DISDETTA CONTRATTO DI
FORNITURA ACQUA POTABILE
ACQUEDOTTO DI
(CON RIMOZIONE DEL CONTATORE)
Cognome e Nome
Il sottoscritto
In qualità di:
PROPRIETARIO
AFFITTUARIO
AMMINISTRATORE
PERSONA DELEGATA
LEGALE RAPPRESENTANTE
EREDE LEGITTIMO
PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE
(a seguito di irreperibilità dell’utente intestatario e stipula di nuovo contratto di
locazione con altro inquilino)
Telefono
Cellulare
ª
℡
Fax
Email
CHIEDE la disdetta del contratto di fornitura di acqua potabile identificato da:
Codice Servizio:
Codice Anagrafico:
Matricola Contatore:
Cognome e Nome/Ragione Sociale
intestato a:
Indirizzo/Località
relativo all’immobile sito in:
-
e di inviare la fattura finale al seguente indirizzo:
Cognome e Nome/Ragione Sociale
Cap
Indirizzo
Località
PV
UIMPORTANTE: La cessazione del contratto è subordinata all'effettiva rimozione del contatore.
Brianzacque provvederà a contattare l'utente al ricevimento della presente richiesta, allo scopo di fissare la data dell’appuntamento
per la rimozione del contatore (In alternativa, nel caso di difficoltà tecniche, il contatore potrà essere solo sigillato).
Per tale operazione è necessaria la presenza dell’utente.
L’utente cessante resta responsabile nei confronti di Brianzacque per gli obblighi derivanti dal contratto cessato.
Il costo per la rimozione del contatore è pari a 30,00 Euro che verranno addebitati sulla fattura finale.
(luogo)_______________________
il ____/____/________
Il richiedente _______________________________
Il sottoscritto, informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.LGS. 196/03, autorizza, ai sensi e per gli effetti del D.LGS 196/03,
Brianzacque Srl al trattamento dei dati sopra riportati prescritti dalle disposizioni delle leggi vigenti, ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti, dati che verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
(luogo)_______________________
il ____/____/________
Il richiedente ___________________________________
NOTA BENE
U
1) Nel caso in cui la persona recatasi presso lo sportello sia diversa dall’intestatario del contratto in essere, è necessario allegare delega con fotocopia
del documento di identità del delegato e del delegante.
2) E’ sempre necessario allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.
3) Nel caso in cui l’intestatario del contratto sia deceduto, è necessario allegare la documentazione che attesti la legittimità dell’erede a sottoscrivere la
disdetta o un’autocertificazione (Dichiarazione sostitutiva atto notorio ai sensi del D.P.R. 28 Dicembre 2000 N° 445).
Mod05PdG10DisdettaContrattoSigilloContatoreRev01 Sede Commerciale: Via Novara, 27/29 – 20811 Cesano Maderno (MB) – Tel. 0362.305800 – Fax 0362.305947 – Numero Verde 800.005.191 E‐mail: [email protected] ‐ Sito internet: www.brianzacque.it