I^ Facoltà di Medicina e Chirurgia
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO
La Gestione delle Malattie Professionali
Massimiliano Di Mario
Malattia professionale
Sono “malattie professionali” quelle
patologie dovute all'azione nociva,
lenta e protratta nel tempo, di un
lavoro o di materiali, o di agenti o di
fattori negativi presenti nell'ambiente
in cui si svolge l'attività lavorativa.
ELEMENTI CARATTERISTICI
per il riconoscimento
esposizione ad uno specifico rischio
lavorativo
presenza della patologia
rapporto causale ed efficiente con la
lavorazione svolta
LA MALATTIA PROFESSIONALE
La tutela nasce nel 1929 ed è estesa al lavoro
agricolo nel 1958
Nasce con il sistema della tabella, determinato
dalla necessità di ovviare alle difficoltà insite
nella definizione di malattia professionale
Necessità di un nesso causale diretto e
determinante: non basta l’occasione di lavoro
Ambito di applicazione limitato: solo a chi è
assicurato anche contro gli infortuni sul lavoro
Evoluzione della Tutela in 60 anni



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

1934 6 Malattie Professionali; 5 intossicazioni – da piombo,
da mercurio, da fosforo, da solfuro di carbonio, da benzolo Anchilostomiasi
1943 Silicosi e Asbestosi
1952 40 Malattie Professionali
1958 Estensione tutela assicurativa contro le Malattie
Professionali nel settore dell’Agricoltura
1965 Emanazione del Testo Unico con M.P.
1975 49 Malattie Professionali Industria
21 Malattie Professionali Agricoltura


1975
1994
2008
Legge 780 Ulteriori Norme della Silicosi e Asbestosi
58 Malattie Professionali Industria
27 Malattie Professionali in Agricoltura
85 Malattie Professionali Industria
25 Malattie Professionali in Agricoltura
Caratteristiche
attuali della patologia da lavoro
In passato: alta frequenza di lesioni acute di
tipo degenerativo e funzionale, frequente
reversibilità del quadro patologico con
l’allontanamento dalla noxa, rare lesioni
croniche
Attualmente: lesioni acute pressochè inesistenti
con scarsa o assente sintomatologia,
frequenti le lesioni croniche, aspecificità delle
lesioni di tipo usurante a componente
fibrotica distrettuale o sistemica
L’attualità delle
malattie professionali
•Sordità da rumore
•Malattie allergiche
•Broncopneumopatie croniche
•Malattie muscolo scheletriche
•Malattie da stress
•Tumori professionali
Frazione attribuibile al lavoro
Mesoteliomi
BPCO
Tumori polmonari
Patologie della colonna
Tumori naso-sinusali
Malattie della pelle
Tumori vescicali
Asma bronchiale
Interstiziopatie polmonare
Malattie infettive
fino a 80%
fino a 50%
fino a 40%
fino a 40%
fino a 33%
fino a 25%
fino a 24%
fino a 18%
fino a 15%
fino a 08%
Epidemiologia
Sorveglianza epidemiologica: attività con
obiettivi
direttamente
correlati
al
funzionamento del sistema sanitario pubblico
– Indagine approfondita di singoli casi (eventi sentinella
occupazionali).
– Studio della frequenza delle MP tramite metodi
epidemiologici.
Ricerca epidemiologica: ricerca di associazioni
fra effetti avversi per la salute e fattori
eziologici.
SISTEMI DI SORVEGLIANZA
OCCUPAZIONALE
Indagini sanitarie svolte direttamente tra
i lavoratori
Analisi dei certificati di morte
Sistemi di risarcimento assicurativo
Registri tumori
Refertazione da parte dei medici
Segnalazione di valori di laboratorio
Eventi sentinella occupazionali
“Public health surveillance” applicata
alle malattie da lavoro
Identificare malattie e fattori di rischio che stimolino nuove
opportunità per la prevenzione
Definire ampiezza e distribuzione delle malattie da lavoro tra
gli addetti in modo da stabilire programmi di intervento
Tracciare tendenze nell’entità del problema in modo da
misurare l’andamento del fenomeno e avere a disposizione
un sia pur rudimentale strumento di misura dell’efficacia, o
inefficacia, delle iniziative di prevenzione
Identificare categorie di occupazioni, industrie e specifici
luoghi di lavoro degni di attenzione
Informare la pubblica opinione sul fenomeno per facilitare
l’adozione di decisioni basate su fatti e dati certi
Dimensione stimata della sottonotifica delle malattie
professionali per le malattie a genesi multifattoriale
Malattie non denunciate a seguito di certificazioni del tipo:
“A possibile genesi da sovraccarico…”
“Con possibile componente professionale…”
“Di dubbia componente professionale…”
“Di non sicura eziologia professionale…”
“….lesione compatibile con l’età del soggetto”
MA Il concorso anche parziale e limitato della causa
professionale può essere pienamente sufficiente per
certificare il carattere professionale dell’affezione morbosa.
