ISSN 1970-7428
GRIFFIN EDITORE
www.griffineditore.it
Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue
Anno VII
Numero 1/2012
Sostenere la pratica clinica
con reali supporti scientifici
A Milano il congresso internazionale
della Società italiana di implantologia osteointegrata
Fatti e Persone
Dental Market
Gestione Fiscale
SPECIALE Implantologia
EUGENIO ROMEO, Presidente SIO
XVII CONGRESSO SIdP
LA TERAPIA PARODONTALE E IMPLANTARE
NELLA SOCIETÀ CHE CAMBIA:
L'ECCELLENZA CLINICA SOSTENIBILE
Bologna, 15-17 marzo
Palazzo della Cultura e dei Congressi
Per informazioni e iscrizioni:
www.sidp.it - [email protected]
Tel. 055.0197867 - Fax 055.2345637
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PRIMA PAGINA
Dall’evidenza scientifica
alla qualità clinica
EDITORIALE
Paolo Pegoraro
[email protected]
Il programma del ventennale Sio è stato costruito sulla traccia
del messaggio culturale storico della società scientifica: qualità
ed evidenze scientifiche. Numerosi gli ospiti illustri al congresso
Il congresso di Milano della
Società italiana di implantologia osteointegrata ha previsto
un panel di eccezionale rilevanza: la presenza di nomi
quali Jan Lindhe, Tomas
Albrektsson,
Matteo
Chiapasco, Hui Wang,
Andrea Mombelli, Michael
McGuire – e tronchiamo qui
un elenco che sarebbe notevolmente più lungo – rende chiaro l’impegno di Sio per il ventennale ma anche la forza di
attrazione che ormai la società
scientifica è in grado di esercitare a livello internazionale.
Del resto, la presenza alla cerimonia d’apertura del professor
Per-Ingvar Branemark – al
quale Sio consegna la membership onoraria – sigilla l’importanza del congresso:
Branemark è forse la figura più
significativa di tutta la storia
dell’implantologia. Vale la pena di ricordare che il grande
merito di Branemark fu quello
di studiare con rigore i meccanismi più intimi della guarigione ossea, approfondendone
l'istologia e le reazioni alla presenza di materiali estranei all'organismo. Questo gli permise di mettere a punto un sistema, o protocollo operativo,
che è poi la strada per il successo implantologico, cioé l’osteointegrazione, termine che
Branemark stesso coniò alla fine degli anni Sessanta, gettando le basi dell’implantologia
endossea contemporanea.
Un congresso, insomma, di
portata scientifica tale da poter in apparenza intimorire l’odontoiatra che viaggia con un
bagaglio di conoscenze un po’
leggero: ma non è affatto così,
perché gli ingredienti dell’evento sono stati dosati in modo da garantire un livello di interesse e di fuibilità pratica
sempre notevolissimo.
Il professor Eugenio Romeo
ha avuto in sorte l’onere e l’onore – come si suol dire – di
mettere la propria firma in calce a questo congresso particolarmente impegnativo e in
tempi di crisi, di depressione
strisciante e facile demotivazione, organizzare un evento
come quello di Milano può
davvero dirsi un modo felice
per iniziare il 2012.
I temi del congresso
Alla luce di questo percorso
(evidence based dentistry e
qualità clinica) i temi d’interesse implantologico sono stati trattati in modo completo:
dalla diagnosi al rapporto costi-benefici della terapia implantare, ai fattori di rischio sistemici e locali, agli aspetti
merceologici, chirurgici e protesici, con particolare attenzione al risultato a lungo termine
dal punto di vista funzionale
ed estetico.
In sessioni parallele, un corso
di aggiornamento per igienisti
tenuto dal professor Mombelli
sulla diagnosi e il trattamento
delle perimplantiti, complicanza ad alta prevalenza e
quindi molto temuta; un secondo corso è stato progettato
per gli odontotecnici, che si affacciano – volenti o nolenti –
all’era del digitale in laboratorio e che dalle nuove tecnologie possono trarre, sapendole
gestire, nuove opportunità. In
particolare, l’obiettivo della
sessione per odontotecnici è
stato – ha detto Eugenio
Romeo – quello di «valutare
pro e contro dei materiali e
delle metodiche attualmente
utilizzate per la costruzione
dei manufatti protesici in maniera rigorosa e al di sopra de-
gli interessi commerciali, che
in questo campo sono altissimi».
Un congresso sempre aderente
alla realtà dei fatti, quindi.
Eppure il programma ha saputo miscelare – in modo che
possiamo tranquillamente definire spettacolare, nel senso
stretto del termine – ingredienti di interesse diverso, per
mantenere il pubblico davvero
incollato alla poltrona.
Già la lectio magistralis, affidata a Massimo Cacciari e
impostata sul tema «informazione e comunicazione», scopre la voglia di far cultura di
una società che è aperta a interventi in apparenza totalmente estranei all’odontoiatria. Il professor Cacciari –
noto anche al grande pubblico – è sindaco di Venezia e ordinario di estetica presso
l’Università Vita-Salute San
Raffaele di Milano. Filosofo,
accademico
e
politico:
Cacciari è uomo del nostro
tempo e ben comprende l’importanza vitale della comunicazione, che ormai è al centro
di ogni approccio clinico.
Informare correttamente il
paziente è la pietra angolare
di ogni terapia ben riuscita,
come dimostra lo sviluppo
stesso di software dedicati
(del resto, siamo in epoca digitale) come Chairside, solo
per citarne uno tra i più diffusi: veri strumenti di lavoro,
indispensabili quanto manipolo e turbine.
Altro intervento originalissimo quello di Franco
Rustichelli, ordinario di fisica
applicata: tema del suo intervento sarà «il paradosso dell’immortalità».
«La paura della veccchiaia e
della morte – dice Rustichelli –
è sempre stata usata da poeti,
Guidare il passaggio
dai desideri ai bisogni
filosofi, religioni, artisti, ma
mai affrontata con la necessaria freddezza. Oggi la biologia
sembra poter intervenire su
quel processo che nelle cellule
porta inevitabilmente alla
morte, e questo non può che
scatenare la fantasia e l’intelletto di quanti lavorano su organi
vitali e sul corpo dell’uomo».
Una possibile via per l’immortalità passa dall’utilizzo di cellule staminali, alcune delle
quali – totipotenti – possono
differenziarsi in qualsiasi tipo
di cellula e dare origine a
qualsiasi tipo di tessuto, rigenerando nuovi organi. Il professor Rustichelli, che è uno
scienziato e contemporaneamente un artista, amico e frequentatore di artisti e autore
egli stesso di testi letterari,
fonda le sue parole su dati
scientifici ma anche sul mondo immaginario e immaginifico del suo amico artista
Gino De Dominicis che, attratto dalla questione dell’irreversibilità del tempo, sosteneva che per esistere veramente
dovremmo fermarci nel tempo «…e finalmente così iniziare noi stessi a vivere, quindi
essere noi stessi».
Evidenze, eccellenza e qualità:
i grandi temi delle scienze applicate al centro dell’attività di
una società scientifica che oggi è davvero un punto di riferimento e una scuola. Non facile replicare il successo di quest’anno, ma abbiamo buoni
motivi per credere che il prossimo anno questo accadrà.
Quali motivi? È semplice: la
scienza si basa sul presupposto
che un fenomeno è valido se è
ripetibile e riproducibile...
Appuntamento al 2013, dunque.
P. P.
Eccoci all’alba dell’anno fatidico: al di là di ogni
previsione Maja, sarà certamente un anno di grandi cambiamenti.
Molti nodi stanno venendo al pettine. Nel nostro
Paese, in particolare, il brusco passaggio dalla goliardia di regime all’attuale austerità controriformistica ha segnato il gelido risveglio a una realtà
spiacevole, da affrontare a muso duro.
In tutto il mondo, però, è chiaro a tutti che non è più
possibile perseguire l’irragionevole obiettivo di
un’infinita espansione economica ma che occorre
invece seguire una politica che si può definire di resilienza.
La resilienza è la capacità di far fronte in maniera
positiva agli eventi traumatici, di riorganizzare positivamente la propria vita dinanzi alle difficoltà. È la
capacità di ricostruirsi restando sensibili alle opportunità positive che la vita offre, è la capacità di
un sistema di non collassare se sottoposto a uno
stress.
Intendo dire che nella fase attuale occorre – beninteso, una volta che avremo provveduto con i nostri
soldi a rifinanziare un sistema bancario inefficace e
voracissimo – operare una rivisitazione profonda
degli obiettivi, a partire da una nuova consapevolezza dei limiti ambientali.
È la nostra grande occasione. Carbone e petrolio
sono stati i fondamenti della nostra civiltà, hanno
rappresentato risorse eccezionali emancipando
centinaia di milioni di individui dalla schiavitù della
sussistenza rurale. Eppure oggi sappiamo che il
petrolio finirà.
Il succo è chiaro: o rallentiamo i consumi, o lasceremo in eredità alle future generazioni problemi forse insolubili. È necessaria la nascita di una nuova
mentalità, che porti ad agire in vista del soddisfacimento dei bisogni reali e non dei desideri.
Tradotto in termini reali e attuali, il passaggio dal
piano dei desideri a quello dei bisogni reali (come
dire, il passaggio all’età adulta) significa dare la
priorità alla cultura e alla formazione: la propria su
un piano professionale e personale, quella dei figli
su un piano di investimento affettivo e generazionale. E qui c’è poco da lesinare, anzi occorre spendere di più. Il ritorno è garantito.
Investendo su se stessi dovrebbero ridimensionarsi le pulsioni all’autogratificazione (beni di lusso),
che in genere derivano dalla frustrazione.
L’investimento sul soggetto e non sull’oggetto richiede uno sforzo mentale forse insolito e dà risultati non subito visibili: perciò occorre pazientare e
imparare ad analizzare in modo freddo e non catastrofico la situazione.
Un calo di fatturato nello studio, per esempio, è un
segnale da interpretare: non è detto che sia per
sempre, e anche se fosse, non è la fine del mondo.
Ecco rispuntare il concetto di resilienza: persone
resilienti sono coloro che immerse in circostanze
avverse riescono, nonostante tutto e talvolta contro
ogni previsione, a fronteggiare efficacemente le
contrarietà, a dare nuovo slancio alla propria esistenza e perfino a raggiungere mete importanti.
È una sfida, è affascinante, è vitale.
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DENTAL PRESS
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Cause e dinamiche
della mobilità sanitaria
Carriera, ricerca, migliori condizioni di lavoro e stipendi più alti le cause
della "fuga" dei medici italiani, che oggi sono in troppi ma domani
saranno troppo pochi. E si dovranno aprire le frontiere a specialisti stranieri
Si fanno le valigie per cercare maggiori aspettative di
carriera, una stabilità più
certa e un trattamento economico migliore: i camici
bianchi italiani guardano da
sempre alle mete extra-italiane per poter ottenere la
giusta considerazione dal
punto di vista professionale,
della ricerca e delle prospettive di crescita sia conoscitiva sia remunerativa. Almeno
questo è quanto asserito dalle ultime ricerche europee.
L'Italia, soprattutto in periodi di crisi economica come
quella in atto, assiste alla ripresa della crescita d'interesse da parte dei laureati in
medicina verso Paesi che
fungono da richiamo, secondo quanto emerge dalla pubblicazione
dell'European
Observatory on Health
Systems and Policies sulla
mobilità dei professionisti
della salute e sistemi sanitari: evidenze provenienti da
17 Paesi europei (lo studio è
stato condotto all'interno
del progetto Prometheus).
La Commissione europea rileva che entro il 2020 si registrerà una scarsità di operatori sanitari in Europa, al
punto che «non saranno assicurate circa il 15 per cento
delle cure necessarie». A
questo
pronostico
la
FnOmceo replica osservando come, in realtà, questi
dati riguardino un calcolo di
portata limitata, dal momento che, ad esempio, non
hanno coperto la generalità
delle professioni: l'indagine
infatti non ha preso in considerazione gli odontoiatri,
mentre si è concentrata sulle
professioni di medico, farmacista, infermiere e fisioterapista. L'Ue sta ponendo la
questione del futuro del personale sanitario nella patria
comune in nome di quell'equilibrio da raggiungere fra
«livello elevato di protezione
della salute umana» che deve essere assicurato in «tutte
le politiche dell'Unione» e le
forze di mercato inerenti la
I NUMERI DELLA MOBILITÀ
Medici italiani all'estero
1.692 registrazioni in Inghilterra fra il 2003 e il 2008
755 nel 2008 in Germania contro i 325 nel 1988
566 in Francia (2007)
Partono medici di base, psichiatri e neuropischiatri infantili
Medici stranieri in Italia
Tra 1 e 4% del totale dei medici in servizio
Principalmente di provenienza tedesca
2011: 15 mila; 14.747 nel 2008 (3,7% forza lavoro);
12.527 nel 2004 50% al Nord, 25% al Centro, 20% al Sud
oltre 4 mila i medici provenienti da paesi a maggioranza
musulmana 92 per cento sono di religione musulmana
Infermieri
33mila immigrati (11%) di cui:
un quarto romeni (8.497), pari al 25%
1 su 10 è polacco (10,7%)
2.386 dalla Svizzera (7%)
1.877 dalla Germania (5,6%)
1.766 dal Perù (5,3%)
libera circolazione tanto dei
professionisti quanto dei
medici. L'Ue, dopo aver
provveduto alla raccolta dei
dati in Austria, Belgio,
Estonia, Finlandia, Francia,
Germania, Ungheria, Italia,
Lituania, Polonia, Romania,
Serbia, Slovacchia, Slovenia,
Spagna, Turchia, Regno
Unito, si appresta a redarre
un piano per la gestione di
questa forza lavoro.
Le mete degli italiani
Seguendo il rapporto sulla
mobilità per quanto attiene
il nostro Paese, ai vertici della lista delle Nazioni che attraggono il personale sanitario italiano troviamo Regno
Unito e Germania, principali destinazioni di quanti dicono addio per sempre, o –
in misura inferiore - per periodi, all'Italia dove la ricerca, la progressione di carriera e le opportunità di crescita sembrano ridursi sempre
di più a un'utopia.
Fra i professionisti che emigrano in Inghilerra e
Germania il rapporto indica
soprattutto medici di base,
specialisti – in primis psichiatri e neuropsichiatri infantili diretti soprattutto
verso la terra inglese – e ricercatori, stretti anche dalla
morsa di una burocratizzazione eccessiva oltre che da
condizioni lavorative spesso
inadeguate, a rischio burnout, di un sistema ingessato
e, fattore rilevante, dalla sovrabbondanza di personale
medico che inflaziona lo
Stivale. Il mancato riconoscimento del merito e i salari bassi fungono da molla
che induce molte menti nostrane a intraprendere la
strada dell'emigrazione.
In relazione agli emolumenti,
però, un'indagine della
Federazione europea dei medici salariati (Fems) mostra
un altro copione, per certi
versi inaspettato: i nostri camici bianchi possono vantare
gli stipendi tra i più alti nel
Vecchio Continente: l'Italia è
terza, dopo Belgio e
Danimarca nella classifica dei
salari massimi; nella classifica
di quelli minimi si piazza
quinta dopo Olanda, Belgio
(che però negli ospedali hanno un rapporto libero-professionale),
Danimarca
e
Francia.
E ora affrontiamo la presen-
za dei medici italiani oltralpe. Le registrazioni di medici italiani in Inghilterra ammontano a 1.692 fra il 2003
e il 2008; in Germania si è
passati dalle 325 nel 1988 alle 755 registrazioni di professionisti italiani nel 2008
(con un trend crescente: erano 584 nel 2003; 615 nel
2004; 660 nel 2005; 694 nel
2006; 719 nel 2007 e 755 nel
2008); in Francia, nel 2007,
si annoverano 566 registrazioni. In Gran Bretagna
molti medici italiani vanno a
lavorare anche per periodi
brevi, magari per supplire a
carenze locali. Parecchi
prendono l'aereo anche per
una settimana in cambio di
una sostanziosa retribuzione: ciò avviene in special
modo in quelle zone poco
servite come le highlands
scozzesi, i micro paesini
sparsi nel Galles o alcune
aree urbane molto popolate.
Da surplus a carenza
Il nostro Paese, stando alla
fotografia scattata dall'Oms,
si piazza fra quelli con maggior numero di dottori al
mondo: il rapporto fra medici e cittadini è di quattro
ogni mille contro la media
Ocse di tre ogni mille.
Dunque, il surplus di medici
che si è accumulato in questi
anni non ha giocato a favore
della scelta di permanenza
in patria fra quanti potevano
scegliere l'alternativa estera.
Proiettandosi in avanti,
però, si guarda a possibili
carenze di personale non appena molti professionisti andranno in pensione.
Un campanello d'allarme
sull'effettiva mancanza in
Italia di chirurghi connessa
alla perdita d'attrattiva di
questa disciplina fra i giovani è stato lanciato da
Francesco Tonelli, direttore
del reparto chirurgia dell’apparto digerente all’Azienda
Ospedaliera Universitaria di
Careggi/Firenze in occasione del congresso nazionale
della Società italiana di chirurgia (Sic), conclusosi lo
scorso ottobre a Firenze.
«L’attuale scarsa attrattiva
della chirurgia per i giovani
– ha dichiarato – comporta
il problema del ricambio generazionale. Per completare
gli organici si prospetta infatti la necessità di importare chirurghi dai Paesi sotto-
sviluppati. E per la patria
della chirurgia moderna è
un evidente e clamoroso paradosso. Non si tiene conto
dell’incredibile progresso di
questa disciplina non solo
per lo sviluppo tecnologico,
ma anche per la dedizione e
l’impegno giornaliero al limite
del
sacrificio.
Purtroppo in Italia si parla
del chirurgo solo quando
sbaglia».
Gli stranieri in Italia
Ad ogni modo, è evidente,
almeno fino a quando la
supposta carenza non si manifesterà, che per i medici
stranieri in Italia, alla luce
del surplus attuale, non è
proprio facilissimo trovare
occupazione e il mercato del
lavoro, per loro, è abbastanza off limits.
Stando ai dati forniti dalla
FnOmceo e aggiornati al
2009, il 4% della forza lavoro
è straniera: i Paesi di provenienza sono Germania
(1276), Svizzera (869),
Grecia (851), Iran (752),
Francia (686), Stati Uniti
(618), Argentina (584),
Romania (555), Albania
(431); nel 2004 i camici stranieri ammontavano al 3,4%,
ovvero poco più di 12mila,
oggi toccano il tetto delle
15mila presenze. La metà
dei dottori stranieri lavora
nel Nord Italia, il 25% al
Centro e il 20% al Sud. Il 4%
del totale dei professionisti
in servizio scende all'1% se
teniamo conto del numero
di medici italiani nati all'estero o stranieri che hanno
ottenuto la cittadinanza italiana. Complessivamente,
dunque, si può asserire che
la quota di dottori stranieri
in Italia oscilla fra l'1 e il 4%
del totale di quelli in servizio. Si tratta soprattutto di
camici tedeschi.
Risulta di particolare interesse inadagare, in questo
quadro di mobilità, il fenomeno dei medici immigrati
in Italia provenienti da Paesi
musulmani: il loro numero si
attesta a quota 4mila, una
fetta considerevole dei 15mila camici bianchi stranieri
nella Penisola. Più di 9 su 10
– il 92% – professano la religione musulmana; la restante parte raggruppa cristiani
maroniti e copti. Si tratta di
specialisti soprattutto in ginecologia, seguita da pedia-
tria, chirurgia generale, ortopedia, fisiatria, nefrologia
e diabetologia, ovvero quelle
specializzazioni legate alle
maggiori criticità dei Paesi
d'origine. La ginecologia, ad
esempio, è un settore in cui
la sensibilità religiosa ha la
sua specifica influenza: «per
la religione musulmana la vita è sacra, vietato quindi l'aborto – afferma Foad Aodi,
presidente dell'Associazione
medici stranieri in Italia
(Amsi) –; c'è molta attenzione alle fasi iniziali della gravidanza – i primi 40 giorni e
i primi quattro mesi, che
hanno particolare significato
– e l'interruzione è permessa
solo in casi di rischio grave
per la madre, da qui il ricorso all'obiezione per i medici
più osservanti». La specializzazione è in overdose: ginecologi e ginecologhe straniere in Italia incontrano non
pochi problemi per trovare
lavoro, «visto che sono di
più: nel Lazio, ad esempio, ci
sono 80 pediatri e 75 ginecologi stranieri», afferma Aodi
che dichiara di ricevere
«continuamente lettere di
colleghi che non riescono a
inserirsi e trovare occupazione».
Tutto un altro discorso invece per gli infermieri: per il
futuro di questo settore
l'Oms ha reso noto il fabbisogno di 70mila addetti in
Italia. Attualmente si annoverano 33mila infermieri
professionali immigrati di
cui un quarto romeni e uno
su dieci polacco. Ad oggi il
personale infermieristico
straniero si attesta all'11%
con una crescita progressiva
e costante negli anni. Nel
2002 – ricorda il rapporto
della Commissione europea
che si basa sul registro dei
Collegi degli infermieri
Ipasvi – erano 2.612, nel
2005 6.730 (il 2%) e nel
2008, anno del vero e proprio boom, erano addirittura poco più di 34mila, di cui
33.364 infermieri professionali. I Paesi di origine sono
Romania (25%), Polonia
(10,7%), Svizzera (7%),
Germania (5,6%), Perù
(5,3%). Da Albania, Francia,
India e Spagna arrivano fra i
1.000 e i 1.300 infermieri
ciascuno, ognuno pari al
3,5% degli infermieri stranieri in Italia.
Irene Giurovich
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FOCUS ON
Come raggiungere
la tranquillità fiscale
caratterizza il nostro Paese.
La tax compliance all’italiana
funziona però con un meccanismo perverso che non porta
il cittadino a dichiarare i suoi
reali redditi ma piuttosto a "pilotare" le proprie dichiarazioni
ai parametri precalcolati dal
Fisco: per non essere trattati
da evasori le dichiarazioni devono presentare valori almeno
uguali a quelli ipotizzati dal
Fisco. In caso contrario, la
probabilità di ricevere un accertamento è piuttosto alta.
La strategia del Fisco
Fino ad oggi il Fisco cercava
di pilotare la dichiarazione
con il solo studio di settore,
fissando un valore minimo
per i compensi professionali
annuali. L’obiettivo era convincere chi a quel valore non
arrivava ad aggiungere la differenza nella dichiarazione,
nel quadro RE, in modo da
aumentare il reddito da lavoro
autonomo e in proporzione
l’Irpef.
Con il nuovo redditometro
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FOCUS ON
COME FUNZIONA IL REDDITOMETRO
Paolo Bortolini, dottore in
economia aziendale, ha una
conoscenza specifica delle
condizioni gestionali dello
studio dentistico, maturata in
oltre venticinque anni di attività come consulente e relatore nell'ambiente odontoiatrico italiano
>
Con l'aiuto di un esperto analizziamo le strategie e le richieste del Fisco,
per scongiurare spiacevoli controlli. L'utilizzo di strumenti previsionali
si rivela fondamentale per essere tranquilli anche dal punto di vista fiscale
Lo Stato italiano incassa l’imposta sul reddito delle persone
fisiche, l’Irpef, con l’autotassazione: il cittadino organizza i
suoi dati, calcola quanto deve,
dichiara e paga. Il problema
del Fisco italiano è dunque
convincere i cittadini ad essere
diligenti, sinceri e puntuali, ad
adottare cioè quel comportamento che viene detto di tax
compliance. Una situazione
dalla quale siamo ancora molto lontani, come dimostra l'alto tasso di evasione fiscale che
6
(vedi box in questa pagina)
aggiunge un valore minimo
per il reddito complessivo imponibile, di cui quello da lavoro autonomo è parte. Lo scopo è anche qui far adeguare il
contribuente che presentasse
un reddito imponibile inferiore al calcolo redditometrico e
non disponesse di giustificazioni ritenute valide dal Fisco,
così pagherà di più rispetto a
quanto dovrebbe versare in
base ai suoi dati originari.
La speranza di successo di
questa politica di recupero di
base imponibile altrimenti
non dichiarata (la differenza
fra quanto i cittadini dichiarano con, e quanto dichiarerebbero senza pilotaggio della dichiarazione) si fonda sulla deterrenza di strumenti
informativi, le ormai sterminate banche dati, e di norme
sempre più efficaci, concentrate attorno alle procedure
dell’accertamento e della riscossione.
