Domanda di ammissione al Fondo Regionale di garanzia ex lege 1068/64 e D.G.R. n……. del………….
COGARANZIA
Appendice n. 1
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Domanda di ammissione al Fondo Regionale di garanzia ex lege 1068/64 e D.G.R. n……. del………….
Parti riservate ai Confidi
SITUAZIONE PATRIMONIALE
ATTIVO
Fondi in cassa e presso
banche
Crediti
Materie prime
Prodotti finiti o in lavorazione
IMPORTO
(EURO)
Immobili destinati all’attività
artigiana
Impianti, macchine,
attrezzature
Altri immobili
Altre attività
Perdite
TOTALE
PASSIVO
IMPORTO
(EURO)
Debiti verso banche
Debiti verso fornitori
Altri debiti
Fondo ammortamento
immobili
Fondo ammortamento
impianti e macchinari
Fondo liquidazione dipendenti
Altre passività
Patrimonio netto
Utile
TOTALE
PROTESTI E/O PIGNORAMENTI NEGLI ULTIMI TRE ANNI
L’IMPRESA HA SUBITO PROTESTI
L’IMPRESA HA SUBITO PIGNORAMENTI
(in caso affermativo indicare i motivi)
SI
SI
NO
NO
GARANZIE PERSONALI E/O REALI CHE ASSISTONO IL FINANZIAMENTO
(per le garanzie reali indicare il grado, eventuali gravami, l’ammontare dell’eventuale debito residuo, nonché
il valore cauzionale attribuito al bene concesso a garanzia; per le garanzie personali indicare il valore
attribuito alle firme, per le garanzie prestate dal Confidi indicare percentuale e importo garantito).
DESCRIZIONE DELLA GARANZIA
DESTINAZIONE INVESTIMENTO
Impianti
Automezzi, macchinari, attrezzature
Scorte
Altro
VALORE (EURO)
IMPORTO (EURO)
Domanda di ammissione al Fondo Regionale di garanzia ex lege 1068/64 e D.G.R. n……. del………….
Descrizione dell’investimento: (indicare caratteristiche generali, finalità e stato di realizzazione)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Localizzazione dell’investimento:
Comune……………………………………………………….……Prov.……………………………………
Via/piazza………………………………………………….………………………. n.………………………
Informazioni sull’impresa (prospettive di sviluppo, portafoglio ordini, lavori in corso di esecuzione,
ulteriori informazioni di carattere generale)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
credito ipotecario a medio e lungo termine agevolato ex lege …….
credito ipotecario a medio e lungo temine non agevolato
leasing mobiliare agevolato ex lege ………
leasing immobiliare agevolato ex lege ………..
leasing mobiliare non agevolato
leasing immobiliare non agevolato
Data……………….
__________________
Timbro e Firma del Confidi …………………………………………………
La sottoscritta impresa artigiana, consapevole d’incorrere nelle sanzioni penali comminate ai sensi
dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa” in caso di dichiarazioni mendaci e di esibizione di atti falsi o contenenti dati
non rispondenti a verità e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso DPR dichiara, ai fini
del rispetto del massimale di agevolazione previsto per il regime di aiuti “de minimis” ” (G.U.C.E. L 379/5 del
28.12.2006:
di aver beneficiato nell’anno finanziario per scopi fiscali in corso per l’impresa stessa e nei due anni
finanziari per scopi fiscali precedenti di altre agevolazioni “de minimis” per Euro
..........……………......................... (indicare l’ammontare del contributo erogato da altri Enti);
di non aver beneficiato di altre agevolazioni “de minimis” nel predetto periodo.
Dichiara altresì, ai fini del rispetto del divieto di cumulabilità previsto dal regime di aiuti “de minimis”, che per
le spese d’investimento relative al finanziamento oggetto della presente domanda:
ha beneficiato di altre agevolazioni non “de minimis” disposte dalla………………………….(indicare
la normativa statale e/o regionale di riferimento) per Euro ..........…………….........................
(indicare l’ammontare del contributo concesso) /
non ha beneficiato di altre agevolazioni non “de minimis”;
Data…………………
Timbro e firma dell’impresa……………………………………………….
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Privacy - Informativa e consenso
In relazione alle disposizioni recate dal Decreto Legislativo n.196/2003 (Privacy) ed alla informativa
anche in ordine ai diritti di cui all’articolo 7 del citato D.Lgs., resa dalla banca finanziatrice, il sottoscritto
legale del Confidi esprime il consenso a che i dati personali riguardanti il Confidi vengano comunicati ad
Artigiancassa che potrà trattare gli stessi nonché quelli forniti con la presente domanda di ammissione
alle agevolazioni e/o ad essi correlati in qualità di autonomo titolare, manualmente e/o mediante strumenti
informatici e telematici, per le finalità connesse alle esigenze operative, gestionali e di controllo da parte
di Artigiancassa, la quale potrà a sua volta comunicarli ad altro soggetto interessato alla gestione degli
interventi agevolativi richiesti (Regione, Comunità Europea, ecc….), consapevole che tale consenso è
obbligatorio per l’ esecuzione delle operazioni o dei servizi richiesti e per l’instaurazione del rapporto.
