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Programma di ricerca del Ministero della Salute
“Trasferimento di interventi di documentata efficacia
nella pratica assistenziale” (TRIPSS III)
Progetto di ricerca sanitaria finalizzata della Regione Piemonte
Direzione Sanità Pubblica “Costruzione e applicazione di un percorso
integrato ospedale e territorio nella gestione dello scompenso cardiaco
Insufficienza cardiaca
LINEE GUIDA AZIENDALI
PER LA GESTIONE TERRITORIALE E OSPEDALIERA
REALIZZATE CON IL CONTRIBUTO DI
RACCOMANDAZIONE N.11
Luglio 2004
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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INTRODUZIONE
Queste linee guida rappresentano un adattamento locale di linee guida internazionali e nazionali si occupano delle cure primarie e secondarie per i pazienti affetti
da insufficienza cardiaca (IC). Le linee guida affrontano specifici aspetti di interazione tra cure ospedaliere e territoriali, in ambito diagnostico, terapeutico e assistenziale.
Per insufficienza cardiaca si intende una sindrome complessa che trae origine da
diversi disturbi del cuore, che ne compromettono la capacità di funzionare e di sostenere la circolazione sanguigna. La sindrome dell’insufficienza cardiaca è caratterizzata da sintomi quali la mancanza di respiro e il senso di affaticamento e da segni come la ritenzione di liquidi.
La prevalenza stimata in Italia è di circa il 2% sulla popolazione generale, ma supera il 5% negli ultrasessantacinquenni, questi dati rapportati al territorio biellese
portano a stimare un numero di pazienti affetti da insufficienza cardiaca pari a circa 4000 e un carico assistenziale medio per ciascun Medico di Famiglia di circa 20
pazienti. Se si considera la quota di pazienti asintomatici o nelle fasi precoci della
malattia il numero di pazienti aumenta ulteriormente.
In Italia oltre 160.000 pazienti (circa 500 nel nostro Ospedale) vengono annualmente ricoverati con diagnosi di insufficienza cardiaca. Lo studio Temistocle dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, che ha seguito nel tempo 2127 pazienti ricoverati in reparti di cardiologia e internistici nazionali, ha documentato che il 5% di essi è deceduto in ospedale durante il ricovero, il 15 % è
deceduto entro 6 mesi dalla dimissione, il 45 % è stato riammesso in ospedale entro 6 mesi dalla dimissione, per riacutizzazione del quadro clinico. Questi dati evidenziano la necessità a livello nazionale e locale di migliorare la gestione territoriale e ospedaliera di questi pazienti per ridurne complicanze e mortalità.
Linee guida di riferimento: 1) National Institute for Clinical Excellence 2003, 2)American College of Cardiology American Hearth Association 2002, 3) European Society of Cardiology 2001, 4) Ospedale S.Giovanni Battista Torino 2002, 5) Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri 2002
NOTA: le raccomandazioni incluse in queste linee-guida sono accompagnate da
una sigla, di cui si fornisce di seguito l’interpretazione.
A raccomandazione supportata da almeno un trial randomizzato di buona qualità
B raccomandazione supportata da studi di buona qualità ma non da RCT
C raccomandazione supportata da consenso tra esperti
RBP raccomandazione di buona pratica supportata dal consenso tra gli autori.
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P. Bajardi (Nefrologia), D. Benetazzo (Servizio Infermieristico Territoriale), G. Boltri (Farmacia Territoriale), M. Bozzo (Cardiologia), P. Carpano Maglioli* (Medicina Interna), A. Cerutti
(Cardiologia Territoriale), G. Corgnati* (Cardiologia), F. D’Aloja (Direzione Presidio), G. Flecchia (Medicina Generale), M.R. Fogliano (Farmacia Ospedaliera), P. Garavoglia (Cardiologia
Territoriale), C. Gatta (Medicina Interna), A. Guala (Geriatria), G. Lanza* (Medicina d’Urgenza),
M. Marcolongo* (Cardiologia), V. Marinoni* (Geriatria), C. Martina (Medicina d’Urgenza), S.
Orecchia (Cardiologia), A. Penna* (Ufficio Qualità), L. Pivano (Farmacia Territoriale), C. Prastaro (Servizio ADI), M.V. Tallone (Laboratorio), B. Tomassini (Cardiologia), M. Valenti (Dietologia).
* Gruppo di lavoro estensore del documento
HANNO VALUTATO E/O FORNITO COMMENTI AL TESTO
I Cardiologi Ospedalieri: N. Andrighetti, M. Belli Valletta, R. Biasia, M. Bozzo, G. Corgnati, A.
Imbrici, B. Marenna, P. L. Soldà, B. Tomassini, D. Torta, A. Truffa Giachet.
I Medici Ospedalieri: G. Cortese (Radiologia), G. Fonte (Geriatria), F. Sandigliano (Pneumologia), E. Lo Monaco (Psichiatria), C. Peruselli (Cure Palliative), F. Travaglino (Diabetologia).
Gli Specialisti Ambulatoriali: P. Migazzo (Diabetologia Territoriale), F. Mirabelli (Cardiologia
Territoriale).
I Medici dei Servizi Territoriali: G. Fasolo (Assistenza Sanitaria Territoriale), R. Terzi (Distretti).
I Rappresentanti delle Equipe di Medicina Generale: S. Braschi, E. Buscaglia, G. Camperi, F.
Masi, E. Modina, A. Pizzoglio, G. Prandato, F. Scarcella, G. Tonelli.
I Medici di Medicina Generale: E. Bodo, U. Bosio, E. Fanton, G.P. Flecchia, G. Minero, F. Saettone, E. Sizzano, S. Vercellino.
COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO
A.Penna, N. Anino, S. Anchisi (Ufficio Qualità)
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
• In caso di sospetto clinico anamnestico di insufficienza cardiaca il Medico curante dovrebbe
escluderne la presenza attraverso: ECG, Rx torace, esami ematochimici e successivamente
un ecocardiogramma.
• In presenza di un fondato sospetto clinico di IC e in attesa dell’esecuzione dell’ecocardiogramma, il Medico curante potrà iniziare il trattamento eventualmente consultando lo specialista ospedaliero. (consulta nelle lg i numeri di telefono e gli orari)
• I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposti annualmente alla vaccinazione antiinfluenzale
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra, siano essi sintomatici o asintomatici, dovrebbero essere trattati con un Ace inibitore, raggiungendo gradualmente la dose target ottimale e prima di iniziare il trattamento con un betabloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra stabilizzati, già in terapia con ACE inibitori e eventualmente diuretici dovrebbero essere trattati con un betabloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca necessitano di controlli periodici che dovrebbero includere: una valutazione clinica della capacità funzionale, del rischio edemigeno, della
frequenza cardiaca, dello stato cognitivo e nutrizionale, un controllo della terapia (posologia
ed effetti collaterali); urea, creatinina, elettroliti.
• In presenza di un quadro clinico a rischio di instabilità, al momento della dimissione o a
livello domiciliare, attivare tutte le forme assistenziali (informazioni scritte, dimissione protetta, assistenza infermieristica o socioassistenziale, ADI, ADP) che possano favorire l’adesione al trattamento e ridurre il rischio di aggravamento.
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INSUFFICIENZA
GRUPPO DI LAVORO
CARDIACA
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LA DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA CARDIACA
La valutazione completa della insufficienza cardiaca non prevede semplicemente l’accertamento della presenza della patologia, ma richiede la valutazione delle sottostanti
alterazioni del cuore, della gravità della sindrome, della eziologia, dei fattori scatenanti e aggravanti, delle patologie concomitanti e una stima della prognosi. E’ importante escludere altre condizioni che possono simulare l’insufficienza cardiaca (Tabella 1). Le raccomandazioni per la diagnosi di insufficienza cardiaca sono riassunte
in Figura 1.
Tabella 1: condizioni cliniche che si presentano con sintomi simili
Figura 1: algoritmo riassuntivo delle raccomandazioni per la diagnosi di insufficienza cardiaca
Sospetto di insufficienza cardiaca
basato su anammesi, sintomi e segni
NOTA: il BNP peptide natriuretico di tipo B viene oggi proposto
come test di screening per la diagnosi di IC. Le evidenze disponibili tuttavia documentano una bassa specificità del test (un numero
considerevole di pazienti positivi al test non hanno IC), per questo la richiesta del test, che si renderà disponibile nel nostro Ospedale dal prossimo anno, sarà sperimentalmente di competenza dello specialista ospedaliero.
