Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a
nutrizione enterale e parenterale
20 aprile 2013
Le preparazioni per nutrizione enterale e parenterale: norme di utilizzo
Dr.ssa Stella Sferra
Area Galenica Clinica
Servizio di Farmacia
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Malnutrizione
costituisce un fattore di rischio






Aumento della morbilità
Rallentamento riabilitazione
Riduzione qualità di vita
Aumento durata di degenza
Aumento dei costi sanitari e sociali
Aumento della mortalità
Prevalenza della
Malnutrizione ospedaliera








20 - 50% dei pazienti ospedalizzati
46% pazienti medici
27% pazienti chirurgici
43% pazienti anziani
53% pazienti con frattura di femore
20 - 50% bambini ricoverati per patologia GI
e/o malattia cronica
Problema vero, spesso non riconosciuto,
talvolta negato
Prevalenza della Malnutrizione
“Istituzionalizzata”




30 - 60% dei pazienti istituzionalizzati
(ospedale/RSA)
Nelle RSA la prevalenza è mediamente più
elevata: 50 -80%
Malnutrizione è più grave nel sesso
femminile e in pz con età più avanzata
Nelle malattie neurologiche il pz è
maggiormente a rischio di malnutrizione
Fattori etiopatogenetici della
Malnutrizione nell’anziano
Presenza di malattie croniche anche multiple
Politerapia farmacologica (influenza negativa
su introiti e utilizzazione ottimale dei
nutrienti)
Calo delle riserve fisiologiche per i processi di
invecchiamento
Fattori etiopatogenetici della
Malnutrizione nell’anziano
Maggiore suscettibilità a complicanze acute
Progressivo ridursi dell’autonomia funzionale
Problemi psicologici, di isolamento sociale
ed economici
Nutrizione artificiale
La pratica della nutrizione artificiale
( NA) si è affinata nel corso di
questi ultimi anni, tanto da giungere
ad essere unanimemente
riconosciuta come un vero e proprio
intervento terapeutico integrante il
trattamento farmacologico o
chirurgico
Nutrizione Artificiale
Definizione
Somministrazione di macro – e micronutrienti
attraverso una via artificiale


al fine di coprire in parte o del tutto i
fabbisogni nutrizionali del paziente
La somministrazione di liquidi, elettroliti a
scopo reidratante NON va considerata
“nutrizione artificiale”
Presupposti per un efficace intervento nutrizionale
identificazione dei fabbisogni nutrizionali
grande tempestività nell’iniziare e nel modificare
via di accesso e tipo di nutrienti
monitoraggio scrupoloso e frequente dello stato
metabolico e clinico
modulazione prudente della qualità e della quantità
dei nutrienti
adeguata durata del trattamento
nursing accurato
prevenzione delle complicanze
organizzazione del lavoro in forma di TEAM
Nutrizione Artificiale
 Nutrizione
enterale (NE) = infusione di
 Nutrizione
parenterale (NP) = infusione
miscele nutritive nella via digestiva
(stomaco; digiuno) attraverso un sistema
artificiale (sonda o stomia)
di soluzione nutrizionale in un vaso venoso,
periferico o centrale (vena cava)
Fabbisogni nutrizionali







Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno
proteico (azotato)
calorico
lipidico
idrico
elettrolitico
vitaminico
oligoelementi
Fabbisogni
Per convenzione:
fabbisogno calorico = fabbisogno di
glucosio + lipidi = fabbisogno non
proteico
fabbisogno azotato = fabbisogno di
proteine (aminoacidi)
Scelta della via di somministrazione
Apporto orale insufficiente
Funzionalità GI
sufficiente
insufficiente
ViaEnterale
Via Parenterale
Integrazione
orale
Sonda naso-gastrica
o naso duodenale
< 30 gg
Peg
> 30 gg
Periferica.
Centrale
<15gg
> 15gg
Scelta delle priorità nutrizionali
per una miglior qualità di vita





Aumentare l’alimentazione orale
Integrazione orale con NE
Nutrizione enterale completa
Nutrizione artificiale combinata ( NE+NP)
Nutrizione parenterale
max
min
Miscele per NE e NP

Conoscere
le
principali
caratteristiche
nutrizionali delle miscele enterali (contenuto
azotato e calorico) e parenterali (componenti
principali)