La dichiarazione del 2012
Quali sono dunque le conseguenze del redditometro per i
liberi professionisti?
Già dalla dichiarazione dei
redditi di quest’anno, quindi
Unico di giugno 2012, sarà
necessario soddisfare sia il
tradizionale calcolo dello stu-
dio di settore, cioè del programma GeRiCo, sia quello
nuovo del redditometro. Per
quest'ultimo, in febbraio è
prevista la pubblicazione del
software che permetterà di
capire se i redditi che si intende dichiarare sono coerenti
con le previsioni del redditometro.
Chi raggiungerà questo
obiettivo naturalmente, cioè
senza bisogno di adeguamenti, non avrà problemi. Chi invece sarà disposto a far pilotare la sua dichiarazione dai
due software, cioè ad adeguarsi, sarà ugualmente a posto ma in posizione un po’
meno sicura. Chi infine non
vorrà adeguarsi, trova nelle
norme gli elementi per valutare a priori le conseguenze
di questa scelta.
Nella tabella in questa pagina
UN CORSO PER OTTIMIZZARE
LA GESTIONE DELLO STUDIO
La sesta edizione del corso pratico di management per
l'odontoiatra si terrà tra marzo e dicembre in sei incontri da tre giorni l'uno, nei fine settimana, presso la sede
Dental Trey di Fiumana di Predappio (FC).
Sono tre i capitoli previsti dal corso: liquidità, fiscalità e
rendimento. «Ognuno aggiungerà una porzione al sistema concettuale e informatico in costruzione, secondo una sequenza ben collaudata - ci ha spiegato Paolo
Bortolini, dottore in economia aziendale -. Con il primo
incontro, si prende subito il controllo totale dei movimenti di denaro e si dispone dello strumento per prevedere e sostenere la disponibilità di liquidità nell'immediato futuro. Con il secondo incontro si penetra nel
mondo del Fisco, in modo del tutto pragmatico, per
"agganciare" e ridurre un costo fra i più rilevanti, l'Irpef.
Con l'ultimo incontro, si saprà in tempo reale quanto ha
reso realmente ogni singola prestazione eseguita, una
singola giornata di lavoro, ogni categoria di prestazioni, ogni cliente e naturalmente l'intera attività, potendo
così vedere dove e come intervenire per sostenere il loro utili» ha concluso il relatore del corso.
In questo corso viene proposto un metodo molto efficace per tenere sotto controllo e gestire al meglio l'attività
imprenditoriale attraverso l'utilizzo del software Excel
per Windows e di un pratico manuale redatto dal relatore.
Il partecipante deve usare il suo computer portatile e la
didattica in aula si basa sullo sviluppo di casi concreti
che simulano le reali condizioni in cui ci si troverà ad
impiegare il sistema. In questo modo concetti, metodi
e strumenti ottenuti negli incontri diventano poi stabili
procedure nella gestione dell'attività dello studio odontoiatrico.
Il redditometro rappresenta uno dei tanti strumenti utlizzati dal Fisco per effettuare controlli a tavolino, con l'o biettivo di individuare i contribuenti che non dichiarano
o che nascondono le imposte da versare. In sostanza,
sulla base di dati già noti e contenuti nelle banche dati
a cui il Fisco ha accesso, l'amministrazione finanzaria
tramite un apposito software arriva a stimare il reddito o
i compensi percepiti da un contribuente sulla base del
suo tenore di vita, includendo nel calcolo anche le eventuali differenze geografiche che influiscono sulle spese.
Grazie al redditometro insomma il Fisco va a caccia degli scostamenti tra quanto il contribuente ha indicato in
dichiarazione dei redditi e quanto ha speso per il suo te nore di vita nel corso dello stesso anno. Se lo scosta mente è lieve il Fisco non interviene, se è invece un errore medio - oltre il 20% - chiede spiegazioni e convoca
per un contraddittorio il soggetto sottoposto a controllo.
Se lo scostamento è enorme, il Fisco attiva controlli mirati e fa scattare un accertamento vero e proprio.
Il redditometro si applica esclusivamente alle persone fisiche, come i liberi professionisti, e non alle imprese.
Da febbraio 2012 i contribuenti potranno utilizzare un
software per capire se i redditi dichiarati o che si inten de dichiarare sono coerenti con le spese sostenute.
è possibile fare una sorta di
stima del rischio di essere
sottoposti a controllo da parte dell'Agenzia delle entrate.
La formula
della tranquillità fiscale
La strategia fiscale che conviene seguire è, in base alla mia
esperienza, quella di dotarsi di
una tecnologia capace di
proiettare a fine anno la situazione fiscale in corso di formazione, potendo così prendere per tempo, cioè prima
del 31 dicembre di ogni anno,
gli opportuni provvedimenti
nel caso si stesse uscendo dall’area tutta verde della tabella.
Si tratta di strumenti di uso
personale: il commercialista
non può fare molto in quanto,
di solito, il suo compito si limita a trasmettere al Fisco i
dati che periodicamente riceve dal cliente. Egli lavora a
consuntivo. La strategia proposta invece prevede di intervenire sulle decisioni che causano le entrate e le uscite di
tutti i giorni, lavorando preventivamente, verificando settimana dopo settimana, con i
software dell’Agenzia o con
dei loro sostituti, se la formula
della tranquillità fiscale è soddisfatta.
Grazie a queste previsioni, chi
si troverà ad avere in prospet-
tiva un avanzo fiscale, cioè il
risultato della formula è superiore a zero, potrà, perché lo
saprà per tempo, decidere di
investirlo in riduzione di prezzi, in spese di aggiornamento
professionale e tecnologico, in
organizzazione, insomma per
potenziare la sua professione
anziché darne, di questo avanzo, una gran parte in tasse. Per
inciso, si noterà che chiudendo l’anno con il risultato della
formula vicino a zero si va a
pagare il minimo possibile.
Chi invece si trovasse, in prospettiva, nelle zone più rosse
della tabellina, osservando
questa formula avrà sempre il
punto preciso della sua situazione, dinamico e quotidiano,
e potrà lavorare in corso d’anno andando ad aggiustare le
cose sul piano privato o su
quello delle spese dell’attività
finché la formula non sarà
soddisfatta. Forse dovrà prendere decisioni che all’inizio saranno spiacevoli, ma nel tempo queste accortezze libereranno delle risorse da poter
reinvestire nello sviluppo dell’attività, quindi in un miglioramento del servizio alla
clientela, con una piena serenità per il professionista nei
confronti della dichiarazione
dei redditi.
Paolo Bortolini
LA FORMULA
DELLA TRANQUILLITÀ FISCALE
REDDITO
DI COERENZA (1)
(1)
Per informazioni: Paolo Bortolini
Tel. 049.8962688
[email protected]
www.studiobortolini.com
CALCOLARE IL RISCHIO DI ACCERTAMENTO
+
SPESE PROFESSIONALI (2)
-
COMPENSO
PUNTUALE (3)
0
calcolo del redditometro per il nucleo famigliare (red-
dito minimo)
(2)
spese dell'attività deducibili nel quadro RE di Unico
(3)
calcolo del compenso minimo da dichiarare fatto da
GeRiCo
Sds congruo
Sds coerente
(1)
(2)
Redditometro coerente
(3)
SI
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
Nella tabella l'ampia gamma di situazioni in cui ci si può trovare a seguito dell’applicazione alla dichiarazione dei redditi della coppia studio di settore-redditometro: il passaggio dei colori dal verde al rosso indica il progressivo allontanamento dalla conformità ai calcoli dei due strumenti software dell’Agenzia delle entrate. Parallelamente aumenta la
probabilità di essere controllati e accertati se non si dispone di valide giustificazioni per i “No”.
(1)
compensi incassati maggiori o uguali al "compenso puntuale" di GeRiCo
(2)
valori dei due indici di coerenza entro le soglie di GeRiCo
(3)
reddito dichiarato maggiore o uguale al "reddito di coerenza" del redditometro
<< <<
DENTAL PRESS
8
Detrazione dell'Iva
per le professioni sanitarie
Per l’Europa i dentisti avrebbero diritto a detrarre tutta l'Iva pagata sugli
acquisti. Il meccanismo dell'indetraibilità porta invece a un'Iva occulta
verso il paziente. In tribunale alcuni odontoiatri hanno già vinto il ricorso
Un'analisi effettuata da uno
studio professionale di Parma
mette in evidenza la contraddittorietà di una regola presente nel nostro sistema fiscale, che contrasta con le disposizioni della Corte di giustizia
europea. Contrariamente a
quanto prescrive la legge italiana, infatti, gli operatori sanitari (inclusi i dentisti) dovrebbero aver diritto a detrarre per intero dai propri redditi l'imposta sul valore aggiunto pagata sul materiale acquistato. Per questo, si può provare a intraprendere un'azione
legale davanti al giudice, per
ottenere il rimborso dell'Iva
pagata indebitamente negli ultimi due anni.
Detraggo o non detraggo?
Una sorta di “dubbio amletico” assilla gli odontoiatri italiani, e i loro commercialisti,
ogni volta che si trovano di
fronte al pagamento di una
tassa assai poco gradita ai
contribuenti e ai consumatori.
Si tratta dell'Iva (imposta sul
valore aggiunto), che pesa in
genere per il 21% sul prezzo
finale dei principali beni o
servizi di consumo (con l'eccezione di alcune categorie di
merci, come gli alimenti, che
sono soggetti a un prelievo inferiore, pari al 4 o al 10%).
Per chi esercita le professioni
sanitarie, odontoiatri compresi, la normativa italiana presenta da tempo una contraddizione, che potrebbe aprire la
strada a una valanga di ricorsi
nei tribunali di tutta la
Penisola, con la richiesta di
rimborso dell'imposta già pagata negli anni passati da parte di molti professionisti del
settore sanitario.
La contraddizione
nella legge
I dentisti italiani, come molti
sapranno, sono infatti dei
contribuenti titolari di partita
Iva, e devono pagare l'imposta
sul materiale acquistato per il
proprio studio. Allo stesso
tempo, però, le prestazioni sanitarie erogate al pubblico sono esentate per legge da questa “tassa”, per ovvie finalità
sociali, cioè per evitare un pesante salasso ai danni dei pazienti bisognosi di cure mediche. I dentisti si trovano dunque in una situazione un po'
paradossale poiché pagano
l'Iva sulle operazioni di acquisto ma, a differenza di quanto
avviene per molti altri lavoratori autonomi, non possono
applicare questa imposta sulle
fatture emesse. Inoltre, nella
normativa fiscale italiana, i
medici o gli odontoiatri non
possono neppure detrarre
l'Iva sugli acquisti dal proprio
reddito imponibile, proprio
perché le prestazioni sanitarie
non sono soggette a questa
tassa.
Il meccanismo del pro-rata
A dire il vero, le normative generali sull'Iva prevedono anche delle eccezioni, giacché
L'IVA PER GLI ODONTOIATRI
(E GLI OPERATORI SANITARI)
Gli odontoiatri, come gran parte dei lavoratori autonomi,
sono formalmente titolari di partita Iva. Tuttavia le prestazioni sanitarie sono per legge esenti dall'imposta. Su ogni
prestazione medica, dunque, i dentisti non devono applicare la maggiorazione Iva (del 4, del 10 o del 21%) prevista invece per altri beni o servizi.
I dentisti si trovano dunque in una situazione un paradossale poiché pagano l'Iva sulle operazioni di acquisto,
cioè sui medicinali o sul materiale comprato per il proprio
studio e, nello stesso tempo, non possono detrarre questa imposta dai propri guadagni, in quanto le prestazioni
erogate ai pazienti sono per legge esenti dall'Iva.
Le normative generali sull'Iva prevedono però delle eccezioni, poiché non tutti i servizi erogati dagli odontoiatri sono esenti dall'imposta. Alcune prestazioni che non riguardano le cure mediche fornite direttamente ai pazienti, sono infatti soggette all'Iva. È il caso, ad esempio, delle
consulenze fornite come periti ai tribunali oppure dei
compensi ricevuti per qualche intervento a conferenze o
a convegni.
non tutti i servizi erogati dagli
odontoiatri sono esenti dall'imposta. Alcune prestazioni
(che non riguardano le cure
mediche fornite direttamente
ai pazienti) sono infatti soggette all'Iva. È il caso, ad esempio, delle consulenze fornite
dai dentisti come periti nei tribunali oppure dei compensi
ricevuti per qualche intervento a conferenze o a convegni.
Dunque può accadere che un
odontoiatra eroghi sia delle
prestazioni soggette all'imposta sul valore aggiunto, sia delle prestazioni esenti. In questo
caso, il professionista può detrarre l'Iva sugli acquisti in
maniera proporzionale alla
composizione dei ricavi dello
studio, con un meccanismo
che in gergo tecnico viene definito pro-rata. Meglio chiarirsi le idee con un esempio
concreto: se un dentista incassa in un anno 100mila euro, di
cui il 15% (cioè 15mila euro)
deriva da prestazioni soggette
all'Iva (ad esempio da consulenze), potrà detrarre dal proprio reddito soltanto il 15%
dell'intera imposta sul valore
aggiunto pagata sugli acquisti.
La normativa europea
Un'analisi approfondita effettuata nel settembre scorso da
Matteo Poli e da Giuseppe
Zambello, titolare dell'omonimo studio di consulenza fiscale e societaria di Parma
(www.studiozambelloparma.it),
ha messo però in evidenza
una significativa contraddizione tra la normativa italiana
e quella esistente nella maggior parte dei Paesi stranieri a
noi più vicini.
Diversi pronunciamenti della
Corte di giustizia europea, infatti, hanno ribadito che la detraibilità dell'imposta rappresenta «una parte integrante
del meccanismo di applicazione dell'Iva e, in linea di principio, non può essere soggetta a
limitazioni». Ciò significa che
la normativa fiscale italiana risulta di fatto in contrasto con
quella applicata negli altri
Paesi del vecchio continente e
che il meccanismo della detraibilità pro-rata, previsto per
gli operatori sanitari, potrebbe
rivelarsi del tutto illegittimo.
L'Iva occulta
In altre altre parole, secondo
la Corte di giustizia europea, i
dentisti dovrebbero aver dirit-
to a detrarre tutta l'Iva pagata
sugli acquisti e non soltanto
una parte. Per quale ragione?
Innanzitutto perché, secondo
Poli e Zambello, il meccanismo dell'indetraibilità porta di
fatto all'applicazione un'Iva
occulta, che danneggia poi chi
usufruisce delle prestazioni
sanitarie.
Non potendo sottrarre dal
proprio reddito imponibile
l'imposta già pagata sugli acquisti, infatti, i medici e gli
odontoiatri finiscono per aumentare le tariffe delle prestazioni eseguite, facendo pagare
così ai pazienti i costi di questa
vessazione fiscale. Dunque,
proprio a causa della mancata
detraibilità, la decisione di
esentare dall'Iva le prestazioni
sanitarie non porta in realtà
alcun beneficio ai cittadini, cosa che è in totale contrasto con
le finalità della normativa che
ha esentato i servizi sanitari da
questa imposta.
Costi anche per lo stato
Ma il meccanismo dell'indetraibilità finisce anche per
avere delle ripercussioni negative sulle casse dello stato. Tra
gli operatori che erogano le
prestazioni sanitarie, infatti, ci
sono pure molti soggetti pubblici, come le Asl e le le aziende ospedaliere. Anche questi
enti applicano delle tariffe
(cioè i ticket o contributi di altro genere) totalmente esenti
da Iva, ma non possono detrarre l'imposta sulla merce
acquistata, ad esempio sui
medicinali o sul materiale sanitario forniti dalle case farmaceutiche.
Dunque, per le Asl o per gli
ospedali pubblici, l'imposta
sul valore aggiunto non detratta diventa un costo, che
può generare consistenti perdite d'esercizio, le quali finiscono poi per pesare sul bilancio dello stato.
Le soluzioni
e i ricorsi in tribunale
Per mettere fine a queste distorsioni presenti nel nostro
sistema fiscale, secondo i professionisti
dello
studio
Zambello, basterebbe davvero
poco: una piccola modifica alle principali norme sull'Iva
esistenti in Italia (cioè agli articoli 10 e 19 del Dpr n. 633
del 1972), introducendo anche per gli operatori sanitari la
possibilità di detrarre l'impo-
sta. Chi ritiene di essere stato
danneggiato della attuali regole sull'Iva, però, ha qualche arma efficace per difendersi, anche se non vi sarà una modifica alla legge.
Sono molte, infatti, le sentenze dei tribunali che di recente
hanno accolto il ricorso presentato da alcuni professionisti del settore sanitario, i quali chiedevano la restituzione
dell'Iva indebitamente versata. Nello specifico, i giudici
hanno stabilito la prevalenza
della giurisdizione europea
su quella italiana, sancendo la
piena detraibilità dell'imposta anche per chi eroga delle
prestazioni sanitarie esenti.
La prima sentenza di questo
tipo è stata emessa dalla
Commissione tributaria regionale di Torino, a cui sono
seguiti analoghi pronunciamenti dei giudici tra il 2008 e
il 2011, nelle città di Catania,
Alessandria,
Catanzaro,
Roma e Venezia Mestre.
Due anni per agire
Come se non bastasse, il 20
settembre scorso si è aggiun-
to anche un pronunciamento
della Commissione tributaria
provinciale di Parma che, di
fronte a un ricorso presentato
da un professionista sanitario, ha inviato una richiesta di
chiarimenti alla Corte di giustizia europea, per verificare
se vi sia un contrasto tra la
normativa italiana sull'Iva e
quella degli altri Paesi comunitari. Un contrasto che, come ricordato, porta a una ingiusta penalizzazione degli
operatori del settore sanitario
attivi nel nostro Paese.
La strada per una lunga serie
di vittorie dei medici e dei
dentisti italiani contro l'indetraibilità dell'imposta sul
valore aggiunto sembra
dunque quasi spianata, almeno nelle aule dei tribunali. Va ricordato, però, un
particolare tutt'altro che trascurabile: il diritto al rimborso dell'Iva indebitamente
pagata si prescrive nell'arco
di due anni. Dunque, i tempi per presentare eventuali
ricorsi sono abbastanza ristretti.
Andrea Telara
COSA CAMBIA CON IL DECRETO
SALVA-ITALIA: L’IVA SALE AL 23%
Una crescita del 3% nell'arco di un anno. È il rialzo subito a partire dall'estate scorsa dall'Iva , per effetto
delle ultime manovre economiche del governo
Berlusconi e del «decreto salva-Italia», cioè il pacchetto di misure adottate dall'esecutivo guidato da
Mario Monti per mettere a posto i conti pubblici.
Nel luglio 2011, l'ex-ministro dell'Economia Giulio
Tremonti aveva già deciso un aumento dell'imposta
sul valore aggiunto di un punto, dal 20 al 21%, ma l'attuale governo ha deciso di spingersi ben oltre, con un
ulteriore rialzo di 2 punti (fino al 23%) che scatterà
però soltanto dal prossimo mese di luglio.
Per gli odontoiatri, in teoria, non cambia nulla, poiché
di solito le loro fatture sono esenti da questa tassa.
Purtroppo, però, molti professionisti si troveranno ad
affrontare maggiori spese, ogni volta che comprano
del materiale per il proprio studio.
Per effetto di questo inasprimento fiscale, saliranno
inoltre i costi per le bollette del telefono, per le connessioni a Internet e per diversi tipi di servizi. Ad esempio,
un professionista che per il proprio studio effettua degli acquisti di beni oggetti all'Iva per un valore di
100mila euro, nel 2013 pagherà 2mila euro in più di
tasse rispetto al 2010. Non è certamente una buona
notizia, anche perché nel 2012 arriverà anche un'altra
imposta: l'Imu (imposta municipale unica) che colpisce gli immobili e sostituisce la vecchia Ici, sulla prima
e la seconda casa.
Andrea Telara
impiantiorali.org, nasce il servizio
di Sympla per dentisti e pazienti
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Dalla «filosofia di attenzione per il cliente» nasce un portale per promuovere l’incontro
tra pazienti e strutture odontoiatriche che praticano l’implantologia.
All’interno è attivo anche un forum per dialogare e confrontarsi con i colleghi
>
Sympla è una realtà aziendale che si è affacciata da qualche anno in un mercato competitivo e apparentemente
maturo come quello implantologico. «Sympla non è esattamente una nuova società, bensì quello che in termine
tecnico si definisce spin-off della divisione implantologica
Simit Dental attiva sin dagli anni ‘80 - spiega Andrea
Venturelli, Ceo di Sympla -. Nel 2010 da questa scissione
nasce Sympla con l’obiettivo di instaurare un rapporto ancora più stretto con la propria clientela. Infatti le linee di impianti attualmente presenti e precedentemente distribuite
da Simit Dental vengono usate con successo da oltre
vent’anni da numerosi professionisti, numero che grazie alla nuova struttura di vendita diretta sta crescendo ogni anno nonostante un mercato così frammentato come quello
implantologico».
Anche il mercato dell’implantologia sta risentendo della
crisi economica che sta toccando un po' tutti i comparti?
Il settore dell'implantologia è cresciuto molto negli ultimi
Andrea Venturelli
anni e il mercato italiano è di fatto il primo in Europa in termini di numero di pezzi venduti.
A due anni dalla nascita di Sympla, cosa la differenzia
dalle altre aziende presenti sul mercato?
La stima da una recente ricerca di mercato di Key-Stone è
di un valore settoriale che si aggira intorno ai 230 milioni di
Euro, con un numero di impianti di 1,4 milioni. I pazienti
trattati nel 2010 risultano essere circa un milione mentre
per il 2011 si prevede, nonostante il periodo economico
non favorevole, un aumento del +2%, segnale che l'implantologia rimane sempre un settore in crescita.
In Italia sono presenti oltre 200 aziende tra produttori e
distributori di linee implantologiche e crediamo fortemente che una differenzazione in termini di servizi e qualità
siano fondamentali per guadagnarsi la fiducia dell’odontoiatra.
Torniamo a Sympla, quali sono i motivi della scelta di uno
spin -off da Simit Dental?
Perché l’implantologia richiede il servizio di consulenti specializzati, che siano molto preparati tecnicamente e culturalmente sulla materia. Sympla si avvale di line specialist di pluriennale esperienza nel campo implantologico che possano
così offrire una vera e propria consulenza tecnico-scientifica
al servizio del cliente. D’altronde oltre il 90% del mercato implantare oggi opera un rapporto diretto con il medico.
Dando per scontato che i prodotti storici Pitt Easy,
Endopore e i nuovi che vi abbiamo aggiunto sono assolutamente affidabili, abbiamo lavorato su altri valori che
fossero differenzianti.
I passaggi che ci eravamo posti avevano questi obiettivi:
• creare un eccellente servizio per la clientela, affidabile,
rapido ed efficiente;
Implantologia
Unica implantologia possibile
è quella di qualità
Il presidente della Sio confessa a Italian Dental Journal le gioie e le fatiche
che lo hanno portato all'organizzazione di un congresso internazionale
di altissimo livello proprio nell’anno del ventennale della società scientifica
• strutturare un’azienda attenta al risparmio, snella, senza costi inutili e in rapporto diretto con la fabbrica di produzione;
• incrementare il numero dei nostri specialisti sul territorio al fine di garantire un miglior servizio;
• diventare un partner importante per i nostri clienti aiutandoli ad avere sempre maggior successo nella loro
professione.
Ai primi tre punti abbiamo dedicato tutto il 2010 e il primo semestre 2011, rinnovando completamente la gamma dei prodotti e mettendoci a garanzia la nostra firma:
Sympla.
Per aumentare la visibilità dei nostri clienti e procurare loro nuovi contatti abbiamo invece attivato il nuovo sito
www.impiantiorali.org .
A chi è rivolto impiantiorali.org?
Il sito ha due sezioni ben distinte. Quella pubblica è dedicata al paziente, quindi a tutti coloro che desiderano
avere maggiori informazioni sull’implantologia.
Quella specialistica è invece riservata agli odontoiatri,
che posso usufruire di una “vetrina” personalizzabile in
cui presentarsi e di un forum per dialogare con i colleghi.
Cosa offre il sito a un utente che voglia capire meglio co s’è l’implantologia?
Un linguaggio semplice e nello stesso tempo professionale. Delle risposte ai suoi dubbi di base: che vantaggi
mi da l’implantologia? Che rischi ho? È dolorosa? È duratura?
Tutte le risposte a questi dubbi sono nel sito, con in più la
possibilità di avere informazioni aggiuntive e personalizzate, a richiesta. Infine c’è la possibilità di effettuare una prima visita gratuita presso uno dei centri specializzati.