Altri esami raccomandati
(principalmente per escludere altre patologie)
Esami ematochimici: emocromocitometrico, azoto,
creatina, elettroliti, glucosio, lipidi, indici tiroidei, indici
epatici, Esami urine Picco di flusso espiratorio o spirometria
Escludere l’insufficienza cardiaca con:
• ECG a 12 derivazioni
• RX torace
UNO O PIÙ ANORMALI
ENTRAMBI NORMALI
Insufficienza cardiaca improbabile
Considerare diagnosi alternativa
ECOCARDIOGRAMMA
Anormale: valutare la gravità della insufficienza
cardiaca, l’eziologia, i fattori scatenati e aggravanti
e il tipo di disfunzione cardiaca. Le cause correggibili devono essere identificate
Prendere in considerazione l’invio a valutazione
specialistica.
Normale: insufficienza cardiaca improbabile ma,
se persiste il dubbio diagnostico, prendere in considerazione la disfunzione diastolica e l’invio a
valutazione specialistica
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In caso di sospetto clinico anamnestico di insufficienza cardiaca, il Medico curante dovrebbe escluderne la presenza attraverso:
• ECG a 12 derivazioni (B)
• Radiografia del torace (RBP)
• Emocromo, elettroliti (Na,K,Ca,Mg,Cl), urea e creatinina, test funzionali tiroidei,
enzimi epatici, profilo lipidico e glicemico a digiuno, analisi delle urine, (RBP)
Si ricorda la possibilità (DGR 28 luglio 2003) per il Medico di Medicina Generale di
richiedere gli esami strumentali utilizzando i codici di priorità clinica:
• URGENTE per le prestazioni da eseguire entro 48 ore attraverso accesso diretto
al PS, all’ambulatorio di cardiologia o al servizio di radiologia
• PRIORITA’ 2: per le prestazioni differibili da eseguire entro 15 giorni.
L’elettrocardiogramma viene eseguito presso i Poliambulatori di Biella e Cossato o presso l’Ospedale di Biella. La richiesta dovrà indicare “ECG per sospetta insufficienza cardiaca” evitando, se non ritenuto strettamente necessario, la contestuale richiesta di visita cardiologica, che potrebbe determinare un allungamento del tempo di attesa.
La radiografia del torace viene eseguita presso l’Ospedale di Biella o presso il Poliambulatorio di Cossato.
Tutti i pazienti, in cui il sospetto di insufficienza cardiaca sia confermato dalla
valutazione clinica e dagli esami precedenti, dovrebbero ricevere un ecocardiogramma transtoracico, con apparecchi ad alta risoluzione e da operatori esperti, allo scopo di determinare la funzione ventricolare, escludere valvulopatie severe e diagnosticare shunt intracardiaci (C).
La richiesta di ecocardiogramma dovrebbe contenere la dizione “per sospetta insufficienza cardiaca”. I referti ecocardiografici dovrebbero fornire indicazioni sui seguenti
parametri: entità della disfunzione sistolica/diastolica, coesistenza di altre patologie cardiache, presenza di disfunzioni valvolari, parametri emodinamici. La refertazione dovrebbe sempre confermare o escludere la cardiopatia.
Se l’ecocardiogramma transtoracico non è diagnostico è opportuno ricorrere all’ecocardiogramma transesofageo o altre indagini di prescrizione specialistica.
Se la diagnosi non è chiara o se si sospetta un’insufficienza cardiaca diastolica,
si dovrebbe ricorrere a una consulenza specialistica (RBP)
In presenza di un fondato sospetto di IC e in attesa dell’esecuzione dell’ecocardiogramma, il Medico Curante potrà iniziare il trattamento, eventualmente consultando, anche telefonicamente, lo specialista ospedaliero (consulta le Linee Guida terapeutiche e le indicazioni per la consulenza telefonica). (RBP)
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INSUFFICIENZA
VALUTAZIONE CARDIACA
Il sospetto di insufficienza cardiaca può essere posto attraverso la valutazione
di sintomi, segni e riscontri anamnestici, tra cui (RBP):
• Dispnea a riposo o da sforzo
Vene giugulari turgide
• Dispnea parossistica notturna
Edemi declivi
• Ortopnea
Rantoli
• Tosse
Sibili
• Precedente diagnosi di IC
Precedente diagnosi di IMA
• Nicturia
Facile affaticabilità
CARDIACA
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Di seguito si riporta il calendario della reperibilità telefonica a disposizione dei Medici di Medicina Generale per consulenze cardiologiche.
Per pazienti ricoverati o seguiti dalla Medicina Interna o dalla Geriatria si rimanda ai numeri dei rispettivi reparti. Medicina (lunedì ore 11.30/12.30, tel.
015.3503371/2), Geriatria (lunedì, giovedì ore 11.30/12.30, tel. 015.350.3379)
VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ
Classificazione N.Y.H.A. (New York Heart Association)
Classe I: Assenza di limitazioni. L’attività fisica ordinaria non provoca eccessiva
astenia, palpitazioni, dispnea (disfunzione ventricolare sinistra asintomatica).
Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica. Asintomatici a riposo, i pazienti presentano astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso, durante un’attività fisica moderata.
Classe III: Marcata limitazione dell’attività fisica. I pazienti sono asintomatici a riposo, un’attività fisica minima provoca astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso.
Classe IV: Pazienti con patologia cardiaca con impossibilità a intraprendere qualsiasi
attività fisica senza disturbi. Sintomi di insufficienza cardiaca o da sindrome anginosa
possono essere presenti anche a riposo e peggiorano con qualsiasi attività fisica.
LA PREVENZIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Molte condizioni o comportamenti associati ad un aumentato rischio di insufficienza
cardiaca possono essere identificati prima che i pazienti ne evidenzino segni e sintomi.
Un intervento precoce sui fattori di rischio è spesso in grado di ridurre il rischio di
IC, è indispensabile quindi che il Medico Curante intervenga precocemente su questi fattori allo scopo di ridurre l’impatto dell’IC sia a livello del singolo paziente sia a
livello di sanità pubblica. Si riportano le raccomandazioni adattate dalle linee guida
dell’American Hearth Association e dell’American College of Cardiology (AHA/ACC)
per la gestione dei pazienti ad alto rischio per IC:
1. Controllare e trattare un’ipertensione arteriosa sistolica e diastolica
2. Trattare le dislipidemie con indicazioni sulle corrette abitudini di vita (alimentazione,
attività fisica) ed eventualmente con i farmaci, in accordo con le indicazioni CUF
3. Dissuadere i pazienti dal perpetuare comportamenti a rischio per lo sviluppo di
un’insufficienza cardiaca (fumo, abuso di alcool, uso di droghe ecc.)
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IL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Il trattamento dell’IC finalizzato a migliorare aspettativa e qualità di vita dei pazienti
con insufficienza cardiaca, si fonda sulla correzione degli stili di vita, sulla terapia
farmacologia e su alcune procedure invasive. I pazienti dovrebbero essere informati
delle loro condizioni e delle opzioni terapeutiche.
Stile di vita
Le informazioni sugli stili di vita da diffondere ai pazienti e familiari sono contenute nell’apposito opuscolo informativo per i pazienti, che potrà essere distribuito a cura del Medico di Medicina Generale e Ospedaliero al momento della dimissione. Di seguito si richiamano le raccomandazioni principali per gli Operatori Sanitari
Obesità
Nei pazienti in soprappeso o obesi il trattamento dell’insufficienza cardiaca dovrebbe
comprendere un programma di riduzione del peso. Un paziente deve essere considerato obeso se il suo indice di massa corporea (peso in chilogrammi diviso per
il quadrato dell’altezza) è > 30. (C)
Eccessivo dimagrimento o cachessia
In circa il 50% dei pazienti con grave insufficienza cardiaca vi è malnutrizione, clinicamente manifesta o subclinica. La cachessia cardiaca (perdita di massa grassa e
magra corporea che si accompagna alla perdita di peso) è un importante elemento predittivo di ridotta sopravvivenza. (C)
Controllo del peso
Consigliare ai pazienti di pesarsi regolarmente (almeno due volte la settimana sulla stessa bilancia e nelle stesse condizioni, per esempio al mattino dopo aver urinato e prima di fare colazione) e in caso di un improvviso e inatteso incremento di
peso superiore a 2 Kg in 3 giorni, di avvisare un sanitario per un eventuale modifica della terapia diuretica (C)
Per i pazienti a rischio nutrizionale o che presentino cachessia cardiaca o scarsa compliance alle indicazioni fornite dal Medico curante può essere opportuno consultare la
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INSUFFICIENZA
4. Considerare un trattamento con ACE inibitori nei pazienti che presentano una
patologia aterosclerotica, diabete mellito o ipertensione arteriosa associata ad altri
fattori di rischio cardiovascolari
5. Controllare il ritmo ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari
6. Trattare un eventuale patologia tiroidea
7. Controllare periodicamente la comparsa di eventuali segni e sintomi di insufficienza cardiaca
8. Non vi sono allo stato attuale prove sufficienti a supportare restrizioni o supplementazioni dietetiche in pazienti che pur essendo a rischio di sviluppare un’IC
non ne presentino segni e sintomi oggettivi.
