Clinica e Laboratorio
Un percorso comune tra appropriatezza e
laboratorio
‘’LE CONNETTIVOPATIE”
Dott.ssa Elisabetta Battaglia
Resp. U.O.D. Reumatologia
A.R.N.A.S.
Garibaldi-CT
LE CONNETTIVITI
Gruppo di malattie infiammatorie croniche
classificate tra le malattie Reumatiche
caratterizzate da
 distribuzione sistemica
 carattere autoimmune
 tendenza alla formazione di autoanticorpi
LE CONNETTIVITI
Gli aspetti molto simili fra loro suggeriscono
una comune origine patogenetica
•
•
•
•
Elevato rapporto femmine/maschi
Maggiore prevalenza di malattia in età giovane
Presenza di alterazioni immunologiche
Associazione con specifici geni coinvolti nella regolazione immunitaria
(HLA I-II classe) ”molecola presentante” complessata con peptide
antigenico e molecole costimolatorie
• Presenza di più patologie in seno ai componenti della stessa famiglia.
LE CONNETTIVITI
Gli aspetti simili sul piano immunologico e genetico spiegano le loro
similitudini sul piano dell’espressione fenotipica
Le manifestazioni cliniche più frequenti sono rappresentate da:




Fenomeno di Raynaud
Malessere generale
Facile affaticabilità
Febbre
Perdita di peso
Poliartrite spesso migrante
Impegno cutaneo (chiazze, papule, porpora,alopecia).
Connettiviti Indifferenziate
UCTD (Undifferentiated Connective Tissue Disease)
Proprio in virtù della patogenesi poligenica si
manifestano forme
“INDIFFERENZIATE”
definite tali perché non soddisfano i criteri minimi di
classificazione di una connettivite specifica
Mosca M. et all J.Rheumatol. 2002
Connettiviti Indifferenziate
UCTD (Undifferentiated Connective Tissue Disease)
Forme tutt’altro che rare (20-50 %) possono evolvere verso
forme definite (Les, Sjogren, ecc) specialmente nei primi anni.
In molti casi le manifestazioni cliniche rimangono stabili nel
tempo
Esiste una buona possibilità, in una piccola parte di pazienti, di
ottenere la remissione completa e prolungata.
Mosca M. et all J.Rheumatol. 2002
Connettiviti Indifferenziate
UCTD (Undifferentiated Connective Tissue Disease)
 Esistono solo criteri classificativi e non diagnostici.
 Il loro riconoscimento è molto importante perché non esiste
una definizione accettata all’unanimità.
 La positività degli ANA non è ritenuta da tutti necessaria
 Quadri clinici di solito paucisintomatici
 Esistono discordanze anche sulla durata dei sintomi (dai 12 ai
24 mesi)
 Evoluzione più frequente verso il LES, overlap syndrome, PDM.
OVERLAP SINDROME
In molti casi il quadro dei pazienti, presenta anomalie cliniche e
laboratoristiche tipiche di connettiviti sistemiche ma con aspetti
differenti fra loro, soddisfacendo
Criteri classificativi di Inclusione di due o più connettiviti definite
In questi casi si definisce
“Connettivite da sovrapposizione“
(Overlap syndrome)
LE CONNETTIVITI
Le principali sono rappresentate da :
• LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
• Sclerosi Sistemica
• Polimiosite-Dermatomiosite
• Malattia di Sĵogren
• Connettivite Mista
• Vasculiti
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
• Malattia infiammatoria cronica “sistemica”
• Eziologia multifattoriale: UVA, virus, batteri, fattori ormonali,
ecc…
• Presenza di Anticorpi Antinucleo (ANA) rivolti verso diverse
specificità antigeniche ad alto titolo.
• Coinvolgimento sistemico e multiorgano che determina quadri
clinici diversi per sintomatologia,gravità e prognosi
• Prognosi varia da una patologia cronica con decorso lento e
complicanze contenute a condizioni cliniche rapidamente
evolutive fino alla mortalità precoce.
EPIDEMIOLOGIA
• Età di insorgenza:
esordio solitamente tra II e IV decennio di vita,qualsiasi fascia di
età, picco massimo in età fertile.