Quali sono i vantaggi per gli odontoiatri?
È ovvio a tutti che anche un imprenditore atipico come
l’odontoiatra non deve solo controllare i costi ma anche
operare per un aumento del suo volume d’affari, che
poggia su due obiettivi di base: mantenere i clienti/pazienti attuali e ricercarne di nuovi.
Nel primo caso operiamo con Sympla, che garantisce i
suoi clienti non solo a parole ma con impegni pubblici di
Carta diritti dei
grande rilievo. Questi impegni sono la “C
clienti” e la “G
Garanzia ai clienti”, pubblicati anche sul sito www.sympla.it, dove primi e unici nel settore ci impegniamo formalmente nei confronti di chi si affida a noi per
le sue soluzioni implantari.
A procurare nuovi clienti stiamo lavorando con il sito
www.impiantiorali.org in cui offriamo in modo professionale un’area di contatto tra la domanda di una implantologia di qualità e un’offerta di strutture adeguate.
E per l’aspetto professionale? Cosa offrite all’implantologo?
Offriamo un libero luogo di colloquio e confronto, molto
basato sull’esperienza clinica, non solo ai clienti Sympla
ma a tutti gli implantologi interessati. Amiamo la semplicità e crediamo che “incontrarsi” tra colleghi resti un fondamentale momento di crescita professionale.
Ad aprire questo «speciale» che Italian Dental Journal dedica a una delle branche più affascinanti dell'odontoiatria,
l'implantologia, è il professor Eugenio Romeo , presidente
della Società italiana di implantologia osteointegrata, (Sio)
che celebra proprio in questi giorni a Milano la ventesima
edizione del suo congresso.
La società scientifica in questi ultimi anni ha concentrato la
sua attenzione sul tema della qualità, vista non solo dal
punto di vista clinico ma anche scientifico e manifatturiero.
Perché il rischio, molto concreto, è quello di uno scadimento degli standard delle terapie: «la deriva alla quale stiamo
assistendo sta portando la nostra professione sempre di
più verso un'odontoiatria a basso costo, senza supporto
scientifico e di conseguenza di bassa qualità» avverte il
professor Romeo.
La prima domanda che le rivolgo è strettamente collegata all’iniziativa di questo numero di Italian Dental
Journal, ed è un gioco di parole: speciale implantologia
o implantologia speciale?
Esiste certamente un’implantologia di serie A, qualitativa, rispetto ad una di serie B, quantitativa e seriale.
Come fare perché il paziente
possa distinguerle?
L’argomento è molto complesso. Il paziente non è in grado
di valutare il livello qualitativo
dei prodotti utilizzati dal proprio odontoiatra.
È però in grado di riconoscere
metodologie operative di qualità quali l’illustrazione da parte dell’odontoiatra delle varie
alternative terapeutiche; la
preparazione del campo ope-
ratorio, che non può essere lo
stesso di quello che si attua
durante l’esecuzione ad esempio di un’otturazione; la consegna di un passaporto implantare che illustri la marca
dell’impianto, il tipo e le caratteristiche, che consente di
identificare in qualunque parte del mondo l’impianto utilizzato.
Gli argomenti riguardanti le
performance di alta qualità,
che sono al centro del ventesimo congresso internazionale Sio, sono in sintonia con
quello che è diventato il marchio di fabbrica della società
scientifica: prestazioni altissime, qualità eccellente. È un
obiettivo perseguibile anche
in tempi di crisi?
SISTEMI IMPLANTARI: MANCA
LA FASE DI SPERIMENTAZIONE
Nella scelta del sistema implantare da utilizzare concorrono
diverse valutazioni cliniche e altre legate alla sensibilità dell'operatore. Se da una parte è certamente difficile esprimere
una preferenza, dall'altra è forse possibile identificare i difetti che un sistema implantare non deve avere.
A questo proposito il professor Leonardo Trombelli, direttore
del Centro interdipartimentale di ricerca per lo studio delle
malattie parodontali e perimplantari dell’Università di Ferrara,
ha le idee chiare: «la qualità dei sistemi implantari si misura
soprattutto sul loro successo clinico scientificamente documentato». Un concetto che era emerso con forza già nel
Ritengo che sia assolutamente
indispensabile. Infatti è proprio nei momenti di crisi che
l’unica chance per emergere e
raccogliere consensi in un panorama culturale così affollato
di eventi culturali più o meno
discutibili.
Il problema è riuscire a proporre contenuti non solo
scientifici ma anche di alta
applicabilità clinica. Perché
l’odontoiatra vuole crescere
nel saper fare, e non nel sapere filosofico.
Oggi la Sio ha una riconoscibilità scientifica a livello internazionale: come è stata
raggiunta e quali ulteriori
obiettivi potrebbe proporsi
per il futuro?
La visibilità e i riconoscimenti
che la Sio ha ottenuto negli
anni sono ovviamente il frutto
di un lavoro molto impegnativo e costante dei vari board
che si sono succeduti negli ultimi venti anni.
La convinzione che una branca che così tanto ha modificato l’operatività clinica odontoiatrica dopo il fluoro, non
potesse non avere una società
di riferimento è stato il pallino
dei vari presidenti. Credo sia
doveroso citarli tutti: il professor Antonino Salvato, il professor Cesare Brusotti, il professor Giorgio Vogel, mio
maestro, il professor Adriano
Piattelli, il dottor Denis
Cecchinato, il professor
Leonardo Trombelli, il dottor
Giuseppe Luongo. A tutti loro va il merito di aver combattuto, nonstante l’ostilità di
molte altre società scientifiche, perché la Sio venisse riconosciuta come una società
scientifica “con le due S maiuscole”.
Fare il presidente di una società scientifica che ha raggiunto livelli di questo tipo è
un impegno non da poco: le
ha cambiato la vita professionale o anche quella personale? Resteranno segni indelebili?
Se intendiamo indelebili in
senso negativo non direi,
mentre se lo intendiamo in
senso positivo sicuramente è
un’esperienza molto forte. Ha
certamente stravolto la mia attività professionale e influenzato fortemente la mia vita
personale, richiedendo almeno tre ore al giorno di impegno costante.
Dirigere una società scientifica come la Sio dà sicuramente
molte preoccupazioni da un
punto di vista gestionale, perché oramai i bilanci di società
come la nostra sono paragonabili a quelli di una vera e
propria azienda.
Resta il fatto che tutto questo è
stato condiviso con un board
fantastico, che mi ha supportato e aiutato in maniera fatti-
Forum Qualità della Sio del 2008, quando a guidare la società scientifica era proprio Trombelli.
«Troppo spesso purtroppo le tecnologie che ci vengono proposte - biomateriali compresi - sono corredate da una documentazione scientifica insufficiente dal punto di vista clinico,
anche se sufficiente al processo di accreditamento commerciale. Ad esempio gli impianti vengono testati meccanicamente, ma poi ci si dimentica di dirci qual è il livello di
osteointegrazione o il bone-to-implant contact - ammette il
professor Trombelli -. Oggi la garanzia che abbiamo sui nuovi sistemi implantari ha a che fare con la certificazione che
ne consente la commercializzazione, ma la validazione biologica e scientifica viene fatta a posteriori, nella bocca dei
nostri pazienti. È necessario che venga istituito un sistema di
va nelle decisioni importanti
di questo biennio. E per questo li ringrazio di cuore. Come
non posso che ringraziare la
mia famiglia che ha sopportato questo uragano che è passato nella nostra vita.
Nelle sue intenzioni, quale
sarà la traccia maggiore del
suo passaggio in Sio come
presidente?
La mia speranza è che lo sforzo che stiamo facendo per innovare il progetto formativo
attraverso la Fad e la piattaforma sia di vera utilità e riconosciuto e apprezzato dai clinici.
Altro aspetto sicuramente
qualificante è la continua ricerca di sinergie con l’università, perché riteniamo fondamentale far comprendere ai
giovani laureati che questa
professione deve fare della
qualità il principio ispiratore.
Infine spero che il congresso
di Milano, che prevede un panel di relatori di così alto livello e profilo scientifico e clinico
che molto difficilmente è possibile ricordare in Italia, rimanga nella storia della nostra società.
Di che cosa si occupa il presidente Sio nel tempo libero, e
di che cosa si occuperà quando non sarà più presidente?
Tempo libero? Intende le sei
ore che rimangono della gior-
nata per dormire?
Sicuramente dopo la presidenza cercherò di dedicare
più tempo alla mia famiglia,
vale a dire a mia moglie, a mia
figlia di 11 anni e a mio figlio
di 25.
Per ultimo, ma di non minore
importanza, vorrei dedicarmi
a imparare una professione
per me sconosciuta: avendo la
mia terza figlia avuto da tre
mesi una splendida bambina
di nome Bianca Maria, voglio
con grandissima applicazione
studiare e fare molto tirocinio
per diventare un nonno “di
qualità”...
Qual è stata la seduta con un
paziente che, per la sua particolarità, non dimenticherà
mai?
Devo dirle che di aneddoti
particolari non ne ho. Quello
che mi fa felice è l’affetto che
mi dimostrano quotidianamente i miei pazienti con i
quali da sempre ho instaurato
un rapporto umano e non solo professionale.
Quando un paziente mi racconta, come se fossi un fratello, i suoi pensieri o le sue
preoccupazioni, mi rendo
conto di come sia bello fare il
medico come lo era una volta.
Oggi invece spesso il medico è
un tecnocrate e questo non mi
piace.
Paolo Pegoraro
validazione, sull'esempio dell'Aifa o dell'Fda americana, che
si preoccupi non solo che quel dispositivo medico risponda
alla normativa CE ma che abbia superato delle specifiche fasi di test clinico che ne garantiscano un certo grado di sicurezza».
La situazione attuale insomma non offrirebbe sufficienti garanzie ai pazienti. Servono regole, perché chiedere al mercato di autoregolamentarsi è certamente utopistico. Ma aziende virtuose ce ne sono ancora: «La differenza tra sistemi implantari di qualità e non di qualità sta nell'investimento in termini di ricerca che fa un'azienda per progettarli, testarli e soprattutto validarli clinicamente» ha concluso Leonardo
Trombelli.
A. P.
Igiene dello studio
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
CASO CLINICO
12
Igiene dello studio
Caso clinico documentato dal professor Eugenio Romeo
Direttore del dipartimento di odontostomatologia dell'Azienda
Ospedaliera San Paolo - Polo Universitario di Milano
>
Riabilitazione di edentulia singola
in paziente con parodontite cronica
<<
Laser
Ortodonzia
Laser
Implantologia
> Fig. 1: immagine frontale di una paziente di
circa 55 anni che si presenta per una mobilità di
terzo grado dell’incisivo superiore di sinistra
RISCHIO
>
Fig. 2: particolare della zona incisale superiore
BASSO
MEDIO
Fig. 3: status radiografico completo dove si evidenzia un certo grado di riassorbimento osseo generalizzato in paziente con diagnosi di parodontite cronica dell’adulto
>
ALTO
Salute generale
Paziente sano
-
Immunodeficienza
Fumo
Non fumatore
< 10 sigarette/die
> 10 sigarette/die
Aspettativa del paziente
Bassa
Media
Alta
Linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Piatto e spesso
Intermedio
Sottile e festonato
Forma dei denti naturali
Rettangolare
-
Triangolare
Infezioni in sede implantare
Nessuna
Cronica
Acuta
Livello osseo dei denti adiacenti
< 5mm al punto
di contatto
5-7 mm al punto
di contatto
> 7mm al punto
di contatto
-
Protesizzato
Fig. 5: particolare occlusale del posizionamento implantare avvenuto al momento
dell’estrazione dell’incisivo centrale superiore di sinistra
>
Stato riabilitativo dei denti adiacenti Sano
Larghezza spazio edentulo
1 dente RN: > 7 mm
1 dente NN: > 5.5 mm
1 dente RN: < 7 mm
2 o più elementi
1 dente NN: < 5.5 mm
Anatomia dei tessuti molli
Tessuti intatti
-
Anatomia dei tessuti duri
Nessuna carenza ossea Carenza orizzontale
Tessuti imperfetti
Carenza verticale
Fig. 4: schema di valutazione del rischio estetico dove vengono evidenziati i fattori di rischio sistemici e locali nella riabilitazione implantare del paziente
>
> Fig. 9: guarigione dei tessuti molli dopo quattro settimane dalla chirurgia
Fig. 12: visione frontale del caso completato con il trattamento
dei tessuti parodontali e dentali, nonché la riabilitazione dell’edentulia singola mediante riabilitazione implanto-protesica
>
>
> Fig. 6: riempimento del difetto osseo con materiale eterologo
> Fig. 7: radiografia endorale dell’impianto posizionato
Fig. 10: immagine dei tessuti condizionati mediante progressivo incremento del profilo di emergenza del provvisorio alla poltrona con materiale composito
>
Fig. 13: particolare della zona riabilitata
> Fig. 11: immagine occlusale dei tessuti molli al termine del condizionamento
Fig. 14: rx endorale dell’impainto al momento del
posizionamento della corona in zirconia-ceramica
>
> Fig. 8: immagine del provvisorio a carico immediato posizionato 24 ore dopo l’intervento chirurgico, che si è deciso di
applicare visto il torque di inserimento implantare
> Fig. 16: immagine di controllo a quattro anni dal carico
Igiene dello studio
15
<<
Laser
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Igiene dello studio
"Approccio" parodontale
all'implantoprotesi
Ortodonzia
Dalla salvaguardia del dente all'eventuale riabilitazione implantoprotesica:
lo specialista deve ritrovare gli insegnamenti della parodontologia
per operare al meglio, anche quando l'impanto è inevitabile
Laser
L'aggiornamento professionale è da sempre una delle poche
ma salde certezze dell'odontoiatria, in ogni branca. Un assioma che è ancor più vero, se possibile, per l'implantologia, per
vari motivi. Oggi sono molteplici le possibilità di approfondire
le conoscenze in campo implantologico soprattutto attraverso specifici percorsi accademici, e grazie al fiorire di società
scientifiche, master e corsi di perfezionamento universitari,
oggi si ritrovano molte occasioni per affinare le proprie tecniche, valutare le nuove acquisizioni della comunità scientifica
e imparare a mettere in discussione ciò che si è fatto fino al
giorno prima in studio.
Spesso purtroppo la spinta scientifico-culturale che ci arriva
in direzione implantoprotesica, ci fa dimenticare le “buone e
vecchie” conoscenze sulle metodiche cliniche atte alla salvaguardia del dente. Ecco dunque la necessità di recuperare le
conoscenze che ci vengono dalla parodontologia, con un duplice fine: primo, garantire ai nostri pazienti la longevità della
dentizione permanente attraverso percorsi preventivi e terapeutici indirizzati al mantenimento o ripristino della salute dei
tessuti parodontali; secondo, acquisire competenze per la
gestione dei tessuti duri e molli perimplantari, che inevitabilmente derivano dal bagaglio di conoscenze teorico-pratiche
specifiche della chirurgia parodontale.
Un esempio di questi percorsi formativi di eccellenza è senCorso avanzato di parodontologia» organizzato
za dubbio il «C
dal Centro interdipartimentale di ricerca per lo studio delle
malattie parodontali e perimplantari dell’Università di Ferrara,
che è diretto dal professor Leonardo Trombelli, past president
della Società italiana di implantologia osteointegrata (Sio) e
socio attivo della Società italiana di parodontologia (Sidp). Il
corso, che si tiene ogni anno tra aprile e dicembre, affronta
con un taglio pratico le principali problematiche chirurgiche
parodontali. Un percorso didattico che viene ben completato
Riabilitazione
dall'altro corso attivato dal Centro, quello sulla «R
implantoprotesica nel paziente parodontalmente compro messo», che si tiene tra maggio e ottobre e che rappresenta
idealmente la seconda tappa di un progetto didattico biennale più ampio (per informazioni: www.unife.it/parodontologia).
Italian Dental Journal ha incontrato il professor Trombelli per
capire quale sia il corretto approccio a un aggiornamento
professionale - e a una pratica clinica - di qualità.
Quando in pazienti parodontalmente compressi non
si riesce a recuperare un elemento, allora una possibile
soluzione è l'implantoprotesi.
Implantologia
Professor Trombelli, qual è
la struttura didattica del
corso avanzato di parodontologia?
Nel corso avanzato di parodontologia abbiamo dato
priorità alle tecniche chirurgiche che consentono il recupero di un dente parodontalmente compromesso.
In ogni incontro di tre giorni
viene sviluppato un programma didattico in tre step,
dal giovedì al sabato. Il primo giorno si assiste a interventi di live surgery a cui segue un'attenta revisione della
letteratura scientifica di riferimento. Il giorno successivo
vengono spiegate indicazioni
e controindicazioni al trattamento e analizzati tutti gli
step chirurgici dal punto di
vista teorico, acquisendo la
consapevolezza sugli obiettivi del trattamento e sulle modalità di esecuzione. Infine il
sabato il discente si esercita
sulla tecnica chirurgica, acquisendo dunque anche la
manualità necessaria.
Non sempre però è possibile
salvare l'elemento...
Anche se abbiamo un livello
di prevedibilità elevatissimo
per queste tecniche chirurgiche, non sempre è possibile
salvare un elemento dentario.
Siamo un centro di riferimento per le tecniche ricostruttive parodontali e oggi
riusciamo a salvare anche
elementi dentali che hanno
perso il 70-80% del supporto
parodontale. Ma in alcuni
casi dobbiamo necessariamente arrenderci: alcuni elementi sono di fatto irrecuperabili, per motivi funzionali,
estetici o per entrambe le ragioni.
E qui nasce il percorso didattico del corso di riabilitazione implantoprotesica.
Quali specificità presenta?
Anzitutto il background: è un
corso di impianti fatto da un
team di parodontologia. La
filosofia di base dunque è
quella per cui gli impianti sono funzionali alla sostituzione solo ed esclusivamente dei
denti che sono stati perduti o
irrimediabilmente compromessi. In altri termini, l'approccio sull'elemento è prima di tutto conservativo;
quando il recupero non rappresenta più un’opzione terapeutica obiettivamente raggiungibile, allora scatta l'opzione implantoprotesica.
Un approccio culturale prima ancora che scientifico,
che mira a conservare e rispettare quanto più possibile
la biologia del cavo orale.
L’implantoprotesi rimane
un'affidabile possibilità riabilitativa, ma rappresenta la
soluzione estrema nell'impossibilità di salvare l'elemento dentario.
Una forte impronta a questo
particolare approccio all'implantologia viene dato anche
dalla presenza, in qualità di
docenti, di numerosi soci attivi della Società italiana di
parodontologia.
Quale il filo conduttore dei
due corsi?
Se il nostro paziente ha perso
uno o più elementi per motivi parodontali significa che ci
troviamo di fronte a una situazione anatomica compromessa, dove la quantità e
qualità del tessuto osseo e dei
tessuti molli è molto scarsa. È
quindi necessario mettere in
atto strategie di ricostruzione
dei tessuti duri e molli che
renda il successivo intervento implantare non solo accettabile dal punto di vista funzionale, ma anche da quello
estetico. Ecco perché abbiamo dato spazio alle metodiche ricostruttive, sia preimplantari che perimplantari.
Buona parte delle tecniche di
ricostruzione dei tessuti, non
ultimo il management dei
tessuti molli che si associa alla ricostruzione dei tessuti
duri pre o perimplantari, sono mutuate dalla parodontologia. Se so fare un aumento
delle dimensioni gengivali
attorno ai denti, lo saprò fare
anche attorno agli impianti;
se so avanzare coronalmente
un lembo attorno ai denti, lo
saprò fare anche attorno agli
impianti.
Nel corso si è quindi cercato
di proporre, in maniera pratica, i concetti più utili derivati dalle nozioni biologiche
e operative che guidano le
scelte terapeutiche in chirurgia parodontale, quelli che
possono essere esportati e
adattati per la ricostruzione
pre o perimplantare.
Entrambi i corsi sono fortemente evidence based. Un
approccio che spesso può
fare la differenza tra un intervento di successo e un insuccesso. Concretamente
come si pratica l'evidence
based dentistry?
Nell'evidence based medicine
noi crediamo molto e in qualità di centro di ricerca ci occupiamo anche di corroborare con prove di efficacia tutti
i procedimenti clinici, come
per esempio le differenti tecniche chirurgiche, sottoponendoli al vaglio di studi clinici controllati.
Il dottor Roberto Farina durante le sue lezioni - non
si limita infatti ad effettuare
una revisione della letteratura pertinente per fornire il
background scientifico alle
procedure insegnate, ma si
sofferma anche sugli aspetti
metodologici della ricerca,
per fornire ai partecipanti
gli strumenti critici per poter leggere e interpretare un
articolo scientifico: qual è
stato il razionale dello studio
(inteso come problematica
clinica da risolvere), come
capire la qualità della ricerca
presentata attraverso un’analisi della metodologia adottata, come discernere le
informazioni fornite dai diversi disegni di studio, come
interpretare i risultati.
Insomma una guida all'informazione scientificamente disponibile che possa
servire come una sorta di
"Gps" per valutare con consapevolezza il livello di evidenza di quello che ci viene
>
Leonardo Trombelli
UNIFE PERIO STUDY CLUB
IL FORUM PERMANENTE
Al Centro interdipartimentale di ricerca per lo studio delle
malattie parodontali e perimplantari di Ferrara si sperimenta dal 2009 una nuova modalità didattica: l'Unife Perio
Study Club riunisce coloro che negli anni hanno partecipato a uno dei corsi di formazione post-laurea dell’Università
romagnola.
«L’impostazione didattica che abbiamo scelto è quella
della lezione frontale ma ad alto impatto clinico - ci ha
spiegato il professor Leonardo Trombelli, direttore del
Centro -. Si discute prevalentemente di parodontologia e
implantologia, ma vengono affrontate anche le altre branche odontoiatriche nella misura in cui servono da complemento a qualsiasi terapia chirurgica. Oltre alla normale didattica, c'è un utilissimo confronto tra i membri del Club,
che discutono i casi clinici trattati nei loro studi privati». La
didattica continua poi online, con materiali disponibili via
web.
Il Perio Study Club nasce dunque con l’intento di agevolare l’aggiornamento continuo di un gruppo limitato di professionisti già dotati di una buona conoscenza della materia e delle competenze cliniche necessarie per trattare il
paziente parodontalmente compromesso. «Oltre che per
agevolare i nostri corsisti, questa scelta è stata adottata
anche per garantire una sufficiente omogeneità nel livello
di preparazione dei partecipanti» spiega Trombelli.
23 marzo, 5 ottobre e
Nel 2012 sono previsti tre incontri (2
23 novembre) durante i quali un relatore di riconosciuta
competenza clinica e scientifica tratterà una tematica specifica, approfondendone gli avanzamenti più recenti e
analizzandone in modo critico gli aspetti clinico-pratici.
La presentazione completa del Perio Study Club e il programma dettagliato degli incontri sono disponibili su
www.consorzioferrararicerche.it
A. P.
proposto ai congressi, o letto
sulle riviste scientifiche.
Quale spazio invece per l'esperienza personale?
Anch'essa si rivela molto importante. C'è stato un periodo, che definisco ideologico,
in cui l'evidence based medicine veniva considerata il faro
della pratica clinica, un paradigma in cui era necessario
eliminare ogni filtro derivante
dall'esperienza personale per
affidarsi al concetto supremo
di "evidenza scientifica".
Oggi fortunatamente questo
approccio integralista è stato
superato e l'Ebm serve ora per
dirci cosa potenzialmente è
efficace e cosa non lo è. Non
dimentichiamoci infatti che
l'Ebm è costruita sulle informazioni derivanti dagli studi
clinici randomizzati, in genere svolti in un contesto acca-
demico e su popolazioni di
studio selezionate, in condizioni dunque che non corrispondono in tutto e per tutto
alla realtà clinica che ritroviamo nei nostri studi professionali.
L’esperienza clinica ci consente di filtrare le informazioni
che derivano dall’Ebm in relazione alla specificità del paziente (richieste, aspettative,
disponibilità di tempo e risorse, ecc.), alla nostra capacità
operativa, alle condizioni ambientali in cui operiamo. E
quindi ci consente di adattare
o "mediare" l'evidenza scientifica sulla base di numerosi
fattori "ambientali" condizionanti. È proprio in questa
"mediazione" che ritroviamo
la massima espressione di
quello che definiamo "senso
clinico".