Tutte queste raccomandazioni sono state classificate dalla AHA/ACC di classe I ovvero “condizioni per le quali esistono prove e/o un generale consenso circa l’utilità ed efficacia di una determinata procedura o trattamento”.
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Struttura di Dietologia dell’Azienda (telefono 015.3503836/3837) per un eventuale valutazione dietetico-nutrizionistica ed un eventuale supporto nutrizionale.
Misure dietetiche
Sale: il controllo della quantità di sale nella dieta è un problema più rilevante nella insufficienza cardiaca avanzata che nella insufficienza moderata. Nei pazienti con
insufficienza grave è raccomandata una dieta che contenga 1 gr. di sodio al giorno
(una bustina di sale) tenendo conto delle assunzioni indirette con gli alimenti. I sostituti del sale devono essere usati con cautela poiché possono contenere potassio.
In grandi quantità e in associazione con un ACE inibitore o con diuretici risparmiatori di potassio, essi possono portare a iperpotassiemia. (C)
Liquidi: l’introito di liquidi dovrebbe essere ridotto nei pazienti con insufficienza
cardiaca avanzata, in particolare in presenza di iposodiemia. La quantità esatta della restrizione idrica non è accertata. Nella pratica, nell’insufficienza cardiaca avanzata si consiglia una restrizione a 1,5 - 2,0 litri, tenendo conto dell’apporto di liquidi assunto con gli alimenti. (C)
Nei pazienti più gravi può essere necessaria una restrizione a 1 lt./die.
Alcool
Un consumo moderato di alcool è permesso. E’ stato riferito che un consumo lieve-moderato di alcool migliora la prognosi in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra.
Il consumo di alcool dovrebbe essere vietato nei casi di sospetta cardiomiopatia alcoolica. Il Medico di Famiglia, gli Specialisti e gli operatori che hanno in carico pazienti che abusano di alcool dovrebbero discutere il problema e fornire consigli utili alle specifiche situazioni cliniche. (C)
Si consiglia di non superare la dose di 20-30 g di alcool /die pari a 1-2 bicchieri di vino al giorno
Fumo
Il fumo ha effetti deleteri sugli apparati cardiovascolare e respiratorio e causa vasocostrizione periferica particolarmente grave nel paziente già compromesso per
IC. I pazienti con IC dovrebbero essere sempre e fortemente incoraggiati a non fumare anche attraverso terapie personalizzate di supporto (per es. sostituzione nicotinica). (C)
Viaggi
Le località ad altitudine elevata o molto calde o umide dovrebbero essere sconsigliate. In generale voli aerei brevi sono preferibili a viaggi lunghi con altri mezzi di
trasporto. Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca voli aerei lunghi possono
causare problemi (per esempio disidratazione, eccessivo edema degli arti, trombosi venosa profonda) e i pazienti dovrebbero esserne avvisati. (RBP)
Attività sessuale
Il medico dovrebbe discutere con il paziente questo argomento, poiché difficilmente
sarà il paziente a porre il problema. Si raccomanda di rassicurare il paziente non
gravemente compromesso ma spaventato, di rassicurare il partner che spesso è anche più spaventato e eventualmente di inviare la coppia ad un consulto specialistico. La probabilità di una riacutizzazione del quadro clinico in seguito ad attività sessuale è correlata con la gravità dell’insufficienza cardiaca: i pazienti in classe NYHA IV sono quindi ad alto rischio. (RBP)
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TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Terapia dell’IC da Disfunzione Sistolica Ventricolare Sinistra
Una terapia farmacologica è necessaria per la grande maggioranza dei pazienti con
IC. Il trattamento dell’IC è di competenza del Medico di Medicina Generale che ha
la responsabilità di attivare il trattamento in prima linea e di controllare il dosaggio dei farmaci, in alcune situazioni, descritte in dettaglio nei successivi paragrafi,
può essere indicata la consulenza telefonica o clinica dello specialista. Questo documento dovrebbe essere letto come una guida al trattamento più che come un protocollo rigido da seguire strettamente in tutti i pazienti.
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INSUFFICIENZA
Riposo, esercizio fisico e allenamento
I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere incoraggiati ad effettuare un’attività fisica aerobica regolare; e in assenza di controindicazioni (IC non controllata, angina instabile, recente IMA, eventi embolici recenti) essere indirizzati ad un
programma di riabilitazione personalizzato. (A)
Vaccinazioni
I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposti annualmente alla vaccinazione antinfluenzale. (B)
Le raccomandazioni relative alla vaccinazione antipneumococcica non sono in letteratura concordanti. Attualmente, a causa dell’incertezza sull’efficacia, la maggior parte
delle aziende sanitarie, e tra queste la nostra, non offrono questa prestazione, il Medico di Medicina Generale e il paziente potranno valutare l’opportunità di eseguire la vaccinazione una volta ogni 3-5 anni.
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Diuretici
I pazienti con segni di ritenzione di acqua e sodio (edema periferico, edema polmonare
o elevata pressione venosa giugulare) dovrebbero essere sottoposti a terapia diuretica, modulandone il dosaggio in relazione all’assunzione di altri farmaci per l’insufficienza cardiaca (A)
Tabella 2: diuretici: dosi ed effetti collaterali
Come utilizzare i diuretici
- Monitorare la funzionalità renale e la concentrazione di K+. Test bioumorali di controllo dovrebbero essere eseguiti dopo l’inizio della terapia diuretica, entro la prima settimana e successivamente ad ogni variazione della terapia.
- Usare la più bassa dose necessaria in grado di ridurre la ritenzione idrosalina e la dispnea.
- Invitare i pazienti e i familiari a controllare il peso corporeo, e ad informare il medico di eventuali cambiamenti di peso. Si dovrebbe avvisare i pazienti che la flessibilità
nell’orario di assunzione dei diuretici è consentita.
- Se si sviluppa resistenza al diuretico utilizzare diuretici che agiscono su differenti segmenti del nefrone (tiazidici, diuretici dell’ansa) ed eventualmente ospedalizzare il paziente per trattamento infusivo.
- I diuretici risparmiatori di K+ (amiloride e triamterene, in Italia in commercio in associazione a diuretici dell’ansa o tiazidici, oltre allo spironolattone) prevengono la deplezione di K+, causata da altri diuretici, più efficacemente che la semplice supplementazione con sali di K+.
- La furosemide può essere impiegata in tutti i pazienti con qualunque grado di scompenso, in presenza di funzionalità renale normale od alterata. In caso di pazienti non
trattati, con funzione renale integra, possono essere sufficienti 40 mg/die per os. Se persiste la ritenzione di liquidi, entro 2-3 giorni, si può raddoppiare la dose. In rari casi
di insufficienza cardiaca lieve/moderata, già in trattamento con ACE inibitori, si po10
Ace Inibitori
Tutti i pazienti con IC da disfunzione ventricolare sinistra, sintomatici o asintomatici, dovrebbero essere trattati con un ACE inibitore raggiungendo gradualmente la
dose target ottimale e prima di iniziare il trattamento con un Beta bloccante. (A)
Gli studi SOLVD, SAVE e TRACE hanno dimostrato che nei pazienti asintomatici il trattamento con ACE inibitori riduce la necessità di ospedalizzazione e lo sviluppo di scompenso
asintomatico. Gli studi SOLVD e CONSENSUS hanno dimostrato in pazienti con qualunque
grado di IC da DVS una riduzione relativa della mortalità rispettivamente del 16 e del 40%.