• Rapporto M/F: 1/10
• Razza:
tutti i gruppi etnici e razziali, è più presente nelle popolazioni
Afro Caraibiche e la sua incidenza e gravità sono maggiori nei neri
ed ispanici (207/100.000 abitanti)
• Incidenza: 1,8-7.6/100.000 Anno.
QUADRO CLINICO
Estremamente polimorfo all’esordio
Manifestazioni generali
Astenia (>80%)
Febbre
Manifestazioni frequenti:
• Artralgie
• Rash malare
• Sierositi (pleuriti e pericarditi)
• Perdita di peso
• Eritema vasculitico della cute all’esposizione solare
• F. Di Raynaud
Alterazioni ematologiche: leucopenia, anemia, piastrinopenia
MANIFESTAZIONI CUTANEE
LE cutaneo cronico (LED)
Lesioni papulose evolventi in cicatrici.
Nel 10% evolve in LES
LE: lesioni edematose superficiali
Non evolventi in cicatrici.
LE acuto-classico: eritema a farfalla
40%-eritema fisso
Rash malare
Lupus cutaneo acuto generalizzato
Lupus subacuto variante anulare
Lupus discoide
SIEROSITI
• Versamenti generalmente modesti.
• Possono presentarsi: pleuriti, pericardite e ascite
• Pleurite bilaterale ( 50% dei casi)
• Ascite+ peritonite (11% dei casi);
• Talvolta può divenire cronica.
• Pericardite: manifestazione cardiaca più frequente nel LES (48%)
• Può precedere i segni clinici del LES
• Frequentemente asintomatica e decorso benigno.
• La complicanza più
immunosoppresso)
grave
è
una
pericardite
purulenta
(paziente
• Versamenti cospicui con tamponamento cardiaco e pericardite restrittiva sono
rari
• Frequente il dolore toracico
MIOCARDITE
rara, spesso asintomatica secondaria a
vasculite dei piccoli rami coronarici, si associa
nel 25% a pericardite
non batterica, raramente produce
alterazioni emodinamicamente
significative
ENDOCARDITE
VERRUCOSA ATIPICA
(Libman Sacks)
aterosclerosi accelerata
CORONAROPATIE
in parte correlabile alla terapia farmacologica
e in parte alla stessa patologia
(Ab anti-fosfolipidi e anti-endotelio)
MANIFESTAZIONI POLMONARI
•
•
•
•
•
Dolore toracico pleuritico anche in assenza di pleurite
Polmonite acuta batterica,virale
Polmonite interstiziale
Polmonite lupica acuta
Polmonite cronica: 9% dei pazienti, tosse, frequente la presenza di
anticorpi anti RO
• Sindrome “Shrinking Lung”
• Ipertensione polmonare
• Emorragia polmonare
POLMONITE LUPICA ACUTA
Non è possibile isolare dei
patogeni
Terapia corticosteroidea ad alto
dosaggio e antibiotica in base agli
esami colturali
Rara
incidenza 1-12%
•Tosse
•Emottisi
•Dispnea
•Febbre
•Pleurite
•50% versamento pleurico
Prognosi generalmente scadente:
nel post-partum mortalità a breve termine del 50%
POLMONITE CRONICA
(HRCT torace)
Presenza di infiltrati alle basi con
tipico aspetto a “nido d’ape”
SHRINKING LUNG
Sindrome restrittiva in assenza di alterazioni parenchimali dovuta
al sollevamento degli emidiaframmi (miopatia?)
Alla RXgrafia del torace
possono essere presenti
aree di atelectasia basilare
MANIFESTAZIONI GASTROINTESTINALI
•
•
•
•
•
•
•
Dolore addominale da Vasculite mesenterica
Sierosite e Pancretite
Epatomegalia (30%)
Epatite Lupica con ipertransaminasemia
Epatite da farmaci
Malattie infiammatorie dell’intestino
Morbo celiaco.
