L’ambulatorio
Allergologico attuale
Giovanni Passalacqua
Allergy & Respiratory Diseases
Dept.Internal MedicineUniversity of Genoa ITALY
Quali patologie
si presentano?
Quali percorsi diagnostici?
Quali strumenti?
LE PATOLOGIE ALLERGICHE
Rinite
Asma
Dermatite Atopica/Eczema (ADES)
Veleno di imenotteri
Anafilassi
Allergia alimentare
Allergia a farmaci
Reazione IgE
Mediata
“pura”
OBIETTIVABILI
Rinite
Asma
Tosse
Orticaria
Angioedema
Reazione a farmaci
Reazione ad alimenti
Esofagite eosinofila
Dermatite da contatto
Dermatite atopica
DIFFICILMENTE
OBIETTIVABILI
Sospetta intolleranza alimentare
Sospetta intolleranza a farmaci
Prurito diffuso
Sintomi aspecifici (cefalea, astenia,
mialgie, dispepsia, dolori addominali
Chronic fatigue syndrome
«Dermatite»
LA REAZIONE IgE:
FASE IMMEDIATA
IgE
B
Legame
allergene
Mastocita
istamina
Recettore H1
Contrazione m. liscio
Permeabilità
Vasodilatazione
Stimolazione term.nervose
Starnuti, lacrimazione,
tosse, prurito, pomfi
anafilassi…
Kinetics of the allergic reaction after nasal challenge
symptoms
Mastcell
eosinophils
30’
0
challenge
1h
6h
12h
24h
sintomi
sintomi
INFIAMMAZIONE
Singolo
stimolo
Stimoli persistenti
ALLERGENI E FONTI ALLERGENICHE:
In modo semplicistico si definisce l’allergia come risposta
immunitaria a classi di sostanze (es. pollini, acari, farmaci ecc),
ma in realtà la risposta viene fatta verso singole proteine.
Parietaria
Par j 1
Acaro della polvere
Der p 1
Crostacei
Gad c 1
30
micron
IgE = 1 angstrom
Alcuni allergeni con sigle
Urticacee
Graminacee
Parietaria judaica e offic.
Codolina, loglio, frumento
Par j 1, 2
Lol p 5, Phl p 5
Oleacee
Betulacee
Cupressacee
Composite
Olivo e ligustro
Betulla e ontano
Cipresso e cryptomeria
Artemisia e ambrosia
Ole e 1
Bet v 1
Cup s 1, Cry j 1
Art a 1, Amb a 5
Acari
Acari della polvere
Der 1, Der 2
Epiteli
Cane, gatto, cavallo
Can d 1, Fel d 1
Funghi
Alternaria, aspergillo
Alt a 1
La diagnostica
Anamnesi
Test cutanei (skin prick test)
Dosaggio IgE specifiche (RAST)
Test molecolari
Test di provocazione nasale o congiuntivale
OBIETTIVABILI
Rinite
Asma
Tosse
Orticaria
Angioedema
Reazione a farmaci
Reazione ad alimenti
Esofagite eosinofila
Dermatite da contatto
Dermatite atopica
Allergica – IgE Mediata
Non allergica – Non IgE mediata
ALLERGOPATIE RESPIRATORIE
PUNTI CHIAVE DELLA DIAGNOSI
E’ asma ?
E’ rinite?
E’ allergica?
Quale allergene?
Dimostrazione di causalità
Dimostrazione di reazione IgE
BIRCH
CYPRESS
OLIVE
300
270
240
GRASS
210
180
150
120
90
60
30
jan
feb
mar
apr
may
jun
jul
300
MITE
270
240
210
PARIETARIA
180
150
120
GRASS
90
60
RAGWEED
30
mar
apr
may
jun
jul
aug
sep
oct
SINTOMI TIPICI DI RINITE
ALLERGICA
- rinorrea acquosa
- starnuti a salve
- ostruzione nasale
- prurito nasale
- congiuntivite concomitante
SINTOMI NON TIPICI
- sintomi unilaterali
- ostruzione nasale isolata
- rinorrea mucopurulenta
- rinorrea posteriore isolata
- dolore, anosmia
- epistassi ricorrenti
SINTOMI TIPICI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- sintomi di rinite concomitante
- sintomi bilaterali
- lacrimazione
- prurito congiuntivale
- iperemia
SINTOMI NON TIPICI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- completa assenza di rinite
- sintomi unilaterali
- fotofobia
- bruciore oculare o dolore
- secchezza della congiuntiva
CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE
INFETTIVA
ALLERGICA
ALTRE CAUSE
- Irritanti
- Rinite con eosinofilia
- Atrofica
- Emozionale
- Ormonale
OCCUPAZIONALE
IDIOPATICA
- virale
- batterica
- fungina
DA FARMACI
ARIA Pos Pap. JACI 2001
Può trattarsi di
rinite allergica
SI
NO
Rinorrea acquosa/
starnuti/prurito
+
Rinite allergica
verosimile
Allergia poco
probabile
Ostruzione
Stagionalità
Sint.oculari
+
PRICK TEST
Conferma con
Endoscopia o TC
-
+
IgE specifiche
+
Diagnosi di
Rinite
allergica
Rinorrea
posteriore/
Dolore/
ostruzione
+
Test di
provocazione
NO Rinite
allergica
Considera
rinosinusite
QUANDO SOSPETTARE L’ASMA?