Individuare le indicazioni all’uso delle miscele

Imparare a gestire le miscele
Classificazione delle diete NE
A ) Soluzioni
 ELEMENTARI - SEMIELEMENTARI

POLIMERICHE:
Prevalente uso per sonda

POLIMERICHE:
Prevalente uso orale
o INTEGRATORI

SPECIALI
B ) Polveri
 INTEGRATORI:
PROPRIAMENTE DETTI
Per sonda o os
Per integrazione orale
ELEMENTARI - SEMIELEMENTARI
miscele costituite da nutrienti allo
stato semplice pronti all’assorbimento
COMPONENTE PROTEICA :
- AA liberi
- possono
Miscele di AA
liberi + oligopeptidi
essere
utilizzate nelle
COMPONENTE
:
condizioni in GLUCIDICA
cui la funzionalita’
- oligosaccaridi
gastro intestinale e’ ridotta
COMPONENTE LIPIDICA
- MCT + LCT
POLIMERICHE
sono costituite da nutrienti in forma più
complessa ma facilmente digeribile ed
in rapporti tra loro equilibrati
COMPONENTE PROTEICA :
utilizzate
nelle
-Devono
polipeptidi eessere
proteine intere
condizioni
in cui
la funzionalita’
( albume dell’uovo
e caseina
)
gastro-intestinaleGLUCIDICA
e’ sufficiente
o
COMPONENTE
:
-moderatamente
maltodestrine ridotta
COMPONENTE LIPIDICA
- miscele di olii vegetali e MCT
Classificazione in base al contenuto
calorico ed alla composizione
IPOCALORICHE
NORMOCALORICHE
IPERCALORICHE
IPERPROTEICHE
ALTO RESIDUO
BASSO RESIDUO
IPOCALORICHE


0,5-0,75 Kcal/ml
Osmolarità  130250 mOsm/l
Indicazioni
 NE in pazienti con
fabbisogni calorici
moderati (trattamento
medio-lungo termine)
 Svezzamento NPT
 Fase iniziale NE MICI
e SIC
Priva di fibra: Prenutrison,
Con fibra solubile: Novasource standard
IPOCALORICHE IPERPROTEICHE
0,75 Kcal/ml
 Proteine 50 gr/l
 Osmolarità c.a.
230 mOsm/l
 + glutamina

trofismo mucosa del
tenue

Indicazioni
 Fase iniziale NE
 NE a lungo termine nel
paziente anziano in cui
i fabbisogni calorici
sono contenuti, mentre
quelli proteici possono
essere aumentati 
 Svezzamento NPT
Con fibre: Novasource start
NORMOCALORICHE standard
Indicazioni
 1 Kcal/ml
 Fasi iniziali NE
 Osmolarità  200 NE in pazienti con
300 mOsm/l
funzionalità gastrointestinale
 NORMOPROTEICHE
moderatamente ridotta
( c.a 40 gr /l)
 Svezzamento NPT
 BASSO RESIDUO
 Necessità di diete a basso
residuo
Priva di fibra: Fresubin original, Isosource standard, Nutrison
Standard, Osmolite
Ricca di fibre prev.insolubili:
Sonda
Fresubin original fibre, Isosource fibre,
Nutrison multifibre, Osmorich RTH
Priva di fibre: Clinutren, Isosource standard Os
IPERCALORICHE


1,2-2 Kcal/ml
Osmolarità  270473 mOsm/l
Indicazioni
 NE in sepsi
 NE in trauma
 NE in insufficienza cardiaca
 NE in ustioni
 NE post-chirurgiche
Priva di fibra: Isosource protein v, Nutrison protein p. , Osmolite
plus RTH
1,2kcal/ml circa
Con fruttooligosaccaridi: Jevity Plus
Priva di fibra: Ensure plus, Fresubin energy, Isosource
energy,Nutrison energy
1,5kcal/ml
Ricca di fibre solubili: Nutrison energy multifibre, Novasource G.I.
IPERPROTEICHE



