Maria d’Aragona
(1503 - 1568)
Ritratto di
Alfonso d’Avalos,
marito di Maria d’A.
(Tiziano)
Donna gentil, che così largamente
de le doti del Ciel foste arricchita,
che per mostrar la forza sua infinita
fece voi così rara ed excellente
………..
Secrete Selve reverende
Veronica Gambara (1485-1550)
Tumori da
papillomavirus nel XVI
secolo!!
1, 2: HPV18, 3: controllo
da Lancet,
Lancet, 362,
362, 2003
2003
da
Tumore a livello genitale.
1, 2: HPV18, 3: controllo
da Lancet, 362, 2003
Associazioni fra tipi di HPV e manifestazioni cliniche
verruche comuni o volgari sono le forme più comuni e si
manifestano in forma di papule bianco grigiastre o brune, piatte o
rilevate che si localizzano più frequentemente a livello delle mani,
verruche piane che hanno un aspetto di papule rosse,
modicamente rilevate che insorgono a livello del viso o delle
mani,
verruche plantari e palmari che si localizzano rispettivamente
nella pianta dei piedi e nel palmo delle mani,
epidermodisplasia
verruciforme
(EV),
un’affezione
caratterizzata dalla diffusione delle lesioni da papillomavirus a
gran parte della superficie corporea, che si manifesta in rari
soggetti che si ritiene siano geneticamente predisposti.
condilomi acuminati e condilomi piani (lesioni mucose
benigne) che sono conseguenti a trasmissione sessuale e
insorgono a livello del pene, dei genitali femminili, dell’uretra,
dell’area perianale e del retto. Queste lesioni si manifestano
come masse esofitiche verrucose di consistenza molle (condilomi
acuminati) o modestamente rilevate (condilomi piani), di colorito
rossastro. Nei condilomi si ritrovano più frequentemente i genotipi
6 e 11.
D. Condilomi acuminati
E. Papilloma tonsillare
Altre sedi mucose infettate da papillomavirus con lesioni benigne
di tipo papillomatoso sono quelle a livello respiratorio,
congiuntivale e orale.
HPV e tumori
Esiste ormai una solida evidenza clinico-epidemiologica che lega l’infezione
con alcuni genotipi di papillomavirus all’insorgenza (dopo alcuni anni ed in
presenza di una serie di “cofattori”) del cancro della cervice uterina, che si
presume colpisca annualmente oltre 400.000 donne nei Paesi in via di sviluppo
(Africa Sub-Sahariana, Sud America, India) e circa 80.000 donne nei Paesi
Industrializzati.
Un notevole incremento (sia pure solo relativamente alla non elevata incidenza
assoluta) nella frequenza di carcinomi tonsillari è stato segnalato in questi
ultimi anni da diversi gruppi di studiosi e messo in relazione con una maggior
frequenza di infezioni da HPV in seguito alla diffusione delle pratiche di sesso
orale (cunnilingus-fellatio).
Che cosa accade dopo il
contagio?
Circa il 50-80% delle persone sessualmente attive vengono
infettate da HPV nel corso della vita e nell’80-90 % dei casi
le infezioni da virus papilloma guariscono spontaneamente.
Nessun’altra conseguenza.
Nel 10-20 % dei casi, i virus persistono laddove si è verificata
l’infezione.
Conseguenza possibile:
può svilupparsi una lesione precancerosa.
Struttura del genoma e
principali funzioni dei
geni di HPV
Interazione fra E6-p53 e E7-pRB
A. I livelli di p53 intracellulare aumentano in
seguito al danneggiamento del DNA
cellulare. I livelli aumentati di p53 portano
all’arresto della cellula in G1 per consentire
di riparare il DNA. La E6 si lega alla p53
degradandola e inattivandola, per cui la
cellula entra in fase S e si moltiplica.