Episodi di:
respiro sibilante
dispnea
tosse stizzosa ad accessi
risvegli notturni per dispnea
Specialmente se con stagionalità, associata rinite,
comparsa in corso di virosi (flu-like), scatenati da
stimoli aspecifici (aria fredda, sforzo fisico, irritanti)
Sintomatologia variabile nel tempo
E’ ASMA?
SPIROMETRIA
NORMALE
FEV1 > 80%
OSTRUITO
FEV1< 80%
BRONCO
DILATAZ
NEG
ASMA GRAVE
BPCO
TEST Mch
POS
POS
ASMA
NEG
NO ASMA
Per la diagnosi di rinite/asma allergica
Set di skin prick test:
-
Acari (dermatophagoides pteronyssinus e farinae
Betulla
Nocciolo/Olivo/Cipresso
Graminacee
Parietaria
Aspergillo
Cane e gatto
Ambrosia
Artemisia
Spirometro:
FEV1
FVC
PEF
Salbutamolo inh
NELLA PRATICA ALLERGOLOGICA
Diagnostica:
PRICK TEST

Consenso?
Informazione?
Test cutanei con allergeni standardizzati (prick test con
allergeni da inalazione e da ingestione) sono pressochè
privi di pericolosità per il paziente
Non è necessario un consenso scritto esplicito
infatti la scelta stessa del medico può ritenersi una
manifestazione implicita di consenso, purchè l’informazione
sia stata adeguata e completa
Per la diagnosi di rinite/asma allergica: livello superiore
Test di provocazione alla MCh (dosimetro)
Test di provocazione nasale specifico
Ossido nitrico esalato (FeNO)
Rinoscopia a fibre ottiche
Diagnostica molecolare multiplex (Test ISAC)
Citologia nasale da scraping
GRASS
Phl p 1
Phl p 2
Phl p 5
BIRCH
Bet v 1
PARIETARIA
Par j 1
Par j 2
Phl p 7 (profilina)
Phl p 12 (CBP)
Bet v 2 (profilina)
Bet v 3 (CBP)
Par j 3 (profilina)
Vrtala,
Allergy 2008
Boulet, ERJ 2009
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
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OBIETTIVABILI
Rinite
Asma
Tosse
Orticaria
Angioedema
Reazione a farmaci
Reazione ad alimenti
Esofagite eosinofila
Dermatite da contatto
Dermatite atopica
Allergica – IgE Mediata
Non allergica – Non IgE mediata
GELARDI ARIA
POSSIBILI RAGIONI DI UNO SCARSO CONTROLLO
Non compliance
Trattamento sub-ottimale
Scorretto uso inalatori
Diagnosi errata
Comorbilità
Vasculiti
Aspergillosi
BPCO
Vocal cord dysfunction
Polmoniti Eosinofile
Sinusite
Infezioni
GERD
Obesita
OBIETTIVABILI
Rinite
Asma
Tosse
Orticaria
Angioedema
Allergica – IgE Mediata
Non allergica – Non IgE mediata
Isolato
Associato ad orticaria
Reazione a farmaci
Reazione ad alimenti
Esofagite eosinofila
Dermatite da contatto
Dermatite atopica
Angioedema
OBIETTIVABILI
Rinite
Asma
Tosse
Orticaria
Angioedema
Reazione a farmaci
Reazione ad alimenti
Esofagite eosinofila
Dermatite da contatto
Dermatite atopica
Allergica – IgE Mediata
Non allergica – Non IgE mediata
Acuta
Cronica (> 6 settimane)
ORTICARIA
E’ comunemente ritenuta una manifestazione di allergia
Phisical stimuli
Infection
Nonspecific
stimuli
Exogenous
histamine
Allergen
binding
Mastcell
Histamine
Solo nel 10-15% dei casi ha patogenesi IgE mediata
CAUSE DI ORTICARIA
ALLERGICHE
Farmaci
Alimenti
Imenotteri
FISICHE
Caldo/freddo
Pressione
Vibrazione
Luce
ALTRO
Ipertiroidismo
Angioedema eredit.
