Capitolo
6
Gomito
sommario
6.1 Infiltrazione delle epicondiliti laterali
6.2 Infiltrazione delle epicondiliti mediali
6.3 Infiltrazione dell’articolazione del gomito
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Arti superiori
6.1. Infiltrazione delle epicondiliti laterali
E. Pluot
Livello di difficoltà *
1. Indicazioni
Esclusivamente terapeutiche: tendinopatie dell’inserzione delle epicondiliti laterali (“gomito del tennista”) resistenti al trattamento farmacologico.
2. Materiale
■ Ago: 25G (ago SC) o 21G (ago IM) in caso di test percutaneo (dry
needling).
■ Siringa: 5 cc, riempita di lidocaina cloridato all’1%.
■ Telo sterile: nessuno.
■ Materiale per un’accurata disinfezione cutanea.
3. Posizionamento del paziente
Il paziente deve stare in posizione supina, con il braccio ruotato verso
l’interno, il gomito piegato e la mano appoggiata sotto il dorso (fig. 6.1).
Fig. 6.1
Posizionamento del paziente per l’infiltrazione di una epicondilite laterale.
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Gomito
4. VIa d’accesso
Posizionamento della sonda
La sonda deve essere posizionata all’interno dell’area evidenziata dall’ecografia in modo da permettere la valutazione sul piano coronale della
zona di inserzione comune dei tendini epicondilei laterali e deve centrare
la zona patologica iperemica (fig. 6.2).
Fig. 6.2
Posizionamento della sonda per l’infiltrazione di una epicondilite laterale.
Immagine di riferimento
Ecografia sul piano coronale (fig. 6.3).
T
Epicondilo laterale
Fig. 6.3
Ecografia sul piano coronale: immagine di riferimento per l’infiltrazione
di una epicondilite laterale.
T = tendine congiunto degli epicondili laterali.
Testa
radiale
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Arti superiori
Punto d’inserzione dell’ago
Il punto d’inserzione dell’ago è distale, parallelo all’asse maggiore della
sonda (fig. 6.4).
Fig. 6.4
Posizionamento della sonda e percorso dell’ago.
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Gomito
Percorso dell’ago
L’ago deve avvicinarsi alla superficie della zona d’inserzione tendinea
parallelamente alla cute, per poi essere spinto più in profondità sulla
superficie del tendine e della zona maggiormente colpita dalla patologia, che normalmente predomina sulle fibre più profonde dell’inserzione
dell’extensor carpi radialis brevis (ipoecogeno, iperemico visibile al doppler), all’incirca a 5 cm a monte dell’interlinea articolare (fig. 6.5).
T
Epicondilo laterale
Fig. 6.5
Posizionamento dell’ago a contatto con il tendine congiunto degli epicondili laterali.
Ecografia sul piano coronale.
T = tendine congiunto degli epicondili laterali.
Si prevedono alcune varianti:
■ in caso di test percutaneo (dry needling), l’ago deve pungere a intermittenza per circa 30 secondi all’interno della zona patologica nell’asse
delle fibre, in modo da provocare una iperemia locale e un microsanguinamento (iperecogeno) che favorisce la riparazione del tendine, in
modo analogo alla provocazione per via chirurgica;
■ in caso di PRP, l’iniezione deve essere praticata in seno al triggerpoint della tendinite o all’interno della fissurazione.
5. Per la buona rIuscIta dell’InterVento
■ La punta dell’ago deve essere posizionata in superficie nel caso di
iniezione di derivati cortisonici (vedi freccia continua in fig. 6.6) o all’interno della guaina tendinea patologica in caso di iniezione di PRP o di
test percutaneo (vedi freccia tratteggiata in fig. 6.6).
■ Iniezione, priva di complicazioni, di lidocaina cloridato, poi di derivati cortisonici nei foglietti in contatto con la faccia superficiale dell’inserzione tendinea.
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Arti superiori
Testa
radiale
Fig. 6.6
Posizionamento dell’ago in base al tipo di iniezione.
Freccia continua = via d’accesso per l’infiltrazione di derivati cortisonici sulla superficie
del tendine colpito da patologia e del trigger-point congestizio al color-doppler;
freccia tratteggiata = via d’accesso per l’iniezione di PRP in seno al trigger-point
della tendinite o per il test percutaneo.
