EDUCATIONAL
Lenti oftalmiche
progressive:
disponibilità applicative
L’evoluzione delle lenti oftalmiche progressive nel corso
degli anni ha acquisito una maggiore specializzazione.
di Francesco Sala
Docente di Optometria
e Contattologia Istituto
B. Zaccagnini - Bologna;
dossier
Optometrista S.Opt.I.
Introduzione
Le lenti oftalmiche progressive vengono introdotte verso la fine degli anni ’501 e da
quel momento le geometrie e le metodiche
costruttive hanno fatto notevoli progressi,
oggi vengono prodotte soluzioni che permettono di selezionare il dispositivo specifico a seconda della condizione rifrattiva e
dell’esigenza visiva della persona.
La proprietà di una geometria è determinata
anche dal miglioramento delle attrezzature
disponibili per la costruzione e dai programmi di calcolo che realizzano software sempre più precisi, tuttavia una lente progressiva senza aberrazioni periferiche di superficie
non esiste2,3.
Le differenze nelle aberrazioni periferiche
della lente nascono dalle scelte di costruzione che possono esaltare alcune proprietà del
design e che tralasciandone altre realizzano
soluzioni mai uguali e sovrapponibili.
Tra gli elementi necessari4,5 per identificare
le proprietà di una geometria vengono considerati l’ampiezza e la posizione delle zone
dedicate alla visione per la distanza prossima
e remota.
Le caratteristiche del canale di progressione
determinano molte delle proprietà finali della
lente e i punti di maggiore interesse sono: la
larghezza; la lunghezza; come avviene la variazione di potere; la potenza delle variazioni
e la loro posizione nel meridiano verticale6.
Attraverso questi elementi si possono produrre un numero elevato di geometrie e in
102 P.O. Professional Optometry® Marzo 2008
questo modo diventa possibile la presenza di
diversi prodotti sul mercato.
Considerando7 differenti tipi di lenti oftalmiche progressive a geometria anteriore l’aberrazione periferica è influenzata solo in parte
dai valori di addizione attribuiti nella zona
prossimale, dove un significativo contributo
deriva dal tipo di geometria7,8.
Il modo con cui avviene la variazione di potere all’interno del canale di progressione
non determina l’ammontare dell’aberrazione
periferica ma, la modifica delle diottrie/millimetro lungo il meridiano verticale della lente si ripercuote sulla grandezza delle zone
otticamente utili: quando la progressione
determina la variazione di potere maggiore
otteniamo l’ampiezza minore dell’intera zona
funzionale dedicata alla visione.
Se la massima variazione di potere all’interno
del meridiano verticale non coincide con il
valore maggiore dell’aberrazione periferica,
è però possibile misurare in prossimità della fine del canale il valore complessivo della
distorsione prodotta nelle aree non otticamente utili8.
Un altro elemento da tenere in forte considerazione6 è il valore del potere prescritto
per vicino, infatti9,10,11 dalla sua entità dipende l’ampiezza delle zone funzionali dedicate
alla visione.
Se prendiamo in considerazione due lenti
progressive con identica lunghezza del canale di progressione ma con potere addizionato per vicino differente, il design con
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addizione maggiore sviluppa un corridoio più
stretto influenzando la resa del campo visivo
dell’intermedio e del vicino.
Contrariamente la geometria con il minore
valore di addizione genera un meridiano verticale con un corridoio più ampio, dove la
zona dell’intermedio e del vicino permetto
un capo visivo maggiore.
L’influenza della geometria durante l’attività lavorativa
La prescrizione12 delle lenti oftalmiche progressive rappresenta per il portatore un dispositivo in grado di risolvere con efficacia le
sue necessità occupazionali, per tanto l’individuazione della corretta geometria e la personalizzazione della lente diventa un elemento
essenziale per l’utilizzo confortevole dell’occhiale.
L’educazione del portatore ha la finalità di
comunicare i vantaggi e gli aspetti critici di
questo sistema correttivo, contemporaneamente vengono individuati assieme al professionista quali possono essere i migliori campi
di impiego e quelle situazioni dove la lente
ha meno possibilità di soddisfare le necessità
della persona13.
Inoltre “l’educazione” permette a chi propone
questa soluzione di aumentare sensibilmente
le probabilità di successo selezionando accuratamente il potenziale utilizzatore.
Durante l’anamnesi il professionista deve cercare di ottenere le informazioni utili per comprendere le esigenze della persona e quali
motivazioni ci sono verso l’uso della lente
progressiva.
