“Epidemiologia della klebsiella
pneumoniae in un ospedale per
acuti: fattori di rischio e
strategie di controllo. Il ruolo
della disinfezione e
sterilizzazione dei D.M.”
M.C. ZANNI
ITALIA
DIFFUSIONE DI BATTERI GRAM-NEGATIVI SOPRATTUTTO
ENTEROBATTERI E SPECIE KLEBSIELLA PNEUMONIAE.
RESISTENTI AI CARBAPENEMI (IMIPENEMENMEROPENEMEN)
LA
DIFFUSIONE AVVIENE RAPIDAMENTE E
TRASMESSA AD ALTRE SPECIE BATTAREICHE PER
ESPANSIONE CLONALE – ATTRAVERSO PLASMIDI
(ELEMENTI GENETICI MOBILI)
RIMANGONO POCHI ANTIBIOTICI QUALI:
TIGECICLINA, LE POLIMIXINE, LA FOSFOMICINA, LA
NITRO-FURANTOINA
EPIDEMIOLOGIA
NELL’ULTIMO DECENNIO INCREMENTO CPE A LIVELLO MONDIALE
CON DIFFUSIONE DI PARTICOLARE ENTITA’ E RILEVANZA IN
ALCUNE AREE QUALI:
- U.S.A
- ISRAELE
- PORTO RICO E COLOMBIA
- GRECIA
-SUB-CONTINENTE INDIANO.
TREND IN PROGRESSIVO AUMENTO NEI BATTERI GRAM-NEGATIVI
SOPRATTUTTO PER QUELLI APPARTENENTI ALLA FAMIGLIA DEGLI
ENTEROBATTERI RESISTENTI AI CARBAPENEMASI.
KLEBSIELLA PNEUMONIAE RAPPRESENTA LA SPECIE
MAGGIORMENTE INTERESSATA MA I CARBAPENEMASI
SONO STATI DESCRITTI ANCHE IN ALTRE SPECIE DI
ENTEROBBATERIACEAE:
•  ESCHERICHIA COLI
•  SERRATIA MARCESCENS
•  CITROBACTER
•  ECC.
LA PRIMA EVIDENZA EPIDEMIOLOGICA DELLA
DIFFUSIONE INTERCONTINENTALE DI CEPPI
PRODUTTORI DI KPC E’ STATA DESCRITTA IN FRANCIA
ED ISRAELE, ATTRAVERSO L’INTRODUZIONE DI QUESTI
BATTERI DA PAZIENTI PROVENIENTI DAGLI U.S.A
LA TRASMISSIONE SECONDARIA HA DATO LUOGO A
DEI FOCOLAI EPIDEMICI IN ALCUNI PAESI ED
ENDEMICI IN ALTRI.
IN EUROPA NEL 2009 SOLO L’1,3% DEI CEPPI KPNEUMONIAE ERE RESISTENTE AI CARBAPENEMASI
2011 TREND AL 26,7%
2012 TREND AL 28,8%
IN EUROPA LA MULTIRESISTENZA PRESENTA %
INFERIORI NEI PAESI DEL NORD RISPETTO A QUELLI
MERIDIONALI (TRA CUI L’ITALIA) DIFFERENZA
DETTATA PROBABILMENTE DAL DIVERSO APPROCCIO
SULL’UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI ED ALLE PRATICHE
DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI NEI VARI PAESI
COINVOLTI
ITALIA.
FENOMENO IN PROGRESSIVO AUMENTO:
PRIMO ISOLAMENTO DI K-PNEUMONIAE KPC A
FIRENZE NEL 2008
AUMENTO DEI CASI A LIVELLO NAZIONALE.
A LIVELLO EUROPEO: SECONDI SOLO ALLA
GRECIA RAPPRESENTANDO UN’ANOMALIA
RISPETTO AGLI ALTRI PAESI EUROPEI.