1-1,33 Kcal/ml
PROTEINE 60-67gr/l
Osmolarità 250-300
mOsm/l
Indicazioni
 Ipermetabolismo e
stress
 Perdite azotate
patologiche
 Ricostituzione massa
magra e necessità di
cicatrizzazione nel
paziente anziano con
piaghe da decubito
Priva di fibre: Clinutren hp, Fortimel, Meritene
Con fruttooligosaccaridi - Prosure
Isosource protein
Os
Sonda
TERAPIA NUTRIZIONALE PIAGA DA
DECUBITO
“ANZIANO FRAGILE”
MALNUTRIZIONE
POTENZIARE I
PROCESSI
CICATRIZIALI
PIAGHE DA
DECUBITO
PREVENIRE LA
MALNUTRIZIONE
ALTO RESIDUO



1-1,1 Kcal/ml
Osmolarità 230-260
mOsm/l
+ FIBRE SOLUBILI E
INSOLUBILI 13-15
gr/l
Isosource fibre
Indicazioni
 NE lunga durata in
condizioni di stipsi
 Diverticolosi colon
 Pazienti anziani
allettati con
difficoltà
all’evacuazione
ARRICCHITE IN FIBRA SOLUBILE
GOMMA DI GUAR
parzialmente idrolizzata
FOS
Fruttooligosaccaridi
LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI
SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E SUL
FUNZIONAMENTO DEL COLON
BENESSERE
FLORA BATTERICA INTESTINALE
ARRICCHITE CON IMMUNOMODULANTI





ARGININA
NUCLEOTIDI
ACIDI GRASSI
omega3 E DERIVATI
(EPA e DHA)
VITAMINE A,C,E
ZINCO
Impact, Alitraq
immunonutrizione PREoperatoria
pazienti critici a rischio di
immunodepressione
supporto immunitario in
presenza di lesioni da
decubito
Sonda e orale
DIETE SPECIALI
ENCEFALOPATIA AA a catena ramificata
PORTO( VALINA ISOLEUCINA LEUCINA )
SISTEMICA
BCAA Module
AA aromatici
( TRIPTOFANO TIROSINA
FENILALANINA)
 ipercaloriche 2Kcal/ml
RENALE
 Ipoproteiche 30 gr/l ( alto v.b.)
Renilon 4,0, Renalcare  Sodio e Potassio  Calcio
+ Fe + Zn +Se
INSUFFICIENZA
DIETE SPECIALI
DIALISI
Dialycare,
Renilon 7,5
 ipercaloriche 2 Kcal/ml
 Iperproteiche 70 gr/l
Sodio e Potassio e Fosforo  Calcio
+ Carnitina
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
Oxepa, Supportan drink,
Pulmocare,Respiflor
 ipercaloriche 1,5 Kcal/ml
 IPERLIPIDICHE 55%
 IPOGLUCIDICHE 28%
DIETE SPECIALI
DIABETE
 CARBOIDRATI 30-50%
 AMIDO
 FRUTTOSIO
Glucerna,
Diasip,

NORMOCALORICHE (1Kcal/ml)
Diben,
Novasource oppure moderatamente
IPERCALORICHE ( 1,2Kcal/ml )
Diabetes
 NORMOPROTEICHE (40gr/l) oppure
IPERPROTEICHE (60 gr/l)
LIPIDI :  acidi grassi monoinsaturi
+ FIBRE SOLUBILI  < curva glicemica
INTEGRATORI ALIMENTARI
PREPARATI A FORMULAZIONE DEFINITA PRONTI
ALL’USO
DA SOMMINISTRARE PER OS
SOGGETTO ANZIANO
UNICA FONTE
DI ALIMENTAZIONE
UTILIZZO PRECOCE
IN CASO DI IPERCATABOLISMO
SUPPORTO AD
ALIMENTAZIONE PER OS
INSUFFICIENTE
SUPPORTO AD UNA
NUTRIZIONE PARENTERALE
PERIFERICA
Integratori in polvere

Glucidico
- Fantomalt, Polycose

Proteico
- Meritene, Promod,
Protifar, Suprotide buste



AA Ramificati
Fibre Alimentari
Addensante
istantaneo
– Aminoram S, Friliver
– Resource benefiber,
Stimulance multifibre
– Nutilis, Resource
thickenup
Criteri di scelta delle
miscele per NE

Relativi al paziente
Patologia di base/stato metabolico
 Funzione gastrointestinale



Relativi alla sede dell’infusione
Caratteristiche nutrizionali della miscela
Criteri di scelta relativi al
paziente