Manifestazioni Neurologiche
• Lesioni frequenti e molteplici
• 50% con prognosi sfavorevole ad eziopatogenesi vasculitica o
immunologica
•
Anticorpi anti Proteina P-Ribosomiale e anti Membrana cellule
nervose presenti nel liquor
• Cefalea non trattabile, responsiva agli steroidi
•
•
•
•
•
•
•
Convulsioni, accessi epilettici
Accidenti cerebrovascolari, ictus
Mielite trasversa
Multinevriti
Psicosi
Meningite da Fans
Organic brain syndrome: sindrome caratterizzata da delirio, instabilità
emotiva, riduzione della memoria
• Disturbi neurocognitivi
IMPEGNO RENALE
• Incidenza: 30-80% (nelle diverse casistiche)
• Glomerulonefrite
• 25% dei pazienti con impegno renale sviluppa Insufficienza Renale
Cronica
Importante fattore prognostico negativo in termini di morbilità e
qualità di vita
i
MANIFESTAZIONI MUSCOLOSCHELETRICHE
ARTRITE
simmetrica, non erosiva (mani, polsi e piedi) tumefazione modesta a
carico dei tessuti molli.
Nel 10% possono svilupparsi deformità (A. Jaccoud)
MIOSITE
Miopatia secondaria flogosi articolare, alla terapia steroidea o
dovuta ad una infiammazione delle fibre muscolari
FIBROMIALGIA
Sindrome dolorosa da stress secondaria a molte malattie
reumatiche.
MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE
• Anemia: normocitica e normocromica secondaria a malattia
cronica, emolitica a patogenesi autoimmune
• Leucopenia: da Ab anti-leucociti
• Linfopenia: da Ab linfocitotossici
• Piastrinopenia: da Ab anti-piastrine
ANOMALIE SIEROLOGICHE
•INDICI DI
FLOGOSI
 VES, PCR, Fibrinogeno, γ-
 C3 e C4
globuline, α2-globuline
• ANA
• ds DNA
• ENA:
•
•
•
•
100% (alto titolo )
50-70 % (marker di attività)
anti Sm 15-30 %
anti RNP 30-40 %
anti Ro/SSA 10-15 %
anti La/SSB 10-15 %
ssDNA
lupus farmaco indotto
anti istoni
90-100 %
Anti fosfolipidi 20 %
Lac
10 %
AUTO Ab
SINDROME DA ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI




Trombosi vascolari arteriose e/o venose ricorrenti
Aborti ripetuti
Trombocitopenia
Anticorpi anti-fosfolipidi a titoli medio-alti
Sintomi Criterio
1. Trombosi vascolari : uno o più episodi di trombosi
arteriose, venose o dei piccoli vasi, in qualsiasi organo
o tessuto, confermate da tecniche di imaging, doppler
o dall’istopatologia
2. Patologia ostetrica:
• Una o più morti fetali oltre la 10^ settimana;
• Uno o più parti prima della 34^ settimana,
accompagnati da preeclampsia o severa
insufficienza placentare;
• Tre o più aborti prima della 10^ settimana.
Sintomi non criterio

•
•
•
•
•
•

•
•
MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE
Legate essenzialmente all’ ostruzione di arteriole cerebrali
Corea
Epilessia
TIA/ ictus
Emicrania/cefalea intrattabile
Mielite trasversa (rari casi)
MANIFESTAZIONI CUTANEE
Livaedo reticularis: caratteristica della malattia
Ulcere cutanee secondarie a ischemia/tromboflebiti/occlusione
arteriole cutanee
 MALATTIA VALVOLARE CARDIACA
 NEFROPATIA MICROANGIOPATICA O ISCHEMICA
Livaedo reticularis
IMM. CLIN. REUMATOL.