Capire la motivazione14 è importante per il
successo della prescrizione e qualora le difficoltà durante il periodo iniziale sono maggiori
rispetto alla media sarà proprio la forza di volontà a diventare l’elemento determinante15.
Le informazioni che possono risultare fondamentali per conoscere il campo di impiego
della lente sono relative16: alle attività svolte
durante il lavoro e nel tempo libero; alla frequenza e all’impegno durante l’occupazione
prossimale; all’uso del computer e alla postura (distanza di lavoro; posizione degli oggetti
osservati; tipo e grandezza dell’oggetto; illuminazione della postazione di lavoro).
Tra i dati dell’anamnesi è importante infor-
marsi sulle precedenti esperienze con lenti
progressive o con altri sistemi correttivi (per
esempio le lenti bifocali) e in questo modo è
possibile consigliare il dispositivo più adatto.
Prendendo in considerazione il passaggio dalla visione remota a quella prossimale17, senza
l’uso di nessuna lente, la postura del capo
modifica l’inclinazione rispetto alla posizione
del busto di circa 45° e successivamente gli
occhi abbassandosi di 15° individuano alla distanza prossima il testo scritto (figura 1).
L’uso della lente progressiva mediante la realizzazione del meridiano verticale impone un
cambio della postura: la testa modifica di
meno l’inclinazione rispetto alla posizione del
busto e conseguentemente sono gli occhi che
aumentando la versione verso il basso rendono possibile la visione per vicino.
Le prime geometrie realizzate determinano
un impatto significativo nella postura durante l’uso della lente e tale proprietà forma in
parte gli aspetti che caratterizzano il periodo
di adattamento necessario per utilizzare il sistema correttivo.
I design successivi hanno ottimizzato le zone
dedicate alla visione e durante la lettura con
l’occhiale progressivo la postura si avvicina
maggiormente a quella naturale, tuttavia rimangono ancora delle differenze alle quali il
portatore deve abituarsi (figura 1).
L’introduzione negli ultimi anni di soluzioni
con un canale di progressione ridotto: la variazione diottrica per millimetro nel meridiano
Figura 1.
Posizione della
testa rispetto
a quella del
busto e versione
degli occhi
verso il basso
per la visione
prossimale.
Immagine
concessa da
Essilor Italia6.
Marzo 2008 P.O. Professional Optometry® 103
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Grafico 1. Intensità
della cefalea durante
il periodo di 12 mesi.
verticale permette alla geometria di sviluppare in 9.5 mm l’85% del potere addizionato
per vicino, dove la lunghezza complessiva è
di circa 12-13 mm, amplia le opportunità di
personalizzare la lente progressiva.
I vantaggi ottenuti permettono un ulteriore
avvicinamento verso la postura naturale dove
la posizione del capo è inclinata rispetto a
quella del busto di circa 40° e successivamente gli occhi si abbassano di 20° per individuare l’oggetto vicino.
In aggiunta c’è la diminuzione del prisma introdotto nel meridiano verticale relativo all’influenza della lunghezza del canale sull’ametropia (in caso di anisometropia viene ridotta
la differenza dell’effetto prismatico tra i due
occhi) e un ampliamento dell’aree dedicate
alla visione. Questi dispositivi a differenza di
quelli con un canale di progressione più lungo riducono lo spazio dedicato all’intermedio,
proprietà che deve essere tenuta in considerazione in base alle necessità occupazionali
della persona.
Normalmente la lunghezza del canale di pro-
Grafico 2.
Intensità del dolore
al collo durante il
periodo di 12 mesi.
104 P.O. Professional Optometry® Marzo 2008
gressione può variare da 12-13 mm a 18-20
mm conseguentemente si possono costruire geometrie con proprietà ergonomiche, di
ampiezza delle aree funzionali e di aberrazione delle zone periferiche molto differenti tra
loro. Alcuni costruttori in base alle caratteristiche della montatura: dimensioni dell’anello;
distanza apice corneale lente; angolo pantoscopico e di avvolgimento, realizzano il design della lente progressiva ottimizzando la lunghezza del canale di progressione. Inoltre con
la strumentazione attuale è disponibile l’opportunità di personalizzare il tipo di design
mediante la valutazione del comportamento
dei movimenti oculari e del capo, l’obiettivo
è quello di ottimizzare l’ampiezza delle aree
funzionali e la distribuzione delle aberrazioni
in funzione delle proprietà della persona.
