chiedano di svolgere tale attività nelle tre sedi
ospedaliere (Macerata, Tolentino e Treia).
Accesso al presidio di visitatori/utenti
1. L’accesso dei visitatori/utenti nel presidio è definito da un apposito orario individuato
dalla Direzione Medica di Presidio.
2. La permanenza in ospedale al di fuori degli orari sopramenzionati è possibile solo
dopo aver acquisito la relativa autorizzazione da parte del Responsabile dell’Unità
operativa (o, su delega, dal caposala).
3. L’autorizzazione dovrà essere rilasciata su apposito modulo predisposto a cura della
Direzione Sanitaria del Presidio.
4. Nel caso di svolgimento di attività di ANS in ospedale, per poter ricevere
l’autorizzazione è necessario esibire il tesserino di riconoscimento rilasciato dalla
Direzione Sanitaria del Presidio dopo l’iscrizione nell’apposito registro di cui al
successivo articolo 3.
Registro degli assistenti non sanitari
1. La Direzione Sanitaria di Presidio predispone un registro degli ANS che dovrà
riportare: nome, cognome, data e luogo di nascita, indirizzo, recapito telefonico e
rilascia un apposito tesserino di riconoscimento.
2. Per l’iscrizione nel registro, che ha validità annuale, è richiesta la seguente
documentazione:
• Domanda di inserimento nel registro su apposito modulo. Nella domanda va
dichiarata l’assenza di precedenti penali e l’assenza di carichi pendenti;
• Certificato di sana e robusta costituzione;
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
• Polizza assicurativa per infortuni propri e per responsabilità verso terzi
(massimale minimo di £. 1.000.000.000);
• Due foto formato tessera da presentarsi alla prima iscrizione.
3. Al momento della registrazione verrà fornita informazione circa i rischi connessi allo
svolgimento dell’attività all’interno del presidio.
4. La Direzione Sanitaria del Presidio provvede a dare adeguata informazione del
registro di cui al presente articolo.
5. Per il rinnovo è necessario documentare la permanenza dei requisiti sopra elencati.
Associazioni di volontariato, Agenzie, Cooperative e Associazioni
1. Come già anticipato, l’atività può essere espletata anche da Agenzie, Cooperative e
Associazioni.
In questo caso il Legale rappresentante deve trasmettere la seguente
documentazione:
• Domanda di autorizzazione con elenco dei nominativi dei volontari; nella
domanda va dichiarata l’assenza di precedenti penali e l’assenza di carichi
pendenti;
• Certificato di sana e robusta costituzione;
• Polizza assicurativa per infortuni propri e per responsabilità verso terzi
(massimale minimo di £. 1.000.000.000);
2. Qualora l’associazione non rilasci un tesserino di riconoscimento sarà la Direzione
Sanitaria del Presidio a provvedere, in tal caso sarà richiesta la presentazione di
due foto con la domanda.
3. Al momento della registrazione verrà fornita informazione circa i rischi connessi allo
svolgimento dell’attività all’interno del presidio.
Norme di comportamento
1. Il personale addetto all’assistenza non sanitaria deve mantenere un comportamento
adeguato ed in particolare:
• Non è autorizzato a praticare manovre e/o attività infermieristiche;
• Non deve interferire nelle funzioni e nelle attività del personale medico,
infermieristico ed altro personale di assistenza;
• Non deve accedere o sostare nei locali ad uso degli operatori sanitari né sostare
nelle camere di degenza ove non presta la propria opera;
• Deve adottare un contegno tale da non procurare disagio alla persona assistita,
ai suoi familiari, ad altri ricoverati o al personale dipendente;
• Deve tenere il massimo riserbo sulle condizioni del degente a lui affidato, e non
deve diffondere informazioni apprese durante il lavoro;
• Non deve utilizzare la biancheria e altri materiali dell’Unità Operativa;
• Non è autorizzato a consultare documenti sanitari riguardanti l’assistito;
• Non deve indossare un abbigliamento tale da generare confusione con il
personale sanitario;
• Deve indossare sempre il tesserino di riconoscimento personale in maniera ben
visibile
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Controlli
1. Il rispetto delle norme contenute nel presente Regolamento e la sorveglianza
generale della loro applicazione sono affidati ai Responsabili delle Unità Operative,
ai Caposala e alla Direzione Sanitaria del Presidio.