1-Per il principio della causalità multifattoriale
2-In quanto la denuncia ha valore di evento sentinella
3-In base al principio di equivalenza causale (art. 41 CP)
“Il concorso di cause preesistenti o simultanee o
sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od
omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità
fra l'azione od omissione e l'evento. Le cause sopravvenute
escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole
sufficienti a determinare l'evento…”
Per estensione in campo civilistico e assicurativo del
principio di equivalenza causale stabilito dall’art.41 del
Codice Penale (Cass. n. 8165/01; n. 535/98; n. 1196/98; n.
239/03)
Il Riconoscimento delle Malattie Professionale è
caratterizzato da un Sistema Misto
Tecnopatie desumibili dalle tabelle di cui al D.M. 9.4.2008
che godono di
PRESUNZIONE LEGALE DI ORIGINE
Tecnopatie non incluse in tabella per le quali deve essere
PROVATA LA CAUSA DI LAVORO
(il lavoratore deve dimostrare l’origine professionale)
IN TUTTI E DUE I CASI E’ NECESSARIO CHE IL MEDICO
(Competente,di Famiglia,di Patronato)
REDIGA
Il certificato medico di Malattia Professionale
malattie tabellate e non tabellate
Tabellate (Corte Cost. n. 179 del 1988)
nelle prime si ha una presunzione assoluta del rapporto
di causalità
nelle seconde spetta al lavoratore l’onere della prova
INOLTRE
Si devono considerare anche i casi in cui la malattia sia
insorta prima che venisse tabellata: in questo caso non
spetta la lavoratore provare l’esposizione al rischio ma
occorre provare se sussistono elementi che lo escludono
Il d.lgs. n°38/2000 ha previsto l’istituzione di una apposita
commissione per l’aggiornamento annuale della tabella
Per le malattie a origine multifattoriale esiste
il problema della prova
ISTRUTTORIA INAIL
PER LE MALATTIE PROFESSIONALI






denuncia da parte del datore di lavoro primo certificato medico
acquisizione consenso dell’assicurato
istruttoria INAIL sull’accertamento rischio
acquisizione documentazione sanitaria e svolgimento di altri
eventuali esami a carico dell’Istituto
ammissione della malattia alla tutela assicurativa (riconoscimento
nesso di causa)
valutazione dei postumi
NB
L’INAIL dispone di un organismo tecnico – tecnico consultivo CONTARP che
compie accertamenti finalizzati ad una valutazione tecnica delle lavorazioni
svolte dalle aziende per classificare il rischio assicurativo.
Il periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione varia
per ciascuna patologia, in base alle indicazioni di latenza della scienza medico
legale.
Lettera INAIL 16 febbraio 2006
“….. Il lungo periodo di latenza ….. Il rapido mutamento delle
tecnologie produttive fa si che la situazione oggettivamente
riscontrabile al momento della denuncia della malattia
professionale è radicalmente diversa da quella esistente all’epoca
rispetto alla quale va valutata l’eziologia della malattia stessa….. In
conseguenza di ciò e del lento decorso delle patologie…..ci si dovrà
avvalere dei dati ….. della letteratura scientifica, delle informazioni
tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche
analoghe….. utile a formulare un giudizio fondato su criteri di
ragionevole verosimiglianza.”
La coerenza tra l’anamnesi professionale,
le conoscenze tecnologiche, le evidenze
epidemiologiche e il modello causale, in
assenza di altre cause efficienti, fornisce
criterio sufficiente per il giudizio di causa
professionale
Tempo di insorgenza della malattia: si presume dal
primo giorno di assenza totale dal lavoro o dal giorno di
presentazione della domanda
Insorgenza successiva: la tabella indica dei limiti di tempo
e si fa riferimento al giorno di presentazione della
domanda all’INAIL.
