COSA SI INTENDE PER “ PATOLOGIE DA
DISFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO ”
Le patologie da disfunzione del pavimento pelvico sono dovute essenzialmente ad una ipotonia e/o disfunzione
delle strutture muscolari involontarie e striate che partecipano alla costituzione del retto, degli sfinteri anali, del
muscolo elevatore dell’ano e pubococcigeo.
Questa ipovalidità può essere dovuta ad una ridotta prestazione muscolare,fasica o tonica, da parziale
denervazione (parti vaginali, interventi chirurgici, traumatismi locali ecc.), oppure da deficit della cosiddetta
“chiusura” perineale allo sforzo (insufficiente o assente contrazione perineale, dissinergie funzionali perineali).
Questa alterazione è la principale responsabile della incontinenza urinaria e/o anale, di alcuni tipi di difficoltà
evacuativa condizionante stipsi, ed anche di disturbi della sfera sessuale.
Come si puo’ comprendere, queste patologie, per una serie di problematiche molto complesse, riguardano un
settore della medicina altamente specialistico, recentemente sviluppatosi e che comprende competenze
multidisciplinari che rientrano nel settore ginecologico, gastroente-rologico, urologico, neurologico, sessuologico.
Nel 1992 l’International Continece Society ha riconosciuto l’importante validità scientifica delle tecniche
riabilitative ed elettroterapiche di queste patologie da disfunzione del pavimento pelvico. Questo riconoscimento
ha sensibilizzato anche i più critici ad avvicinarsi a queste importanti problematiche sfinteriche con metodologia
più scientifica. Iniziava pertanto un nuovo modo di studiare le disfunzioni sfintero-perineali, finalizzato a curare le
patologie in maniera funzionale e conservativa, a ridurre la disabilità ed ha prevenire l’alterazione sfinterica,
migliorando in tal modo in maniera significativa la qualità della vita di questi pazienti. Si è così assistito nell’ultimo
decennio ad un proliferare su questo argomento di articoli prestigiosi, convegni e congressi di importanza
internazionale. Da pochi anni sono nati in Italia diversi centri specialistici per la cura di queste patologie e
numerosi sono diventati gli specialisti che orientano il loro interesse in questo settore.
Queste patologie occorrono di gran lunga più frequentemente nel sesso femminile (circa 8:1). E’ difficile
determinare con esattezza la reale incidenza di questi disturbi poiché molti pazienti, per la natura e la sede, sono
riluttanti a sottoporsi ad una visita medica e ad una terapia.
Le tecniche riabilitative, opportunamente applicate, a secondo delle specifiche indicazioni, si propongono di
conseguire risultati terapeutici efficaci e duraturi nelle seguenti patologie:
incontinenza urinaria
incontinenza fecale
turbe della statica pelvica
stipsi espulsiva, evacuazione incompleta
stipsi propulsiva
sindrome del perineo discendente
dissinergia del pavimento pelvico
prolasso genitale
prolasso mucoso anteriore del retto
sindrome algica perineale idiopatica
disfunzioni sessuali
I cardini della rieducazione sono costituiti dalla:
stimolazione elettrica funzionale (SEF)
biofeedback (BFB)
chinesiterapia pelviperineale (CPP)
L’obiettivo attuale non è solo quello di prevenire e curare ma, attraverso una migliore comprensione dei
meccanismi disfunzionali di precisare il ruolo ed i tempi di tale terapia.
QUANDO BISOGNA RIVOLGERSI AL CENTRO
Quando uno si accorge di perdere urina, gas intestinali o di non riuscire a trattenere le feci, quando compaiono
difficoltà all’evacuazione e/o dolori al pavimento pelvico o quando esistono problemi di tipo sessuale (vaginismo,
anorgasmia, eiaculazione precoce, impotenza), non bisogna pensare che non ci sia oggi niente da fare dal punto
di vista medico, né bisogna lasciarsi inibire da vergogna o imbarazzo. Poiché la situazione quasi sempre non può
migliorare da sola, diventa indispensabile rivolgersi ad un centro qualificato per accertare la natura di questi
disturbi. In tal modo attualmente si riesce a chiarire esattamente la diagnosi e l’entità del problema, ciò che
permette di attuare programmi di terapia specifica con possibilità anche di guarigione duratura e completa.
INCONTINENZA FECALE:
FISIOPATOLOGIA, EZIOPATOGENESI ED
INQUADRAMENTO CLINICO
L’incontinenza fecale può definirsi come l’incapacità di trattenere volontariamente il materiale solido, liquido o
gassoso che giunge a livello del canale anale e di rimandare l’evacuazione ad un momento socialmente idoneo.
L’incontinenza è ancor oggi un disturbo sotto stimato per una naturale reticenza psicologica del paziente, per una
scarsa considerazione del medico verso la rilevazione dello stesso, ma anche per la convinzione che non
esistano ancora oggi provvedimenti terapeutici.
Enk e Coll. Riportano che circa il 30% dei pazienti con patologie gastroenteriche hanno come sintomo
l’incontinenza e che solo nel 5% dei casi questa viene riportata nella cartella clinica. L’incontinenza anale è
pertanto molto più frequente di quanto si pensi (circa 4 persone su 1000 della popolazione) e può comportare un
grave stato di disagio e notevole sofferenza che sfocia nell’isolamento del malato e nella scomparsa di qualsiasi
tipo di vita sociale.
E’ considerata caratteristica dell’età senile ma invece comprende anche soggetti giovani, come nel caso della
sclerosi multipla.
Se prendiamo in considerazione i soggetti anziani si è osservato una incidenza di incontinenza fra i
sessantacinquenni del 12% che sale a circa il 32% negli ultraottantenni e al 56% nei pazienti anziani con turbe
neuropsichiche. Nelle donne comprese nella fascia di età di 45 anni l’incidenza dell’incontinenza fecale è nove
volte maggiore rispetto agli uomini della stessa età, probabilmente correlata a traumi ostetrici.
Pur essendo un sintomo benigno l’incontinenza deve essere considerata un problema clinico importante sia per la
complessità anatomica funzionale delle strutture coinvolte, sia per il grave deterioramento della qualità della vita
del paziente, sia per le rilevanti implicazioni psicologiche il cui risultato è il progressivo isolamento dalla vita
sociale e relazionale del paziente che ne è affetto.
INCIDENZA DELLA CONTINENZA FECALE
popolazione
> 18 anni
anziano
anziano con turbe neuropsichiatriche
0.5% - 5%
18%
32%
56%
Nelle donne entro i 45 anni è nove volte maggiore rispetto agli uomini (importanza dei traumi ostetrici).
Dopo un parto vaginale il 3% delle donne presenta incontinenza fecale temporanea o permanente.
FISIOLOGIA DELLA CONTINENZA FECALE
Fattori che condizionano la continenza fecale
Varie componenti anatomiche del pavimento pelvico e della regione perianale, unitamente a fattori rettali,
partecipano al mantenimento della continenza controllata da vie spinali e locali ma anche sotto il controllo
volontario. Questo è un processo molto complesso ma il mancato funzionamento di una o più strutture non vuol
dire che possa comunque determinare incontinenza.
I più importanti meccanismi che devono funzionare in maniera corretta sono rappresentati da:
integrità anatomica e funzionale del meccanismo sfinteriale anale
integrità anatomica e funzionale dei muscoli del pavimento pelvico
motilità dell’intestino
sensibilità rettale
compliance e capacità di reservoir del retto
sensibilità anale e R.I.R.A.
cuscinetto mucoso e venoso
consistenza e caratteristiche delle feci
integrità dei nervi del pavimento pelvico
Integrità anatomica e funzionale del meccanismo sfinteriale anale:
Muscolo sfintere anale interno (S.A.I.) (zona di alta pressione basale – meccanismo automatico
della continenza):
E’ un muscolo liscio, rappresentato dall’ispessimento della muscolatura circolare del retto, in continua
massima contrazione determinata da fattori intrinseci miogeni ed estrinseci neurogeni autonomi e che
determina una pressione basale intracanalare sempre superiore a quella intrarettale. Determina la
zona di alta pressione del canale anale.
Avrebbe un ruolo fondamentale nell’impedire piccole perdite di liquidi o gas, regola il bilancio di entrata
ed uscita del plesso emorroidario ed avrebbe un’azione antiperistaltica.
Può essere considerato la naturale barriera alla perdita involontaria delle feci. E’ responsabile per il 5080% del tono di riposo del canale anale. Ciò è dimostrato dalla rapida caduta pressoria successiva alla
sfinterotomia interna, che lascia inalterate le fibre muscolari striate dello sfintere esterno.
A seguito della distensione rettale si rilascia (riflesso inibitorio retto-anale o R.I.R.A.).
Un grave alterazione del SAI senza un incremento compensatorio di contrazione del SAE rappresenta
un importante fattore patogenetico dell’incontinenza fecale.
