LE ALTERAZIONI DEL FLUSSO MESTRUALE zmestruazioni zemorragie patologiche patologiche non mestruali zRitmo zDurata zquantità Classificazione zmestruazione fisiologica Æ eumenorrea zmestruazioni patologiche per difetto ritmo-durata entità spaniomenorrea oligomenorrea ipomenorrea-amenorrea per eccesso ritmo-durata entità Æ proiomenorrea polimenorrea Æ ipermenorrea-menorragia zemorragie patologiche non mestruali Æ metrorragia Le metrorragie Metrorragie Patogenesi Fenomeni f. organiche Cause genitali Cause extragenitali f. funzionali Ipoincrezioni ormonali Squilibri ormonali (estrogenif. iatrogene progestinici) Metrorragia Metrorragia Metrorragia Metrorragia metrorragia 1 Emorragie uterine disfunzionali Forme Patogenesi fenomeni Spotting metà ciclo Polimenorrea Oligomenorrea Stillicidio premestruale MenorragiaPolimenorrea Oligomenorrea Menorragia Amenorrea Metrorragia Ipermenorrea Menometrorragia Assenza del corpo luteo (iperestrismo assoluto o relativo) oligomenorrea (ipoestrismo) Causa estrogenica Accorciamento f. proliferativa (ipoestrismo) Allungamento f. proliferativa (iperestrismo) Accorciamento f. secretiva (insufficienza assoluta o relativa del corpo luteo) Allungamento f. secretiva anovulatorie (persistenza del corpo luteo) Mancata risposta endometriale Ovulatorie Diagnosi zdefinizione del menogramma zvalutazione della situazione endocrina temperatura basale esami colpocitologici (vaginali) dosaggi ormonali urinari biopsie endometriali ginecografia Terapia zchirurgica zmedica revisione di cavità estrogeni associazioni estroprogestiniche clomifene terapie generali di sostentamento 2 Definizione: mestruazioni patologiche per difetto per eccesso ritmo-durata entità ritmo-durata emorragie patologiche non mestruali spaniomenorrea oligomenorrea ipomenorrea-amenorrea proiomenorrea polimenorrea ipermenorrea-menorragia metrorragia Metrorragie Patogenesi Fenomeni f. organiche Cause genitali Cause extragenitali f. funzionali Ipoincrezioni ormonali Squilibri ormonali (estrogeni-progestinici) f. iatrogene Metrorragia Metrorragia Metrorragia Metrorragia metrorragia Emorragie mestruali disfunzionali Forme Patogenesi Causa estrogenica Accorciamento f. proliferativa (ipoestrismo) Allungamento f. proliferativa (iperestrismo) Accorciamento f. secretiva (insufficienza assoluta o relativa del corpo luteo) Allungamento f. secretiva anovulatorie (persistenza del corpo luteo) Mancata risposta endometriale Ovulatorie Assenza del corpo luteo (iperestrismo assoluto o relativo) (ipoestrismo) fenomeni Spotting metà ciclo Polimenorrea Oligomenorrea Stillicidio premestruale MenorragiaPolimenorrea Oligomenorrea Menorragia Amenorrea Metrorragia Ipermenorrea Menometrorragia oligomenorrea 3 Diagnosi: definizione del menogramma valutazione della situazione endocrina temperatura basale esami colpocitologici (vaginali) dosaggi ormonali urinari biopsie endometriali ginecografia Terapia dell’emorragia in atto: chirurgica revisione di cavità medica estrogeni associazioni estroprogestiniche clomifene terapie generali di sostentamento Si può trattare di un deficit luteinico primitivo, che comporta, senza pensare a meccanismi superiori, una scarsa produzione di progesterone, con tre possibilità diverse Insufficiente durata del corpo luteo (solo 6-7- giorni invece di 10-12), con un inizio tardivo della secrezione (al 20° giorno) e un ciclo di durata normale; o una cessazione precoce ed una emorragia mestruale anticipata. L’elevazione termica tocca livelli normali ma per un periodo di tempo minore del fisiologico •Insufficienza nell’intensità della secrezione, testimoniata dal molto modesto rialzo termico •Secrezione normale per durata e intensità, ma antagonizzata da un’eccessiva increzione estrogenica ad opera di un cosiddetto follicolo paraciclico (maturato cioè al di fuori del ciclo), che realizza un’insufficienza luteinica relativa per lo squilibrio ormonale che si riflette sulla fase secretiva endometriale rallentandone e disorganizzandone la maturazione • Le modalità di stimolazione estrogenica responsabili dei vari quadri clinici che si manifestano(oligomenorree, polimenorree, menometrorragie e metrorragie in senso lato) sono essenzialmente due: •Uno stimolo basso ma prolungato (con assenza del picco estrogenico a metà ciclo) ed emorragia per cessazione dello stesso. L’endometrio si mostra in fase proliferativa costante, sanguinante, talora tendente all’iperplasia, talaltra ipotrofico (quando i livelli siano troppo bassi per indurre proliferazione) •Uno stimolo progressivamente maggiore fino ad alti livelli di estrogeni. A livello ovarico si ha successivamente la formazione, la persistenza e la rottura di cisti follicolari. A livello endometriale si realizza un’iperplasia ghiandolare, spesso cistica. Il quadro clinico è quello dell’iperestrogenismo. L’emorragia, generalmente intensa e dolorosa, si alterna a pause amenorroiche di varia durata. 4 DISMENORREA Per dismenorrea si intende una mestruazione particolarmente dolorosa o un dolore comunque associato con il ciclo mestruale. Si devono indagare il tempo l’intensità e i caratteri del dolore. Classificazione zPrimaria: cause sintomi zSecondaria: psichiche dolore poco prima o all’inizio del flusso attenuazione a flusso stabilito cause organiche retroversione uterina salpingo-ooforite cronica endometriosi sintomi dolore qualche giorno prima del flusso aumento con il flusso Altri Fenomeni Dolorosi zDolori intermestruali a metà ciclo cause zTensione premestruale cause ormonali (caduta estrogenica) ormonali (iperestrogenismo relativo) psichiche 5 LA CONTRACCEZIONE I metodi contraccettivi sono diversi, e tutti tesi ad evitare la gravidanza nella donna Categorie di Contraccettivi zOstacolo alla formazione delle cellule germinali zOstacolo alla congiunzione dei gameti zOstacolo all’impianto dell’uovo fecondato Metodi che ostacolano la formazione delle cellule germinali zblocco ovulazione ormonale non ormonale z associaz. estroprogestiniche progestinici estrogeni sostanze vegetali radiazioni agenti chimici metodi immunologici blocco spermatogenesi ormonale non ormonale progestativi sintetici estrogeni agenti chimici radiazioni metodi immunologici Metodi che ostacolano la congiunzione dei gameti zdeterminazione del periodo fertile m. Ogino-Knaus m. della curva termica altri (test muco cervicale) zostacolo emissione spermatozoi vasectomia o legatura deferenti zostacolo ingresso spermatozoi coitus interruptus barriere maschili (condom) barriere femminili (diaframma) zallontanamento inattivazione o distruzione degli spermi abluzioni vaginali spermicidi modificazioni farmacologiche o immunitarie del muco cervic. zostacolo progressione degli spermi legatura o sezione delle tube 6 Metodi che sono di ostacolo all’impianto dell’uovo fecondato modificazioni endometriali z ormonali non ormonali modificaz.motilità uterotubarica ormonali z non ormonali estroprogestinici estrogeni progestinici sost. ad az. antiestrogenica sost. ad az. antiprogestinica sost. citotossiche e antimetaboliti, IUCD metodi immunologici prostaglandine estroprogestinici estrogeni progestinici prostaglandine IUCD chinino ergotamina, serotonina I metodi barriera 7 Il diaframma Le spirali 8 Meccanismo d’azione della spirale zImpedimento dell’induzione nervosa dell’ovulazione zIperperistalsi tubarica zModificazioni endometriali (iperplasia dello stroma, stravasi ematici) zModificazioni indotte nel muco cervicale Inconvenienti delle spirali 9 Tipi si spirali in commercio Controindicazioni assolute allo IUD zGravidanza in atto zPresenza di flogosi pelviche