Lenti progressive e l’occupazione al video terminale
L’utilizzo del video terminale (VDT) durante
l’attività lavorativa negli ultimi anni è caratterizzato da un notevole incremento e durante le ore passate in ufficio20 l’impiego del
personal computer prende circa il 60% del
tempo occupazionale. La grande diffusione
del personal computer e del VDT individua
contemporaneamente la necessità di conciliare durante il lavoro la migliore ergonomia
della postazione, una ottimale condizione di
illuminazione e in caso sia necessario il più
efficace sistema correttivo21. Significativo22 è
il lavoro condotto da Bergquist e Knave nel
1994 dove negli operatori di video terminale
trovano con sensibile frequenza i sintomi di
torpore muscolare, leggera fotofobia e segni
di rossore oculare. Nelle conclusioni dello studio22 gli autori documentano una correlazione
significativa tra il lavoro al VDT e i sintomi di
“malessere” oculare. Sjogren23 (1989) e Spalloni24 (1992) dimostrano che la frequenza con
la quale si presenta il discomfort visivo e l’intensità del sintomo sono strettamente correlati al tempo che viene dedicato durante il lavoro con il video terminale. Il tipo di schermo
utilizzato e la luminosità emessa sono state
messe in relazione25 con la difficoltà del sistema visivo di focalizzare l’oggetto osservato e
ai sintomi di affaticamento oculare, inoltre la
luminosità dell’ambiente se regolata per valori
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superiori a 600 cd/m2 incrementa la sintomatologia influenzando negativamente il comportamento della funzione accomodativa26.
Nel 1995 Sheedy27 afferma l’importanza e
la necessità della correzione anche di “piccoli” difetti rifrattivi per quelle persone che
lavorano spesso al VDT, infatti la correzione
dell’ipermetropia e dell’astigmatismo riducono
sensibilmente il discomfort visivo.
Durante il lavoro svolto al computer non c’è
solo il coinvolgimento delle abilità visive ma
vengono interessate anche altre parti del corpo: Aaras28 nel 1998 documenta il legame tra
l’affaticamento visivo e il dolore al collo lamentato dai pazienti; altri lavori29,30 dimostrano la relazione che accomuna il carico della
muscolatura del trapezio con lo sviluppo dei
dolori muscoloscheletrici nella parte superiore
del corpo. Horgen31,32 nel 1989 e successivamente nel 1995 studia le possibili implicazioni tra i dispositivi oftalmici utilizzati in caso
di presbiopia e il lavoro al video terminale:
i risultati dimostrano che le lenti progressive
aumentano il carico della postura incrementando la risposta dell’elettromiogramma derivato dal muscolo del trapezio rispetto alle
lenti monofocali per vicino.
Successivamente altri33 hanno individuato
risultati simili a quello di Horgen31,32 documentando come le “normali” lenti oftalmiche
progressive non sono il dispositivo più idoneo
per l’attività prolungata al VDT.
Recentemente sono state sviluppate geometrie specifiche per questo tipo di attività
occupazionale: lenti per ufficio o l’uso del
computer; personalizzare le lenti progressive
significa anche adottare scelte che possano
enfatizzare l’ergonomia migliorando la prestazione lavorativa. I prodotti realizzati nascono
modificando la geometria delle lenti multifocali e progressive ottenendo soluzioni tra
loro notevolmente differenti, comunque nella
costruzione viene accentuata l’ampiezza della
zona di transizione che va dall’area superiore
della lente a quella inferiore.
Il risultato finale è quello di ottenere un dispositivo capace di offrire una visione nitida,
confortevole per vicino e per le distanze intermedie rispettando l’ergonomia della postura
durante il lavoro al videoterminale.
Possiamo dividere34 questi dispositivi in tre
differenti soluzioni dove la scelta è in funzione della distanza fino alla quale permettono
di mantenere la visione nitida, la riduzione
del potere che viene prescritto per vicino è
applicata nella parte alta della lente e: fino
a 1 metro (design tipo 1), a circa 2.5 metri
(design tipo 2) e per distanze superiori a 3
metri (design tipo 3).
Prendendo in considerazione34 le proprietà
della lente di tipo 3 è possibile asserire che la
sua geometria non è molto diversa da quella
di una lente progressiva “tradizionale”.
Horgen34 nel 2004 studia il comportamento
di queste tre geometrie prendendo in considerazione 120 presbiti che abitualmente lavorano al VDT per un periodo di tempo considerevole, ogni persona è sottoposta all’analisi
visiva per la prescrizione del difetto rifrattivo
e della compensazione per vicino, per partecipare allo studio il valore dell’addizione non
doveva essere inferiore a 1.50D.
