TAVOLO TECNICO ENTI GESTORI RSA - ASL MILANO
DOMANDA DI INSERIMENTO
PRESSO LE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI ASL MILANO
RICHIEDENTE
(COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL DIRETTO INTERESSATO ALL’INSERIMENTO PRESSO LA RSA)
Cognome e Nome
_______________________________________________________________
Data di nascita ______ / ______ / ______ Luogo di nascita ________________________________
CF
___________________________________________________________________________
Residente in _____________________________________________________ CAP ___________
Via / Corso _____________________________________________________________________
Recapiti telefonici: casa/ufficio ______________________________________________________
Recapiti telefonici: cellulare ________________________________________________________
Altri riferimenti: __________________________________________________________________
________________________ _______________________________________________________
________________________ _______________________________________________________
________________________ _______________________________________________________
In qualità di ____________________________________________________________________
RICHIEDE INSERIMENTO PRESSO LA RSA
PER IL SIG./LA SIG.RA
Cognome e Nome
_______________________________________________________________
Data di nascita ______ / ______ / ______ Luogo di nascita _______________________________
Codice Fiscale __________________________________________ Età ______ Genere: M F
Numero documento di identità __________________________ Scadenza______ / ______ / ______
Codice Assistito___________________________ Codice Esenzione ________________________
ASL di appartenenza _______________________________Distretto _______________________
Residente in _____________________________________________________ CAP ___________
Via / Corso _____________________________________________________________________
Recapito Telefonico ______________________________________________________________
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Religione ______________________________________________________________________
Compilare solo se occorre
•
Domicilio differente dalla residenza:
Domiciliato in _____________________________________________________ CAP _________
Via / Corso _____________________________________________________________________
•
Cittadino extracomunitario:
Permesso di soggiorno
si
no
Scadenza______ / ______ / _____
1/4
TAVOLO TECNICO ENTI GESTORI RSA - ASL MILANO
MOTIVAZIONE RICHIESTA INSERIMENTO
PROVENIENZA
Condizioni abitative non idonee
Vive solo/sola
Perdita autonomia
Quadro clinico compromesso
Mantenimento/miglioramento capacità
residue
Altro (ad es: problematiche socio
familiari):_________________________
Domicilio
Istituto di ricovero per acuti (ospedale)
Struttura psichiatrica
Istituto di riabilitazione
Altra RSA
Altro:_____________________________
____________________________________
TIPOLOGIA DI RICOVERO
CONVENZIONE
Tempo determinato
Lungodegenza
NO
SI,
con il seguente ente:
____________________________________
Preferenza tipologia di camera:
____________________________________
____________________________________
CONDIVISIONE DEL RICOVERO CON L’INTERESSATO
________________________________________________________
note:__________________________________________________________________________
SI
NO, motivazione:
SITUAZIONE ABITATIVA
TUTELA
Con chi vive:
NO SI:
Solo
Coniuge
Figli
Altri parenti________________________
Badanti
Presenza:
_________________________________
Interdizione
Altro:________________________
Nome e Cognome AdS/Tutore:
____________________________________
_________________________________
Amministrazione di sostegno
In corso
Numero decreto:_______________
Qualifica:
Familiare:______________________
Altro (specificare qualifica; ad esempio:
Altro:_____________________________
_________________________________
Funzionario del Comune, Avvocato
nominato dal Tribunale, etc.)
_____________________________
Casa di proprietà
Affitto
casa ALER
Usufrutto
Altro: ____________________________
_____________________________
Recapiti:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
2/4
TAVOLO TECNICO ENTI GESTORI RSA - ASL MILANO
SITUAZIONE FAMILIARE
SITUAZIONE ECONOMICA
Coniugato/a
Divorziato/a
Celibe/nubile
Separato/a
Vedovo/a
Non dichiarato
Altro: ____________________________
Nessuna pensione
Anzianità/vecchiaia
Minima/sociale
Guerra/infortunio sul lavoro, etc
Reversibilità
In attesa di invalidità
Invalidità
Fratelli (N:
Sorelle (N:
)
)
Codice: ____________
Figli (N:
Figlie (N:
)
)
Indennità accompagnamento
Percentuale: ________
SI NO
LIVELLO DI ISTRUZIONE
in attesa di accompagnamento
