OBBLIGHI CERTIFICATIVI
DEL MEDICO COMPETENTE:
OPINIONI A CONFRONTO
A cura di:
LICIA CORSI
MEDICO LEGALE
MEDICO COMPETENTE
Complesso Didattico del Polo
Scientifico di San Miniato
Via Aldo Moro
Siena 5 Dicembre 2014
CERTIFICAZIONE MEDICA
“Attestazione scritta di fatti di natura tecnica constatati
nell’esercizio professionale e destinati a provare la verità”
(da Gerin e Chiodi)
E’ una testimonianza scritta dell’operato del medico.
Per la sua importanza nell’affermare particolari diritti
soggettivi previsti dalla norma, e per le sue conseguenze a
carico dell’individuo e della società di rilievo giuridico
(penale – civile - amministrativo), necèssita di assoluto
rigore morale e scientifico nella sua corretta compilazione.
Il codice deontologico all’art. 24 “Certificazione” enuncia
“Il medico è tenuto a rilasciare al cittadino certificazioni
relative al suo stato di salute che attestino dati clinici
direttamente constatati e/o oggettivamente documentati.
Egli è tenuto alla massima diligenza alla più attenta e
corretta registrazione dei dati e alla formulazione dei giudizi
obiettivi e scientificamente corretti”.
NATURA GIURIDICA DEL CERTIFICATO
Prevede tre ipotesi secondo la qualifica di chi lo redige:
1) Atto pubblico redatto attraverso la certificazione
obbligatoria;
2) Certificato amministrativo rilasciato nell’esercizio di
funzioni pubbliche;
3) Scrittura privata rilasciata in regime libero-professionale
durante il quale il sanitario non svolge funzioni
pubbliche (scrittura privata).
Per i primi due ovviamente si presuppone che il sanitario
che li redige sia in veste di
 PUBBLICO UFFICIALE (art. 357cp)
 INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO (art. 358 cp).
Sia che il medico si trovi in funzione di P.U. o di incaricato di
P.S. o in veste di libero professionista, la certificazione
rilasciata deve osservare regole sia concettuali che formali
per non incorrere in sanzioni relativamente ad attestazioni
che non corrispondono alla realtà clinica, ovvero a fatti
oggettivi, o che siano state artatamente modificate. Vi sono
dunque limiti oggettivi e soggettivi quest’ultimi regolati dalle
norme deontologiche e giuridiche (segreto professionale,
rispetto dei diritti delle persone e dunque della riservatezza).
N.B. nel redigere le certificazioni il medico deve valutare e
attestare dati clinici che abbia direttamene constatato.
REQUISITI SOSTANZIALI DEL
CERTIFICATO

Compilato su carta intestata o timbro con dati
identificativi del medico certificatore;
 data e luogo di rilascio;
 generalità del paziente richiedente (nome, cognome,
data di nascita, residenza e/o domicilio;
 descrizione dei dati obiettivi rilevati;
 giudizio diagnostico con prognosi coerente con i rilievi
clinici e loro rapporto invalidante;
 firma del medico certificatore.
Da rilevare che secondo il motivo del rilascio e la destinazione
della certificazione, si possono aggiungere ulteriori dati
circostanziali.
TIPOLOGIA DELLE CERTIFICAZIONI
TIPOLOGIA
DELLE
CERTIFICAZIONI
PENALI
AMMINISTRATIVE
SANITARIE
DENUNCIA
DENUNCIA
DICHIARAZIONE
DICHIARAZIONE
REFERTO
REFERTO
DI MORTE
DI NASCITA
CERTIFICATO “COMPIACENTE”
E’ sempre foriero di conseguenze rilevanti sia sotto il profilo
deontologico che sotto il profilo giuridico.
Un certificato che alteri volontariamente (con dolo) la realtà
dei fatti è un
FALSO
IDEOLOGICO
Possono altresì concretizzare il reato di
TRUFFA
VIOLAZIONE SEGRETO PROFESSIONALE
VIOLAZIONE PRIVACY
MATERIALE
SANZIONI
(per falso ideologico e materiale)
Sono regolate da vari articoli del codice penale secondo le
funzioni ed il ruolo di chi lo rilascia; tuttavia si deve
premettere che
Il Codice penale prevede PER TUTTI I MEDICI
il reato di FALSITA’ IDEOLOGICA in certificati all’art. 481
cp: “Chiunque, nell’esercizio di una professione sanitaria o
forense, o di un altro servizio di pubblica necessità, attesta
falsamente, in un certificato, fatti dei quali l’atto è destinato
a provare la verità, è punito con la reclusione fino a un
anno o con la multa da euro…….. Tali pene si applicano
congiuntamente se il fatto è commesso a scopo di lucro”.