La terapia con ACE inibitori dovrebbe essere iniziata al dosaggio appropriato (Tabella 3) e incrementata a brevi intervalli (per es. ogni 2 settimane) fino al raggiungimento della dose ottimale tollerata o della dose obiettivo. (RBP)
Gli indici ematochimici (urea, creatinina ed elettroliti) dovrebbero essere controllati
dopo l’inizio del trattamento e ad ogni incremento del dosaggio. (RBP)
Gli ACE inibitori sono farmaci preziosi, il dover rinunciare ad essi per complicazioni
può essere significativamente pregiudizievole per il successivo decorso clinico, un attento monitoraggio, con un eventuale consulto specialistico, può permettere di mantenere tali farmaci anche se i parametri biochimici sono al limite. (RBP)
Tabella 3: Raccomandazioni pratiche per l’uso degli ACE inibitori:
Come utilizzare gli ACE inibitori
• Iniziare con un dosaggio basso (vedi tabella 3)
• Chiedere una consulenza specialistica nel caso in cui il paziente sia in trattamento
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INSUFFICIENZA
tranno somministrare più di 80 mg/die. In caso di funzionalità renale lievemente o moderatamente compromessa, talvolta saranno necessari > 80 mg 2 volte/die. In presenza
di funzionalità renale severamente compromessa, le dosi possono essere ancora più
elevate. Comunque, i pazienti che richiedono > 80 mg/die di furosemide per os, dovrebbero essere indirizzati allo specialista.
- I diuretici tiazidici possono essere usati nel trattamento dell’insufficienza cardiaca in
monoterapia nei casi meno gravi (Classe NYHA II) e con normale funzione renale. Se
la ritenzione dei liquidi persiste, può essere utile sostituirli con un diuretico dell’ansa. L’effetto dei tiazidici può essere minore in presenza di insufficienza renale. Inoltre
i tiazidici causano un’iposodiemia più rilevante rispetto ai diuretici dell’ansa.
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con un diuretico dell’ansa a dosaggio elevato (p.e. furosemide 80 mg)
• Raddoppiare il dosaggio ad intervalli non inferiori alle 2 settimane.
• Cercare di raggiungere la dose obiettivo (vedi sopra) o, nel caso in cui questo non
sia possibile, la più alta dose tollerata
• Ricordare che “un po’ di ACE inibitore è meglio che nessun ACE inibitore”
• Controllare gli elettroliti plasmatici (in particolare il potassio), l’urea, la creatinina e
la pressione arteriosa dopo 5 - 7 giorni dall’inizio della terapia.
RISOLUZIONE DEI PROBLEMI
Ipotensione asintomatica
Un’ipotensione arteriosa asintomatica, in genere non richiede di modificare la terapia
Ipotensione sintomatica
• In presenza di vertigini, sensazione di “testa vuota”, confusione e ipotensione valutare la sospensione di nitroderivati, di calcio antagonisti e altri vasodilatatori.
• In assenza di segni o sintomi di ritenzione, considerare la riduzione dei diuretici.
• Se questi provvedimenti non risolvono il problema chiedere una consulenza allo specialista
• I Calcio antagonisti dovrebbero essere sospesi a meno che siano assolutamente essenziali (per es. in presenza di angina o ipertensione)
Tosse
• La tosse è comune nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, molti dei quali hanno una patologia polmonare correlata al fumo
• La tosse è anche un sintomo di edema polmonare, che dovrebbe essere escluso in
presenza di una tosse di nuova insorgenza o in peggioramento
• La tosse indotta dagli ACE inibitori, in genere non compare all’inizio del trattamento
e raramente ne richiede la sospensione
• Se il paziente sviluppa una tosse secca fastidiosa che interferisce con il sonno e che
è probabilmente causata dal trattamento con ACE inibitore, considerare la sostituzione dell’ACE inibitore con un antagonista del recettore dell’angiotensina II
Peggioramento della funzione renale
• Un incremento di urea, creatinina e potassio è atteso dopo l’inizio di una terapia con
ACE inibitori, se l’incremento è modesto (10-20%), non è necessario alcun provvedimento.
• Un incremento della creatinina sino al 30% del valore di baseline o che raggiunge i
2.0 mg/dl è accettabile, ma può essere opportuno consultare anche telefonicamente lo
specialista ospedaliero (cardiologo, nefrologo, internista).
• Un incremento del potassio sino a valori ≤ 5,5 mEq/litro è accettabile.
• Nel caso in cui urea, creatinina o potassio salgano oltre i valori indicati, valutare la
sospensione di altri farmaci nefrotossici (per es. aspirina o FANS), vasodilatatori non
essenziali (calcio-antagonisti, nitrati), diuretici risparmiatori di potassio (associazioni con Triamterene o Amiloride) o integratori di potassio e, in assenza di segni di ritenzione, di ridurre la dose di diuretico.
• Se malgrado i provvedimenti assunti la creatinina o il potassio permangono su valori superiori a quelli indicati precedentemente, il dosaggio degli ACE inibitori dovrebbe
essere dimezzato e dovrebbero essere ricontrollati gli esami ematochimici. In presen12
Betabloccanti
Tutti i pazienti con IC da DSVS (classi I-IV) stabili già in terapia con diuretici e ACE
inibitori dovrebbero essere trattati con un betabloccante indicato per l’insufficienza cardiaca. (A) Vedi tabella 4
La terapia con betabloccanti per l’IC dovrebbe essere iniziata con un approccio “inizia a basse dosi e procedi lentamente”, con valutazione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e delle condizioni cliniche dopo ogni incremento della dose. (C)
I pazienti che sviluppano IC da DSVS e che sono già in trattamento con un betabloccante
per una condizione concomitante (per es. angina, ipertensione) dovrebbero continuare
con lo stesso o con un betabloccante alternativo registrato per IC. (RBP)
Tabella 4: Raccomandazioni pratiche per l’uso di betabloccanti.
FARMACO
DOSE DI AVVIO (mg)
DOSE OBIETTIVO (mg)
BISOPROLOLO
1,25 una volta al giorno
10
CARVEDILOLO *
3,125 due volte al giorno
25-50 due volte al giorno
una volta al giorno
• Carvedilolo: dose massima 25 mg due volte al giorno se IC severa. Per pazienti di
peso superiore a 85 Kg con IC da media a moderata dose massima 50 mg due volte al
giorno.
Come utilizzare i Betabloccanti.
• Iniziare con un dosaggio basso
• Raddoppiare la dose a intervalli non inferiori alle 2 settimane
• Tendere alla dose obiettivo (vedi tabella 4) o, in caso di insuccesso, alla più alta dose tollerata
• Ricordare che “un po’ di betabloccante è meglio che nessun betabloccante”.
• Monitorare la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, le condizioni cliniche (sintomi, segni, specialmente i segni di ritenzione, aumento del peso).
• Controllare gli elettroliti plasmatici, l’urea e la creatinina 1-2 settimane dopo l’inizio
e 1-2 settimane dopo il raggiungimento della dose finale.
13
INSUFFICIENZA
za di una risposta ancora insoddisfacente dovrebbe essere richiesta una consulenza specialistica.
• Se l’incremento del potassio si attesta su valori ≥ 5,9 mEq/litro o la creatinina aumenta
del 70-80% o sopra i 2,5 mg/dl, dovrebbe essere richiesto un consulto specialistico ed
eventualmente sospeso l’ACE inibitore.
• Gli elettroliti plasmatici dovrebbero essere monitorati strettamente sino alla stabilizzazione del potassio e della creatinina.
Raramente è realmente necessario sospendere un ACE inibitore, se il trattamento
viene sospeso è probabile un peggioramento delle condizioni cliniche. Una consulenza specialistica dovrebbe essere richiesta prima di sospendere il farmaco.
CARDIACA
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RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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Consigli da dare al paziente
- Spiegare i benefici attesi.
- Sottolineare che la terapia è somministrata sia per prevenire il peggioramento dell’IC
sia per migliorare i sintomi; i betabloccanti inoltre migliorano la sopravvivenza
- Il miglioramento dei sintomi, se si verifica, si può sviluppare lentamente (3-6 mesi
o più)
- Si può verificare un peggioramento temporaneo dei sintomi (in circa il 20-30% dei
casi) durante la fase d’inizio e di incremento della terapia
- Consigliare ai pazienti di segnalare i peggioramenti e informarli che il peggioramento (astenia, affaticabilità, dispnea) può essere facilmente controllato con l’adeguamento
di altri farmaci; si dovrebbe consigliare ai pazienti di non sospendere i betabloccanti senza consultarsi con il proprio medico
- I pazienti dovrebbero esser incoraggiati a pesarsi una volta al giorno (dopo essersi alzati, dopo aver urinato, prima di vestirsi e prima di mangiare) e a consultare il proprio medico se aumentano di peso.