Prendo atto altresì che l’informativa relativa ai trattamenti effettuati da Artigiancassa è disponibile sul sito
internet della Banca http://www.artigiancassa.it alla voce “Privacy”.
Data…………………………………
Firma del legale rappresentante del Confidi/Confidi di 2°
grado………………………………………………………
In ordine al trattamento dei suddetti dati per finalità funzionali all’attività di Artigiancassa, quali
informazione commerciale o offerta diretta di prodotti e servizi propri o dalla stessa collocati,
esprimo il consenso
Data…………………………………
non esprimo il consenso
Firma del legale rappresentante del Confidi/Confidi di
2° grado………………………………………………………
Domanda di ammissione al Fondo Regionale di garanzia ex lege 1068/64 e D.G.R. n……. del………….
La sottoscritta impresa artigiana, consapevole d’incorrere nelle sanzioni penali comminate ai sensi
dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa” in caso di dichiarazioni mendaci e di esibizione di atti falsi o contenenti dati
non rispondenti a verità
DENOMINAZIONE
Ditta/Ragione sociale
AUTOCERTIFICA
ai sensi delle normativa vigente, quanto segue:
SEDE LEGALE
Via e numero civico
Comune
Prov. (sigla)
NATURA GIURIDICA
CODICE FISCALE
C.A.P.
ISCRIZIONE ALL'ALBO DELLE IMPRESE ARTIGIANE
Prov. (sigla)
n. Albo
data della delibera
n. Registro delle Imprese
ATTIVITA'
Data inizio attività
Altra attività
UNITA'LOCALI
1. Via e numero civico
C.A.P.
Comune
Destinazione (laboratorio, ufficio, esposizione, magazzino)
Prov. (sigla)
2. Via e numero civico
C.A.P.
Comune
Destinazione (laboratorio, ufficio, esposizione, magazzino)
Prov. (sigla)
DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/DEI SOCI
(Per i dati anagrafici di ulteriori soci utilizzare uno o più fogli aggiuntivi debitamente sottoscritti dal dichiarante)
1. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
2. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
3. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
4. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
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Privacy - Informativa e consenso
In relazione alle disposizioni recate dal Decreto Legislativo n.196/2003 (Privacy) ed alla informativa
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non esprimo il consenso
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2° grado………………………………………………………
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Parti riservate alla Banca /Società di leasing
SITUAZIONE PATRIMONIALE
ATTIVO
Fondi in cassa e presso
banche
Crediti
Materie prime
Prodotti finiti o in
lavorazione
Immobili destinati
all’attività artigiana
Impianti, macchine,
attrezzature
Altri immobili
Altre attività
Perdite
IMPORTO
(EURO)
TOTALE
PASSIVO
IMPORTO
(EURO)
Debiti verso banche
Debiti verso fornitori
Altri debiti
Fondo ammortamento
immobili
Fondo
ammortamento
impianti e macchinari
Fondo liquidazione
dipendenti
Altre passività
Patrimonio netto
Utile
TOTALE
PROTESTI E /O PIGNORAMENTI NEGLI ULTIMI TRE ANNI
L’IMPRESA HA SUBITO PROTESTI
L’IMPRESA HA SUBITO PIGNORAMENTI
(in caso affermativo indicare i motivi)
SI
SI
NO
NO
GARANZIE PERSONALI E/O REALI CHE ASSISTONO IL FINANZIAMENTO
(per le garanzie reali indicare il grado, eventuali gravami, l’ammontare dell’eventuale debito residuo, nonché
il valore cauzionale attribuito al bene concesso a garanzia; per le garanzie personali indicare il valore
attribuito alle firme, per le garanzie prestate dal Confidi indicare percentuale e importo garantito).
DESCRIZIONE DELLA GARANZIA
DESTINAZIONE INVESTIMENTO
Impianti
Automezzi, macchinari, attrezzature
Scorte
Altro
VALORE (EURO)
IMPORTO (EURO)
Domanda di ammissione al Fondo Regionale di garanzia ex lege 1068/64 e D.G.R. n… …
del… … … .