PROFESSIONE PRE PENSIONAMENTO
Nessuno
Licenza elementare
Diploma medie inferiori
Diploma medie superiori in
_______________________________
Laurea in:
_______________________________
Altro
_______________________________
Casalinga
Agricoltore
Operaio
(ambito_________________)
Impiegato (ruolo__________________)
Artigiano
(ambito________________)
Insegnante (in____________________)
Imprenditore (ambito_______________)
Libero Professionista (______________)
Altro__________________________
SERVIZI SOCIO SANITARI
Servizi Socio Sanitari attivi: NO
SI (specificare):
CMA di zona _______________________
Assistente sociale di riferimento:
_____________________________________
Recapiti:
_____________________________________
Tipo di servizi usufruiti:
_____________________________________
ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)
___________________________________
CDI (Centro Diurno Integrato)
___________________________________
CPS (Centro Psico Sociale)
___________________________________
___________________________________
Associazioni volontariato
___________________________________
Altro (ad esempio, telesoccorso, etc.)
___________________________________
_____________________________________
Custode sociale – Portierato Sociale
________________________________________
3/4
TAVOLO TECNICO ENTI GESTORI RSA - ASL MILANO
COME E’ VENUTO A CONOSCENZA DELLA RSA
Direttamente
Servizio Sociale di: CMA Ospedale
Medico di Medicina Generale (medico curante)
Medico specialista _______________________________________________________
Passaparola
Pubblicità
Eventi/manifestazioni
Internet
Associazioni ____________________________________________________________
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI INSERIMENTO:
CODICE FISCALE
CARTA DI IDENTITÀ/PERMESSO DI SOGGIORNO SE CITTADINO EXTRACOMUNITARIO
TESSERA SANITARIA
EVENTUALI ESENZIONI
VERBALE INVALIDITÀ
DOCUMENTO RELATIVO ALLA TUTELA (ad esempio copia procura, copia decreto di nomina
AdS, etc.)
EVENTUALI NOTE/OSSERVAZIONI
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ai sensi del D.L.gs.196 del 2003 si informa che i dati indicati saranno utilizzati
esclusivamente al fine di comunicazione/informazione per le finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo,
come regolamentato nella relativa informativa della Struttura ricevente.
DATA: _____ / _____ / 20___
FIRMA DEL RICHIEDENTE:
____________________________________________________________________
NOTE A CURA DELLA RSA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4/4
Tavolo Tecnico Enti Gestori RSA
SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO
Questo documento è stato redatto in maniera congiunta dagli Enti Gestori delle Residenze Sanitarie Assistenziali
(RSA) e condivisa con l’ASL Milano. Viene riconosciuto da tutte le RSA dell’ASL Milano.
Il suo obiettivo è quello di fornire un quadro sintetico ma esaustivo delle condizioni cliniche del Suo assistito al fine
di valutare l’idoneità di inserimento presso la RSA.
La scheda sanitaria deve essere compilata, in maniera leggibile e completa.
Cognome e Nome
____________________________________________________________________
Data di nascita ______ / ______ / ______
luogo di nascita________________________________
QUADRO CLINICO
PATOLOGIE PRINCIPALI
INDICE DI COMORBILITÀ (CIRS)
Patologie Cardiache (solo cuore)
Portatore di PM:
diagnosi:
NO
SI
Ipertensione
(si valuta la severità, gli organi coinvolti vanno considerati separatamente)
diagnosi:
Apparato vascolare
(sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico)
diagnosi:
Apparato respiratorio
(polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe)
diagnosi:
Occhi / O.R.L.
(occhio, orecchio, naso, gola, laringe)
diagnosi:
Apparato digerente tratto superiore
(esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas)
diagnosi:
Apparato digerente tratto inferiore
(intestino, ernie)
diagnosi:
Fegato
(solo fegato)
diagnosi:
Rene
(solo rene)
diagnosi:
Apparato riproduttivo e altre patologie Genito-Urinarie
(mammella, ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)
diagnosi:
Apparato Muscolo-Scheletro e Cute
(muscoli, scheletro, tegumenti)
diagnosi:
Patologie sistema nervoso
(sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza)
diagnosi:
Patologie sistema Endocrino-Metabolico
(include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici)
diagnosi:
Stato mentale e comportamentale
(include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)
diagnosi:
assente
lieve
moderato
grave
Tavolo Tecnico Enti Gestori RSA
Malattie infettive contagiose (in atto)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Interventi chirurgici e/o ricoveri ospedalieri e riabilitativi (negli ultimi 12 mesi)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Altri aspetti clinici e funzionali