6. Posologia
Terapia e test anestetico:
■ da 2 a 3 cc di lidocaina cloridato all’1% sulla superficie della zona d’inserzione tendinea, sia che si preveda la successiva iniezione di derivati
cortisonici, l’iniezione di PRP o lo “sfregamento” percutaneo;
■ 3,5 mg di betametasone sodio fosfato, da iniettare sulla superficie
del tendine.
7. Precauzioni post-iniezione
■ Riposo per 48 ore, senza immobilizzazione.
■ Prescrizione di analgesici a richiesta del paziente.
■ Il paziente deve continuare a indossare un tutore.
8. accorgimenti o precauzioni particolari
Efficacia
L’efficacia a breve termine di questa procedura è largamente dimostrata ma
i risultati a lungo termine non potranno essere raggiunti se non in concomitanza di un insieme di misure kinesiterapiche e di economia tendinea.
Complicazioni a livello cutaneo
A causa della topografia estremamente superficiale a livello dell’inserzione dei tendini epicondilei, l’iniezione di derivati cortisonici deve essere
realizzata a livello della superficie dell’inserzione tendinea, evitando accuratamente di intaccare il tessuto adiposo sottocutaneo in modo da eludere il rischio di atrofia cortico-indotta.
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Gomito
6.2. Infiltrazione delle epicondiliti mediali
E. Pluot
Livello di difficoltà *
1. Indicazioni
Esclusivamente terapeutiche: tendinopatie dell’inserzione epicondilee
mediali (“gomito del golfista”) refrattarie al trattamento medico.
Queste patologie sono molto meno frequenti rispetto alle epicondiliti
laterali.
2. Materiale
■ Ago: 25G o 21G in caso di test percutaneo (dry needling).
■ Siringa: 5 cc di lidocaina cloridato allo 0,5% per l’anestesia locale.
■ Telo sterile: nessuno.
■ Materiale per un’accurata disinfezione cutanea.
3. Posizionamento del paziente
Il paziente deve stare supino, con il braccio del lato da infiltrare piegato
verso l’alto (fig. 6.7).
Fig. 6.7
Posizionamento del paziente
per l’infiltrazione di una epicondilite
mediale.
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Arti superiori
4. VIa d’accesso
Posizionamento della sonda
La sonda deve essere posizionata all’interno dell’area evidenziata dall’ecografia in modo da permette la valutazione sul piano coronale della
comune zona di inserzione dei tendini epicondilei mediali (fig. 6.8).
Fig. 6.8
Posizionamento della sonda
e percorso dell’ago.
Immagine di riferimento
Ecografia sul piano coronale (fig. 6.9).
T
T
CM
Omero
CM
Omero
Ulna
Ulna
Fig. 6.9
Ecografia sul piano coronale: immagine di riferimento per l’infiltrazione
di una epicondilite mediale.
CM = corpo muscolare; T = tendine congiunto dei flessori.
Punto d’inserzione dell’ago
Il punto d’inserzione dell’ago è distale, parallelo all’asse maggiore della
sonda (vedi fig. 6.8).
Percorso dell’ago
L’ago deve approssimarsi alla superficie della zona d’inserzione tendinea
parallelamente alla cute, per poi essere spinto più in profondità sulla superficie del tendine e della zona afflitta da tendinite che sembra maggiormente
Gomito
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colpita, che normalmente predomina sulle fibre più profonde dell’inserzione
dell’extensor carpi radialis brevis e del muscolo pronatore rotondo (ipoecogeno, iperemico), all’incirca a 5 cm a monte dell’interlinea articolare (fig. 6.10).
T
CM
Omero
Ulna
Fig. 6.10
Percorso dell’ago per l’infiltrazione semplice o l’iniezione di PRP (o test percutaneo).
Ecografia sul piano coronale.
CM = corpo muscolare; T = tendine congiunto degli epicondili mediali;
freccia continua = via d’accesso per l’infiltrazione di derivati cortisonici sulla superficie
del tendine colpito da patologia e del trigger-point congestizio al color-doppler;
freccia tratteggiata = via d’accesso per l’iniezione di PRP in seno al trigger-point della tendinite
o per il test percutaneo.