Muscolo sfintere anale esterno (S.A.E.) (attività riflessa ):
E’ un muscolo striato, innervato dal nervo pudendo, che avvolge il S.A.I. E’ descritto come un fascio
continuo da Goligher e come un triple loop system da Shafik. Partecipa in misura minore alla
formazione della zona di alta pressione.
Ha la particolarità tuttavia di essere un muscolo striato con una attività mioelettrica di base, che viene
quindi a trovarsi in uno stato di contrazione tonica anche a riposo per un riflesso spinale propriocettivo.
Questo muscolo è formato da fibre muscolari bianche a conduzione veloce e contrazione fasica e da
fibre muscolari rosse a conduzione lenta e contrazione tonica.
Lo SAE, insieme ai muscoli del pavimento pelvico mantiene a riposo un continuo tono elettrico. E’
responsabile del 25-30% del tono di riposo del canale anale e questa attività è determinata da archi
riflessi sacrali a partenza degli stretch receptors posti sia sui muscoli elevatori dell’ano, sia sugli sfinteri
anali. Non sembra invece contribuire al mantenimento della zona di alta pressione del canale anale,
anche perché la sua capacità contrattile volontaria (fasica) può essere mantenuta solo per un breve
periodo di tempo.
Il ruolo principale del muscolo nel mantenimento della continenza dipenderebbe dalla sua attività
riflessa secondaria al rilasciamento dello sfintere interno (R.I.R.A.) o ad aumenti della pressione
addominale ( tosse, starnuto ) e si esplicherebbe con un aumento della forza di chiusura del canale
anale ma anche mediante una accentuazione dei meccanismi valvolari.
Al rilasciamento del SAI succede una graduale recupero del tono anale (contrazione del SAE) in
modo da permettere l’accomodazione del colon e dell’ampolla rettale alla distensione con la
scomparsa dell’attivazione dei recettori di stiramento che avevano evocato la sensazione di
defecazione imminente.
Consente attraverso la sua contrazione volontaria di posticipare l’atto evacuativo.
La parte superiore del SAE (innervata dal n. pudendo) è intimamente a contatto col muscolo puborettale (innervato dal n. rettale inferiore) e si comporta allo stesso modo.
Contiene fibre muscolari di tipo I (attività contrattile tonica) come iul pubo-rettale e l’elevatore dell’ano.
Quando la pressione addominale e la distensione rettale aumentano, lo SAE ed il PR si contraggono
ulteriormente sia in modo riflesso che volontariamente, per evitare la perdita di feci.
Muscolatura longitudinale
La sua azione, nel meccanismo della continenza, sarebbe dovuta all’effetto di corrugamento indotto
dalla contrazione della fionda inferiore dello sfintere esterno.
Questi muscoli che costituiscono il cosidetto complesso sfinteriale (C.S.A.) con la loro attività permettono di
evitare il controllo volontario continuo degli sfinteri e sono controllati da vie nervose simpatiche,
parasimpatiche e somatiche. La loro contrazione tonica riflessa determina una zona di alta pressione (anal
resting tone) con valori di 25-80 cm. di H2O, estesa in media per 4 cm., con livelli massimi a 1-2 cm. dal
margine anale che durante la contrazione volontaria può raggiungere i 100-150 cm. H2O. Questo gradiente
pressorio costante che si oppone alla perdita del contenuto rettale.
Integrità anatomica e funzionale dei muscoli del pavimento pelvico
Muscolo pubo-rettale (P.R.) e angolo retto-anale (ARA) (fionda pubo-rettale, angolo tra canale
anale e retto, meccanismo della valvola retto-anale o flutter valve – sarebbero deputate alla continenza
delle feci normoconformate – formazione di flutter valve al di sopra del canale anale che si oppone agli
incrementi della pressione addominale mentre secondo Parks l’aumento della pressione addominale
favorirebbe lo scivolamento della parete anteriore del retto all’interno del canale anale occludendolo
attraverso un meccanismo di flap valve):
E’ parte integrante del muscolo elevatore dell’ano e del complesso sfinterico esterno. Riceve una
innervazione addizionale da parte del nervo rettale inferiore (rami sacrali e branche perineali del nervo
pudendo). Si comporta come il S.A.E. e contiene fibre muscolari di tipi I.
Gli autori sono quasi tutti concordi nell’attribuire alla fionda del m. pubo-rettale il ruolo principale nel
mantenimento della continenza, anche se è possibile che questa possa essere mantenuta da ciascuna
delle tre fionde muscolari che costituiscono lo sfintere anale esterno.
Il m. pubo-rettale è certamente responsabile del mantenimento dell’angolo ano-rettale (A.R.A.),
costantemente presente e che misura in condizioni di riposo circa 80°, a coscie flesse 90°, più acuto
durante la contrazione muscolare pelvica e durante gli incrementi della pressione intraddominale,
mentre scompare durante la defecazione.
Una contrazione paradossa di questo muscolo (sindrome del P.R., sindrome del perineo spastico,
anismo) può portare alla cosidetta dissinergia pelvi-perineale.
Il muscolo presenta recettori sensitivi (volume e ripienezza) come è dimostrato dall’incremento
dell’attività mioelettrica in tale sede a seguito degli stimoli dovute alla tosse, alla parola o alla
respirazione profonda o dopo esplorazione digitale del retto.
Muscolo elevatore dell’ano
Non avrebbe alcun ruolo nel mantenimento della continenza ma interverrebbe attivamente nel
meccanismo della defecazione determinando un ampliamento dello iato diaframmatico con apertura ed
accorciamento del canale anale.
Motilità dell’intestino
Un aumento della peristalsi da disordine del sistema neurovegetativo può determinare iperafflusso di
materiale fecale di scarsa consistenza ed innestare una urgenza evacuativa.
Sensibilità rettale
E’ costituita da una:
sensibilità di volume (o di riempimento rettale) dovuta agli stretch receptors che si trovano nel
muscolo pubo-rettale e nella muscolatura propria del retto.
La mucosa rettale pertanto risulta sensibile solamente allo stimolo pressorio dovuto alla distensione
parietale. La distensione dell’ampolla rettale induce il rilasciamento dello S.A.I. e la transitoria
contrazione dello S.A.E.
Patologie da alterate condizioni mentali e da lesioni neurologiche (ictus, ence- falopatia, demenza), da
neuropatie sensoriali (diabete, neuropatia periferica) o che procurino un danno del pavimento pelvico
(sindrome del perineo discendente) possono determinare una riduzione delle sensazioni coscienti e
della consapevolezza di pienezza rettale spesso dovute ad elevazione della soglia di sensibilità rettale.
Il bolo fecale giunto nel retto evoca il R.I.R.A. in assenza della sensazione di distensione rettale
generando una incontinenza da iperafflusso.
Nel caso di patologie psichiatriche (frequenti negli anziani e nelle demenze) oltre al mancato controllo
della defecazione è presente anche la mancata conoscenza sul tempo idoneo e sul tempo della
defecazione.
Nel danno neurologico distinguiamo:
Lesioni del neurone alto (patologie a livello cerebrale o a livello spinale al di sopra del tronco
simpatico lombare) che impediscono al paziente la percezione della distensione ampollare e la paralisi
del retto e degli sfinteri.
La defecazione si realizza non a livello cosciente ma mediante un arco riflesso controllato dal midollo
spinale.
Tardivamente il tono sfinterico riprende e la defecazione avviene con riflesso dei centri lombo-sacrali
(con controllo deficitario della defecazione).
Lesioni del neurone basso (patologie dei rami sacrali come cauda equina, spina bifida, neuropatia
diabetica, tabe dorsale) dove la defecazione avviene in modo automatico con abolizione dei riflessi e
dipendente esclusivamente da un meccanismo nervoso intrinseco
.
Sensibilità anale e R.I.R.A.
E’ costituita da una
sensibilità discriminativa (o di qualità del contenuto rettale o sampling degli Autori Anglosassoni)
dovuta ai recettori posti nella porzione prossimale del canale anale e responsabili del anorectal
sampling reflex.
La mucosa del canale anale e del giunto retto-anale è ricco di innervazioni e di messaggi sensoriali che
raggiungono il SNC tramite i nervi pelvici o erigentes e i plessi ipogastrici.
Il R.I.R.A permette al contenuto rettale di entrare in contatto con l’epitelio anale che oltre alle
terminazioni nervose sensibili agli stimoli tattili, termici, dolorifici e di sfregamento ha recettori
particolari capaci di un finissimo potere discriminativo della qualità delle feci.
Deficit di questi fattori hanno significato importante nella patogenesi dell'incontinenza fecale, come
avviene nel parto vaginale, nella sindrome del perineo discendente e nella mucosectomia transanale.
Compliance e capacità di recervoir del retto (proprietà visco-elastiche del retto):
La compliance è la capacità di accomodazione del retto a volumi crescenti in assenza di incrementi
pressori. L’adattamento rapido del retto dipende dalle sue caratteristiche viscose (dopo una
distensione iniziale si adatta con un calo pressorio progressivo nel tempo).L’adattamento lento del retto
dipende dalle sue caratteristiche elastiche (con l’ulteriore aumento volumetrico della distensione le
pressioni intrarettali si elevano fino al valore del volume massimo tollerabile).