Ossigenoterapia
NO
SI
continua
discontinua
Ventilazione
NO
SI
invasiva
non invasiva
Catetere venoso centrale (CVC)
NO
SI
Sede:
Stomia
NO
SI
Sede:
Incontinenza urinaria
NO
SI
Catetere vescicale
NO
SI
Incontinenza fecale
NO
SI
Lesioni da pressione
NO
SI
Data ultimo posizionamento: _____ / _____/ 20____
Sede:________________________________________
Stadio:
I
II
III
IV
Medicazione:
_____________________________________________
_____________________________________________
Altre lesioni cutanee
(incluse ferite chirurgighe)
NO
SI
Sede:________________________________________
Medicazione:
_____________________________________________
_____________________________________________
Utilizzo ausili per la deambulazione
Se no, specificare:
Se si:
Cadute negli ultimi tre mesi:
autonomo
allettato
bastone
carrozzina
deambulatore / girello
altro ____________________________________________
NO
SI
Ipovisus
NO
SI
Ipoacusia
NO
SI
Indicare il numero: _______
Deficit sensoriali
Corretta con protesi
Tavolo Tecnico Enti Gestori RSA
Disturbi cognitivi, comportamentali, dell’umore e problemi psichiatrici
Stato di coscienza alterato
NO
SI
Deficit di memoria
NO
SI
Disorientamento
Disturbi del linguaggio e
della comunicazione
NO
SI
Di che tipo:
Deliri
NO
SI
Allucinazioni
NO
SI
Crisi d’ansia / attacchi di panico
NO
SI
Deflessione del tono dell’umore
NO
SI
Aggressività
NO
SI
Etilismo
Disturbi del sonno
NO
SI
Wandering (cammino afinalistico)
NO
SI
Tentativi /Rischio di fuga
Utilizzo di mezzi di protezione e tutela
(contenzioni)
NO
SI
Tipo:
soporoso
coma
stato vegetativo
temporale
spaziale
NO
attuale
pregresso
NO
Inversione ritmo sonno-veglia
NO
SI
_________________________________________
_________________________________________
Tentato suicidio
NO
SI
In carico presso CPS o altri servizi psichiatrici
indicare la data: ______ / ______/ ______
NO
SI, ________________________
Problemi e condizioni correlate all’alimentazione
Protesi:
Inferiore
Superiore
Edentulia
NO
Rifiuto del cibo
NO
SI
Obesità grave:
Disfagia
NO
SI
Cibi frullati o omogeneizzati
Dieta specifica
NO
SI
Di che tipo:
Alimentazione enterale
NO
SI
Alimentazione parenterale
NO
SI
NO
SI
Allergie
SI
Scheletrato:
non note
PEG
Inferiore
Superiore
80-100 kg
> 100 kg
NO
SI
SNG
________________________________________
Di che tipo:
Tavolo Tecnico Enti Gestori RSA
TERAPIA
Non assume terapia farmacologica
Terapia in atto ed orari di somministrazione:
Nome
Dosaggio
Farmaco
Quantità
Tipo
NOTE:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nome e Cognome medico curante::
Recapito
________________________________________
________________________________________
tel ________________________________________
fax _______________________________________
e-mail:
___________________@______________________
Data di compilazione: ______ / ______ / ______
Timbro e firma
Orario di
assunzione
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Via Girola, 30 – Milano
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Direzione
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ISTRUTTORIA RSA
PERCORSO DELLA DOMANDA D’ACCOGLIENZA in
Residenza Sanitaria Assistenziale
1- Consegna moduli
La modulistica, che è possibile ritirare direttamente presso i centri o scaricare dal sito:
www.dongnocchi.it , compilata e firmata deve essere consegnata all’Ufficio Ricoveri del Centro
previo appuntamento telefonico tel. 02.64224723 da lunedì a venerdì ore 14.00–16.00;
2- Protocollo
L’operatore dell’Ufficio Ricoveri verifica la completezza dell’istruttoria;
protocolla la domanda e l’inserisce in lista d’attesa.
3- Valutazione
La domanda viene valutata per l’idoneità dall’Unità Interna di Valutazione Geriatrica.
4- Lista d’attesa
La lista d'attesa è gestita sulla base dei seguenti criteri: di complessità sanitaria, di fragilità della rete
sociale e continuità assistenziale, cronologici e di residenza.
5- Convocazione al ricovero
L’operatore dell’ufficio ricoveri convoca telefonicamente il familiare di riferimento e/o la persona
che presenta domanda di ricovero e comunica il giorno e l’ora di ricovero.
6- Accettazione amministrativa
Il giorno del ricovero, la persona di riferimento e/o la persona direttamente interessata consegna
all’Ufficio Ricoveri la tessera sanitaria in originale, firma il contratto e provvede al pagamento della
retta per il mese in corso presso il Servizio Unico Accoglienza (SUA), aperto al pubblico
dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 16:00 (giovedì dalle 9:00 alle 18:00).
7- Il ricovero
Il ricovero e la prima accoglienza sono curati dal personale dell’Ufficio Ricoveri che presentano
l’ospite al medico al coordinatore ed al personale del reparto.
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ISTRUTTORIA RSA
DOCUMENTAZIONE DA COMPILARE / FIRMARE