Vasculite cutanea
Ulcere cutanee in anticorpi anti-fosfolipidi
Criteri laboratoristici
• Lupus Anticoagulant positivo
secondo le linee guida raccomandate dal Sottocomitato del Lupus
Anticoagulante /Phosfolipd Dependent Antibodies della società
Internazionale di Trombosied Emostasi
• Positività a titolo medio-alto anticorpi Anticardiolipina (aCL)
di isotipo Ig G o Ig M (ELISA standardizzato)
• Riscontro di anticorpi anti- B2GPI di isotipo IgG e/o IgM
nel siero o plasma, ottenuta con metodica ELISA standardizzata
NB: Diagnosi di APL quando risulti positivo per uno
dei 3 test-criterio in 2 successive determinazioni ripetute a
distanza di almeno 12 settimane
TEST NON CRITERIO
•
•
•
•
•
Anticorpi
Anticorpi
Anticorpi
Anticorpi
Anticorpi
IgA Anticardiolipina
IgA Anti B2GPI
Antifosfatidilserina
Antifosfatidiletanolamina
Anti protrombina isolata (aPT-A)
Sclerodermia
Identifica alcune forme morbose caratterizzate da:
•
Fibrosi progressiva del connettivo della cute, di organi o
di interi apparati
•
Lesioni caratteristiche
(vasculite)
•
Anomalie della funzione immunitaria
a
carico
del
microcircolo
secondarie alle arteriti
responsabili di:
ALTERAZIONI DEL
MICROCIRCOLO
• Ischemie digitali
• Malattia renale
• Ipertensione polmonare
rappresenta
FIBROSI
il difetto centrale della
sclerodermia
coinvolge la cute, il polmone, l’apparato cardiovascolare,
l’apparato gastrointestinale e urinario.
Classificazione
 Sclerosi sistemica
Cutanea diffusa
Cutanea limitata (CREST)
 Scl circoscritta
Lineare
Morfea
 Sclerosi sistemica sine
scleroderma
 Scl associata ad altre
connettiviti
(overlap syndromes)
 Scl indotta da agenti
ambientali e chimici
Cloruro di vinile
Solventi organici (benzene toluene)
Sindrome da olio tossico
Farmaci (bleomicina, pentazocina)
Sclerosi sistemica
Cutanea diffusa
•Forma classica
•Estesa anche al tronco
•Decorso rapido
•Coinvolgimento multiorgano precoce
•Prognosi sfavorevole
Sclerosi sistemica
Cutanea limitata
•Preceduta anche da molti anni dal F. di
Raynaud
•Interessa il volto e la parte distale degli
arti
•Impegno
assente
viscerale più tardivo o
•Prognosi più favorevole
Sclerosi sistemica
Cutanea limitata
Calcinosi
Raynaud
Esofagopatia
Sclerodattilia
Teleangectasia
Sclerosi sistemica
SS sine scleroderma
non c’è evidenza di sclerosi cutanea ma è
presente coinvolgimento sistemico.
Sclerodermia circoscritta
Soggetti giovani
Lineare
bande sclerotiche a carico della fronte
(deformità facciale), del tronco e delle
estremità.
Bambini e giovani
Morfea
placche sclerotiche singole o confluenti
(morfea generalizzata), colorito cereo
avorio. Prognosi buona.
Impegno viscerale assente. Possibilità di
ANA positivi.
Epidemiologia
• Età di insorgenza : 30 e 50 anni ( qualsiasi età della vita)
Rapporto femmine/maschi variabile da 3:1 a 7:1 a seconda
dell’età
• Incidenza media tra i 10 e 20 nuovi casi all’anno per milione di
abitanti
• Differenze della prevalenza in seno alle diverse razze
• Associazione con antigeni di istocompatibilità
HLA A1, B8, DR1, DR3, DR5
Etiopatogenesi
Il Sistema Immunitario gioca un ruolo essenziale nella
patogenesi della malattia e nella sua progressione
ANOMALIE
IMMUNOLOGICHE
•
•
•
Attivazione dei linfociti B
Autoanticorpi circolanti
Prevalenza di risposta di tipo Th2
Quadro clinico
ESORDIO
Fenomeno di Raynaud
In molti casi rappresenta il primo segno della
malattia
Può precedere di mesi la comparsa della sclerosi
cutanea.
Fenomeno di Raynaud
Fenomeno di Raynaud
Quadro clinico
Astenia (80% dei pazienti)
Facile affaticabilità
Crampi muscolari
Artralgie
INIZIALE SPICCATO EDEMA DELLA CUTE
• Non improntabile
• Localizzato prevalentemente alle dita e al dorso delle mani talvolta agli
avambracci
• Intensamente pruriginoso
• Determinante l’incapacità alla flessione delle dita.
Lesioni Cutanee
pelle dei polpastrelli
secca e fissurata
Perdita degli annessi
Frequente la comparsa
infezioni periungueali
di
Paronichia
Questo determina nelle fasi avanzate della malattia
 comparsa di “mani ad artiglio”
 tipica facies sclerodermica.
