Torino 18 Ottobre 2008
Corso su infezioni da HPV e carcinoma della cervice uterina”
LA COMUNICAZIONE
DEL GINECOLOGO
Dr.ssa Cecilia Tibaldi
SSI Patologia Infettiva in Ostetricia e Ginecologia
A.S.O. O.I.R.M. S. Anna - Torino
Centro di Riferimento Regionale
RUOLO DEL GINECOLOGO
In USA un’indagine nazionale ha evidenziato che sono
informati sulla storia naturale e sull’epidemiologia
dell’infezione da HPV:
97% dei ginecologi vs 47% dei medici di famiglia
e in Italia
Irwin et all. Obstet Gynecol 2006
Collaborazione con i servizi vaccinali:
- Rispetto alle coorti con offerta attiva gratuita
- Rispetto al percorso formativo degli operatori
sanitari coinvolti
- Rispetto alle donne adulte
LE DOMANDE AL GINECOLOGO
Modalità di contagio
Timing infezione
Durata infezione
Rischio di progressione neoplastica
Cura e prevenzione
LA DONNA CON PAPILLOMAVIRUS
Virus oncogeno
Ansia
Paura
Preoccupazione
Rifiuto
Virus a trasmissione sessuale
Impatto emotivo personale
Impatto nella coppia
- infezione percepita come “punizione”:
-
senso di colpa , timore di essere
abbandonate
sospetto verso il partner, rabbia e disagio
Impatto sociale
- vergogna e timore di stigmatizzazione
sociale
PREVALENZA
Popolazione USA di
e
di età compresa tra 15 e 49 anni
1% Infezione clinica
4% Infezione subclinica (colposcopia)
10% Infezione latente (sonde virali)
60% Infezione pregressa (Ab)
25% Nessuna infezione
attuale o pregressa
Mod. da Koutsky L, Am J Med 1997
HPV
CONDILOMI GENITALI
90% dei casi 6 e 11
10% di
e
nel corso della vita
LESIONI CERVICALI
CIN 1 (4 - 25%)
PAPILLOMATOSI RICORRENTE DELLE
ALTE VIE RESPIRATORIE (JORRP)
0.1-2.1/100.000 nati
1/400 parti in pz. con condilomatosi florida
L’infezione da HPV risente dei fattori di rischio
tipici delle IST
Rapporti NON protetti da condom
Numero di partners
Partners nuovi e/o occasionali
Tipo di rapporto
Presenza di altre IST facilitanti
(HSV, HIV…)
Prevalenza correlata all’età
Prevalenza di condilomi genitali in un ambito privato negli Stati Uniti
% aggiustate per l’età della popolazione assicurata privatamente nel 2000
700
Maschi
Femmine
600
500
% per 100.000
400
persone
300
200
100
0
<10
La più
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
>65
Età (anni)
prevalenza di condilomi genitali è compresa tra 20 e 29 anni
prevalenza in donne tra 20 e 24 anni
Adapted from Insinga RP, Dasback EJ and Myers ER. Clin Infect Dis 2003.
Incidenza correlata all’età
Cliniche Mediche Genitourinarie in Inghilterra e Galles (2000)
% di diagnosi di condilomi anogenitali (primo episodio)
800
Maschi
700
Femmine
600
% per 100.000
persone
500
400
300
200
100
0
La più
13-15
16-19
20-24
25-34
35-44
45-64
65
Età (anni)
incidenza di condilomi genitali è compresa tra 16 e 24 anni
incidenza in donne tra 16 e 19 anni  età di esordio della vita sessuale
e scelta del partner maschile (solitamente di età più avanzata)
PHLS. CDR Weekly 2001.
Bozon M. A. Population et Sociétés 2003.
Sistema di Sorveglianza Nazionale IST (aa 1991-2001)
28%
Condilomi Acum.
4.779
13.227
Herpes genitale
3.613
Sifilide latente
3.157
1.683
Inf. da Chlamydia
2.901
1.284
Gonorrea
2.748
Sifilide I-II
1.067
186
1.177
1.328
Inf. Trichomonas
0
0.373
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Sistema di Sorveglianza regionale IST / HIV (aa 2001-2005)
17480 visite
58.14% IST diagnosticate
2223 condilomi/10166 IST diagnosticate
21%
30%
37% <24aa
83% pz italiani
Distribuzione delle IST per sesso
Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST
prevalenza su 1757 adolescenti
Infezioni NG-NC
166
Condilomi Acum.