Andrea Peren
Igiene dello studio
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
CASO CLINICO
il completo radiografico periapicale (fig. 2) rivelano come il paziente sia affetto da
parodontite cronica severa
generalizzata. Secondo il profilo di rischio elaborato dal
nostro Centro (Trombelli et
al. 2009), il paziente è stato
configurato in una categoria
a rischio elevato per progressione della patologia se lasciata non trattata (fig. 3).
Il piano di trattamento ha
previsto, pertanto, una prima
fase di terapia parodontale
causale, organizzata in sedute multiple di periodontal debridement ed istruzioni di
igiene orale domiciliare.
Dopo aver controllato il livello di infezione ed infiammazione parodontale, nell’ambito del piu complesso piano di
trattamento chirurgico riabilitativo sono stati anche programmati l’inserimento di un
impianto post estrattivo in
sostituzione dell’elemento 1.2
>
>
> Fig. 7: membrana riassorbibile a copertura dell’innesto
>
>
Laser
che è stata ricostruita mediante Gbr, mediante biomateriale a base di osso bovino
deproteneizzato (fig. 6) e una
membrana riassorbibile in
collagene (fig. 7). Si è effettuata, infine, una terapia ricostruttiva del difetto intraosseo mesiale dell’elemento 2.1 (fig. 8), innestando un
biomateriale a base di osso
bovino deproteneizzato (fig.
9) associato a preparato a base di amelogenine (fig. 10). Si
sono, infine, suturati i lembi
con una sutura riassorbibile
(fig. 11). Il controllo clinico e
radiografico a sei mesi mostra la buona integrazione nei
tessuti duri e molli della riabilitazione provvisoria su impianto 1.2 (fig. 12) e il miglioramento delle condizioni parodontali dell’elemento 2.1
(fig. 13).
Implantologia
Fig. 5: inserimento impianto post-estrattivo sito 1.2
Fig. 6: osso bovino deproteneizzato
a riempimento del difetto vestibolare
>
Fig. 1: cartella parodontale
Fig. 8: difetto intraosseo elemento 2.1
> Fig. 9: biomateriale nel difetto intraosseo
Fig. 2: status radiografico
>
>
Igiene dello studio
Ortodonzia
(giudicato irrimediabilmente
compromesso in termini di
supporto parodontale residuo) e intervento di chirurgia
parodontale rigenerativa a
carico dell’elemento 2.1.
In posizione 1.2, si è proceduto ad estrarre l’elemento
dentale (fig. 4) e ad inserire
un impianto (diametro 4.0
mm e lunghezza 11.0 mm
(fig. 5). Il sito post-estrattivo
presentava un’assenza completa della parete vestibolare
Fig. 4: elemento 1.2 a lembo sollevato
>
16
Caso clinico documentato da Leonardo Trombelli, Alessandro
Rizzi, Giovanni Franceschetti e Roberto Farina del Centro di ricerca e studio delle malattie parodontali e perimplantari (diretto dal
professor Trombelli) dell’Università di Ferrara
>
Ricostruzione dei tessuti duri e molli
attorno a denti e impianti in paziente
affetto da parodontite cronica severa
Il paziente A. Z., di 55 anni di
età, si presenta presso il
Centro di ricerca e studio
delle malattie parodontali e
perimplantari dell’Università
di Ferrara, con la richiesta di
ripristinare la funzione masticatoria, compromessa per
la
mobilità
dentale.
All’anamnesi medica il paziente riferisce di non presentare alcuna patologia sistemica e di non avere mai fumato.
L’esame parodontale (fig. 1) e
<<
Laser
Fig. 3: rischio parodontale
Fig. 10: derivato della matrice dello smalto
>
Fig. 11: sutura
> Fig. 12: controllo post operatorio a sei mesi. Radiografia
impianto in regione 1.2
Fig. 13: controllo post operatorio a sei mesi. Radiografia elemento 2.1
>
Igiene dello studio
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
<<
Laser
18
19
Igiene dello studio
CASO CLINICO
L’implantologia nella nostra era:
Ortodonzia
dagli impianti a lama al concetto All-on-4
Armando Lopes, DDS1 - Inês Gravito, DDS1 - Bruno Seabra, DDS2 - Ana Santos Ferro, DDS1
Miguel de Araújo Nobre, RDH3 - Paulo Maló, DDS, PhD1
>
Oral Surgery Department, Malo Clinic Lisbon, Portugal
Radiology Department, Malo Clinic Lisbon, Portugal
3 Research and Development Department, Malo Clinic Lisbon, Portugal
1
2
La riabilitazione completa nel
paziente edentulo con protesi
rimovibili è generalmente associata a numerose limitazioni, rendendo le riabilitazioni
sostenute da impianti la prima scelta per ripristinare l’estetica, la fonetica e le funzioni masticatorie, con livelli di
comfort e affidabilità che si
possono raggiungere soltanto
con una riabilitazione fissa
(1, 2).
Gli impianti endossei a lama
furono sviluppati negli anni
Sessanta da Leonard Linkow
(3-5) e furono particolarmente impiegati per la mandibola
atrofica “a lama di coltello” (5,
6). Sebbene abbiano riscosso
successo per molti anni (3, 68), la necessità di competenze
chirurgiche elevate, la mancanza di osteointegrazione,
l’alto tasso di morbilità e le
frequenti complicanze postoperatorie hanno portato all’interruzione del suo impiego
(4, 9, 10).
Il concetto All-on-4 (Nobel
Biocare) si presenta come la
tecnica chirugica di elezione
nei pazienti completamente
edentuli. Gli impianti sono
posizionati strategicamente –
due impianti posteriori inclinati di 45° e due impianti anteriori diritti collegati a una
protesi totale lo stesso giorno
della chirurgia (carico immediato). Questo protocollo è
associato a molti vantaggi:
posizionamento di soli quattro impianti nell’osso residuo
con protocollo chirurgico
semplificato, evitando così
tecniche più complesse di riabilitazione come le procedure
di innesto osseo; impiego di
impianti più lunghi, che au-
mentano l’area di contatto tra
osso e impianto, migliorando
così l’ancoraggio primario e la
funzionalità immediata; maggiore distanza inter-impianto
per permettere l’eliminazione
o la diminuzione di cantilever
protesici. Questi vantaggi sono ottenuti senza compromettere il risultato (11-15),
come dimostrato dalle percentuali di successo del concetto All-on-4: 98% (followup a 5 anni) (14) per la mascella; 98,1% (follow-up a 5
anni) e 94,8% (follow-up a 10
anni) (15) per la mandibola.
Descrizione del caso
Il caso clinico presentato si riferisce a una paziente di 71
anni che si è rivolta all’assistenza medica privata (Malo
Clinic, Lisbona, Portogallo) il
17 ottobre 2010, preoccupata
dall’aumentata mobilità e dal
dolore associati alla riabilitazione fissa inferiore.
Dopo esame clinico e radiografico si è valutato che la paziente mostrava un ponte fisso
in acrilico cementato su impianti endossei a lama, posizionati 30 anni prima.
L’incapsulazione degli impianti e il dolore associato,
sintomatico della mancanza
di osteointegrazione, ha determinato la loro rimozione chirurgica, che ha portato a minore disponibilità ossea in
una mandibola già atrofica
(figg. 1-5).
Durante la stessa procedura
chirurgica, due impianti inclinati (NobelSpeedy Groovy
4x11.5 mm RP, Nobel
Biocare) e due impianti diritti
(NobelSpeedy Groovy 4x10
mm RP, Nobel Biocare) sono
stati posizionati nella mandibola seguendo il protocollo
chirurgico del concetto Allon-4 e distribuiti lungo l’arcata per ottenere il massimo
vantaggio dall’osso rimanente.
La stabilità primaria ha permesso il carico immediato
(figg. 6 e 7).
Le sedute postoperatorie di
igiene orale si sono svolte al
giorno 10 e al mese 2, 4, 6 e 12,
senza registrare alcun segno o
sintomo di patologia perimplantare cronica né presenza
di riassorbimento osseo marginale (confermato radiologicamente) (fig. 8).
Conclusioni
Da un punto di vista chirurgico, protesico e biomeccanico,
Igiene dello studio
Fig. 4: fotografia intraorale preoperatoria
Implantologia
Fig. 1: fotografia intraorale iniziale
>
Fig. 5: rimozione chirurgica di impianti endossei a lama
Fig. 2: ortopantomografia iniziale
> Fig. 6: posizionamento di quattro impianti NobelSpeedy Groovy
(Nobel Biocare AB)
Fig. 3: ricostruzione della mandibola in 3D (Kodak Dental Imaging
Software 6.11.7.0 - Carestream Health)
>
IN BREVE
Gli impianti endossei a lama furono introdotti attorno agli anni Sessanta e furono impiegati per la riabilitazione delle mandibole sottili, a lama di coltello. Divennero molto
popolari, ma attualmente la loro associazione con l’incapsulazione fibro-ossea ha portato all’interruzione del loro impiego.
Il concetto di trattamento All-on-4 (Nobel Biocare) rende possibile la riabilitazione di
una mandibola o di un mascellare edentulo con forte riassorbimento osseo posizionando solo quattro impianti, evitando così complesse manovre chirurgiche di innesto
osseo.
Questo case report, ben documentato da alcuni membri della prestigiosa Malo Clinic
di Lisbona, descrive la completa riabilitazione della mandibola di una paziente edentula attraverso il concetto All-on-4 con la rimozione di una riabilitazione fissa inferiore
sorretta da impianti endossei a lama che si erano incapsulati.
la riabilitazione secondo il
concetto All-on-4 si è dimostrata efficace e sicura, garantendo comfort, estetica e funzione al paziente.
È importante evidenziare la
primaria importanza della pianificazione del trattamento –
sia nelle fasi preoperatorie che
in quelle postoperatorie – stabilendo uno schema di followup del paziente che permetta
di realizzare con successo la
riabilitazione e di mantenerla
per un periodo di un anno.
Bibliografia
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3. Strecha J, Jurkovic R, Siebert
T, Prachar P, Bartakova S.
Fixed bicortical screw and bla-
Implantologia
>
Fig. 7: fotografia intraorale postoperatoria
>
Fig. 8: ortopantomografia finale (follow-up a 12 mesi)
I risultati di questo case report dimostrano la possibilità di riabilitare la mandibola di
un paziente in modo sicuro ed efficace attraverso il concetto All-on-4, permettendo di
far percepire un comfort immediato, estetica e funzionalità a un paziente precedentemente riabilitato con protesi fissa sorretta da impianti a lama ormai inadeguati.
Keywords: endosseous implants, blade implants, osteointegration, All-on-4, intraosseous anchorage, Vitallium blade-form implant
Parole chiave: impianti endossei, impianti a lama, osteointegrazione, All-on-4, ancoraggio intraosseo, impianti a lama in Vitallium
Laser
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Laser
>
>
<<
Ortodonzia
Laser
>
Igiene dello studio
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in the mandible with up to 10
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Igiene dello studio
Implantologia
<<
Laser
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
20
<<
Igiene dello studio
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Riabilitazione con tecnica Flat One Bridge
Il Flat One Bridge è una tecnica chirurgico protesica per
la riabilitazione "full arch" a
carico immediato entro le 4872 ore dalla chirurgia. Il rispetto dei criteri di inclusione
ed esclusione permette di ottenere percentuali di successo
del 95-97%.
Questa tecnica è legata a un
rigoroso protocollo chirurgico mediante l’utilizzo di impianti Intra-lock abbinati al
Flat abutment. Gli impianti
Intra-Lock riescono ad ottenere una guarigione ossea
primaria grazie alla loro macromorfologia
(spira
Blossom) e micromorfologia
(superfice Ossean arricchita
di CaHa per il 24%). Il Flat
abutment permette di ottene-
21
Igiene dello studio
re una connessione impiantoabutment-travata protesica
con la massima precisione e
passivazione reciproca degli
impianti qualunque sia la loro inclinazione.
Descrizione del caso
Dopo accurata anamnesi patologica remota e prossima
del paziente, di anni 78, si
esegue la duplicazione delle
protesi rimovibili superiore e
inferiore e il montaggio in articolatore a valori medi con
relativa ceratura diagnostica
correttiva. Dalla duplicazione
della ceratura si ottengono
due protesi rimovibili per
permettere al paziente di effettuare le prove fonetiche e
di funzionalità. Dalla duplicazione delle protesi si ottengono due dime radiologiche
per effettuare il Dentascan
superiore e inferiore.
Il piano di trattamento prevede di effettuare la rimozione
dei tre impianti parzialmente
osseointegrati nella mandibola (fig. 1) e la contemporanea inserzione di cinque impianti DT 4.0 di 10 mm di
lunghezza (fig. 2). La notevole perdita ossea derivante dalla rimozione degli impianti
precedenti ci indirizza verso
un carico precoce a due mesi.
Trascorsi i due mesi si confeziona un manufatto protesico in lega Cr Co e resina
composita avvitato sugli impianti inferiori e contestual-
mente si procede, mediante
dima chirurgica, all’inserimento nel mascellare superiore di cinque impianti di
nuovo design (FT 4.0 di 11 e
13 mm) con il nuovo profilo
bisellato del moncone flat facente parte del corpo dell’impianto. Il protocollo prevede l’avvitamento degli impianti negli alveoli ossei a
valori superiori a 35 Ncm
(fig. 3). Eseguita la fase chirurgica si avvitano i transfert
sugli impianti e si solidarizzano tra loro utilizzando la
dima chirurgica modificata.
Colato il modello master con
gli analoghi da laboratorio si
costruisce la barra in Cr Co.
I pilastri in titanio sono stati
collegati alla barra mediante
Ortodonzia
tecnica di incollaggio. La
componente estetica-funzionale in composito viene riprodotta partendo dalla ceratura diagnostica iniziale. I
manufatti protesici vengono
fissati a 25 Ncm e funzionalizzati con una funzione di
gruppo per evitare interferenze occlusali dannose
(figg. 4 e 5).
Laser
Giuseppe Serino è docente presso l’Università Tor Vergata di
Roma
>
Si ringrazia per la collaborazione odontotecnica
Luciano Aloisi e il suo staff
Implantologia
Bibliografia
1. Maló P, Rangert B, Nobre
M. "All-on-Four" immediatefunction
concept
with
Brånemark System implants
for completely edentulous
mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent
Relat Res 2003;5 Suppl 1:2-9.
2. Misch CE, Hahn J, Judy
KW, Lemons JE, Linkow LI,
Lozada JL, Mills E, Misch
CM, Salama H, Sharawy M,
>
Testori T, Wang HL;
Immediate function consensus
conference. Workshop guidelines on immediate loading in
implant dentistry. November
7, 2003. J Oral Implantol
2004;30(5):283-8.
3. Bucci Sabattini V, Minnucci
A, D’Ambrosio A. Il carico immediato Full Arch Flat One
bridge. Odontoiatria 2008;
3,12; pp. 209-219.
Fig 1: panoramica iniziale
Fig. 2: impianti posizionati con flat
>
Fig. 3: consegna manufatti protesici a 72 ore
>
Fig. 4: panoramica di controllo
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Igiene dello studio
Utilizzo della terapia fotodinamica
Ortodonzia
nel trattamento
di una lesione perimplantare
L’infezione dei tessuti perimplantari, definita perimplantite (Mombelli et al,
Coir 1992; pp. 162-168),
rappresenta ad oggi una delle complicanze di più difficile gestione a carico degli impianti. Oltre a questo si deve
poi aggiungere che le superfici trattate degli impianti,
una volta esposte, rappresentano un’ideale terreno di
sviluppo per i batteri.
L’infezione che quindi si determina esita in un processo
di riassorbimento osseo con
caratteristiche cliniche del
tutto simili alle infezioni parodontali, che può portare
rapidamente alla perdita
dell’impianto.
La decontaminazione delle
superfici implantari appare
quindi requisito prioritario
nel trattamento delle perimplantiti. Tra i protocolli proposti nella letteratura internazionale, la terapia antimicrobica fotodinamica ha dimostrato elevati livelli di diminuzione delle quantità delle specie batteriche di particolare
rilevanza nell’insorgenza della patologia (Neugebauer J.
Photodinamische therapie
der perimplantaren mucositis, 2007).
Descrizione del caso
Questo lavoro presenta gli
effetti della terapia fotodinamica associata a procedura
di rigenerazione ossea nel
>
Laser
>
Fig 1: sistema laser utilizzato
>
Fig 2: innesto osseo
trattamento di un caso clinico di grave perimplantite.
Il paziente, di 72 anni, nel
corso di un controllo periodico riferisce la comparsa di
un’infiammazione a carico
del settore inferiore sinistro
nel quale erano stati inseriti
due impianti osteointegrati,
nei siti 36 e 37, circa 12 anni
prima.
L’esame radiografico eseguito evidenziava la presenza di
un ampio difetto circonferenziale coinvolgente entrambi gli impianti. In considerazione della lesione si
decideva in accordo con il
paziente di procedere con
un intervento di rigenerazione ossea perimplantare.
L’intervento è stato eseguito
nel gennaio 2008. Rimosse le
corone protesiche, si eseguiva
un lembo con incisione crestale estesa fino al trigono retromolare. Gli impianti venivano quindi trattati con garza
sterile imbevuta con soluzione di H2O2 a 10 volumi per 30
secondi e quindi nuovamente
lavati con soluzione fisiologica. Successivamente, si applicava sulla superficie degli impianti cloruro di fenotiazina
in soluzione sterile, che veniva lasciato adsorbire per circa
due minuti. Trascorso il tempo necessario, la superficie
degli impianti veniva trattata
mediante l’impiego di una
fonte di luce laser a diodo a
bassa frequenza (Helbo
Photodynamic Systems GmbH
Laser
& Co KG) (fig. 1) per una durata di circa 10 secondi su
ogni versante degli impianti.
Completata questa operazione il sito veniva di nuovo
deterso con soluzione fisiologica. Si procedeva quindi
con l’inserimento un innesto
di osso alloplastico di origine
bovina
(BioOss,
Geistlicht, GE), poi coperto
da una membrana in acido
polilattico (Vycril, Ethicon,
Johnson&Johnson, Usa) (fig.
2). Il lembo veniva rilasciato
fino ad ottenere una passività sufficiente a mantenere
una chiusura per prima intenzione, e quindi chiuso
con una sutura a punti staccati. Dopo quattro mesi, alla
scopertura degli impianti, si
verificava il livello di guarigione ottenuto (fig. 3) e
quindi venivano riposizio-
nate le vecchie corone protesiche.
Il controllo radiografico a
distanza di 12 mesi evidenzia un buon livello di guarigione ossea (fig. 4).
Giovanni Ghirlanda svolge la libera professione a Roma
>
Implantologia
>
Fig 3: controllo a quattro mesi
>
Fig 4: controllo radiografico dopo un anno
Igiene dello studio
Implantologia
<<
Laser
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
22
CASO CLINICO
Riabilitazione totale fissa a carico immediato
>
<<
Igiene dello studio
CASO CLINICO
La riabilitazione totale fissa su
quattro impianti (Rf4) prevede
il loro posizionamento interforaminale nella mandibola e
anteriore ai seni mascellari
nell’arcata superiore, a sostegno di una protesi fissa avvitata tipo Toronto funzionalizzata immediatamente o in tempo differito. Gli impianti posteriori vengono inclinati disto-mesialmente di 30-45°,
questo permette al chirurgo di
utilizzare impianti di lunghezza maggiore e in osso di migliore qualità (mesialmente al
loop del nervo alveolare inferiore e alla parete anteriore del
seno mascellare) ottenendo facilmente la stabilizzazione necessaria alla realizzazione di
protesi a carico immediato.
23
Igiene dello studio
La distalizzazione dell’impianto posteriore determina la diminuzione dei cantilever e la
possibilità di realizzare protesi
fisse di 12 elementi. La diminuzione degli impianti di supporto facilita l’ottenimento del
fit passivo della protesi provvisoria e definitiva e amplia gli
spazi per le manovre d’igiene.
Descrizione del caso
Una paziente di 61 anni, per
effetto di infezioni parodontali, endodontiche e di estese lesioni cariose è destinata all’estrazione degli elementi dentali dell’arcata inferiore.
Chiede la realizzazione di una
nuova protesi fissa.
Valutate le immagini radiografiche (Opt e Tc) e i modelli
Fig. 1: inserimento impianti con direzione disto-mesiale di 30°-45°
montati in articolatore si propone un trattamento Rf4 a carico immediato.
Vengono estratti gli elementi
dentali e scollato un lembo a
spessore totale. Si evidenziano
i forami mentonieri e sull’asse
perpendicolare ad essi si posizionano gli impianti distali
con direzione mesio-mediale
di 30-45° (fig. 1). Si posizionano quindi gli impianti mesiali
ortogonali alla superficie ossea.
Utilizziamo impianti way
Milano (Geass, Udine) che per
forma, superficie (Synthegra) e
sistema di monconi dedicato
(Step - Geass) ben si presta alla
metodica Rf4. In egual maniera si può utilizzare l’impianto
way Venezia (Geass, Udine)
>
con connessione esterna.
Ottenuta la stabilità primaria
degli impianti (torque d’inserzione superiore a 35 Ncm), si
posizionano i monconi Step,
diritti sugli impianti mesiali e
angolati a 30° sugli impianti
distali (fig. 2) e si suturano i
lembi. Si rilevano quindi le
impronte di precisione e la dimensione verticale della paziente. A distanza di 24 ore
viene consegnato un provvisorio armato avvitato, privo di
estensioni attentamente equilibrato in centrica e lateralità
(fig. 3). Si esegue una Opt per
valutare la precisione del manufatto (fig. 4). Dopo 12 mesi
si confezionerà la protesi definitiva tipo Toronto.
La metodica implanto-protesi-
Fig. 2: posizionamento dei monconi Step
Ortodonzia
ca Rf4 è affidabile e predicibile
nel trattamento delle edentulie
totali ed è particolarmente indicata nei casi di severa atrofia
dei settori latero-posteriori.
Per velocità, semplicità e minima invasività si è dimostrata
in questi anni una tecnica
molto gradita ai pazienti.
Laser
Rodolfo Blasone svolge la libera
professione a Udine
>
Implantologia
>
Fig. 3: provvisorio armato consegnato entro 24 ore
>
Fig. 4: Opt di controllo della protesi provvisoria
Laser
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Igiene dello studio
>
Flap-less con impianto transmucoso a colletto liscio
Per anni l’implantologia si è basata prevalentemente sul ripristino funzionale della masticazione, senza valutare con la dovuta attenzione parametri quali la gestione dei tessuti molli, il
profilo di emergenza, il cono di
riassorbimento e l’estetica, oggi
assolutamente fondamentali
per ottenere una riabilitazione
implanto-protesica corretta.
Per ottenere buoni risultati, infatti, è necessario avere un approccio che possiamo definire
biologico, morfo-funzionale ed
estetico che tenga conto di una
serie di parametri ormai ben
conosciuti: la tecnica chirurgica, la gestione del tessuto osseo
(atrofie della cresta, rimodellamento crestale e tecniche di aumento volumetrico), le caratte-
>
Fig. 1
>
Fig. 2
>
Fig. 3
>
Fig. 4
Michele M. Figliuzzi
Leonzio Fortunato
Dipartimento di parodontologia
e scienze orali dell’Università
degli Studi "Magna Graecia" di
Catanzaro
>
Ortodonzia
ristiche biologiche strutturali e
cliniche dei tessuti molli perimplantari, il tipo di impianto
(disegno, rivestimento, geometria di superficie e posizionamento tridimensionale nello
spazio anatomico crestale) e il
rispetto dell'ampiezza biologica, che riveste un ruolo di fondamentale importanza per il
mantenimento a lungo termine
del livello osseo crestale.
L’ampiezza biologica verticale
viene definita come la «distanza tra la cresta alveolare e la base del solco gengivale». È la zona cioè dove ha luogo l’attacco
fibro-connettivale. Essa misura
circa 3 mm e ha una caratteristica fondamentale: tende sempre a riformarsi. Questa zona,
ricca di fibre, si attacca alla su-
Laser
perficie più coronale dell’impianto, ne caratterizza il profilo
di emergenza ed è la responsabile, nel bene e nel male, del cono di riassorbimento che spesso si osserva nel tempo intorno
al colletto degli impianti.
Tutto questo assume ancora
più importanza quando si usa
una tecnica chirurgica tipo
flap-less, in cui l’ampiezza biologica è predeterminata e non
modificabile dal riposizionamento del lembo chirurgico.