IL SANITARIO CON FUNZIONI PUBBLICHE:
risponde di “falso ideologico”
Art. 479 cp per atti pubblici: “Il pubblico ufficiale, che,
ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue
funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui
compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come
da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o
altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta
falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la
verità, soggiace alle pene stabilite nell’articolo 476”.
Art. 480 cp per certificazione amministrativa:“Il pubblico
ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, attesta
falsamente, in certificati o autorizzazioni amministrative,
fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità , è punito
con la reclusione da tre mesi a due anni”.
SANITARIO CON FUNZIONI PUBBLICHE:
risponde di “falso materiale”.
Art. 476 cp: per atti pubblici: “Il pubblico ufficiale, che,
nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte,
un atto falso o altera un atto vero, è punito con la
reclusione da uno a sei anni Se la falsità concerne un
atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di
falso, la reclusione è da tre a dieci anni”.
Art. 477 cp: per certificazione amministrativa: “Il pubblico
ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, contraffà o
altera certificati o autorizzazioni amministrative, ovvero,
mediante contraffazione o alterazione, fa apparire
adempiute le condizioni richieste per la loro validità , è
punito con la reclusione da sei mesi a tre anni”.
CERTIFICAZIONE TELEMATICA
di cui al Decreto Legislativo 150/2009
(riforma della Pubblica Amministrazione).
La trasmissione on-line della certificazione dello stato di malattia è la
prima misura attuata dall’Istituto di Previdenza Sociale (INPS) che per le
sue peculiari finalità è destinato a ricevere certificazioni inerenti i vari
settori di previdenza ed assistenza.
A soli 3 anni di distanza se ne sono potuti cogliere i vantaggi previsti, sia
per il cittadino che per l’Istituto e per i datori di lavoro.
Non possiamo sottacere le iniziali riluttanze da parte soprattutto dei
medici della medicina di base, anche e per malfunzionamenti del
Sistema informatico.
Ma alla distanza si deve prendere atto di buoni adattamenti a tale
modalità operativa, adattamenti sollecitati anche da penalità comminate
in caso di non adeguamento a tale metodica operativa. Da ricordare che
il Decreto prevede sanzioni disciplinari fino al licenziamento.
In tema di informatizzazione è ormai provato che, per i vantaggi che
offre, sempre più settori della medicina saranno regolari dalla tecnologia
telematica e dunque occorrerà adeguarvisi nell’assunzione di normative
atte a regolamentare l’affidamento di dati non solo scientifici ma
soprattutto personali per i quali occorreranno misure di tutela della
Privacy.
Infatti, ad oggi, la maggior criticità nell’adozione di mezzi informatici è
relativa alla Privacy allorché è indispensabile trasmettere i dati sensibili
per i quali il paziente dovrebbe esprimere consenso alla luce del
A proposito di regolamentazione, utile conoscere le
LINEE GUIDA IN TEMA DI REFERTI ONLINE”
(G.U. n. 162 del 15.07.09 – G.U. n. 288 dell’11.12.09)
Con tali linee guida deliberate dal Garante per la
protezione dei dati personali, si è inteso apportare
alcune modifiche alle “Linee guida in tema di referti
on-line” oggetto di consultazione pubblica, ed, in
particolare, di prevedere un periodo di disponibilità
del referto on-line di 45gg., tenuto conto che tale
maggiore intervallo temporale può considerarsi
congruo sotto il profilo delle specifiche cautele che,
secondo quanto disposto nelle medesime Linee
guida, devono essere adottate al fine di assicurare
un idoneo livello di sicurezza dei dati personali in
tal modo trattati.
Il processo di ammodernamento della Sanità Pubblica e
privata ha generato un maggiore sviluppo delle reti e una
più ampia gestione informatica e telematica di atti,
documenti e procedure.
Conseguentemente si è riscontrato (prevalentemente in
strutture private) una modalità di offerta dei servizi gratuiti
generalmente riconducibili all’espressione “referti on-line”,
consistenti nella possibilità per l’assistito di accedere al
“referto”, inteso come la relazione scritta rilasciata dal
medico sullo stato clinico del paziente dopo un esame
clinico o strumentale, con modalità informatica.
Analogamente è concessa all’assistito la possibilità di
decidere, di volta in volta o una tantum, di ricevere
telematicamente i predetti esiti clinici direttamente
attraverso il proprio medico curante o il medico di medicina
generale/pediatra di libera scelta (MMG/PLS).
Tale modalità di conoscibilità dei referti viene generalmente realizzata
attraverso due modalità:
1) la ricezione del referto presso la casella di posta elettronica
dell’interessato;
2) il collegamento al sito Internet della struttura sanitaria ove è stato
eseguito
l’esame clinico al fine di effettuare il “download” del referto.