Controindicazioni relative zMiomi uterini zCerviciti zMalformazioni uterine zPolimenorrea zAnamnesi di emorragie di natura non identificata 10 Indice di Pearl Indice di Pearl nei vari tipi di contraccettivi 11 La contraccezione ormonale Controindicazioni assolute all’uso della pillola 12 Controlli periodici Effetti collaterali 13 Effetti di alcuni farmaci sui contraccettivi orali 14 Rischi da estroprogestinici Evoluzione nei dosaggi delle pillole 15 Sterilizzazione tubarica Sterilizzazione per via laparoscopica 16 La vasectomia 17 Interruzione Volontaria di Gravidanza e Aborto terapeutico Dal 22 maggio 1978 la Legge n° 194 consente anche in Italia l’interruzione volontaria della gravidanza zGli articoli di tale legge ne regolano l’attuazione rilevando in particolare che: lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. zL’interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite (art. 1) Gli articoli della legge 18 19 Certificazione Tecnica dell’IVG 20 La “Regolazione Mestruale” e il “minicurettage” 21 Menopausa e Climaterio Femminile Classificazione zfisiologica zartificiale o patologica Eziopatogenesi zprimitiva alterazione ovarica zprimitiva alterazione del ritmo gonadotropine Caratteristiche zamenorrea zdiminuzione dei tassi estrogenici zaumento dei tassi gonadotropinici zinvoluzione progressiva dell’utero, ovaio, vagina e dei caratteri sessuali secondari zcomparsa di segni di virilizzazione Fasi Cliniche zpremenopausa o fase iperestrinica zmenopausa o fase ipoestrinica zpostmenopausa o fase ipergonadotropa 22 Patologia benigna uterina 1. ENDOMETRIOSI Per Endometriosi si intende la presenza in sede anomala di isole di tessuto che ha tutte le caratteristiche del tessuto endometriale, compresa quella della risposta alla stimolazione ormonale Definizione presenza di endometrio fuori del cavo uterino Frequenza 6-12% di tutte le donne giunte all’autopsia Classificazione zendometriosi interna o adenomiosi localizzata diffusa zendometriosi esterna 23 Eziopatogenesi z“metastatica” z metaplastica Sintomi zdolori e senso di tensione sincroni coi periodi mestruali zdismenorrea zdispareunia zdisturbi vari causa aderenze zperdite ematiche (urinarie o rettali) Diagnosi zclinica zstrumentale/istologica Terapia zchirurgica escissione dei noduli zmedica analoghi GnRH progestinici estroprogestinici 24 2. I FIBROLEIOMIOMI Comunemente detti fibromi uterini sono il tumore più frequente nelle donne Frequenza z15-25% delle pazienti specialmente dopo i 35 anni di età 25 Patogenesi ignota ma dipendenza estrogenica Classificazione zintramurali o interstiziali (70%) zsottomucosi (10%) zsottosierosi (sessili o peduncolati) Istopatologia zfibroleiomioma con prevalenza della parete muscolare o fibrosa, noduli multipli Sintomatologia zemorragie (menometrorragie, dismenorree..) ztumefazioni addominali o deformazioni uterine zdisturbi urinari (pollachiuria, ritenzione….) Complicazioni ztorsione sul peduncolo zshock emorragico znecrosi e infezioni zinversione uterina ztrasformazione maligna Diagnosi zesame obiettivo zradiologica (calcificazioni…) zraschiamento diagnostico Terapia zchirurgica miomectomia o isterectomia zMedica progestinica di supporto nei fatti emorragici 26 3. POLIPO DEL CORPO UTERINO Polipo Cervicale Frequenza elevata in donne giovani Patogenesi infiammatoria Classificazione zendocervicali zesocervicali (più rari) Istopatologia zasse connettivo vascolare zghiandole mucose zepitelio cilindrico (o piatto negli esocervicali) zinfiltrati flogistici e fenomeni metaplastici zrara cancerizzazione Sintomatologia zleucorrea zstillicidi ematici o metrorragia zsegni di infezione Diagnosi zesame obiettivo zcolposcopia zRx (isterosalpingografia) Terapia zchirurgica zmedica polipectomia revisione di cavità (forme multiple) antibiotica (infezioni sovrammesse) lavande acidule 27 4. POLIPO DEL CORPO UTERINO Polipo endometriale Frequenza zdonne anziane Patogenesi iperplasie localizzate a significato infiammatorio o precanceroso Istopatologia asse stromale con notevole componente ghiandolare Sintomatologia zflussi più intensi ma regolari zperdite di sangue intermestruali zdolori crampiformi Diagnosi zisterosalpingografia zraschiamento diagnostico Terapia chirurgica polipectomia 28 Patologia della Vulva e del Perineo Distrofia Vulvare zcraurosi zleucoplachia zlichen planus zlichen simplex zscleroderma Neoformazioni o ascessi delle ghiandole del bartolino zisole endometriosiche zlipomi zfibromi zcisti sebacee zidrosadenomi zcisti dei dotti di Skene zcaruncola uretrale zcisti Carcinoma Vulvare zstadio 0 cancro in situ zstadio 1 limitato alla vulva zstadio 2 tumefazione > 2 cm linfogh. Invase zstadio 3 esteso all’uretra e/o al perineo e/o all’ano zstadio 4 infiltrazione diffusa 29 Ernie Vaginali zparete anteriore cistocele uretrocele zparete posteriore rettocele enterocele 30 Erniazione Visceri Pelvici 31 Patologia Uterina Infiammatoria 1. CERVICITE Frequenza elevata (>50%) Decorso zacuto zcronico Eziologia zmista (specialmente cocchi patogeni) ztubercolare zgonococcica Patogenesi zinfezioni ascendenti o emolinfatiche per parti zscarsa igiene zdisendocrinie (ipoestrismo) zcorpi estranei Istopatologia zectropion zcisti da ritenzione (uova di Naboth) zerosione vera Sintomatologia zleucorrea zdolori lombosacrali e quadranti inf. addome zdisturbi urinari Complicazioni zcronicizzazione zcancerizzazione zsfera riproduttività (sterilità, aborti, distocie) 32 Diagnosi zesame obiettivo zcolposcopia zstrisci cervicali zesami colturali Terapia zforme acute medica antibiotica generica o mirata chirurgica (suture…) zforme croniche medica estrogenica chirurgica (cauterizzazione…) 2. ENDOMETRITE Decorso zacuto zcronico Eziologia germi vari Patogenesi zassente o irregolare desquamazione epitelio zresidui coriali o placentari zcorpi estranei ztumori Sintomatologia zfebbre zdolori pelvici zmetrorragie, dismenorree Diagnosi zcitologia esfoliativa zbiopsie endometriali Terapia zmedica antibiotica zchirurgica revisione di cavità 33 Patologia Maligna Uterina 1. Carcinoma del Collo Uterino Frequenza z3% nelle donne ultraquarantenni Fattori Carcinogenetici zlesioni e infiammazioni zsmegma prepuziale zinfezione virale (HSV, HPV) Lesioni Cancerizzabili zdisplasia zleucoplachia zerosione vera Evoluzione Naturale del Carcinoma Cervicale 34 Istopatologia z95% epitelioma malpighiano(forme vegetanti della portio) z5% adenocarcinoma (forme infiltranti del canale cervic.) zgradi di malignità cellulare 1° differenziato 2° mediodifferenziato 3° indifferenziato Sintomatologia zperdite di sangue intermestruali zipermenorrea zleucorrea zdolore Stadiazione zstadio 0 cancro in situ o carcinoma intraepiteliale zstadio 1 lesione limitata al collo zstadio 2 infiltr. del 1/3 mediale dei parametri, infiltr. vagina zstadio 3 infiltr. completa di parametri e vagina zstadio 4 infiltr. organi pelvici 35 Diffusione zper contiguità ai fornici vaginali zlinfatica alle linfoghiandole pelviche ed extra (iliache, presacrali, aortiche..) zematica via cava inferiore (rara) Diagnosi zcitologia vaginale (prelievo di cellule) quadri: fenomeni rigenerativi displasie cancri in situ cancri invasivi cervicali endometriali z colposcopia (visione strumentale) quadri: ectopia metaplasia/displasia leucoplachia e base papillare erosione vera cancro in situ cancri invasivi Terapia zstadio 0 zstadio 1 zstadi 2-3 zstadio 4 “conizzazione” isterectomia o radioterapia isterectomia allargata e radioterapia eviscerazioni complesse Conizzazione Laser Filmato 36 2. Carcinoma del Corpo Uterino Frequenza z2% nelle donne