Mano ad artiglio
Microcheilia e microstomia
Facies sclerodermica
Lesioni Cutanee
•Discromie melanodermia
falsa vitiligo
•Calcinosi (depositi di fosfato e
carbonato di calcio che spesso affiorano
alla cute)
Calcinosi
Calcinosi in CREST
Alterazioni Vascolari
F. DI RAYNAUD
Periferico: mani, piedi, punta del naso
Viscerale
TELEANGECTASIE
ULCERE
ISCHEMICHE
Volto, palmo delle mani, dita, torace.
(il numero aumenta con la durata della
malattia)
Dita delle mani e dei piedi
Osteolisi sottostante
Teleangectasie e sclerodattilia
Lesioni ulcerative con necrosi
Impegno osteo-articolare
• Molto simile a quello che si osserva nell’ A . Reumatoide
• Nelle fasi iniziali può manifestarsi poliartrite simmetrica
• Artralgie: frequenti nella Scl diffusa
• Artrite:
20-30%: mani e polsi
• Lesioni ossee: osteolisi da ischemia e da continua trazione
tendinea sull’osso sottostante con riassorbimento delle falangi
distali (autoamputazione).
• Artropatia sclerodermica
• Osteoporosi.
Artropatia Sclerodermica
Anchilosi in flessione
Alterazioni Viscerali
•Apparato respiratorio
•Apparato cardiovascolare
•Apparato nefrovascolare
•Apparato gastrointestinale
•Sistema nervoso centrale e periferico
•Apparato visivo
Apparato Respiratorio (70-80%)
Sintomo iniziale più frequente anche
in assenza di tosse e dolore toracico
Dispnea da sforzo
•Fibrosi polmonare interstiziale: preceduta da alveolite basale.
Progressiva compromissione della funzionalità respiratoria
•Ipertensione polmonare: cuore
Scompenso cardiaco congestizio
polmonare
•Pleuropatie: raro il versamento
•Polmoniti ab ingestis: da esofagopatia
•Associazione con silicosi (Sindr. di Erasmus)
•Associazione con K polmonare a cellule alveolari
cronico
Interstiziopatia Polmonare
• Quadro caratteristico
• Rappresenta uno dei criteri diagnostici
• Esordio precoce
• Più severa nella forme di SSC diffusa
Nonostante i recenti progressi terapeutici l’insufficienza
respiratoria rappresenta una delle principali cause di morte nei
pazienti con SSC
Coinvolgimento cardiaco elevato 80%
• Danno microcircolatorio (arterite)
• Ipertensione polmonare (cuore polmonare)
• Fibrosi interstiziale parcellare
Esiste una notevole discrepanza tra quadro clinico e danno
anatomopatologico (anomalie riscontrabili nell’80%);
La sintomatologia è espressione di danno strutturale
quantitativamente significativo rappresentando un fattore
prognostico negativo
Apparato Cardiovascolare
• Arterite:
angor-infarto
• Fibrosi muscolare parcellare:
miocardiopatia restrittiva
evoluzione
verso
la
• Fibrosi del tessuto di conduzione:
tachicardia, aritmie ipercinetiche ventricolari-principale causa di
morte)
• Ipertensione polmonare (cuore polmonare)
• Ipertensione arteriosa (nefrovascolare)
Apparato Nefrovascolare
Nefropatia
sclerodermica
microematuria e proteinuria nel 50%
dei pazienti. Lenta evoluzione verso
l’insufficienza renale lieve-moderata
insuff. renale rapidamente progressiva
Crisi renale
(5-10%)
ipertensione arteriosa ”maligna”
anemia emolitica e piastrinopenia
Apparato Gastroenterico
•Esofagopatia: 60-70%
(ipotonia-reflusso
megaesofago)
G.E-
•ileopatia
•colonpatia ipotonica
esofagite
Esofagopatia
Ileocolopatia
• Disfagia più spiccata per i
solidi
• Distensione addominale
• Pirosi retrosternale
• Senso
di
postprandiale
• Nausea e vomito
peso
• Dolore crampiforme
• Stipsi
• Malnutrizione/
malassorbimento
App. Gastroenterico
Sistema Nervoso
• Scarsamente suscettibile di lesioni per la minor presenza di
tessuto connettivo
• Lesioni psico-organiche e ischemiche
• Neuropatie sensitive nn. cranici (trigemino, acustico, glossofaringeo)
• S. da compressione (es. tunnel carpale)
Esami Bioumorali
•
Indici di flogosi
alterati nella fase edemigena
in presenza di necrosi cutanee estese
sierositi, miosite, artriti o infezioni
•
•
Anemia micro/macrocitica
(per alterato assorbimento intestinale di vit. B12 e folati)
Ipergammaglobulinemia di modesta entità
•
Fattore reumatoide nel 20-30% dei casi
Esami Bioumorali
• ANA positivi
(oltre il 95% dei pazienti solitamente con pattern
granulare)
• Anti-centromero - ACA nel 70-90% dei pz con forma
CREST
• Anti Scl-70 (anti Topoisomerasi-1) dimostrabili nel
30-35% dei pazienti “ marcatore della forma diffusa”
Esami Strumentali
• Radiologia tradizionale: aumento reticolare della trama
polmonare (fibrosi) soprattutto alle basi, aumento dell’ombra
cardiaca.