2. La constatazione di infrazioni comporta, ad insindacabile giudizio della Direzione
Sanitaria del Presidio, la radiazione dal Registro. Avverso tale provvedimento l’ANS
non potrà apporre alcuna opposizione né potrà avanzare pretesa alcuna.
Norme finali
Il rapporto che intercorre tra il paziente ed il personale addetto all’assistenza, è
assolutamente privastico per cui questa Azienda USL è esonerata da ogni
responsabilità inerente il rapporto stesso. Alla stessa stregua l’Azienda USL n. 9 non si
assume alcuna responsabilità derivante da danni procurati dalle persone addette al
sostegno dei degenti siano essi familiari, amici, assistenti non sanitari o membri di
associazioni di volontariato.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
SCHEMA DI PERCORSO OSPEDALE - TERRITORIO / TERRITORIO OSPEDALE
Continuità dell’assistenza post dimissione
Nel corso della degenza ospedaliera è necessario prestare una costante attenzione
all’emergere di qualunque elemento che potrebbe ostacolare l’ordinaria dimissione al
domicilio.
E’ compito del Dirigente Medico dell’UO di ricovero provvedere ad una immediata
segnalazione dei pazienti che, al termine dell’assistenza intensiva ospedaliera,
potrebbero necessitare di un supporto per:
• somministrazione di terapie
• medicazioni
• stomie
• terapia del dolore
• bisogni legati all’eliminazione
• catetere vescicale
• terapia riabilitativa
I bisogni del paziente in tali casi possono trovare risposta nelle diverse tipologie e
correlati livelli di assistenza non per acuti:
• Lungodegenza
• Riabilitazione Ospedaliera
• Ospedalizzazione domiciliare
• Residenza Sanitarie Assistenziali (RSA)
• Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
• Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)
• Struttura Residenziale Riabilitativa Medicalizzata (RSMR) – INRCA di Appignano
Se riguardo al trasferimento in Lungodegenza o nella Riabilitazione Ospedaliera
sono ben definite le modalità di accesso e attualmente l’ospedalizzazione a domicilio è
attiva esclusivamente per i pazienti con AIDS, si sottolinea l’importanza
dell’integrazione con il Distretto, che opera in stretta collaborazione con il medico di
medicina generale, per tutti gli altri percorsi.
In tali casi si rende necessario contattare con sollecitudine:
Tipo di assistenza
Referente
RSA / RSMR

Unità Valutativa Geriatrica
ADI / ADP

Unità Valutativa Distrettuale / Medico di Medicina Generale
Assistenti sociali

Direzione medica di presidio / Distretti
Nota: resta autonomo e inserito nel Dipartimento di Salute Mentale il percorso del
paziente psichiatrico.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Recapiti:
Unità Valutativa Geriatrica:
contattare UO Geriatria:
Dirigente: 2439 (0733 257439) / Caposala: 2440 (0733 257440)
Medici di Medicina Generale: si è trasmesso l’elenco dei numeri di telefono.
Distretto di Macerata:
Assistente sanitaria coordinatrice (Gabriella Selvadagi): 2041
Assistente sociale servizi territoriali (Letizia Tasso): 2042
Medico del Distretto (dott. Franco Fini / dott.ssa Elena Cingolani): 2056
Distretto di Tolentino
Assistente sanitaria coordinatrice (Gianna Ercoli): 3250
Medico del Distretto (dott. Severino Lorenzetti / dott.ssa Donella Pezzola): 3261
Distretto di Sarnano - San Ginesio:
Caposala RSA : 0733 659707
Medico del Distretto (dott.ssa Elisa Melchiorri): 0733 659701
I.P. coordinatrice (Sandra Pascucci): 0733 659711
Attività specialistica domiciliare
Nel caso in cui una persona non trasportabile con i comuni mezzi abbia bisogno di
una visita specialistica, l’Azienda garantisce la prestazione a livello domiciliare.
La visita può essere autorizzata se la richiesta del Medico di Medicina Generale è
opportunamente motivata, essendo indicata l’impossibilità dell’assistito di recarsi in
ambulatorio.
Percorsi preferenziali pazienti in ADI per prestazioni specialistiche
Nel caso di pazienti inseriti in ADI per i quali sia richiesta una indagine strumentale
e/o una consulenza specialistica si rende necessario individuare un percorso
preferenziale e tempestivo di accesso alla struttura.