ultracinquantenni Fattori Carcinogenetici zpredisposizione familiare zobesità e diabete ziperestrismo Lesioni Cancerizzabili zpolipi del corpo ziperplasia atipica Istopatologia z98% adenocarcinoma z2% epitelioma malpighiano zgradi di differenziazione 1° differenziato 2° mediodifferenziato 3° indifferenziato Sintomatologia zperdite di sangue irregolari dopo la menopausa zdolori zsegni d’infezione (leucorrea purulenta) zsensazione di pesantezza o gonfiore pelvico Stadiazione zstadio 0 carcinoma in situ zstadio 1 lesione limitata al corpo uterino zstadio 2 esteso alla cervice zstadio 3 esteso fuori dell’utero ma non della pelvi né interess. vescica o retto zstadio 4 invasione organi pelvici ed extrapelvici Diffusione zper contiguità al miometrio, tube, vagina, ovaie zlinfatica alle lfngh. Iliache, pelviche, paraaortiche zematica al fegato, polmoni, ossa 37 Diagnosi zclinica zcitologia esfoliativa o di aspirazione zbiopsia Terapia zchirurgica (isterectomia, salpingo-ovariectomia e asportazione parziale della vagina) zradiante 3. SARCOMI Frequenza z2% delle neoplasie maligne uterine Eziopatogenesi pregresse irradiazioni Istopatologia zforme spinocellulari zforme miste zforme rotondocellulari Sintomatologia zrapido aumento del volume uterino zleucorrea e perdite ematiche zdisturbi da infiltrazione delle vie urinarie zdolori pelvici zsintomi delle metastasi (frequenti e rapide) Diagnosi zesame obiettivo / colposcopia / citologia zraschiamento diagnostico / biopsia Terapia zchirurgica isterectomia totale allargata zradiante zantiblastica polichemioterapia 38 Patologia Neoplastiche Ovarica CISTI TUMORALI Classificazione Istogenetica zdall’epitelio superficiale: cistoadenoma sieroso (30%) pseudomucinoso (20%) tumore di Brenner (1%) cistoadenofibroma (1-2%) carcinoma solido dallo stroma aspecifico: fibroma (10%) dallo stroma specifico: tumore a cellule della granulosa (4-5%) tecoma-luteinoma arrenoblastoma dalle cellule germinali: disgerminoma o gonocitoma 1 (1%) gonadoblastoma o gonocitoma 3 teratoma cistico o solido z z z malformativi: z altri tumori (secondari): z mesonefroma corionepitelioma sindrome di Krukemberg Forme Derivate dall’Epitelio Superficiale 39 Forme Derivate dallo Stroma Aspecifico 40 Forme Derivate dallo Stroma Specifico 41 Forme Derivate dall’Epitelio Germinale Forme Secondarie 42 Forme Malformative zMesonefroma zCorionepitelioma Sintomi zendocrini estrogenici T. a cellule della granulosa estr./prog. Tecomi-luteinomi,corionepit. androgenici arrenoblastoma T. a cellule dell’ilo andr./glicoc. T. a cellule lipoidee serotoninici carcinoide tiroxinici struma ovarii zmeccanici tumefazione palpabile dolore segni di compressione Sintomi di Malignità zascite zsegni d’infiltrazione degli organi vicini zsegni di anemizzazione zsegni di metastasi Stadiazione zstadio 1 zstadio 2 zstadio 3 addominale zstadio 4 tumore confinato alle ovaie tumore esteso alla pelvi tumore esteso alla cavità metastasi a distanza Diagnosi Differenziale zvescica piena zgravidanza extrauterina zascite zfibromi uterini zinfiammazioni pelviche zcisti del legamento largo zrene o milza ectopici ztumori retroperitoneali 43 Complicazioni ztorsione sul peduncolo acuta subacuta ztrasformazione maligna zinfezione Terapia zchirurgica cistectomia ovariectomia resezioni più ampie zradiante zantiblastica (CFA, MTX, CLM, ADM) Patologia Non Neoplastica Ovarica 1. PATOLOGIA FLOGISTICA Eziologia prevalentemente batterica Patogenesi ztrasmissione per contiguità dalle tube zlinfatica zematica Sintomatologia zdolore zfebbre Terapia zmedica zchirurgica antibiotica 44 2. CISTI SEMPLICI Classificazione zfollicolari zemorragiche del corpo luteo zendometriosiche zdei corpi albicanti zP.C.O.S. Patologia Uterina Malformativa e da Malposizione 1. MALFORMAZIONI Classificazione