RISOLUZIONE DEI PROBLEMI
Peggioramento dei sintomi/segni (p.e. incremento della dispnea, affaticabilità, edema,
aumento di peso)
• Se i segni di ritenzione sono in aumento, raddoppiare la dose del diuretico e/o dimezzare la dose di betabloccante (se l’aumento del diuretico non è efficace)
• In presenza di grave affaticabilità (e/o bradicardia, vedi sotto) o di un grave peggioramento dimezzare la dose del betabloccante (raramente necessario) e chiedere una
consulenza specialistica.
• Controllare il paziente dopo 1-2 settimane; se non è migliorato chiedere una consulenza specialistica.
Bradicardia
• Se la frequenza cardiaca è inferiore a 50 battiti/minuto e i sintomi sono in peggioramento, dimezzare la dose del betabloccante o, se il peggioramento è grave, sospendere il betabloccante (raramente necessario).
• Rivalutare le indicazioni a proseguire la terapia con altri farmaci che abbassano la
frequenza cardiaca (p.e. digossina, amiodarone, diltiazem) e se possibile sospenderli
• Eseguire un ECG per escludere un blocco di branca.
• Chiedere una consulenza specialistica.
Ipotensione asintomatica
• In genere non richiede nessuna variazione della terapia
Ipotensione sintomatica
• Se l’ipotensione causa vertigini, sensazione di “testa vuota” o confusione prendere
in considerazione la sospensione di farmaci come i nitrati, i calcio antagonisti e altri vasodilatatori
• Se non ci sono segni/sintomi di ritenzione valuta di ridurre la dose del diuretico
• Se queste misure non risolvono il problema chiedi una consulenza specialistica
I betabloccanti non dovrebbero essere sospesi all’improvviso a meno che ciò non sia
assolutamente necessario (c’è il rischio di un aumento “di rimbalzo” di ischemia/
infarto del miocardio e di aritmie); sarebbe auspicabile una consulenza specialistica
prima della sospensione del trattamento.
14
Ai pazienti con IC da DSVS che rimangono moderatamente o gravemente sintomatici (classe III-IV), malgrado una terapia ottimale (come schematizzato nell’algoritmo), dovrebbe essere prescritto spironolattone ad una dose da 12,5 sino a 50 mg una
volta al giorno. Per questi pazienti dovrebbe essere richiesta una consulenza specialistica (A).
Nei pazienti con IC che assumono spironolattone dovrebbero essere monitorati i livelli di potassiemia e creatininemia per evidenziare segni di iperpotassiemia e/o deterioramento della funzione renale. Se si riscontra iperpotassiemia (≥ 5,5 mEql / <=
5,9 mEql), la dose di spironolattone dovrebbe essere dimezzata e gli ematochimici ricontrollati. (RBP)
Quale dose di spironolattone?
12,5-25 mg al giorno*
* Una dose di 50 mg può essere consigliata dallo specialista in caso di peggioramento dell’ insufficienza cardiaca e in assenza di iperpotassiemia
Come utilizzare lo spironolattone
• Cominciare con la dose di 25 mg una volta al giorno.
• Controllare gli ematochimici a 1, 4, 8 e 12 settimane; 6, 9 e 12 mesi e successivamente ogni 6 mesi
• Se il potassio sale a valori tra 5,5 e 5,9 mEq/l o la creatinina sale a 2 mg/dl, ridurre
la dose a 25 mg a giorni alterni e controllare strettamente gli ematochimici.
• Se il potassio sale a ≥ 5,9 mEq/l o la creatinina sale a valori superiori ai 2 mg/dl sospenderlo e chiedere una consulenza specialistica.
Consigli da dare al paziente
- Spiegare i benefici attesi.
- Il trattamento è somministrato per migliorare i sintomi, prevenire il peggioramento
dell’IC e aumentare la sopravvivenza.
- Il miglioramento dei sintomi si verifica entro un intervallo cha va da poche settimane a pochi mesi dall’inizio del trattamento.
- Evitare i FANS non prescritti da un medico (farmaci da banco di autoprescrizione,
p.e. ibuprofene).
- Sospendere temporaneamente lo spironolattone se insorge diarrea e/o vomito e contattare lo specialista.
RISOLUZIONE DEI PROBLEMI
Peggioramento della funzione renale/iperpotassiemia
• Il problema principale è l’iperpotassiemia (≥ 5,9 mEq/l) benché questo non sia stato un evento frequente nello studio RALES; un livello di potassio ai limiti superiori dell’intervallo di normalità può essere desiderabile nei pazienti con IC, in particolare se stanno assumendo digossina
• Ricordare che alcuni sostituti del sale hanno un alto contenuto di potassio
• I pazienti di sesso maschile possono sviluppare dolore mammario e/o ginecomastia
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INSUFFICIENZA
Spironolattone
CARDIACA
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RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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Digossina
La digossina è raccomandata nel caso di:
• Peggioramento della IC o IC severa da DSVS nonostante terapia già in atto con ACE
inibitore, betabloccante e diuretico (A)
• Pazienti con fibrillazione atriale e IC di qualunque grado (C)
Antagonisti dei recettori dell’Angiotensina II
Attualmente gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II trovano in Italia indicazione per l’ipertensione arteriosa, i farmaci in commercio sono spesso associati ad un
diuretico. Gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II non devono essere considerati
equivalenti e ancor meno migliori degli ACE inibitori, ma nell’IC possono fornire un’alternativa agli ACE inibitori per pazienti che non li tollerano.
La tripla associazione di ACE inibitore, betabloccante e antagonista del recettore dell’angiotensina ha evidenziato un aumento della mortalità nel trial ValHeft e dovrebbe
quindi essere evitata in attesa dei risultati dei prossimi studi
Amiodarone
La decisione di prescrivere l’amiodarone dovrebbe essere presa dopo consulenza dello specialista e la necessità di proseguirne la somministrazione dovrebbe essere periodicamente rivalutata. (RBP)
I pazienti che assumono amiodarone dovrebbero essere sottoposti a una rivalutazione clinica ogni 6 mesi, che includa gli indici epatici e tiroidei e comprenda la valutazione degli effetti collaterali. (RBP)
Tabella 5: Altri farmaci di possibile impiego:
FARMACO
RACCOMANDAZIONE
ANTICOAGULANTI • Il trattamento anticoagulante è indicato nei pazienti che presentano l’associazione di IC e fibrillazione atriale
• Nei pazienti con IC in ritmo sinusale, il trattamento anticoagulante dovrebbe essere preso in considerazione per quei pazienti con
anamnesi di tromboembolia, aneurisma ventricolare sinistro o trombo intracardiaco.
ASPIRINA
L’aspirina (75-150 mg una volta al giorno) dovrebbe essere prescritta
ai pazienti con IC associata ad arteriopatia aterosclerotica (compresa
la cardiopatia ischemica).
I pazienti con IC associata ad una nota patologia vascolare aterosclerotica dovrebbero assumere statine solo nei casi previsti dalle indicazioni nazionali (note CUF). Studi specifici sono in corso.
Un’associazione isosorbide/idralazina può essere utilizzata nei paISOSORBIDE
zienti con IC che non tollerino gli ACE inibitori o gli antagonisti dei
IDRALAZINA
(prescrizione specialistica) recettori dell’angiotensina II.
STATINE
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FORZA
A
RBP
B
RBP
A
RACCOMANDAZIONE
FORZA
Per il trattamento della comorbidità da ipertensione e/o angina nei pazienti con IC dovrebbe essere presa in considerazione l’amlodipina
o felodipina, mentre verapamile, diltiazem e diidropiridine a breve emivita dovrebbero essere evitati.
A
I farmaci inotropi endovenosi (come la dobutamina o l’enoximone)
FARMACI
dovrebbero essere presi in considerazione solo per il trattamento a breINOTROPI
ve termine di uno scompenso acuto di un’IC cronica.
Prescrizione specialistica
A
CALCIO
ANTAGONISTI
Principali comorbidità che influenzano il trattamento
La presenza di alcune comorbidità può influire sui farmaci che possono essere utilizzati per il trattamento dell’IC o aumentare la probabilità di effetti collaterali.
Le principali comorbidità che influiscono sul trattamento della IC sono riassunte nella tabella 6.