Per ciascuna specialità nella tabella sottoriportata sono indicate le modalità di
accesso e le eventuali informazioni da fornire al paziente:
Specialità
Referente per la prenotazione N.ri telefonici
Cardiologia – Macerata
Centro Cardiologico
0733 257297 / 296
UTIC (sabato pomeriggio e festivi)
0733 257336
Cardiologia – Tolentino
IP Giuseppina Gasparrini
0733 900235
Chirurgia – Macerata
AFD Giuliana Properzi
0733 257413
Chirurgia – Tolentino
AFD Alba Minnozzi
0733 900302
Dermatologia
Dott. Marco Sigona
0733 257436
Nefrologia - Dialisi Macerata
AFD Lorella Montironi
0733 257497
Nefrologia - Dialisi Tolentino
AFD Anna Tiranti
0733 900287
Day hospital psichiatrico
Centro salute mentale
0733 257354
Geriatria
Medici
0733 257439
Caposala
0733 257440
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Lungodegenza – Treia
Dott. Giovanni Pascucci
0733 218501
0733 218571
Malattie infettive
Ambulatorio
0733 257433
Medicina – Macerata
AFD Enrica Cirioni
0733 257316
Gastroenterologia
Sala endoscopica
0733 257345
Ematologia
IP F Vitali / G Scocco
0733 257838
Endocrinologia / diabetologia
AS Anna M Tesei
0733 257444
Medicina – Tolentino
IP Anna Felicetti
0733 900200
Medicina nucleare
C. Bartolacci / MT Pieroni
0733 257467
0733 257426
Neurologia
Ambulatorio
0733 257525
Oculistica
AFD Rosella Gentili
0733 257501
Oncologia
IP Luisa Galassi
0733 257207
ORL
AFD Luciana Pasquetti
0733 257560
Ortopedia
AFD Gabriella Repupilli
0733 257536
Medico PS ortopedico
0733 257537
Ostetricia e ginecologia
AFD Simona Porzi
0733 257385
Pediatria – Neonatologia
AFD Rita Compagnucci
0733 257378
Pneumologia
AFD Lorella Rastelli
0733 257338
IP Sandro Mari / Massimo Radenti
0733 257 340
Radiologia - Macerata
IG B Carlà
0733 257284
Radiologia - Tolentino
TSR A.M. Marinelli
0733 900323
– Dott. Giorgio Caraffa
0733 218596
Riabilitazione
Treia
ospedaliera
Rianimazione
–
Terapia del dolore
anestesia Dott. L. F. Nardi
Servizio immunotrasfusionale
0733 257826
0733 257237
Accettazione
0733 257331
0733 257333
SPDC - Tolentino
AFD Pina Antinori
0733 900297
Urologia
AFD Lorella Montironi
0733
257481
0733 257505
Ecografia - Macerata
I.G. T Silvestri
0733 257291
TAC RMN
TSR V Gentili
0733 257810
-
Forme di assistenza domiciliari
Assistenza Domiciliare Programmata
Con questa formula di intervento a domicilio, viene assicurata la presenza periodica
(a scadenza settimanale, quindicinale, o altro in base alle necessità) del Medico di
Medicina Generale.
I pazienti per i quali è possibile attivare questa forma di assistenza devono
necessariamente essere impossibilitati a deambulare, in particolare:
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
l’impossibilità permanente a deambulare (ad esempio anziani con deficit alla
deambulazione, portatore di protesi agli arti inferiori con gravi difficoltà a
deambulare);
• l’impossibilita ad essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni (paziente non
autosufficiente o paziente abitante in un piano alto e senza ascensore);
• impossibilità per gravi patologie che necessitano di controlli ravvicinati sia in
relazione alla situazione socio-ambientale che al quadro clinico quali: insufficienza
cardiaca in stato avanzato, insufficienza respiratoria con grave limitazione
funzionale, arteriopatia obliterante degli arti inferiori in stato avanzato, gravi
artropatie degli arti inferiori con grave limitazione, paraplegici e tetraplegici.
•
Assistenza Domiciliare Integrata
I destinatari del servizio A.D.I. sono persone con disabilità nei seguenti casi:
• fase terminale della malattia;
• gravi fratture;
• riabilitazione di vasculopatici;
• malattie acute temporaneamente invalidanti;
• dimissioni protette da strutture ospedaliere.