B. Durante il ciclo cellulare la pRB
(codificata dal gene oncosoppressore RBretinoblastoma) viene fosforilata in modo
differenziale. La forma monofosforilata (pRB) agisce come regolatore negativo della
progressione del ciclo cellulare legandosi e
inattivando al/il fattore di trascrizione E2F-1
e fermando il ciclo cellulare in fase G1. Per
passare alla fase S la pRB viene
ulteriormente
fosforilata
(p-p-RB)
staccandosi dal fattore E2F-1 che riprende
la sua funzionalità. Il legame di p-RB con E7
provoca la liberazione di E2F-1 favorendo
l’entrata in fase S della cellula e la sua
replicazione incontrollata.
A
B
Un’altra importante attività delle proteine oncogene di HPV è la capacità di attivare l’enzima telomerasi e
indurre duplicazione abnorme dei centrosomi, con conseguente sviluppo di instabilità genomica e aneuploidia.
Ciclo di sviluppo di una verruca cutanea
Meccanismi patogenetici
• HPV infetta gli epiteli squamosi stratificati cheratinizzati (cute) e
non cheratinizzati (bocca, vie aeree superiori, vagina, cervice e
canale anale), dove induce proliferazione epiteliale. L’infezione
latente da HPV rappresenta la maggioranza delle infezioni da HPV
• I papillomi sono lesioni epiteliali benigne che si sviluppano dopo un
periodo variabile di settimane o mesi dal momento dell’infezione. I
papillomi si sviluppano su epiteli squamosi stratificati, e quindi
coinvolgono la cute e vengono denominati verruche, o le mucose,
denominati condilomi a livello genitale. Essi sono caratterizzati da
un ispessimento dello strato spinoso (acantosi), dello strato
granuloso (paracheratosi) e dello strato corneo (ipercheratosi). Le
cellule degli strati più superficiali dell’epidermide possono
presentare tipiche anomalie nucleari con nuclei eccentrici e picnotici
(masse compatte e fortemente colorate) circondati da un alone
chiaro. Queste cellule sono denominate coilociti e la loro presenza
è fortemente indicativa di infezione da HPV.
Ciclo replicativo di HPV ed espressione genica
nell’epitelio squamoso stratificato della cute e della
mucosa
Strato
corneo
Rilascio
del virus
Strato
granuloso
Assemblaggio/
Rilascio del virus
Epidermide
Amplificazione
del genoma
Strato
spinoso
Persistenza del genoma/
Proliferazione cellulare
Strato
basale
Persistenza del genoma
Derma
Cute
Mucosa
Ciclo replicativo di HPV
nell’epitelio squamoso stratificato
Strato corneo
Strato granuloso
Strato spinoso
Strato basale
Il virus infetta gli epiteli squamosi stratificati , attraverso microtraumi, e raggiunge l’epitelio e
raggiunge l’epitelio basale dove infetta le cellule indifferenziate staminali. Nelle cellule basali
vengono espressi i geni E6 e E7 che stimolano la proliferazione cellulare. A mano a mano che
le cellule migrano negli strati superiori (spinoso e granuloso) vengono espressi gli altri geni
E(E1, E2, E4 e E5). Negli strati superficiali si ha la sintesi delle proteine tardive/strutturali L1 e
L2 e l’assemblaggio dei virioni infettivi che vengono rilasciati dallo strato corneo.
Modificazioni nell’espressione genica di HPV 16 e 18
durante lo sviluppo del carcinoma della cervice
L’integrazione del genoma di HPV in quello della cellula ospite è associata alla progressione
della lesione da displasia lieve a carcinoma in situ e infine a carcinoma invasivo. Il sito di
integrazione nel genoma virale è solitamente compreso tra il 3’ di E1 e il 5’ di E2, dando
origine alla rottura o all’inattivazione dell’ORF di E2. La perdita funzionale di E2 determina
un’aumentata espressione delle proteine oncogene E6 ed E7
Epidemiologia delle infezioni da HPV
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Le infezioni da HPV sono endemiche ed è difficile determinare la prevalenza di infezioni da HPV
subcliniche. Nel mondo occidentale, tra le donne con citologia cervicale normale la prevalenza di HPV
mucosali, riscontrata con l’utilizzo della PCR, varia dal 10 al 25%.
