LINEE
GUIDA
DELLA
SOCIETÀ
ITALIANA
DI
PARODONTOLOGIA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
RICOSTRUTTIVO DEI DIFETTI OSSEI ANGOLARI NEI
PAZIENTI PARODONTALI.
Società Italiana di Parodontologia e Implantologia.
Autori:Umberto Pagliaro,* Michele Nieri,† Roberto Rotundo,† Francesco Cairo,†
Gianfranco Carnevale,‡ Marco Esposito,§ Pierpaolo Cortellini,* e Giovanpaolo
Pini-Prato†
*Libero professionista, Firenze, Italia. † Dipartimento di Parodontologia, Università
di Firenze, Firenze, Italia. ‡ Libero professionista, Roma, Italia. § Dipartimento di
Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale, Università di Manchester, Manchester, U.K.
Autori della Traduzione:
Guerino Paolantoni, Alessandro Crea, Claudia Dellavia, Edoardo Foce, Annamaria
Sanna.
La Parodontite è una malattia infettiva delle gengive e dei tessuti che circondano i denti che
può manifestarsi in varie forme.
In base a recenti studi, forme avanzate di parodontite colpiscono dal 5 al 15% della popolazione
di età tra i 35 e i 44 anni, mentre le forme aggressive colpiscono circa il 2% degli adolescenti 1.
Negli Stati Uniti il 50% della popolazione presenta gengivite ed il 35% parodontite 2,3.
La Parodontite è un’infezione opportunistica, associata ad alcune popolazioni batteriche presenti
nella placca dentale che sono capaci di innescare una risposta infiammatoria nel tessuto
parodontale in pazienti suscettibili 4.
In condizioni normali di salute, esiste un equilibrio tra ospite e batteri; alcune circostanze
possono alterare questo equilibrio in favore dell’aggressione batterica 4.
Alcuni fattori di rischio come fumo, diabete, polimorfismo genetico dell’interleukina-1, e
famigliarità possono aggravare il processo infiammatorio 5.
La progressione della malattia può portare alla distruzione del tessuto parodontale di sostegno,
con la perdita dell’attacco connettivale e dell’osso alveolare, manifestandosi clinicamente con la
formazione di tasche e/o recessioni 6.
Al progredire della malattia possiamo notare alcuni sintomi e segni clinici, tra cui
sanguinamento delle gengive, ascessi parodontali, aumento della mobilità dentale dovuta alla
perdita di osso di supporto, migrazione dentale, esposizione della superficie radicolare e perdita
del dente 7,8.
Il trattamento della parodontite richiede prima di tutto, una fase strumentale meccanica definita
terapia causale, che prevede la riduzione della carica batterica dalla superficie radicolare sia
sotto che sopra gengivale attraverso lo scaling ed il root planing, un trattamento farmacologico
(quando indicato) locale e/o sistemico e la motivazione e l’struzione dei pazienti sulle tecniche
di igiene orale domiciliare 8,9.
Al termine della fase causale, i pazienti mostrano una riduzione della placca e del
sanguinamento al sondaggio (i segni clinici tipici dell’infiammazione dei tessuti parodontali) ed
una diminuizione della profondità delle tasche (PD).
Le tasche rimanenti al termine della fase causale, rappresentano delle nicchie ecologiche che
facilitano la formazione del biofilm gengivale, che può portare alla progressione della malattia,
nonostante si effettui una terapia di mantenimento ed il paziente mostri una buona compliance
ed un buon controllo di placca
10
. In questi casi la terapia parodontale, richiede un ulteriore
trattamento chirurgico, per ridurre o eliminare le tasche, e i difetti ossei associati affinché si
semplifichi la rimozione della placca da parte del paziente.
Diversi approcci chirurgici sono stati proposti per il trattamento dei difetti residui, con differenti
indicazioni per differenti difetti. In particolare, per i difetti angolari o infraossei (risultato della
distruzione verticale dell’osso adiacente al dente causato dalla malattia parodontale ) ≥3mm, la
letteratura corrente propone 5 tecniche:
-­‐ Lembo di Accesso (OFD): lembo chirurgico che mira a rimuovere il tessuto di
granulazione adiacente e interno al difetto, le concrezioni molli (biofilm) e calcificate
(tartaro) dei batteri presenti sulla superficie della radice 11.
-­‐ Rigenerazione Parodontale Guidata (GTR): previo utilizzo di una membrana riassorbibile
o non-riassorbibile 12.
-­‐ Rigenerazione Parodontale mediante derivati della matrice dello smalto (amelogenine:
EMD)13.
-­‐ Riempimento del difetto con innesti di osso o sostituti ossei14.
-­‐ Approccio combinato (membrane, amelogenine, osso autologo e/o innesti di sostituti
ossei)8.
Una buona compliance, in termini di una buona igiene orale domiciliare, ed una periodica e
costante adesione ad un programma di mantenimento sono requisiti essenziali per il successo di
questi trattamenti 15.
Queste linee guida commissionate dalla Società Italiana di Parodontologia (SIdP) sono state
eseguite da dei gruppi di lavoro che si sono basati sulle review sistematiche presenti in
letteratura.
Lo scopo di queste linee guida era quello di determinare quali tecniche chirurgiche sono più
appropriate per pazienti affetti da parodontite con difetti infraossei con profondità ≥3mm.
Le questioni chiave presenti in questo studio includono delle valutazioni su:
Efficacia: quale tecnica chirurgica è la più appropriata tra OFD, GTR, EMD, utilizzo di osso o
innesti di sostituti ossei e quali sono i risultati clinici attesi nei pazienti che hanno già superato
con successo la terapia causale?
Complicazioni: quali sono le potenziali reazioni avverse in seguito all’utilizzo delle procedure
sopra elencate?
Opinioni dei pazienti: qual è il livello di soddisfazione dal punto di vista funzionale ed estetico
dopo aver ricevuto le diverse tecniche chirurgiche (OFD, GTR, EMD, utilizzo di osso o innesti
di sostituti ossei)?.
Materiali e Metodi
Sviluppo delle linee guida
Per la realizzazione delle linee guida sono stati scelti cinque autori dalla SIdP e dal Comitato
Intersocietario di Coordinamento delle Società Odontostomatologiche Italiane (CIC). Allo
stesso modo sono stati scelti dei revisori interni ed esterni. Quando la prima bozza del
manoscritto è stata completata, è stata sottoposta al giudizio dei due revisori interni al fine di
giungere ad un accordo sulle linee guida. Le linee guida sono quindi state sottoposte al revisore
esterno per l’approvazione finale.