Gli interventi di A.D.I. prevedono lo svolgimento, presso il domicilio del paziente, di
prestazioni di medicina generale e specialistica, infermieristiche, riabilitative e socio
assistenziali in base alle effettive necessità.
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Gestione del ricovero - Gennaio 2003
Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
REGOLAMENTO DEI TRASPORTI SANITARI
La Centrale Operativa (CO) 118 oltre all’emergenza territoriale gestisce
1. i trasporti di utenti esterni e di utenti provenienti dal punto di Primo Intervento di
Tolentino
2. i trasporti per dimissioni dagli Ospedali
3. i trasferimenti in emergenza- urgenza o programmati di pazienti in regime di
ricovero o dal Pronto Soccorso verso altre strutture nosocomiali
4. i trasporti di sangue, emoderivati ed organi
5. i trasporti di materiali sanitari e documentazione clinica
6. Trasporti programmati per ricoveri in strutture pubbliche o private fuori regione.
La richiesta di trasporto dovrà essere inoltrata:
• telefonicamente: appena possibile è preferibile effettuare la prenotazione
• per iscritto sull’apposito modulo (Allegato 4. Richiesta trasporto programmato)
debitamente compilato e consegnato all’autista che effettua il trasporto
• via fax limitatamente alle situazioni di imminente pericolo di vita o di
trasporto urgente
Trasporti per utenti esterni
I trasporti per visite, cure, riabilitazione e consulenze sono a carico dell’utente, a
meno che il medico ospedaliero che effettua la prestazione riconosca che il soggetto
non possa usare i comuni mezzi di trasporto e controfirmi le richieste di trasporto del
medico di famiglia con modello in allegato (Allegato 4. Richiesta trasporto
programmato).
I trasporti per visite e consulenze di utenti non ricoverati (che non possono usare i
loro mezzi di trasporto), richiesti dal medico del Punto di Primo Intervento di Tolentino
sono a carico dell’Azienda
Trasporti per dimissioni dalle strutture ospedaliere
Anche tali trasporti sono a carico dell’utente a meno che non ci sia una motivazione
clinica certificata da parte del medico di reparto sull’apposito modello (Allegato 4.
Richiesta trasporto programmato) debitamente compilato.
Trasferimenti in emergenza- urgenza o programmati in regime di ricovero o dal
Pronto Soccorso verso altre strutture nosocomiali / Trasporti in emergenza, in
regime di ricovero presso ospedali di rete per soggetti in imminente pericolo di
vita
Il servizio è classificato di emergenza ogni qualvolta il medico di reparto ritenga che
ritardare i tempi di trasferimento possa mettere in pericolo la vita stessa del soggetto.
Tale paziente pertanto dovrà appartenere esclusivamente alla classe 4° o 5° della
scala di Eherenwerth. Il medico dovrà compilare il modulo relativo all’emergenza
(paziente in imminente pericolo di vita in allegato) che dovrà poi inviare via fax alla
Centrale Operativa. La richiesta può essere fatta anche telefonicamente all’operatore
di Centrale ma dovrà comunque essere sempre confermata, appena possibile,
dall’invio della richiesta via fax.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Il trasferimento di tali soggetti dovrà quindi avvenire con l’ambulanza del 118
utilizzando il medico e l’equipaggio dell’emergenza territoriale,che nel tempo più breve
possibile dovrà ritornare alla Po.T.E.S. di partenza.
Trasporti in urgenza in regime di ricovero o richiesti dal Pronto Soccorso
Il servizio è classificato “ URGENZA” ogniqualvolta sussistano particolari e
specifiche condizioni cliniche dei pazienti (il medico del reparto e/o il medico del pronto
soccorso devono indicare la classe di rischio a cui appartiene il paziente in base alla
scale di Eherenwerth 1°, 2° o 3°(
Allegato 5 Richiesta di trasporto urgente). La richiesta,
debitamente compilata e firmata dal medico richiedente deve pervenire in CO o via fax
o portata a mano. I tempi di invio dell’ambulanza o di altro mezzo idoneo al trasporto di
norma sono compresi entro 30 minuti dal momento della chiamata ed in presenza della
disponibilità del mezzo e dell’equipaggio.
Per garantire questi trasporti è disponibile presso il garage una sola ambulanza di
tipo A di soccorso avanzato con equipaggio Pronto Disponibile composto da medico,
infermiere ed autista.