Il periodo di incubazione dell’infezione è ancora non ben definito, ma studi epidemiologici e sperimentali
sembrano indicare una notevole variabilità compresa tra le 6 settimane fino a 2 anni.
Le infezioni multiple da HPV (più di un genotipo presente) sono presenti nel 20-30% delle donne HPV
positive.
La positività per HPV può essere transiente; infatti, solo una minoranza delle donne HPV-positive rimane
tale nei controlli successivi.
Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato che oltre il 95% dei carcinomi cervicali invasivi contiene il
genoma di HPV ad alto rischio e in particolare di HPV16 (55%), HPV18 (14-16%), HPV31 (6%), e HPV45
(8%).
L’incidenza dei conditomi acuminati (tipica infezione anogenitale causata dai genotipi a basso rischio 6 e
11) viene oggi stimata nei soli USA intorno all’1% dell’intera popolazione ed è in continuo aumento.
La distribuzione e la diffusione delle infezioni da HPV cutanei suggeriscono, soprattutto in età giovanile
compresa tra i 10 e i 18 anni, una via di trasmissione indiretta, attraverso utensili, ad esempio nei bagni
pubblici e nelle piscine. La via di trasmissione sessuale sembra invece essere utilizzata dai genotipi
mucosali quali HPV6, 11, 16, 18 ecc. Il picco di incidenza di quest’ultima si osserva tra i 18 e i 25 anni, con
l’inizio dell’attività sessuale, e il rischio di contrarre un’infezione da HPV è direttamente proporzionale al
numero di partner.
Nel caso di infezioni congenite o neonatali HPV segue una trasmissione diretta dalla madre al neonato.
La papillomatosi respiratoria giovanile: nel caso di forma neonatale potrebbe essere contratta
direttamente dalla madre al momento del parto, mentre nella forma giovanile potrebbe essere contratta
tramite rapporti oro-genitali.
L’infezione da HPV
e la progressione a tumore della cervice
HPV e tumore della cervice uterina
Il tumore associato ad HPV si sviluppa solo dopo un lungo periodo di latenza (anni dall’infezione
iniziale). La prima alterazione preneoplastica valutata citologicamente è chiamata displasia, che
regredisce spontaneamente nel 60%-70% dei casi. Attraverso alterazioni cellulari progressive che vanno
dalla displasia lieve (neoplasia intraepiteliale cervicale-CIN I), alla moderata (CIN II a,b), alla displasia
grave o carcinoma in situ (CIN III) per arrivare al carcinoma invasivo. CIN I e CIN II sono comprese nelle
lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL), mentre CIN III in quelle di alto grado (HSIL) Il
passaggio da CIN III a tumore richiede circa dai 2 ai 10 anni.
L’infezione persistente da HPV può evolvere in CIN I, CIN II a,b e CIN III. Le lesioni in qualunque stadio
della malattia, escluso il carcinoma invasivo, possono non progredire o regredire, anche se la possibilità
di regressione è inversamente correlata al grado di displasia Non necessariamente l’evoluzione è
progressiva attraverso i diversi stadi e la fase CIN II/CIN III può, a volte, apparire de novo in seguito ad
un’infezione persistente da ceppi ad alto rischio (circa il 20% dei casi di HSIL origina ex novo, in assenza
di LSIL, preesistente).
Il lungo periodo di intervallo tra infezione primaria e sviluppo del tumore implica chiaramente l’intervento
di altri fattori, oltre al virus, necessari per la progressione maligna della lesione. Tra questi, il sistema
immunitario dell’ospite e l’esposizione esterna a co-carcinogeni rappresenta un altro fattore.
Nel mondo ogni anno si verificano 300 milioni di nuovi casi di infezione da HPV, con 30 milioni di nuovi
casi di lesioni intraepiteliali squamose di basso grado (LSIL) e 10 milioni di alto grado (HSIL).
Ogni anno nel mondo ci sono 500.000 nuovi casi di tumore del collo dell’utero con 250.000 morti.