Microcalcificazioni sottocutanee, osteolisi delle falangi distali da
necrosi ischemica.
• TC ad alta risoluzione: individuazione di lesioni polmonari precoci
quali l’alveolite (aspetto a “vetro smerigliato”) che precede la
fibrosi (aspetto a “nido d’ape”)
• Spirometria: insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo, riduzione
DLCO
Aumento reticolare della trama polmonare
Ispessimento della trama
Aspetto a vetro smerigliato
Aspetto a nido d’ape
Esami Strumentali
• ECG ed Ecocardio: valutazione di turbe di conduzione e
aritmie; morfologia e cinetica cardiaca, pericardio, valvole e
valutazione PAP
• Manometria e scintigrafia esofagea: studio
compromissione della peristalsi a livello esofageo
della
• Capillaroscopia: dilatazione delle anse con formazione di
megacapillari tortuosi, distruzione dei capillari, aree
avascolarizzate
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sindromi similsclerodermiche
Scleredema di Buschke
Scleromixedema
Reazione del trapianto verso l’ospite
Amiloidosi
Porfiria cutanea tarda
Fascite eosinofila (sindr. di Shulman)
Sindrome eosinofilia-mialgia
Sindrome di Werner
Lichen scleroatrofico
Polimiosite /Dermatomiosite
Gruppo eterogeneo di malattie muscolari acquisite
caratterizzate da un processo infiammatorio a carico
della muscolatura scheletrica
Classificazione
•
•
•
•
•
•
•
Polimiosite (PM)
Dermatomiosite (DM)
Dermatomiosite dell’infanzia
Miosite nelle neoplasie
Miosite associata ad altre connettiviti
Miosite da corpi inclusi (MCI)
Dermatomiosite amiopatica
ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE
1) Connettiviti
(SSc, LES, MCTD, SS, AR)
2) Malattie autoimmuni
(m. di Crohn,sarcoidosi, celiachia, miastenia, trombocitopenia
autoimmune, Hashimoto etc)
3) Neoplasie:
- PM: polmone, mammella, linfoma, prostata
- DM:ovaio, stomaco, mammella,
La neoplasia può precedere, seguire o essere contemporanea
alla miosite
L’associazione è marcata soprattutto per la DM
Uno screening per neoplasia è fondamentale in tutti i pazienti
Epidemiologia
• Malattia ubiquitaria ma più frequente nella razza nera
• rapporto F/M variabile
• Età:
• incidenza:
PM >18 aa
DM: tutte le età
MCI>50 aa
1-12 casi/anno/milione
• prevalenza: 4 casi/100 000
Manifestazioni muscolo-scheletriche
• Ipostenia o Astenia muscolare, simmetrica, a carico dei muscoli dei
cingoli scapolare e pelvico, tronco e collo (interessamento dei muscoli
distali nei casi gravi )
• Deficit muscolare:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
salire le scale
alzarsi dalla sedia e dal letto
accovacciarsi
incrociare le gambe
deambulare
sollevare il capo dal cuscino
deglutire
voce nasale (incapacità di sollevare il palato, m. cricofaringeo)
disfagia (mm faringe 10-15% casi)
• Dolore spontaneo o provocato a carico delle masse muscolari
Manifestazioni cutanee
- Rash a faccia- collo- torace- estremità
- Soffusione violacea palpebre superiori
Rash eliotropico: 25% pazienti
- Papule di Gottron
(sup. estensoria articolare: 30% pz)
- Vasculite (infanzia)
- Calcinosi (infanzia)
• Manifestazioni polmonari:
–
–
–
–
ipoventilazione
polmonite ab ingestis (difetti della deglutizione)
