Osservatorio per la Qualità e l’Equità
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A causa della crisi economica, la sanità pubblica italiana è stata oggetto di
politiche di contenimento
DL n.98/2011 modifiche alla compartecipazione alla spesa sanitaria, per
razionalizzarne la spesa e promuoverne un suo più appropriato utilizzo.
settembre 2011: network nazionale Age.Na.S su Ticket e Copayment (dal
Progetto REMOLET Rete di Monitoraggio LEA Tempestiva)
Per Ars è risultato importante osservare:
le modalità con cui tali cambiamenti si sono articolati;
l’impatto che il nuovo sistema di copayment ha prodotto
sulle prestazioni specialistiche e di diagnostica ambulatoriale
In Toscana, in recepimento del quadro normativo nazionale, è
stata compiuta una scelta indirizzata a salvaguardare criteri di
equità e di tutela delle fasce più deboli, disponendo misure
alternative di copayment modulate per capacità contributiva
degli assistiti.
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Background HIAef
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Ovvero…Un esempio di utilizzo delle nuove tecniche di HIA equity focused (HIAef)
e di Health Equity Audit (HEA) nell’ambito della valutazione di impatto delle nuove
politiche sul copayment, introdotte ad Agosto 2011 in Toscana, in risposta alla
normativa nazionale (D.L. n. 98/2011 e sua Legge di conversione n.
111/2011).
Compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket):
• meccanismo di regolazione per contenere la spesa. Moral Harard sul paziente,
limitando il rischio di sovra-consumo
• forma con cui avviene il finanziamento del sistema sanitario pubblico
Limitare effetti indesiderati sull’equità nell’accesso ai servizi, soprattutto per soggetti
Vulnerabili su utilizzo di farmaci, l’accesso a prestazioni specialistiche e diagnostiche,
l’accesso al pronto soccorso. (riduzione accesso vs non adeguato utilizzo)
Background HIAef II
Per tutelare quei cittadini con limitate disponibilità economiche e ad alto rischio di
vulnerabilità -> Toscana ed altre regioni, applica un criterio alternativo a quello nazionale,
con livelli differenziali di compartecipazione alla spesa sanitaria basati sulla progressione
del reddito familiare.
Bilanciamento tra efficienza e l’equità, per calibrare questo strumento:
• incremento di efficienza
• riduzione degli effetti negativi sull’equità in salute
ARS Toscana, focus sull’equità nelle politiche di copayment per:
- mitigare gli effetti negativi sulle disuguaglianze di salute, (vulnerabilità).
- fornire ai decisori strumenti pratici per valutare e stimare le conseguenze
dell’introduzione del ticket e formulare raccomandazioni
Si inserisce nel contesto di azioni condotte a livello nazionale dalla Rete di monitoraggio
dei livelli essenziali di assistenza tempestiva – Progetto Remolet – dell’Agenzia Nazionale
per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S).
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Governance
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Crescente attenzione dei decisori sull’impatto che le decisioni hanno sulla salute
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Da sempre il ticket svolge un doppio ruolo (strumento di finanziamento vs controllo
della domanda), ma senza esplicita attenzione a problemi inerenti l’equità.
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Disomogenee modalità e tempistiche nella compartecipazione alla spesa sanitaria:
21 diversi SSR, con differenze nell’accesso ai vari livelli di assistenza (variabilità
geografica)
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Agosto 2011 a livello nazionale, DL n. 98/2011 e la sua Legge di conversione
n.111/2011, impone un pagamento di un ticket aggiuntivo (“Superticket”) pari a 10
euro, per ogni ricetta relativa a prestazioni di specialistica ambulatoriale.
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La Toscana applica una misura alternativa a quella nazionale (DGR 722/2011), in un
ottica di riduzione delle disuguaglianze di accesso alle prestazioni, decidendo di
adottare la progressione del reddito familiare come criterio per definire il livello di
compartecipazione alla spesa sanitaria del cittadino non esente, relativamente
all’assistenza farmaceutica, prestazioni di pronto soccorso e alle prestazioni
specialistiche e di diagnostica di laboratorio, diventando così un esempio
(esperimento) “naturale” per una possibile promozione dell’equità in salute all’interno
delle politiche in questo settore assistenziale.
Metodi
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Analisi delle scelte individuali relative alla propria salute, generate dall’introduzione del ticket
aggiuntivo (variazioni? di che misura?), in termini di equità nell’accesso ai servizi sanitari,
valutando effetti nel tempo sulla domanda di visite specialistiche e sull’andamento della spesa.