In quest’ultimo caso, che sembra essere il più utilizzato, al paziente viene
generalmente fornito un nome utente ed una password all’atto della
prenotazione o dell’effettuazione dell’esame.
In alcune delle iniziative esaminate è anche possibile effettuare il
“download” del “reperto”(inteso come il risultato dell’esame clinico o
strumentale effettuato, come ad es. un’immagine radiografica,
un’ecografia o un valore ematico) assieme al referto stilato dal medico.
Talvolta, il paziente viene avvisato della possibilità di visualizzare il referto
attraverso una delle modalità sopra descritte mediante l’invio di un “short
message service” (sms) sul numero di telefono mobile fornito alla
struttura sanitaria dallo stesso paziente all’atto dell’adesione al servizio.
Da rilevare che restano in ogni caso disponibili in formato cartaceo ai sensi e
per gli effetti di legge presso la struttura sanitaria dove è stata erogata la
prestazione.
Naturalmente non si può prescindere da adeguata
INFORMATIVA E CONSENSO
Per consentire all’interessato di esprimere scelte consapevoli in
relazione al trattamento dei propri dati personali, il titolare del
trattamento deve previamente fornirgli un’idonea informativa sulle
caratteristiche del servizio di refertazione on-line (art. 13, 79 e 80 del
Codice). Tale informativa, che può essere resa anche unitamente a
quella relativa al trattamento dei dati personali per finalità di cura ma
distinta da essa, deve indicare, con linguaggio semplice, tutti gli
elementi richiesti dall’art. 13 del Codice. In particolare, deve essere
evidenziata la facoltatività dell’adesione a tali servizi, aventi la finalità di
rendere più rapidamente conoscibile all’interessato il risultato
dell’esame clinico effettuato. L’informativa deve rendere note
all’interessato anche le modalità attraverso le quali rivolgersi al titolare
per esercitare i diritti di cui agli art. 7 e ss. del Codice.
Al fine di assicurare una piena comprensione degli elementi indicati
nell’informativa, il titolare deve formare adeguatamente il personale
coinvolto sugli aspetti rilevanti della disciplina sulla protezione dei dati
personali, anche ai fini di un più efficace rapporto con gli interessati.
Dopo aver fornito l’informativa, il titolare del trattamento deve acquisire
un autonomo e specifico consenso dell’interessato a trattare i suoi dati
personali, anche sanitari, attraverso le suddette modalità di
DENUNCE OBBLIGATORIE
(art. 74 del codice deontologico)
“Il medico deve svolgere i compiti assegnati dalla
legge in tema di TSO e deve curare la massima
diligenza e tempestività la informativa all’autorità
sanitaria ed alle altre autorità nei modi, nei tempi e
con le procedure stabilite dalla legge, ivi compresa,
quando prevista, la tutela dell’anonimato”.
Tale compito/dovere è a carico di tutti i medici siano
essi in veste di libero professionista o dipendenti
delle pubbliche amministrazioni o da privati. È
compito deontologico-giuridico finalizzato al
mantenimento della salute e sicurezza pubblica,
sia individuale che collettiva.
Dunque si configura la tutela del pubblico e del
singolo permettendo di apportare provvedimenti di
tipo igienico, profilattico e legislativo
L’omissione od il ritardo dell’inoltro della denuncia
costituisce illecito che, ove produttivo di danno configura
ipotesi di COLPA per inosservanza di leggi, regolamenti,
ordini e discipline di cui all’art. 43 c.p.
Per il medico dipendente pubblico o convenzionato può
configurare la fattispecie di cui all’art. 328 c.p. “Rifiuto di atti
di ufficio. Omissione” (condizione che può essere punita
con una reclusione da 6 mesi a 2 anni).
Ed ancora gli articoli 359 e 363 c.p. “omessa denuncia di
reato da parte di pubblico ufficiale e/o persone esercenti un
servizio di pubblica necessità” che si realizza allorchè tali
figure omettano o ritardino di denunciare all’autorità
giudiziaria o altre autorità verso la quale abbia l’obbligo di
riferire avendone avuto notizia nell’esercizio o a causa
delle sue funzioni.