DIFFUSIONE INCONTROLLATA ENTEROBATTERI
MINACCIA PREOCCUPANTE IN QUANTO RAPPRESENTA
KPC
- IMPATTO NEGATIVO AUTCOME PAZIENTE
- SISTEMA SANITARIO IN TERMINI DI:
Ø A U M E N T O D E L L A
TERAPEUTICO
PROBABILITA’
DI
FALLIMENTO
Ø AUMENTO DELLA MORTALITA’ FINO AL 70%
Ø AUMENTO DELLA MORBOSITA’ CON INCREMENTO DELLA
DEGENZA
Ø CRESCITA DEI COSTI SANITARI
Ø AUMENTO DI RISCHIO DI EVENTI EPIDEMICI
COLONIZZAZIONE: presenza di un microrganismo
in un sito corporeo normalmente non sterile, senza
invasione e risposta associata all’ospite
INFEZIONE: caratterizzata dalla moltiplicazione
del microrganismo nell’ospite con associati segni e
sintomi clinici quali febbre – leucocitosi – secrezione
purulenta ecc.
PRECAUZIONI DA ADOTTARE PER
TRASMISSIONE MR:
NON ESISTONO DIFFERENZE. ENTRAMBI
COSTITUISCONO UN SERBATOIO DA CUI I
GERMI POSSONO DIFFONDERSI AD ALTRI
PAZIENTI E ALL’AMBIENTE.
PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO SUGGERITE SIA
DAL MINISTERO DELLA SALUTE CHE DA LINEE GUIDA
INTERNAZIONALI:
v  PROGRAMMI DI SORVEGLIANZA DI CIRCOLAZIONE
DEI MR
v  ADOZIONE ROUTINARIA DI PRECAUZIONI DA
CONTATTO STANDARD DA PARTE DEL PERSONALE
DI ASSISTENZA
v  SORVEGLIANZA ATTIVA DEI PAZIENTI
COLONIZZATI
v  RAFFORZAMENTO PROCEDURE SANITIZZAZIONE
AMBIENTALE E STERILIZZAZIONE DEI D.M.
v  FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEL PERSONALE
v  USO RAZIONALE DEGLI ANTIBIOTICI
v  COMUNICAZIONE CON ALTRI REPARTI/SERVIZI O
STRUTTURE SANITARIE ESTERNE.
LA MANO PRENDE:
§  Dalla cute
§  Dalle ferite infette
§  Dalle secrezioni DAL PAZIENTE §  Dalla faccia §  Dal corpo
§  Dalle mani
§  Dai vestiti
DEL PERSONALE SANITARIO
LA MANO INFETTA —  Pazienti operati —  Bambini —  Malati gravi —  Malati cronici —  Anziani e personale sanitario LA MANO TRASFERISCE alle lenzuola alla biancheria sporca agli asciugamani umidi a bacinelle e lavandini ai bagni LA MANO CONTAMINA attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni piatti e posate
ecc. PAZIENTI VULNERABILI ALLA COLONIZZAZIONE E
ALL’INFEZIONE DA KLEBSIELLA:
ü S OGGETTI CON GRAVI MALATTIE, SPECIALMENTE
QUELLE CHE COMPROMETTONO LE DIFESE DELL’OSPITE
PER PATOLOGIE SOTTOSTANTI
ü SOGGETTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO
ü PAZIENTI CON DISPOSITIVI INVASIVI IN SITU:
§ CATETERI URINARI
§ C.V.C
§ C.V.P
§ TUBI ENDOTRACHEALI
§ ECC.
Utilizzo
Stoccaggio e
Conservazione
Raccolta
Decontaminazione
Sterilizzazione
Lavaggio
Confezionamento
Sicurezza degli Operatori D.Lgs 81/08
— 
Indumenti di protezione D.L.gs 475/92
( camici o tuta III categoria tipo 3 e 4 marchio CE )
—  Guanti EN 374 e 388 (
I- II -III cat. )
—  D.P. del volto per spruzzi di liquidi EN166
(occhiali D.P. di II CATEGORIA , maschere ,
visiere)
—  D.P. delle vie respiratorie EN 149
(facciale filtrante FFP3 )
— 
— 
— 
— 
Zoccoli conformi a norme EN 347 EA
Inoltre ……
DPI udito se rumore > 80 decibel
Guanti di protezione da rischio meccanico
Guanto di protezione rischio termico EN 388
16
16
— 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
Compatibilità tra disinfettante e D.M.
