DIR. PROF. A. PATRIZI
I migliori topici
alla luce delle
nuove evidenze
Iria Neri
Terapia della DA
• Nuove acquisizioni sulla
patogenesi
• Impatto sulla qualità di vita
Severità/body surface area(BSA)
• Lieve < 10%
• Moderata 10-50%
• Severa > 50%
4,5
(8,5)
4,5
18
9
(6)
SCORAD, 1993
< 15 lieve
15-40 moderata
> 40 severa
A: EXTENSION
4,5
(8,5)
4,5
(8,5)
4,5
Criteria
Intensity
erythema
edema/papules
oozing/crusts
Intensity
0 = absent
1 = mild
2 = moderate
3 = severe
4,5
1
excoriations
1
lichenification
B: INTENSITY
dryness*
9
(6)
C: SUBJECTIVE SYMPTOMS
Loss of sleep
0
10
0
10
mean of the last 3 days or nights
9
(6)
Numbers
in brackets
are
for children < 2 years
* dryness is evaluated on non lesional areas
Pruritus
18
18
SCORAD A/5+7B/2+C
DA/terapia locale
Sintomatica
- steroidi, TIMs
- emollienti
Scelta del topico
Modalità di applicazione
Schema terapeutico
Risultato
Potenza relativa dei corticosteroidi
topici
molto potente
gruppo IV
Clobetasolo propionato
Alcinonide
potente
gruppo III
Beclometasone dipropionato, Betametasone, Desossimetasone, Metilprednisolone aceponato, Mometasone fu
Budesonide, Prednicarbato, Flucinolone acetonide, Diflucortolone valerato, Fluocortolone, Fluticasone propio
moderatamente potente
gruppo II
Clobetasone butirrato, Fluocortin estere butilico
Idrocortisone butirrato, Fluocortolone pivalato
poco potente
gruppo I
Metilprednisolone acetato
Idrocortisone base o acetato
Scelta adattata alla severità della DA, alla sede, all’età
Cortisonici topici tradizionali
efficacia
effetti collaterali
Effetti collaterali degli steroidi topici
(rari e dovuti ad un uso scorretto)
• Atrofia cutanea
– (sia epidermide che derma)
– attività antiproliferativa sui cheratinociti e sui fibroblasti
•
•
•
•
Striae distensae (smagliature)
Teleangiectasie
Ipertricosi e discromie (transitoria)
Dermatiti allergiche da contatto (sia ai principi attivi che agli
eccipienti)
• Eruzione acneiforme (monomorfa)
• Granuloma gluteale
• Sopressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene
Corticosteroidi
Allergeni
Epidermide
citochine
infiammatorie
LC
T cell
Derma
T cell
T cell
Atrofia cutanea
Telangiectasia
Corticosteroidi
Vasi
Fibroblasto
effetti sistemici
Collagene
“nuovi” cortisonici topici
Dagli anni ’90 sono entrate in uso “nuove” molecole che risultano più
vantaggiose rispetto alle “classiche”
• Fluticasone propionato
• Metilprednisolone aceponato
• Mometasone furoato
VANTAGGI
• maggiore specificità recettoriale, minore tachifilassi,
rapida inattivazione cutanea, minore assorbimento
percutaneo, non sensibilizzanti.
• monosomministrazione quotidiana
Nuovi cortisonici topici
efficacia
effetti collaterali
Dopo oltre 50 anni!
Unità falangetta= 0,5 g
Long CC, Finlay AY. The finger-tip-a new practical measure
Clin Exp Dermatol 1991;16:917-20
Utilizzo ottimale dei farmaci topici
Prediligere gli schemi semplici
Steroidi topici
- 1vv/die
- la sera
- sino scomparsa del prurito e
• dell’eritema
After twice-daily application of methylprednisolone aceponate (MPA) 0.1%
(Advantan), in addition to temporary withdrawal of emollients, for 10
days. Advantan was prescribed to control new flares of eczema, and heavy emollients
were recommended to treat residual dryness and damage from original
lesions.
