ASD JUDO KODOKAN LUNIGIANA
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DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO DI JUDO
IL/LASOTTOSCRITTO/A :
(COGNOME)…………………………………………………………….(NOME)……………………………………….
NATO/A A ……………………………………………………………DATA DI NASCITA……………………………
RESIDENTE IN…………………………………………………………CAP…………………………………………...
INDIRIZZO…………………………………………………………………………………… …………………………...
CELLULARE………………………………………………E MAIL……………………………………………………..
CHIEDE
Di essere ammesso a frequentare l’ASD JUDO KODOKAN LUNIGIANA in qualità di socio e allega alla
presente, certificato medico d’idoneità a praticare attività sportiva non agonistica/agonistica
Il/la sottoscritto/a s’impegna inoltre a rispettare il regolamento interno di cui ha preso visione, di accettare
integralmente le condizioni e le finalità dello Statuto interno della FIJLKAM cui questa Associazione è affiliata
e manleva la stessa da qualsiasi responsabilità per danni arrecati a se stesso o ad altri soci a causa di
propria negligenza e/o imperizia.
E’ inoltre consapevole che l’ASD KODOKAN LUNIGIANA non risponde di eventuali smarrimenti di oggetti di
valore lasciati incustoditi.
LEGGE 675/96 (privacy)
In esecuzione degli articoli 10 e 11 della legge 675/96, recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il sottoscritto fornisce il consenso al trattamento dei propri
dati personali e dati sensibili, direttamente o anche attraverso terzi. In particolare concede il proprio assenso
per:
1. Invio materiale informativo e stampa anche non associativi.
2. Pubblicazione sulla stampa (associativa e non) e sul sito nostro web del proprio nominativo e/o eventuali
referti medici, nonché provvedimenti disciplinari comminati nel corso di gare effettuate nell’ambito
associativo.
3. La pubblicazione sulla stampa associativa e non di immagini inerenti la partecipazione a manifestazioni
organizzate in ambito associativo.
4. il possesso da parte di questa Associazione Sportiva Dilettantistica di dati definiti dalla legge “sensibili”,
dai quali possono cioè desumersi informazioni circa lo stato di salute del Socio (es. certificati medici
generici e di idoneità alla pratica agonistica, referti medici ecc.).Barbarasco –Tresana lì,_______________
FIRMA _________________________________
FIRMA DEL GENITORE_______________________________
(in caso di socio minorenne)
ASD JUDO KODOKAN LUNIGIANA
C.F. 91074010116 – Codice Federale 07SP2962 – Registro CONI nr 147263
Sede: Presso Prof. Paolo Cozzani – via Costantini, 80
19124 LA SPEZIA (SP)