MODULO DI ISCRIZIONE CORSI 2016 LUOGO E DATA CORSO: OTTOBIANO (PV) – PISTA SOUTH MILANO, 22 DICEMBRE 2015 NOME: _______________________________ COGNOME: _______________________________ NATO A: ____________________________________________ IL _________________________ RESIDENTE A: _____________________________________________ CAP: _________________ VIA: ____________________________________________________________________________ TEL: __________________________ E-­‐MAIL: _________________________________________ COD. FISCALE: ____________________________________________________________________ PATENTE NUMERO: _____________________ DOCUMENTO N°: __________________________ IN POSSESSO DI LICENZA AGONISTICA: SI NO NUMERO TESSERA: ___________________ DATI MOTO: MARCA: _____________________________________ CILINDRATA: _________________ 2T 4T MX EN TARGA: _______________________ MOTO A NOLEGGIO: SI NO HAI FREQUENTATO ALTRI CORSI? SI NO SE SI CON QUALE SCUOLA? _________________ COME SEI VENUTO A CONOSCENZA DEI NOSTRI CORSI: INTERNET AMICI FACEBOOK TARIFFE 2016 (IVA INCLUSA) PARTECIPANTI PREZZO NOLEGGIO MOTO Solo € 120,00 € 150,00 2-­‐5 € 100,00 6-­‐12 € 80,00 Eracle s.r.l. Sede: Via Milano 22 – 22063 Cantù (CO) Cell. : +39 328 0174075 / +39 346 3983980 / +39 347 9616612 Mail: [email protected] P.IVA 03615070137 – C.F. 03615070137 WWW.MX-­‐TRAINER.COM ISTRUZIONI PAGAMENTO: Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario o in pista il giorno del corso I dati per l’intestazione del bonifico sono i seguenti: ERACLE s.r.l. P.iva 03615070137 Causale: Nome e Cognome del pilota; tipo di corso; luogo e data del corso. Banca: UNIPOL filiale di Cantù (CO) IBAN: IT62 V031 2751 0600 0000 0010 853 BIC: BAECIT2B DOCUMENTI FISCALI: Indicare il documento fiscale richiesto: Ricevuta Fiscale Fattura Intestazione Ricevuta Fiscale: (se diversa da sopra) NOME e COGNOME: ______________________________________________________________ VIA: ______________________________ CAP: ______ CITTA’: ______________ PROV: ____ CODICE FISCALE: __________________________________________________________________ Intestazione Fattura: RAGIONE SOCIALE: ________________________________________________________________ VIA: ______________________________ CAP: ______ CITTA’: ______________ PROV: ____ P. IVA: _______________________________ COD. FISCALE: _____________________________ LA PRENOTAZIONE AL CORSO SARA’ CONFERMATA SOLO DOPO IL RICEVIMENTO DEI SEGUENTI DOCUMENTI VIA FAX AL NUMERO 02 9660543 O PER EMAIL A [email protected] : Modulo iscrizione compilato in stampatello e firmato Fotocopia fronte/retro patente o licenza agonistica o tessera FMI Regolamento firmato Ricevuta del bonifico bancario PER MINORENNI: ü Documenti (iscrizione e regolamento) firmati dai/dal genitore esercitante la “potestà genitoriale” ü Fotocopia del documento d’identità fronte/retro degli stessi ü Fotocopia del documento d’identità fronte/retro del minorenne ü
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Eracle s.r.l. Sede: Via Milano 22 – 22063 Cantù (CO) Cell. : +39 328 0174075 / +39 346 3983980 / +39 347 9616612 Mail: [email protected] P.IVA 03615070137 – C.F. 03615070137 WWW.MX-­‐TRAINER.COM REGOLAMENTO: 1.
