SEDE Via S. Angelo snc - Palazzo Degli Studi c/o Campus Folcara, 03043 Cassino (FR).
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SCHEDA DI ISCRIZIONE AL C.U.S. CASSINO PER L’ANNO 2015/2016
Il sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a __________________________ il _____/_____/______ C.F. _________________________
residente in via ______________________________________________ n° ________ prov. _______
comune di ___________________________________ C.A.P. __________ tel. _______/__________
cell. _________________________________ e-mail _______________________________________
□ STUDENTE
□ DOCENTE
Riservato allo studente: Anno di corso
□ NON DOCENTE
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – F.C.
□ ALTRO
matricola _______________
facoltà ____________________________
CHIEDE
DI TESSERARSI AL C.U.S.I. TRAMITE IL C.U.S. CASSINO
Allegare alla domanda un certificato di idoneità sportiva.
SCADENZA CERTIFICATO _________
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 (tutela della privacy), autorizzo il Centro Universitario Sportivo di
Cassino a utilizzare i miei dati anagrafici ai fini dell’attività organizzata e svolta dall’Ente C.U.S. Cassino.
Prendo atto che il C.U.S. Cassino declina ogni responsabilità per quanto potrà accadere ai partecipanti, cose o terzi durante e
dopo lo svolgimento delle relative attività. Con l’iscrizione al C.U.S. Cassino il tesserato è assicurato a partire dal giorno
feriale successivo.
In fede.
Cassino, lì ....................
……………..……………
..….……………….………
(firma leggibile)
(se minorenne firma del genitore)
__________________________________________________________________________________
Riservato alla segreteria
RISERVATO ALLA SEGRETERIA
Data tesseramento ______/______/_______
N. TESSERA _________________
Note ______________________________________