Dopo tre settimane dalla consegna dell’occhiale è valutata nuovamente la rifrazione,
l’addizione e in base al risultato vengono
apportate le modifiche necessarie. Costituiti
tre gruppi di 40 partecipanti, uno per tipo
di geometria, ogni modello di lente è sistemato nell’occhiale in base alle indicazioni del
costruttore e non viene data nessuna spiegazione ai portatori riguardo alla proprietà della
lente se non quella di essere adatta per l’uso
del computer. La durata dello studio è di 12
mesi e vengono effettuati tre controlli: uno
iniziale per registrare il risultato del primo
“impatto”, il secondo alla distanza di 6 mesi
e uno alla conclusione del lavoro.
I controlli consistono nel far compilare ai partecipanti un questionario specifico nell’analizzare i sintomi muscoloscheletrici35 e il grado
di soddisfazione durante il lavoro del sistema
correttivo. Il questionario è articolato in modo
da essere attendibile e ripetibile36: in base all’entità del sintomo è possibile assegnare un
punteggio da 0 (assente) a 100 (insopportabile) e analogamente per il grado di soddisfazione la risposta varia da 0 (non soddisfatto)
a 100 (soddisfatto).
Con l’esecuzione del questionario sono valutati i sintomi della cefalea (grafico 1); del
dolore al collo (grafico 2); la soddisfazione
della profondità di campo ottenuta (grafico
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te all’utilizzo del VDT offrono la possibilità di
soddisfare con efficacia esigenze specifiche
e personalizzare al paziente la soluzione oftalmica.
Grafico 3.
Soddisfazione della
profondità di campo
mediante l’uso del
sistema correttivo
durante il periodo di
12 mesi.
3) e la soddisfazione complessiva del sistema
correttivo (grafico 4).
Nel grafico n°1 al termine dei 12 mesi si ottiene una riduzione statisticamente significativa del sintomo solo nel design di tipo 1, la
differenza è pari al 37%34.
Anche nei risultati del grafico n°2 alla conclusione del lavoro si ottiene una differenza
statisticamente significativa solo nella geometria di tipo 1, per un valore del 32%34.
Riguardo alla profondità di campo spicca
l’aumento del grado di soddisfazione per il
design di tipo 2 che dopo il periodo di 12
mesi aumenta del 46%, mentre per la lente
di tipo 1 e 2 l’aumento è rispettivamente del
36% e 21% (grafico 3)34.
La soddisfazione complessiva al termine dello studio individua un incremento pari al
58% per il design di tipo 1, del 33% per la
geometria di tipo 2 e del 11% per la lente
di tipo 3 (grafico 4)34.
In conclusione Horgen34 documenta che
queste particolari lenti “progressive” dedica-
Grafico 4.
Soddisfazione
complessiva dei tre
gruppi selezionati per
lo studio durante il
periodo di 12 mesi.
106 P.O. Professional Optometry® Marzo 2008
Lenti oftalmiche progressive e aberrazioni
La qualità ottica delle lenti oftalmiche può
essere valutata con metodi differenti e comunemente vengono impiegati strumenti
quali gli interferometri, i deflettometri in grado di osservare le proprietà ottiche della sola
lente; a questi strumenti negli ultimi anni è
stato aggiunto un dispositivo chiamato Hartmann-Shack (HS) realizzato originariamente
per la misura delle aberrazioni nel campo
astronomico.
Lo strumento successivamente ha trovato un
ulteriore campo di impiego e adeguatamente progettato viene utilizzato per misurare il
fronte d’onda generato dal sistema oculare.
Inoltre diventa possibile conoscere le aberrazioni complessive combinando la “somma”
di più sistemi come ad esempio l’occhio e la
lente oftalmica37, a contatto o intraoculare,
aggiungendo le opportune modifiche si può
valutare anche quello delle sole lenti oftalmiche38.
Villegas e Artal nel 200438 mettono a punto
un sistema che sfruttando lo strumento Hartmann-Shack è in grado di rilevare le aberrazioni di alto ordine sulle lenti oftalmiche.
Conseguentemente iniziano a misurare le
lenti progressive in differenti punti e inclinando opportunamente la lente, all’interno
del sistema, ricostruiscono la condizione più
simile a quella mantenuta durante la posizione di sguardo primario.
Per posizionare la lente vengono presi in
considerazione prevalentemente due aspetti: una distanza tra il vertice posteriore della
lente e il centro di rotazione oculare di 27
mm, un valore dell’angolo pantoscopico di
12° (figura 2).
Le aberrazioni del fronte d’onda analizzate vengono successivamente scomposte nei
polinomi di Zernike39 e determinate per un
diametro pupillare sul piano della lente di
6.0 mm.
All’interno di questa area vengono presi in
considerazione 30-36 punti e mediante l’ela-
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borazione dei polinomi è valutata la qualità
ottica della lente oftalmica.