J Am Acad Dermatol 2011;64(2):275-81
Topical corticosteroids in atopic dermatitis and the risk of glaucoma and cataracts.
Haeck Im et al
Studio retrospettivo
88 casi
CONCLUSIONS:
In this retrospective study glaucoma was not seen;
two patients with AD had corticosteroid-induced cataracts,
which were probably caused by the use of systemic
corticosteroids.
The application of topical corticosteroids to the eyelids and
periorbital region,even over longer periods of time, was not
related to the development of glaucoma or cataracts in this
study population.
Tacrolimus unguento e Pimecrolimus crema
Tacrolimus e Pimecrolimus sono
immunomodulatori topici (TIM)
attualmente riconosciuti dall’
FDA e dall’EMEA per la cura
dell’eczema atopico in soggetti
> 2 anni.
TIMs vs steroidi
Tacrolimus 0.1%
Pimecrolimus 1%
Tacrolimus 0.1%
Tacrolimus 0.03%
>
>
>
~
Steroidi di media potenza
Steroidi di bassa potenza
Pimecrolimus 1%
Pimecrolimus 1%
Steroidi hanno un’azione meno selettiva rispetto ai TIMs
TIMs non interagiscono con
cellule epiteliali e fibroblasti
teleangiectasie
atrofia cutanea
Drugs 2005:65(6) 827-858
Corticosteroidi e pimecrolimus
Allergeni
Epidermide
citochine
infiammatorie
LC
T cell
Derma
T cell
T cell
Atrofia cutanea
Telangiectasia
Corticosteroidi
Vasi
Fibroblasto
effetti sistemici
Collagene
Indicazioni
• Tacrolimus unguento 0.03%
In pz 2-16 a
D.A di grado moderato-severo
• Tacrolimus unguento 0.1%
Pz >16a
D.A.di grado moderato-severo
• Pimecrolimus crema 1%
Pz > 2anni
D.A. di grado lieve-moderato
Not for continuous long-term use -
Non responsiva alle
comuni terapie
FDA
Modalità di utilizzo
2 applic./die per 3 settimane
1 applic./die fino a scomparsa delle lesioni
Non va utilizzato:
Sospensione (sola terapia emolliente)
Ripresa della terapia
alla successiva recidiva già in fase iniziale
Come terapia di prima scelta
In sede di erosione o di infezione
In occlusione
Nei soggetti affetti da Sdr. Netherton
In gravidanza o allattamento
Utilizzo ottimale dei farmaci topici
Chiarire gli effetti collaterali dei trattamenti
topici
Meta analisi 2007: 166/586 articoli, valutati 61
•TIMs
- effetti locali:eritema, prurito,bruciore
- rare le infezioni cutanee
- tumori cutanei: dati rassicuranti
- nessun effetto sulle vaccinazioni
(pneumococco, tetano, Haemophilus)
Informazioni rassicuranti AAD
Boxed Warning 2006
rischio di tumore (cute
melanoma, NMSC, linfoma)
<79% prescrizioni
Pimecrolimus < 2 anni
Primecrolimus Tt prima scelta
supported by an educational grant from Valeant Pharmaceuticals
North America Inc.
Viso e collo+++
Steroidi
vs
TIMs
Sono efficaci in
poco tempo
Sono efficaci ma non subito
Sono sempre
ben tollerati
Sono quasi sempre ben
tollerati
Sono
economici
Sono relativamente
economici
That is why the author recommends (and currently prescribes,
when appropriate) TCIs for sensitive skin areas (‘‘above the
neck’’) and topical corticosteroids for the rest of the body
(‘‘below the neck’’)
Terapia proattiva
Steroidi e tacrolimus :
efficacia sovrapponibile
Scegliere quello meglio
tollerato
Tacrolimus
N= 236
Fluticasone
N= 237
score
86%
91%
prurito
-84%
-91%
Doss N et al . EADV 2007
Allergy 2012; 67:413–423.
sintesi di lipidi
involucrina e proteine
ricche di prolina
In a controlled, double-blind,
multicentre study,
140 patients, aged 2 to 17 years
prednicarbate 0.25% cream
pimecrolimus cream 1% twice daily
or vehicle for 24 weeks
Conclusion
Long-term intermittent treatment of facial AD in children and adolescents with
pimecrolimus cream 1% does significantly reduce the need for topical corticosteroids.