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Il corso di guida MxTrainer si svolge in una o più giornate in una pista autorizzata dalla Federazione Motociclistica Italiana o su di un’area privata attrezzata e comprende una parte didattica (lezione frontale e interattiva) e una parte pratica; In caso di pioggia i corsi potrebbero essere sospesi su decisione del Coordinatore del corso che verificherà la fattibilità degli esercizi in sicurezza a suo insindacabile giudizio. NON sono previsti rimborsi, ma la possibilità di recuperare il corso in altra data stabilita da MxTrainer; La validità della prenotazione è subordinata dal ricevimento di tutti i documenti necessari: modulo iscr., fotocopia documenti, ricevuta bonifico, regolamento firmato e per i minorenni fotocopia del doc. identità del/dei genitori con potestà genitoriale che firma l’iscrizione; in caso di mancato/parziale pagamento entro tre giorni dall’invio del modulo d’iscrizione, lo stesso NON sarà ritenuto valido ed MxTrainer potrà sostituire il corsista con altra richiesta; In caso di rinuncia dopo regolare iscrizione il Corsista può indicare altra persona interessata in sua sostituzione; le variazioni dovranno avvenire non oltre i due giorni che precedono l’evento. In ogni caso la quota di partecipazione NON verrà restituita; Ogni conduttore è responsabile del funzionamento del proprio veicolo e dello stato funzionale e di sicurezza dello stesso ed esonera da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale la ERACLE s.r.l.; Ogni corsista dovrà presentarsi con abbigliamento tecnico adeguato ed in particolare: casco omologato, maglia e pantaloni con protezioni passive, stivali da moto e guanti, a meno di noleggio dello stesso presso la nostra struttura; MxTrainer si riserva il diritto di annullare la data del corso, informando in anticipo gli iscritti. In questo caso il corsista potrà scegliere se richiedere il rimborso della quota o utilizzare la stessa per un corso, ma in altra data; I minorenni dovranno essere accompagnati dal/dai genitori che hanno debitamente firmato tutta la modulistica; L’eventuale utilizzo di motociclette a noleggio da parte del corsista dovrà avvenire a seguito del pagamento della quota indicata nel modulo d’iscrizione. Tutti i danni volontari e involontari sono a carico del partecipante. Assunzione di responsabilità: Io sottoscritto _____________________________________________________ dichiaro di aver letto ed accettato tutte le condizioni di regolamento sopra descritte dal punto 1 al punto 9 e dichiaro altresì di volermi iscrivere al corso MxTrainer nella piena consapevolezza dei rischi, potenziali o connessi, conseguenti alla mia partecipazione. Dichiaro, quindi, di assumermi la piena ed esclusiva responsabilità per i danni fisici o materiali che dovessero verificarsi durante la partecipazione a tale Attività, esonerando espressamente la ERACLE s.r.l. da ogni pretesa di risarcimento danni. Dichiaro, inoltre, di assumermi in via esclusiva e diretta ogni responsabilità civile e penale per i danni procurati a terzi manlevando in ogni caso la ERACLE s.r.l. Dichiaro di essere nell’idonea condizione psico-­‐fisica per partecipare a tale Attività e per sopportarne gli sforzi, di non avere motivi di salute ostativi e di assumermi l’integrale ed esclusiva responsabilità per tutto quanto affermato e sottoscritto, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci o false. Diritti d’immagine: Con l’iscrizione al corso MxTrainer il partecipante, o i suoi genitori/tutori legali per lui se minorenne, autorizza espressamente la ERACLE s.r.l., unitamente a sponsor e media partners, all’acquisizione del diritto di utilizzare le immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, su tutti i supporti, compresi materiali promozionali e/o pubblicitari, in tutti il mondo e per il tempo massimo previsto dalle leggi, dai regolamenti e dai trattati in vigore, compresa eventuale proroga che potrà essere apportata al periodo previsto. LUOGO e DATA: _______________________________ FIRMA: ___________________________ FIRMA GENITORE O TUTORE LEGALE (per minorenne): ____________________________________ Eracle s.r.l. Sede: Via Milano 22 – 22063 Cantù (CO) Cell. : +39 328 0174075 / +39 346 3983980 / +39 347 9616612 Mail: [email protected] P.IVA 03615070137 – C.F. 03615070137 WWW.MX-­‐TRAINER.COM