E’ importante quindi il ritmo, la qualità e la quantità con le quali il contenuto intestinale giunge al retto.
Una exeresi chirurgica totale o parziale del retto (con ablazione o danneggiamento delle valvole di
Huston), malattie infiammatorie specifiche intestinali (R.C.U., M. di Crohn), flogosi attiniche possono
determinare una riduzione della compliance e della capacità di reservoir e conseguente continua
stimolazione del R.I.R.A. Si ha inoltre una riduzione della sensibilità rettale e scarsa discriminazione
della qualità del contenuto. Tutto questo può innestare meccanismi di incontinenza.
Cuscinetto mucoso e venoso (anal cushion):
E’ responsabile del 15% del tono di riposo del canale anale.
Consistenza e caratteristiche delle feci:
La scarsa consistenza delle feci può dare origine a forme lievi di incontinenza il più delle volte a rapida
e completa regressione.
Il colon è un organo di accumulo e le caratteristiche della sua motilità fanno sì che il contenuto non
possa procedere troppo rapidamente. Il transito totale attraverso l’ileo è di 5-6 ore, mentre nel grosso
intestino che è lungo solo un metro è di 3-5 giorni.
Il colon sinistro ed il retto non sono in grado di immagazzinare liquidi per cui il tempo di transito dal
colon trasverso all’ano è pressochè istantaneo, mentre è di 25 min. dal cieco al colon trasverso.
La scarsa consistenza e soprattutto l’iperafflusso di materiale fecale liquido determina
sovradistensione del serbatoio rettale con scatenamento del R.I.R.A.
Ne consegue un rilasciamento dello sfintere anale interno con immediata caduta della pressione nel
canale anale e urgente bisogno di defecare.
La continua stimolazione del R.I.R.A. e del riflesso eccitatorio portano ad una caduta del tono posturale
dello sfintere striato e quindi all’urgenza e/o alla perdita involontaria.
Questo può compromettere il meccanismo della continenza soprattutto nei soggetti anziani nei quali
spesso sono in qualche modo alterati gli altri sistemi di controllo.
Integrità dei nervi del pavimento pelvico (integrità del n. pudendo):
• sensazione di distensione:
convogliata attraverso i nervi splancnici
• stimoli nocicettivi:
condotti per via simpatica e parasimpatica attraverso i plessi ipogastrici inferiore e
superiore ai centri L1-L2.
• sensazioni cutanee (regione anale al di sotto della linea dentata):
condotte tramite fibre somatiche del nervo rettale inferiore.
Queste innervazioni sono responsabili della capacità discriminativa anorettale per solidi, liquidi e gas.
NB:
S2: assicura il controllo sfinterico e la sensibilità perineale
S3: assicura l’attività dei visceri pelvici (continenza, minzione,defecazione, erezione).
Lo sfintere para-uretrale è composto da fibre di tipo I, lente e toniche
Lo sfintere peri-uretrale è composto da fibre di tipo I, e fibre di tipo IIA e IIB rapide e
fasiche
Angolo giunto retto-sigmoideo
Valvole di Houston: Le tre valvole svolgono un ruolo nella continenza impedendo il passaggio diretto del
materiale fecale nel retto.
CAVITA’ AMPOLLARE IN CONDIZIONI DI RIPOSO
(cavità virtuale)
Fionda del muscolo pubo-rettale (contrazione basale)
insieme all’apparato legamentoso di sospensione
mantengono un corretto angolo ano-rettale
(la parete rettale posteriore collabisce con quella anteriore)
Sfintere liscio chiuso in contrazione tonica
Sfintere striato (contrazione tonica di base)
Questo determina una adeguata pressione di chiusura del
canale anale
Il retto deve potersi riempire in modo che la pressione
idrostatica non superi la pressione di chiusura dello
apparato sfinteriale per evitare fuoriuscita indesiderata
del contenuto rettale.
FISIOLOGIA DELLA CONTINENZA FECALE
Distensione dell’ampolla del retto
(arrivo del bolo fecale)
R.I.R.A. (riflesso inibitorio retto-anale)
Rilasciamento dello S.A.I. (sfintere anale interno)
(tratto prossimale del canale anale da virtuale a reale)
L’attenuazione della zona d’alta pressione, dovuta all’inibizione
dello sfintere interno, consentirebbe alle feci di venire in
contatto con i recettori della sensibilità somatica, presenti
nella porzione superiore del canale anale.
Da una parte si avrebbe la discrimanazione con l’instaurarsi di
appro-priate misure di controllo, dall’altro stimolo iniziale per
l’avvio alla defecazione.
Transitoria contrazione dello S.A.E. (sfintere anale esterno)
con graduale recupero del tono anale così da permettere
l’accomodazione del retto alla distensione, dapprima per
via riflessa poi volontaria quando lo stimolo diventa
impellente. (capacità di contrazione volontaria per un
tempo molto breve (1-2 min.)
Transitoria contrazione del P.R. (pubo-rettale)
Permette al contenuto rettale di entrare
in contatto con l’epitelio di rivestimento
del canale anale ricco di innervazione
sensoriale in grado di riconoscere la
natura del materiale da espellere
CONTINENZA
FISIOLOGIA DELL’EVACUAZIONE
Stimolazione dei recettori volumetrici (ampolla rettale)
primi stimoli compaiono
per un bolo del 25% del volume tollerabile (circa 45 ml.)
a 150 ml il SAI rimane rilasciato
a 350 ml inibizione della attività tonica del SAE
stimolo riflesso all’accomodazione resa
possibile dalla distensione volumetrica
del retto
guidata da riflessi spinali a loro volta
controllati a livello corticale
Controllo corticale della defecazione
(avvertimento del bisogno)
se l’ampolla si riempie progressivamente si ha
un ritorno rapido della pressione ai valori iniziali
con garanzia della continenza
evacuazione favorita
dalla posizione accovacciata
raddrizzamento dell’angolo ano-rettale (rilasciamento m. P.R.)
allargamento iato diaframmatico (contraz. m. elevatore dell’ano)
torchio addominale
Consenso corticale alla defecazione
se permane inibizione corticale
abbassamento del pavimento pelvico
protrusione dell’ano
inibizione dello sfintere esterno (scomparsa di ogni attività elettrica)
completa apertura del canale anale (contraz. m. longitudinale)
intensa attività contrattile volontaria dilat
del SAE (per non più di 12’)
superamento della resistenza dello SAE
evacuazione
rilasciamento dell’elevatore con chiusura dell’imbocco
superiore del canale anale
contrazione separata delle tre fionde del SAE
(attività peristaltica, ripulitura del canale)
incremento del vettore pressorio
retrogrado e risalita delle feci
nel tratto retto-sigmoideo, che si
adatta distendendosi
ripresa della normale attività tonica degli sfinteri
risalita del diaframma pelvico
ritorno alle condizioni di partenza
blocco dell’evacuazione
DISFUNZIONE MUSCOLARE PERINEALE
(muscolo elevatore dell’ano e muscolo pubo-coccigeo)
ipovalidità o
insufficienza muscolare
ridotta prestazione muscolare fasica o tonica
(parziale denervazione)
esempio: parto vaginale
disturbo neuromotorio
funzionale congenito o
acquisito
deficit della “chiusura” perinale
allo sforzo (contrazione riflessa perineale assente o
insufficiente)
dissinergie funzionali perineali:
- cocontrazioni
- inversione del comando
PATOGENESI DELL’INCONTINENZA FECALE
• severa alterazione dello S.A.I.