zutero doppio rudimentale zutero unicorne zutero didelfo zutero bicorne bicolle zutero bicorne unicolle zutero setto e subsetto zutero arcuato zutero con corno accessorio Sintomatologia zamenorrea/oligomenorrea (assenza/ipoplasia) zdismenorrea zalterazioni della gravidanza e postpartum 45 Diagnosi zmanuale zstrumentale (isterosalpingografia, laparoscopia) Terapia zChirurgica 2. ANOMALIE DI POSIZIONE Classificazione zindietro retroversione retroflessione retroposizione zlatererali zin avanti lateroversione lateroflessione lateroposizione anteroversione anteroflessione anteroposizione Eziologia zidiopatica zcause organiche (cisti, fibromi, aderenze..) Sintomatologia zdolori lombari zirregolarità del flusso mestruale zsterilità o alterazione della gravidanza Diagnosi zpalpazione bimanuale zisterografia 46 Terapia zcorrezione manuale zcorrezione chirurgica zapplicazione di pessari 3. INVERSIONE UTERINA Classificazione zparziale – totale zacuta – cronica Eziologia zgravidica (incongrua assistenza, funicolo corto) zextragravidica (fibromi peduncolati…) Sintomatologia zperdite ematiche fino allo shock zdolori di varia intensità zsensazione di massa estranea Diagnosi esame obiettivo Terapia zchirurgica zapplicazione di pessari zparticolare per complicazioni (shock, dolori…) 47 4. PROLASSO UTERINO Eziologia zstato mesenchimotico zgravidanze zaumento pressione endopelvica zneuropatie sacrali Patogenesi zrilassamento strutture dell’apparato di sostegno Sintomatologia zsensazione di pesantezza zdolori lombari zdisturbi urinari (infezioni e ristagni) zcomplicazioni ulcerative Diagnosi esame obiettivo 48 Terapia zapplicazione di pessari zchirurgica zmedica topica (lavande, candelette con estrogeni) generale (antibiotici per infezioni) Patologia Vaginale Perdite Fisiologiche zNella donna adulta è normale una certa secrezione vaginale, acquosa o lattiginosa, a ph acido, per l’azione dei lattobacilli normalmente presenti come flora saprofitica nella vagina. Le perdite sono in parte formate anche da secrezioni uterine o delle ghiandole cervicali, da trasudati vaginali, da cellule vaginali desquamate e dal secreto delle ghiandole del Bartolino. Le secrezioni aumentano un po’ nell’ultima parte del ciclo e anche per pochi giorni dopo le mestruazioni, nonché in corso di gravidanza. Leucorrea zdisendocrina (iper o ipoormonale) zinfettiva ztumorale… Vaginiti 49 Diagnostica differenziale 50 Fistole Vaginali zurinarie zfecali Tumori Benigni zCisti del condotto di Gartner zCisti da inclusione zCondilomi acuminati zFibromi 51 Carcinoma Vaginale zstadio 0 cancro in situ zstadio 1 limitato alla parete vaginale zstadio 2 infiltrazione ligamenti paravaginali zstadio 3 estensione alla parete pelvica zstadio 4 estensione fuori della piccola pelvi e/o alla mucosa vescico-rettale Screening Neoplasie Ginecologiche La Prevenzione In termini schematici possiamo considerare due tipi di prevenzione: primaria e secondaria. La prevenzione primaria ha lo scopo di proteggere i soggetti sani annullando o riducendo il rischio di malattia. La prevenzione secondaria, invece, è rivolta a quei soggetti in cui il rischio di malattia si è già tramutato in danno, anche se questo non è ancora clinicamente manifesto. Prevenzione Primaria zinattivazione o rimozione dell’agente causale zrisanamento e protezione ambientale zaumento delle difese individuali e adozione di uno stile di vita favorevole al mantenimento della salute Prevenzione Secondaria Identificazione precoce (screening) di: z condizioni di rischio z primi stadi della malattia 52 Prevenzione Primaria e Secondaria dei Tumori PREVENZIONE PRIMARIA STUDIO DELLE CAUSE EDUCAZIONE IGIENE LEGISLAZIONE PREVENZIONE SECONDARIA IDENTIFICAZIONE DEI GRUPPI A RISCHIO RICONOSCIMENTO E TRATTAMENTO DELLE LESIONI PRENEOPLASTICHE