Ampio spettro d'azione
Rapidità d'azione
Persistenza nel tempo
Capacità di agire anche
in presenza di sostanze
organiche
Non tossico
Basso costo
Elevato potere di penetrazione
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DECONTAMINAZIONE AUTOMATICA Linee Guida EX I.S.P.E.S.L (Oggi INAIL)
UNI EN ISO 15883
Pretrattamento Automatico
“ L’eventuale impiego di una macchina
lavastrumenti , conforme alla normativa
UNI EN ISO 15883 del 2009
in cui inserire subito dopo l’uso gli strumenti
può sostituire la decontaminazione chimica .”
Circolare n. 20/ San. 09 Regione Lombardia
L’ eventuale impiego di una macchina lavastrumenti a ciclo termico munita di apposita certificazione CE,
in cui inserire gli strumenti subito dopo l’uso evitando cosi operazioni di manipolazioni dell’operatore,
può sostituire l’azione di decontaminazione del disinfettante e rendere più sicuro il lavoro…..
Ø 
LA FASE SUCCESSIVA DOVRA’ PREVEDERE :
LA PREDISPOSIZIONE DELLO STRUMENTARIO AL LAVAGGIO
( previo smontaggio )
Ø 
UN CICLO DI LAVAGGIO CON DISINFEZIONE FISICA//CHIMICA
18
—  Manuale
—  In Ultrasuoni
—  Automatico
Sono correlate alla
difficile dimostrazione
della “ripetibilità del
sistema”, dalla non
oggettività dei risultati
ottenuti (verifica
visiva) e dalla
“irripetibilità
del bioburden”.
20
LA DISINFEZIONE POST LAVAGGIO MANUALE Si effettua tramite immersione dello strumentario
lavato in una soluzione disinfettante.
Obiettivo finale:
eliminare gran parte dei microrganismi patogeni in
fase vegetativa
—  abbattere la carica batterica (bioburden)
—  proteggere il personale dal rischio biologico
—  raggiungere con maggiori probabilità lo stato di
sterilità
— 
21
TRATTAMENTO A ULTRASUONI Metodo basato sul principio fisico della “cavitazione ultrasonora»”
22
Indicazioni:
ü  D.M. delicati
ü  Strumenti ortopedici
(frese,raspe,ecc.)
ü  Rispettare le indicazioni
del produttore del
detergente
ü  Temperatura non > 40°C
ü  Tempo di contatto stabilito
Lavastrumenti:
ü  Azione di detersione e
disinfezione termica
ü  Temperatura 93°C,
tempo 10 min.
ü  Cicli “overkiller”
ü  Permette lavaggio
ripetuto, dinamico e
costante dei canali
interni.