La Corte cost. n. 206/1988 ha dichiarato incostituzionale la
norma nella parte in cui non tutela il lavoratore che ha
contratto la malattia nei limiti di tempo previsti ma ha
presentato domanda successivamente
La Corte cost. 179/89 ha esteso la tutela anche alle
malattie insorte dopo il termine, ma con il diverso regime
dell’onere della prova
Il certificato medico
Redatto in triplice copia sul modello 5 SS
Cosa contiene il certificato?
 Generalità del lavoratore
 Datore di lavoro attuale
 Lavorazione o sostanza che avrebbero determinato la
malattia
 Datori di lavoro esercenti tali lavorazioni se diversi
dall’attuale
 Periodo di adibizione alle lavorazioni e specifiche
mansioni
 Sintomatologia accusata, esame obbiettivo, diagnosi,
prognosi
 Data inizio della completa astensione dal lavoro

Data di compilazione del certificato
Il certificato medico di malattia Professionale
Previsto dall’art. 53 del T.U. 1124/65
-Deve essere rilasciato all’interessato
compilando lo specifico Mod. 5 ss
-In triplice copia: una per il lavoratore, una per l’INAIL e una
per il datore di lavoro
-Il lavoratore lo deve trasmettere entro 15 gg al proprio
datore di lavoro (pena la decadenza dal diritto all’indennizzo
per il tempo antecedente la denuncia) ( art. 52)
-Il datore di lavoro entro i cinque gg. successivi lo inoltra
all’INAIL allegato alla Denuncia
Se pensionato presenta direttamente all’INAIL la denuncia
NB
La sede competente a trattare le denunce di infortunio e di
malattia professionale è “quella nel cui ambito territoriale
rientra il domicilio dell’assicurato”.
Il certificato medico di malattia professionale è un atto scritto con il quale il sanitario
attesta fatti di natura tecnica, e quindi di interesse biologico, riscontrati
personalmente nell’esercizio della professione e attinenti la persona a cui il certificato
si riferisce.
Non si tratta di un certificato obbligatorio ma di un certificato facoltativo richiesto
dall’interessato per documentare diagnosi ai fini dell’accesso a prestazioni di natura
assicurativo/risarcitoria.
In merito all’inserimento della diagnosi,dato “sensibile”, tra quelli che possono essere
comunicati al datore di lavoro ciò è espressamente previsto nel paragrafo 6.3
delle“Linee guida in materia di trattamento di dati personali per finalità di gestione del
rapporto di lavoro alle dipendenze di datori di lavoro privati” (Provvedimento del
23/112006 ) redatte dal Garante della privacy.
“La possibilità di conoscere dati sanitari del lavoratore da parte del datore di lavoro è
limitata ai casi in cui quest’ultimo deve dare esecuzione ad obblighi di comunicazione
legislativamente previsti ed è inoltre utile ai fini dell’adozione tempestiva di eventuali
misure preventive”
Il Garante ha, inoltre, sottolineato che l’Inail non deve venire a conoscenza di
pregresse situazioni patologiche non strettamente attinenti alla malattia denunciata.
La compilazione a cura dell’assicurato, assume particolare rilievo tenuto conto che la
manifestazione della stessa può avvenire anche a distanza di diversi anni dall’esposizione al
rischio (periodo di latenza), in particolare, per le manifestazioni neoplastiche per l’insorgenza
delle quali possono trascorrere anche oltre 30 anni dalla cessazione dall’esposizione al
rischio.
Pur essendo demandata all’assicurato la compilazione,è importante che il medico certificatore
chieda conferma dei dati inseriti tenuto conto che gli stessi contribuiscono in maniera
significativa a ricostruire l’anamnesi lavorativa, elemento essenziale per lo svolgimento di una
corretta istruttoria medico-legale.
Spesso, tali, carenze al riguardo non solo determinano l’allungamento dei tempi della trattazione
dei casi presso le sedi,per la necessità di ricercare ulteriori elementi probatori, ma anche per
l’impossibilità di fatto di giungere al riconoscimento della natura professionale delle malattie
denunciate.
Nella stessa sezione deve essere anche trascritta la data in cui è stata posta per la prima volta la
diagnosi della malattia in esame e l’eventuale primo giorno di completa astensione dal lavoro.