Si prevedono alcune varianti:
■ in caso di test percutaneo (dry needling), l’ago deve pungere a intermittenza per circa 30 secondi all’interno della zona patologica nell’asse
delle fibre, in modo da provocare una iperemia locale e un microsanguinamento (iperecogeno) che favorisce la riparazione del tendine, in
modo analogo alla provocazione per via chirurgica;
■ in caso di PRP, l’iniezione deve essere praticata in seno al triggerpoint della tendinite o all’interno della fissurazione.
5. Per la buona rIuscIta dell’InterVento
■ La punta dell’ago deve essere posizionata in superficie nel caso di
iniezione di derivati cortisonici (vedi freccia continua in fig. 6.10) o all’interno della guaina tendinea patologica in caso di iniezione di PRP o di
test percutaneo (vedi freccia tratteggiata in fig. 6.10).
■ Iniezione, senza complicazioni, di lidocaina cloridato, poi di derivati
cortisonici nei foglietti in contatto con la faccia superficiale dell’inserzione tendinea.
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Arti superiori
6. Posologia
Terapia e test anestetico:
■ da 1 a 2 cc di lidocaina cloridato (Lidocaina) allo 0,5% sulla superficie
della zona d’inserzione tendinea;
■ 3,5 mg di betametasone sodio fosfato.
7. Precauzioni post-iniezione
■
■
Riposo per 48 ore.
Prescrizione di analgesici a richiesta del paziente.
8. accorgimenti o precauzioni particolari
Peculiarità anatomiche
A differenza di quanto accade nelle epicondiliti laterali, in quelle mediali
le entesi si presentano con una giunzione miotendinea molto prossimale
al tendine e, di conseguenza, molto corta. Tale giunzione miotendinea –
ipoecogena – non deve essere confusa con la sede della tendinite.
Efficacia
L’efficacia a breve termine di questa procedura è largamente dimostrata
ma i risultati a lungo termine non potranno essere raggiunti se non in
concomitanza con un insieme di misure kinesiterapiche di economia
tendinea.
Complicazioni a livello cutaneo
A causa della topografia estremamente superficiale a livello dell’inserzione dei tendini epicondilei, l’iniezione di derivati cortisonici deve essere
realizzata immediatamente sulla superficie dell’inserzione tendinea, evitando accuratamente di intaccare il tessuto adiposo sottocutaneo in
modo da eludere il rischio di atrofia cortico-indotta.
Complicazioni a livello nervoso
La vicinanza del nervo ulnare e la sua possibile lussazione all’esterno del
tunnel osteofibroso rende necessaria l’individuazione esatta della sua
posizione e di una sua eventuale condizione di instabilità prima dell’intervento. Il paziente deve essere posizionato con il gomito disteso e il massimo allungamento del corpo supino.
Gomito
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6.3. Infiltrazione dell’articolazione del gomito
H. Guerini
Livello di difficoltà **
1. Indicazioni
■ Terapeutiche: artrosi o artrite infiammatoria (artrite reumatoide –
AR, spondilite anchilosante – SPA).
■ Diagnostiche: artro-TC (prima dell’artro-RM), prelievo di liquido
sinoviale.
2. Materiale
■ Ago: 21G (lungo 50 mm).
■ Siringa: 5 cc, riempita di lidocaina cloridato a 5 mg/ml.
■ Telo sterile: nessuno.
■ Materiale per un’accurata disinfezione cutanea.
3. Posizionamento del paziente
Il paziente deve stare prono, con abduzione a 90° e l’avambraccio che
pende al di fuori del lettino (fig. 6.11).
Fig. 6.11
Posizionamento del paziente per l’infiltrazione articolare del gomito.
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Arti superiori
4. VIa d’accesso
Posizionamento della sonda
La sonda deve essere posizionata all’interno dell’area evidenziata dall’ecografia in modo da permette la valutazione sul piano sagittale posteriore del gomito, lateralmente rispetto al tendine del tricipite, posizionato
sull’olecrano e in modo da visualizzare correttamente il recesso posteriore
del gomito (fig. 6.12).