Ogni anno, in Italia, sono circa 3.500 le donne che si ammalano di cancro del collo dell’utero.
Quasi la metà muore. Nel mondo ogni anno 400.000 donne si ammalano e la metà di loro muore. Si stima
che il 75% della popolazione entri in contatto con il virus almeno una volta durante la sua vita
Classificazione dei virus del papilloma umano in relazione
alla gravità delle lesioni intraepieliali squamose
Tipi considerati «ad alto
rischio»
Tipi considerati «a basso
rischio»
Tipi di virus di
cui…
16, 18, 31, 33, 35, 39,45, ecc.
6, 11, 40, 42, 43, ecc.
possono causare
il cancro del collo dell’utero
il cancro degli organi genitali
esterni
verruche genitali
(condilomi acuminati)
leggere alterazioni patologiche delle cellule del collo
dell’utero/degli organi genitali esterni
I tipi di virus 16 e 18 provocano più del 70 per cento
di tutti i casi di cancro del collo dell’utero.
I tipi di virus 6 e 11 causano il 90 per cento di tutte i
condilomi genitali.
Oltre l’80% delle LSIL e il 100% delle HSIL è
associato ad HPV ad alto rischio ed il sierotipo 16 è il
più comune.
La maggior parte dei pazienti con HISL o CIN II/CIN
III hanno un’infezione persistente con i ceppi 16 e 18,
con un elevato rischio di progressione se non trattati.
Lesioni squamose intraepiteliali (SIL) con
follow-up di circa 2 anni
Neoplasia intraepiteliale cervicale
Progressione della neoplasia cervicale
intraepiteliale (CIN) da epitelio normale a:
displasia lieve o CIN I, con atipia
coilocitica, displasia moderata o CIN II,
con atipia progressiva in tutti gli strati
epiteliali e displasia grave o CIN IIII
(carcinoma in situ con atipia diffusa e
perdita della maturazione. Recentemente
si è adottata una nuova classificazione in
cui la CIN I viene chiamata lesione
squamosa intraepiteliale (SIL) di basso
grado
(Low-grade
Squamous
Intraephitelial Lesion o LSIL) e la CIN II e
CIN III lesione squamosa intraepiteliale di
basso grado (High-grade Squamous
Intraephitelial Lesion o HSIL).
Citologia della neoplasia cervicale intraepiteliale
come appare nello striscio di Papanicolau: (A)
cellule squamose normali, (B) CIN I, (C) CIN II,
(D) CIN III. Notare la riduzione del citoplasma e il
corrispondente aumento del nucleo all’aumentare
della lesione, che riflette la perdita della
differenziazione verso la superficie.
Diagnosi
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Colturale difficile poiché richiede l’uso di colture organotipiche
Sierologica poco affidabile poiché solo una bassa percentuale
di pazienti sviluppa anticorpi durante l’infezione
Alterazioni citologiche e istologiche. Per le infezioni genitali il
test utilizzato è il Papanicolau (Pap test) che consiste nel
prelievo, con apposite spatole o spazzolini, di cellule esfoliate
dalla parete della vagina e della cervice e successivo striscio
colorato con eosina/ematossilina. Questo esame permette di
individuare fino al 75% dei casi HPV positivi con lesioni CIN I e
CIN II, mettendo in evidenza la presenza di coilociti
In presenza di un pap test anormale, prima di adottare una
terapia, è necessario la localizzazione della lesione e una
eventuale biopsia guidata mediante colcoscopia. La
colposcopia è un esame che permette la visione ingrandita
della cervice uterina, parte più esterna del collo dell'utero,
mediante il colposcopio. Nelle zone sospette, per una diagnosi
sicura, può essere effettuata una biopsia.
Presenza di DNA viene identificata con varie tecniche di
ibridazione con sonde a DNA dirette contro specifici genotipi di
HPV. L’ibridazione viene eseguita o su cellule esfoliate della
esocervice o da prelievi bioptici, dopo l’estrazione del DNA.
L’ibridazione può essere preceduta dall’amplificazione del DNA
di HPV con la PCR.