Nella stessa sezione deve essere anche trascritta la data in cui è stata posta per la prima
volta la diagnosi della malattia in esame e l’eventuale primo giorno di completa astensione dal
lavoro.
L’attestazione è importante ai fini della prescrizione del diritto alle prestazioni. Tale diritto si
prescrive nel termine di tre anni e 150 giorni e la Corte di Cassazione, confermando un
principio affermato dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 31 del 1991, ha più volte
ribadito che il giorno iniziale di decorrenza del termine va considerato quello in cui si
realizzano le condizioni che consentono all’assicurato di avere la ragionevole conoscibilità
dell’esistenza del diritto stesso, non solo quindi della natura professionale della malattia
diagnosticata ma anche la consapevolezza che i postumi residuati siano indennizzabili.
Il primo certificato medico di malattia professionale è un atto necessario
che consente all’INAIL di avviare l’istruttoria per l’erogazione delle prestazioni nei
confronti dell’assicurato.
La modulistisca prevista dall’INAIL è in triplice copia:
- la copia per il lavoratore affetto da malattia professionale e la copia per l’INAIL sono
complete di diagnosi;
- la copia per il datore di lavoro è priva di ogni riferimento alla diagnosi:
NB
Il medico consegna al lavoratore affetto da malattia professionale
il certificato completo di diagnosi perchè lo trasmetta all’INAIL
oppure lo invia direttamente all’INAIL dopo aver acquisito il consenso dell’interessato;
il medico consegna al lavoratore affetto da malattia professionale ;
Il modulo privo di diagnosi per il datore di lavoro.
Il certificato continuativo documenta il protrarsi dell’inabilità temporanea assoluta.
Il certificato definitivo attesta la possibilità dell’assistito di riprendere le proprie
mansioni lavorative.
Il certificato di riammissione in temporanea (ricaduta).
Il nostro sistema normativo ammette non solo :la Tutela
assicurativa del lavoratore ma anche :
L’Implementazione del sistema di tutela
L’accertamento eventuali responsabilità penali
Lo strumento per l’Implementazione del sistema di tutela è
la DENUNCIA di malattia professionale ai sensi
dell’art. 139 del DPR. N°1124/1965
(Testo unico per l’assicurazione obbligatoria contro gli
Infortuni e le Mal. Prof.li e dell’art. 10 del Dlgs.n°38/2000
che ha apportato modifiche al DPR n°1124).
LA DENUNCIA
Ha contenuti e finalità totalmente diversi dalla
certificazione medica allegata alla denuncia di cui
all'art.53 TU che trasmessa dal datore di lavoro attiva il
procedimento per l'eventuale riconoscimento della tutela
assicurativa
Va inoltrata a: Direzione Provinciale del Lavoro, SPSAL
Azienda Sanitaria Locale competente,Inail competente in
base al domicilio dell'assicurato
L’obbligo di denuncia circa l'origine professionale di
malattie da tenere sotto osservazione ai fini della
revisione delle Tabelle delle malattie professionali di cui
al D.M. 9/4/2008 ha finalità prevalentemente
epidemiologiche e preventive.
Le malattie da tenere sotto osservazione sono contenute nelle liste di
malattie di probabile e possibile origine lavorativa di cui
al D.M. 14/01/2008 (ultimo aggiornamento di precedenti tabelle)
Il medico che si trovi di fronte ad una patologia presente
nel Decreto 14 Gennaio 2008,
valutata, almeno anamnesticamente, la possibilità che vi sia un rapporto con
l’attività lavorativa svolta, provvede a compilare la relativa denuncia ed
inviarla come previsto alla :
Azienda USL(Dipartimento di Prevenzione – SPSAL).
INAIL (sedi competenti per territorio)
Direzione Provinciale del Lavoro,
In particolare il medico competente è chiamato a verificare la
presenza di tale rapporto sulla base di quanto riportato nel
documento aziendale di valutazione dei rischi. L’INAIL, sulla
base della denuncia, iscrive la malattia nel registro nazionale
delle malattie causate dal lavoro, ovvero ad esso correlate.
Pertanto in questo caso l’istituto assicuratore non attiva il
percorso per il riconoscimento della patologia denunciata in
quanto questo avviene solo dopo che il datore di lavoro ha
provveduto a segnalarne l’esistenza
(vedi denuncia ai sensi dell’art. 52 del T.U.)