Chi beneficia dalla realizzazione delle Linee Guida
Dentisti generici, igienisti dentali, medici generici, parodontologi, pazienti e membri di
organizzazioni commerciali.
Aggiornamenti
Le Linee Guida saranno aggiornate almeno ogni 3 anni, o quando richiesto dalla SIdP.
Le Linee Guida saranno anche testate in ambito universitario, in ospedali e/o in alcuni studi
privati selezionati dalla SIdP a verificare la soddisfazione degli utenti (professionisti sanitari e
pazienti).
I dati raccolti saranno pubblicati sul sito della SIdP, così da poter essere a disposizione per i
pazienti, i soci della SIdP e chi ne abbia desiderio.
Criteri di inclusione per la stesura delle linee guida.
Gli obiettivi ed i criteri di inclusione sono stati organizzati con l’utilizzo di PICO17, uno schema
di valutazione che usa quattro categorie (caratteristiche del paziente, intervento da studiare,
confronto fra interventi e varabili di risultato considerate) per risolvere e convertire gli
argomenti da analizzare e le informazioni richieste in specifici quesiti. Sulla base di PICO, una
strategia di ricerca ben strutturata richiede almeno quattro quesiti che definiscano le
caratteristiche del paziente o della popolazione [P], i trattamenti o gli interventi da studiare [I], il
confronto fra i trattamenti identificati [C] e le variabili di risultato ritenute importanti per
valutare i risultati [O].17
Identificazione del paziente. L’identificazione del paziente ha compreso soggetti a) che
presentavano difetti angolari ≥ 3 mm (misurati dalla cresta ossea al punto più apicale del difetto)
senza coinvolgimento delle forcazioni, b) per i quali era stata posta diagnosi clinicamente,
radiograficamente e/o operativamente e c) che erano stati monitorati per almeno un anno dopo
la procedura per la correzione del difetto angolare.
Tecniche chirurgiche confrontate. Sono stati ricercati e confrontati i risultati pubblicati in
letteratura sull’impiego delle seguenti tecniche chirurgiche: OFD (compresi curettage a cielo
aperto, chirurgia di accesso, lembo di Widman modificato e chirurgia con preservazione di
papilla), GTR (mediante membrane riassorbibili o non riassorbibili), rigenerazione dei tessuti
parodontali mediante amelogenine (EMD) e innesti ossei o di sostituti ossei.
Sono stati ricercati dati per i seguenti confronti: OFD vs GTR; OFD vs EMD; OFD vs innesti o
sostituti ossei e EMD vs innesti o sostituti ossei.
I risultati riguardanti le combinazioni dei trattamenti sopracitati (ad es. innesto osseo associato a
membrana) non sono stati presi in considerazione dal momento che la letteratura disponibile era
ancora insufficiente ed eterogenea e sarebbe stato difficile determinare il contributo delle
singole tecniche sul risultato finale.
Parametri di risultato per il clinico. Sono state prese in considerazione le seguenti variabili:
numero di denti perduti nel tempo; variazioni del livello di attacco clinico (CAL gain);
variazioni di PD (PD gain); variazioni della recessione gengivale (Rec); variazione della
profondità del difetto osseo (bone gain) dalla cresta ossea al punto più apicale del difetto,
misurata intra-operatoriamente o tramite radiografia; complicanze e reazioni avverse.
Parametri di risultato per il paziente. Sono state considerate le seguenti variabili: livello di
soddisfazione funzionale e livello di soddisfazione estetica.
Altri criteri di inclusione o esclusione.
Per queste linee guida sono stati selezionati solamente revisioni sistematiche della letteratura
(SRs) di studi clinici randomizzati (RCTs) e RCTs. Il follow-up della sperimentazione doveva
essere ≥12 mesi. Il periodo di riferimento includeva la letteratura pubblicata al 31 dicembre
2006. Per le analisi statistiche sono stati esclusi gli RCTs che trattavano più di un sito per
paziente qualora essi non prendessero in considerazione l’esistenza di siti non-indipendenti
(effetto paziente).
Risorse scientifiche: Identificazione
È stata condotta una ricerca elettronica della letteratura fino alla fine del 2006 sui seguenti
database: MEDLINE (PubMed), Database Cochrane delle revisioni sistematiche e Registro
Centrale Cochrane degli studi controllati (CENTRAL). La ricerca elettronica ha riguardato SRs
e RCTs. Quella sul MEDLNE tramite PubMed è stata condotta il 12 aprile 2007 applicando la
strategia riportata in tabella 1.
Tabella 1.
Strategia di ricerca su MEDLINE (Aprile 12, 2007)
1.Periodontal Pocket/surgery [MeSH] OR Periodontal Pocket/therapy [MeSH]
2. Alveolar Bone Loss/surgery [MeSH] OR Alveolar Bone Loss/therapy [MeSH]
3. Intra bony defect* [Tw]
4. Infra bony defect* [Tw]
5. Intrabony defect* [Tw]
6. Infrabony defect* [Tw]
7. OR/1 through 6
8. Open Flap for Debridement [Tw] OR Open Flap Curettage [Tw]
OR Modified Widman Flap [Tw] OR Open Clean-out [Tw]
9. Guided Tissue Regeneration [Tw] OR Guided-Tissue-Regeneration
[Tw] OR Periodontal Regeneration [Tw] OR GTR [Tw]
10. Amelogenin [Tw] OR Emdogain [Tw] OR Enamel Matrix Derivative
[Tw] OR Enamel Matrix Protein [Tw] OR Dental Enamel Protein [Tw]
11. Bone Graft [Tw] OR Autogenous Bone Graft [Tw] OR Allogenic Bone Graft [Tw]
12. OR/8 through 10
13. 7 AND 12
Limiti:
Tipo di articoli: meta-analysis and review or RCT
Risultati fino al 31 decembre 2006
Humans or animals: humans
MeSH = medical subject heading; Tw = text word.
La ricerca elettronica sul database Cochrane è stata condotta il 12 aprile 2007 applicando la strategia riportata in
tabella 2.
Tabella 2.