Fig. 6.12
Posizionamento della sonda per l’infiltrazione articolare del gomito.
Immagine di riferimento
Ecografia sul piano sagittale dell’omero, dell’olecrano, del recesso posteriore e del capo laterale del muscolo del tricipite (fig. 6.13).
Recesso post
Muscolo Bicipite
Olecrano
Omero
Fig. 6.13
Immagine di riferimento.
Gomito
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Punto d’inserzione dell’ago
Il punto d’inserzione dell’ago è posterolaterale, a 1 cm al di sopra del
bordo superiore della sonda (fig. 6.14).
Fig. 6.14
Punto d’ingresso posterolaterale dell’ago.
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Arti superiori
Percorso dell’ago
L’ago deve attraversare obliquamente il capo laterale del tricipite e la sua
punta deve penetrare all’interno del recesso posteriore (punta orientata
in avanti, o all’interno dell’interlinea tra l’omero e l’olecrano). In caso di
distensione del recesso posteriore dell’articolazione dovuta a un versamento o un ispessimento a livello sinoviale, il posizionamento della punta
dell’ago nel recesso articolare risulta più semplice (fig. 6.15).
Fig. 6.15
Avanzamento dell’ago verso il recesso posterolaterale (frecce).
5. Per la buona rIuscIta dell’InterVento
■ La punta dell’ago deve essere posizionata all’interno del recesso
posteriore o dell’interlinea tra omero e olecrano.
■ L’iniezione di una modesta quantità di lidocaina cloridato permette
di verificare con esattezza la corretta posizione dell’ago. Tale iniezione
deve essere realizzata senza resistenza, il che può richiedere una rotazione dell’ago (di un quarto di giro).
Gomito
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■ In generale, è possibile seguire il percorso della soluzione iniettata (fig. 6.16), dal momento in cui fuoriesce dalla punta dell’ago fino
a quando raggiunge l’interno del recesso e dell’interlinea (eventualmente tramite l’iniezione di particelle d’aria ecogeniche).
Fig. 6.16
Condizioni per la buona riuscita dell’intervento: moto browniano con l’ago posizionato
all’interno al recesso articolare.
■ Spostando l’estremità superiore della sonda verso l’interno in modo
da valutare il piano sagittale stretto, si visualizza perfettamente il
recesso posteriore e il suo rigonfiamento (fig. 6.17).
Fig. 6.17
Rotazione della sonda al fine di ottenere un’immagine sul piano sagittale
che metta in evidenza il rigonfiamento del recesso posteriore del gomito.
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Arti superiori
6. Posologia
Preparazione dell’ago
Da 2 a 3 cc di lidocaina cloridato a 5 mg/ml, al fine di provocare una
distensione del recesso posteriore.
Terapia
■ 7 mg di betametasone sodio fosfato.
■ Oppure, 40 mg di triamcinolone acetonide, in caso di reumatismo
infiammatorio.
Diagnosi
■ Artro-TC: 5 cc di agente di contrasto iodato.
■ Artro-RM: 5 cc di mezzo di contrasto paramagnetico a concentrazione 0,02 m/mol idoneo per l’uso intrarticolare. L’RM deve essere
effettuata subito dopo l’iniezione per evitare un’immagine sfocata
(può essere associato un risciacquo della siringa di adrenalina che
rende possibile realizzare l’esame nei 45 minuti seguenti l’iniezione ).
7. Precauzioni post-iniezione
■ Relativo riposo per 48 ore.
■ Immobilizzante a fascia doppia.
Riferimenti bibliografici
6.1. Infiltrazione delle epicondiliti laterali
Faro F., Wolf J.M., Lateral epicondylitis : review and current concepts. J Hand Surg Am 2007
Oct; 32(8): 1271-9.
Saccomanni B., Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis: a review of
the literature. Curr Rev Musculoskelet Med 2010 Jul 15; 3(1-4): 38-40.
6.2. Infiltrazione delle epicondiliti mediali
Stahl S., Kaufman T., The efficacy of an injection of steroids for medial epicondylitis. A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg Am 1997 Nov; 79(11): 1648-52.