Trasporti su prenotazione
Riguardano i trasporti di soggetti ricoverati per trasferimento, consulenze o
prestazioni da effettuare in altri nosocomi. Tali trasporti devono essere prenotati
appena possibile e comunque saranno garantiti quelli che saranno comunicati alla CO
prima delle ore 17 del giorno precedente. Sarà cura del reparto richiedente compilare
ed inviare in CO l’apposito modulo in allegato con il timbro e la firma del medico del
reparto chiara e leggibile.Per questi trasporti la CO si servirà sia dei mezzi dell’Azienda
che delle Associazioni di volontariato e utilizzerà gli infermieri che hanno dato la
disponibilità generica* e sono registrati nell’apposito elenco.
Se non si trovasse nessun infermiere disponibile sarà l’Unità Operativa che chiede il
trasporto a provvedere con proprio personale ad assistere il paziente.
* N.B. Per disponibilità generica si intende un impegno volontario a collaborare fuori il
normale orario di servizio senza gli obblighi e la remunerazione sanciti dalla Pronta
Disponibilità.
Trasporti
di sangue, emoderivati ed organi / materiale sanitario e
documentazione clinica
Tali trasporti possono essere effettuati su prenotazione o in urgenza con le
modalità descritte per il trasporto dei pazienti, ma soltanto dall’autista che dovrà
utilizzare di norma un mezzo diverso dall’ambulanza a meno che vengano espletati
contemporaneamente al trasporto di ricoverati.
Sarà a carico del reparto richiedente la opportuna confezione dei materiali al fine di
garantirne il perfetto stato di conservazione e la sicurezza durante il trasporto.
Nel caso di richiesta urgentissima di sangue la cui mancata trasfusione potrebbe
mettere in pericolo la vita stessa del paziente, l’operatore di Centrale, non trovando
nessuna mezzo disponibile entro 15 minuti, potrà usare l’ambulanza dell’emergenza
territoriale facendo applicare la stessa procedura del paziente in “imminente pericolo di
vita”.
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
Trasporti programmati per ricoveri in strutture pubbliche o private fuori Regione
I trasporti programmati verso strutture pubbliche o private fuori Regione sono a
carico dell’utente a meno che il medico del distretto non autorizzi preventivamente il
trasporto. La stessa modalità si applica anche per le dimissioni.
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SEGNALAZIONE EVENTI ACCIDENTALI DURANTE IL RICOVERO
Qualsiasi evento accidentale che si verifichi con il coinvolgimento di pazienti nella
struttura deve essere segnalato alla Direzione Medica di Presidio tramite il seguente
modello.
UNITA’ OPERATIVA DI …………………………………….
DIRETTORE: Dott.
Dott. _____________________________
Data, ____ / ___ / _____
Direzione Medica
di Presidio
INFORMATIVA DI INCIDENTE
Si segnala che, il giorno _____ / _____ / 200 __
D
I
N
A
M
I
C
A
alle ore …………..
il / la Signor ___________________________________________________
degente in Questa Unità Operativa nella camera n° _____ / letto n°_____ ha avuto
il seguente incidente:
I
N
C
I
D
E
N
T
E
Dinamica dell’incidente raccolta da ………………………………………………………………….
Qualifica ……………………… in servizio presso l’Unità Operativa di …………………………...
Riferita da ………………………………………... Testimoni presenti:
No
Si
……………………………………………………………………………………………………………
Rilevazioni effettuate :
Convulsioni
Si
polso .……….. b/ m’
Morso della lingua
Perdita di coscienza
No
Si
P.A. …….... / ……….
No
Prima dell’incidente il paziente era : A Digiuno
Si
Ansioso
No
Si
Confuso
No
Si
Perdita di urine
Si
No
Si
No
Cosciente
No
Ultima assunzione / somministrazione di farmaci:
mmHg
Si
No
dalle ore ……………….
Altro …………………………………..
alle ore ……………………
Specialità ……………………………………………………….. Quantità……………………………..
L’operatore che ha redatto era presente: Si
Firma della Caposala
…………………………………….
62
No
Firma dell’Operatore
…………………………………….
il Dirigente Medico
…………………………………….