• spontaneo rilasciamento della SAI senza incremento compensatorio
di contrazione dello SAE
• deficit del RIRA
• deficit della sensibilità discriminante anale
INSUFFICIENZA DEL PAVIMENTO PELVICO
Può essere dovuta a:
• stiramento o rilassamento dei nervi perineali
• interessamento loco-regionale delle sensibilità
• cointeressamento supporti fasciali e legamentosi
• inattività
• età
• parti vaginali
• interventi chirurgici
• traumi
• cicatrici
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLA INCONTINENZA FECALE
Cause neurologiche centrali:
lesione corticale (deficit del controllo sfinteriale volontario)
vasculopatie cerebrali
lesioni e neoplasie cerebrali
demenza, psicopatie
lesione al di sopra di L1 (deficit della sensibilità, deficit del controllo sfinteriale volontario,
normale tono basale dello sfintere interno)
lesioni e neoplasie spinali
sclerosi multipla
neuropatie sensoriali
lesione neurologica da cauda equina (deficit della sensibilità ampollare, deficit dello
sfintere anale interno ed esterno)
lesioni del nervo pudendo
Cause muscolari:
denervazione del pavimento pelvico (lesione del nervo pudendo, deficit del muscolo
elevatore dell’ano, deficit dello sfintere anale interno ed esterno)
sindrome del perineo discendente
parto vaginale
eccessivo ponzamento
neuropatia del nervo pudendo
traumi spinali, dei nn. del pavimento pelvico, della cauda
difetti sfinteriali (lesione del nervo pudendo, lesione muscolare, deficit della contrazione
volontaria, deficit del tono basale da >/< grado di lesione del SAI)
traumi ostetrici, chirurgici
cause iatrogene
violenza sessuale
prolasso rettale
atresia congenita anale e ano-rettale (atresia degli sfinteri e/o dell’innervazione)
Ridotto reservoir e compliance rettale:
lesioni infiammatorie
rettocolite ulcerosa, m. di Crohn
lesioni neoplastiche
compressioni intrinseche ed estrinseche
alterazioni della sensibilità rettale (riduzione o perdita della capacità discriminante,
riduzione o perdita della sensibilità allo stimolo imminente)
interventi chirurgici (resezione anteriore bassa,
anastomosi colon-anale, ileo-anale e ileo-rettale, recervoir
ileale)
collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite, amiloidosi)
ischemia del retto
Alterata consistenza fecale: (stato diarroico)
sindrome del colon irritabile
sindrome da malassorbimento
abuso di lassativi
sindrome da intestino corto
enterite da raggi
diarree da altre cause
Cause multifattoriali (muscolari, sensoriali, psichiche): (deficit della sensibilità, degli sfinteri, alterazioni
neuropsichiche)
incontinenza senile
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELL’INCONTINENZA FECALE
da alterata consistenza fecale (stato diarroico):
sindrome del colon irritabile, sindrome da malassorbimento abuso di lassativi,
rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn
sindrome da intestino corto
enterite da raggi
diaree da altre cause
da ridotto reservoir e compliance rettale:
lesioni infiammatorie:
rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn
alterazioni della sensibilità rettale (riduzione o perdita della capacità discriminante e/o della
sensibilità allo stimolo):
interventi chirurgici (resezione anteriore bassa, anastomosi colon-anale, ileo-anale
e ileo-rettale, reservoir ileale)
collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite, amiloidosi)
ischemia del retto
lesioni neoplastiche:
neoplasie del retto, compressioni estrinseche
da ridotta sensibilità rettale:
cause neurologiche:
lesione corticale (deficit del controllo sfinteriale volontario)
vasculopatie cerebrali, ictus, encefalopatia
lesioni e neoplasie cerebrali,
demenze, psicopatie
lesione al di sopra di L1 (deficit della sensibilità e del controllo sfinteriale volontario,
normale tono basale dello sfintere interno)
lesioni e neoplasie spinali
sclerosi multipla
neuropatie sensoriali (diabete, neuropatia periferica)
lesione da cauda equina (deficit della sensibilità ampollare e sfintere anale interno ed
esterno)
lesioni del nervo pudendo
da overflow:
fecaloma
farmaci antidiarroici, neurolettici
encopresi
da deficit degli sfinteri e della muscolatura del pavimento pelvico:
difetti sfinteriali (deficit contrazione muscolatura volontaria ossia del SAE e PR, deficit del tono
basale da lesione del SAI, lesione del n. pudendo):
interventi ostetrici o ginecologici,
chirurgia colonproctologica o perineale,
traumatismi (fratture del bacino, lesioni da impalamento, ferite da arma da fuoco)
violenza sessuale
prolasso rettale
denervazione del pavimento pelvico (discesa del piano perineale, deficit del muscolo elevatore
dell’ano con danno neurologico del n. pudendo, deficit dello sfintere anale interno ed esterno):
parto vaginale, parto prolungato
eccessivo ponzamento
sindrome del perineo discendente
neuropatia del nervo pudendo
traumi spinali, dei nervi del pavimento pelvico, della cauda
neuropatia diabetica
incontinenza idiopatica
flogosi anali
neoplasie anali
anomalie congenite
spina bifida, mielomeningocele, atresia degli sfinteri e/o dell’innervazione
Da cause multifattoriali(muscolari, sensoriali, psichiche) (deficit della sensibilità, degli sfinteri, alterazioni
Neuropsichiche)
incontinenza senile
EZIOPATOGENESI DI ALCUNE FORME DI INCONTINENZA
Cause iatrogene e traumatiche
mancata funzione di contrazione della muscolatura volontaria S.A.E. e P.R.
Post-partum
discesa piano perineale
indebolimento pavimento pelvico
danno neurologico nervo pudendo
perdita progressiva dei vari meccanismi della continenza
Sindrome del perineo discendente
La linea della giunzione ano-rettale si trova subito al di sotto di un piano ideale che congiunge la faccia
inferiore del pube al coccige in senso antero-posteriore e le due tuberosità ischiatiche in senso laterale.
Durante la defecazione questa linea può abbassarsi di non più di 2 cm.
In questa sindrome ogni aumento di pressione andoaddominale determina una discesa del piano
muscolare pelvico di oltre 4 cm.
In questa condizione risulta alterata la stabilità dei legamenti muscolo-tendinei del canale anale alla
pelvi con conseguente deficit del tono muscolare e stiramento del n. pudendo nel canale di Alcok ed,
alla sua uscita, a livello della grande tuberosità ischiatica, con conseguente caduta del tono posturale e
volontario. La sindrome può accompagnarsi ad incontinenza fecale di grado variabile.
La sindrome interessa soprattutto le donne multipare con problemi di stipsi. Gli eccessivi
sforzi richiesti all’evacuazione favorirebbero l’indebolimento del piano muscolare pelvico e la
diminuzione dell’angolo ano-rettale ciò che giustificherebbe l’incontinenza ed il prolasso
mucoso della parete anteriore del retto.
La sintomatologia dolorosa è legato allo stiramento delle terminazioni nervose pudende dello
sfintere esterno e dei muscoli elevatori dell’ano che a sua volta può essere responsabile
della perdita di tono e della riduzione dell’attività mioelettrica dello stesso sfintere anale
esterno.
Incontinenza fecale idiopatica
E’ dovuta ad un danno neuronale a carico delle fibre nervose afferenti al pavimento pelvico e
all’apparato sfinteriale a cui spesso si associa un perineo discendente od un prolasso.
E’ dimostrato infatti che il 34% di pazienti con incontinenza idiopatica presenta in realtà cause
neurologiche.
E’ possibile sottostimare il danno neurogeno quando un piccolo numero di fibre ha una buona velocità
di conduzione (effetto compensatorio) e/o quando esista una ipertrofia compensatoria delle fibre
muscolari dello SAE. In questo caso sia ha un normale reperto manometrico ed US con PNTLM
prolungato non associato ad incontinenza fecale. Tale quadro corrisponde ad NP sub-clinica.
Prolasso del retto
E’ dovuto a continuo stretching degli sfinteri, continua inibizione dello S.A.I. da parte del R.I.R.A.,
riduzione sensibilità ano-rettale, denervazione pavimento pelvico.
L’esame che ha maggiore valore predittivo per il risultato di un intervento chirurgico è la latenza del
nervo pudendo (PNTML) e l’elettromiografia dello sfintere esterno. L’incidenza della neuropatia del
pudendo è del 56% ed è spesso dovuta ad un intrappolamento del nervo nel canale di Alcock o contro
il legamento sacrospinoso. E’ sempre associato a proctalgia intrattabile e gioca un ruolo assai
importante nella genesi dell’incontinenza fecale. Per questo motivo, soprattutto se la neuropatia è
bilaterale, è possibile la recidiva di incontinenza fecale dopo correzione chirurgica del prolasso.
Nell’incontinenza secondaria a prolasso rettale associata a neuropatia del pudendo normalmente è
comunque da preferire una rettopessi rispetto ad una resezione anteriore bassa (che predispone ad
una perdita parziale o totale del reservoir rettale con secondaria minore consistenza delle feci).
Anziani
E’ dovuta a riduzione pressione del canale anale, riduzione della compliance rettale, atrofia muscolare,
assotigliamento fibrotico del S.A.I.
Diabete
Neuropatia pavimento pelvico, riduzione capacità contrattile degli sfinteri con alterazione della
sensibilità.
Spina bifida, meningocele
Alterazione dei meccanismi riflessi e volontari della continenza
Incontinenza da cause ostetriche:
I tests più utilizzati per una corretta diagnosi sono:
elettromiografia dello sfintere anale esterno (riduzione del reclutamento delle unità motorie)
studio della latenza del nervo pudendo (PNTML) (neuropatia)
ecografia endoanale dello sfintere esterno (rottura sfintere)
La rottura dello sfintere anale da parto vaginale si associa ad un rischio di incontinenza urinaria e/o
fecale intorno al 50%.
I risultati della terapia chirurgica per la riparazione del danno neuro-muscolare post-partum
risultano a lungo termine non soddisfacenti.
Normalmente infatti coesiste sempre una neuropatia del pudendo che tende a pro-gredire nel tempo e
che annulla l’effetto terapeutico della sfinteroplastica. Si deve pertanto sempre evidenziare
preoperativamente una eventuale denervazione. Un altro segno prognostico sfavorevole nel
trattamento chirurgico è la fibrosi dello sfintere anale esterno evidenziabile con il mappaggio
elettromiografico, ma anche dall’eco-grafia endoanale (US) che dà le stesse informazioni ed è meno
dolorosa.
