DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RESIDENZA
ANAGRAFICA DELL’INTESTATARIO DEL CONTRATTO NELL’ABITAZIONE PER
LA QUALE E’ STATA RICHIESTA LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA
Il sottoscritto
MO 0574 REV.0 DEL 01.11.2012
Cognome
Nome
Codice fiscale
Nato a
il
Residente a
Via
Tel.
Cell.
n°
e-mail
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci e/o falsità in atti così
come stabilito dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n° 445 DICHIARA di avere la residenza anagrafica al
seguente indirizzo:
Via
Numero
CAP.
Comune
Prov.
dalla data_____________________________.
Se non esplicitamente indicata la data di inizio residenza, verrà notificata quella della presentazione
del modulo.
Data________________________Firma _____________________________________________________________
Il sottoscritto, informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.LGS. 196/03, autorizza, ai sensi e per gli effetti del
D.LGS. 196/03, AGSM Energia Spa al trattamento dei dati sopra riportati prescritti dalle disposizioni di legge vigenti, ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti, dati che verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
Data________________________Firma _____________________________________________________________
DOCUMENTI OBBLIGATORI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA
Copia del documento di identità del dichiarante
COME CONSEGNARE QUESTO MODULO
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