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DISPOSIZIONI IN MATERIA DI POLIZIA MORTUARIA
Constatazione, avviso ed accertamento del decesso
¬ il Medico in servizio e/o di guardia è tenuto a:
1 effettuare la constatazione del decesso, integrandola con l’esecuzione di un
tracciato elettrocardiografico, protratto per un tempo congruo, con esito in linea
isoelettrica piatta da allegare alla cartella clinica; tale tracciato va protratto per un
tempo minimo di 20 minuti laddove si voglia far valere lo stesso come
accertamento strumentale della morte ai fini della riduzione del periodo di
osservazione per prelievo di cornee. La constatazione, come atto clinico, va
certificata e registrata in maniera tempestiva e completa sulla documentazione
clinica, avendo cura di specificare l’ora esatta dell’evento, nonché tutte le
eventuali notizie cliniche ritenute utili ed importanti, anche ai fini della definizione
della causa di morte terminale;
2 compilare l’Avviso di morte, completo dei dati anagrafici del nome e cognome,
data di nascita e residenza, in doppia copia, da trasmettere alla Direzione
Sanitaria. Il certificato di avviso di morte non necessariamente deve recare la
diagnosi di morte, ancorché presuntiva, laddove il Medico non è in grado di
indicarla;
il personale di assistenza è tenuto a:
1. trasferire la salma, laddove possibile, in ambiente separato e/o comunque
cercare di delimitare tale ambiente, anche con l’ausilio di presidi, nel rispetto
della dignità della morte, del dolore dei familiari e del diritto alla tranquillità e
riservatezza degli altri degenti,
2. accudire correttamente la salma, con eliminazione di tutti gli eventuali ausili e/o
presidi tecnici applicati,
3. effettuare accurata pulizia e se necessaria disinfezione della stessa,
4. effettuare copertura finale con lenzuolo e/o telo adeguato ;
Certificazione della causa del decesso
¬ il Medico della U.O. che ha avuto in cura il paziente è tenuto a redigere la
certificazione relativa alle cause di morte, avendo cura di compilare analiticamente e
con rispondenza il modello ISTAT, secondo la classificazione internazionale delle
cause di morte vigente; tale certificazione va compilata in tempo utile per il
successivo inoltro, unitamente ad una copia dell’avviso di morte, entro le ore 14 per
i decessi che avvengono al mattino ed entro le 8.30 per i decessi che avvengono nel
pomeriggio e notte;
¬ in caso di impossibilità di indicare la causa di morte, come nell’eventualità di un
decesso improvviso e/o altro, sono facoltà e se del caso potestà del Medico
Curante ovvero del Direttore Sanitario richiedere il riscontro diagnostico, da
eseguirsi a cura del Servizio di Anatomia Patologica di questa AUSL;
¬ in caso di morte con sospetto di reato, il Medico è tenuto a darne immediata
segnalazione/denuncia all’Autorità Giudiziaria, nonché informazione alla Direzione
Sanitaria.
Gestione del ricovero - Gennaio 2003
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Decessi che avvengono in ambulanza ovvero per i giunti cadaveri
¬ il Medico di guardia esterna o Medico del 118 è tenuto a fare la constatazione del
decesso ed a compilare l’avviso di morte, avendo cura di precisare il luogo e l’ora
esatta del decesso nonché di registrare tutte le notizie cliniche utili riscontrate, ai fini
anche dei successivi atti e relative certificazioni. Se, nella compilazione dell’avviso di
morte, il Medico non è in grado di stabilirne la causa, può ometterla.
¬ Il Medico del 118 che ha accolto la salma può redigere la scheda ISTAT,
certificando in questo caso la causa di morte, laddove disponga di elementi utili per
poterlo fare.
¬ In ogni caso il Medico di guardia interna è tenuto a specificare la causa della morte
compilando il Certificato necroscopico e la Scheda ISTAT. Laddove non abbia gli
elementi necessari a definire la causa della morte può richiedere il riscontro
diagnostico rivolgendosi direttamente al Servizio di Anatomia Patologica di
Macerata ovvero alla Direzione Sanitaria Ospedaliera.
Nota bene: la circolare 24/6/1993 n. 24 precisa che per “assistenza medica” debba
intendersi come “conoscenza da parte del medico curante del decorso della
malattia, indipendentemente dal fatto che il Medico abbia o meno presenziato al
decesso”.
Riscontro diagnostico
Il riscontro diagnostico deve essere effettuato:
¬ quando non si conosca la causa della morte per persone decedute senza
assistenza medica – si veda sopra su tale punto – trasportate a un ospedale;
¬ nel caso di degenti:
• quando non sia chiara la causa delle morte su richiesta dei rispettivi Direttori o
Primari o Curanti.