Tabella 6: principali comorbidità che interferiscono nella gestione dell’IC
COMORBIDITÀ
COMMENTO
BPCO/ASMA/
ALTRE PATOLOGIE
DELLE VIE AEREE
La Guida all’Uso dei Farmaci (anno 2003 n° 2) edita dal Ministero della Salute
sulla base del British National Formulary (44° edizione) recita “i betabloccanti
dovrebbero essere evitati nei pazienti con anamnesi di asma o di broncopneumopatia
cronica ostruttiva; se non c’è alternativa, un betabloccante cardioselettivo può essere usato con estrema cautela sotto sorveglianza specialistica”.
INSUFFICIENZA
RENALE
Gli ACE inibitori e gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II possono essere controindicati. I pazienti necessitano di una valutazione specialistica
ANEMIA
L’anemia è comune nei pazienti con IC da moderata a severa e quando sia dovuta alla IC (e non ad altre cause) il trattamento con eritropoietina e con ferro può
migliorare i sintomi e ridurre il rischio di ospedalizzazione per peggioramento
dello scompenso. Sono attesi i risultati di alcuni grandi studi riguardanti questo
problema.
DISFUNZIONE
TIROIDEA
Una grave disfunzione tiroidea può causare o precipitare una IC.
PATOLOGIE
VASCOLARI
PERIFERICHE
Non sono una controindicazione assoluta alla terapia con betabloccanti.
E’ necessario un alto indice di sospetto per la stenosi dell’arteria renale.
POLLACHIURIA
Richiede una consulenza specialistica appropriata. Gli alfa bloccanti possono causare ipotensione o ritenzione di liquidi, ma non sono assolutamente controindicati nei pazienti con IC. E’ possibile che i diuretici siano meno ben tollerati .
GOTTA
Evitare i FANS. La gotta può essere esacerbata dai diuretici e può presentarsi in
forma atipica nei pazienti con IC. La colchicina può essere utile per il trattamento
di un attacco acuto di gotta. L’allopurinolo può essere utile per ridurre il rischio
di ulteriori attacchi, ma non dovrebbe essere iniziato in fase acuta.
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INSUFFICIENZA
FARMACO
CARDIACA
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RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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Effetti collaterali dei farmaci comunemente usati
Tutti i farmaci impiegati nell’insufficienza cardiaca possono presentare effetti collaterali, che sono stati illustrati negli specifici paragrafi. Per avere ulteriori informazioni,
consulta la “Guida all’uso dei farmaci” del Ministero della Salute.
Migliorare l’adesione al trattamento farmacologico
Gli schemi di trattamento dovrebbero essere mantenuti i più semplici possibile, i
Medici di Medicina Generale e tutti gli operatori sanitari dovrebbero accertarsi che
pazienti e familiari siano pienamente informati circa le loro terapie. (B)
Terapia dell’IC non dovuta a disfunzione ventricolare sistolica sinistra
Malattia valvolare
I pazienti con insufficienza cardiaca da malattia valvolare devono essere inviati a valutazione specialistica e informati sui controlli successivi. (C)
La terapia con ACE-inibitore non deve essere iniziata in pazienti con sospetto clinico
di malattia valvolare emodinamicamente significativa, fino a quando la malattia valvolare non è stata valutata da uno specialista (C)
Disfunzione diastolica
Per IC da disfunzione diastolica si intende quella forma di IC caratterizzata da una frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata, in assenza di patologia valvolare. Clinicamente questi pazienti, rispetto a quelli affetti da IC sistolica, tendono ad essere più
spesso anziani, ipertesi e presentano ipertrofia ventricolare.
La diagnosi ed il trattamento della disfunzione diastolica deve essere fatta da uno
specialista. I pazienti nei quali l’ecocardiogramma conferma questa diagnosi devono essere solitamente trattati con una dose medio-bassa di diuretico dell’ansa (ad
esempio meno di 80 mg di furosemide al giorno). I pazienti che non rispondono a
questo trattamento richiedono un’ulteriore valutazione specialistica. (RBP)
Raccomandazioni per i pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale
Per i pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale deve essere richiesto un
parere specialistico in previsione di un miglioramento del controllo della frequenza cardiaca o di una cardioversione (C)
La terapia anticoagulante è indicata per i pazienti affetti da insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale (A)
Raccomandazioni per differenti sottogruppi di pazienti con insufficienza cardiaca
La gestione terapeutica della insufficienza cardiaca deve essere la stessa indipendentemente da età , sesso e razza del paziente. (RBP)
Nei pazienti più anziani, la tolleranza verso i farmaci può essere minore e gli effetti collaterali richiedono un più stretto e frequente monitoraggio.(RBP)
Nelle donne in età riproduttiva affette da insufficienza cardiaca, devono essere discusse
la contraccezione e la gravidanza. Se la paziente intende avere una gravidanza è opportuna una consulenza cardiologica. Successivamente le cure devono essere concordate tra cardiologo e ostetrico anche in considerazione dei potenziali effetti teratogeni dei farmaci. (RBP)
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Benché la terapia farmacologia sia il pilastro del trattamento dell’insufficienza cardiaca, alcuni pazienti possono beneficiare di procedure diagnostiche o terapeutiche di tipo invasivo. Queste procedure sono normalmente gestite da uno specialista. Queste
Linee-Guida offrono indicazioni di tipo generale e una valutazione specialistica è fortemente raccomandata nel caso in cui tali procedure dovessero essere prese in considerazione.
Rivascolarizzazione coronarica
La rivascolarizzazione coronarica non deve essere considerata procedura di routine nei pazienti con insufficienza cardiaca, dovuta a disfunzione ventricolare sistolica, se non in presenza di angina refrattaria. (C)
Trapianto cardiaco
Una consulenza specialistica per il trapianto deve essere presa in considerazione in
pazienti con sintomi gravi o refrattari o shock cardiogeno refrattario. (C)
Terapia resincronizzante cardiaca
La terapia resincronizzante può essere presa in considerazione in pazienti selezionati con disfunzione sistolica ventricolare sinistra (Frazione di eiezione ventricolare sinistra < 35%), con sintomi refrattari ai trattamenti farmacologici, con durata del
QRS > 120 ms. I risultati di alcuni studi in corso ci forniranno una guida per una
appropriata selezione dei soggetti (A)
Defibrillatori-cardioversori impiantabili
L’impiego di cardioversori-defibrillatori impiantabili può essere routinariamente valutato
per:
1. prevenzione secondaria in pazienti che si presentano, in assenza di cause trattabili, con:
• arresto cardiaco, sincope o significativa compromissione emodinamica, dovuto
a tachicardia ventricolare o a fibrillazione ventricolare
• tachicardia ventricolare spontanea sostenuta in assenza di sincope o arresto cardiaco, con associata una ridotta frazione di eiezione (<35%), e classe NYHA <=III
2. prevenzione primaria in pazienti con:
• storia di pregresso infarto del miocardio e tutte le seguenti condizioni:
a) assenza di tachicardia ventricolare sostenuta all’Holter (ECG 24 ore)
b) tachicardia ventricolare inducibile allo studio elettrofisiologico
c) disfunzione ventricolare sinistra con una frazione di eiezione < 35% e classe NYHA
<=III
• una familiarità per patologie ad alto rischio di morte improvvisa (sindrome del
Q-T lungo, cardiomiopatia ipertrofica, sindrome di Brugada, displasia del ventricolo destro, tetralogia di Fallot).
Ossigenoterapia a pressione positiva continua ( CPAP)
Le evidenze sull’efficacia dell’Ossigenoterapia e della terapia a pressione positiva delle vie aeree nell’IC, sono scarse, non è quindi possibile formulare raccomandazioni.
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INSUFFICIENZA
PROCEDURE INVASIVE
CARDIACA
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RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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I CONTROLLI NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
La condizione clinica di una persona affetta da IC può variare e i ricoveri ripetuti in ospedale sono comuni, particolarmente per i pazienti con IC più grave.
Il controllo costante delle condizioni cliniche è necessario e coinvolge i Medici di
Medicina Generale (Assistenza Primaria) e gli specialisti ed è lo strumento assistenziale principale per contenere gli aggravamenti della malattia e i ricoveri ripetuti.
I pazienti e le persone che se ne prendono cura svolgono un ruolo di crescente importanza nel controllo della malattia, per questo è necessario un supporto educativo da parte degli Operatori.
Controlli clinici
Tutti i pazienti con IC necessitano di controlli periodici che dovrebbero includere
(RBP):
• Una valutazione clinica della capacità funzionale, del rischio edemigeno, della frequenza
cardiaca (almeno monitorando il polso), dello stato cognitivo e nutrizionale.