Purtroppo la fibrosi risente scarsamente anche dell’elettroterapia mediante biofeedback.
Quando la lesione sfinteriale è unica nell’ambito di una struttura sfinteriale ancora attiva l’età della
paziente e la presenza di NP il trattamento chirurgico non deve essere considerato fattore di
esclusione.
Incontinenza neurogena
In questo caso è da ricercare il tipo del danno neurogeno e quindi lo studio elettrofisiologico deve
esplorare le funzioni radicolo-midollari (riflesso bulbo-cavernoso, riflesso anale, potenziali sacrali)
soprattutto quando si rilevino all’elettromiografia importanti quadri di denervazione in assenza di cause
locali.
Incontinenza congenita
In questi casi è utile il mappaggio elettromiografico.
VALORE PREDITTIVO DEI TESTS ELETTROFISIOLOGICI
Nell’incontinenza fecale le indagini elettrofisiologiche trovano una chiara indicazione ai fini del trattamento
chirurgico o riabilitativo.
Allo stato attuale si possono proporre protocolli diagnostici secondo il seguente schema:
• valutazione clinica
• ricerca di lesioni o rotture dello sfintere anale esterno
ultrasuoni
elettromiografia
• ricerca di neuropatia del nervo pudendo
ultrasuoni
elettromiografia
• valutazioni dello sfintere interno
ultrasuoni
manometria
Concludendo nella pratica clinica dobbiamo ricordare che PNTML ed EMG sono test complementari fra loro in
quanto uno può essere normale e l’altro invece espressivo di severo danno neurogeno.
Tra le metodiche elettrofisiologiche questi rappresentano i tests più utili per identificare una eventuale
neuropatia del pudendo, che si riconosce in circa un terzo di tutti i pazienti con incontinenza fecale e per
identificare il tipo di intervento chirurgico da adottare.
L’IMPATTO PSICOLOGICO DELLA MALATTIA
Chi ha problemi quotidiani con incontrollabili perdite di feci si trova in una spirale di problemi che modificano in
maniera grave la sua esistenza, con ripercussioni signi-ficative non solo nel rapporto con gli altri e con la
professione ma anche nella sfera sessuale e psicologica.
Questo disagio esistenziale viene vissuto in solitudine, spesso esasperato, determinando grave disagio con
modificazione della propria personalità. Spesso non si riesce a trovare la forza neppure di parlarne col medico
ed a volte la soggezione è tale che il paziente nega addirittura il problema.
L’impatto del disturbo coinvolge tutti gli aspetti dell’esistenza:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
attività lavorativa:
aumentano inevitabilmente i giorni di assenza
nella società:
si allentano i rapporti con gli amici e si tende all’isolamento
si riducono i viaggi per la preoccupazione della toilette
dal punto di vista fisico:
riduzione dell’attività muscolare
ricerca spesso del bagno ai primi accenni di stimolo
a volte motivo di ricovero ed a volte motivo di rifiuto dalla casa di riposo stessa per non
autosufficienza
dal punto di vista psicologico:
comparsa di ansia, depressione, riduzione degli interessi della vita riduzione
dell’autostima e del rispetto verso sé stesso
sensazione frustrante di non essere più padroni del proprio corpo
comparsa di una sensazione soggettiva di invecchiamento con percezione di
dover dipendere dagli altri
paura di emanare odori sgradevoli
in famiglia:
perdita di interesse per i lavori domestici
si complicano le relazioni col partner e con i vari membri della famiglia
speciali precauzioni vengono prese nella scelta degli indumenti, si riadatta il
letto alle proprie esigenze e l’igiene diventa spesso una preoccupazione
maniacale.
dal punto di vista sessuale:
frequente rinuncia dei rapporti sessuali
Da questa situazione emerge uno scenario che riduce significativamente laqualità della vita, che genera
problemi emotivi ed isolamento sociale.
Il solo pensiero di uno stimolo incontrollabile che può sopraggiungere improvvisamente complica anche l’attività
più banale.
Spesso si tende a “soffocare “ il problema anche perché ci si convince fatalisticamente che non esistono ancora
soluzioni terapeutiche efficaci e che pertanto sia inutile ricorrere al parere ad alle cure del medico.
Proprio per questo motivo diventa fondamentale l’informazione che chiarisce come in questo campo della
medicina si siano invece effettuati enormi progressi.
Si pensi per esempio che in Francia nelle giovani donne che hanno avuto un parto vaginale viene regolarmente
programmata nel post-partum una prevenzione dell’incontinenza con la riabilitazione elettrofisiochinesiterapica
del pavimento pelvico.
Niente più inutili angosce dunque ma è giusto rivolgersi tranquillamente al medico di famiglia, che sempre deve
essere il primo interlocutore, il quale potrà poi indirizzare il paziente ad idonee figure specializzate.
Attualmente la terapia riabilitativa corretta del pavimento pelvico, insieme alla chirurgia, riesce a sanare
l’incontinenza nell’80% dei casi.
LA STIPSI
La stipsi non è una malattia bensì un sintomo ed, in quanto tale, può essere in rapporto a differenti condizioni
patologiche ed avere una diversa espressività clinica a seconda di come viene interpretata e vissuta dal
paziente.
Bisogna innanzi tutto capire se siamo di fronte ad una reale manifestazione patologica oppure se si tratta di una
interpretazione solamente soggettiva del problema dovuta ad una erronea concezione della fisiologia intestinale
oppure più semplicemente ad un cattivo rapporto tra un individuo ed il proprio intestino.
I parametri che devono essere considerati per definire il paziente stitico sono:
frequenza dello stimolo evacuativo
volume forma e consistenza delle feci
espulsione difficoltosa
incompletezza dell’evacuazione
evacuazione improduttiva
preceduta da stimolo (fino al tenesmo)
indotta dal tentativo di alleviare senso di gonfiore, meteorismo, peso a livello rettale
• evacuazione che non si compie nei tempi e nell’orario desiderato
•
•
•
•
•
Nei casi in cui si può mettere in dubbio l’attendibilità del paziente può essere opportuna una verifica del dato
facendo compilare a domicilio, per un periodo di almeno 15 giorni un questionario in cui sono riportate tutte le
caratteristiche delle evacuazioni, l’eventuale uso di lassativi e la presenza di altri sintomi utili addominali.
Si definisce come stipsi la presenza di almeno due dei seguenti parametri, presenti da almeno 12 mesi, senza
uso di lassativi:
numero di evacuazione inferiore a 2 per settimana
sforzo evacuativo in almeno il 25% delle evacuazioni
sensazione di incompleto svuotamento dopo almeno il 25% delle evacuazioni
emissione di feci dure o caprine in almeno il 25% delle evacuazioni
La stipsi cronica interessa il 10-15% della popolazione dei paesi occidentali. La percentuale aumenta al 20-40%
se si considera la popolazione al di sopra dei 65 anni.
Mentre in età pediatrica è maggiormente presente tra i maschi (2:1) nell’età adulta e nella popolazione oltre i 60
anni è più frequente nelle donne.
Classificazione della stipsi
Stipsi idiopatica o primitiva:
semplice
sindrome dell’intestino irritabile
inerzia coli
ano-rettale (outlet obstruction)
Stipsi secondaria a patologie
coliche extraluminali:
cisti ovariche, fibromi uterini, ernie, volvoli
tumori pelvici estrinseci, briglie aderenziali
coliche intraluminali:
fecalomi, invaginazioni, intussuscezioni
carcinomi, RCU, stenosi (TBC, Crohn, colite ischemica ecc.)
rettali:
ulcera solitaria, rettocele, fecalomi, prolasso rettale
proctite ulcerosa, stenosi, fistole
anali:
emorroidi, ragadi, ascessi e fistole perianali
stenosi, tumori
neurogene intestinali:
malattia di Hirschsprung (agangliosi)
megaretto e megacolon idiopatico
malattia di Chagas, pseudostruzione intestinale
midollo spinale:
trauma dei nn. erigendi, tumore della cauda equina
meningocele, paraplegia, sclerosi multipla
neuropatia autonoma
S.N.C.:
m. di Parkinson, malattie vascolari, tumori
psichiche:
depressione, anoressia nervosa, schizzofrenia
muscolari:
distrofia miotonica, dermatomiosite, polimiosite
connettivali:
sclerodermia, LES
endocrine:
ipotiroidismo, panipopituitarismo, ipercalcemia,
feocromocitoma, gravidanza
metaboliche:
diabete (neuropatia autonomica), porfiria, amiloidosi,
uremia, ipokaliemia
da intossicazione:
arsenico, mercurio, fosforo, piombo
iatrogene (farmaci):
analgesici, anestetici
antiacidi (idrossido di alluminio, carbonato di calcio, bismuto)
anticolinergici (belladonna)
anticonvulsivanti (fentoina)
antipertensivi (calcio antagonisti, diuretici, vasodilatatori)
antiparkinsoniani (L DOPA)
citotossici (methotrexate, 5-fluorouracile, cis-platino)
contracettivi orali
ematinici (solfato ferroso)
ganglioplegici
miorilassanti (tiocolchicoside)
oppiacei (morfina, codeina e derivati)
resine a scambio ionico (colestiramina)
sedativi e psicotropi (antidepressivi triciclici, IMAO,
barbiturici, benzodiazepine, fenotiazine)
solfato di bario
sucralfato
Tra i fattori in grado di causare stipsi devono essere tenuti presente anche quelli iatrogeni, cioè quelli legati
all’assunzione di farmaci. Esistono infatti numerose sostanze medicamentose che sono in grado di alterare le
funzioni intestinali agendo sui meccanismi di controllo della motilità sia neurogeni che miogeni. Tra questi
ricordiamo i calcio-antagonisti e gli anticolinergici ed al loro vasto impiego soprattutto nei pazienti anziani.