Gli effetti che possono influenzare la qualità
della lente acquisiscono più o meno importanza a seconda della dimensione dell’area
utilizzata durante la misura, il valore di 6.0
mm permette di osservare con chiarezza38 il
risultato ottenuto. L’analisi del fronte d’onda
viene nuovamente calcolata per un’area di
4.0 mm e la scelta di rivedere le aberrazioni,
utilizzando un diametro più piccolo, nasce
dalla necessità di avvicinarsi maggiormente
alle dimensioni del diametro pupillare considerando la fascia di età interessata dalla
presbiopia. Gli autori38 prendono in considerazione tre modelli di lenti progressive
attualmente in commercio di recente design
e di tre aziende diverse, durante il lavoro
si propongono di valutare e confrontare la
qualità ottica. Le proprietà peculiari sono simili per le tre soluzioni: la progressione di
potere avviene nella superficie anteriore; la
zona dedicata per il lontano è di potere neutro; la lunghezza verticale del canale è di 18
mm misurata dalla croce di centratura alla
tracciatura di verifica del potere prossimale;
il valore addizionato per vicino è 2.00D; la
zona dedicata alla visione prossimale possiede un inset di 2.5 mm e il materiale utilizzato è minerale avente un indice di rifrazione 1.6. Le misure vengono effettuate in 20
zone della lente e distribuite lungo il canale
di progressione, nelle porzioni periferiche
non otticamente utili (nasale e temporale) ad
una distanza massima dal canale di 1 cm.
I risultati38 mostrano che per ogni lente all’interno del canale di progressione compare
l’aberrazione del coma mentre man mano
che si considera un punto lontano dal canale, nelle zone
periferiche non otticamente
utili, aumenta l’astigmatismo.
In queste aree il valore dell’astigmatismo diventa l’aberrazione più significativa anche
se non vengono individuate differenze sensibili tra le
tre lenti. Complessivamente
le aberrazioni di alto ordine
più importanti sono il coma,
il trefoil e l’aberrazione sferi-
ca anche se nelle aree misurate (canale di
progressione e zone periferiche) il loro contributo non appare particolarmente significativo38.
Tuttavia37,40 è necessario tenere presente che
in alcune situazioni le aberrazioni di alto ordine introdotte dalla lente all’interno delle
zone otticamente utili, il coma e il trefoil,
possono sommarsi a quelle oculari determinando una variazione della qualità dell’immagine retinica. Questo aspetto dipende
fortemente dalla correzione del difetto rifrattivo e in particolare dalla cura con la quale è
affrontata la correzione dell’astigmatismo.
Se vengono considerate tutte le aberrazioni
misurate (astigmatismo, coma, trefoil e aberrazione sferica) il comportamento è simile
per le tre le lenti: il valore minore è rilevato
all’interno del canale mentre quello maggiore è presente nelle zone periferiche.
Invece le differenze significative sono individuate nella distribuzione delle aberrazioni:
un design ha mostrato un cambio molto
più “brusco” delle distorsioni passando dalla
zona centrale a quella periferica.
Le aberrazioni introdotte dalle lenti oftalmiche progressive38,41 rappresentano sempre un
aspetto caratteristico della geometria dove
l’astigmatismo rilevato nella porzione periferica è quello dominante.
La qualità ottica influenza il grado di accettabilità del sistema correttivo e per questa
ragione continuamente i costruttori cercano
nuove soluzioni per limitare le distorsioni
prodotte. Oggi l’incremento della qualità
della lente viene affrontato in modo diverso:
è possibile realizzare il canale di progressione nella superficie posteriore, oppure mante-
Figura 2. Simulazione
del sistema della lente
oftalmica progressiva
(Progressive Addition
Lenses PAL’s) posta
nella condizione di
visione prossimale38.
Il raggio laser dello
strumento HS
rappresenta l’occhio
immaginato nella
posizione descritta
in precedenza e
coincidente con l’asse
ottico dell’intero
sistema; con AF viene
identificato l’asse di
fissazione in posizione
di sguardo primario,
τ è l’inclinazione del
frontale, μ è l’angolo
tra la lente e l’asse
di fissazione e R è il
centro di rotazione
oculare.
Marzo 2008 P.O. Professional Optometry® 107
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nere la variazione di potere in quella esterna
applicando internamente una lavorazione dedicata per limitare l’aberrazione periferica.
Contemporaneamente queste soluzioni ottengono anche un ampliamento delle zone
dedicate alla visione, contributo essenziale
per aumentare il comfort durante l’uso del
sistema correttivo.
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