• Un controllo della terapia (posologia e possibili effetti collaterali).
• Urea, elettroliti, creatinina*
*Si tratta dei controlli ematochimici minimi. Pazienti che presentano patologie concomitanti
o che assumano altri farmaci potranno richiedere altri controlli. Il monitoraggio del potassio
è particolarmente importante se un paziente sta assumendo digossina o spironolattone.
Per i pazienti con oggettive difficoltà ad accedere ai punti prelievo distrettuali o a quello ospedaliero, è possibile un prelievo domiciliare che dovrà essere preventivamente
programmato ( il tempo di attesa è di 15 giorni).
Tabella 7: valutazione da fare ad ogni controllo ambulatoriale
Valutazione
della capacità
funzionale
Principalmente con l’anamnesi, ma in modo più oggettivo utilizzando la classificazione NYHA, questionari specifici di qualità di vita, il test del cammino per 6
minuti, o il *test del massimo sforzo. Nota: non tutti questi test sono probabilmente necessari o appropriati a ciascun controllo.
Valutazione
della ritenzione
di liquidi
Soprattutto attraverso un esame obiettivo - cambiamenti di peso, distensione delle vene giugulari, crepitio polmonare ed epatomegalia, estensione dell’edema periferico, pressione arteriosa in clino ed ortostatismo (una caduta pressoria posturale
può indicare ipovolemia)
Valutazione
della frequenza
cardiaca
Soprattutto attraverso un esame clinico ma può essere necessario un ECG a 12
derivazioni o un monitoraggio elettrocardiografico (Holter), se c’è un sospetto di
aritmia.
Test
di laboratorio
Un controllo biochimico (urea, elettroliti, creatinina) è essenziale, ma altri test
(come la funzione tiroidea, l’emocromo, la funzionalità epatica, il livello di anticoagulanti) possono anche essere richiesti, in relazione alle terapie prescritte e
alla comorbidità.
*Il test consiste nel far camminare il paziente per 6 minuti misurando la distanza percorsa. Maggiore è la distanza,
migliore è la prognosi
20
Controllo delle concentrazioni di digossina
Il controllo di routine della concentrazione di digossina serica non è raccomandato. Una concentrazione di digossina misurata entro 8-12 ore dall’ultima assunzione, può essere utile a confermare una sensazione clinica di tossicità o di scarsa compliance. (RBP)
La concentrazione serica di digossina dovrebbe essere interpretata nel contesto clinico poichè la tossicità può presentarsi anche quando la concentrazione è nel range terapeutico. (RBP)
INVIO ALLO SPECIALISTA E APPROCCIO ASSISTENZIALE
La gestione dell’IC è condivisa da Medici e Infermieri Ospedalieri e Territoriali
I pazienti e i familiari devono essere sempre di più coinvolti nella gestione delle decisioni assistenziali. Alcuni studi, in cui sono stati coinvolti gruppi di pazienti, suggeriscono che i principali errori nel trattamento sono dovuti ad una scarsa comunicazione tra i professionisti sanitari e i pazienti e coloro che li assistono.
Invio alla consulenza specialistica
I pazienti con insufficienza cardiaca richiedono una consulenza specialistica nelle
seguenti situazioni (RBP):
• Insufficienza cardiaca dovuta a patologia valvolare, disfunzione diastolica o a qualunque altra causa, eccetto la disfunzione sistolica ventricolare sinistra.
• Una o più delle patologie concomitanti elencate in tabella 6.
• Angina, fibrillazione atriale o altra aritmia sintomatica.
• Donne che stanno programmando una gravidanza o che sono in gravidanza.
• IC severa
• IC che non risponde al trattamento suggerito dalle linee guida.
• IC che non può ulteriormente essere efficacemente gestita al domicilio.
In tutte le altre situazioni la patologia può essere gestita dal Medico di Medicina Generale. In caso di dubbio diagnostico o terapeutico può essere contattato anche telefonicamente lo specialista cardiologo
21
INSUFFICIENZA
Controlli specifici saranno richiesti nel caso in cui il paziente presenti significative comorbidità o sia peggiorato rispetto al controllo precedente (RBP).
La frequenza dei controlli dipende da: condizioni cliniche e stabilità del quadro. Se le
condizioni cliniche o le terapie cambiano, gli intervalli tra i controlli dovrebbero essere brevi (da qualche giorno a 2 settimane), per i pazienti stabili con diagnosi di IC
provata sono richiesti controlli almeno semestrali (RBP).
I pazienti, che vogliono essere coinvolti nel controllo delle loro condizioni, dovrebbero essere aiutati e adeguatamente informati. L’ASL12 metterà a disposizione degli Operatori un opuscolo informativo da distribuire a pazienti e familiari. (RBP)
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RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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PIANO DI DIMISSIONE
Pazienti con IC dovrebbero in generale essere dimessi dall’ospedale solo quando le condizioni cliniche siano sufficientemente stabilizzate e il programma terapeutico ottimizzato.
La decisione della dimissione dovrebbe tenere conto della volontà del paziente e dei
familiari e del livello di assistenza e supporto che potrà essere offerto a livello domiciliare (in particolare la situazione familiare). (RBP)
Il Medico di Medicina Generale, i servizi infermieristici, i pazienti e i familiari devono conoscere il progetto terapeutico. (RBP)
Alla dimissione i pazienti dovrebbero ricevere informazioni chiare per consultare il reparto, particolarmente nel periodo critico immediatamente successivo alla dimissione. (RBP)
Approccio multidisciplinare nella gestione dell’insufficienza cardiaca.
A livello territoriale l’IC dovrebbe essere gestita dal Medico di Medicina Generale in
collaborazione con il Servizio di Assistenza Sanitaria Territoriale distrettuale e con
gli specialisti ambulatoriali dei Distretti di Biella e Cossato e con gli ospedalieri. (RBP)
I pazienti istituzionalizzati (RSA - RAF ecc.) devono ricevere gli stessi trattamenti
farmacologici di qualunque altro paziente con IC. Gli operatori di queste strutture
riceveranno copia dell’opuscolo informativo sulla patologia. (RBP)
Indicazioni per attivazione di forme di assistenza protetta e delle cure domiciliari
In presenza di un quadro clinico a rischio di instabilità, sia al momento della dimissione sia a livello territoriale, attivare tutte le forme assistenziali (informazioni scritte,
dimissione protetta, assistenza infermieristica e/o socio assistenziale, ADP) che possano favorire l’adesione al trattamento e ridurre il rischio di aggravamento.
A titolo indicativo si riportano alcune categorie di pazienti con IC che potrebbero beneficiare di forme di dimissione protetta e cure domiciliari:
• Pazienti con insufficienza cardiaca di classe IV NYHA (=impossibilità a svolgere qualunque attività fisica senza disturbi. Presenza di sintomi di insufficienza cardiaca anche a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi attività fisica i disturbi aumentano).
• Pazienti con precedente insufficienza cardiaca di classe IV NYHA, dimessi dal reparto
in classe III (= pazienti con una marcata limitazione dell’attività fisica. Pur asintomatici a riposo, un’attività fisica inferiore a quella ordinaria provoca astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso).
• Pazienti che non garantiscono un’adeguata compliance al trattamento, alla dieta e
alle indicazioni sulle abitudini di vita: vivono da soli o hanno un supporto familiare insufficiente, bassi livelli di istruzione, abusano di alcool o di fumo, sono obesi o
presentano cachessia cardiaca
• Pazienti con infezioni ricorrenti o ad alto rischio infettivo
Le segnalazioni dei pazienti in dimissione eleggibili per cure domiciliari possono essere formulate e indirizzate dal Reparto al Responsabile delle Cure Domiciliari (Biella tel 015.3503619-3627, Cossato 015. 9899826) preferibilmente entro 72 ore dalla dimissione, allo scopo di garantire un immediata presa in
carico del paziente.
22
PRO-MEMORIA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE CON ESITI DI SCOMPENSO
Quando
Azione
In quali pazienti
Obiettivo
1
8-10 gg
Consulenza Unità di Pazienti che dall’anamnesi
prima dimissione Valutazione Geriatrica
necesitano di ricovero
in strutture alternative
Valutazione ricovero
in post/lungodegenza
residenze
socio-assistenziali ecc.