Strategia di ricerca sulla Cochrane Database of Systematic Reviews and CENTRAL (Aprile 12, 2007)
1
Intra bony [Tw] OR Infra bony [Tw] OR Intrabony [Tw] OR Infrabony [Tw]
2
Open Flap for Debridement [Tw] OR Open Flap Curettage [Tw] OR Modified Widman Flap [Tw] OR Open C
out [Tw]
3
Guided Tissue Regeneration [Tw] OR Guided-Tissue-Regeneration [Tw] OR Periodontal Regeneration [Tw
GTR [Tw]
4
Amelogenin [Tw] OR Emdogain [Tw] OR Enamel Matrix Derivative [Tw] OR
Enamel Matrix Protein [Tw] OR Dental Enamel Protein [Tw]
5
Bone Graft [Tw] OR Autogenous Bone Graft [Tw] OR Allogenic Bone Graft [Tw]
6
OR/2-5
7
1 AND 6
Limiti:
Reviews e RCTs
Through December 31, 2006
Tw = text word.
Oltre alla ricerca elettronica, due revisori del Dipartimento di Parodontologia dell’Università di
Firenze (dott.ssa Gloria Iachetti e dott.ssa Luisa Guidi) hanno condotto una ricerca manuale della
letteratura pubblicata dal 1 gennaio 2001 al 31 dicembre 2006 sulle seguenti riviste: Journal of
Periodontology, Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontal Research,
International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, and Periodontology 2000.
Inoltre, sono stati ricercati SRs e RCTs riportati nelle bibliografie degli articoli selezionati.
L’obiettivo primario della ricerca bibliografica è stato valutare SRs e RCTs che soddisfacessero
i criteri di inclusione. Qualora fossero state pubblicate più di una SR sullo stesso argomento
dagli stessi autori, è stata selezionata quella più recente. La ricerca ha anche riguardato eventuali
RCTs con data successiva alla pubblicazione delle SRs selezionate.
Qualora nessuna SR incontrasse i criteri di inclusione, sono stati valutati direttamente i relativi
RCTs. Qualora più RCTs fossero riconducibili alla stessa popolazione test è stato preso in
considerazione quello con follow-up più lungo. Gli RCTs che trattavano più di un sito sullo
stesso paziente sono stati esclusi se l’analisi statistica non prevedeva la presenza di siti nonindipendenti.
Risorse scientifiche: Selezione
Due ricercatori indipendenti hanno analizzato i testi integrali delle revisione selezionate in base
al metodo del Network delle Linee Guida Inter-universitarie Scozzesi (SIGN) che richiede l’uso
di checklist specificamente disegnate per la valutazione qualitativa delle SRs con meta-analisi.18
Lavorando indipendentemente, cinque ricercatori del Dipartimento di Parodontologia
dell’Università di Firenze, hanno analizzato i testi integrali degli RCTs in base al metodo SIGN
che prevede l’impiego di checklist per la valutazione qualitative degli RCTs.18
Al termine dell’analisi indipendente, i ricercatori hanno confrontato le loro valutazioni per
raggiungere un accordo. In caso di difficoltà a raggiungere l’unanimità, i risultati finali sono
stati ottenuti dopo una discussione che ha coinvolto tutti i membri del gruppo di ricerca.
Risultati
La ricerca elettronica ha prodotto 261 pubblicazioni su RCTs tramite MEDLINE e 194 nel
database Cochrane. Inoltre, sono state trovate 184 SRs nel MEDLINE e 3 nel database
Cochrane. La ricerca manuale dal 2001 non ha prodotto altri articoli.
Quindi, la lettura degli abstract delle revisioni ha permesso di selezionarne nove che
riguardavano le tecniche chirurgiche in oggetto.19-27
A questo punto, la lettura dei testi integrali delle nove revisioni selezionate ha portato ad
accettare due SRs per trarre le conclusioni del presente studio26,27. Sette revisioni sono state
scartate perché tre19,21,25 non erano sistematiche due22,24 non erano SRs o solo RCTs e due20,23
avevano follow-up inferiori ai 12 mesi e non specificavano la profondità dei difetti intraossei
trattati.
Sia la revisione di Esposito et al.,26 che ha permesso il confronto di OFD vs EMD e EMD vs
GTR, che quella di Needleman et al.,27 che ha permesso il confronto OFD vs GTR sono state
giudicate a basso rischio di bias secondo la checklist SIGN (codice SIGN 1++).
La ricerca di RCTs pubblicati dopo il periodo esaminato dalle due SRs selezionate e la lettura
dei rispettivi abstract ha fruttato tre RCTs28-30, che sono stati esclusi perché due29,30 riportavano
anche dati su difetti < 3 mm e l’altro28 non considerava la dipendenza tra siti nello stesso
paziente.
I confronti delle tecniche chirurgiche che non sono stati identificati mediante SRs (innesti o
sostituti ossei vs OFD o GTR o EMD) sono stati ricercati leggendo gli abstract di tutti gli studi
reperiti tramite ricerca elettronica e manuale in letteratura e nelle bibliografie degli articoli.
Questa ricerca ha identificato 5831-88 RCTs che hanno permesso confronti fra OFD e innesti o
sostituti ossei. La lettura integrale dei 58 RCTs ha permesso di includere i risultati di uno di essi
nella redazione delle linee guida. Cinquantasette RCTs sono stati esclusi perché due80-81
testavano la combinazione di trattamenti, tre82,84,85 trattavano confronti di altri tipi di trattamento
che non erano oggetto di queste linee guida, uno86 riportava dati di pazienti inclusi in studi
precedenti, cinque31,35,38,49,79 non erano RCTs (randomizzazione assente o inadeguata), due43,87
riguardavano difetti intraossei < 3 mm e/o con coinvolgimento delle formazioni,
sette29,45,51,56,60,62,64 trattavano difetti < 3 mm, quattorcidi34,37,44,55,59,61,63,65,68-70,72,74,75 non
specificavano l’entità dei difetti intraossei trattati, sette33,40,50,66,71,76,77 avevano follow-up
inferiore a 12 mesi e uno73 aveva un follow-up variabile fra 9 e 13 mesi; in 14 RCT32, 36, 41, 42, 4648, 52, 53, 57, 58, 67, 78, 88
, l’analisi statistica non teneva in considerazione la dipendenza tra siti
all’interno dello stesso paziente; infine, uno studio54 riportava solo dati radiografici che non
potevano essere interpretati (Tabella 3).