Terapia
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Come in molte infezioni virali, la terapia dell'HPV è spesso problematica.
Poiché tuttavia la maggior parte delle infezioni da HPV regredisce
spontaneamente, solo una minoranza dei casi richiede un trattamento. Nei
casi di infezione persistente del collo uterino, non esistono attualmente
trattamenti non invasivi di elevata efficacia.
Nel caso l'infezione sia associata a modificazioni precancerose dell'epitelio,
possono essere prese in considerazione la laserterapia o la conizzazione.
La conizzazione consiste nella escissione di una porzione (solitamente
conica, da qui il nome) del collo uterino (cervice) al fine di asportare una
lesione potenzialmente maligna o maligna ma ancora molto limitata nella
sua estensione. E' quindi da considerarsi un intervento conservativo perchè
non altera in modo sostanziale l'architettura e la fisiologia dell'utero ma nello
stesso tempo terapeutico e diagnostico.
Per la rimozione dei condilomi acuminati della vulva, pene o perineo si può
ricorrere al laser, all'elettrocoaugulazione, alla crioterapia o ad applicazioni
di podofillina (la podofillina è un estratto derivato dai rizomi di alcune
particolari varietà di piante del genere Podophyllum. Questa sostanza
impedisce la mitosi cellulare, che nelle cellule infette è accelerata,
disgregando l'infezione. Non viene utilizzato in Italia.
Produzione del vaccino
Il vaccino sviluppato
è costituito da
subunità della particella virale, definite VLP
(virus-like particle), rappresentate dalla
proteina capsidica maggiore L1. La L1 viene
prodotta nel sistema ricombinante del lievito
o del baculovirus. La L1 si autoassembla in
VLP, simili al virione, e stimola la produzione
di anticorpi neutralizzanti
Quali sono i vaccini attualmente disponibili?
I vaccini contro il virus Hpv attualmente disponibili sono due:
 Gardasil, vaccino tetravalente, che protegge contro i genotipi
16-18 dell’Hpv, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma
uterino, e i genotipi 6 e 11, responsabili del 90% dei conditomi,
autorizzato all’immissione in commercio dall’Aifa con delibera del 28
febbraio 2007 (costo al pubblico 171,64 euro)
 Cervarix, vaccino bivalente, attivo contro i genotipi 16 e 18,
responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, autorizzato
dall’Aifa con delibera del 29/10/2007 (costo al pubblico 156,79 euro).
I vaccini sono somministrati gratuitamente dalle ASL alle bambine tra
gli undici e i dodici anni.
Schema di vaccinazione e precauzioni
• Sono necessarie tre iniezioni intramuscolo in un periodo di tempo da 6 a
12 mesi.
• Rispettare il termine minimo di un mese tra la prima e la seconda dose e
di tre mesi tra la seconda e la terza dose.
La necessità di un richiamo della vaccinazione non ha ancora potuto essere valutata
Le controindicazioni sono:
 una reazione anafilattica al momento di una vaccinazione precedente;
 un‘allergia grave a un componente del vaccino;
 una malattia acuta grave.
Misure di precauzione: la vaccinazione è sconsigliata durante la gravidanza
Composizione del vaccino attualmente
disponibile

Questo vaccino contiene la proteina capsidica L1 prodotta mediante
ingegneria genetica,
 Una sostanza detta «adiuvante» che rende più efficaci le risposte
del sistema immunitario (solfato d‘alluminio).
 Questo vaccino non contiene mercurio.
 Il vaccino non contiene materiale genetico e non può quindi
provocare infezioni, né modifiche maligne delle cellule.
Il vaccino è sicuro?
 Non è stato osservato alcun effetto grave e permanente
causato dalla vaccinazione. Attorno al punto
dell‘iniezione possono manifestarsi arrossamenti e
dolori. Possono anche insorgere cefalee e febbre. Tali
effetti indesiderati spariscono rapidamente.
 Raramente sono state osservati orticarie e problemi
respiratori.
 I medici sono tenuti a segnalare gli effetti indesiderati
gravi della vaccinazione.