Anche gli antiacidi modificando il milieu endoluminale e chelando gli acidi biliari sottraggono al colon uno dei più
importanti stimoli fisiologici. Normalmente infatti arrivano al colon, nelle 24 ore, circa 100 mg di acidi biliari che
non vengono assorbiti con il circolo enteroepatico e che possono esercitare un’azione di stimolo della motilità,
agendo sia come catartici endogeni, cioè richiamando nel lume acqua e sodio, sia con una azione diretta sulla
fibra muscolare liscia.
Un altro aspetto che deve essere considerato è rappresentato dall’alimentazione. E’ infatti noto che le abitudini
alimentari ed in particolare modo il contenuto di fibre grezze, sono in grado di condizionare la funzione
intestinale e che sia il peso delle feci che il tempo di transito sono in relazione con le caratteristiche
dell’alimentazione. Il meccanismo attraverso cui le fibre dietetiche promuovono la motilità del colon sembra
essere sia diretto, cioè legato all’azione meccanica e di massa (sostanze non assorbite, ritenzione idrica,
proliferazione batterica, produzione di gas), sia indiretto, cioè dovuto alla liberazione endoluminale,
particolarmente nel colon destro, di acidi biliari e di acidi grassi volatili a catena corta, i quali agiscono come
catartici endogeni in grado di stimolare la motilità.
PATOGENESI
I meccanismi attraversi i quali si instaura la stipsi cronica sono molteplici e solo in parte conosciuti. Nessuno dei
meccanismi esaminati sembra poter essere identificato come unico fattore patogenetico, comune a tutte le
forme e sufficiente per determinare il quadro clinico.
I tentativi di identificare particolari pattern motori o specifiche alterazioni elettriche e/o motorie come
patognomoniche e caratteristiche della popolazione affetta da stipsi idiopatica non sono riusciti se non in parte
ad operare una distinzione nei riguardi della popolazione sana.
Sulla base dei rilievi fisiopatologici è stata proposta una classificazione in rapporto al tipo di alterazione motoria
riscontrabile. Possiamo quindi identificare una stipsi colica (da deficit di progressione) ed una stipsi rettale ( da
deficit di evacuazione del contenuto intestinale).
Stipsi colica
E’ caratterizzata da:
alterazione motoria diffusa di tutto o di gran parte del colon (aumento del tempo di transito per assenza
globale di movimenti propulsivi).
La riduzione estrema di questa attività motoria configura il quadro della cosidetta “inerzia coli”.
ostacolo funzionale posto da una iperattività segmentale del colon distale ( i marckers si accumulano
nel discendente e nel sigma).
Si avrebbe un’aumentata attività contrattile segmentaria e non propagata del sigma, non
dotata di capacità propulsiva che determinerebbe un rallentamento nella progressione della
massa fecale.
Stipsi ano-rettale (outlet obstruction)
L’alterazione motoria è localizzata ai tratti distali (sigma, retto, ano) e raggruppa diverse alterazioni:
spasmo rettale o iperattività segmentale del sigma
incoordinazione motoria della componente striata del pavimento pelvico
da danno anatomico o funzionale del n. pudendo o del midollo spinale distale. Si crea
una dissinergia retto-sfinteriale (sindrome del pavimento spastico o anismo)
caratterizzata dal mancato rilasciamento della fionda pubo-rettale e dalla paradossa
contrazione dello sfintere anale esterno durante il ponzamento.
sindrome del perineo discendente dovuto all’abbassamento della muscolatura del pavimento
pelvico, tale da provocare ostacolo all’espulsione delle feci per compressione del
canale anale. Puo’ essere complicata da intussuscezione, prolasso rettale ed ulcera
solitaria del retto.
ridotta sensibilità rettale (invecchiamento, ischemia intestinale, disautonomia diabetica) con
conseguente alterata risposta motoria, incoordinazione dei riflessi ano-rettali,
ipertono dello sfintere anale interno.
E’ caratterizzata da aumentata distensibilità (aumento capacità della ampolla rettale
fino a 450 ml. nell’uomo e 330 ml nella donna) e ridotta sensibilità rettale.
Comporta spesso la formazione di fecalomi e l’evacuazione è dolorosa.
megaretto associato o no a megacolon e può configurarsi come:
congenito o malattia di Hirschprung
acquisito giovanile (sindrome del retto flaccido) da probabile danno primitivo della
muscolatura liscia rettale
dell’adulto (acquisito e spesso secondario a danni da lassativi)
STIPSI CRONICA
(non secondaria a patologie organiche e sistemiche)
1) da disfunzione
del colon
2) da disfunzione
ano-rettale
alterazioni del trasporto colico conseguenti
a disordini della attività contrattile
alterazioni della coordinazione motoria
• spasmo rettale o iperattività segmentale del sigma
• aumento del tempo di transito per assenza globale dei
movimenti propulsivi (inerzia coli)
• iperattività segmentale del sigma non propagata e non
dotata di capacità propulsiva con rallentamento
della progressione fecale
(marchers si accumulano nel discendente e sigma)
variazioni dell’ecosistema intestinale
con ripercussione sui processi di formazione
delle feci:
volume
consistenza
viscosità
trasporto
• incoordinazione motoria della componente striata del pav.
pelvico (danno del n. pudendo o del M.S. distale).
Mancato rilasciamento della fionda pubo-rettale
Paradossa contrazione dello SAE nel ponzamento
Dissinergia retto-sfinterica o anismo o s. pav. spastico
• ridotta sensibilità rettale (età, ischemia intestinale, diabete)
alterata risposta motoria
incoordinazione dei riflessi ano-rettali
ipertono SAI
Aumentata distensibilità ampollare con formazione di
fecalomi ed evacuazione dolorosa
• megaretto giovanile acquisito (s. del retto flaccido)
dell’adulto acquisito (secondario a danni da lassativi)
alterazione della struttura
• sindrome del perineo discendente
puo’ essere complicato da intussuscezione,
prolasso mucoso o rettale, invaginazione, rettocele
compartecipazione di:
alimentazione
farmaci
integratori
lassativi
spesso reciproche influenze
a volte in maniera inestricabile
di tutti e tre i disturbi
3) disturbi psicologici
e comportamentali
CONDIZIONI CLINICHE CHE PREVEDONO STIPSI SECONDO LA
CLASSIFICAZIONE DEI CRITERI DIAGNOSTICI DEI DISORDINI FUNZIONALI
GASTROINTESTINALI DENOMINATI ROMA II.
(Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossmann D.A. Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-lissner S.A.
Functional bowel disorders and functional abdominal pain.
Gut 1999; 45: 1143-47)
• sindrome dell’intestino irritabile con predominanza di stipsi
(IBS-stipsi)
• stipsi funzionale (stipsi F)
• dissinergia del pavimento pelvico (DPP) definita come:
1 sforzo evacuativo
2 sensazione di evacuazione incompleta
3 necessità di estrarre manualmente le feci
(dopo aver escluso cause meccaniche quali agangliosi e prolasso rettale)
E’ necessaria una evidenza manometrica, elettromiografica o radiologica di una
contrazione paradossa o di un mancato rilasciamento della muscolatura del
pavimento pelvico durante lo sforzo evacuativo.
FISIOLOGIA DELL’EVACUAZIONE
Movimenti anterogradi e retrogradi prodotti
da gradienti di pressione endoluminale
di tutti i tratti colici e mixing del contenuto
presenti a digiuno
accentuati in fase postprandiale
assenti nel sonno
1
Assunzione di cibo
(riflesso gastrocolico)
2
Risveglio mattutino
Contrazioni HAPC di elevata ampiezza
e propazione veloce (1 cm./sec.)
in senso aborale. (High Amplitude Propagating
Contractions)
3
Spostamento contenuto endoluminale (aria e/o feci)
per lunghi tratti.
Spinta del materiale oltre la giunzione retto-sigmoidea
e riempimento del retto.
Distensione della parete rettale (100-150 ml.)