L’unico RCT
83
incluso nella presente valutazione per le linee guida che ha permesso il
confronto tra la levigatura a cielo aperto (OFD) ed innesti di un polimero di acido
polilattico/poliglicolico (PLA/PGA) è stato giudicato ad alto rischio di effetto confondente
(bias) secondo la lista SIGN (ovvero con codice SIGN: 1-).
Infine, due studi, revisioni sistematiche (SR),
26,27
hanno reso possibile il confronto con le
seguenti tecniche chirurgiche: OFD rispetto alla rigenerazione guidata (GTR),
27
ODF rispetto
alle amelogenine (Emdogain, EMD), 26 e GTR rispetto all’EMD.26
Da ultimo, non è stato possibile ottenere dati di confronto tra GTR o EMD e innesti di osso o di
sostituti ossei.
Descrizione degli Studi
In una revisione sistematica degli studi randomizzati
55, 89-104
con follow-up ≥ 12 mesi,
Needleman e coautori 27 hanno condotto:
1) una metanalisi di 16 studi
55, 89-96, 98-104
che ha mostrato un significativo aumento di livello di
attacco clinico (CAL) di 1.22 mm (con intervallo di confidenza- CI- al 95% da 0.80 a 1.64 mm;
P<0.0001) per GTR rispetto a OFD;
2) una metanalisi di 11 studi
55, 93, 94, 96, 98-104
che ha dimostrato una significativa riduzione della
profondità di tasca (PD) di 1.21 mm (con CI al 95% da 0.53 a 1.88 mm; P=0.0004) per GTR
rispetto a OFD;
3) una metanalisi di 9 studi
55, 93, 94, 98, 99, 101-104
che ha dimostrato un significativo incremento
della recessione gengivale di 0.26 mm (con CI al 95% da 0.08 a 0.43 mm; P=0.005) per OFD
rispetto a GTR;
4) una metanalisi di 3 studi 55, 89, 93 che ha dimostrato un significativo aumento del livello osseo
alla seconda chirurgia di 1.39 mm (con CI al 95% da 1.08 a 1.71 mm) per GTR rispetto a OFD.
Untest di sensibilità condotto nello stesso lavoro su solo tre studi con esaminatore e
distribuzione dei pazienti nei gruppi entrambi in cieco ha mostrato un non-statisticamente
significativo aumento di CAL di 0.41 mm (con CI al 95% da -0.33 a 1.08 mm) per GTR rispetto
a OFD.
In generale, la guarigione degli interventi in GTR e OFD non presentava complicanze
particolari eccetto l’esposizione della membrana nel 20-68% dei siti trattati con la tecnica GTR.
94
Non vi erano differenze rilevanti nei materiali usati, soprattutto tra membrane riassorbibili e
non riassorbibili. In caso di esposizione, si richiedevano ulteriori appuntamenti per il
mantenimento e si prescriveva l’assunzione di antibiotici.
Un RCT multicentrico102 incluso nella revisione ha riportato l’assenza di differenze significative
nella prevalenza di dolore postoperatorio tra GTR e OFD; oltre il 50% dei pazienti non aveva
dolore. Tra i pazienti che riportavano dolore, l’intensità misurata secondo la scala analogica
visiva (VAS;0=assenza di dolore, 100=dolore insopportabile) era di 28.1±20 per i casi di GTR e
26.4±17.6 per i casi di OFD. In media il dolore aveva una durata di 14.1±15.6 ore nel gruppo
GTR e di 24.7±39 ore nel gruppo OFD (p = 0.103). Inoltre, il 53.6% dei pazienti nel gruppo
GTR e il 51.8% dei pazienti nel gruppo OFD affermavano di aver avuto fastidio postoperatorio.
Rispettivamente nel 35.7% e nel 32.1% dei pazienti nei due gruppi, il trattamento aveva causato
problemi durante le attività quotidiane per 2.7±2.3 giorni (GTR) e per 2.4±1.3 giorni (OFD) (P
= 0.74). In entrambi i gruppi, il trattamento aveva interferito con il lavoro nel 25% dei casi.
L’8.9% dei pazienti trattati con GTR e il 7.1% di quelli con OFD non avevano potuto svolgere
attività ricreative. Vi era stato un edema postoperatorio nella prima settimana, soprattutto nei
pazienti operati con GTR (P = 0.01). Nella prima settimana è stato riportato un ematoma nel
7.3% dei casi con GTR e nel 5.4% di quelli con OFD.
Nella terza settimana post-intervento, si è verificata una esposizione della membrana nel 53.6%
dei pazienti. Tuttavia, il guadagno di CAL ad un anno di follow-up è risultato simile tra i casi
con esposizione della membrana e quelli senza (3.7±1.8 nei casi con esposizione, 3.3±2.6 nei
casi non esposti; P = 0.246).
Infine, Needleman e coautori
27
non hanno trovato dati concernenti il numero di denti persi nel
tempo o il livello di soddisfazione estetica e funzionale dei pazienti.
Esposito e coautori 26 (Tabelle 5 e 6) hanno condotto una revisione sistematica su 13 RCT 98, 100,
103, 105-114
con un follow-up superiore ad un anno per confrontare l’utilizzo di EMD con OFD,
GTR e gli innesti di osso/sostituti ossei. Per il confronto dell’EMD con OFD hanno eseguito:
-­‐ Una metanalisi di 8 studi
98, 100, 103, 105, 107, 109, 111, 114
che ha mostrato un significativo
guadagno di CAL di 1.20 mm con EMD (CI al 95%: da 0.71 a 1.69 mm; P < 0.0001)
-­‐ Una metanalisi di 8 studi
98, 100, 103, 105, 107, 109, 111, 114
che ha mostrato una significativa
riduzione di PD di 0.77 mm con EMD (CI al 95%: da 0.54 a 1.00 mm; P = 0.0001)
-­‐ Una metanalisi di 5 studi
98, 100, 103, 107, 109
che ha mostrato l’assenza di differenze
significative nell’aumento della recessione gengivale per le due tecniche chirurgiche; 0.04
mm superiore con OFD (CI al 95%: da -0.32 a 0.04 mm; P = 0.8)
-­‐ Una metanalisi di 2 studi
105, 114
che ha mostrato un maggior, ma non significativo
incremento nel livello osseo misurato radiograficamente di 1.08 mm nel gruppo con EMD
(CI al 95%: da 0-.72 a 2.89 mm; P = 0.2).