Domanda di accoglienza in RSA

Dichiarazione di impegno economico oppure Impegnativa economica del Comune di Milano

Regolamento economico finanziario (integrazione alla carta dei servizi)

Tabella delle tariffe

Modulo informativa dati sensibili (D.LGS. 196/2003)

Relazione Assistenziale

Relazione Sanitaria
a cura del Medico Curante
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA

Fotocopia Carta di Identità

Fotocopia Tessera Sanitaria Regionale (magnetica)

Fotocopia Verbale o domanda di invalidità
(qualora presente)

Fotocopia Esenzione Ticket (Patologia – Invalidità – E01- altre esenzioni)
(qualora presente)

Autocertificazione dello Stato di famiglia e Residenza

Atto di nomina Tutore Legale o Amministratore di Sostegno

Certificato di pensione –Modulo Obis M (VO, SO, ….)
ALTRA DOCUMENTAZIONE MEDICA DA ALLEGARE


(qualora presente)
- solamente se già in possesso -
Fotocopie esami clinico-strumentali, relazioni UVA, lettere di dimissioni ospedaliere
Esame radiologico del torace e segnalazione di eventuali precedenti tubercolari, esami ematochimici.
Nota Bene: al momento dell’ingresso, come previsto dalla normativa regionale, deve essere firmato il
“Contratto d’Ingresso” e il modulo per il consenso CRS –SISS; devono essere consegnati in originale all’
l’Ufficio Ricoveri la Tessera Sanitaria magnetica , le eventuali Esenzioni ticket , la Carta d’Identità e il
Codice Fiscale. L’Uffici RIcoveri provvederà al cambio del Medico di Medicina Generale.
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ISTRUTTORIA RSA
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ECONOMICO
La/il sottoscritta/o ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nata/o a ………………………………………………………………………………………… Prov ………………………..… il ………………………………………………………..
Residente a ………………………………..………………………………..… Prov …………….……… CAP …………………………………………………………………..
Via …………………………….…….…………………………..n°…….… Tel. ………………………………………………… Cell. …………………………………………………
Codice Fiscale
   