Ecco perché Sweden & Martina
ha ideato, all’interno della linea
Premium Kohno, un impianto
transmucoso specifico per questa tecnica: nella zona dove si
forma l’ampiezza biologica presenta un colletto liscio, che serve appunto per dare attacco al-
Implantologia
le fibre connettivali, mentre al
di sotto di questa zona si presenta rugoso, per l’inserimento
nella corticale ossea. Questa caratteristica va controcorrente
rispetto alle linee guida attuali e
le maggiori case produttrici di
impianti hanno reso rugoso
anche il colletto, per tentare di
mantenere più alto il livello osseo nel tempo. In realtà questo
accorgimento non ha risolto il
problema, che sembra invece
dipendere molto più dall’ampiezza biologica, quindi dalla
profondità di inserimento dell’impianto nella cresta ossea.
Altra novità assoluta della soluzione implantare è rappresentata dal fatto di avere la
spalla protesica direttamente
sull’impianto, quindi il monco-
ne è interamente inglobato all’interno, guadagnandone in
stabilità ed evitando tutti i basculamenti e i microgap tipici
dell’accoppiamento monconecapsula. Inoltre questa conformazione consente al chirurgo
di gestire bene l’ampiezza biologica e di posizionare la spalla
protesica già durante la fase
chirurgica, quindi di stabilire
intraoperatoriamente la base
per il profilo di emergenza.
Descrizione del caso
Viene presentato, nelle figure
da 1 a 4, un caso clinico in cui
vengono inseriti due impianti
Premium TG in posizione 2.4 e
2.5 con approccio chirurgico
minimamente invasivo (flapless). Gli impianti vengono po-
sizionati in cresta, non sommersi, nel rispetto dell’ampiezza biologica e con la spalla a livello del margine gengivale.
Nel caso da noi trattato, l’impianto si è rivelato di ottima
maneggevolezza, con un buon
torque di inserimento. La possibilità di posizionare la spalla
del restauro protesico già in fase chirurgica ha consentito un
ottimo profilo di emergenza. Il
colletto liscio ha permesso l’attacco delle fibre connettivali
nel rispetto dell’ampiezza biologica. Il controllo radiografico
a 12 mesi ci ha confortato nelle
nostre convinzioni, in quanto il
mantenimento del livello osseo
crestale è risultato ottimo e non
vi è nessun cono di riassorbimento.
Igiene dello studio
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
<<
Laser
24
CASO CLINICO
Pianificazione e risoluzione implantoprotesica
con l’ausilio di tecniche tridimensionali Ortodonzia
duecento-trecento volte a
quelle di una Tc spirale (fig. 1).
Al termine delle indagini radiografiche si decide di estrarre l’elemento 13 in inclusione
profonda-alta-trasversa, impossibile da estrudere ortodonticamente, di portare in
arcata il 23 e di sostituire il 13
con un impianto, dopo aver
eseguito una terapia ortodontica.
In seguito all’estrazione del 13
residua un vacuum che viene
colmato con osso bovino Bego
Oss e membrana di pericardio
a lungo riassorbimento Bego
Membrane per rigenerare in
tempi rapidi l’osso in cui alloggerà l’apice dell’impianto.
Quindi si banda il paziente, si
scopre e si mette in trazione il
23, dopo aver estratto il canino deciduo relativo.
Una volta raggiunta una stabilità occlusale, portato in arcata il 23 e creato lo spazio ideale in corrispondenza dell’elemento 13, si estrae il canino
deciduo e si inserisce un impianto di diametro 3,75 mm
per 13 mm di lunghezza RiLine TiPure plus (Bego
Semados Implants, Brema,
Germania) (fig. 2).
La scelta cade su questo im-
Fig 2: chirurgia flapless con impianto Ri Semados Bego Brema
>
>
<<
Igiene dello studio
CASO CLINICO
Si presenta alla nostra osservazione una paziente di 16 anni con i due canini da latte in
arcata e i definitivi inclusi.
L’Opt, eseguita al momento,
conferma la diagnosi, quindi
la si completa con una dentalscan con tecnica cone beam.
Questo tipo di Tc si preferisce
ormai alla Tc spirale per la bassa dose di radiazioni necessarie all’acquisizione delle immagini, in quanto il raggio
emesso è “pulsante” e la quantità di esposizione cui è sottoposto il paziente corrisponde a
due-otto Opt tradizionali, non
digitali, ed è quindi inferiore
25
Igiene dello studio
Fig 1: immagine rilevata con Tc cone bean
pianto per il tipo di inclinazione e passo della spira, oltre al
trattamento della superficie,
che lo rende ideale per il raggiungimento di un torque di
inserimento di 35-40 Newton,
presupposto indispensabile
per l’applicazione di un carico
immediato. Il moncone provvisorio in peek Bego viene fresato alla poltrona al di fuori
del cavo orale, montato su un
analogo e verificato in bocca
fino a raggiungere la forma e
l’altezza adeguata. A questo
punto si ribasa la corona provvisoria in Pmma con resina
acrilica. Per la progettazione
della corona provvisoria in
Pmma si è utilizzato lo scanner Bego.
La tecnica Cad ci dà la possibilità di disegnare un profilo
di emergenza gengivale della
corona prossimo all’ideale per
il condizionamento dei tessuti
parodontali, presupposto indispensabile all’ottenimento di
una buona estetica (fig. 3).
Il file ottenuto viene inviato al
centro di produzione Cam
Bego di Brema.
La scelta della tecnica flapless
è stata preferita a un accesso
tradizionale poichè consente
di conservare l’architettura
tessutale preesistente, annullare i rimodellamenti che conseguono allo scollamento del
lembo, conservare inalterata
la vascolarizzazione e ridurre
le complicanze postchirurgiche quale edema e dolore.
A distanza di circa tre mesi
dal posizionamento del provvisorio, presa l’impronta definitiva e realizzato il modello
in gesso tipo 4, con l’ausilio
del sistema Cad-Cam Bego
viene progettato e realizzato il
moncone definitivo in zirconia e la cappetta in zirconia
(figg. 4, 5 e 6) che sarà poi ceramizzata (fig. 7).
Il manufatto protesico definitivo ha mostrato da subito un
armonioso e naturale adattamento, esteticamente soddisfacente, confermato nel tempo dalla sua stabilità come
mostrato dal follow-up a tre
anni (fig. 8).
Il case report che abbiamo
Fig 7: forma e profilo di emergenza della cappetta ceramizzata
presentato mostra come l’evoluzione della macro e micro
geometria degli impianti, le
nuove tecniche di indagine radiografica e le potenzialità
progettuali Cad e costruttive
Cam ci vengano incontro
quotidianamente nella pratica
clinica.
Laser
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Igiene dello studio
Prevenzione del riassorbimento osseo crestale
medianteOrtodonzia
l'utilizzo di tecnica platform switching
Laser
> Francesco Epifani, medico chirurgo specialista in odontostomatologia svolge la libera professione
a Milano
Implantologia
Implantologia
>
Fig. 1: posizionamento dell’impianto e discrepanza ossea
Fig. 4: la radiografia di controllo a dieci mesi dalla protesizzazione mostra ricrescita ossea
sopra la piattaforma implantare
>
>
Fig 3: carico immediato con provvisorio in Pmma
> Fig. 2: maturazione dei tessuti molli alla rimozione della vite di
guarigione platform-switching
>
Fig 4: fase del progetto Cad del moncone in zirconia con scanner Bego
>
>
Fig 5: visione degli spazi relativi al moncone e alla cappetta in zirconia
>
Fig 6: moncone in ossido di zirconio in sede
>
>
Fig 8: follow up a tre anni
Laser
Fig. 3: la corona protesica dopo la cementazione
La perdita di tessuto osseo
marginale attorno al collo degli
impianti è da sempre uno dei
problemi a cui si è cercato di
trovare una soluzione, dapprima valutando il posizionamento del margine implantare a diversi livelli rispetto alla cresta
ossea; quindi trattando in modo differente il colletto implantare; infine spostando mesialmente la giunzione abutmentimpianto (platform-switching).
Presentiamo qui un caso trattato con questa tecnica.
Descrizione del caso
Un paziente di 56 anni presentava la lussazione traumatica
dell’elemento 11: il trauma era
avvenuto circa tre settimane
prima che il paziente giungesse
alla nostra osservazione, in
quanto lo stesso non era in
condizioni di essere sottoposto
a cure odontoiatriche. La mobilità del dente ha aggravato la
perdita ossea con compromissione dei tessuti molli.
Estratto il dente, veniva posi-
zionato un impianto Camlog
Screw-Line con superficie
Promote Plus (Alta-Tech
Biotechnologies) del diametro
di 5 mm (fig. 1). L’impianto era
inserito a livello dei picchi ossei
mesiale e distale. La discrepanza osso-impianto e la parte
mancante di parete vestibolare
venivano ricostruite con osso
autologo prelevato da siti intraorali mediante bone scraper
e ricoperto con una membrana
riassorbibile
(Bio-Gide,
Geistlich Biomaterials).
Eseguita una sutura ermetica,
l’impianto restava sommerso
per tre mesi; quindi si posizionava una vite di guarigione con
profilo platform-switching e, a
distanza di un mese, si rilevava
un’impronta di precisione per
confezionare un provvisorio
cementato su un moncone definitivo platform-switching che
non sarà più rimosso nei mesi
successivi, per non interferire
con la guarigione e maturazione dei tessuti (fig. 2). Dopo ulteriori sei mesi si provvedeva al
confezionamento della corona
definitiva (fig. 3). Il controllo
radiografico mostrava inizialmente una guarigione ossea a
livello del margine implantare,
e nei mesi successivi alla protesizzazione, una crescita ossea al
di sopra del margine, diretta
verso la giunzione abutmentimpianto, come mostrato dalla
radiografia a dieci mesi (fig. 4).
Conclusioni: la perdita di osso
perimplantare marginale è uno
dei criteri utilizzati al fine di
stabilire il successo di una riabilitazione implanto-protesica.
La conservazione del corretto
livello osseo permetterà di evitare complicanze infiammato-
rie e infettive e di preservare un
corretto posizionamento del
margine gengivale, presupposto indispensabile per un’estetica soddisfacente. Posizionando
la giunzione abutment-impianto mesialmente al margine dell’impianto, si sposta la zona del
microgap fra i due componenti
al di sopra della piattaforma
implantare, sufficientemente
lontano dalla cresta ossea.
Questo, come ormai confermato in letteratura, determina una
riduzione del riassorbimento
osseo verticale e, come dimostrato anche attraverso valutazioni istologiche, può favorire
una maturazione del tessuto
> Il professor Massimo Pasi è docente di patologia speciale odontostomatologica del Clid - Ateneo
Vita-Salute San Raffaele di
Milano e opera presso l’unità operativa di odontoiatria dell'Irccs
San Raffaele (Direttore: Prof. E. F.
Gherlone)
mineralizzato fin oltre il margine implantare. La tecnica
platform-switching sembra favorire il mantenimento dell’osso crestale e diminuire la possibilità di perimplantiti.
Igiene dello studio
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
26
27
Igiene dello studio
<<
Igiene dello studio
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Riabilitazioni complete
ad alta valenza estetica con impianti
Il valore estetico di una riabilitazione nasce nella fase preclinica, definendo correttamente
i parametri anatomici necessari alla naturalezza, salute e bellezza del nostro restauro, inserito nel cavo orale ma soprattutto nel terzo inferiore del
volto. Stabiliti possibilità e limiti del trattamento, si pongono le basi per mettere in condizione il team medico e
odontotecnico di sviluppare
un progetto già definito e concordato con il paziente, con
una realizzazione protesica
quanto più semplice possibile.
Per realizzare riabilitazioni
complete occorre in primis di-
<<
Laser
sporre di una sistematica implantoprotesica performante e
affidabile, ma semplice nell’utilizzo e flessibile nelle possibilità di scelta protesica, caratteristiche peculiari della sistematica Neoss da noi scelta.
Descrizione del caso
Riportiamo qui di seguito la
descrizione del caso clinico di
un paziente riabilitato circa
due anni fa. Il paziente è un
57enne in buona salute generale, moderato fumatore, caratterialmente attivo e solare e
portatore di due scheletrati ad
appoggio dentale (fig. 1).
Si presenta alla nostra atten-
zione con elementi residui a ridotto supporto parodontale
(Ppd oltre 6 mm e Bop) e con
la richiesta specifica di una
riabilitazione affidabile, duratura e con estetica naturale e
stabile nel tempo. Raccolta l’anamnesi medica, odontoiatrica e rilevati i modelli Opt e Ct,
si presenta al paziente il piano
di trattamento e dopo adeguata profilassi igienica professionale e domiciliare hanno inizio le terapie.
Visto il marcato riassorbimento osseo a livello dei seni mascellari, si inizia con l’intervento di grande rialzo del seno
mascellare bilaterale con ac-
cesso laterale. Nonostante l’altezza ossea mediamente di 3
mm, è stato possibile inserire
contestualmente sei fixture
Neoss Proactive raggiungendo
i 40 Ncm di torque di inserzione. Dopo due mesi si è proceduto all’estrazione dei 10 elementi parodontali dell’arcata
inferiore e al contestuale inserimento di sei fixture
Proactive, rilevando insertion
torque superiori ai 50 Ncm e
procedendo a rilevazione delle
impronte per arcata fissa provvisoria a carico immediato.
All’integrazione delle fixture
superiori, dopo sei mesi, si è
proceduto all’esposizione e im-
Ortodonzia
pronta dei sei impianti e si è
realizzata una arcata completa
pre estrattiva, da posizionare
contestualmente all’estrazione
degli elementi naturali (fig. 2).
Contestualmente alle estrazioni sono state posizionate due
fixture Proactive a livello degli
incisivi laterali, da protesizzare
in fase definitiva.
Funzionalizzati i provvisori,
dopo tre mesi, si procede alla
fase protesica definitiva.
Rilevate le impronte dei tessuti condizionati, si procede alla
realizzazione di due arcate avvitate in zirconio.
Unica eccezione, per la presenza di un foro di avvitatura a
livello del margine incisale di
12 e 22, la presenza di due
abutment fresati in zirconio su
base Neolink, allo scopo di evi-
Laser
Antonio Guida svolge la libera
professione ad Arezzo
>
tare zone a ridotto spessore di
ceramica da rivestimento e
quindi ridurre i rischi di possibile chipping nel tempo (fig.
3). Effettuate le prove struttura
e biscotto, si applica la riabilitazione avvitata diretta finita
con viti Neoss Cristalock ad alta resistenza.
Il paziente si ritiene altamente
soddisfatto del trattamento e, a
due anni dalle terapie, presenta un buon mantenimento
igienico domiciliare supportato da richiami igienici parodontali trimestrali (fig. 4).
Implantologia
>
Fig. 1: situazione prima del trattamento
>
Fig. 2: riabilitazione provvisoria
Igiene dello studio
Macromorfologia implantare complice
Ortodonzia
nella stabilità
dei tessuti duri e molli
Una atipica riabilitazione di
due canini superiori (fig. 1)
offre lo spunto per l’osservazione del comportamento
dei tessuti duri e molli intorno alla macromorfologia
dell’impianto Stone dell'azienda Idi Evolution, realizzato con una zona cervicale
caratterizzata da una micro
filettatura a triplo principio
sincronizzato con la spira
principale.
Il paziente arriva alla nostra
osservazione con una storia
clinica di tentativi di recupero di una malattia parodontale con levigature, chirurgie
e rigenerazioni ossee culminate con l’avulsione di en-
Laser
>
Fig. 4: follow up
>
Fig. 1: immagine clinica preoperatoria
>
Fig. 2: post operatorio a sette giorni
>
trambi i canini superiori. Un
approccio implantologico
senza considerare la ricostruzione dei tessuti può inficiare il risultato estetico
della riabilitazione implantoprotesica.
Si esegue l'inserimento di
due impianti di diametro
3,75 da 12 mm e contestualmente si esegue una rigenerazione ossea vestibolare per
riconformare la bozza normalmente presente in posizione canina. Il lato sinistro
guarisce con una parziale
esposizione del mezzo di
sintesi riassorbibile senza
pregiudicare il risultato (fig.
Implantologia
Figg. 3-4: sequenza controlli radiologici destro e sinistro a sette, 120
e 360 giorni
Fig. 3: fasi protesiche
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
>
>
Laser
Fig 5: protesi definitiva, controllo a 360 giorni
2). L’esame radiologico post
chirurgico conferma il corretto posizionamento dei dispositivi e un controllo a
quattro mesi mostra la progressiva mineralizzazione
delle lesioni pre esistenti e
un'ottima collocazione dei
tessuti duri (figg. 3 e 4). A sei
mesi si espongono gli impianti recuperando una quota di tessuto aderente palatale per conformare l’estetica
perimplantare. Si procede
con il condizionamento del
profilo emergente mediante
protesizzazione provvisoria
per 90 giorni, fino alla stabilizzazione dei tessuti molli.
La protesi definitiva viene
allestita in metallo ceramica
e vengono monitorati radiologicamente i parametri ossei e clinicamente l’adattamento gengivale alla protesi.
I controlli a sei e a 12 mesi
confermano un'ottima stabilizzazione dell’attacco osseo
e una maturazione progressiva della componente mineralizzata. I tessuti molli, come auspicato, sono maturati
coronalmente, segno di una
perfetta integrazione e la
predisposizione protesica alla maturazione dei tessuti
gengivali (fig. 5). La macromorfologia implantare riferi-
Massimo Dosoli svolge la libera
professione a Besana in Brianza
(Milano)
>
Si ringrazia il Laboratorio Gierre di Ghisleni e Rota
ta alla micro filettatura coronale dell’impianto Stone contribuisce alla stabilizzazione
del tessuto mineralizzato perimplantare e, qualora si verificasse, anche della componente mucosa ottimizzando i
risultati estetici e rendendo
la prognosi estetico-funzionale più favorevole.
Igiene dello studio
Implantologia
<<
Laser
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Igiene dello studio
Igiene dello studio
<<
Laser
Implantologia
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Igiene dello studio
>
REVISIONE DELLA LETTERATURA
CASO CLINICO
>
>
Impianti ultra corti in caso di atrofia mascellare
Il successo in implantologia
orale si ottiene creando un
equilibrio fisiologico tra tessuti accoglienti e complesso implanto-protesico, eliminando
l'infiltrazione batterica tra
moncone e impianto, i micromovimenti a livello della connessione impianto-moncone,
il riassorbimento crestale intorno al margine cresta osseaimpianto e scongiurando un
cattivo adattamento dei tessuti
gengivali intorno al profilo
emergente protesico.
Descrizione del caso
Paziente di 50 anni, con un’edentulia superiore totale.
L’osservazione clinica intraorale confermava presenza di
una cresta alveolare assottigliata nella zona anteriore,
l’osservazione radiografica
mostrava un’atrofia dell’osso
mascellare. L’anamnesi clinica
non presentava alcuna controindicazione ad una terapia
implantare.
La scelta degli impianti da
utilizzare cadeva su Short
Implant Bicon. Questi, avendo una lunghezza di 6 mm,
eviteranno alla paziente la
chirurgia invasiva del seno
mascellare.
Si procede con apertura del
lembo, a spessore totale, lungo l’intero perimetro crestale.
Con una fresa pilota Bicon di
2mm si perfora la corticale a
1000rpm, con irrigazione
esterna. Così si definisce la
profondita delle singole
osteotomie oltre alla direzione mesio-distale e vestiboloorale.
Si procede poi all’allargamento progressivo delle osteotomie tramite alesatori meccanici che girano a 50rpm senza
irrigazione e senza taglio in
punta così da evitare perforazioni o sprofondamenti e recuperando osso autologo.
Una volta definite le osteotomie, vengono inseriti gli impianti 5mm X 6mm immersi
sotto cresta e coperti con osso
autologo. Si sutura il lembo.
Trascorsi 4 mesi, si procede alla riapertura degli impianti. Il
controllo radiografico evidenzia il posizionamento sottocrestale degli impianti (fig. 1).
L’apertura del lembo scopre i
tappi di guarigione che proteggono il pozzetto della connessione conometrica degli
impianti. Una volta sfilati i
tappi e liberati i pozzetti si inseriscono i transfer d’impronta. Si trasferisce la posizione degli impianti al modello di laboratorio.
Materiali e metodi
Sono stati utilizzati impianti
Bicon (Bicon LLC, Boston, Ma,
Usa) e come materiale protesico le poli-ceramiche Ceramage
(Shofu Inc, Kyoto, Giappone).
L’impianto Bicon ha una particolare macro-struttura caratterizzata da design radicolare a
plateau, collo convergente e
Ortodonzia
pozzetto che accoglie il gambo
del moncone con connessione
conometrica. I plateau nelle
performance biomeccaniche
permettono di utilizzare impianti corti con ampio diametro in qualsiasi posizione del
cavo orale. L’inserzione nell’osteotomia avviene a pressione
meccanica. Le innumerevoli
micro-ritenzioni che si creano
a livello della superficie dei
bordi delle alette con le pareti
dell’osteotomia assicurano all’impianto la stabilità primaria.
Gli ampi spazi tra ogni plateau
evitano una compressione verticale sulle pareti ossee e accolgono rapidamente il coagulo
sanguigno con rapida formazione ossea, senza che intervengano i classici processi macrofagici e osteoclastici di riassorbimento osseo. In tal modo
l’impianto avrà stabilità in
qualsiasi situazione di stimolo
biomeccanico.
Laser
Il ruolo della superficie implantare nella guarigione
Ortodonzia
e nel mantenimento
dei tessuti duri e molli
Laser
Mauro Marincola (foto) è direttore clinico all’Implant Dentistry
Center di Boston (Usa) e direttore
del Centro internazionale di implantologia orale dell’Università di
Cartagena (Colombia).
Gli altri autori del caso clinico presentato sono Stefano Carelli,
Vincent Morgan, Shad Daher e
Angelo Perpetuini
>
Implantologia
Discussione
Questo caso evidenzia la necessità della conoscenza sulla
predicibilità degli impianti
corti ed in particolare, di quelli ultra corti. Entrambi sono
stati ampiamente descritti in
letteratura e numerosi studi
longitudinali hanno dimostrato la loro validità a lungo termine; la geometria unica con-
ferisce all’impianto una stabilità ossea capace di poter supportare una ratio corona/impianto tale da superare spesso
il rapporto 2:1. Con le attuali
conoscenze circa l’importanza
del design implantare nell’esercitare le capacità funzionali del
complesso corona/impianto, si
è dimostrato come sia importante l’area di contatto (Bic)
della superficie dell’impianto
con l’osso accogliente. In tal
modo, l’importanza viene data
al diametro e alla macro geometria della fixture e non necessariamente alla sua lunghezza.
Implantologia
> Fig. 1: osteoblasti a sei ore di coltura su una superficie Osseotite (doppia mordenzatura acida) con forma ancora globulare (sferica) e pseudopodi che cercano contatti
Per richiesta bibliografia:
mail: [email protected]
La letteratura odontoiatrica
mostra un notevole interesse
nei confronti delle proprietà
superficiali dei dispositivi
implantari e delle dinamiche
molecolari che entrano in
gioco a livello dell’interfaccia
osso-tessuti perimplantari.
Per valutare il comportamento biologico all’interfaccia
impianto-tessuti dell’ospite
occorre prendere in considerazione la micro-topografia e
la struttura chimica superficiale dell’impianto. Gli impianti possono infatti presentare diverse morfologie superficiali.
Dalle superfici lisce si è passati, nell’ultimo decennio, allo sviluppo di superfici irruvidite con una maggiore area
superficiale disponibile al
contatto con l’osso, che permette l’instaurarsi di ritenzioni di tipo micro-meccanico tra l’impianto e il tessuto
osseo (tab. 1). Studi più recenti spostano invece l’attenzione dalla rugosità superficiale intesa come semplice
mezzo per aumentare l’area
di contatto osso-impianto, a
strumento per il controllo
Processi di modifica della morfologia superficiale implantare
Si ringrazia Quintessenza Edizioni Italia per la gentile concessione di pubblicazione dell’articolo
Fig. 2: osteoblasti dopo 24 ore di coltura. Le cellule tendono ad allungarsi cercando gli ancoraggi sul
substrato (titanio)
>
Fig. 1: gli impianti 11, 12, 13, 21, 22 e 23 vengono inseriti nelle osteotomie previa espansione crestale, mentre 16 e 26 con la tecnica di minirialzo
>
Tornitura
Impianti lisci o macchinati
Sabbiatura
Al2O3, ZrO2, TiO2, SiC
Ossidazione
Con bagno galvanico
Mordenzatura
HF, HCl, H2SO4
Apposizione
Plasma-spray, HA
Nanotecnologie
Tecnologie che consentono di modificare
la superficie a livello nanometrico
Superfici
Influenzano direttamente l’interazione
bioingegnerizzate con l’ambiente biologico circostante
>
>
dell’attività e differenziazione
cellulare.