— L’endoscopia rappresenta un settore in continua evoluzione. —  La 15883/4 costituisce
un momento importante
—  Detta le linee base per
una classe di dispositivi
che è caratterizzata da
una notevole
disomogeneità
—  La maggior parte delle infezioni correlate all’endoscopia è riconducibile alla trasmissione di batteri —  Molto minori le segnalazioni di trasmissione di miceti —  Rari i casi documentati di infezioni virali Lo svolgimento di procedure manuali producono risultati più critici rispetto all’impiego di procedure automatiche Standardizzate e tracciabili 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Prova di tenuta Prova di pervietà dei canali Pulizia Disinfezione Risciacquo Asciugatura —  la norma nella fase di disinfezione, pur consentendo il riciclo della soluzione disinfettante, precisa in maniera esplicita che tale soluzione non è auspicabile e ritiene preferibile il funzionamento mediante una soluzione monouso —  Per la prova di tenuta consiglia una prova automatica eseguita direttamente dalla W.D., —  Per la prova di pervietà dei canali consiglia una prova automatica eseguita direttamente dalla W.D., —  Lascia piena
FACOLTA’ di
eseguirle
manualmente
seguendo le
indicazioni del
costruttore
— 
La fase di pulizia
prevede:
v Flushing
v Lavaggio
v Risciacquo post
lavaggio
—  Risciacquo: l’acqua utilizzata è filtrata ( 0,45 micron 1filtro 0,1micron 2 filtro) e demineralizzata, utilizzo di attivatore d’ asciugatura con agente protettivo della guaina. —  Asciugatura: L’aria utilizzata è filtrata e deve avere residui inferiori a 0,2 micron Ø  PROVE DI EFFICACIA E PULIZIA Ø  PROVE DI EFFICACIA DI DISINFEZIONE Ø  VERIFICA DI T° DI PROCESSO Ø  VERIFICA DI FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO DI RILEVAZIONE DI TENUTA PNEUMATICA DELLO STUMENTO Ø  VERIFICA DI FUNZIONAMENTO DI PERVIETA’ DEI CANALI Ø  VERIFICA DI QUALITA’ DELL’ACQUA —  In caso di contaminazione bisogna distinguere se si tratta di: —  Errore in fase di campionamento —  Errore in fase di riprocessamento —  Difetto dell’apparecchiatura —  Problema legato alla qualità dell’acqua positività cause interventi Pseudomonas auroginosas e altri negativi non fermentati Risciacquo finale insufficente contaminazione dell’acqua,contaminazi
one filtri ,contaminazione apparecchiatura insufficiente asciugatura Revisione sistema alimentazione dell’acqua, attuare un ciclo di auto disinfezione,rivedere procedure di asciugatura ventilazione e conservazione degli endoscopi Eschiericchia coli, entorobacteriacee , enterococchi Non corretta procedura di pulizia , disinfezione insufficiente difetto elettromeccanico della WD Rivedere l’intera procedura di pulizia disinfezione e avviare la manutenzione dell’apparecchiatura positività cause interventi Staphylococcus aureus,staphylococcus epidermidis,organismi enterici lieviti stafilococchi coagulasi Inadeguato stoccaggio , trasporto, lavaggio delle mani, contaminazione in fase di prelievo Rivedere aspetti igienici inerenti la manipolazione,il trasporto e lo stoccaggio degli endoscopi Micobatteri atipici , legionelle Contaminazione della Ciclo di auto WD e del sistema idrico disinfezione avviare la manutenzione dell’apparecchiature e del circuito idrico —  FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATI ON) —  17-­‐09-­‐2015 -­‐RACCOMANDAZIONI E IMPLEMENTAZIONI PER IL TRATTAMENTO DEGLI ENDOSCOPI FLESSIBILI —  -­‐ MANUTENZIONE PREVENTIVA UNA VOLTA AL MESE —  -­‐ CONTROLLI MICROBIOLOGICI A CAMPIONE PRELEVENDO DAI CANALI INTERNI E DALLA PUNTA DISTALE DELLO STRUMENTO —  NELL’ATTESA DEI RISULTATI IL BRONCOSCOPIO DEVE RIMANERE STOCCATO —  -­‐ DOPPIO TRATTAMENTO DI ALTA DISINFEZIONE A FREDDO OVE NON SIA COMPATIBILE ALTRO SISTEMA DI STERILIZZAZIONE —  -­‐SMONTARE I FILTRI —  -­‐LAVARE IL CONTAINER IN LAVASTRUMENTI CON APPOSITO PROGRAMMA —  -­‐QUALORA NON FOSSE POSSIBILE PROCEDERE ALLA DECONTAMINAZIONE E DISINFEZIONE MANUALE. —  ALLA FINE DELLA PROCEDURA TUTTO IL AMTERIALE UTILIZZATO DEVE ESSERE SMALTITO E L’OPERATORE DEVE SOSTITUIRE TUTTI I DISPOSITIVI UTILIZZATI. Conclusioni…
La parola d’ordine è SICUREZZA
molto è stato fatto… §  le normative
§  la prevenzione
§  formazione
§  sorveglianza
§  ecc.
ma c’è ancora da fare…
perché “molto” non è ancora abbastanza, quando è in
gioco la SALUTE