(allegare fotocopia)
Relazione di parentela …………………………………………………………… Tutore  Curatore  Ammin. di Sostegno 
DICHIARA
di assumere, con decorrenza dal giorno dell’ingresso, l’onere della retta di ricovero
della Signora/del Signor …………………………………………………………………………………………………
e di riconoscersi quale unico obbligato nei confronti della Fondazione Don Gnocchi, sollevando quest’ultima da ogni
obbligo di riparto dell’onere della retta, anche in presenza di altri congiunti tenuti per legge a provvedere.
La/il sottoscritta/o inoltre dichiara:
 Di essere a conoscenza ed accettare le condizioni economico/finanziarie che regolano l’accesso e la
permanenza presso la Residenza Sanitaria Assistita.
 Di essere a conoscenza della retta giornaliera e delle eventuali prestazioni accessorie (tabella delle tariffe):
 Di essere a conoscenza ed accettare che la retta sia pagata mensilmente e anticipatamente attraverso il
nuovo servizio europeo di pagamento denominato “SEPA DIRECT DEBIT CORE” e che con la
sottoscrizione del Mandato “SEPA” autorizza Fondazione ad addebitare telematicamente sul conto
corrente indicato il 15° giorno lavorativo del mese di riferimento senza ulteriore esplicita
comunicazione da parte di Fondazione le fatture emesse per la retta e gli oneri accessori relativi a
servizi aggiuntivi richiesti (a titolo esemplificativo e non esaustivo: parrucchiere, podologo, ticket per
prestazioni sanitarie per i non esenti, ecc) e gli altri oneri così come previsti dal contratto. La prima
fattura anticipata sarà pagata presso l’ufficio amministrativo entro una settimana dall’ingresso.
Contestualmente con il primo pagamento dovrà essere sottoscritto il Mandato “SEPA” comunicando
l’intestatario e il codice IBAN del conto corrente di addebito.
 Di divenire il referente ufficiale per qualsiasi comunicazione della Direzione
 Di accettare gli aumenti di retta che potranno essere disposti dal Consiglio di Amministrazione della
Fondazione. La Direzione del Centro si occuperà di darne preavviso con anticipo di almeno un mese.
 Di confermare, sotto la propria piena responsabilità, che i presenti obbligati hanno effetto e durata sino alla
avvenuta dimissione dell’Ospite dal Centro.
 Di essere a conoscenza che il Centro Girola e l’Istituto Palazzolo hanno una convenzione con il Comune di
Milano e che l’accesso a questi posti avviene previa Determina Comunale di Impegno Economico .
Data ………………………………………
Firma del garante pagamento retta…………………………………………………………………..
INTESTATARIO DELLA FATTURA
Tutte le certificazioni, ivi inclusa la certificazione delle spese sanitarie valida ai fini della dichiarazione dei
redditi (DGR 21/03/1997 n° 26316) saranno rilasciate dal Servizio Amministrazione solo all’Ospite quale
intestatario della fattura.
DESTINATARIO DELLA POSTA (contrassegnare l’opzione scelta)
OSPITE
Riservato all’Ente
IMPEGNATO AL PAGAMENTO
CODICE ___________ ENTRATO/A IL ________________ REPARTO ______________
MS RSA.
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ISTRUTTORIA RSA
REGOLAMENTO ECONOMICO FINANZIARIO DELLA
RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA
Egregio Signore,
nel consegnarLe copia della Carta dei Servizi del Centro Girola in aggiunta a quanto indicato alla voce Residenza
Sanitaria Assistenziale (R.S.A.) è importante richiamare le seguenti principali disposizioni e informazioni già indicate
nel contratto:
Modalità e termini del pagamento della retta
1) L’importo delle rette dei singoli reparti è stabilito dal Consiglio di Amministrazione della Fondazione Don Carlo
Gnocchi – ONLUS (tabella delle tariffe). Le nuove rette verranno comunicate dalla Direzione del Centro con
preavviso di almeno un mese. Il calcolo della retta inizia a decorrere dal giorno di ingresso. Il giorno di dimissione
o di decesso non viene calcolato ai fini del computo della retta.
2) Tutte le certificazioni, ivi inclusa la certificazione delle spese sanitarie valida ai fini della dichiarazione dei redditi