• per il chiarimento di quesiti clinici.
Rispetto alla richiesta di riscontro diagnostico non vi è alcuna possibilità di opposizione
da parte dei familiari.
Trasferimento della salma
La salma va condotta, decorse di regola due ore, nell’obitorio dal personale di
assistenza, e solo in tale ambiente potranno aver luogo le opere di vestizione.
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Allegato 1. Modulo di richiesta di ricovero
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Allegato 2. Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
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Allegato 3. Modello per i permessi ai ricoverati
UNITA’ OPERATIVA__________________________ cartella N°_______________
Il Sig._____________________________________ chiede di poter uscire e
rientrare in “permesso” nei seguenti giorni.
Giorno di uscita
data
ora
ora rientro
Giorno di rientro
DATA
ORA*
* il permesso può essere rilasciato per un massimo di 3 giorni e il rientro del paziente deve avvenire entro
le ore 9.00 dei giorni successivi.
Firma del paziente
Presa visione della richiesta del paziente e delle sue condizioni cliniche, si dà
parere favorevole.
Firma del medico dell’Unità Operativa
Vista la richiesta di permesso e il parere favorevole del medico curante, la
Direzione Medica rilascia il permesso di allontanamento dalla struttura ospedaliera.
Firma del medico di Direzione
NOTA: Il permesso deve essere inserito nella cartella clinica.
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Allegato 4. Richiesta trasporto programmato
CENTRALE OPERATIVA 118 MACERATA SOCCORSO
Unità
Operativa(U.O.)…………………………..C.d.R……………………….
dell’Ospedale…………………….tel……………
Chiede alla Centrale Operativa 118 Macerata Soccorso TEL 0733257894 - INTERNO 2894 - FAX 0733278049
per il giorno___________________ entro le ore____________________
il trasporto dalla U. O. di _______________a________________________________
del paziente_____________________________________residente a___________________________
Il paziente è:
deambulante
su carrozzina
barellato
per:
trasporto secondario da ospedale ad altro ospedale
trasferimento urgente
classe I
classe II
classe III
classe IV
classe V di Eherenwerth
trasferimento non urgente
consulenza
prestazione
necessita di:
volontario
infermiere reparto
medico reparto
rianimatore
Trasporto di pazienti per dimissione
Di paziente le cui condizioni cliniche non consentono l’uso di altri mezzi
dimissione a casa
dimissione presso la struttura di………………………………………………….
Trasporto primario programmato dal domicilio alla struttura ospedaliera
Di paziente le cui condizioni cliniche non consentono l’uso di altri mezzi
ricovero programmato
prestazione pre e post ricovero
day hospital
si autorizza la presenza di un familiare a bordo dell’ambulanza per motivi sanitari
( nei trasferimenti urgenti limitatamente alle classi I e II )
Trasporto di:
tessuti
sangue
organi
presso________________________________________________________________
timbro e firma del medico_____________________________
Consegnare la richiesta all’autista dell’ambulanza
Ambulanza o auto_________________________________inizio servizio h_____________fine servizio h________
Autista_______________________________________ in straordinario dalle h________alle h_______
PD
Infermiere_____________________________________in straordinario dalle h________alle h_______
PD
Medico_______________________________________in straordinario dalle h________alle h________
PD
Firma: autista___________________infermiere____________________medico___________________________
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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
La richiesta del lavoro straordinario effettuato dal medico, infermiere ed autista
dipendente deve avvenire attraverso questo modulo. La richiesta va compilata e
debitamente firmata da ogni operatore e consegnata alla fine del servizio al personale
della CO. L’infermiere che ha effettuato l’assistenza al paziente deve lasciare
l’ambulanza pulita, in ordine e segnalare eventuali guasti.
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Allegato 5 Richiesta di trasporto urgente
Alla Centrale Operativa 118 Macerata Soccorso
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL TRASPORTO URGENTE DA
EFFETTUARE CON L’AMBULANZA DELL’EMERGENZA TERRITORIALE (POTES)
Dall’Ospedale di ………………………….Unità Operativa……………………………
All’Ospedale di……………………………Unità Operativa……………………………
Certifico
Che il paziente…………………………………………………………………………
affetto da …………………………………………………………………………………
classe:
IV°
V° classificazione secondo Eherenwrth (si veda dopo)
Presenta una patologia che comporta “imminente pericolo di vita” e necessita di:
ο Ricovero presso terapia Intensiva o reparti specialistici
ο Accertamenti e/o trattamenti indifferibili non eseguibili c/o questa struttura
ο Trasporto urgentissimo di sangue o emoderivati.