Studi in vitro hanno dimostrato che la topografia microscopica della superficie
potrebbe avere un ruolo predominante nel guidare la differenziazione e l’attività
osteoblastica (1). Le cellule di
origine mesenchimale interagiscono, attraverso l’adesione
focale del loro citoscheletro,
con le proteine adsorbite sulla superficie del titanio. Tale
processo di adesione è reso
possibile dalle integrine, proteine adesive che consentono
l’adesione delle cellule al substrato. Il numero e la distribuzione di questi punti di
contatto possono influenzare
l’espressione genica cellulare.
È quindi evidente l’importanza della micro-topografia di
superficie nel determinare la
forma, la migrazione e la differenziazione cellulare (figg.
1, 2 e 3).
Il trattamento utilizzato per
modificare la topografia di
superficie influenza anche la
composizione chimica della
superficie implantare.
In particolare, il trattamento
Tab. 1: i trattamenti di superficie più utilizzati in campo implantare
Fig. 2: i tecnici eseguono delle corone integrate al moncone (Iac)
> Fig. 3: una volta completata ogni singola corona Iac, viene inserita
con il gambo nel pozzetto dell’ impianto e attivata tramite compressione sulle corone stesse
> Fig. 4: i profili emergenti individualizzati di ogni singola corona fanno modellare la gengiva circostante
> Fig. 3: osteoblasti dopo 72 ore di coltura. La superficie implantare è completamente ricoperta da più
strati di cellule proliferate
> Fig. 4: pilastri di guarigione irruviditi tramite mordenzatura sono
stati avvitati su impianti con identica superficie (Full Osseotite),
mentre pilastri con superficie machined (a destra) sono stati avvitati su impianti ibridi Osseotite con collare cervicale liscio
>
>
>
Paolo Pera
Maria Menini
Francesco Pera
Marco Bevilacqua
Tiziano Tealdo
Domenico Baldi
di mordenzatura acida consente di “purificare” la superficie implantare, rimuovendo
gli strati più superficiali di titanio, insieme alla maggior
parte dei contaminanti carboniosi che si depositano durante il processo di tornitura.
Uno studio di Morra e
Cassinelli (2) ha evidenziato
l’elevata percentuale atomica
di carbonio presente sulla superficie macchinata dell’impianto liscio (66,1%), rispetto
alla superficie degli impianti
trattati con doppia mordenzatura acida (Osseotite e Full
Osseotite) che registrano una
percentuale atomica di carbonio superficiale del 42,2%.
L’impianto NanoTite (Biomet
3i, Palm Beach Gardens, Usa)
presenta un’ulteriore riduzione della quantità di carbonio
superficiale (35,1%). Inoltre,
essendo costituito dalla lega
Ti6Al4V, presenta in superficie anche alluminio (0,6%) e
un’alta percentuale di calcio
(14,3%) e fosforo (7,5%) per
la deposizione superficiale di
nanocristalli di fosfato di calcio, caratteristica peculiare di
questo impianto (tab. 2).
Rari sono gli articoli e l’attenzione che viene posta sull’interazione tra superfici modificate e tessuti molli perimplantari. Il tessuto connettivo
e l’epitelio possono integrarsi
con il titanio della superficie
implantare suggerendo che la
salute e la resistenza alla malattia perimplantare possano
risultare dallo stato complessivo di “integrazione tissutale”.
Negli anni Novanta si riteneva che superfici “ruvide” potessero dare un’adesione batterica fino a 25 volte maggiore rispetto a superfici machined (3) e conseguentemente
favorire l’insorgenza della
perimplantite (4). La riduzione della rugosità superficiale era ritenuta indispensabile per ritardare la formazione della placca e la sua
maturazione.
In uno studio di Baldi e colleghi (5), le reazioni tissutali
nei confronti di superfici lisce/ruvide sono state valutate clinicamente in vivo per
mezzo di pilastri di guarigione irruviditi. In particolare, su impianti ruvidi Full
Osseotite sono stati avvitati
pilastri con superficie modificata (mordenzata) mentre
su impianti ibridi Osseotite,
con collare cervicale liscio
(machined), sono stati avvitati pilastri tradizionali con
superficie machined (fig. 4).
Questa procedura simulava
Igiene dello studio
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
O
Ti
N
Liscio
66,1
22,3
8,6
0,6
Osseotite
42,2
33,5
18,1
0,8
0,5
2,1
Full Osseotite
42,2
36,6
18,8
0,9
0,1
1,1
NanoTite
35,1
34,9
6,4
0,5
Si
P
Ca
Al
1,8
0,7
Cl
Ortodonzia
0,6
0,4
0,4
7,5
14,3
0,6
Laser
Fig. 5: visione frontale di riabilitazione mascellare “Columbus
Bridge” a 24 ore dall’inserimento degli impianti
>
Implantologia
> Fig. 6: visione occlusale del ponte fisso circolare a carico immediato secondo il Columbus Bridge Protocol
Fig 7: misurazione osso perimplantare. Linea arancione: livello osseo
perimplantare; linea azzurra: giunzione impianto-pilastro; linea rossa:
distanza misurata; D: versante distale; M: versante mesiale; A: pilastro;
F: framework protesico
>
stro machined, prelevando
una porzione di mucosa perimplantare.
L’esame al microscopio ottico non ha riscontrato differenze nella composizione
cellulare e dell’infiltrato infiammatorio nella mucosa
perimplantare dei due siti.
Anche gli esami microbiologici hanno confermato
quanto emerso dalla rilevazione degli indici di placca:
sulle superfici machined la
placca batterica è numericamente più esigua rispetto alle superfici modificate.
Tuttavia, in nessun caso la
flora batterica è rientrata
nelle condizioni di patogenicità e il tipo di superficie
non influenza la composizione della flora batterica.
Inoltre sono state eseguite
radiografie periapicali con
centratore personalizzato e
sono state evidenziate diffe-
renze statisticamente significative nel riassorbimento
osseo perimplantare a tre
mesi, sei mesi e un anno con
un minor riassorbimento a
livello degli impianti Full
Osseotite.
In conclusione, questo studio ha evidenziato che sulle
superfici irruvidite Full
Osseotite la placca è presente
in quantità maggiore, ma
non in misura sufficiente a
diventare pericolosa per i
tessuti in un campione di
pazienti sottoposti a controlli di igiene orale.
Tealdo e colleghi (6), in un
recente studio retrospettivo,
hanno valutato il riassorbimento osseo perimplantare
attorno a superfici implantari ibride con collare liscio
(Osseotite) e superfici completamente ruvide (Full
Osseotite) a 36 mesi di follow-up. Il campione era for-
Riassorbimento osseo a 0,12, 24 e 36 mesi
Impianti Full Osseotite
>
Impianti Osseotite
Tempo
M
D
MEDIA
M
D
MEDIA
T0
0,57
0,44
0,50
0,69
0,22
0,45
T 12
1,39
1,30
1,35
1,35
1,23
1,29
T 24
1,52
1,31
1,41
1,69
1,47
1,58
T 36
1,60
1,48
1,54
1,66
1,63
1,65
Tab. 3: valori espressi in millimetri. M: sito mesiale, D: sito distale
<<
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Igiene dello studio
Impianti corti
Ortodonzia
una scelta
di successo
0,3
Tab. 2: il trattamento di irruvidimento consente di “purificare” la superficie implantare, rimuovendo i residui del processo di lavorazione
una recessione dei tessuti
perimplantari, per cui le due
superfici valutate (mordenzata e machined) si trovavano non solo in contatto con
il tessuto osseo, ma anche
con i tessuti molli perimplantari ed esposti nel cavo
orale.
A livello dei pilastri ruvidi è
stato riscontrato, tramite rilevazione degli indici di
placca, un maggior accumulo di placca e una maggior
difficoltà di rimozione della
stessa dopo le manovre di
igiene orale professionale.
Non è stata riscontrata una
differenza significativa fra
gli indici di sanguinamento
registrati a livello delle due
popolazioni implantari.
Un prelievo bioptico è stato
effettuato a tre mesi dall’inserzione degli impianti, a livello sia del pilastro con superficie ruvida sia del pila-
31
Laser
Journal of Dental Research
C
>
S
30
Igiene dello studio
Igiene dello studio
Composizione superficiale (% atomico) ottenuta mediante analisi XPS
Campione
<<
Laser
mato da 34 pazienti riabilitati al mascellare superiore
con carico immediato secondo
il
protocollo
Columbus Bridge (7) che
prevede il rispetto di un protocollo codificato chirurgico
e protesico (figg. 5 e 6).
Sono stati inseriti 163 impianti con una media di 4,8
impianti per paziente. Il tasso di sopravvivenza implantare riportato è stato del
93.9% (dieci impianti falliti
nei primi tre mesi, di cui sei
situati in posizione distale),
mentre quello protesico è
stato del 100%. Dei 163 impianti inseriti, sono stati
monitorati 116 impianti Full
Osseotite con superficie ruvida mordenzata e 47 impianti Osseotite con collare
cervicale liscio.
Sono state eseguite radiografie periapicali con la tecnica dei raggi paralleli e bite
in silicone personalizzato
per valutare il livello osseo
perimplantare al tempo zero
(subito dopo l’inserzione degli impianti), a 12, 24 e 36
mesi dall’intervento. Il livello osseo è stato misurato a livello mesiale e distale per
ciascun sito implantare a
partire dalla giunzione impianto-moncone da un osservatore esterno con l’ausilio di un diafanoscopio e
lente di ingrandimento (fig.
7). Il test Anova non ha evidenziato differenze statisticamente significative nel
riassorbimento osseo fra i
due gruppi di impianti, no-
Fig. 8: grafico raffigurante il riassorbimento perimplantare medio
a 0, 12, 24 e 36 mesi attorno a impianti Osseotite e Full Osseotite.
Linea rossa: impianti Osseotite con collare cervicale liscio; Linea blu:
impianti Full Osseotite con superficie ruvida mordenzata.
Valori di riassorbimento espressi in millimetri
>
nostante la popolazione di
impianti con superficie
completamente ruvida abbia
evidenziato un riassorbimento minore rispetto a
quella con impianti ibridi e
collare liscio a 24 e 36 mesi
di guarigione (tab. 3).
Da questo studio si può concludere che gli impianti con
collare ruvido favoriscono il
mantenimento dell’integrità
dei tessuti ossei perimplantari riducendo il riassorbimento osseo crestale anche
in protocolli con carico immediato con protocollo protesico Columbus Bridge (fig.
8). Questo effetto positivo
della superficie ruvida prevale sul potenziale effetto
negativo di un maggior accumulo di placca in caso di
esposizione di alcune spire
implantari nel cavo orale.
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Protocol. Milan: Quintessence,
2009.
Diversi interventi chirurgici
sono stati proposti per aumentare la quantità di osso
disponibile per il posizionamento degli impianti dentali.
Innesti ossei, rigenerazione
ossea guidata, distrazione
osteogenica, elevazione del
seno mascellare, trasposizione del nervo alveolare, impianti zigomatici o inclinati… In generale queste tecniche si sono dimostrate predicibili ma prevedono un approccio invasivo.
Nel frattempo, gli impianti
corti (fino a 10 mm) hanno
offerto negli ultimi anni nuove prospettive per superare le
limitazioni dimensionali dell’osso per l’inserimento di impianti. In questo contesto si
inserisce una revisione sistematica condotta per valutare,
negli studi pubblicati finora
in letteratura, il successo degli impianti corti in pazienti
con cresta alveolare atrofica.
Ne è autore un gruppo italiano di ricercatori coordinato
dalla professoressa Susanna
Annibali
dell’Università
Sapienza di Roma e i risultati
dell’analisi sono stati pubblicati sul Journal of Dental
Research.
«Gli impianti più lunghi –
fanno osservare i ricercatori
romani – sono sempre stati
ritenuti più affidabili in ragione del miglior rapporto
corona-impianto e per la più
ampia superficie disponibile
per l’osteointegrazione e per
la distribuzione delle forze
occlusali; nell’ultimo decennio sono state però introdotte
novità nel disegno degli impianti nonchè superfici microstrutturate hanno aiutato
a compensare lo svantaggio
della minore lunghezza implantare». Lo confermano anche i risultati di questa revisione, soprattutto in riferimento agli ultimi lavori pubblicati.
La professoressa Annibali e i
suoi ricercatori hanno esami-
nato gli studi che riportano
dati sul tasso di sopravvivenza, sull’incidenza delle complicazioni biologiche e biomeccaniche e sulla perdita di
osso marginale perimplantare degli impianti corti. Sono
stati selezionati e analizzati
due trial randomizzati controllati oltre a 14 studi osservazionali, per un totale di
6.193 impianti corti applicati
a 3.848 pazienti. Il follow-up
medio è stato di 3,2 anni e, in
questo ambito temporale, gli
impianti corti si sono dimostrati un trattamento di successo: il tasso di sopravvivenza cumulativa è stato del
99,1%, il successo biologico
del 98,8% e il successo biomeccanico del 99,9%.
Gli autori di sei degli studi selezionati hanno sottolineato
l’importanza dello specifico
impianto utilizzato, riconoscendo nella microstruttura
di superficie il fattore di successo principale. Alcuni hanno identificato in un protocollo chirurgico ottimizzato
la chiave per ottenere una
buona stabilità dell’impianto.
«È probabile che l’adozione di
protocolli chirurgici efficaci
giochino un ruolo fondamentale nella prognosi degli
impianti corti – commentano
i ricercatori della Sapienza –
ancor più delle caratteristiche
protesiche».
La brevità del periodo di follow-up, motivata dalla recente introduzione degli impianti corti, è certamente un limite che dovrà essere superato
da ulteriori approfondimenti;
ma lo studio che riporta il più
lungo periodo osservazionale
fa rilevare che la maggior
parte delle perdite di impianti dentali si è verificata entro i
primissimi anni successivi all’intervento e che non si sono
avute complicazioni significative col passare del tempo.
L’autrice della revisione, nel
commentare i risultati ottenuti, ha spiegato a Italian
Laser
Dental Journal che «gli impianti corti possono costituire una valida alternativa a
tecniche più invasive; pertanto rappresentano una novità
importante, nell'ottica di una
odontoiatria che metta le esigenze del paziente al centro
della scelta terapeutica».
Implantologia
Renato Torlaschi
Annibali S, Cristalli MP,
Dell'aquila D, Bignozzi I, La
Monaca G, Pilloni A. Short
dental implants: a systematic
review. J Dent Res 2011 Oct
27.
> Numero, lunghezza e caratteristiche di superficie degli impianti studiati negli articoli inclusi nella revisione dei ricercatori della Sapienza di Roma. Il numero di impianti persi per ciascun gruppo è riportato tra parentesi
Igiene dello studio
33
Implantologia
GLI SPECIALI DI ITALIAN DENTAL JOURNAL
Clinical Oral Implants Research
Densità minerale ossea
e stabilità primaria
Il concetto di qualità ossea
non è definito in modo chiaro e univoco in letteratura e
comprende aspetti fisiologici
e strutturali oltre al grado di
mineralizzazione del tessuto
osseo. In implantologia, per
semplicità, si tende a far coincidere la qualità ossea con la
densità minerale ossea (Bmd
– bone mineral density), che
ha il vantaggio di poter essere
misurata con criteri oggettivi.
Se in endocrinologia e ortopedia la densitometria ossea è
considerata il gold standard
per rilevare la Bmd, in implantologia è sempre più dif-
fusa la tecnologia cone beam
(Cbct – cone beam computed
tomography) che consente,
attraverso un’analisi tridimensionale, di quantificare la
Bmd in siti specifici, oltre a
permettere la misura delle dimensioni dell’osso.
D’altro canto la stabilità, intesa come assenza di mobilità
nel letto osseo dopo l’inserimento dell’impianto, è ovviamente un importante requisito a cui punta ogni intervento implantare. Ma in che misura la Bmd si associa alla
stabilità degli impianti?
Una risposta basata sulle evi-
denze scientifiche è fornita
da Mariana Marquezan e dai
suoi colleghi del dipartimento di pedodonzia e ortodonzia dell’Ufrj di Rio de Janeiro,
che hanno condotto una revisione della letteratura pubblicata su Clinical Oral Implants
Research.
Nei sette studi individuati
dalla ricerca, la densità ossea
è stata misurata con la Cbct,
mentre la stabilità primaria è
stata valutata attraverso quoziente di stabilità dell'impianto (Isq), il periotest time value (Ptv) o il torque di inserimento (It).
L’analisi dei risultati ha evidenziato una generale associazione positiva tra la densità ossea e la stabilità degli
impianti.
Nei diversi studi, la correlazione dell’Isq è variata da un
livello moderato di 0,46 fino
a un notevole 0,882. Secondo
la dottoressa Marquezan «è
probabile che valori tanto diversi siano dovuti a differenze metodologiche». Alcuni
studi hanno infatti valutato la
Bmd sia dell’osso trabecolare
che dell’osso corticale e hanno ottenuto un grado di correlazione maggiore rispetto a
chi ha preso in considerazione soltanto la densità dell’osso trabecolare.
La correlazione tra It e densità minerale ossea è stata
forte, da 0,768 a 0,859. Anche
in questo caso si rilevano differenze nelle metodiche impiegate: alcuni hanno valutato l’It solo nella fase finale
<<
Laser
<< <<
CHECK POINT
32
Igiene dello studio
Ortodonzia
Laser
dell’inserimento, altri durante l’intera procedura di posizionamento dell’impianto. In
un solo studio si sono misurati i valori di It in diverse
parti dell’osso: nella mandibola sono stati trovati più alti
che nella mascella e nella regione anteriore più che in
quella posteriore, in accordo
con i livelli di Bmd.
La qualità metodologica degli
studi pubblicati sull’argomento è mediamente piuttosto scarsa e anche questo
spiega certe differenze nei ri-
sultati, ma la correlazione tra
densità ossea e stabilità primaria degli impianti, se pur
di diversa entità, è stata confermata invariabilmente in
tutte le sperimentazioni.
Implantologia
Giampiero Pilat
Marquezan M, Osório A,
Sant'Anna E, Souza MM,
Maia L. Does bone mineral
density influence the primary
stability of dental implants? A
systematic review. Clin Oral
Implants Res 2011 Jun 2.
Analytical and Bioanalytical Chemistry
Rilascio di titanio
dagli impianti
Il titanio è il materiale più
usato nelle protesi ortopediche e negli impianti dentali:
alle notevoli qualità meccaniche, infatti, il metallo unisce
una straordinaria capacità di
osteointegrazione.
Recentemente alcuni studiosi
hanno espresso preoccupazioni legate alla possibilità
che processi di corrosione e
degrado degli impianti possano mettere in circolo particelle metalliche. Per quanto
minuscoli, questi detriti potrebbero avere effetti biologici dannosi sul lungo termine,
che vanno dalle lesioni renali
ai danni al fegato. Ma per capire l’entità di queste perdite è
necessario quantificarle e
quindi riuscire a distinguere
la quota di titanio derivata
dagli impianti rispetto ai livelli normali di titanio presenti nel sangue.
Arriva dalla Spagna un nuovo metodo – basato sull’analisi di diluizione isotopica e
spettrometria di massa – per
misurare le particelle di titanio in circolo nel flusso sanguigno, con una precisione
tale da permettere la determinazione del livello basale,
ai quali riferire gli eventuali
aumenti nei soggetti portatori di protesi. Yoana NuevoOrdóñez e i colleghi del
gruppo di ricerca SanzMedel presso l’Università di
Oviedo presentano la scoperta sulle pagine di
Analytical and Bioanalytical
Chemistry.
I ricercatori asturiani hanno
raccolto campioni di sangue
da 40 individui sani e da 37
con protesi al titanio: 15 protesi alla tibia, otto al femore e
14 all’omero (otto interni e sei
a fissazione esterna). I risultati confermano i timori che
avevano dato origine alla ricerca: i soggetti inseriti nel
gruppo di controllo hanno
fatto registrare livelli di titanio molto inferiori rispetto ai
portatori di protesi.
L’alta sensibilità della metodica di analisi ha permesso di
rilevare differenze significative tra i diversi tipi di protesi.
Le protesi più invasive hanno
rilasciato più residui di titanio nel flusso sanguigno rispetto ai sistemi a fissazione
esterna.
Nessun test è stato condotto
su soggetti con impianti dentali ma, con le debite proporzioni, è ipotizzabile un meccanismo simile di corrosione e
degrado delle superfici. È questo uno dei motivi per i quali è
importante preferire, nella
scelta del sistema implantare
da utilizzare, quello che offre
maggiori garanzie anche da
questo punto di vista.
Renato Torlaschi
Nuevo-Ordóñez Y, MontesBayón M, Blanco-González E,
Paz-Aparicio J, Raimundez
JD, Tejerina JM, Peña MA,
Sanz-Medel A. Titanium release in serum of patients with
different bone fixation implants and its interaction with
serum biomolecules at physiological levels. Anal Bioanal
Chem 2011 Jul 23.
?
FAI LA TUA DIAGNOSI
Rubrica a cura di Alberto Pispero,
odontoiatra specialista in chirurgia orale Università
degli Studi di Milano, dipartimento di medicina,
chirurgia e odontoiatria Ospedale San Paolo,unità di
patologia echirurgia orale, Direttore: prof. Antonio Carrassi
In base alla descrizione del caso
clinico e alle immagini proposte,
prova a formulare una diagnosi
che spieghi la natura della lesione
Lesione mucosa
del labbro inferiore
Una giovane paziente si presenta presso il
reparto di patologia e chirurgia orale dell’ospedale San Paolo di Milano per una tumefazione a carico delle mucose del cavo orale. A seguito della compilazione della cartella di anamnesi non emerge nessuna patologia sistemica. La paziente riferisce di essersi sottoposta all’asportazione di una lesione
del labbro inferiore.
In corrispondenza dell’area di intervento, a
distanza di circa due settimane, è ricomparsa una tumefazione della mucosa del labbro.
La paziente non lamenta alcuna sintomatologia dolorosa ma solo fastidio durante la
masticazione per l’ingombro determinato
dalla lesione. L’esame obiettivo extraorale
evidenzia una lieve tumefazione in corri-
spondenza di una piccola area mediale del
bordo vermiglio del labbro inferiore. In corrispondenza del versante mucoso è presente
una tumefazione, rivestita da tessuto sano
con modesti segni cicatriziali esito del precedente intervento. Alla palpazione la lesione
risulta duro elastica, di forma ovalare e di circa 1cm di asse maggiore, è mobile rispetto
ai piani sottostanti e adesa alla mucosa di rivestimento, non è dolente. Il resto delle mucose orali sono indenni da patologia.
Quale la diagnosi?
>
Fig. 1: immagine extraorale
>
Fig. 2: immagine intraorale
La risposta al quesito diagnostico nella
pagina seguente
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CHECK POINT
Ecco la risposta al quesito diagnostico presentato nella pagina precedente
Il caso predentemente descritto è di semplice soluzione in quanto la paziente, già sottoposta a interevento
chirurgico, è in possesso del referto dell’anatomopatologo.
La lesione asportata è un mucocele, e come spesso
accade nella stessa zona è comparsa una recidiva
della lesione. Questa lesione è molto frequente nei
bambini e nei giovani adulti dai 10 ai 30 anni. Si tratta
di una lesione traumatica del dotto escretore che determina l’accumulo di muco nel tessuto connettivo inducendo una reazione da corpo estraneo con il richiamo di neutrofili e macrofagi. Come conseguenza di
questa reazione si viene a formare una pseudocisti
con una parete formata da tessuto di granulazione e
infiltrato infiammatorio. Nel caso in esame, trattandosi
di reintervento chirurgico, è molto probabile che la
componente cicatriziale abbia determinato aderenze
alle strutture circostanti. Sarà quindi necessario ampliare l’area di intervento ed asportare completamente
tutte le ghiandole salivari minori presenti attorno alla
lesione per ridurre il rischio di una ulteriore recidiva.