DENUNCE IN AMBITO SANITARIO
Trattasi di notifica dell’autorità sanitaria e/o dell’Autorità Amministrativa di
fatti di interesse di Sanità Pubblica. Caratteristiche comuni a tutte le
denunce sono:
 L’obbligatorietà deriva da disposizioni di legge (art. 51 c.p. “…
esercizio di un diritto - adempimento di un dovere…...”). Ha
carattere inderogabile. L’imposizione di legge costituisce la giusta
causa di rivelazione del segreto professionale
 L’iniziativa del denunciante è la conseguenza logica
dell’obbligatorietà
 La professionalità deriva dalla qualifica del denunciante e dalla
natura tecnica del fatto segnalato
 L’oggetto riguarda fatti di interesse pubblico
 La finalità la denuncia è destinata a realizzare la tutela di un bene
collettivo, quindi il suo fine può essere anche in contrasto con
l’interesse personale dell’assistito
 La destinazione destinatario della denuncia è soltanto una pubblica
autorità, di volta in volta indicata, ed interessata a conoscere i fatti
sui quali esercita la tutela o l’amministrazione. Destinatari della
denuncia: Sindaco, Autorità Giudiziaria, Autorità di Pubblica
Sicurezza, Enti infortunistici, Strutture socio-sanitarie.
 Le sanzioni l’omissione o il ritardo della denuncia comporta una
sanzione penale o, in genere, di natura contravvenzionale.
Le denunce cui il medico deve ottemperare sono suddivise in
 Denuncia amministrativa (diretta al Sindaco o all’ufficio di
stato civile del Comune)
 Denuncia sanitaria (diretta all’ufficio di Sanità Pubblica
della ASL e/o altri organi di Sanità
pubblica: INAIL- INPS)
 Denuncia giudiziaria (Autorità Giudiziaria: ufficio del
Pubblico Ministero Procura della
Repubblica)
DENUNCE AMMINISTRATIVE
Dichiarazione di morte
Gli esercenti la professione medico-chirurgica sono obbligati a
denunciare al sindaco le cause di morte entro 24 ore
dall’accertamento del decesso, in base all’art. 103 del TULLSS,
approvato con il R.D. 27/7/1934 n. 1265, e al comma 1 del DPR
10/09/90 n. 285 (Regolamento di polizia mortuaria).
La denuncia deve essere fatta entro 24 ore dall’accertamento del
decesso e va inoltrata al Sindaco (Ufficiale di Stato Civile) per il
rilascio dell’autorizzazione alla sepoltura, in osservanza alla
disposizioni dell’art. 141 del R.D. 9/7/1939 n. 1238,
sull’ordinamento dello Stato civile.
La denuncia della causa di morte, da trasmettere al Sindaco entro
24 ore dal decesso, spetta al “medico che per esercizio ed a causa
della professione ha conoscenza certa delle cause della morte”,
cioè al medico che ha prestato assistenza alla persona quando era
in vita o ha conoscenza della morte.
La denuncia deve essere redatta su apposita schede di morte,
edita dall’ISTAT, in cui il medico annota la causa iniziale, la causa
intermedia (eventuali complicanze) e la causa terminale che ha
determinato il decesso.
DENUNCE AMMINISTRATIVE
Certificato di constatazione di decesso
È un’attestazione di avvenuto decesso da non
confondere con la denuncia della causa di morte
e con il certificato di morte redatto dal medico
necroscopo (medico ospedaliero o medico del
servizio medico legale dell’azienda USL).
Il certificato di morte o di accertamento della realtà
della morte è un certificato necroscopico redatto
dal medico necroscopo con finalità di
accertamento della realtà di morte.
CERTIFICATO DI ASSISTENZA AL PARTO
Con denuncia di nascita (entro 10gg quando si
sospetti che il padre non dia seguito) ed eventuale
segnalazione di nascita di infarti deformi (entro 2
giorni Art. 103 c.c. e 139 del T.U.L.L.S.S. e R.D.
17.02.41 n°1127 – Art. 3 DM 16.07.01 n°349) con
indicazione di eventuale consanguineità dei
genitori, tipo di malformazione, cariotipo, età
gestazionale eventuale patologia gravidanza ecc..
DENUNCE GIUDIZIARIE
 REFERTO
RAPPORTO
Configurano l’obbligo di riferire all’Autorità
giudiziaria quelle condizioni e/o circostanze nelle
quali possano sussistere gli estremi di reato.
REFERTO
L’obbligatorietà del referto è sancita dall’art. 365
codice penale che recita:
“Chiunque, avendo nell’esercizio di una
professione sanitaria prestato la propria
assistenza od opera in casi che possono
presentare i caratteri di un delitto per il quale si
debba procedere d’ufficio, omette o ritarda di
riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito …
Questa disposizione non si applica quando il
referto esporrebbe la persona assistita a
procedimento penale”
ANCORA SUL REFERTO
L’art. 334 del codice di procedura penale regola la
compilazione e consegna del referto nei seguenti termini:
“1) Chi ha l’obbligo del referto deve farlo pervenire entro 48
ore o, se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente al pubblico
ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria del luogo
in cui ha prestato la propria opera o assistenza ovvero, in
loro mancanza, all’ufficiale di polizia giudiziaria più vicino.