Informato del fatto che il mezzo idoneo preposto al trasporto inter-ospedaliero non sarà
presumibilmente disponibile prima delle ore……….,richiedo l’autorizzazione ad usare
l’ambulanza medicalizzata della PoTES, per la eccezionalità dell’emergenza. Sono
consapevole del fatto che, per tutto il periodo del trasporto da me richiesto, il mezzo in
questione viene sottratto all’attività di emergenza territoriale a cui era destinato.
Data…………….ora…………………………..Firma leggibile del Sanitario
N.B. inviare per fax alla C.O. o consegnare al medico della PoTES che lo recapiterà
alla C.O.
Tel. 0733/232570
70
fax 0733/278049
Telefoni interno da AUSL 9: 2894
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Classi di rischio rispetto al trasporto dei pazienti critici
(classificazione di Eherenwerth)
Classe I e II
Il paziente:
non richiede o richiede raramente il monitoraggio dei parametri vitali
può non aver bisogno di una linea venosa
non richiede la somministrazione continuativa di ossigeno
non deve essere trasferito in terapia intensiva
Non è richiesta la presenza del medico durante il trasporto, ma di un infermiere
professionale




Classe III
Il paziente:
richiede frequente controllo dei parametri vitali
ha bisogno di una linea venosa
non ha bisogno di un monitoraggio invasivo
può presentare lieve compromissione dello stato di coscienza con
Glasgow superiore a 9
 può presentare lieve o modesto distress respiratorio
 richiede la somministrazione continuativa di ossigeno
E’ richiesta la presenza durante il trasporto del medico del reparto se il paziente è
ricoverato o del medico F.T. se i paziente è al P.S.




Classe IV
Il paziente:
richiede intubazione tracheale
richiede supporto ventilatorio
ha bisogno di due linee venose e/o di CVC
può presentare distress respiratorio grave con possibilità di instaurare una
protesi ventilatoria
 può essere presente compromissione dello stato di coscienza con
Glasgow inferiore a 9
 può richiedere la somministrazione di farmaci salvavita durante il trasporto
 è trasferito in Terapia Intensiva
E’ richiesta la presenza durante il trasporto, preferibilmente del medico rianimatore se il
paziente è ricoverato, se invece il paziente è al P.S. potrebbe andare anche il medico
F.T.




Classe V
Il paziente:
non può essere completamente stabilizzato
richiede monitoraggio e supporti vitali invasivi
richiede terapia salvavita durante il trasporto
E’ richiesta la presenza durante il trasporto del medico rianimatore



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Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata
A cura di
dr. Gianni Genga – Direttore, Direzione Medica del Presidio - AUSL 9
dr. Remo Appignanesi
Direzione Medica del Presidio - AUSL 9
dr.ssa Lucia Marinelli
Specialista in Igiene e Medicina Preventiva
dr. Claudio Balboni
Specialista in Igiene e Medicina Preventiva
AFD Claudia Bagalini
Direzione Medica del Presidio - AUSL 9
Con la collaborazione di:
dott. Alberto Cacciamani, Direttore - Direzione Amministrativa del Presidio – AUSL 9
dott.ssa Elisabetta Di Luca
Direzione Amministrativa del Presidio – AUSL 9
dr. Giuseppe Ariani
Centrale Operativa 118
AFD Katia Fiorani
Centrale Operativa 118
Revisione esterna:
dr.ssa. Virginia Fedele
Direttore, Direzione Medica Presidio – AUSL 5 Jesi
dr.ssa Stefania Mancinelli
Direzione Medica Presidio – AUSL 5 Jesi
dr. Fabio Filippetti
Direzione Medica Presidio – AUSL 10 Camerino
dr. Massimo Palazzo
Civitanova Marche
Direttore, Direzione Medica Presidio – AUSL 8
DAI Giovanna Corsetti Servizio Infermieristico AUSL 9 Macerata
Edizione Direzione Medica dei Presidî
Azienda USL 9 – Macerata
Largo Belvedere Sanzio – 62100 Macerata
stampata in proprio, Macerata dicembre 2002
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