(DGR 21/03/1997 n° 26316) saranno rilasciate dal Servizio Amministrazione solo all’Ospite quale intestatario della
fattura
3) L’Ospite o il Garante del pagamento oltre all’importo mensile della retta si impegnano a corrispondere per la
prestazione dei servizi accessori forniti dalla RSA l’importo previsto (vedi Tabella delle Tariffe in vigore alla voce
“Altre Prestazioni e servizi”)
4) Ad eccezione della prima retta da versare entro una settimana dall’ingresso presso l’ufficio amministrativo, le
successive rette, gli oneri accessori relativi a servizi aggiuntivi richiesti (a titolo esemplificativo e non esaustivo:
parrucchiere, podologo, ticket per prestazioni sanitarie per i non esenti, ecc) e gli altri oneri così come previsti dal
contratto, attraverso la sottoscrizione di un Mandato “SEPA DIRECT DEBIT CORE”, saranno addebitate entro il
giorno quindici del mese di riferimento, sul conto corrente dell’Ospite/del Rappresentante legale dell’Ospite/del
Garante quale indicato dall’Ospite/dal Rappresentante legale dell’Ospite e dal Garante.
5) Al momento della dimissione verranno addebitate spese amministrative d’uscita (vedi Tabella delle Tariffe in
vigore alla voce “Altre Prestazioni e servizi”) solo nel caso di permanenza superiore a 3 mesi.
6) L’ospite, il Rappresentante legale dell’Ospite o il Garante in via solidale si obbligano a corrispondere quanto
indicato ai punti 1 - 2 - 3 - 5 e dichiarano di essere a conoscenza che, in caso di inosservanza dell’obbligo assunto,
la RSA Fondazione don Gnocchi si riserva il diritto di dar corso alle dimissioni in forma assistita, proponendo
soluzioni alternative che possano rispondere adeguatamente ai bisogni dell’ospite, con l’invio di una RR ai soggetti
di cui sopra, e per conoscenza al Comune di Residenza ed all’ASL e di procedere quindi giudizialmente per il
recupero delle somme dovute, fatto salvo quanto previsto all’art. 7 del contratto.
7) I punti 1 - 2 - 3 – 4 – 5 – 6 non riguardano gli ospiti a carico dell’Amministrazione del Comune di Milano. Per gli
aspetti amministrativi di tali ospiti si invitano i parenti a fare riferimento all’Ufficio Anziani situato a Milano in
L.go Treves 1.
Procedura di accoglienza degli Ospiti presso la R.S.A.
Il Servizio Sociale comunica la disponibilità all’accoglienza dell’Ospite e la data di ingresso.
Nel caso di impedimenti all’ingresso nella data prevista, se l’Ospite/il Rappresentante legale dell’Ospite e il Garante
desidera mantenere il posto letto assegnato, possono “ritardare” l’accesso sino ad un massimo di 3 giorni a condizione
che si provveda al pagamento della quota completa, retta più contributo regionale, per i giorni di ritardo.
Nel caso di rinuncia, l’Ospite/il Rappresentante legale dell’Ospite e il Garante sono tenuti a pagare la retta per il numero
di giornate che decorre dalla data di ingresso a lui assegnata a quella di avvenuta comunicazione di rinuncia.
Assenze temporanee e Ricoveri in ospedale
Le assenze temporanee dell’Ospite, ai fini del diritto al mantenimento del posto letto all’interno della RSA sono
considerate:
 se dovute a rientri in famiglia (per festività e vacanze o altro), come giornate di presenza nel limite massimo di
quindici giorni, superato il quale cessa la disponibilità del posto letto. Gli effetti personali dell’Ospite saranno
custoditi secondo le modalità e nei termini previsti dalla Carta dei Servizi /Contratto d’ingresso
 se dovute a ricovero ospedaliero dell’Ospite, come giornate di presenza nel limite massimo di quindici giorni ,
superato tale termine cessa la disponibilità del posto letto e, a seguito di specifica valutazione, verranno
proposte soluzioni alternative rispondenti ai nuovi bisogni dell’ospite (gli effetti personali dell’Ospite saranno
custoditi secondo le modalità e nei termini previsti dalla Carta dei Servizi/Contratto d’ingresso).
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ISTRUTTORIA RSA
Viene data facoltà all’Ospite/il Rappresentante legale dell’Ospite / il Garante di mantenere il posto con un
addebito, oltre alla retta giornaliera, di 20,00 euro die .