2) Il referto indica la persona alla quale è stata prestata
assistenza e, se è possibile, le sue generalità, il luogo dove si
trova attualmente e quanto altro valga a identificarla nonché il
luogo, il tempo e le altre circostanze dell’intervento; dà inoltre
notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto, i mezzi
coi quali è stato commesso e gli effetti che ha causato o può
causare.
3) se più persone hanno prestato la propria opera o
assistenza nella medesima occasione, sono tutte obbligate al
referto, con facoltà di redigere e sottoscrivere un unico atto”
Quali sono i casi nei quali si possono configurare gli estremi
di “delitto” per gli addetti alle professioni sanitarie:
1) Delitto contro la vita: omicidio (doloso, colposo,
preterintenzionale, istigazione al suicidio e infanticidio)
2) Delitto contro l’incolumità individuale: lesioni personali
dolose e colpose (lievi – gravi –
gravissime)
N.B. sono compresi in questi anche le
lesioni subite sul lavoro ove in violazione
delle norme per la prevenzione, infortuni
e igiene sul lavoro che abbiano
determinato malattia professionale.
3) Delitti contro l’incolumità pubblica: epidemie,
intossicazioni, danni provocati da
alimenti, bevande o medicinali guasti
infetti
4) Delitti di violenza sessuale se commessi nei confronti di minori di anni
14; se commessi dal genitore, dal convivente,
dal tutore o da persona cui il minore sia stato
affidato per ragioni di cura, educazione,
istruzione, vigilanza e custodia; se commessi
da un pubblico ufficiale nell’esercizio delle sue
funzioni; se connessi ad altro delitto per il quale
si debba procedere di ufficio; se il fatto è
commesso in una particolare ipotesi (prevista
dall’art. 609 – quater, ultimo comma). Si tratta
di un articolo che nel ritenere non punibile “… il
minorenne che, al di fuori delle ipotesi previste
nell’art. 609 – bis, compie atti sessuali con un
minorenne che abbia compiuto gli anni tredici,
se la differenza di età tra i soggetti non è
superiore ai tre anni” prevede, però, all’ultimo
comma una fattispecie di particolare gravità “se
la persona offesa non ha compiuto gli anni
dieci”
5) Delitti di interruzione volontaria di gravidanza: interruzione
dolosa, colposa e preterintenzionale della
gravidanza
6) Delitti di manomissione del cadavere: vilipendio,
distruzione, occultamento e uso
illegittimo di cadavere
7) Delitti contro la libertà individuale: sequestro di persona,
violenza privata, minaccia aggravata
incapacità procurata mediante violenza
8) Delitti contro la famiglia: abuso dei mezzi di correzione o di
disciplina, maltrattamenti in famiglia
9) Delitti di esercizio abusivo della professione e di falso in
atto pubblico
DENUNCE SANITARIE
Sono quelle che riguardano fatti inerenti la tutela dell’igiene
e della sanità pubblica in ragione di attuazione di misura di
prevenzione igiene e profilassi:
 denuncia di malattie infettive e diffusive;
denuncia delle malattie veneree;
denuncia delle malattie professionali;
denuncia degli apparecchi radiologici;
denuncia di intossicazione da antiparassitari ;
segnalazione di vaccinazioni obbligatorie.
Quelle in ambito assicurativo – sociale INAIL prevedono:
primo certificato di infortunio;
certificato medico di continuazione di inabilità;
certificato definitivo di infortunio;
certificato di malattia professionale;
denuncia di radio-lesioni.
MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSE
L’obbligo di notifica è previsto dagli articoli
253 e 254 del T.U. delle Leggi Sanitarie del
1934 con successive modificazioni ed
integrazioni sulle modalità procedurali di cui
al DM 15 dicembre 1990 “sistema
informatico delle malattie infettive e
diffusive”
DENUNCE IN AMBITO INAIL
 PER INFORTUNIO SUL LAVORO:
l’obbligo grava sul medico che presta la prima assistenza al
lavoratore ai sensi del DPR 1124/65 e del D.Lgs n. 38/2000.
In tutte le altre evenienze l’obbligo è a carico del datore di
lavoro.
 PER MALATTIA PROFESSIONALE:
in caso di malattia causalmente riconducibile all’attività
lavorativa svolta (art. 10 comma 4 D.Lgs 38/2000) è previsto
che il medico che ne constata l’esistenza di dover inoltrare
dettagliata denuncia all’Istituto Assicuratore (INAIL) ed al
Servizio di Prevenzione Igiene e Sicurezza Luoghi di Lavoro
(SPISAL) dell’AUSL della sede lavorativa.