STATO METABOLICO/PATOLOGIA DI BASE:
condiziona i fabbisogni e la sede di infusione
FUNZIONE GASTROINTESTINALE:
(digestione, assorbimento, motilità)
Condiziona le caratteristiche della miscela
normale  Miscela NATURALE o POLIMERICA
insufficienza intestinale  Miscela OLIGOMERICA
Criteri di scelta relativi alla
sede di infusione
 Gastrica:

miscele e modalità di somministrazione
indifferenti
 Digiunale:

miscela polimerica a somministrazione
continua o ciclica
Criteri di scelta relativi alle caratteristiche
nutrizionali della Miscela
Qualità /quantità apporto di azoto
 Concentrazione calorica e/o distribuzione delle
calorie tra lipidi e carboidrati
 Adeguatezza micronutrienti
 Presenza di fibre
 Osmolarità

Conservazione delle diete

Confezioni integre:

Confezioni aperte:



in vetro, lattine o
polipropilene
formulaz. in polvere
ricostituite
a temperatura ambiente (< 25°) fino a scadenza
a temperatura ambiente
in frigorifero
consumare entro
8 ore
consumare entro
24 ore
4 ore
n.b. le diete vanno somministrate a temperatura ambiente
12 ore
Procedure di somministrazione
1. preparazione del piano di lavoro
2. preparazione del materiale necessario
• Prodotto nutrizionale
• Nutripompa, piantana
• Bicchiere con acqua
• Cerotti
• Sacca per alimentazione
• Set di infusione
• Siringa cono adeguato alla
sonda
• Guanti, ecc.
3. lavaggio accurato delle mani e dei flaconi
4.
5.
6.
preparazione del sistema infusionale
inizio somministrazione e sorveglianza del paziente
lavaggio accurato della sonda alla fine dell’infusione
Farmaci e Miscele per NE
Si sconsiglia l’aggiunta di farmaci nelle miscele:
Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci
 Variazioni forza ionica e pH con alcune forme
farmaceutiche liquide
 I farmaci che vanno assunti per os devono essere
diluiti prima della somministrazione nel SNG/PEG;
 Il contenuto delle fiale per uso ev od im possono
essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo
adottando protocolli d’uso.

Somministrazione di
farmaci


Irrigare la sonda prima e dopo la
somministrazione di farmaci con 20 – 30 ml di
acqua
Preferire farmaci in forma liquida
(sciroppi,
sospensioni, emulsioni, soluzioni)

Le compresse di gelatina molle possono
contenere liquidi non miscibili in acqua
Farmaci e Miscele per NE
 Le
compresse gastroresistenti non
devono essere frantumate per la
somministrazione attraverso sonde e
stomie
 Le capsule con granuli gastroresistenti,
possono essere aperte ed il contenuto
può essere
 sospeso
in un succo acido prima
somministrarlo (es.: succo di mela)
 sciolto in liquidi alcalini tamponanti
(es.: bicarbonato)
di
Prodotti dietetici in scorta di Farmacia
Costi
delle
diete
enterali
Scelta della via di somministrazione
Apporto orale insufficiente
Funzionalità GI
sufficiente
insufficiente
ViaEnterale
Via Parenterale
Integrazione
orale
Sonda naso-gastrica
o naso duodenale
< 30 gg
Peg
> 30 gg
Periferica.
Centrale
<15gg
> 15gg
Nutrizione Parenterale Totale
Miscele Precostituite
AA essenziali e non,
selettivi, aromatici,
speciali
Soluzioni Singole
Glucosio
Lipidi LCT, MCT+LCT,
STRUTTURATI
elettroliti
vitamine
Miscele
Binarie
oligoelementi
Miscele
Ternarie
All in one
Componenti delle soluzioni per nutrizione parenterale

Nutrienti per miscele e loro fonti

Liquidi
acqua

Azoto
aminoacidi




Calorie non proteiche
 Glucosio
 Lipidi
Elettroliti
soluzioni elettrolitiche concentrate
Oligoelementi singoli oligoelementi o miscele
Vitamine
soluzioni multiple o singole vitamine
Sacche
tricompartimentali:
forme e contenuti
Nutrizione parenterale