Elicitazione del R.I.R.A. (percezione a livello del SNC
e bisogno di evacuare)
Meccanismi di
contenimento
appresi nei primi
anni di vita
Rilasciamento del S.A.I.
Contrazione del S.A.E.
(i recettori della sensibilità somatica sono presenti solo nel canale
anale, non estendendosi oltre la
linea pettinea)
Decisione volontaria dell’evacuazione
STIPSI DA DISFUNZIONE DEL COLON
Eziopatogenesi
a) azione dell’attività disorganizzata contrattile tra i vari segmenti colici
• gradienti pressori anomali
• anormalità degli spostamenti e del mixing
b) Alterazioni del riflesso gastrocolico (inibizione o eccitazione) e onde
H.A.P.C. a carico del tratto più distale del colon
1)
eccessiva risposta al pasto
• incremento della attività contrattile (tratto sigmoido-rettale) superiore alla norma per
ampiezza, numero delle contrazioni e durata del fenomeno.
alterazione dell’alvo spesso con dolori addominali
tipico della stipsi da IBS trattabile con farmaci anticolinergici, miolitici,
antidopaminergici.
2)
scomparsa attività motoria al pasto
• rallentamento attività contrattile
• riduzione fino a scomparsa delle HAPC (colonic inerzia)
valutabile mediante manometria.
c) Alterazioni del contenuto endoluminale del colon:
•
•
•
•
variazioni della flora batterica autoctona
volume, consistenza, viscosità delle feci (dolore, gonfiore, alterazione del trasporto)
anomalie della ritenzione e distribuzione dei gas (discomfort addominale)
tipo di alimentazione ( valore calorico, equilibrio fra i diversi nutrienti, fibre alimentari, processi
fermentativi, sterilità dei pasti, intervalli e modalità di assunzione, significato psicologico
dell’assunzione del cibo )
Classificazione eziopatogenetica
• forme primitive (meccanismi di tipo miogeno che determinano disregolazione della attività elettrica di
controllo o anormalità della muscolatura liscia circolare).
• forme secondarie a disfunzioni del SNA.
• forme associate a deplezione di cellule endocrine intestinali e/o al diminuito release di
neurotrasmettitori. VIP (Vasoattive Intestinal Peptide) e sostanza P
• forme associate a fenomeni degenerativi e/o infiammatori dei plessi mioenterici (anche in relazione a
meccanismi di tipo immunologico).
• forme associate a riduzione delle cellule del Cajal
• rectal brake (una forzata inibizione dello stimolo evacuativo per alcuni giorni comporta un
prolungamento del tempo di transito nel colon destro e sinistro per cui si realizza un
meccanismo a feedback con rallentamento del trasporto più a monte influenzando lo
svuotamento gastrico ed il tempo di transito ileale).
STIPSI DA DISFUNZIONE ANO-RETTALE
(in presenza di una percezione spontanea e regolare dello stimolo a evacuare, comporta sempre una
inefficiente espulsione per:
• defecazione ostacolata difficoltosa
• eccessivo ponzamento
• sensazione di incompletezza evacuativa
• evacuazione manuale)
a) Alterazioni strutturali anatomiche:
(che determinano ostacolo meccanico al regolare passaggio delle feci)
• megaretto
• rettocele
• intussuscezione sigmoido-rettale
• invaginazione rettale
• prolasso mucoso interno
• prolasso rettale
b) Alterazioni dinamiche della coordinazione sensitivo-motoria:
(evidenziate con elettromiografia, manometria, defecografia, test del palloncino)
• ridotta efficacia del torchio addominale (anziano, allettato)
• ridotta apertura dell’angolo retto-anale
(mancato rilasciamento, contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale in
coincidenza col ponzamento)
• ipertonia con ridotto rilasciamento riflesso del S.A.I. (ragade anale)
• compromissione della contrazione rettale.
• ridotta sensibilità viscerale.
Attenzione: una defecazione ostruita per patologia ano-rettale può modificarsi nel tempo assumendo anche le
caratteristiche di quella da disfunzione motoria colica.
STIPSI DA ALTERAZIONI PSICO-COMPORTA- MENTALI
• desiderio di evacuazione abbondante e frequente
• evacuazione non più regolare come una volta
• desiderio di anticipare l’evacuazione per cause di lavoro
• disordini del comportamento alimentare (eating disorder, ED)
bulimia nervosa (molto cibo molte feci)
anoressia nervosa
ED non meglio classificabile (altre)
paura di acquistare peso
meccanismi di inbizione della motilità colica a partenza dal S.N.C. ancora sconosciuti
• abusi sessuali o fisici
• abuso di lassativi
Attenzione: spesso in questi soggetti la funzione colon-retto-anale è normale.
I pazienti soffrono generalmente di disturbi di tipo:
ansioso
ossessivo compulsivo
somatizzazione
stati depressivi
comportamenti fittizi
disagio e sofferenza psicologica di notevole gravità
La terapia è di tipo spicopatologico.
INQUADRAMENTO CLINICO
La stipsi deve essere quantificata in termini di:
Frequenza delle evacuazioni
Consistenza e peso delle feci
Presenza o meno di fastIdio anale alla defecazione per il passaggio di feci dure e disidratate
sensazione di evacuazione incompleta
presenza di sintomi associati (meteorismo, dolori addominali, cefalea , dispepsia)
Il peso delle feci (da 50-250 gr./die) è influenzato da:
fattori dietetici
culturali
comportamentali
Anamnesi sulle abitudini alimentari del paziente (introito di fibre)
Modificazione delle abitudini di vita
Età di insorgenza dei sintomi
se da lungo tempo: impossibilità di identificare causa precisa e probabilità di stipsi primitiva o
funzionale
se esordio recente: patologia organica locale o sistemica
Ricerca di malattie sistemiche
Condizioni neurologiche in grado di compromettere la funzione ano-rettale.
Esplorazione del retto:
fecalomi
emorroidi
lesioni perianali
ipotonia
sfintere esterno
tumori rettali
Valore predittivo dei test elettrofisiologici
I tests elettrofisiologici rappresentano un valido supporto diagnostico qualora vengano selezionati in base alla
patologia clinica ed al tipo di lesione anatomo funzionale. In questo caso potranno risultare predittivi di un
successo terapeutico chirurgico o conservativo. La valutazione elettrofisiologica nello studio della stipsi appare
più limitato rispetto a quello dell’incontinenza fecale.
La principale indicazione è rappresentata dalla stipsi da dissinergia del pavimento pelvico e da quelle forme in
cui si associa una causa di danno periferico.
Alcuni studi hanno rilevato la presenza di neuropatia nel 24% dei casi.
Il danno neurogeno cronico non va interpretato solo come una perdita progressiva di fibre nervose periferiche,
in quanto si verificano nel frattempo processi di riemieli-nizzazione, di arborizzazione delle fibre e di
sincronizzazione dei motoneuroni spinali. Solo con gli anni si arriva al depauperamento di fibre e quindi alla
denervazione con riduzione della forza muscolare valutabile con manometria o clinicamente.
Ecco perché spesso non sempre i disturbi si correlano con i reperti manometrici, eco-grafici ed in particolare
elettromiografici.
Il valore predittivo di questi tests nella stipsi è quindi limitato qualora venga finaliz-zato alla sola scelta
terapeutica.
I tests più significativi in tal senso sono:
a) studio dell’elettrosensibilità retto-anale
Ci consente di distinguere i pazienti in gruppi suscettibili di diversi trattamenti terapeutici.
Pazienti con soglia di elettrosensibilità ridotta:
Nei bambini nei disturbi da ostruita defecazione, nel megaretto spesso correlati ad una ritardata
migrazione e ritardato sviluppo dei neuroni del plesso mienterico.
Negli adulti nelle neuropatie autonomiche in particolare nel diabete, nelle lesioni dei nervi pelvici, nelle
lesioni neoplastiche pelviche, nelle lesioni delle cellule germinali cerebrali, nella siringomielia
Pazienti con desensibilizzazione rettale:
Implica una alterazione dell’innervazione come nelle malattie del midollo spinale, lesioni della cauda
equina da protrusione di un disco intervetebrale, demielinizzazioni frequenti nell’età avanzate
Pazienti con soglia di elettrosensibilità elevata:
Eziopatogenesi neurologica
b)
elettromiografia dello SAE e del puborettale
per la selezione dei pazienti con sindrome da contrazione paradossa
del pubo-rettale. E’ superiore alla cinedefecografia ed i due tests possono aumentare
notevolmente la sensibilità e la specificità
per evidenziare qualsiasi danno neuromuscolare cronico dello SAE
o del pubo-rettale correlato con lo sforzo evacuativo
per ottenere un migliore risultato nella terapia riabilitativa nella dissinergia addomino-pelvica
per chiarire disturbi meccanici e motori dell’evacuazione
per differenziare l’inerzia colica dal PPS e quindi distinguere i pazienti candidati ad un trattamento
chirurgico di colectomia totale per stipsi.
Il riscontro di una causa neurologica esclude da qualsiasi protocollo terapeutico chirurgico.