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Fase di screening: l’introduzione del ticket aggiuntivo avrebbe potuto generare condizioni di
disuguaglianza di accesso alle prestazioni, in quanto suscettibile di costruire una barriera
all’ottenimento di cure adeguate, in particolare per le categorie più vulnerabili all’interno della
popolazione.
Valutazione impatto politiche di copayment sulla salute e l’equità:
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Dati quantitativi: volumi prestazioni specialistiche, studio osservazionale su più flussi di dati
regionali, specialistica ambulatoriale SPA, dimissioni ospedaliere SDO, prescrizioni di farmaci
SPF, esenzioni per patologia e reddito.
Variazioni per tipologia di esenzione, per caratteristiche dell’erogatore e per settori di attività sul
numero di prestazioni erogate, somma degli importi tariffari e alla somma dei ticket e super ticket
versati dagli assistiti, sia in strutture pubbliche che private accreditate.
Focus sull’equità nell’HIA, l’HIAef, con informazioni sia di tipo quantitativo che qualitativo, relative
ad aspetti di tipo geografico e a caratteristiche socio-economiche.
– Sesso, età, reddito, livello di istruzione a livello individuale
– Deprivazione, attraverso il valore proxy, relativo a sezione di censimento tramite procedura
di record linkage e di georeferenziazione dell’indirizzo di residenza dell’assistito
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Metodi – valutazione quantitativa
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Studio pre-post ( I°semestre 2011 e il I°semestre 2012)
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Fonti dati: Flusso regionale delle Prestazione Ambulatoriali (SPA)
storicizzato
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Esclusa attività:
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intramoenia
extra-regionale
pre e post ricovero ospedaliero
Variazioni nei volumi di prestazioni erogate (fuori e dentro il pronto
soccorso), nei costi sostenuti e nella somma dei ticket versati.
per settore di attività:
diagnostica clinica e riabilitazione;
diagnostica per immagini;
diagnostica di laboratorio;
diagnostica strumentale;
procedure interventistiche e diagnostico-terapeutiche
per caratteristiche dell’erogatore
per tipologia di esenzione
Fattori SSE determinanti della salute e
dell’accesso ai servizi
- Il reddito
- la posizione professionale
- l’istruzione
- l’ambiente lavorativo
- le condizioni sviluppatesi durante l’infanzia
- la qualita dei rapporti sociali
- l’esclusione sociale
- l’alimentazione e stili di vita
Sistema sanitario come fattore
di compensazione o come
generatore di diseguaglianze.
SS = determinante sociale.
Barriere culturali, linguistiche,
organizzative
Comportamenti discriminatori
Fattori determinanti delle differenze nei tassi di malattia
tra le varie societa e all’interno delle stesse.
(Diderichsen ed altri, 2001; Wadsworth, 2001; Marmot, 2000; Wilkinson,1999;
Brunner ed altri,1999).
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Strumenti e metodi per la misura
d’impatto
Variabili di Stato Socio Economico (SSE)
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Livello individuale (a seconda dell’unità statistica)
1. Titolo di Studio
2. Reddito Familiare
Livelli di analisi differenti a seconda della
tipologia e disponibilità di informazioni
SSE nelle fonti di dati e per possibilità di
linkage tra questi:
Flussi amministrativi
Titolo
di studio
SDO schede di dimissione ospedaliera
Reddito
Familiare
X
SPA prestazioni specialistica ambulatoriale
SPF prestazioni farmaceutiche
X
X
Titolo di Studio - Fonte SDO
Distribuzione Titolo di Studio
(SDO 2008-2009)
50,0%
45,3%
45,0%
40,0%
2008
% Ricoveri
35,0%
2009
30,0%
25,0%
20,0%
17,2%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Neonati o
<10 anni
Nessuno o
licenza
elementare
Licenza
media
inferiore
Diploma
media
superiore
Laureo o
Non Rilevato
altro titolo
universitario
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Sviluppi Futuri
Variabili di Stato Socio Economico SSE (in base all’unità statistica):
Livello Aggregato (calcolato su un area geografica)
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Indice di Deprivazione (per sezione di censimento)
(proxy del valore individuale)
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Indagini di popolazione (SSE: variabili censuarie individuali, indice di
deprivazione), disponibilità apparato strumentale e impianto metodologico (Anagrafi
Assistibili Georeferenziabile e linkabile con sezione di censimento e con dato
sanitario) -> Fase Pre-Cliniche
Attribuzione Indice di Deprivazione
Gruppo di Lavoro InterInter-Osservatori ARS
Nicola Caranci – ARS Emila Romagna
Sistemi di Georeferenziazione RTRT
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Partners/Stakeholders/Sectors
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Collaborazioni con operatori del servizio sanitario e ricercatori sia economici
che sanitari.