Il test di sensibilità condotto nello stesso lavoro ha mostrato un basso di rischio di effetti
confondenti solo in due studi
105, 114
. In tal caso le differenze tra EMD e OFD erano molto
piccole. Il guadagno di CAL era di 0.56 mm maggiore con EMD rispetto a OFD (CI al 95% da
0.14 a 0.98 mm) e la riduzione di PD con era di 0.58 mm maggiore con EMD rispetto a OFD.
I dati riguardo al numero di denti persi nel tempo secondo tale revisione erano insufficienti e i
pochi eventi riportati erano dovuti a ragioni protesiche. Le uniche complicanze riportate negli
studi RCT analizzati erano relative a reazioni avverse alla terapia antibiotica prescritta.
Tabella 3. RCT esclusi dal confronto tra OFD e innesti di osso/sostituti ossei.
Studio
Radhakrishnan and Anusuya, 2004 80
Tonetti et al., 2004 81
Hanna et al., 2004 82
Bender et al., 2005 84
Nevins et al., 2005 85
Sarment et al., 2006 86
Ellegaard and Löe, 1971 31
Pearson et al., 1981 35
Sanders et al., 1983 38
Hiatt et al., 1986 49
Nevins et al., 2003 79
Mabry et al., 198543
Camargo et al., 200687
Ragioni per l’esclusione*
Trattamenti combinati
Comparazione di trattamenti combinati privi dei criteri di inclusione
di questo studio
Dati di pazienti inclusi in studi precedenti
No RCT
Dati di difetti infraossei <3 mm e/o di forcazioni
Mellonig, 1984 39
Renvert et al., 1985 45
Krejci et al., 1987 51
Yukna, 1990 56
Galgut et al., 1992 60
Borghetti et al., 1993 62
Mora and Ouhayoun, 1995 64
Altiere et al., 1979 34
Movin and Borring-Moller,1982 37
Kenney et al., 1985 44
Blumenthal and Steinberg,1990 55
Shahmiri et al., 1992 59
Meadows et al., 1993 61
Yukna, 1994 63
Masters et al., 1996 65
Zamet et al., 1997 68
Flemmig et al., 1998 69
Brown et al., 1998 70
Froum et al., 1998 72
Schulz et al., 2000 74
Rosenberg et al., 2000 75
Froum et al., 1976 33
Chodroff and Ammons,1984 40
Louise et al., 1987 50
Kim et al., 1996 66
Yukna et al., 1998 71
Park et al., 2001 76
Han et al., 2002 77
Ong et al., 1998 73
Carraro et al., 1976 32
Rabalais et al., 1981 36
Yukna et al., 1984 41
Meffert et al., 1985 42
Yukna et al., 1985 46
Yukna et al., 1986 47
Schrad and Tussing, 1986 48
Yukna, 1989 52
Yukna et al., 1989 53
Nery et al., 1990 57
Galgut et al., 1991 58
Kilic et al., 1997 67
Mengel et al., 2003 78
Mengel et al., 2006 88
Difetti infraossei <3 mm
Entità dei difetti infraossei non specificata
Follow-up <12 mesi
Intervallo del Follow-up da 9 a 13 mesi
L'analisi statistica non ha preso in considerazione il numero di siti
individuali (effetto paziente)
Galgut, 1990 54
I dati radiografici non erano interpretabili
Tabella 4
SR di Needleman et al. (27): Risultati della comparazione fra GTR e EMD
Variabili
Denti persi
Guadagno di CAL
migliore per la GTR
Riduzioni di PD
migliore per la GTR
Recessioni (meglio
per OFD)
Guadagno osseo
migliore per la
GTR⁑
Complicanze
Soddisfazione
nell’estetica
Soddisfazione nella
funzione
Stime
-
95% CI
-
P value
-
Studi (n)
-
1.22 mm*
0,80 ÷1,64 mm
< 0,0001
16
1.21
0,53 ÷ 1,88 mm
0.0004
11
-0.26
- 0,08 ÷ 0,43 mm
0.005
9
1.39 mm
1.08 ÷ 1.71 mm
-
3
esposizione della membrana (GTR)
-
Legenda:
-=
non vi sono dati
Caratteristiche dello studio: SR di RCT; periodo di controllo ≥ 12 Mesi; Comparazione fra GTR e OFD.
Codice segno: 1++.
* 0,41 mm da tre RCT con basso rischio di bias
⁑ Dati registrati alla seconda fase chirurgica (alla rimozione della membrana)
Tabella 5
SR di Esposito et al. (26): Risultati della comparazione fra EMD e OFD
Variabili
Denti persi
Guadagno di CAL
migliore per EMD
Riduzioni di PD migliore
per EMD
Recessioni (meglio per
OFD)
Guadagno osseo
migliore per EMD⧧
Stime
-
95% CI
-
P value
<
0,0001
Studi (n)
-
1.20 mm*
0,71 ÷ 1,69 mm
0.77 mm +
0,54 ÷ 1,00 mm
0.0001
8
-0.04 mm
- 0,40÷ 0,32 mm
0.80
5
1.08 mm
-0.72 ÷ 2.89 mm
0.20
2
Complicanze
Soddisfazione estetica
meglio per EMD
Soddisfazione funzionale
Nessuna differenza nel disagio postoperatorio
1.0
-5.42 ÷ 7.42
1
0.84
-
8
1
Legenda:
- = non vi sono dati
Caratteristiche dello studio: SR di RCT; periodo di controllo ≥ 12 Mesi; Comparazione fra EMD e OFD, GTR,
innesti d’osso e di suoi sostituti
Codice segno: 1++.
* 0,56 mm da due RCT con basso rischio per bias.
+ 0,58 mm da due RCT con basso rischio per bias.
⧧ Dati ottenuti da radiografia
In uno studio113, non c’era differenza nel disagio post-operatorio (intensità e durata del dolore,
bisogno di analgesici, edema, ematoma, guarigione della ferita e ipersensibilità radicolare),
misurata con la VAS, fra le due tecniche (EMD e OFD).
