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Un caso di varici delle vie
biliari diagnosticate alla
colangioscopia con sistema
Spy-Glass
Iniziative Formative
> Casi Clinici
S.I.E.D.
S.I.E.D.
Le varici delle vie biliari principali rappresentano
un evento raro secondario all’instaurarsi di un quadro
di ipertensione portale, soprattutto se causata
da una trombosi della vena porta.
Presentiamo un caso originale di diagnosi di varici
delle vie biliari evidenziate alla colangioscopia perorale
secondo il sistema Spy-Glass (Spy-Glass Direct
Visualization System, Boston Scientific Coorporation®),
enfatizzando l’importanza dell’impatto clinico di tale metodica
sul management delle patologie delle vie biliari.
Raffaele Manta, Angelo Caruso, Helga Bertani, Vincenzo Mirante, Mauro Manno, Rita Conigliaro
Caso Clinico
Paziente di 58 anni, in lista di trapianto “urgente” di fegato presso il Centro trapianti dell’Università di Modena
poiché affetto da cirrosi epatica esotossica (MELD=26)
complicata da varici esofagee F2 e splenomegalia. Per la
comparsa di ittero colestatico ingravescente viene avviato
il seguente iter diagnostico-strumentale:
- gli esami di laboratorio evidenziano anemia macrocitica (Hb=8.1 mg/dl), PTL: 54000/mm3¸GOT=149 U/L;
GPT=90 U/L; bilirubina totale=12.6 mg/dl; bilirubina diretta=4.8 mg/dl; PT: 52 %; I.N.R.: 1.59; Ca 19-9 =230 U/
ml;
- l’Ecografia Addome completo consente di vedere una
“lieve dilatazione delle vie biliari intra-epatiche (VBIE)
di sinistra con regolare calibro del coledoco; trombosi
parziale della vena porta”;
- la TC Addome risulta negativa per lesioni focali; conferma
la dilatazione delle VBIE di sinistra e la trombosi portale;
- la Colangio-RMN evidenzia una “dilatazione delle VBIE
prevalentemente a sinistra senza una immagine di stenosi
nei tratti delle vie biliari extraepatiche; substenosi del dotto
intraepatico di destra alla biforcazione ilare con assenza di
segnale contrastografico 2 cm a monte della confluenza
sospetta per malignità (tumore di Klatskin?).
Il paziente viene inviato alla nostra attenzione con la precisa richiesta di tipizzare mediante brushing in corso di
ERCP i suddetti tratti stenotici.
La colangiografia con m.d.c. a pressione bloccata con
palloncino, eseguita in corso di ERCP, conferma il quadro di dilatazione delle VBIE di sinistra in assenza di
lesioni endoluminali dei tratti a valle e substenosi alla
confluenza epatica del dotto di destra che risulta ridotto
di calibro fino a circa 2 cm dalla biforcazione ilare. In relazione al quadro colangiografico sospetto per neoplasia
delle vie biliari e al dato anamnestico di trombosi della
vena porta, si decide di eseguire colangioscopia con sistema Spy-Glass (SGDVS, Boston Scientific Coorporation®) in dotazione presso il nostro centro di Endoscopia
Digestiva allo scopo di ottenere la visualizzazione diretta
delle vie biliari e dei tratti in questione. La visione colangioscopica ha evidenziato la presenza di 4 ectasie varicose complicate da segni rossi e situate al terzo medio
del coledoco e all’imbocco del dotto epatico di destra
con lieve riduzione di calibro del dotto stesso alla confluenza in assenza di lesioni di parete. Sotto visione colangioscopica si incannula selettivamente con filo guida
(Jag-wire Boston Scientific Coorporation®) il dotto epatico di destra. La visualizzazione diretta del dotto epatico
di sinistra rivela la presenza di un’ectasia varicosa che
Giorn Ital End Dig 2010;33:313-314
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino-Estense, Baggiovara (Modena)
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determina stenosi del lume biliare a tale livello.
Il case report dimostra come l’utilizzo della colangioscopia
con sistema Spy-Glass sia risultato dirimente per la diagnosi differenziale fra patologia maligna e benigna delle
vie biliari non chiarita dalle comuni metodiche di imaging.
Nello specifico Spy-Glass, permettendo la visualizzazione
diretta del lume, ha reso possibile la diagnosi corretta e
definitiva della patologia biliare, ha evitato l’esecuzione di
procedure invasive (Brushing) a rischio di complicanze ed
ha cambiato radicalmente l’approccio terapeutico e l’outcome clinico del paziente.
In seguito il paziente è stato sottoposto con successo a trapianto di fegato e attualmente presenta buone
condizioni generali di salute.
Commento
Raffaele Manta et al > Un caso di varici VBIE diagnosticate alla colangioscopia con sistema Spy-Glass
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fig. 1: coloangiografia - substenosi ilare
e substenosi del dotto epatico di destra
fig. 2: coloangiografia - filo guida impattato
per stenosi della via bilare destra
fig. 3: colangioscopia (spy-glass) - ectasia varicosa
del dotto epatico di destra
Le varici delle vie biliari si sviluppano secondariamente
all’instaurarsi di un quadro di ipertensione portale. Sono
un evento raro ma rappresentano una seria problematica
nella diagnostica differenziale delle malattie dell’albero biliare. Le comuni tecniche di imaging radiologico (ECO, TC,
RMN) ed endoscopiche (Ecoendoscopia) rappresentano il
primo strumento diagnostico per lo studio del sistema e
del flusso portale; lo sviluppo di nuove tecnologie come la
colangioscopia con Spy-Glass è oggi lo strumento diagnostico più sensibile a visualizzare la presenza di complicanze
dell’ipertensione portale a carico del lume delle vie biliari.
fig. 4: colangioscopia (Spy-glass)- varici del coledoco
Corrispondenza
Raffaele Manta
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense
Baggiovara (Modena)
Tel. + 39 059 3961220/1269
Fax + 39 059 3961216
e-mail: [email protected]
Bibliografia essenziale
1.Abdel-Aziz MA, Sherman S, Binmoeller KF et al. SpyGlass
Cholangioscopy--Impact On Patients with Bile Duct Filling Defect(s) of
Uncertain Etiology. Gastrointest Endosc. 2008 Apr;67(5):AB235.
2.Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B et al. Bile duct varices or "pseudocholangiocarcinoma sign" in portal hypertension due to cavernous
transformation of the portal vein. Am J Gastroenterol. 1992
Dec;87(12):1801-6.
3.Chen YK, Parsi MA, Binmoeller KF et al. Peroral cholangioscopy
using a disposable steerable single operator catheter for biliary stone
therapy and assessment of indeterminate strictures a multi-center
experience using SpyGlass. Presented at Digestive Disease Week;
May 17-22, 2008; San Diego, California. Abstract 868.
4.Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral
cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy
of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video).
Gastrointest Endosc. 2007 May;65(6):832-41.
5.David L, Kowalski TE, Mitchell C, Singu BS et al. Clinical Applications
of the Spyglass Direct Visualization System: A Multicenter Experience
Gastrointest Endosc. 2008 Apr;67(5):AB230.
6.Kim WH, Song SY, Chung JB et al. Common bile duct and
gallbladder varices. Gastrointest Endosc. 1992 Jan-Feb;38(1):65-9.