Le assenze temporanee dell’Ospite, ai fini del computo della Retta Mensile saranno conteggiate e fatturate per entrambi
i casi e saranno considerate come giornate di presenza.
Servizi non inclusi nella retta
 Presso il Centro Girola/Istituto Palazzolo è presente il Servizio di Lavanderia affidato in gestione a una
società esterna. Presso l’Amministrazione è disponibile il regolamento per usufruire di tale servizio. La società
rilascerà regolare ricevuta per il servizio svolto. La Fondazione comunicherà alla società che svolge il servizio
i nominativi dell’ospite o del referente ed i relativi recapiti telefonici per permettere eventuali accordi
relativamente allo svolgimento del servizio ed al pagamento del medesimo. La Fondazione non è responsabile
di eventuali disservizi.
 Il Servizio di trasporto Ambulanza al momento dell’accettazione o dell’eventuale dimissione sono a carico
dell’ospite. Il trasferimento dell’ospite da un centro della Fondazione ad un altro ed eventuali trasferimenti per
ricoveri ospedalieri e/o esami richiesti dal medico responsabile sono a carico della Fondazione.
 Nel caso di decesso dell’ospite i parenti contatteranno a loro discrezione un’impresa di Pompe Funebri
autorizzata. Le spese sono a carico della famiglia. Il personale in servizio non può fornire indicazione
alcuna in ordine alla scelta dell’impresa come previsto dalla normativa regionale vigente (Regolamento
Regionale 9 novembre 2004 – n°6 ). Si invita a segnalare alla Direzione l’eventuale non rispetto di tale norma.
Procedura di dimissione degli Ospiti presso la R.S.A.
La richiesta di dimissione dell’Ospite dalla R.S.A. va presentata in forma scritta al Servizio Sociale - Amministrativo
della RSA, con preavviso di almeno 7 giorni . In caso di mancato rispetto di tale termine viene addebitato un importo
pari alla retta giornaliera moltiplicata per i giorni di preavviso mancanti.
Le giornate di degenza pagate e non fruite del mese di dimissione verranno rimborsate.
Oltre a quanto già previsto la dimissione potrà essere richiesta dall’Ente, con le modalità indicate nella Carta dei Servizi
e nel Contratto di ingresso, nei casi in cui l’ospite o il familiare manifestino chiara sfiducia nei confronti dell’operato
del personale
Ulteriori informazioni
 Tutto il personale di servizio nei reparti e degli uffici è a disposizione, per le rispettive funzioni, dell’ospite e
della famiglia. Particolari richieste, bisogni o quant’altro necessario per l’ospite dovranno essere formulate al
Capo Sala o al Medico di Reparto. La Direzione non risponde di impegni o decisioni assunti con altro
personale.
 Le eventuali comunicazioni e le segnalazioni relative alla qualità del servizio offerto devono essere presentate
in forma scritta all’URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico), in sua assenza al Medico Responsabile o ai Capo
Sala di Reparto che provvederanno ad inoltrarle alla Direzione per la valutazione e gli interventi del caso.
 I volontari operanti nei reparti, la cui presenza è regolamentata dall’Istituto, sono riconoscibili dall’apposito
tesserino.
 La presenza di personale di assistenza (badante, assistente familiare…) non appartenente all’Ente dovrà essere
preventivamente autorizzata, comunicando le generalità alla Direzione Sanitaria/Servizio Sociale. Tale persona
non dovrà interferire con le normali attività di reparto. In caso di mancata segnalazione potrà essere richiesto
l’allontanamento della persona.
 Nel caso in cui il familiare di un ospite non rispetti le norme di comportamento (Carta dei Servizi) e i
regolamenti dell’Istituto , la Direzione Sanitaria potrà sanzionare tale familiare limitando l’accesso in Istituto.
LA DIREZIONE
Letto, accettato e sottoscritto da parte dell’ospite o dal suo garante
__________________________________________
Milano, …………………………
MS RSA.
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Via Girola, 30 – Milano
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ISTRUTTORIA RSA