Riguardo alla soddisfazione dei pazienti riferita ai risultati estetici, gli studiosi hanno riportato i
risultati relativi ad un solo lavoro 113, che non riporta differenze statisticamente significative tra
EMD e OFD (1,00 (VAS stimato migliore per EMD; 95% CI: -5,42 a 7,42; P=0,84).
Nello stesso studio113 in riferimento alla soddisfazione riferita dai pazienti sui risultati
funzionali, ad un controllo ad un anno, venivano riportati alti livelli di soddisfazione per quanto
riguarda capacità masticatoria, salute gengivale, agio nel parlare e facilità nelle manovre di
igiene orale e non c’erano significative differenze statistiche tra i due gruppi di pazienti ( EMD
e OFD).
I vantaggi più frequentemente riferiti dai pazienti riguardavano la possibilità di mantenere i loro
denti, preservando e incrementando la capacità masticatoria, mentre i costi dei trattamenti e la
necessità di molti check-up sono stati considerati i principali svantaggi.
Facendo un confronto fra EMD e GTR, Esposito e al. hanno effettuato:
1) Una meta-analisi di cinque studi
99, 100, 103, 110, 112
che ha mostrato uno statisticamente non
rilevante guadagno in termini di CAL di 0,20 mm ( 95% CI: -0,59 a 0,20 mm; P = 0,3) in
favore della GTR versus le amelogenine EMD.
2) Una meta analisi di cinque studi
99, 100, 103, 110, 112
che ha mostrato una statisticamente non
rilevante diminuzione di PD di 0,49 mm (95% CI:-1,23 a 0,26 mm; P = 0,2) in favore
della GTR versus l’EMD.
3) Una meta-analisi di quattro studi
99, 100, 103, 112
che ha mostrato uno statisticamente
rilevante incremento nelle recessioni gengivali che risultava di 0,39 mm maggiore per la
GTR (95% CI: 0,13 a 0,66 mm; P = 0,003).
Nessuno degli studi RCT ha riportato dati di confronto sulla perdita di denti nel tempo,
variazioni del livello osseo o soddisfazione del paziente sotto il profilo funzionale ed estetico fra
le due tecniche.
In riferimento alle complicanze ed agli effetti collaterali avversi, Esposito et al. hanno riportato
dati da quattro studi 98, 100, 103, 110; non c’erano significative differenze statistiche tra EMD e GTR
per quanto riguarda l’insorgenza di infezioni post-operatorie ( rischio relativo, 0,20; 95% CI:
0,01 a 4.,09; P = 0,3).Vi sono stati due casi di ascessi e alcune esposizioni di membrane nel
gruppo GTR.
Un altro studio multicentrico
112
ha riportato delle complicanze post-operatorie, senza fare
distinzione fra complicanze minori e maggiori quali, rispettivamente, deiscenze dei lembi o
ascessi.
Ci sono state due (6%) complicanze nel gruppo EMD e 32 (100%) complicanze nel gruppo
GTR. La differenza risultava statisticamente importante (rischio relativo, 0,06; 95% CI: 0,02 a
0, 24; P = 0,00005).
Tabella 6
SR di Esposito et al.26: Risultati della comparazione fra GTR e EMD
Variabili
Denti persi
Guadagno di CAL
migliore per GTR
Riduzioni di PD migliore per GTR
Recessioni (meglio per GTR)
Guadagno osseo
Complicanze infettive
postoperatorie (maggiori per GTR)
Complicanze globali (maggiori per
GTR)
Stime
-
95% CI
-
P value
-
Studi (n)
-
0.20 mm
-0.20 ÷ 0.59 mm
0.3
5
0.49 mm
0.39 mm
-
0.26 ÷ 1,23 mm
0.13 ÷ 0.66 mm
-
0.2
0.003
-
5
4
-
0.20
0.01 ÷ 4.09
0.3
4
0.06
0.02 ÷ 0.24
0.00005
1
Soddisfazione estetica
Soddisfazione funzionale
-
Legenda:
- = non vi sono dati
Caratteristiche dello studio: SR di RCT; periodo di controllo ≥ 12 Mesi; Comparazione fra EMD e OFD, GTR,
innesti d’osso e di suoi sostituti.
Risultati sulla comparazione di EMD verso innesti ossei o di sostituti ossei: non sono stati trovati studi RCT;
segno codice: 1++.
* Rischio relativo
Esposito et al. non hanno trovato nessuno studio RCT riportante dati sulla comparazione fra
EMD e innesti ossei o di sostituti ossei.
Considerando il confrontofra innesti d’osso o di suoi sostituti e OFD, un lavoro clinico condotto
da Minenna et al.83 su 32 pazienti con difetti infraossei ≥ 4 mm, ha reso possibile il confronto
dei risultati clinici della terapia con l’uso di innesti di copolimeri PLA/PGA (16 pazienti ad
ognuno dei quali è stato trattato un sito), con quella con OFD (16 pazienti ad ognuno dei quali è
stato trattato un sito) dopo un anno di controllo.
In un periodo di 12 mesi, dopo il trattamento, non si e’ perso neanche un dente.
Rispetto all’OFD, il copolimero PLA/PGA ha ottenuto un incremento di CAL di 0,2 mm (valore
statisticamente non significativo) e una riduzione nel PD di 0,7 mm (valore statisticamente non
significativo) e una recessione di 0,5 mm (valore statisticamente non significativo).
Gli autoti non hanno riportato dati circa la variazione dell’entità dei difetti ossei o variazioni
circa il livello di soddisfazione del paziente (estetica e funzionale).
Guida ai livelli di evidenza e alla forza di raccomandazione (tabella 7)
In accordo con i suggerimenti di SIGN, le raccomandazioni sulle linee guida distinguono quelle
supportate da una forte evidenza e quelle basate su prove di più basso valore scientifico.
È importante tenere presente che il livello della raccomandazione non è relativo all’importanza
della raccomandazione stessa, ma alla forza delle prove scientifiche di supporto ad essa.
Le raccomandazioni sono classificate in relazione al livello di evidenza e alla loro forza in
accordo con le linee guida del United States Agency for Health Care Policy and Research,
modificati ed introdotti nel 2000.
I livelli di evidenza sono classificati da quattro numeri (ARABI) e dai segni ++, +, e –
( decrescendo come livello di evidenza da: 1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4).