DIAGNOSI PRECLINICA DIAGNOSI PRECOCE Prevenzione Secondaria zSi intende per GRUPPO A RISCHIO quell’insieme di individui potenzialmente esposti in maniera più elevata rispetto alla popolazione generale al rischio di sviluppare una determinata malattia. zSi intende per DIAGNOSI PRECOCE la diagnosi attuata in una fase precoce dello sviluppo clinico del tumore. zSi intende per DIAGNOSI PRECLINICA la diagnosi di carcinoma preclinico in paziente asintomatico (assenza di dati obiettivi e soggettivi). Vantaggi della diagnosi precoce zMinore estensione locale della neoplasia migliore aggredibilità terapeutica minore incidenza di recidive minori effetti mutilanti minore incidenza di complicazioni legate alla terapia zModesta frequenza di metastasi linfonodali limitazione del trattamento chirurgico limitazione delle terapie aggiuntive zAssenza di metastasi a distanza 53 Modello Generale della Storia Naturale della Malattia Neoplastica INIZIO BIOLOGICO DELLA MALATTIA MALATTIA NON INVASIVA ASINTOMATICA MALATTIA INVASIVA ASINTOMATIC A MALATTIA INVASIVA SINTOMATICA Fase Localizzata DiaGnosi Preco ce Fase Locoregionale Fase metastatica Fase avanzata MORTE DiaGnosi clinica DIAGNOSI PRECLINICA Cervice Mammella Screening Definizione di Screening zLo screening si può definire come un programma organizzato con obiettivi definiti e metodi standardizzati, diretto ad una popolazione definita Attributi Fondamentali di uno Screening Oncologico zLa malattia deve essere un problema importante per la salute pubblica zDeve esistere una valida terapia, che eradichi la malattia o ne alteri la storia naturaleproducendo così una riduzione in mortalità e morbilità zDeve essere conosciuta la storia naturale della malattia e devono essere noti i gruppi a rischio zDeve esserci uno stadio sintomatico precoce ed un riconoscibile periodo preclinico di latenza zVi deve essere un adeguato consenso sulla definizione di “caso positivo” zIl costo di un caso (diagnosi e trattamento)deve essere ragionevole zDeve esistere un test diagnostico semplice, non costoso e facilmente applicabile zIl test diagnostico deve essere accettabile per la popolazione zLa percentuale di falsi negativi del test diagnostico deve essere bassa 54 Tappe e Tempi Necessari zEducazione della popolazione superamento dei “tabù” cancro=malattia incurabile, cancro=malattia vergognosa zEducazione dei sanitari di primo intervento spiegare al paziente il significato e l’utilità dell’esame impedire la creazione nella popolazione della “cancrofobia” rifuggire da: semplicistico fideismo scettico negativismo zFormazione degli agenti di indagine Quali Neoplasie si Prestano ad una Diagnosi Preclinica? zCarcinoma della mammella effettiva riduzione della mortalità nelle donne sopra i 50 anni non vi è ancora evidenza dell’efficacia nella popol. tra 40-50 anni zCarcinoma della cervice uterina è la neoplasia che più si presta ad una diagnosi preclinica zlunga fase preinvasiva zla diagnosi e il trattamento della CIN permettono di prevenire la neoplasia invasiva zgli stadi invasivi diagnosticati quando asintomatici possono essere trattati meno radicalmente e con maggior successo degli stadi diagnosticati quando sintomatici Mezzi per la Diagnosi Preclinica zCitologia zColposcopia Citologia e Colposcopia citologia rappresenta il primo livello nello screening. Essa tuttavia è un metodo statico, che diagnostica una negatività o una positività citologica; ha quindi bisogno di un metodo di secondo livello che identifichi la lesione e dia le indicazioni al trattamento. Il metodo di secondo livello è la colposcopia. zLa diagnosi precoce del carcinoma invasivo ha ridotto la mortalità perché ha ridotto il numero dei casi in fase avanzata. La diagnosi preclinica (diagnosi della CIN) con il Pap test e il