E’ un obbligo che essenzialmente viene a gravare sul
medico competente (vedi normative D.Lgs 626/94)
QUALI SONO LE MALATTIE DA
DENUNCIARE IN AMBITO INAIL?
Quelle in elenco al DM 14 gennaio 2008
“Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la
denuncia ai sensi e per gli effetti dell’art. 139 del
Testo Unico approvato con Decreto
Presidenziale della Repubblica il 30.06.65 n.
1124 e successive modificazioni”.
MALATTIA PROFESSIONALE
all’art. 3 T.U. si legge:
“L’assicurazione è altresì obbligatoria per le malattie
professionali indicate nella tabella allegato n. 4, le quali
siano contratte nell’esercizio e a causa delle
lavorazioni specificate nella tabella stessa ed in quanto
tali lavorazioni rientrino fra quelle predette nell’art. 1 . La
tabella predetta può essere modificata o integrata con
Decreto del Presidente della Repubblica su proposta del
Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto
con il Ministro per la sanità, sentite le organizzazioni
sindacali nazionali di categoria maggiormente
rappresentative”.
Il requisito base affinché si possa ritenere che una malattia
possa essere di natura professionale è che la stessa sia
causata dal lavoro (contratta nell’esercizio e a causa del
lavoro), ma del pari, secondo la dizione del T.U., è
necessario che la stessa sia contemplata nella tabella
allegata al T.U. medesimo che è stata successivamente
aggiornata ed integrata con Decreti del Presidente della
Repubblica, così come previsto nel T.U. (l’ultimo dei
quali, in ordine di emanazione è il DM 9 aprile 2008 in
GU n. 169 del 21 luglio 2008).
PERCORSO NORMATIVO PER LA TUTELA
DELLE MALATTIE PROFESSIONALI
Il Testo Unico per l’assicurazione obbligatoria contro gli
infortuni sul lavoro e le malattie professionali, approvato
con D.P.R. n. 1124 del 1965, prevedeva l’assicurabilità
delle malattie professionali agli articoli 3 (per l’Industria)
e 211 (per l’Agricoltura) indicando negli allegati,
rispettivamente n. 4 e n. 5, tabelle contenenti le malattie,
le lavorazioni specifiche tutelate ed il periodo di massima
indennizzabilità dalla cessazione del lavoro. Si
introduceva inoltre l’obbligo di denuncia delle malattie
professionali all’I.N.A.I.L.: l’art. 139 citava “E’ obbligatoria
per ogni medico, che ne riconosca l’esistenza, la
denuncia delle malattie professionali, che saranno
indicate in un elenco….”.
Successivamente, col D.M. 18.04.1973 si approvava
suddetto Elenco, articolato in sette gruppi (malattie
provocate da agenti chimici della pelle, da agenti fisici,
ecc.). Le malattie professionali contenute nelle Tabelle di
cui agli art. 3 e 211 del T.U., le cosiddette “malattie
tabellate”, godono della “presunzione legale di origine” e
non sono richiesti accertamenti ambientali circa la
nocività del posto di lavoro. Ma per effetto di tre
sentenze della Corte Costituzionale (n. 178, 179 e 206
del 1988) vige in Italia il cosiddetto “sistema misto” che
tutela anche quelle malattie, non rientranti tra le
“tabellate”, per le quali il lavoratore riesca a dimostrare il
nesso causale con l’attività lavorativa svolta, le
cosiddette “malattie non tabellate”.
Un aggiornamento nel 1994 ha portato le malattie
professionali tabellate a 58 per il settore Industria (oltre
alla silicosi, asbestosi e alle malattie non tabellate) e a
27 per il settore Agricoltura (prevedendo anche qui il
caso non tabellato): queste Tabelle sono state in vigore
fino all’estate del 2008.
Il D.Lgs. 23 febbraio 2000 n. 38, all’art. 10, ha previsto poi
la costituzione di una Commissione scientifica per
l’elaborazione e la revisione periodica delle Tabelle di cui
agli art. 3 e 211 e dell’Elenco delle malattie di cui all’art.
139 (obbligo di denuncia) disponendo inoltre che
l’elenco dovesse contenere anche liste di malattie di
probabile e di possibile origine lavorativa.
Quest’ultimo aspetto ha trovato applicazione con il D.M. del
27.04.04 che ha sostituito l’Elenco delle malattie
approvato con decreto ministeriale 18.04.1973, con un
altro composto di 3 liste principali: lista I, contenente
malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità;
lista II, contenente malattie la cui origine lavorativa è di
limitata probabilità (non sussistono ancora conoscenze
sufficientemente approfondite perchè siano incluse nel
primo gruppo); lista III, contenente malattie la cui origine
lavorativa è possibile (non è definibile il grado di
probabilità per le sporadiche e ancora non precisabili
evidenze scientifiche).