Per l’intervento chirurgico è necessaria una modesta
dose di anestetico con adrenalina attorno ai margini
della lesione. L’infiltrazione di mezza tubofiala è sufficiente per condurre l’intervento in tranquillità senza
compromettere la visibilità dei margini di intervento
con la tumefazione indotta dall’anestetico. Con un bisturi a lama fredda 15c si disegna una losanga che
comprenda interamente la cicatrice mucosa. Questo
ci permette di evitare il clivaggio della lesione nell’area
di massima aderenza cicatriziale. L’incisione primaria,
che interessa solo la componente mucosa, permette
di raggiungere il piano sottomucoso dove utilizzando
delle forbici per via smussa è possibile evidenziare
correttamente il corpo della lesione. Alla base della lesione è presente un’area di fibrosi biancastra e indurita, utilizzando un bisturi tangente alla superficie mucosa si completa la separazione. A questo punto è possibile asportare interamente la lesione e immergerla in
formalina per l’analisi anatomopatologica. Il fondo della ferita chirurgica appare pulito e privo di ghiandole
salivari. I margini dei lembi mucosi sono suturati con
polifiamento intrecciato 5/o riassorbibile.
Il referto dell’anatomopatologo conferma la diagnosi
del primo intervento: mucocele. La paziente rivista a
distanza di un mese non presenta alcuna alterazione
del tessuto di rivestimento del labbro inferiore.
>
Fig. 3: infiltrazione di anestetico
>
Fig. 4: incisione primaria
>
Fig. 5: dissezione dei tessuti sottomucosi
>
Fig. 6: resezione del margine inferiore
>
Fig. 7: lesione asportata
>
Fig. 8: sutura
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EDUCATION & MEETING NEWS
Meeting Mediterraneo Aiop
«Abbiamo pensato di dedicare il
prossimo Meeting Mediterraneo
Aiop al tema che rappresenta il cardine della terapia odontoiatrica in
generale e protesica in particolare: il
piano di trattamento» spiegano il
dottor Maurizio Zilli e l'odontotecnico Stefano Petreni, rispettivamente presidente e dirigente della
sezione
odontotecnica
dell'Accademia italiana di odontoia> Maurizio Zilli
tria protesica (Aiop), presentando
l'evento che si terrà venerdì 30 e sabato 31 marzo al Palazzo dei congressi di Riccione.
«Un progetto derivante da una diagnosi corretta, formulata
in seguito alla raccolta e successiva elaborazione di dati
anamnestici, clinici e strumentali, rappresenta l’elemento
chiave per ottenere il successo a lungo termine delle nostre
terapie - continua il dottor Zilli -. Se nella fase diagnostica e
progettuale l’utilità delle nuove tecnologie è limitata alle indagini strumentali, nell’esecuzione del piano di trattamento
le tecniche e i materiali, in rapida e continua evoluzione,
possono essere in grado di orientare, in alcune situazioni, gli
approcci clinici e quelli tecnici correlati».
Nella giornata di venerdì, il dottor Konrad Meyenberg e l'odontotecnico Nicola Pietrobon saranno protagonisti del corso di aggiornamento dal titolo «Il trattamento dell’edentulia
singola e multipla nella zona estetica: denti o impianti?» nel
quale illustreranno come si imposta e come si realizza oggi
un corretto piano di trattamento per le aree estetiche utilizzando sia i denti naturali che gli impianti. La discussione
partirà naturalmente dalla considerazione preliminare, se
estrarre o conservare l'elemento, analizzando le linee guida
disponibili e le regole cliniche da seguire.
Nella giornata di sabato verranno presentati due casi clinici
complessi, uno trattato con approccio tradizionale e uno con
le nuove tecnologie, enfatizzando sia gli aspetti diagnostico
progettuali che quelli di realizzazione clinico tecnica.
Seguirà un intenso dibattito sugli elementi di maggiore cambiamento in odontoiatria protesica, per chiarire fino a che
punto le tecnologie che abbiamo oggi a disposizione possano influenzare il lavoro quotidiano.
Questa edizione del Meeting Mediterraneo aprirà infine un
progetto di aggiornamento continuo pensato esclusivamente per i più giovani: il progetto “Aiop Young”, una serie di
corsi di base non solo sulle principali procedure protesiche
ma anche su diversi aspetti fondamentali correlati con la
protesi di altre discipline odontoiatriche. Il corso di quest’anno è dedicato alla preparazione protesica e all’impronta,
che verranno spiegate in modo molto didattico dai soci attivi, grazie anche all’utilizzo di supporti video, proprio per
permettere a chi si sta avvicinando alla protesi di apprendere i fondamenti pratici di queste procedure.
Per informazioni
Pls Educational
Tel. 055.24621 - Fax 055.2462270
[email protected] - www.aiop.com
Approccio multidisciplinare a Osteology Rimini 2012
Un percorso coinvolgente tra temi multidisciplinari e approfondimenti sulle problematiche dentali, parodontali e implantari
per risolvere due casi clinici di differente difficoltà: ecco alcune
delle novità della quarta edizione italiana del Simposio
Osteology, che si svolgerà a Rimini dal 19 al 21 aprile.
Si rinnova anche nel 2012 l’appuntamento con l’eccellenza in
medicina rigenerativa in campo odontoiatrico e il programma scientifico di Osteology Rimini colpisce subito per il percorso di alto profilo culturale messo a punto dai chiarmen
Pierpaolo Cortellini, Mauro Merli e Massimo Simion. Oltre
a vantare la presenza di alcuni dei migliori ricercatori e clinici internazionali tra i relatori, i punti di forza di questo programma sono l’approccio multidisciplinare, il livello di approfondimento delle tematiche e il coinvolgimento dei partecipanti.
In primo luogo si nota che il contributo di esperti specializzati in discipline diverse si integrerà armonicamente per fornire
una visione ampia e completa degli elementi utili alla risoluzione dei casi. Inoltre, i casi semplici e complessi verranno affrontati in sessioni parallele della durata di due giorni, permet-
tendo ai partecipanti di scegliere il percorso culturale più adatto al proprio interesse, focalizzando quindi la preparazione
diagnostica e terapeutica attraverso un percorso “mirato”.
Infine, i partecipanti saranno coinvolti in prima persona nella
risoluzione di un caso clinico semplice e di uno complesso,
presentati dettagliatamente durante la giornata inaugurale:
nella sessione conclusiva del simposio sarà possibile scegliere
in modo interattivo la soluzione terapeutica preferita, sulla base della propria esperienza clinica e delle nozioni approfondite durante le sessioni scientifiche. Le sessioni sono infatti appositamente studiate per mettere ognuno nelle migliori condizioni per valutare i casi. I risultati del televoto saranno discussi ampiamente durante la Tavola Rotonda con gli esperti delle
varie discipline. È possibile visionare e studiare questi casi clinici già da ora, consultando il sito web dedicato all’evento
(www.osteology-rimini.org/casi.html).
Per informazioni
www.osteology-rimini.org
[email protected]
Immagini della situazione iniziale del caso clinico semplice (immagini in alto, per gentile concessione del Dott. P. Cortellini) e di quello complesso (immagini in basso, per gentile concessione del Dott. M. Merli).
Durante il simposio Osteology Rimini, l’approccio diagnostico e terapeutico a questi due casi clinici sarà oggetto di approfondimento e discussione, oltre che di coinvolgimento attivo dei partecipanti attraverso il televoto.
>
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Corso di perfezionamento
in odontoiatria laser assistita
L’Università degli studi di Pavia
ha attivato anche per l’anno accademico 2011/2012 presso la
facoltà di medicina e chirurgia,
dipartimento di scienze odontostomatologiche, il corso di perfezionamento in odontoiatria
laser assistita, diretto dalla professoressa Marina Consuelo
Vitale.
Il corso, rivolto a chi abbia conseguito il diploma di laurea spe> Marina Consuelo Vitale
cialistica in odontoiatria e protesi dentaria e ai laureati in medicina e chirurgia iscritti all'albo degli odontoiatri, ha lo scopo di dare una formazione
avanzata nell’acquisizione di competenze specifiche e altamente tecnologiche dell’area medico-odontoiatrica, conferendo al professionista competenze specifiche nell’utilizzo
delle varie lunghezze d’onda la corretta applicazione dei parametri da utilizzarsi su tutti i tessuti del cavo orale.
Il corso di formazione, durante il suo percorso didattico, è
orientato a sviluppare diverse competenze: gestire meglio il
rapporto medico-paziente, soprattutto nel paziente odontofobico, offrire nuove opportunità terapeutiche, migliorare
la qualità di assistenza odontoiatrica, favorire la ricerca di
questa nuova tecnologia.
Il corso prevede un monte ore articolato in didattica frontale, esercitazioni pratiche e attività di studio individuale e si
svolgerà in otto incontri, da marzo a novembre.
Per informazioni
Dr.ssa Giorgia Prandini
Tel. 349.3569014
Fax 045.8567425
[email protected]
www.unipv.eu
Corsi regionali Sie
La Società italiana di endodonzia (Sie), grazie all’impegno delle sezioni regionali, anche per il
2012 ha previsto un ampio programma di eventi su tutto il territorio nazionale.
La Sezione endodontica pugliese (Sep), in accordo con la sua
finalità di divulgazione della
cultura endodontica sul territorio, organizza una giornata sul
tema dell’infezione endodontica, un argomento di grande richiamo sia per il dentista generico che per lo specialista.
L’appuntamento è fissato per la giornata di sabato 4 febbraio.
Una parte della giornata verrà dedicata al chiarimento di tematiche ancora oggi avvolte da un nebuloso alone di mistero, per causa del quale tanti elementi dentari recuperabili
vengono invece, con pressapochismo e faciloneria, condannati all'estrazione; verranno trattati argomenti di grande attualità come la codificazione e la reale indicazione alla "medicazione intermedia" o l'interpretazione del "dolore odontogeno" le cui caratteristiche, alla luce delle più recenti acquisizioni, variano a seconda della tipologia dell'infezione.
La seconda parte della giornata, viceversa, sarà volta ad approfondire, secondo i più recenti risultati della ricerca scientifica, le implicazioni sistemiche (malattie coronariche ecc.)
che sempre vi sono in conseguenza di infezioni localizzate
che, se non diagnosticate o mal curate, potrebbero portare a
conseguenze gravi e non trascurabili anche sotto l'aspetto
medico-legale.
Raniero Barattolo
Segretario Regionale Sep
Per informazioni
Segreteria Sie
Tel. 02.8376799
Fax 02.89424876
[email protected]
www.endodonzia.it
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Roma Winter Meeting
>
Livio Gallottini
Da giovedì 9 a sabato 11 febbraio a Roma la Società italiana di
odontoiatria conservatrice (Sidoc), realtà associativa di forte impronta universitaria, darà vita al suo congresso nazionale, ormai
da tempo denominato «Roma Winter Meeting» (www.romawintermeeting.com).
«La ricerca scientifica è alla base della nostra attività e caratterizza prevalentemente il nostro operato» ci ha spiegato Livio
Gallottini, presidente della società scientifica e del congresso,
che rappresenta ormai un appuntamento fisso nel panorama
odontoiatrico.
Come ogni anno verrà dato grande risalto ai temi della conservativa e dell'endodonzia, associati ad aggiornamenti su temi di
competenza di altre discipline odontoiatriche che concorrono
nella gestione dei piani di trattamento multidisciplinari.
Come ci ha spiegato il professor Gallottini, docente di malattie
odontostomatologiche all'Università Sapienza di Roma, ci saranno quattro sale in contemporanea: la sala principale ospiterà il
programma Sidoc, che sarà strutturato con un corso di protesi
adesiva il giovedì mattina; il venerdì, la mattina si svolgerà una
sessione sullo stato dell’arte in odontoiatria ricostruttiva e il pomeriggio due sessioni sullo stato dell’arte in odontoiatria adesiva
e sull’uso dei cementi a base portland; il sabato mattina si svolgeranno due sessioni sullo stato dell’arte in endodonzia e in protesi adesiva. «Le relazioni forniranno le più aggiornate linee guida
sullo stato dell’arte della moderna conservativa ed endodonzia»
ci ha detto il presidente.
Nella giornata di giovedì, in tre sale parallele si terrano due corsi precongressuali e la sessione di ricerca del premio «Pietro De
Fazio», giunto alla sua decima edizione; il venerdì le comunicazioni tenute dai soci attivi Sidoc, la sessione congiunta a cura delle società scientifiche Adi e Oci e la sessione degli odontoveterinari; il sabato, infine, le sessioni dedicate all’aggiornamento per
igienisti e assistenti alla poltrona.
Corso di anatomia
e chirurgia implantare
Da diversi anni il provider Odontes propone con successo corsi
di formazione di chirurgia implantare e pre implantare con dissezione anatomica presso l’Università di Innsbruck, in Austria,
alternando alle insostituibili sessioni teoriche in aula magna un
intenso programma di lezioni pratiche in sala autoptica, dove i
corsisti lavorano in coppia su preparati anatomici stabilizzati.
I prossimi corsi si svolgeranno a Innsbruck dal 13 al 16 giugno
e dal 12 al 15 settembre e saranno tenuti, come sempre, da docenti estremamente qualificati, di fama internazionale:
Massimo Pasi, Raffaele Vinci, Stefano Zandonella Necca e
Giampaolo Folegatti Istituto Scientifico Universitario San
Raffaele di Milano e Petra Alessandrini dell'Istituto di Anatomia
dell’Università di Innsbruck.
Per informazioni
Odontes srl
Tel. 02.38103089
[email protected]
www.odontes.it
EDUCATION & MEETING NEWS
Congresso Aisi
Nelle giornate di venerdì 2 e sabato 3
marzo a Bologna (Hotel Europa),
l'Accademia italiana di stomatologia
implantoprotesica (Aisi) terrà la dodicesima edizione del suo congresso
internazionale dal titolo «implantoprotesi clinica: tecniche a confronto»,
evento presieduto dal professor
Claudio Marchetti.
Il congresso metterà a confronto tecniche e scuole diverse, in modo da offrire una panoramica ampia e varie> Pier Luigi Floris
gata sull’implantoprotesi e sulle discipline collaterali, quali la chirurgia maxillo-facciale, la chirurgia
orale avanzata, l’ortodonzia e la gnatologia. Perché, come spiega
Pier Luigi Floris, presidente nazionale Aisi, «in medicina c’è
sempre qualcosa da imparare, ed è per questo che è così importante lo scambio di informazioni e di esperienze non solo fra colleghi italiani, ma anche con professionisti provenienti da diversi
Paesi di tutto il mondo».
Il programma scientifico promette davvero molto, con un approccio globale teso ad analizzare e comprendere i molteplici
aspetti che concorrono in una riabilitazione implantoprotesica di
successo. Un aspetto extra clinico che avrà un grande risalto all'interno dei lavori congressuali sarà il problema medico legale.
La società scientifica infatti ha recentemente stipulato una con-
venzione affinché i propri iscritti abbiano una polizza assicurativa che li tuteli a 360°. Ha poi attivato un pool di esperti (avvocati, medici legali, odontoiatri forensi, radiologi, periti) a disposizione per consulti a difesa degli associati, nel rispetto dell’etica
professionale e dei diritti del paziente.
I CORSI PRECONGRESSUALI
L'incontro scientifico si aprirà in realtà già il giovedì con una
giornata intera di corsi precongressuali dal taglio estremamente
pratico. I partecipanti potranno scegliere tra tre differenti proposte didattiche: il corso «Carico immediato: estetica, funzione,
meno tempo, meno dolore, meno soldi» sarà tenuto da Vincenzo
Bucci Sabattini; «La documentazione e i requisiti strutturali obbligatori per gli studi mono professionali: un approccio pragmatico» vedrà alternarsi sul palco Sergio Morena, Paolo Mezzanotte
e Annalisa Crespi; infine il corso «L’equilibrio neuro-muscolare
quale fattore di successo nella riabilitazione orale. Stato dell’arte
e applicazioni cliniche» sarà animato dagli interventi di Federico
Marin e Franco Rossi per la parte clinica e dal contributo dell'ingegner Enrico Fermi per quanto riguarda la raccolta delle evidenze strumentali.
Per informazioni
Segreteria Aisi - Dr.ssa Stefania Farneti
Tel. 051.4210755 - Fax 051.4213987
www.aisiitalia.com - [email protected]
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FATTI & PERSONE
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Lo strumento Tmm2 di Idi Evolution è in grado di trasformare la sensibilità
dell’operatore in un dato oggettivo. La valutazione della qualità ossea
diventa così un parametro altamente riproducibile
Idi Evolution, società italiana che opera nel settore dell'implantologia dentale, fonda il suo successo su un percorso aziendale che fa seguire
alla ricerca tecnico-scientifica un sistema produttivo di primissimo livello. All’interno di un perimetro ipertecnologico, l'unità tecnica di produzione e controllo dei componenti intraossei e
protesici, composta da bioingegneri e operai
specializzati, opera quotidianamente con l’ausilio di strumentazioni digitali di altissima precisione, allo scopo di garantire la massima qualità dei
prodotti, nel quadro di un sistema che grazie all’introduzione dei programmi Cad-Cam assiste
l’odontoiatra dall'incorporazione dell’impianto al
confezionamento finale del manufatto protesico.
Italian Dental Journal ha intervistato il dottor
Paolo Arosio, odontoiatra e responsabile scientifico dell'azienda lombarda, nonché titolare delle
unità operative di Vimercate e Mariana
Mantovana, che ci ha spiegato i concetti clinici e
progettuali della sistematica implantare proposta da Idi Evolution.
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FATTI & PERSONE
Congresso Aio nel segno
dell'unità della professione
La sensibilità dell’operatore
diventa un dato oggettivo
Dottor Arosio, quale profilo
caratterizza Idi Evolution?
Idi è molto più di una realtà nel
mercato dell’implantologia italiano, nel quale è presente sin
dal 1989. Si tratta di un’alchimia nata dalla fusione di una
collaudata sezione commerciale con l’esperienza di un gruppo
di medici chirurghi protesisti e
tecnici con l’obiettivo di creare
una linea implantare progettata
da clinici per i clinici.
Da questa idea è nato non un
39
>
semplice un sistema impiantare, bensì un “metodo” che ha
condizionato in primis gli operatori e quindi tutti i professionisti che si sono avvicinati alla
metodica; questo progetto è
partito inizialmente con l’acronimo Gsi: guided security implants.
In che cosa consiste questo
metodo Gsi?
Il metodo analizza le incognite
presenti nelle procedure di allettamento degli impianti e
converte i protocolli di inserimento, tuttora statici e lasciati
alle interpretazioni soggettive,
in percorsi dinamici che si adeguano alla qualità ossea identificata intraoperatoriamente e
sito specifica o alla stabilità primaria programmata.
Cosa significa intraoperatoria
e sitospecifica?
È stato creato uno strumento, il
Tmm2, che è in grado di trasformare la sensibilità dell’operatore (unico criterio di valutazione intraoperatoria) in un
dato oggettivo, matematico,
che integra la percezione con
un nuovo criterio di valutazione della qualità ossea.
Come viene misurata la qualità ossea?
L’argomento è di estrema attualità, affrontato anche da relatori di fama internazionale
negli ultimi congressi. La qualità ossea condiziona innanzitutto la possibilità di ottenere
una buona stabilità primaria
ed è un parametro che, soprattutto nel carico immediato, assume rilevanza nell’aspetto
prognostico della terapia. La
stabilità primaria passa da un
valore unico riferito al massimo sforzo raggiunto a un grafico contenente l’andamento
degli attriti, i valori medi di inserzione, quelli di picco ma sopratutto l’analisi della funzione
forza/profondità, indice più significativo del reale rapporto
osso-impianto
ottenuto.
Contribuiscono alla definizione di questo rapporto la macromorfologia degli impianti,
disegnati in funzione della
qualità ossea e del piano terapeutico, e la quantità di preparazione dell’alveolo implantare
gestita da un sofisticato tray
chirurgico dotato di percorsi
digitalizzati.
Paolo Arosio
Idi Evolution opera esclusivamente in Italia o effettua una
parte della produzione all'estero?
Siamo un'azienda interamente
italiana, concentrata principalmente sul mercato nazionale e
orientata verso il perfezionamento dei propri prodotti e del
servizio offerto ai nostri clienti.
L’azienda è dotata di un’area
produttiva altamente tecnologica con strumentazione digitale di controllo di massima
precisione e un centro di produzione interno per la tecnologia Cam, in grado di garantire
un servizio completo, dalla
produzione del dispositivo implantare sino alla realizzazione
di una struttura protesica personalizzata secondo i più moderni standard e qualitativi.
Perché un'azienda che si occupa di progettazione di impianti si occupa anche di tecnologia Cad-Cam?
È sbagliato pensare che non ci
sia una stretta attinenza tra la
produzione di impianti dentali
e la tecnologia Cad-Cam. I
componenti protesici possono
essere individualizzati, lavorati
con titanio, leghe leggere o zirconio. Le sovrastrutture realizzate al Cad rispondono a requisiti di passività e individualità.
L’applicazione della progettazione computerizzata nelle metodiche guidate richiede l’attività di un centro di fresatura
per la costruzione dei modelli o
delle mascherine. Con questa
organizzazione l’azienda offre
al medico un servizio che parte
dal sistema implantare e si
completa con la realizzazione
delle strutture protesiche individualizzate.
Come si avvicina un clinico
alla vostra metodica?
L’approccio alla metodica viene
proposto con una presentazione teorico-pratica per comprendere la potenzialità del sistema, quindi ci sono diversi livelli di approfondimento che
vanno dalla preparazione di
base fino al carico immediato,
passando dalla protesizzazione
e valutazione dei casi complessi. Infine abbiamo creato un
servizio di assistenza clinica
che consente di eseguire interventi su proprio paziente con
assistenza di un tutor nel nuovo
centro di didattica clinica della
Idi Evolution.
«Se si potesse esprimere con
una sola parola il segreto del
successo del congresso certamente la scelta cadrebbe
sulla parola “unità”» spiegano i vertici dell'Associazione
italiana odontoiatri, riunitasi a Palermo lo scorso dicembre. I quasi 500 partecipanti che hanno assistito ai
lavori congressuali hanno
infatti potuto sperimentare
un rinnovato clima di sinergia e di comunione di intenti, indispensabile per affrontare un momento così delicato del panorama sociale e
della professione odontoiatrica.
In apertura del congresso il
presidente Aio Pierluigi
Delogu ha sottolineato che l’o-
biettivo comune della professione odontoiatrica è la salvaguardia della salute del paziente e che per raggiungere questo
obiettivo bisogna allontanarsi
dalla logica della commercializzazione delle prestazioni
odontoiatriche. Ha richiamato
poi l’attenzione sull’impegno
dell'Associazione di presentare
al pubblico una “carta dei valori” che con trasparenza testimoni l’attenzione e la volontà
di promuovere un atteggiamento professionale etico al
servizio del cittadino. Lo stesso invito all’unitarietà della categoria è scaturito anche dalla
testimonianza del presidente
della Cao nazionale Giuseppe
Renzo, che ha affermato che
in questo momento storico è
necessario ricalibrare la professione odontoiatrica per una
socializzazione delle prestazioni. Renzo ha poi vigorosamente sostenuto che per tutelare la salute del cittadino la
categoria deve essere unita e libera dal legame con strutture e
capitali economici che nulla
hanno a che vedere con la qualità delle prestazioni erogate.
David Fulton, futuro presidente della Chicago Dental
Society, ha sottolineato l’impegno di Aio nei confronti dell’etica e dell'attenzione dedicata
al paziente, identificando questo importante approccio alla
professione come il modo più
efficace per contrastare qualunque crisi.
Anche il programma scientifico ha testimoniato l’importanza dell’unità. Dall’approccio
multidisciplinare per risolvere
nel modo più efficace possibile il singolo caso clinico, alla
collaborazione per l’organizzazione della prima edizione del
simposio Aio-Sido, il coinvolgimento delle diverse professionalità pone sempre al centro dell’attenzione il paziente e
le sue esigenze di salute e benessere.
L'ortodonzia olistica di Giannì
> A sinistra il professor Ennio
Giannì: 70 anni di laurea in medicina e chirurgia. A destra il professor Damaso Caprioglio, decano
degli specialisti in ortodonzia
Lo scorso giugno il professor
Ennio Giannì, illustre rappresentante dell'odontoiatria italiana, ha compiuto ben 70 anni di laurea in medicina e chi-
rurgia, titolo conseguito nel
1941 a soli 22 anni. Un traguardo che è stato idealmente
festeggiato dal grande maestro
dell'ortodonzia italiana, fondatore nel 1977 della terza
scuola di specializzazione in
ortognatodonzia all'Università
di Milano, con la pubblicazione del libro «Genetica e modulatori dinamici in ortognatodonzia. Continuità nella discontinuità», edito da Edi
Ermes.