La forza delle raccomandazioni è classificata con quattro livelli codificati da lettere (con livelli
decrescenti di forza) da A a D.
L’evidenza del livello della raccomandazione si riferisce alla probabilità che specifiche
conoscenze siano derivanti da studi con basso rischio bias.
La forza della raccomandazione è riferita alla probabilità che trasferendola alla pratica clinica
possa promuovere un miglioramento nella salute delle popolazioni per le quali le
raccomandazioni sono state create.
Raccomandazioni
Efficacia
Quale tecnica chirurgica risulta essere la migliore fra : OFD, GTR, EMD, innesti ossei o di suoi
sostituti ?
Quali sono le aspettative cliniche del trattamento dei difetti infraossei ≥ 3 mm in pazienti che
hanno già effettuato una terapia parodontale causale?
Tutte le tecniche chirurgiche confrontate: OFD, GTR, EMD dimostrano di essere in grado di
incrementare il CAL, ridurre il PD e indurre un aumento dell’osso nei siti trattati.
In letteratura risulta come evidenza che ad un anno di controllo le procedure di GTR
producono un maggior incremento di CAL di 1,22 mm (statisticamente significativo), una
maggior riduzione di 1,21 mm di PD (statisticamente significativa), una minore recessione di
0,26 mm (statisticamente significativa) ed un maggior incremento di 1,39 mm del livello
osseo (statisticamente significativo) rispetto al semplice intervento con lembo d’accesso per il
debridement radicolare (OFD)27
( livello di evidenza 1++; forza della raccomandazione : a).
In letteratura risulta come evidenza che ad un anno di controllo l’EMD può indurre un maggior
guadagno di CAL dell’ordine di 1,20 mm (statisticamente significativo), una maggior riduzione
di PD dell’ordine di 0,77 mm (statisticamente significativa), una minore recessione di 0,04 mm
(statisticamente non significativa) ed un maggior incremento di 1,08 mm del livello osseo
(statisticamente non significativo) ) rispetto al semplice intervento con lembo d’accesso per il
debridement radicolare (OFD)26 ( livello di evidenza 1++; forza della raccomandazione : a).
Tabella 7.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
SIGN Sistema di punteggio18
Livelli di evidenza
1++
Meta-analisSRs di RCTs di elevata qualità, o RCTscon un rischio molto basso di bias
1+
Meta-analisi, SRs di RCTsben condotte o RCTs con un basso rischio di bias
1-
Meta-analisi, SRs di RCTs o RCTs con un rischio elevato di bias
2++
SRs di alta qualità di distudi caso-controllo o di studi di coorte. Studi so-controllo di o studi di coorte
alta qualità con un basso fattore di confondimento, bias, o possibilità e alta probabilità che la relazione
sia causale
Studi caso-controllo o studi di coorte ben eseguiti con un basso rischio di fattori confondenti, bias, o
possibilità e una moderata probabilità che la relazione sia causale
2+
2+
Studi caso-controllo o studi di coorte ben eseguiti con un basso rischio di fattori confondenti, bias, o
possibilità e una moderata probabilità che la relazione sia causale
2-
Studi caso-controllo o studi di coorte con un rischio elevato di fattori di confondimento, bias o
possibilità e un rischio significativo che la relazione non sia causale
Studi non analitici, ad esempio, caso clinico, serie di casi
Opinione di esperti
Gradi delle Raccomandazioni
3
4A
B
C
D
Almeno una meta-analisi, SR o RCT valutato come 1 ++ e direttamente applicabili alla popolazione in
oggetto, o una SR di RCTs o evidenze basate principalmente su studi valutati come 1 +, direttamente
applicabili alla popolazione studiata, e che dimostri coerenza complessiva dei risultati
Evidenze che includano studi classificati come 2 + +, direttamente
applicabile alla popolazione target, che dimostri coerenza complessiva dei risultati, oppure evidenze
estrapolate da studi valutati come 1 + + o 1 +
Evidenze che includano studi classificati come 2 +, direttamente applicabili alla popolazione target, che
dimostri coerenza complessiva dei risultati, oppure evidenze estrapolate da studi valutati come 2 + +
Evidenze di livello 3 o 4, o prove estrapolate da studi valutati come 2 +.
A 1 anno di follow-up, ci sono evidenze in letteratura che le tecniche di rigenerazione tessutale
guidata (GTR) sono in grado di garantire risultati che sono sostanzialmente comparabili a quelli
ottenuti con la tecnica di rigenerazione parodontale con le proteine della matrice dello smalto
(EMD) in termini di aumento di CAL (0,20 mm per GTR; statisticamente non significativa),
riduzione di PD (0.49 mm per GTR, statisticamente non significativa), e aumento recessione
gengivale (0,39 mm; statisticamente significativo)26 (livello di evidenza 1 + +; forza della
raccomandazione: A).
Sulla base dei criteri di inclusione di queste linee guida e degli studi disponibili in letteratura,
non ci sono sufficienti dati per confrontare i risultati di innesti ossei e innesti di sostituti ossei a
quelli ottenuti OFD GTR, EMD nel trattamento dei difetti intraossei maggiori di 3 mm in
pazienti trattati con terapia causale.
Pertanto, è consigliabile trattare difetti ossei verticali maggiori di 3 mm con tecniche come
OFD, GTR e EMD.
GTR e EMD mostrano risultati migliori del lembo di accesso in termini di guadagno di CAL e
riduzione di PD e guadagno osseoa 1 anno di follow-up (livello di evidenza 1 + +; forza di
raccomandazione: A).
Tuttavia, questa affermazione deve essere considerata con estrema cautela perché sembra
limitata dall'osservazione che quando si analizzano RCTs con un rischio basso di bias, le
differenze fra i trattamenti diminuiscono, come in Needleman et al.27 per il confronto GTR con
OFD in cui i guadagni di CAL a favore della GTRsono ridotti e diventano statisticamente non
significativi (0.41 mm) e in Esposito et al.26 per il confronto EMD con OFD, in cui i valori di
guadagno di CAL e riduzione di PD a favore d i EMD sono dimezzati (0,56 e 0,58 mm
rispettivamente).