Si è poi prevista una “quarta lista per le malattie non
espressamente previste nelle altre tre liste per le quali il
medico ritenga comunque di effettuare una
segnalazione. La denuncia di tali malattie ha lo scopo di
raccogliere e tenere sotto osservazione le segnalazioni
di varia provenienza (Istituti universitari e di ricerca, ASL,
medici di base, etc…) per i necessari approfondimenti di
ordine scientifico ed epidemiologico, anche ai fini della
prevenzione oltre che assicurativi. L’art. 10 del D.L.
38/2000, istituiva inoltre, presso la banca dati dell’INAIL,
il “Registro nazionale delle malattie causate dal lavoro
ovvero ad esso correlate”, un osservatorio nazionale in
cui far confluire tutte le segnalazione ex art. 139, allo
scopo di costituire un unico punto-informazioni.
La legislazione in materia di malattie professionali è stata
poi recentemente integrata dal Decreto Ministeriale
14.01.2008 con cui si aggiorna nuovamente, ai sensi
dell’art. 139 T.U. l’Elenco delle malattie professionali per
le quali è obbligatoria, da parte del medico che ne venga
a conoscenza, la denuncia. L’aggiornamento delle
tabelle delle malattie professionali: sulla G.U. del
21.07.2008 è stato pubblicato il D.M. 09.04.2008, col
quale si approvano le nuove Tabelle delle malattie
professionali, beneficianti della “presunzione legale di
origine”.
LA CODIFICA INTERNAZIONALE ICD-10
La Commissione scientifica, incaricata della revisione delle
Tabelle delle malattie professionali (ex art. 10 D.L.vo 38/2000)
e composta da membri rappresentanti, tra gli altri, INAIL,
INPS, ISPESL, Ministero del Lavoro, della Salute e delle
Politiche Sociali, Istituto Superiore della Sanità, CNR ecc…,
ha avuto l’obiettivo primario di aggiornare le Tabelle in base al
progresso delle conoscenze scientifiche e delle tecnologie
produttive, anche in termini epidemiologici, tenuto conto
anche delle esperienze in altri Paesi europei. Nella sua
proposta, la Commissione ha indicato, come detto nel
precedente capitolo, specifiche patologie utilizzando le
definizioni e i codici utilizzati della più recente codifica
internazionale ICD-10. L’adozione di tale codifica ha lo scopo
di consentire una diretta elaborazione del dato nazionale in
statistiche immediatamente confrontabili con quelle di altri
Paesi, agevolando un monitoraggio del fenomeno di più
ampio respiro, con ritorni informativi per future revisioni
tabellari.
RIASSUMENDO in ambito INAIL
Il REFERTO
è inviato all’AUTORITA’ GIUDIZIARIA
(ex art. 365 c.p.)
La DENUNCIA è inviata all’
(ex art. 139 DPR 1124/65
e D.M. 14.01.08)
ISPETTORATO DEL LAVORO
ASL
INAIL
La CERTIFICAZIONE è inviata
(ex art. 53 DPR 1124/65)
AL LAVORATORE
AL DATORE DI LAVORO
ALL’INAIL
LA DENUNCIA
per malattia da R.I. è inviata all’
(ex art. 92 e 2 D.Lgs 230/95)
ISPETTORATO DEL LAVORO
ASL
TUTTO DIPENDE,
ED E’ PRIORITARIO,
IL NESSO DI CAUSALITA’
CAUSALITA’
Principio interpretativo della realtà che si fonda sul
rapporto di causa ed effetto
(dal tardo latino: causalitas – causalitatis)
CAUSA
Fatto constatato o ritenuto come assolutamente
determinante rispetto al verificarsi di un altro
fatto o situazione successiva (effetto).
(Devoto-Olii)
Secondo Aristotele, “ciò che diviene, nel senso di
ciò che si modifica o meglio viene modificato, ha
sempre una causa; questo è il punto di partenza
e il principio del divenire”. Più elaborato è il
concetto espresso da Cicerone nel De Fato,
dove definisce la causa come “ciò che produce
l’effetto”, ma già ponendo dei limiti al concetto di
consequenzialità (“non si deve però intendere la
parola causa così largamente da includervi ogni
antecedente, ma fra essi solo quello che si
dimostri efficace a determinare quell’effetto”).
Lo studio della causalità è dunque antico e
complesso e anche la dottrina medico-legale se
ne è lungamente occupata: il rapporto di
causalità rappresenta in ultima analisi il
collegamento che intercorre fra due fenomeni, al
primo dei quali va data la qualità della causa e al
secondo quella dell’effetto.