trattamento della CIN a seguito della colposcopia hanno ridotto la morbilità del cancro invasivo. zLa 55 Dispositivi per il Prelievo Citologico e Tecnica del Pap test La Colposcopia z1° esame a fresco della portio uterina z2° Osservazione dopo applicazione di acido acetico al 3% z3°Osservazione dopo applicazione di liquido di Lugol Alcuni Quadri Colposcopici 56 Valore Clinico della Colpocitologia e della Colposcopia Iter Diagnostico – Clinico in Caso di CIN 57 Sterilità Definizioni zsterilità e infertilità zsterilità relativa e assoluta zsterilità fisiologica zsterilità temporanea zsterilità primitiva e secondaria Cause Femminili Endocrine (48%) zmancanza o alterazione dell’ovulazione malattie croniche gravi cause ipotalamiche cause ipofisarie cause ovariche cause surrenali cause tiroidee cause pancreatiche cause iatrogene z insufficienza del corpo luteo polimenorree funzionali organiche (33%) vaginali cervicali uterine tubariche malformazioni anomalie del muco malformazioni o malposizioni ostruzioni malformazioni o atrofie o stenosi retroversioni infezioni croniche neoformazioni infezioni croniche endometriosi neoformazioni 58 zmiste (15%) zsconosciute cause immunologiche? inattivazione spermatica da prodotti di igiene intima condizioni di dispareunia o apareunia? Cause Maschili secretorie ipogonadismo primario ipogonadismo secondario f. congenite disgenesie gonadiche alterazioni genetiche criptorchidismo f. acquisite cause infettive cause carenziali cause tossiche cause fisiche cause circolatorie cause immunologiche alterazioni endocrine diencefalo-ipofisarie tiroidee surrenali cause neuropsichiche e sensoriali zescretorie f. congenite agenesie, malformazioni… f. acquisite traumatiche infettive distrofiche zalterazioni della eiaculazione zdisfunzioni psicosessuali Cause Varie zCause sconosciute o d’incerta attribuzione subfertilità dei partners 59 Diagnosi Partner femminile Partner maschile Anamnesi Visita ginecologica Esami strumentali (insufflazione tubarica) Esami radiologici (isterosalpingografia) Temperatura basale Citologia vaginale Biopsie endometriali Esami ormonali Esami immunologici Post-coital test Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido spermatico e della mobilità degli spermatozoi Esami strumentali e radiologici delle vie urogenitali Biopsia testicolare Esami ormonali Esami immunologici Sperm-invasion test Terapia correzione chirurgica di eventuali malformazioni trattamento medico di eventuali insufficienze o modificazioni d’ordine endocrino induzione dell’ovulazione in forme anovulatorie metodi: Clomifene livello d’azione indicazioni controindicazioni complicazioni d’uso Ciclofenile livello d’azione indicazioni controindicazioni ipotalamico (liberazione RF) ipofisario (liberazione gonadotropine) ovarico (potenziamento steroidogenesi) cicli anovulatori amenorree secondarie funzionali o psicogene sindrome di Stein-Leventhal sindrome di Chiari-Frommel malattie epatiche gravidanza rottura di più follicoli maturi e conseguente copiosa emorragia ingrossamento ovarico caldane…. ipofisario (LH stimolante) come sopra e in particolari casi di deficienza luteinica malattie epatiche 60 Gonadotropine livello d’azione indicazioni complic. d’uso Releasing Factors livello d’azione ovarico HMG = simil-FSH HCG = simil-LH deficit estroprogestinici secondari a carente stimolazione centrale gravidanze multiple e facilità aborto sindrome da iperstimolazione rotture di cisti follicolari e conseguenti emorragie ipofisario (rilascio FSH e LH) Dopamina livello d’azione ipotalamico (stimolo dei neuroni dopaminergici con induzione di RF) Trattamenti ginecologici riflessi stimolazione dell’istmo elettrostimolazione del collo uterino radioterapia ipofso-ovarica 61
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