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A livello di PA Nazionale e Regionale è stato fornito un importante contributo
da parte di AGENAS e dall’Istituto Regionale di Programmazione economica
della Toscana (IRPET).
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A livello di Governo locale, è stata consultata la Direzione Generale Diritti di
Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana.
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Università e Centri di ricerca: Università di Torino e Servizio di
Epidemiologia Sociale – ASLTO3 del Piemonte e Centro di Ricerche sulla
Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale, Università Bocconi (CERGAS).
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Un forte interesse è stato manifestato a livello politico durante un incontro
con alcuni rappresentanti della politica locale e associazioni di pazienti.
Formazione/capacità e competenze
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All’inizio, avvicinandoci per la prima volta a queste tematiche, abbiamo
pensato di non disporre delle giuste competenze e capacità per poter
svolgere un HIAef.
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Si tratta infatti di un nuovo approccio che richiede specifiche competenze e
strumenti con i quali non eravamo familiari.
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Attraverso il training organizzato dal progetto Equity Action, e agli strumenti
acquisiti in incontri e dibattiti su queste tematiche, abbiamo finalmente
cominciato, e con successo, a svolgere l’HIA.
Do something Do More Do Better !!!
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Nonostante permangano ancora alcuni problemi. In generale riteniamo che
sia stato adeguato il supporto fornito dalle Istituzioni Europee, ma
suggeriamo di fornire un maggior supporto nell’integrazione a livello più
locale e di bilanciare meglio le risorse assegnate su traguardi e obiettivi
concreti.
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Results
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Il progetto ha fornito strumenti pratici ai decisori politici a livello regionale e ha aiutato
ad aprire un dibattito su tali argomenti.
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Pubblicazione Report sull’impatto delle politiche di copayment sul Sistema Sanitario
Toscano “Rapporto su crisi e compartecipazione alla spesa sanitaria: effetti
sull’assistenza specialistica in Toscana” Novembre 2013, fornendo supporto a Giunta
Regionale nelle attività governative.
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Pubblicazione Report sugli effetti della crisi economica sulla salute e l’accesso ai
servizi sanitari “Crisi economica, stato di salute e ricorso ai servizi in Toscana”,
Ottobre 2013.
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Organizzazione di meeting e presentazioni per aumentare la consapevolezza in
materia, a breve articolo sulla rivista Epidemiologia e Prevenzione.
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Lo schema di copayment implementato anche dalla Toscana è stato presentato e
discusso con altre regioni italiane durante la Conferenza Stato-Regioni del 2013, con
un influenza indiretta del focus sull’equità.
Results
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Outcomes
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L’impatto delle politiche di copayment è stato monitorato attraverso
un processo di Equity Audit.
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Il follow-up ha mostrato buoni risultati in termini di outcomes
sull’equità, relativi alla performance Toscana, soprattutto rispetto al
resto di Italia.
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Riduzione del 4% sui volumi di visite specialistiche e procedure
diagnostiche tra il 2011 e 2012, come effetto dell’introduzione del
“superticket”, meno significativa rispetto alla variazione media
nazionale (-9%).
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L’impatto sui gruppi di persone più vulnerabili è stato attenuato dalle
esenzioni per reddito e patologia sul superticket.
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Il focus sull’equità nel HIAef potrebbe averne avuto un ruolo.
Volume delle Prestazioni
34.5
33.2
64.6
anno
2011
62.5
anno
2012
Riduzione del 3.98% (34.5 vs 33.2) generale, nei non esenti 11.68 %
Riduzione 2011 vs 2012 del 3.18% annuo (64.5 vs 62.5)
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Volume delle prestazioni per settore
Confronti con le altre Regioni
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Learning point
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L’obiettivo generale era fornire strumenti pratici ai decisori politici per valutare e
stimare gli effetti dell’introduzione del ticket e formulare raccomandazioni politiche in
materia.
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HIAef è risultato importante per valutare, sviluppare e modificare un approccio sul
copayment nel SSR, in cui le misure prese in materia di contenimento della spesa
non determino disuguaglianze di accesso, ma salvaguardino invece l’equità e prima
di tutto l’efficacia dei trattamenti.
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Problema di taratura degli strumenti di copayment, per poter sviluppare il loro
potenziale e ridurre al minimo gli effetti negativi sull’equità.
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Problema rilevante nel caso del SSN, caratterizzato da un elevato livello di autonomia
da parte delle regioni nella gestione delle misure di copayment.
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Ciò che abbiamo appreso da questo studio è che nonostante alcune difficoltà
nell’implementazione del focus sull’equità, è certamente qualcosa su cui vale la pena
investire.
DO SOMETHING
DO MORE
DO BETTER!!!
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