Nella concezione prevalente della medicina legale
la causa è definita come l’antecedente
necessario e sufficiente a produrre l’effetto
(ossia, nel campo della valutazione del danno
alla persona in responsabilità civile, a produrre
la modificazione peggiorativa dello stato di
salute precedentemente posseduto dal soggetto
in esame), idonea cioè n senso qualitativo,
quantitativo e modale.
La dottrina medico legale distingue anzitutto,
nell’analisi di un antecedente e di un effetto
che da esso potrebbe essere disceso, fra
1) causalità immediata o diretta;
2) causalità mediata.
Per la causalità MEDIATA occorrerà valutare se gli
eventi frapposti (cause intermedie)
mantengono una concatenazione sì da
partecipare all’evento finale!
Il NESSO CAUSALE
ai fini giuridici per essere ammesso non può
essere IPOTETICO o IPOTIZZABILE, ma
richiede una rigorosa applicazione del metodo
accertativo.
La sua valutazione deve rispondere di un rigore
scientifico assoluto poiché implica l’attribuzione
di responsabilità in ambito penale o civile come
prevista dalla legge.
CAUSALITA’ NEL DIRITTO PENALE
CODICE PENALE
Art. 40: RAPPORTO DI CAUSALITA’
“Nessuno può essere punito per un fatto preveduto
dalla legge come reato, se l’evento dannoso o
pericoloso, da cui dipende la esistenza del
reato, non è conseguenza della sua azione od
omissione.
Non impedire un evento, che si ha l’obbligo
giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.
Anche in RESPONSABILITA’ CIVILE per giudicare
dell’esistenza o meno del NESSO di
CAUSALITA’ tra antecedente e susseguente
occorrerà applicare
CRITERI DI GIUDIZIO
che tengono conto delle “caratteristiche” della
causa. Così dovremo tenere presente i
Criteri di idoneità lesiva e di adeguatezza, oltre al
Cronologico, al Qualitativo, Quantitativo e Modale
che ancora hanno validità (essendo ormai
considerati da dottrina M.L. pleonastici criteri
topografico e di continuità fenomenica.
E LA REALTA’ BIOLOGICA?
In tal proposito è necessario rilevare quanto
attualmente sostenuto da autorevoli cultori della
Medicina Legale: che precisano, trattandosi di
valutare la realtà biologica e clinico evolutiva nei
casi in cui si richiede di stabilire il nesso causale,
occorre interpretare il caso secondo le
EVIDENZE SCIENTIFICAMENTE
ACCREDITATE E STATISTICAMENTE
CONSOLIDATE che integrano i classici criteri di
giudizio.
Le regole causali delle successioni fra un evento
ed un effetto debbono rispondere per il medico
legale, quanto meno a due momenti
discriminanti come del resto due sono le leggi
della CAUSALITA’:
Le OGGETTIVE (ovvero di certezza scientifica);
Le STATISTICHE (che pur essendo probabilistiche non
lo sono empiricamente ma scientificamente).
Del resto già nella valutazione del nesso causale
in tema di Malattia Professionale seguiamo un
criterio che è definibile PATOGENETICO, ovvero
la diagnosi causale deve impegnarsi nelle
analisi della catena degli eventi per giungere alla
connessione causale.
CRITERIO CRONOLOGICO:
E’ ovvia la considerazione della cronologia degli eventi
intesa come successione delle manifestazioni morbose.
Ma attenzione occorre primariamente tenere presente la
formula “past hoc ergo, propter hoc” (dopo di questo,
dunque per questo!), ovviamente non è criterio valido!
Così come viceversa non può escludersi il nesso
causale ove la conseguenza patologica dell’evento
lesivo si verifichi con un “ponte cronologico”, (il caso
dell’”intervallo libero” in lacerazione della meningea
media con emorragia extradurale, o il caso della rottura
di milza in due tempi).
CRITERIO QUANTITATIVO
In biologia tale criterio assume valore relativo
rispetto al criterio QUALITATIVO!
La QUALITA’ è la sommatoria delle caratteristiche
costitutive dell’agente causale mentre la
QUANTITA’ risponde di un criterio misurabile e
dunque di ordine matematico (misurazione
dell’energia lesiva) d’assai difficile applicazione
nella scienza biologica per l’intervento di variabili
non sempre misurabili e quantificabili nella loro
incidenza.
Giudizio complessivo:
RAPPORTO CAUSALE
RAPPORTO CONCAUSALE
RAPPORTO OCCASIONALE
RAPPORTO INESISTENTE
Esiste dunque una successione
criteriologica della forza del nesso causale
nel soddisfare criteri di:
CERTEZZA
(cui corrisponde il criterio di presunzione di origine)
PROBABILITA’
(malattie non tabellate)
POSSIBILITA’
(mera correlazione da provare)