interstiziopatia polmonare (Jo-1)
fibrosi polmonare 5-10%
• Manifestazioni cardiache:
– miocardite con insufficienza congestizia
– disturbi della conduzione AV
– prolasso della mitrale
• Manifestazioni renali:
– rare (solo da persistente mioglobinuria)
• Manifestazioni articolari:
– Artralgie (artrite rara)
Laboratorio
• Enzimi muscolari aumentati:
CPK, LDH, aldolasi, SGOT
– Isoenzimi CPK:
CPK- MM (muscolo scheletrico)
CPK- BB (encefalo e m.liscio)
– CPK-MB (miocardio)
• Mioglobina
– proteina respiratoria della cellula muscolare
– aumentata nel 70-80% delle PM
– la mioglobinuria è più rara
• VES elevata
SINDROME DA ANTICORPI ANTI-Jo1
 F>M
 Miopatia prossimale
 Raynaud: 60%
 Vasculite leucocitoclastica
 Artrite non erosiva delle mani
 Fibrosi interstiziale polmonare
 ANA positivo
 Positività Anti-Jo-1 (Istidil t-RNA sintetasi)
Indagini diagnostiche
ELETTROMIOGRAFIA
• Positiva nel 70-90% dei pz
• La contrattura volontaria del muscolo produce:
– attività di breve durata
– bassa ampiezza dei potenziali
– potenziali polifasici
• A riposo:
– potenziali di fibrillazione
BIOPSIA MUSCOLARE
• utile come conferma
• la sua negatività non esclude la diagnosi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Distrofie muscolari
• Miopatia da danno neurogeno
• Miopatia iatrogena (corticosteroidi)
• Miopatie endocrine
• Polimialgia reumatica
• Miosite infettiva
PROGNOSI
• Malattia severa
• Fatale in una minoranza di casi
• Andamento cronico nel 30-40% dei casi
• Possibili recidive
• Più benigna mediamente nell’infanzia
• Prognosi più grave nell’adulto >60 anni
MALATTIA DI SJOGREN
Malattia infiammatoria cronica, sistemica, eziologia multifattoriale
patogenesi autoimmune
• Forma primitiva e forma secondaria
Overlap con altre connettiviti
• Interessa prevalentemente le ghiandole esocrine
(salivari, lacrimali, vaginali)
• Solitamente decorso lento
• Rapporto M/F di 1/9
• Insorgenza tra IV–V decade di vita
• Prevalenza da 6 a 27 /100.000 abitanti
Impegno Oculare
• Spesso subclinico
• Cheratocongiuntivite secca (manifestazione tipica che
comporta distruzione dell’epitelio congiuntivale)
• Le forme non trattate possono comportare gravi
complicanze(congiuntivite
secondaria,
ulcerazione
corneale e perforazione)
• La perforazione corneale può causare uveite, cataratta e
glaucoma.
Test di Schirmer
Si esegue mettendo un striscia di carta bibula nel fornice inferiore di
entrambi gli occhi. Dopo 5 minuti viene misurata la lunghezza del tratto
imbibito dalle lacrime. Un valore >15 mm è normale, fra i 5 e i 14 mm è
sospetto, < 5 mm è patologico.
Impegno Orofaringeo
Xerostomia
difficoltà alla deglutizione per i cibi secchi
alterazione del gusto
bruciore del cavo orale con tendenza alla candidiasi e alle carie
Tumefazione parotidea
Tumefazione ghiandole salivari
maggiori spesso bilaterale
presente nel 60% dei casi,
episodica,può anche diventare
persistente.
Valutazione dell’impegno orofaringeo
• Biopsia delle ghiandole salivari accessorie: valuta la
presenza di infiltrato infiammatorio
• Scialografia: valuta i cambiamenti dei dotti delle
ghiandole salivari.