TABELLA DELLE TARIFFE IN VIGORE DAL 01/01/2015
CENTRO GIROLA
Padiglione “A” e “C” Camera singola
Padiglione “A” e “C” Camera doppia
NUCLEO ALZHEIMER Camera singola
NUCLEO ALZHEIMER Camera doppia
€ 91,00
€ 75,00
€ 91,00
€ 78,00
ALTRE PRESTAZIONI E SERVIZI
Spese amministrative d’uscita
€ 201,00
Opzione su posto letto libero all’ingresso
€ 120,00
Giornate di mancato preavviso
Tariffa in vigore nel reparto
Fino a un max di 7gg
Parrucchiere
€ 10,00
 Taglio aggiuntivo (oltre quello
previsto per contratto)
€ 12,00
 Tinta
€ 9,00
 Messa in piega
€ 24,00
 Permanente
Copia Cartella Clinica
€ 31,00
Giornate di assenza/ricovero ospedaliero
€ 20,00
dopo 15° giorno (quota aggiuntiva oltre
alla retta)
La Direzione
Per ricevuta
______________________
Milano 1 gennaio 2015
MS RSA.
Rev. 5
GENNAIO 2015
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Direzione
Centro C. Girola – Presidio Nord 3
Via Girola, 30 – Milano
Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS
ISTRUTTORIA RSA
INFORMAZIONI FORNITE AI SENSI DEL D.lgs N. 196 DEL 30.06.2003
La Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus, ai sensi e per gli effetti D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali", recante disposizioni a tutela delle persone e di
altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali ed, in specie, allo scopo di consentire agli
interessati di esprimere il consenso
INFORMA
a) che i dati raccolti verranno trattati ai fini della gestione dei rapporti con gli Enti e competenze pubbliche
nonché per la conoscenza degli elementi necessari ai fini dei trattamenti sociali, sanitari, riabilitativi e
per documentare l’esito dei trattamenti stessi;
b) che il conferimento dei dati personali ha natura obbligatoria;
c) che, in caso di rifiuto, non potrà essere attivata la procedura di ricovero dell’Ospite;
d) che i dati personali raccolti oltre che per usi amministrativi e tecnico-assistenziali propri ed interni alla
Fondazione, potranno essere comunicati a soggetti esterni per gli adempimenti costituiti dalle
competenze pubbliche con le quali intercorrono le convenzioni o i rapporti per le prestazioni riabilitative
e/o assistenziali;
e) che la Fondazione assicura agli interessati i diritti ad essi attribuiti dall’art.7 del Decreto Legislativo n.
196/2003, ed in particolare il diritto di accesso e le informazioni sui dati personali previsto da detta
norma;
f) che la Fondazione Don Carlo Gnocchi - Onlus ha natura di persona giuridica privata, ex articolo 12 e
seguenti C.C., legalmente riconosciuta con DPR 11/02/1952, con sede legale a Milano, Piazzale Rodolfo
Morandi n°6 e che la Fondazione ha designato quale responsabile preposto al trattamento dei dati
personali il Direttore Alberto Maurizio Ripamonti.
PER LA FONDAZIONE DON GNOCCHI
Il Responsabile del Presidio Nord 3
Antonio Troisi
CONSENSO
La/il sottoscritta/o………………………………………………………………………………………………. dopo aver
preso visione delle informazioni di cui al sopraesteso atto, dichiara di esprimere, il consenso al trattamento dei dati
personali, anche di salute, da parte della Fondazione Don Gnocchi - Onlus nei modi e per la finalità indicate.
Letto, accettato e sottoscritto da parte dell’ospite o dal suo garante.
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Milano, …………………..
In deroga alla voce “Riservatezza” del capitolo di “Diritti del malato” dell’allegata Carta dei Servizi, autorizzo a fini
espressamente, scientifici, didattici, e culturali, assistenziali e sanitari:




l’utilizzo dei dati sanitari
 SI
 NO
l’esposizione di mio nome e cognome nella targa fuori dalla camera.
 SI
 NO
l’esposizione di mio nome e cognome e di segnalazioni di procedure
assistenziali criptate sulla testata del letto
 SI
 NO
la diffusione della mia immagine in occasione di iniziative promosse dalla Fondazione, di cerimonie di interesse
pubblico o per pubblicazioni
 SI
 NO
Letto, accettato e sottoscritto da parte dell’ospite o dal suo garante.
_______________________________________
Milano, …………………..