Inoltre, gli studi sono spesso molto eterogenei e la maggior parte degli RCTs hanno un breve
follow-up (12 mesi). La scelta di una tecnica rispetto ad un’altra dovrebbe tener conto del
rapporto costi/benefici per il paziente dal punto di vista sia economico che biologico; GTR,
EMD e innesti di osso o sostituti ossei vengono utilizzati per il trattamento di un sito alla volta,
mentre lembo di accesso (OFD) è generalmente utilizzato per il trattamento di più di un sito
contemporaneamente; le caratteristiche anatomiche del sito da trattare (ad esempio, numero di
pareti e profondità e l'angolo del difetto osseo); l'importanza strategica del sito da trattare;
l’esperienza dell’operatore, la facilità di eseguire una tecnica piuttosto che un'altra, e il comfort
postoperatorio del paziente. Non esistono dati sufficienti da studi randomizzati
consentire che consentano una valutazione di tutti questi fattori, quindi, tali studi dovrebbero
essere incoraggiati.
Complicanze
Quali sono le possibili reazioni avverse in seguito al trattamento dei difetti infraossei >3 mm
con OFD, GTR, EMD e innesti ossei o di sostituti ossei? In generale, solo alcuni studi
riportano questi dati e i dati disponibili sono scarsi. Pertanto, i dati disponibili in letteratura non
sono sufficienti per rispondere alla domanda. In ogni caso, per quanto riguarda il confronto tra
GTR e OFD, un RCT102 non riporta differenze significative riguardanti le complicanze a parte
l’edema postoperatorio, che era più frequente nei pazienti trattati con GTR (p =0.01) (Livello di
evidenza: 1 +).
Per il confronto tra EMD and OFD. Esposito et al.26 riportano che non ci sono stati eventi
particolari negli studi da loro analizzati, a parte reazioni avverse causate dalla terapia
antibiotica. Nessuna differenza nel disagio postoperatorio tra le due tecniche è riportata in un
RCT113 (Livello di evidenza : 1 +).
Per quanto riguarda il confronto tra EMD e GTR, Esposito et al.26 riporta quattro studi98,100,103,110
dai quali non emergeva differenza statisticamente significativa tra EMD e GTR in termini di
infezioni postoperatorie (Livello di evidenza: 1 + +). C'erano due casi di ascessi e qualche
esposizione della membrana nel gruppo GTR, mentre non c'erano infezioni postoperatorie o
altre reazioni avverse nel gruppo EMD.
E' importante ricordare che i ricercatoririportatono un trial112 multicentrico che descriveva le
complicanze postoperatorie senza fare distinzione tra complicanze minori (ad esempio,
deiscenza) e maggiori (ad esempio, ascesso). C'erano 2 (6%) complicanze nel gruppo EMD e 32
(100%) complicanze nel gruppo GTR. La differenza era statisticamente significativa (P
<0.0001) (Livello di evidenza: 1 +).
Non sono stati trovati dati sulle differenze tra i diversi metodi di trattamento. Ulteriori studi
sono necessari.
Opinioni dei pazienti
Qual è il livello di soddisfazione del paziente dal punto di vista funzionale ed estetico con
OFD, GTR, EMD, e con innesti di osso autologo o sostituti osseinel trattamento di difetti
infraossei > 3 mm? I dati in letteratura sono insufficienti, quindi, la questione non può essere
risolta.
Solo un trial113 riporta differenze non statisticamente significative tra EMD e OFD in termini di
percezioni del paziente di soddisfazione sia funzionale che estetica (Livello di evidenza: 1 +).
Ulteriori studi su questi aspetti dovrebbero essere incoraggiati e condotti.
Riassunto delle raccomandazioni
Efficacia
Quale tecnica chirurgica (OFD, GTR, EMD, innesti ossei
e di sostituti ossei) è più
raccomandabile, e quali sono i risultati clinici previsti per il trattamento di difetti infraossei > 3
mm in pazienti affetti da parodontite che hanno già subito terapia causale?
Risposta:E’ consigliabile trattare difetti ossei verticali > 3 mm con OFD, GTR, o EMD (livello
di evidenza 1 + +; forza della raccomandazione: A). GTR e EMD possono produrre risultati
migliori di OFD in termini di guadagno CAL, riduzione di PD, e guadagno osseo dopo 1 anno
di follow-up (livello di evidenza: 1 + +; forza della raccomandazione: A). I dati disponibili non
sono sufficienti per una valutazione di innesti ossei e di sostituti ossei dopo 1 anno.
Complicanze
Quali sono le possibili complicanze a seguito di trattamento dei difetti infraossei > 3 mm con
OFD,GTR, EMD, innesti ossei e di sostituti ossei?
Risposta: I dati in letteratura sono insufficienti per rispondere alla domanda. Uno studio112 ha
riportato più complicanze postoperatorie per GTR se confrontate con EMD (1 +). Ulteriori studi
su questi aspetti dovrebbero essere incoraggiati e condotti.
Opinioni dei pazienti
Qual è il livello di soddisfazione del paziente dal punto di vista funzionale ed estetico con
OFD, GTR, EMD, innesti ossei e di sostituti ossei per il trattamento di difetti infraossei > 3
mm? I dati in letteratura sono insufficienti, quindi, la questione non può essere risolta.
Solo uno trial113 riporta differenze non statisticamente significative tra EMD e OFD in termini
di
percezioni del paziente di soddisfazione sia funzionale che estetica (Livello di evidenza: 1 +).
Ulteriori studi su questi aspetti dovrebbero essere incoraggiati e condotti.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano le Dottoresse Gloria Iachetti, Luisa Guidi, e Iana Mervelt per il loro
prezioso sostegno durante la ricerca bibliografica e la dottoressa Julie Anne Weiss, traduttrice
madre-lingua, Firenze, Italia, per la revisione linguistica del manoscritto. Il progetto linee guida
è stato reso possibile attraverso l'auto-finanziamento da parte degli autori e il sostegno per la
logistica della Società Italiana di Parodontologia e del Comitato Intersocietario di
Coordinamento, delle Società Odontostomatologiche Italiane. Gli autori dichiarano che non ci
sono conflitti di interesse relativi a questa revisione.
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Correspondence: Dr. Giovanpaolo Pini-Prato, Viale Matteotti 11, 50121 Florence, Italy. E-mail:
g.piniprato@odonto. unifi.it.
Submitted May 15, 2008; accepted for publication July 3, 2008.