• Scintigrafia parotidea: fornisce una valutazione
funzionale delle ghiandole salivari attraverso la
valutazione dell’uptake di tecnezio. Nei pazienti con SS
tale uptake è ritardato o assente.
Impegno articolare
Impegno polmonare
Impegno renale
Impegno del SNC
Impegno gastrointestinale
Gastrite atrofica
pancreatite sub clinica
Cirrosi biliare
colangite sclerosante
Malattie Linfoproliferative
rischio di sviluppare linfomi risulta essere di 44 volte
superiore rispetto alla popolazione generale.
La proliferazione dei linfociti B determina spesso
gammopatie monoclonali o macroglobulinemia di
Waldenstrom
ANOMALIE SIEROLOGICHE
• Emocromo: anemia, leucopenia, linfopenia.
• Indici di flogosi: Ves, PCR, ipergammaglobulinemia, fibrinogeno
• Amilasemia: frequentemente aumentata.
• ANA:
• Anti RO-SSA:
• Anti LA-SSB:
• FR:
95-100%
50-90%
50-90%
90%
CONNETTIVITE MISTA (MCTD)
• Sindrome overlap che unisce le manifestazioni del LES,
sclerodermia, polimiosite ed è caratterizzata dalla
presenza di anticorpi anti-U1-RNP
• Colpisce tipicamente il sesso femminile con un rapporto
M:F = 1:9
CRITERI DIAGNOSTICI
1.
2.
Sierologici: positività di anti-RNP ad alto titolo
Clinici:
• Edema delle mani
• Sinovite
• Miosite
• Fenomeno di Raynaud
• Acrosclerosi
Diagnosi= criteri sierologici + almeno 3 clinici
VASCULITI
Malattie eterogenee, sistemiche caratterizzate da flogosi
o necrosi della parete dei vasi sanguigni
(capillari, arteriole e venule)
La loro espressione clinica è il risultato:
ischemia dei tessuti irrorati
dai vasi sanguigni infiammati
sintomi secondari al processo
infiammatorio sistemico
presente
PATOGENESI
• Vasculiti da immunità cellulo-mediata
• Vasculiti da immunocomplessi circolanti (CIC)
• Vasculiti ANCA associate
Nell’ambito della stessa forma di vasculite possono
essere coinvolti meccanismi patogenetici diversi come
nella Granulomatosi di Wegener
immunità cellulo-mediata (granuloma) + ANCA
Patogenesi
•Vasculiti da immunità cellulo mediata: Arterite a cellule giganti,
Arterite di Takayasu, Granulomatosi di Wegener
•Vasculiti da immunocomplessi: Crioglobulinemia Mista,
Panarterite Nodosa, Vasculiti da ipersensibiltà, Overlap con altre
connettiviti.
•Vasculiti Anca associate: Churg Strauss-G.di Wegener
VASCULITI ANCA ASSOCIATE
Vasculiti Sistemiche associate alla presenza in circolo di anticorpi
diretti contro antigeni citoplasmatici dei neutrofili (ANCA)
•P Anca: Anticorpi anti Mieloperossidasi
• C Anca: Anticorpi Antiperossidasi 3 (PR3 )
Sono un’entità clinico patologica caratterizzata da manifestazioni
sistemiche che coinvolgono diversi organi e apparati
i
GRANULOMATOSI DI
WEGENER
•
•



•
•
•
•
•
•
Vasculite necrotizzante
Coinvolgimento renale e polmonare
C-Anca (PR3)
M>F
Granulomatosi allergica
Vasculite polmonare e dei piccoli vasi
Granulomi eosinofili extravascolari
Pazienti affetti da asma e allergia
Ipereosinofilia
P-Anca anti Mieloperossidasi
M>F
SINDROME DI CHURG
STRAUSS
CONCLUSIONI
L’esperienza di questi ultimi anni ha evidenziato che uno degli
elementi fondamentali per la sopravvivenza dei pazienti affetti da
Connettiviti Sistemiche è rappresentato dalla tempestività
diagnostica .
E la molteplicità dei fattori eziologici e dei fattori patogenetici
rappresenta il presupposto fondamentale che impone una
Appropiatezza terapeutica interdisciplinare