Indicazione meno frequente nel pz
molto anziano, anche in situazioni
cataboliche severe
Prudenza per la riduzione delle riserve
funzionali d’organo (specie del cuore e
del rene)
Monitoraggio nel periodo iniziale per il
rischio di iperidratazione, disidratazione,
iperglicemia, alterazioni elettrolitiche e
conseguenti complicanze neurologiche e
cardiocircolatorie
MISCELE
PERIFERICHE
BINARIE
MISCELE
PERIFERICHE
TERNARIE
S
C
E
L
E
P
E
R
I
F
E
R
I
C
H
E
B
I
N
A
R
I
MISCELE
CENTRALI
BINARIE
MISCELE
CENTRALI
TERNARIE
Olio di soia: 
contenuto di acidi grassi
essenziali (55-60% ω6,
8% ω3)
MCT: energia
rapidamente disponibile
Olio di Oliva: fonte di
grassi monoinsaturi
(MUFA)
Olio di pesce: fonte di
acidi grassi ω3 (EPA –
DHA)
Vitamina E: effetto
antiossidante
MISCELE PER
NEONATI E PAZIENTI
PEDIATRICI
Le miscele contengono
20 aminoacidi essenziali
e semi-essenziali per il
neonato/bambino
compresa la taurina,
hanno un
tenore relativamente
elevato in Lisina e
relativamente basso in
Metionina, Fenilalanina
e Prolina
Possono essere
acquisite prive di
elettroliti
Gestione della Miscela per
NP in Reparto





Conservare le miscele personalizzate in frigo
Non infondere la miscela fredda
Non infondere se la soluzione presenta una
colorazione giallo scuro - bruno
Non infondere se la soluzione non è limpida
(binarie) o presenta globuli o striature
giallastre (ternarie)
Non infondere gli ultimi 50 ml (ternarie)
Gestione della Miscela per
NP in Reparto




Non è autorizzata alcuna manipolazione della
miscela
E’ necessario proteggere la sacca dalla luce
solare in presenza di vitamine
I farmaci devono essere somministrati previa
interruzione dell’infusione e lavaggio della vena
I farmaci in infusione continua devono essere
somministrati utilizzando un altro accesso
venoso
Gestione della Miscela per
NP in Reparto


Se la sacca viene disconnessa non
può essere riutilizzata
Razionalizzare l’infusione della
miscela in funzione di eventuali
interruzioni
Cause di instabilità delle miscele ALL-in-One








Tempo
Temperatura
pH
Attivazione attinica (luce solare)
Ossigeno disciolto
Inquinamento microbiologico
Presenza di molecole reattive (es.: riboflavina,
cationi bivalenti, fosfati, solfiti)
Presenza di catalizzatori (es.: oligoelementi)
Cause di instabilità delle vitamine
Degradazione alla luce solare
 Sensibili all’azione di agenti riducenti (es.:
solfiti)
 Sensibili al pH alcalino
 Sensibili agli agenti ossidanti
 Incompatibili con sali di ferro
 Ossidazione catalizzata da ioni metallici (Cu,
Fe, Zn)
 formazione di precipitati a pH <5 o in
presenza di Ca+2

Operare in modo consapevole è
garanzia di successo



SAPERE PERCHE’ E A CHI SI STA FACENDO NUTRIZIONE:
 Capirne lo scopo aiuta ad evitare errori d’ impostazione e di
realizzazione del supporto nutrizionale.
ADATTARE LE PROCEDURE ALLE REALI ESIGENZE DEL
MALATO:
Non destinare a tutti i costi formule “particolari” a pazienti
che non hanno specifiche esigenze. Bisogna gestire con
metodo e competenza sia i casi “comuni” che quelli difficili.
ESSERE DISPONIBILI ALLA MASSIMA COLLABORAZIONE:
È inutile e controproducente fare ciò che dovrebbero fare
altri; contribuire con le proprie competenze rende più sicura e
più facile l’assistenza.
“Quello che troppo spesso chiamiamo un caso clinico,
in realtà è un essere umano come noi, un padre che
ha giocato con i propri figli, una sposa con cui si è
condivisa gran parte della vita, una figlia che si è
tenuta per mano, un amico col quale si sono condivisi
momenti di gioia e sofferenza. Per noi medici è un
“caso”, per altri quel paziente rappresenta tutto il
mondo”
IgnazioMarino
“Credere e curare”
GRAZIE !!!