Descrizione dell’investimento: (indicare caratteristiche generali, finalità e stato di realizzazione)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Localizzazione dell’investimento:
Comune… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … Prov.… … … … … … … … … … … … … …
Via/piazza… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … … … … … … . n.… … … … … … … … …
Informazioni sull’impresa (prospettive di sviluppo, portafoglio ordini, lavori in corso di esecuzione,
ulteriori informazioni di carattere generale)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TIPOLOGIA DEL FINANZIAMENTO:
credito ipotecario a medio e lungo termine agevolato ex lege … …
credito ipotecario a medio e lungo temine non agevolato
leasing mobiliare agevolato ex lege … … ..
leasing immobiliare agevolato ex lege … … …
leasing mobiliare non agevolato
leasing immobiliare non agevolato
Data
____________________
Timbro e Firma della Banca/Società di leasing
______________________________________
La sottoscritta impresa artigiana, consapevole d’incorrere nelle sanzioni penali comminate ai sensi
dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa” in caso di dichiarazioni mendaci e di esibizione di atti falsi o contenenti dati
non rispondenti a verità e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso DPR dichiara, ai fini
del rispetto del massimale di agevolazione previsto per il regime di aiuti “de minimis” ” (G.U.C.E. L 379/5 del
28.12.2006:
di aver beneficiato nell’anno finanziario per scopi fiscali in corso per l’impresa stessa e nei due anni
finanziari per scopi fiscali precedenti di altre agevolazioni “de minimis” per Euro
..........… … … … … ......................... (indicare l’ammontare del contributo erogato da altri Enti);
di non aver beneficiato di altre agevolazioni “de minimis” nel predetto periodo.
Dichiara altresì, ai fini del rispetto del divieto di cumulabilità previsto dal regime di aiuti “de minimis”, che per
le spese d’investimento relative al finanziamento oggetto della presente domanda:
ha beneficiato di altre agevolazioni non “de minimis” disposte dalla… … … … … … … … … … ..(indicare
la normativa statale e/o regionale di riferimento) per Euro ..........… … … … … .........................
(indicare l’ammontare del contributo concesso) /
non ha beneficiato di altre agevolazioni non “de minimis”;
Data… … … … … … … … …
Timbro e firma dell’impresa… … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Privacy - Informativa e consenso
In relazione alle disposizioni recate dal Decreto Legislativo n.196/2003 (Privacy) ed alla informativa
anche in ordine ai diritti di cui all’articolo 7 del citato D.Lgs., resa dalla banca finanziatrice, il sottoscritto
legale del Confidi esprime il consenso a che i dati personali riguardanti il Confidi vengano comunicati ad
Artigiancassa che potrà trattare gli stessi nonché quelli forniti con la presente domanda di ammissione
alle agevolazioni e/o ad essi correlati in qualità di autonomo titolare, manualmente e/o mediante strumenti
informatici e telematici, per le finalità connesse alle esigenze operative, gestionali e di controllo da parte
di Artigiancassa, la quale potrà a sua volta comunicarli ad altro soggetto interessato alla gestione degli
interventi agevolativi richiesti (Regione, Comunità Europea, ecc….), consapevole che tale consenso è
obbligatorio per l’ esecuzione delle operazioni o dei servizi richiesti e per l’instaurazione del rapporto.
Prendo atto altresì che l’informativa relativa ai trattamenti effettuati da Artigiancassa è disponibile sul sito
internet della Banca http://www.artigiancassa.it alla voce “Privacy”.
Data…………………………………
Firma del legale rappresentante del Confidi/Confidi di 2°
grado………………………………………………………
In ordine al trattamento dei suddetti dati per finalità funzionali all’attività di Artigiancassa, quali
informazione commerciale o offerta diretta di prodotti e servizi propri o dalla stessa collocati,
esprimo il consenso
Data…………………………………
non esprimo il consenso
Firma del legale rappresentante del Confidi/Confidi di
2° grado………………………………………………………
Domanda di ammissione al Fondo Regionale di garanzia ex lege 1068/64 e D.G.R. n… …
del… … … .
La sottoscritta impresa artigiana, consapevole d’incorrere nelle sanzioni penali comminate ai sensi
dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa” in caso di dichiarazioni mendaci e di esibizione di atti falsi o contenenti dati
non rispondenti a verità
DENOMINAZIONE
Ditta/Ragione sociale
AUTOCERTIFICA
ai sensi delle normativa vigente, quanto segue:
SEDE LEGALE
Via e numero civico
Comune
Prov. (sigla)
NATURA GIURIDICA
CODICE FISCALE
ISCRIZIONE ALL'ALBO DELLE IMPRESE ARTIGIANE
Prov. (sigla)
n. Albo
data della delibera
C.A.P.
n. Registro delle Imprese
ATTIVITA'
Data inizio attività
Altra attività
UNITA'LOCALI
1. Via e numero civico
C.A.P.
Comune
Destinazione (laboratorio, ufficio, esposizione, magazzino)
Prov. (sigla)
2. Via e numero civico
C.A.P.
Comune
Destinazione (laboratorio, ufficio, esposizione, magazzino)
Prov. (sigla)
DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/DEI SOCI
(Per i dati anagrafici di ulteriori soci utilizzare uno o più fogli aggiuntivi debitamente sottoscritti dal dichiarante)
1. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
2. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
3. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
4. Cognome e nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza (Via, n., C.A.P., Comune, Prov.)
La sottoscritta impresa dichiara altresi’ di applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti condizioni non inferiori a
quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro delle categorie e delle zone. Si allega il Mod. DURC
Data ___________
Timbro e firma dell’impresa ___________________________