«Settant'anni di distillazione e
meditazione della sua filosofia
ortodontica»
commenta
Damaso Caprioglio, decano
degli specialisti in ortodonzia,
che descrive la vita professionale dell'amico Giannì come
densa di passione, energia, abnegazione, sacrifici, dedizione,
sofferenza.
«Libro superbo, incisivo, attraente ed emozionante, con
Sioi, un convegno via internet
Premium Day,
prima edizione spagnola
Debutto in grande stile per la
Sweden
&
Martina
Mediterranea a Madrid, dove
di fronte a 450 partecipanti si
è svolto lo scorso novembre il
I Congreso Internacional de
Implanto-prótesis Integrada
Premium Day.
Con l’apertura dei lavori affidata a Leandro Esteban, consigliere dell’occupazione e
portavoce regionale del
Governo spagnolo, insieme al
professor Mariano Sanz, al
dottor Sandro Martina – presidente di Sweden & Martina
– e al professor Ugo Covani,
si è esaltato il ruolo di protagonista che aziende internazionali come Sweden &
Martina possono svolgere nel
rilancio dell’economia europea.
Al congresso si sono succedute numerose relazioni scientifiche e prove pratiche di apparecchiature per chirurgia messe a disposizione dei parteci-
panti. In particolare il programma ha alternato interventi prettamente di ricerca
ad altri più pratici, con l’applicazione di apparecchiature innovative e con l’utilizzo di sistemi di chirurgia guidata. A
partire dalle lectio magistralis
del professor Mariano Sanz
sull’importanza dei tessuti
molli perimplantari per una
corretta implantologia e del
dottor Gaetano Calesini sulla
protesi in implantologia, per
poi passare al confronto tra il
gruppo del dottor Daniele
Botticelli, che ha presentato i
risultati ottenuti su animali
con i sistemi implantologici
Sweden & Martina, e quello
del professor José Luis Calvo
Guirado dell’Università di
Murcia, che ha mostrato le significative istologie eseguite
dal
professor
Adriano
Piattelli dell’Università di
Chieti, a dimostrazione dell’ottima osteointegrazione de-
gli impianti con superficie
Des. Il professor Ugo Covani
ha poi sottolineato quali eccellenti risultati siano ottenibili
utilizzando impianti post
estrattivi con carico immediato, mentre il professor Miguel
Peñarrocha dell’Università di
Valencia ha approfondito la
stessa tecnica in particolare
per le arcate complete.
Un panorama degli studi che
dimostrano come lo switching platform aiuti a non
perdere osso a livello del collo degli impianti è stato presentato dal dottor Luigi
Canullo. Interessanti gli
aspetti messi in risalto dal
professor Eugenio Velasco
dell’università di Siviglia e dal
dottor Alfonso Gonzalez De
Vega Y Pomar di Madrid riguardanti l’utilizzo della chirurgia guidata in implantologia, nonché il controllo dei risultati chirurgici in 3D presentati dal dottor Carlos
Garcia Fajardo. Di notevole
interesse clinico la relazione
del dottor Antonio Bowen di
Madrid sull’utilizzo di apparecchiature piezoelettriche in
chirurgia e implantologia.
Infine estremamente esauriente e didattica è stata la disamina del professor Juan Carlos
De Vicente sulle problematiche dei seni mascellari.
punti di grande pathos e commozione; l'abilità del grande
maestro si è rivelata nella sua
completezza»
afferma
Caprioglio. Emozioni trasmesse attraverso la fluidità e
incisività dello scritto, con frasi irruenti e appassionate.
Una grande lucidità rende attuale e armonioso il libro, che
trasmette una forte passione
per la disciplina, «in continuo
e necessario superamento di se
stessa» come afferma lo stesso
Giannì, a cui si deve l'oggettivazione del significato medico
dell'apparato stomatognatico
inteso nella sua globalità miofunzionale e in stretta correlazione organismica. Da qui si
sviluppò la concezione olistica
dell'ortognatodonzia, le cui terapie tendono a ripristinare
l'armonia morfofunzionale tra
le diverse parti dell'apparato
stomatognatico.
>
I relatori e i docenti universitari presenti all'evento di Milano
Lo scorso novembre a Milano
si è tenuto il convegno autunnale della Società italiana di
odontoiatria infantile (Sioi)
che ha chiuso il biennio di presidenza di Roberto Ferro.
Per la prima volta nel settore
odontoiatrico è stato inaugurato il nuovo sistema di diffusione via internet del convegno in diretta con tutta l’Italia.
Questo format, già consolidato in altre realtà operative, ha
consentito di abbattere i costi
dell’aggiornamento professionale in modo comodo ed ecologico e soprattutto di mettere
a disposizione di ognuno uno
strumento educativo di altissima qualità. E senza escludere
la possibilità di partecipare attivamente ponendo domande
ai relatori. «Una modalità di
aggiornamento particolarmente congeniale ai più giovani e che pertanto guarda alle
nuove generazioni» ha commentato Antonella Polimeni,
presidente del Collegio dei docenti di odontoiatria.
Dall’Auditorium
Don
Alberione di Milano, grazie a
uno staff nutrito di tecnici, cameramen e una grande sala di
regia, tutto si è svolto in modo
preciso e con un rispetto dei
tempi rigoroso.
Oltre 700 internauti hanno
potuto così seguire in diretta
l’evento, oltre ai 200 partecipanti in auditorium, e in particolare molti medici interni dei
reparti di odontoiatria pediatrica e specializzandi in ortodonzia delle varie università
lombarde.
Dalla sala di regia i tecnici
hanno potuto seguire in tempo reale e monitorare l’indice
di ascolto che è stato altissimo,
con diverse centinaia di contatti e messaggi che confermavano la precisione tecnica dell’avvenimento, da un lato con
un segnale ottimo e preciso sia
in bassa che alta frequenza e
con una perfetta ricezione sia
per i fruitori con postazione
fissa, sia per chi ha usato il sistema wireless.
Il gradimento delle relazioni è
stato poi dimostrato dal fatto
che buona parte dei partecianti non ha mai staccato il contatto. Infatti dal numero dei
flussi si evince una media alta
per singolo utente, con una
media di ascolto per utente pari a quasi l’80% della durata
delle relazioni.
Un grande successo quindi per
questa “prima" su internet,
merito anche del gruppo
Giovani dentisti coordinato da
Luigi
Paglia,
Claudia
Caprioglio
e
Giulia
Borromeo, che hanno lavorato all’evento per ben due anni.
«Le tematiche sviluppate dal
vostro convegno autunnale
rappresentano il meglio per
l’interesse clinico pratico e di
ricerca e gli oratori fra i migliori in campo internazionale
- ha commentato Enrico
Gherlone, membro del
Consiglio superiore di sanità e
presidente eletto del Collegio
dei docenti di odontoiatria -.
Sono felice che la vostra disciplina stia andando per il meglio e con un futuro roseo di
importanti traguardi raggiunti» ha concluso Gherlone.
E in effetti l'odontoiatria pediatrica sta compiendo in
questi anni importanti passi
in avanti, non solo dal punto
di
vista
clinico.
«L’odontoiatria
pediatrica
rappresenta ancora una volta
l’avanguardia di un maturo
processo nell’ambito della formazione post laurea, finalmente arricchita dalla scuola
di specialità che confidiamo
possa vedere la luce il prossimo anno accademico - ha dichiarato Antonella Polimeni . Sulla Gazzetta ufficiale del
28 ottobre sono stati infatti
pubblicati i requisiti e gli
standard strutturali, ultimo
ineludibile passaggio prima
dell’attivazione. Un risultato
concreto per l’accademia, per
tutti i professori di odontoiatria pediatrica e per le prospettive di una formazione
postgraduate di qualità per i
nostri più giovani laureati» ha
concluso il presidente del
Collegio dei docenti di odontoiatria.
Prof. Damaso Caprioglio
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DENTAL MARKET
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DENTAL MARKET
I redazionali presentati in queste pagine rapprentano una libera scelta della Redazione di Italian Dental Journal tra i comunicati pervenuti
Conservativa
Informatica
Diagnostica
SIGNUM COMPOSITE FLOW
TASTIERA
CLEANKEYS
BRUXOFF
Con il nuovo anno Heraeus
Kulzer amplia la sua gamma
Signum composite, introducendo le masse dentina fluida, disponibili in 16 colori
Vita. Queste nuove dentine
permettono all’odontotecnico di decidere se lavorare
con un prodotto di consi-
stenza pastosa piuttosto che
fluida.
Dotate di una speciale consistenza e stabilità, le dentine fluide rappresentano la
scelta ottimale per Il lavoro
di ogni giorno e per i restauri di precisione, con il vantaggio di poter essere utilizzate esattamente come se si
modellasse la ceramica.
La combinazione dei colori è
molto semplice, veloce e sicura.
Grazie a un elevato contenuto di micro particelle di vetroceramica, pari al 65%, la
resistenza all’abrasione raggiunge nuovi migliorativi livelli.
Grazie alla densità di superficie, dopo la lucidatura meccanica, si otterranno risultati
estremamente estetici e duraturi.
Tre le confezioni disponibili,
con differenti dotazioni per
personalizzare l'acquisto secondo le proprie esigenze.
Per informazioni:
Heraeus Kulzer srl
Tel. 02.2100941
Fax 02.210094283
[email protected]
www.heraeus-dental.it
Come è facilmente intuibile,
le tastiere dei nostri computer presentano caratteristiche fortemente antigieniche,
perché in grado di raccogliere ogni impurità dall’ambiente senza possibilità di lavarle in modo accurato.
Per questo nasce Cleankeys,
la tastiera completamente
lavabile. Più forte di qualsiasi copertura in gomma o plastica, la sua superficie in vetro (o acrilico nella versione a
tasti concavi) non richiede cure diverse da tutti gli strumenti dell’ambiente di lavoro igienico e tollera i più comuni detersivi igienizzanti, tutti i giorni o anche più volte al giorno.
La superficie liscia non attrae
la polvere e sul vetro, non poroso, i liquidi scivolano via. Il
piano della tastiera è sigillato
e non c'è fessura dove la
sporcizia possa annidarsi o
l’acqua penetrare.
Distribuita da Easy Labs, la
tastiera Cleankeys è atossica e indistruttibile, ideale per
gli ambienti che esigono l’igiene per tutti gli strumenti,
compresi quelli più esposti
durante il lavoro. Cleankeys
è adatta all'utilizzo persino
in camera sterile, dove può
dialogare wireless con un
PC posto fuori dalla sala,
dietro una vetrata.
Cleankeys utilizza la tecnologia touch capacitiva: un
piccolo campo elettrico viene creato sopra ciascun tasto, che è influenzato dalla
presenza di un dito (provate
ad usare il retro di una matita e vedrete che non funzionerà). I sensori capacitivi
funzionano anche quando si
indossano i guanti sterili.
La tastiera naturalmente è
adatta a qualsiasi sistema
operativo e il touchpad è integrato.
Per informazioni:
Easy Labs srl
Tel. 011.4386140
Fax 011.4308468
[email protected]
ww.cleankeys.it
Italian Dental Journal
Anno VII - numero 1 - gennaio 2012
Mensile di attualità, informazione, cultura
Organo Ufficiale Smom onlus
Solidarietà Medico Odontoiatrica nel Mondo
Il bruxismo è una parafunzione caratterizzata dal
serramento e dal digrignamento dei denti durante il
sonno, associata ai cosiddetti micro-risvegli. È un disturbo che coinvolge davvero molti pazienti - si stima che ne soffrano circa
cinque milioni di italiani -,
naturalmente con diversi livelli di gravità.
Se fino ad oggi la diagnosi
di bruxismo dei pazienti poteva essere eseguita solo
sui segni clinici a posteriori
- tipicamente usura delle
superfici dentali, dolore
muscolare e articolare e,
nei casi più gravi, cefalea al
risveglio - oggi la tecnologia consente di diagnosticare con accuratezza pre-
senza ed entità di questo
disturbo del sonno.
Distribuito
da
OT
Bioelettronica, Bruxoff è un
holter portatile in grado di
registrare simultaneamente l'attività dei muscoli
masseteri e cardiaca. La
registrazione del segnale
può essere effettuata dal
paziente durante la notte direttamente a casa propria.
Grazie
al
software
Bruxmeter, distribuito in abbinata con il dispositivo, l'odontoiatra potrà poi visualizzare i risultati dell'analisi
notturna ed eventualmente
esprimere la diagnosi.
Ma come funziona di preciso? Recenti studi hanno dimostrato come il bruxismo
sia associato a un'attivazio-
Imaging Digitale
PLANMECA PROX
Direttore responsabile
Paolo Pegoraro [email protected]
Redazione
Andrea Peren [email protected]
Grafica e impaginazione
Marco Redaelli - www.creativastudio.eu
Foto
Archivio Griffin srl
Hanno collaborato in questo numero: Paolo Bortolini, Damaso
Caprioglio, Irene Giurovich, Giampiero Pilat, Alberto Pispero,
Eugenio Romeo, Andrea Telara, Renato Torlaschi, Leonardo
Trombelli
PUBBLICITÀ
Direttore commerciale
Giuseppe Roccucci [email protected]
Direttore vendite
Stefania Bianchi [email protected]
Vendite
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EDITORE: Griffin srl
P.zza Castello 5/E - 22060 Carimate (Co)
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Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al
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TIRATURA DEL PRESENTE NUMERO: 18.000 copie
TESTATA ASSOCIATA
L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice
di autodisciplina pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di
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In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a
pagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.
Planmeca Oy, produttore finlandese di apparecchiature
dentali, aggiunge una nuova
unità radiografica intraorale
alla sua vasta collezione di
prodotti per l’imaging: si tratta
di Planmeca ProX, l’unità
avanzata che offre un posizionamento semplice e preciso,
una procedura lineare e immagini di alta qualità e ad alta
risoluzione.
L’unità intraorale Planmeca
ProX offre immagini con contrasto e densità ottimali per
qualsiasi esigenza diagnostica e condizione anatomica,
grazie a kilovolt (50-70 kV) e
milliampere (2-8 mA) variabili.
I parametri d’esposizione liberamente selezionabili massimizzano il valore diagnostico
della radiografia intraorale. La
dimensione della macchia focale del tubo radiogeno è di
0,4 mm e garantisce una risoluzione ottimale e immagini
nitide. L’unità ha 66 impostazioni rapide preprogrammate
per le diverse combinazioni
del valore di esposizione. I
parametri di imaging si selezionano tramite l’intuitivo pannello di comando.
Planmeca ProX unisce tecnologia avanzata con design
pratico, compatto e resistente. Ad esempio, l’unità possiede un’elettronica di controllo
integrata per i sensori intraorali
digitali
Planmeca
ProSensor, a garanzia di un
flusso di lavoro continuo.
«Grazie al nuovo design dell’unità, Planmeca ProSensor
si trova sempre nella posizione giusta e a portata di mano
- afferma Timo Müller, vicepresidente della divisione radiologica presso Planmeca
Oy -. Il cavo di interconnessione Planmeca ProSensor è
posizionato all’interno del
braccio dell’unità radiografica,
lasciando l’area di lavoro libera senza l’intralcio dei cavi».
Anche l'installazione è versatile e favorisce l’adattamento
dell’unità ai diversi design delle cliniche.
Per informazioni:
Dental Network srl
Tel. 0444.963200
Fax 0444.568586
[email protected]
www.dentalnetwork.it
www.planmeca.com
ne del sistema nervoso autonomo, attivazione che determina una cascata di
eventi fisiologici che si conclude con un aumento della
frequenza cardiaca che precede di pochi secondi la
contrazione dei muscoli
masseteri. Contrazioni che
vengono identificate, rilevate e registrate da Bruxoff
grazie a specifici e innovativi elettrodi CoDe (concentrici denominati) che, oltre ad
avere vantaggi funzionali legati alla qualità di prelievo
del segnale, agevolano il
paziente nella loro applicazione perché evitano problemi di orientamento lungo
le fibre del muscolo.
La sperimentazione clinica
condotta sul dispositivo ha
dimostrato che Bruxoff è
gradito dai pazienti anche
perché di basso costo e portatile. L'eventuale diagnosi
avviene in accordo con i criteri diagnostici di bruxismo
del sonno dell'American
Academy
of
Sleep
Medicine, con una sensibilità del 95% e un valore predittivo positivo del 93%.
Per informazioni:
www.bruxoff.com
[email protected]
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DENTAL MARKET
Chirurgia
Chirurgia
ENCORE COMBINATIN ALLOGRAFT
ELMEX PROTEZIONE EROSIONE
Nonostante l’osso umano
omologo sia considerato una
delle migliori alternative tra i
sostituti ossei, frequentemente vengono sollevate delle riserve sulle sue reali proprietà
osteoinduttive, che possono
variare significativamente da
donatore a donatore. enCore
Combinatin Allograft, prodotto dall'azienda americana
Osteogenics Biomedical Inc,
è il primo sostituto osso omologo mineralizzato e demineralizzato nella stessa confezione, testato ben due volte
per l’osteoinduttività durante
il processo di produzione.
Questa combinazione viene
usata da molti specialisti con
l’intenzione di associare le
proprietà spacemaking dell’osso mineralizzato a quelle
osteoinduttive dell’osso demineralizzato che, tolta la
componente minerale, può rilasciare più velocemente le
BMP, le proteine morfogenetiche che inducono la formazione di nuovo osso.
enCore Combination Allograft
è preparato da due banche
dei tessuti americane e in
Italia la sua sicurezza viene
certificata dalla banca dei tessuti dell’Istituto Ortopedico
Rizzoli di Bologna, che controlla e valida la selezione dei
donatori secondo i criteri del
Centro nazionale trapianti.
La distribuzione del prodotto
in Italia viene gestita direttamente da De Ore, azienda
specializzata nei materiali
Come noto l’acidità di alcune
bevande e cibi, o altri fattori di
rischio come il reflusso gastroesofageo, possono attaccare e dissolvere gradualmente lo smalto dei denti.
Punta diritta SF4 durante l’uso
Per informazioni:
www.gaba-info.it
Sistema implantare Conelog
per la rigenerazione dei tessuti in parodontologia e implantologia che ha creato un
portafoglio di sostituti ossei
completo.
«Consultando la letteratura
scientifica e confrontandosi
con quanti utilizzano sostituti
ossei sembra non esista una
tipologia di materiale o di tessuto ideale per ogni morfologia di difetto, per ogni paziente, per ogni situazione clinica sostiene Andrea Nicolis, responsabile di De Ore -. Poiché
non ci sono dei protocolli precisi a cui riferirsi un materiale
che, ad esempio, può essere
impiegato con successo nel
rialzo del seno mascellare non
è necessariamente altrettanto
documentato per un aumento
verticale di cresta. Con la filosofia di associare certe tipologie di difetti a certe categorie
di materiali e a certe situazioni
cliniche, abbiamo ampliato il
portafoglio delle soluzioni disponibili nel settore dei sostituti ossei con nuove alternative di assoluto interesse» conclude Nicolis.
Per informazioni:
De Ore
Tel. 045.6020924
[email protected]
www.deorematerials.com
SONICLINE
>
noso e fluoruro amminico, è
efficace nel ridurre fino al
61% la perdita di smalto dentale.
I principi attivi contenuti nel
dentifricio portano infatti alla
formazione di un deposito
sulle superfici dentali che
funziona come barriera protettiva contro i continui attacchi acidi, rendendo lo smalto
più resistente. Inoltre il fluoruro amminico protegge dalla
carie.
Implantologia
Parodontologia
Le nuove punte soniche di alta
qualità
della
linea
SonicLine di Komet costituiscono un importante presidio
per eseguire la detartrasi sopragengivale (punte soniche
da SF 1 a SF 3), la detartrasi
implantare (punta polimerica
SF1982) e per la parodontologia (punte soniche SF4, L e
R), vale a dire la rimozione di
tartaro sottogengivale in tasche fino a 9 mm.
Come è noto l’asportazione
meccanica del tartaro risul-
Il nuovo dentifricio elmex
Protezione Erosione, che
contiene l’innovativa ed
esclusiva
tecnologia
ChitoActive, una combinazione di chitosano, cloruro stan-
42
>
SF1982, punta polimerica per detartrasi implantare
ta più rapida rispetto all’asportazione con strumentario
manuale. Con quest’ultimo si
può eseguire il lavoro di ritocco e rifinitura con maggiore
sensibilità tattile. Va detto che
la rimozione di tartaro e di
placca con punte soniche
molto sottili come appunto le
SF1-3 risulta efficace e tranquilla. Il peculiare movimento
di lavoro di tipo ellittico, tipico
delle punte soniche, consente di praticare una detartrasi
in tutta tranquillità. Smalto e
tessuti molli vengono risparmiati. Durante il lavoro sottogengivale la punta universale
diritta SF4 (insieme alla versioni angolate SF4L e SF4R)
riduce in modo consistente la
microflora batterica, a tutto
vantaggio della ricostruzione
di un parodonto senza infiammazioni.
Per valutare l’usura delle
punte SF1-4, Komet consiglia
una cartina-calibro, che viene
fornita gratuitamente su richiesta. Sul sito web dell'azienda è possibile scaricare
le informazioni specifiche per
la decontaminazione, la pulizia e la sterilizzazione delle
punte soniche.
Per informazioni:
Komet Italia srl
Tel. 02.67076654
Fax 02.67479318
[email protected]
www.komet.it
Prodotti facili da usare, un ottimo servizio al cliente, un buon
rapporto qualità-prezzo e i positivi risultati a lungo termine
del sistema implantare Camlog
hanno
fatto
dell'azienda
Camlog Biotechnologies AG
(distributore esclusivo in Italia:
Alta-Tech Biotechnologies) uno
dei fornitori leader nel campo
dell’implantologia.
Per le équipe implantologiche
che preferiscono la connessione conica impianto-abutment, Camlog ha espanso la
sua linea di prodotti con il sistema implantare Conelog,
impianti dotati di un cono interno di 7.5° autobloccante e
la riconosciuta indicizzazione
Camlog con le tre scanalature nell’impianto e le relative
camme sull’abutment.
Caratteristiche che assicurano facilità e precisione nel posizionamento delle parti del
sistema. Nel sistema implantare Conelog la connessione
conica è applicata solamente
agli abutment, al fine di escludere qualsiasi sfasatura in altezza in fase di presa d’im-
pronta. L’apposito strumento
fa sì che l’estrazione dell’abutment risulti il più semplice
possibile.
Gli impianti Camlog e gli impianti Conelog presentano la
stessa geometria esterna
(screw-line) e possono essere inseriti utilizzando lo stesso kit chirurgico. Ciò offre una
maggiore flessibilità nella
pratica chirurgica e facilita
l’utilizzo degli strumenti.
Infine il kit chirurgico dei due
sistemi implantari contiene
ora nuove frese senza raffreddamento interno e possiede un design a quattro taglienti per raggiungere eccellenti prestazioni di taglio.
macchie bianche, l’infiammazione delle gengive, le
piaghe o le vesciche causate dai fili taglienti e dalle
staffette dell’apparecchio.
Un sistema per l'igiene orale
quotidiana che accompagnerà il paziente per tutto il
periodo di trattamento ortodontico.
Ben sei i prodotti della linea:
oltre agli indispensabili spazzolino, dentifricio e collutorio,
il paziente potrà utilizzare il
filo interdentale o lo scovolino per la pulizia interdentale.
E per alleviare dolori e in-
fiammazioni Sunstar ha pensato a Gum Ortho cera, che
aiuta a prevenire possibili lesioni della mucosa e a ridare
sollievo alle gengive irritate
dai fili taglienti e dalle bande
metalliche.
I prodotti Gum Ortho sono in
vendita in farmacia e nella
grande distribuzione.
Per informazioni:
Alta-Tech Biotechnologies srl
Tel. 0444.461311
[email protected]
www.alta-tech.it
Igiene Orale
GUM ORTHO
Gum Ortho è la nuova linea
completa di igiene orale dedicata a chi porta apparecchi ortodontici, periodo durante il quale è fondamentale curare particolarmente la
pulizia della cavità orale,
poiché un normale spazzolino non è sufficiente per rimuovere la placca che si forma sui denti e attorno all’apparecchio ortodontico.
Gum Ortho, studiata per prevenire e risolvere i problemi
legati all’utilizzo dell’apparecchio ortodontico, combatte l’attacco di batteri, carie e
Per informazioni:
Sunstar Italiana srl
Tel. 02.96319003
Fax 02.96319008
[email protected]
www.sunstargum.com