337
258 31.4%
29.4% 275
Herpes genitale
37
71
Inf. da Chlamydia
Gonorrea
88
Sifilide
75
Inf. Trichomonas
500 400 300
55
45
15
32
43
0
200 100
Maschi
0
100 200 300
400 500
Femmine
Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000
Causa necessaria ma non sufficiente
della patologia oncologica
del basso tratto genitale femminile
HPV
, ,31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 55, 56, 58, 59, 66
% attribuibile a HPV
Carcinoma cervicale
Carcinoma vagina
Carcinoma vulva
Carcinoma ano
100%
64-91%
40%
88-94%
HPV e carcinoma della cervice
INFEZIONE PERSISTENTE (10%)
5 anni
Displasia / CIN
CIN 1
Scompare
spontaneamente
nel 60% dei casi
40%
CIN 2-3
Scompare
spontaneamente
nel 30% dei casi
1% carcinoma
Età media donne con carcinoma cervice  48 aa
20
anni
Lesioni Cervicali
Esame I livello: citologico cervicale
L-SIL (Lesione Squamosa
Intraepiteliale di Basso grado)
Esame II livello:
H-SIL (Lesione Squamosa
Intraepiteliale di Alto Grado)
Colposcopia
Biopsia mirata
Lesioni Cervicali
Diagnosi precoce lesioni HPV correlate
Raccomandare screening citologico per intercettare
precocemente l’infezione persistente da HPV-HR
Individuare precocemente lesioni vulvari sospette
Trattamento conservativo delle forme non
invasive
Follow-up della paziente trattata
EFFICACIA e DURATA della PROTEZIONE
Immunogenicità dimostrata per soggetti di età
compresa tra 9 e 26 anni.
Dimostrazione di efficacia del vaccino in
donne adulte di età tra 16 e 26 anni.
L’efficacia protettiva non è stata valutata nei
maschi
La durata della protezione conferita non è ancora
definitivamente nota: follow-up di ~ 5 anni
Vaccino quadrivalente (6 – 11 - 16 – 18)
Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007
Popolazione:
16–23 aa,  4 partners, Follow-up 3 aa
- Popolazione naive: HPV negative e PAP normale
- Popolazione mista: con o senza HPV e/o PAP anomalo
Efficacia:
Popolazione naive  100% CIN 2/3 da HPV 16/18
Popolazione mista  44% CIN 2/3 da HPV 16/18
Popolazione mista  17% CIN 2/3 da qualsiasi HPV
Vaccino bivalente (16 – 18)
Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007
Popolazione:
15–25 aa,  4 partners, Follow-up 15 mesi
- Popolazione naive: HPV negative e PAP normale
- Popolazione mista: HPV negative con o senza PAP anomalo
Efficacia:
Popolazione naive  100% CIN 2/3 da HPV 16/18
Popolazione naive  68% CIN 2/3 da qualsiasi HPV
Popolazione mista  90% CIN 2/3 da HPV 16/18
Ruolo dei test HPV
I test per HPV dimostrano la presenza di DNA virale
ALL’ATTO dell’esame
Non sono in grado di valutare la situazione “epidemiologica”
anamnestica della donna (infezione pregressa, recente,
cronica) e quindi di identificare, nella POPOLAZIONE
POST-ESPOSIZIONE, le donne che sono già venute in
contatto con l’HPV e che quindi NON avranno il PIENO
beneficio dalla vaccinazione.
Età media al 1° rapporto sessuale
in Italia:
16-17 anni
Dati SIGO
19-20 anni
Dati ISTAT
Rischio cumulativo di infezione da HPV dal
momento del primo rapporto sessuale
Rischio cumulativo di infezione da HPV (%)
Studio su studentesse di college (USA, 1990–2000)
70
60
L’infezione da HPV si
acquisisce nel tempo
dopo la prima
esperienza sessuale
40
20
0
12
24
36
48
Mesi dal primo rapporto
Winer RL. et al. Am J Epidemiol. 2003
L’opportunità di vaccinare donne adulte sessualmente
attive va valutata caso per caso sulla base di:
- N° totale di partners (>4)
- Anni dall’inizio dell’attività sessuale (>4)
- Precedenti anomalie citologiche
- Irregolarità nello screening del cervico-carcinoma
L’impatto della vaccinazione su questa popolazione è ridotto
ACS Guideline. CA Cancer J clin 2007
Contraccettivi ormonali
Nel corso degli studi clinici, il 57,5% delle
donne vaccinate (di età compresa tra 16 e 26
anni) faceva uso di contraccettivi ormonali.
L’uso di contraccettivi ormonali non
sembra abbia influenzato la risposta
immunitaria al vaccino.
Gravidanza e allattamento
Non sono stati effettuati studi specifici sul vaccino in
donne in stato di gravidanza.
I dati sulla somministrazione del vaccino durante la
gravidanza sono insufficienti per raccomandarne l’uso
La vaccinazione deve essere rimandata
dopo il completamento della gravidanza
Il vaccino può essere somministrato a
donne in allattamento
Rischi da evitare:
False attese sugli effetti “terapeutici”
del vaccino
Falsa sicurezza verso altre infezioni
sessualmente trasmesse
Minore adesione alla screening oncologico