Vasculiti
Mal.immunol. Sistemiche
Celiachia
NEOPLASTICHE
Linfoma/leucemia
Mieloma
Tumori solidi
INFETTIVE
Mononucleosi
HIV
Parassitosi
Epatite
Helicobacter
PSICOGENA
IDIOPATICA
OBIETTIVABILI
Rinite
Asma
Tosse
Orticaria
Angioedema
Reazione a farmaci
Reazione ad alimenti
Esofagite eosinofila
Dermatite da contatto
Dermatite atopica
Allergica – IgE Mediata
Non allergica – Non IgE mediata
Acuta
Cronica (> 6 settimane)
Reazioni avverse ad alimenti
TOSSICHE (avvelenamento)
IgE
Immunomediate
Non IgE
NON TOSSICHE
Non Immunomediate
Deficit enzimatico
Intolleranza
Nell’adulto, sono IgE mediate in meno del 5% dei casi
MANIFESTAZIONI CLINICHE
CUTANEE
Orticaria/angioedema
Eczema. Dermatite
Flushing
RESPIRATORIE
Edema glottide
Asma, rinite
GASTROENTERICHE
S.orale allergica
Diarrea
Malassorbimento
ANAFILASSI
PATOLOGIE CONTROVERSE
Otite media
Chronic fatigue syndrome
S. ipercinetica
Cefalea cronica
Colon irritabile
Diagnosi di
food allergy
IL PROBLEMA PRATICO
Circa il 30% dei pazienti riferiscono storia clinica
attendibile e individuano o sospettano l’alimento
responsabile
CONFERMARE IL SOSPETTO CLINICO
Circa il 70% dei pazienti riferisce sintomi di dubbia
attribuzione (orticaria sporadica, flushing, prurito, cefalea,
lipotimie, disturbi gastroenterici). Non c’è una chiara
relazione causale e le manifestazioni non sono
riproducibili
CONFERMARE/ESCLUDERE CHE LE MANIFESTAZIONI
SIANO REALMENTE LEGATE AL CIBO
STORIA CLINICA
ESAME OBIETTIVO
asintomatico
NO EZIOLOGIA
ALIMENTARE
Skin test
RAST
prick by prick
PROVOCAZIONE
sintomatico
DIETA
negativa
+
efficace
negativo
Non efficace
DBPCFC
+
+
NO EZIOLOGIA
ALIMENTARE
Skin+, RAST+
ALLERGIA
Skin-, RASTINTOLLERANZA
Per la diagnosi di allergia alimentare
Set di skin prick test commerciali:
-
Uovo (albume e tuorlo)
Latte (betalattoglobulina e alfaalbumina)
Gamberetti
Carni
Merluzzo
Anisakis
In caso di dubbio possono essere
Arachide
eseguiti prick-by-prick pungendo
Nocciola
l’alimento fresco e immediatamente
Pesca
dopo, la cute-
Ricombinanti:
LTP
Profillina
Hev b 8
L’unico test per la diagnosi
certa rimane il DBPCFC
CONSENSO NELLA PRATICA
ALLERGOLOGICA

Diagnostica
Test di provocazione
Consenso
Test di tolleranza
E’ sempre necessario un consenso
esplicito!
2004
LIPID TRANSFER PROTEINS
PROFILINS
Bet v 2
Phl p 12
Cor a 8
Hev b 8
Ole e 2
Betulla
Grass
Nocciolo
Latex
olivo
BET V 1 HOMOLOGUES
Bet v 1
Ara h 8
Pru p 1
Mal d 1
Betulla
Arachide
Pesca
Mela
Pru p 3
Ara h 9
Pru a 1
Mal d 3
Cit s 1
Fra a 3
Pesca
Arachide
Ciliegia
Mela
Limone
Fragola
CUPINS
Ole e 1
Ara h 1-4
Ses i 3
Pis s 1
Olivo
Arachide
Sesamo
Pisello
ISAC: multiplexed microarray
E’ sempre di terzo livello, da utilizzare in
caso di multipositività complesse
OBIETTIVABILI
Rinite
Asma
Tosse
Orticaria
Angioedema
Reazione a farmaci
Reazione ad alimenti
Esofagite eosinofila
Dermatite da contatto
Dermatite atopica
DIFFICILMENTE
OBIETTIVABILI
Sospetta intolleranza alimentare
Sospetta intolleranza a farmaci
Prurito diffuso
Sintomi aspecifici (cefalea, astenia,
mialgie, dispepsia, dolori addominali
Chronic fatigue syndrome
«Dermatite»
Complementary diagnostics
Electrodermal testing (Vega Test)
Kinesiology (DRIA Test)
Leukotoxic test
Hair analysis
Provocation/Neutralization
Bioresonance
Hiridology
Note dolenti
• non hanno basi scientifiche per esempio dire che
l'intolleranza è prodotta da tossine che si accumulano
nell'organismo è una spiegazione di validità nulla, se non si
spiega il meccanismo d'accumulo, di quali tossine si tratta, se
non le si rilevano realmente ecc.). Si basano su concetti
generici molto discutibili .
• Non sono mai sottoposti a test di validazione
su campioni di popolazione molto numerosi,
anzi chi li promuove evita queste verifiche.