2
4-5 gg
prima dimissione
Contatto con il
Medico di Famiglia
Sempre
Valutazione clinica
e prognostica proposta
attivazione ADI
3
4-5 gg
prima dimissione
Contatto
con i Familiari
Pazienti che necessitano
di richiesta di invalidità
civile e bisognosi di ausili
Disponibilità di ausili
presidi necessari
al domicilio
4
4-5 gg
prima dimissione
Consulenza
Specialistica
Pazienti che necessitano
di ausili e presidi
al domicilio
Disponibilità di ausili
presidi necessari
al domicilio
5
3-4 gg
prima dimissione
Contatto Servizio
Cure
Domiciliari
Pazienti che necessitano
di assistenza domiciliare
multidisciplinare
Programma assistenziale
domiciliare
6
2 gg
Fornitura
opuscolo informativo
Tutti i pazienti
e/o familiari
Migliore informazione
gestione territoriale
COMUNICAZIONE MEDICO PAZIENTE
Una buona comunicazione tra il personale sanitario, i pazienti e coloro che li assistono
è fondamentale per una miglior gestione dell’insufficienza cardiaca. Le raccomandazioni sotto riportate sono tratte e adattate da recenti linee guida del Royal College
of Physicians
• Ascolta i pazienti e rispetta i loro punti di vista e le loro opinioni
• Fornisci ai pazienti le informazioni che richiedono o di cui necessitano, riguardo
la loro condizione, i trattamenti, gli effetti collateriali e la prognosi in un modo
comprensibile.
• Fornisci per prima l’informazione principale.
• Spiega come ciascun argomento sia di personale interesse del paziente.
• Presenta le informazioni in categorie separate.
• Fornisci consigli specifici, dettagliati e concreti.
• Usa termini che il paziente possa comprendere; verifica la comprensione con
domande; spiega i termini non familiari; scrivi delle parole chiave; disegna dei
diagrammi e conservane una copia in cartella clinica.
• Ripeti le informazioni usando ogni volta le stesse parole.
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INSUFFICIENZA
Al paziente dovrà essere consegnata la lettera di dimissione, la lettera di dimissione
infermieristica e l’opuscolo informativo.
Nel caso in cui sia il Medico di Medicina Generale a proporre l’attivazione di forme
assistenziali domiciliari, il programma terapeutico verrà discusso con il Responsabile
del servizio, come da procedure vigenti.
CARDIACA
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RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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• Prepara del materiale, scritto o registrato, di supporto alle note scritte a mano,
utilizza l’opuscolo informativo predisposto dall’ASL 12 (ndr)
• Se i pazienti ti chiedono di farlo, condividi le informazioni con i loro coniugi,
con i parenti prossimi o con coloro che li assistono. Nel caso in cui i pazienti non
siano in grado di dare il loro consenso a fornire tali informazioni, è auspicabile
trasmettere a coloro che sono vicini ai pazienti le informazioni necessarie, a meno che tu abbia ragione di credere che il paziente non sarebbe d’accordo
PROGNOSI
La prognosi dovrebbe essere discussa con i pazienti e con coloro che li assistono con
sensibilità e sincerità. (RBP)
DEPRESSIONE
La depressione tende a essere più frequente nei pazienti con insufficienza cardiaca rispetto alla popolazione generale. La terapia con farmaci antidepressivi può causare delle complicanze come: ritenzione di liquidi, ipotensione ed aritmie.
La diagnosi di depressione dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca (C).
Quando è probabile che lo stato depressivo sia stato precipitato dall’IC, una rivalutazione delle condizioni psicologiche dovrebbe essere presa in esame solo dopo
che le condizioni fisiche siano state stabilizzate. Se i sintomi migliorano, non sono necessari trattamenti specifici per la depressione. (C)
Quando è evidente che uno stato depressivo coesiste con l’insufficienza cardiaca,
allora il paziente dovrebbe essere trattato per la depressione secondo le linee guida disponibili. Nei pazienti con insufficienza cardiaca , i potenziali rischi e benefici della terapia antidepressiva dovrebbero essere considerati con accuratezza. (RBP)
I pazienti affetti da insufficienza cardiaca dovrebbero consultare un medico prima di assumere farmaci antidepressivi da banco come l’Hipericum Perforatum. Il
medico dovrebbe conoscere le potenziali interazioni con i farmaci prescritti e
chiedere sempre al paziente se ricorra all’auto medicazione, comprese terapie da
erboristeria. (RBP)
PROBLEMI CONNESSI ALLA TERMINALITÀ
In letteratura esistono prove che documentano una scarsa attenzione alle cure palliative nei malati con insufficienza cardiaca. Le principali aree critiche riguardano il controllo dei sintomi, il supporto psicologico e sociale e l’assistenza alla fine della vita.(RBP)
I problemi inerenti la morte improvvisa e il vivere con incertezza riguardano tutti i
pazienti con insufficienza cardiaca. L’opportunità di discutere questi problemi dovrebbe essere considerata in ogni momento della cura (RBP)
Le necessità di cure palliative dei pazienti e di chi li assiste dovrebbero essere identificate, valutate e gestite prima possibile. (RBP)
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PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
• In caso di sospetto clinico anamnestico di insufficienza cardiaca il Medico curante dovrebbe escluderne la presenza attraverso: ECG, Rx torace, esami ematochimici e successivamente un ecocardiogramma.
• In presenza di un fondato sospetto clinico di IC e in attesa dell’esecuzione dell’ecocardiogramma, il Medico curante potrà iniziare il trattamento eventualmente consultando
lo specialista ospedaliero. (consulta nelle lg i numeri di telefono e gli orari)
• I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposti annualmente alla vaccinazione antiinfluenzale
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra,
siano essi sintomatici o asintomatici, dovrebbero essere trattati con un Ace inibitore, raggiungendo gradualmente la dose target ottimale e prima di iniziare il trattamento con un
beta-bloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra
stabilizzati, già in terapia con ACE inibitori e eventualmente diuretici dovrebbero essere trattati con un betabloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca necessitano di controlli periodici che dovrebbero
includere: una valutazione clinica della capacità funzionale, del rischio edemigeno, della frequenza cardiaca, dello stato cognitivo e nutrizionale, un controllo della terapia (posologia ed effetti collaterali); urea, creatinina, elettroliti.
• In presenza di un quadro clinico a rischio di instabilità, al momento della dimissione
o a livello domiciliare, attivare tutte le forme assistenziali (informazioni scritte, dimissione protetta, assistenza infermieristica o socioassistenziale, ADI, ADP) che possano favorire l’adesione al trattamento e ridurre il rischio di aggravamento.
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INSERTO TASCABILI DA RITAGLIARE
Terapia dell’IC da Disfunzione Sistolica Ventricolare Sinistra
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INSUFFICIENZA
INSUFFICIENZA CARDIACA
CARDIACA
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INSUFFICIENZA CARDIACA
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
PRO-MEMORIA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE CON ESITI DI SCOMPENSO
Azione
In quali pazienti
Obiettivo
1
8-10 gg
Consulenza Unità di Pazienti che dall’anamnesi
prima dimissione Valutazione Geriatrica
necesitano di ricovero
in strutture alternative
Valutazione ricovero
in post/lungodegenza
residenze
socio-assistenziali ecc.
2
4-5 gg
prima dimissione
Contatto con il
Medico di Famiglia
Sempre
Valutazione clinica
e prognostica proposta
attivazione ADI
3
4-5 gg
prima dimissione
Contatto
con i Familiari
Pazienti che necessitano
di richiesta di invalidità
civile e bisognosi di ausili
Disponibilità di ausili
presidi necessari
al domicilio
4
4-5 gg
prima dimissione
Consulenza
Specialistica
Pazienti che necessitano
di ausili e presidi
al domicilio
Disponibilità di ausili
presidi necessari
al domicilio
5
3-4 gg
prima dimissione
Contatto Servizio
Cure
Domiciliari
Pazienti che necessitano
di assistenza domiciliare
multidisciplinare
Programma assistenziale
domiciliare
6
2 gg
Fornitura
opuscolo informativo
Tutti i pazienti
e/o familiari
Migliore informazione
gestione territoriale
Per pazienti ricoverati o seguiti dalla Medicina Interna o dalla Geriatria si rimanda ai numeri dei rispettivi reparti. Medicina (lunedì ore 11.30/12.30, tel.
015.3503371/2), Geriatria (lunedì, giovedì ore 11.30/12.30, tel. 015.350.3379)
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INSERTO TASCABILE DA RITAGLIARE
Quando
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RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
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Per informazioni:
Ufficio per la Qualità Asl 12 - Biella
Via Marconi 23 - 13900 Biella
Tel. 015.350.34.36 - Fax 015.350.35.69
email: [email protected]