MODULO RICHIESTA/REVOCA
AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO
DIRETTO IN C/C
Brianzacque s.r.l.
Sede Legale:
Viale Enrico Fermi, 105
20900 Monza (MB)
C.F. e P.IVA 03988240960
(Tipo Mandato: SEPA CORE Direct Debit)
Mod54PdG10ModuloSepaRichiestaRevocaAddebitoContoCorrenteRev01
DATI AZIENDA CREDITRICE
Brianzacque s.r.l.
Co
I T 4 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 9 8 8 2 4 0 9 6 0
DATI IDENTIFICATIVI DEL CLIENTE DEBITORE (Intestatario della bolletta) ----------- Allineare a destra il Codice Servizio
Riferimento del mandato (Completare con il Codice Servizio dell'intestatario bolletta) A U S 2 N 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Cognome e Nome/Ragione Sociale###########################################################################N° #####
$######################################################%%#######################
Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore _#######################################################################################
DATI IDENTIFICATIVI DEL CONTO CORRENTE SU CUI EFFETTUARE L' ADDEBITO O LA REVOCA
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Coordinate
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Check
Intestatario/i del Conto Corrente: _____________________________________________________________________________________________
DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE (Da compilare obbligatoriamente nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano)
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&N del sottoscrittore: ______________############################################################################
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† AUTORIZZAZIONE
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Mandato: SEPA CORE Direct Debit+
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bollette
Luogo ____________________
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anno
!Sottoscrittore ____############################
INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/2003)
COPIA DA RESTITUIRE A BRIANZACQUE s.r.l.
† REVOCA
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anno
MODALITÀ DI INOLTRO DEL MODULO
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- a mezzo faxK
Brianzacque s.r.l unitamente alla copia del Codice Fiscale e del Documento d'identità del sottoscrittore.
i
Per informazioni
e comunicazioni
ntrattuali:
N. Verde
800.005.191
Fax
0362.305947
E-mail
[email protected]
Brianzacque s.r.l.
Via Novara, 27/29
20811 Cesano Maderno (MB)