Nel 50% dei casi no flares VS 37% veicolo
CST/TIMs
• Età
• Sede
• Fase della DA
• Esperienza personale
CST/TIMs
• Nota 88
• Piano terapeutico
DA emollienti
• Idratazione
• infiammazione e prurito
Emollienti
1°generazione
Polimeri idrofili
- Vaselina
- Olio di paraffina
- Alcool grassi
Macromolecole di alto
peso molecolare
Occlusivi
EC:macerazione
- Collagene
- Ac ialuronico
- Chitosano
- Polisaccaridi
gelificanti
Igroscopici ed occlusivi
Emollienti
2° generazione
3° generazione
- Glicerolo
- Sorbitolo
- sostituti NMF
Lipidi fisiologici
- Der ac pirrolidone
carbossilico
- Urea
- Ac lattico
- Lattato d’ammonio
- Amminoacidi
Ripristino idratazione e funzione barriera
- Ceramidi
- Colesterolo
- Ac grassi poliinsaturi
Favoriscono la differenziazione epidermica
e correggono il difetto del cemento lipidico
intercorneocitario
“Barrier repair” therapy
3.1.1
Clin Med Dermatol. 2009 February 9; 2: 1–3. Peter M. Elias
An Appropriate Response to the Black-Box Warning: Corrective, Barrier Repair
Therapy in Atopic Dermatitis
This therapy comprises a mixture of the three key physiologic lipids in an appropriate,
ceramide-dominant, molar ratio, and at high concentrations (>5%), is designed specifically to
correct the lipid biochemical abnormality in AD
113 casi (6-18aa) di DA moderata-severa
Nuovi prodotti
Protease Activated Receptors 2
Attivazione PAR2
Riduzione
formazione
corpi lamellari
Secrezione
TSLP
Interleukine
Stimolazione
diretta e
indiretta
terminazioni
nervose
lisato ottenuto da VF coltivato
Toll-like rec
Maintenance treatment with a
barrier-improving
urea moisturizer on previous
eczematous areas reduced the
risk of relapse to approximately
one third of that of no treatment.
55 casi
Adulti (18-65 anni)
Betametasone valerato 0,1% x 3 sett
Mantenimento
I gruppo emolliente x 2 /die x 26 sett
II gruppo nessun trattamento
Recidive
JEADV 2009;23(11):1267-72..
Treatment with a barrier-strengthening moisturizing cream delays relapse of atopic
dermatitis: a prospective and randomized controlled clinical trial.
Wiren K et al
180 gg vs 30 gg
Dermatology 62 2007;214:61–67. Grimalt /Mengeaud /Cambazard
The Steroid-Sparing Effect of an Emollient Therapy in Infants with Atopic Dermatitis:
A Randomized Controlled Study
173 casi, < 12 mesi
- consumo steroide
- severità SCORAD
- qualità di vita
Emollient. The tested product was an emollient emulsion
(Exomega lotion, Laboratoires Pierre Fabre)
2 applicazioni al di per 6 settimane
> Steroidi forti
Risparmio steroide
Complex pathophysiology of atopic dermatitis
including barrier and immune abnormalities
. J Allergy Clin Immunol 2010;125:16–29
[Figure 5A].
Terapia idratante
complemento
indispensabile
- danno di barriera
Concomitant usage of emollients significantly
improves xerosis and pruritus during corticosteroid
treatment of atopic dermatitis and enables to maintain
clinical improvement after therapy discontinuation.
Metilprednisolone acetato sera
Emolliente al mattino
Emollienti
• quando applicarli
10-15 min prima del CST
aumenta assorbimento dei CST
pizzicore, bruciore
se applicati sulla cute infiammata
Scelta del topico
Modalità di applicazione
Schema terapeutico
Risultato
Grazie per l’attenzione