La denuncia non equivale al referto.
L’invio della denuncia al Servizio di Prevenzione e Sicurezza
negli ambienti di lavoro non implica l’avvio della procedura
prevista all’invio del referto.
La denuncia verrà utilizzata solo a fini statistico-epidemiologici.
Obbligo di denuncia
Il medico deve denunciare la malattia professionale tutte le
volte che ha il fondato sospetto di un concorso causale e
non solo quando lo ritiene altamente probabile.
L’omissione di denuncia è punita con la sanzione penale
dell’arresto fino a 3 mesi o con l’ammenda da €258 a €1032.
Se la contravvenzione è commessa dal medico competente la
pena è dell’arresto da 2 a 4 mesi o dell’ammenda da € 516 a
€2582.
Inoltre rende meno difficile il percorso di riconoscimento
della tecnopatia da parte del lavoratore.
REGISTRO NAZIONALE DELLE MALATTIE PROFESSIONALI (RNMP)
Finalità :
Costituire un unico “punto” centrale di organica e facilmente accessibile raccolta
di informazioni sulle caratteristiche e dimensioni del fenomeno tecnopatico nel
suo complesso, allo scopo di:
Analizzare, a fini prevenzionali, di vigilanza, scientifico-epidemiologici ed
assicurativi, l’andamento delle patologie di certa, probabile o possibile origine
lavorativa;
Aggiornare tempestivamente il predetto elenco delle malattie professionali;
Aggiornare tempestivamente le tabelle delle malattie con presunzione legale
dell’origine professionale (artt. 3 e 211 TU);
Evidenziare le malattie professionali che non vengono denunciate all’Istituto
assicuratore e che determinano il fenomeno delle malattie perdute e sconosciute,
al fine di valutare le eventuali opportune iniziative a tutela dei lavoratori ;
Il Referto nella malattia
professionale

Finalità: segnalare un episodio su cui l’autorità
giudiziaria è tenuta ad indagare per ricercare
eventuali responsabilità penali

Art. 365 c.p. prevede che coloro che esercitano
una professione sanitaria e che prestano la
propria opera in casi che possono presentare i
caratteri di un delitto per il quale si deve
procedere d’ufficio devono riferirne alla A.G.
L’accertamento eventuali responsabilità penali
( Referto art. 365 c.p)
Il referto è la segnalazione da inviare all’Autorità Giudiziaria (ovvero al
Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro).
Da questa segnalazione parte la procedura per il riconoscimento di
eventuali responsabilità nell’insorgenza della patologia.
Qualora la malattia superi i 40 giorni (delitto di lesioni colpose gravi o
gravissime art. 590 CP) di assenza dal lavoro, ovvero sia causa di una
lesione tale da determinare un’inabilità (indebolimento permanente di un
senso o di un organo) il medico dovrà redigere il referto.
Il referto, tranne il caso di esenzione,
(quando si esporrebbe il soggetto assistito a procedimento penale )
sarà inviato all’Autorità Giudiziaria, ovvero alla sede del Servizio di
Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro.
Il referto e la denuncia possono, pur avendo destinatari differenti
(il referto solo SPSAL, la denuncia INAIL,DPL,SPSAL),
possono essere inviate su un unico modello quando la patologia è
inserita nell’elenco di cui al D.M 14 gennaio 2008.
Che cosa deve contenere il referto?
• Le generalità del proprio assistito
• Il luogo ove l’assistito attualmente si trova
• Il luogo, il tempo e le altre circostanze dell’intervento medico
• Le notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto
• I mezzi con i quali il fatto è stato commesso
• Gli effetti scaturiti o che potranno scaturire dall’evento
OBBLIGO DI REFERTO
MEDICI
PATRONATI
MEDICI
SPECIALISTI
ALTRI
SANITARI
MEDICI
COMPETENTI
MEDICI
OSPEDALIERI
INAIL
SPSAL
ASL
INPS
MEDICI DI
MEDICINA
GENERALE
“… Quando veniamo da te ci strappiamo
di dosso i nostri cenci e tu ascolti qua e là
sul nostro corpo nudo.
Sulla causa della nostra malattia un solo
sguardo ai nostri cenci ti direbbe di più…
Bertold Brecht
(dal Discorso di un Lavoratore ad un medico)