Sarà utile esplorare anche il controllo del SNC sulle funzioni ano-rettali considerata l’influenza dell’encefalo sulla
funzionalità intestinale.
Oggi è possibile effettuare la mappa topografica dei potenziali evocati corticali (TCMS) in corso di stimolo
applicato a livello ano-rettale che ha già permesso di evidenziare un coinvolgimento diretto del SNC sul
meccanismo della defecazione e quindi nel mantenimento della continenza.
DISTURBI DELLA DEFECAZIONE
TENESMO:
sensazione dolorosa di stimolo continuo alla defecazione senza che questa avvenga,
da contrazione involontaria dello sfintere anale.
Può dipendere da una massa nell’ampolla rettale o nel margine superiore del canale
anale o da colite grave con impegno della parete rettale e colica.
SENSAZIONE DI DEFECAZIONE INCOMPLETA: può essere associato a tenesmo o ad evacuazione
difficoltosa ed è dovuta ad uno stimolo dello sfintere interno per la presenza di
piccole quantità di feci nel canale anale, di neoformazioni, di un prolasso mucoso
occulto o di uno stato irritativo dell’ano-retto.
A volte il paziente riferisce di aiutarsi digitalmente.
ANISMO:
innalzamento del tono anale da contrazione dello sfintere esterno nel tratto distale
del canale e da mancato rilasciamento del muscolo pubo-rettale nel tratto
prossimale.
ASSENZA DELLO STIMOLO ALLA DEFECAZIONE: è dovuto a danni dello sfintere interno o esterno
(interventi chirurgici), alterazione dell’innervazione dell’ampolla e o dei muscoli del
pavimento pelvico.
URGENZA ALLA DEFECAZIONE: impellenza evacuativa dovuta a colite con diarrea, incontinenza, irritazione
della parete rettale
STIPSI:
spastica(colon irritabile): riduzione della sensibilità, della compliance rettale, aumento del tono a
riposo e dell’ampiezza del rilasciamento del S.A.I.
da defecazione ostruita
• contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale (perineo spastico) durante la
defecazione.
• prolasso mucoso occulto del retto che determina:
sensazione di evacuazione incompleta
evacuazione in tempi più lunghi
• intussuscezione interna e/o prolasso rettale completo:
lunghe sedute defecatorie, ponzamento intenso
• rettocele
• elitrocele
da rallentato transito
da alterazione della sensibilità rettale
funzionale: defecazione difficoltosa, infrequente, apparentemente incompleta.
Utile tempo di transito, manometria, defecografia.
DISSINERGIA PELVI-PERINEALE: (disordine di tipo comportamentale con disturbi della sfera psichica)
Difficoltà di effettuare uno svuotamento completo (dischezia, a volte svuotamento
manuale).
• mancato rilasciamento
• contrazione paradossa degli sfinteri
• incapacità di generare forze propulsive nella pelvi per
insufficienza del torchio addominale.
DIARREA FUNZIONALE: disordine neurologico
INCONTINENZA FUNZIONALE: (encopresi)
SINDROME DELL’ELEVATORE DELL’ANO: dolore cronico ricorrente
PROCTALGIA FUGAX
DISCHEZIA:
alterazione funzionale da insufficiente riflesso retto-anale e defecatorio. La causa di questa
condizione spesso è dovuta alla cattiva abitudine di rimandare la defecazione.
In questi pazienti si è osservato come il rilasciamento dello sfintere interno sia di
durata più breve ciò che impedisce alle feci di giungere a livello del canale anale.
Le feci pertanto si accumulano nel retto disidratandosi. Ciò determina fastidioso
senso di peso, dolori e meteorismo.
COSTITUZIONE DELLE FECI
Il colon destro va oggi inteso come un “organo metabolico” formato da
400 tipi di diverse specie batteriche, che influenzano in maniera determinante la regolarizzazione della motilità
del colon.
Questi favoriscono la produzione di acidi grassi a catena corta, sostanze postglandino-simili e CCK-simili ed
attivano il metabolismo degli acidi biliari (in particolare acido desossicolico che agisce di stimolo alla motilità
intestinale). Un eccesso dell’acido desossicolico o una sua diminuzione, legato a squilibri tra specie batteriche
che lo utilizzano potrebbe condurre a diarrea o stipsi.
Spesso pertanto un miglioramento clinico si accompagna a variazione della composizione delle speci batteriche
presenti nelle feci.
Le fibre alimentari vanno considerate come substrati metabolici per la flora batterica e possono influire
modificazioni di questa e quindi dell’evacuazione.
Le feci sono costituite per il 70% del loro peso secco da batteri vivi e per il 30% da una matrice di polisaccaridi
non digeriti. Il volume fecale è quindi anche condizionato dalla massa batterica escreta.
LA VISITA SPECIALISTICA
1) COME SI VIENE VISITATI
Quando ci si rivolge al Centro delle “Patologie del Pavimento Pelvico”, prima di qualunque esame eseguito
con apparecchiature diagnostiche, si viene visitati accuratamente. E’ infatti fondamentale, per una corretta
indicazione terapeutica riabilitativa o chirurgica, effettuare una precisa diagnosi clinica la quale non può altro
che avvenire attraverso un percorso clinico-diagnostico ben programmato.
Sono tre i momenti fondamentali di questa visita preliminare:
Diario e questionario di autovalutazione
Il paziente deve compilare un diario quotidianamente al suo domicilio per un tempo prestabilito analizzando in
maniera precisa alcuni sintomi o disturbi.
Per il questionario di autovalutazione invece si tratta di alcuni fogli con numerose domande alle quali bisogna
rispondere. Queste domande servono a tracciare l’anamnesi e a definire con buona precisione i sintomi per cui
il paziente si è presentato al centro ed è molto utile anche per quantificare lo stress e comprendere eventuali
compartecipazioni di tipo psichico. A secondo dei disturbi esiste un questionario per:
• incontinenza urinaria
• incontinenza fecale
• stipsi
• disfunzioni sessuali
Analisi di laboratorio:
risulta spesso utile eseguire gli esami del sangue di base e, se occorrono in un secondo tempo, anche altri esami
più approfonditi per avere un quadro delle condizioni metaboliche ed accertare l’esistenza di eventuali
alterazioni generali. In particolare assetto lipidico, funzionalità epato-renale, esami ormonali, markers tumorali.
Esame clinico:
è la classica visita del medico che esamina, valuta e fa domande. In particolare verrà attentamente valutata
l’obiettività perineale, anale e vaginale con studio della sensibilità, dei riflessi, della tonicità.
La visita dovrebbe essere effettuata almeno dopo 8 giorni dal ciclo mestruale in quanto durante il ciclo
compare una transitoria ipoattività della muscolatura del pavimento pelvico.
La raccolta anamnestica deve individuare eventuali patologie sistemiche, metaboliche o dei vari apparati che
possono influire sulla patologia in studio. Deve inoltre entrare nel particolare analizzando le abitudini
alimentari e lavorative, ma anche tutto quanto è utile per valutare la patologia in oggetto, compreso il profilo
psicometrico, che a nostro giudizio è sempre di fondamentale importanza. Questi pazienti molto spesso per
anni hanno tenuto nascosto i “loro segreti” o per timidezza o perché sottovalutati nei loro problemi o perché il
medico stesso aveva fatto capire che non esisteva soluzione terapeutica.
• esame obiettivo generale:
attività lavorativa e sportiva
aspetto generale
obesità, rapporto peso-altezza ed eventuali variazioni del peso
patologie del rachide
forza muscolare, tono muscolare generale, lassità dei legamenti
stato e idratazione dei tessuti
cicatrici addominali e pelviche
ricerca di ernie o sventramenti
zone sensibili o dolorose
diabete
mielopatie
• anamnesi ostetrica
numero delle gravidanze e dei parti vaginali o cesarei
incremento ponderale in gravidanza
eventuale riabilitazione perineale post-partum
lesioni del perineo,lacerazioni, episiotomia
• obiettività perineale:
La posizione da fare assumere è quella di Sims (decubito laterale sx) o quella ginecologica
Valutazione anatomica:
osservazione e valutazione del perineo anteriore e posteriore:
aspetto della cute, cicatrici, deformità
distanza ano-vulvare (dalla forchetta vaginale al margine
anale)
troficità vulvare, umidità delle mucose,
grado di apertura vulvare, beanza,
discesa del piano perineale
prolasso rettale esteriorizzato
presenza di emorroidi
esame degli organi pelvici:
valutazione quali-quantitativa prolasso dal 1° al 3° grado (cistocele, isterocele, rettocele)
comparsa di fuga urinaria (contemporanea o ritardata allo sforzo – inoltre fare tossire e
far spingere)
apprezzamento del nucleo fibroso centrale (dalla via vaginale, ano-rettale e dall’esterno)
Valutazione funzionale: sensibilità superficiale e profonda (metameri S2-S5 in particolare)
sensibilità anale cutanea (stimolazione con ago)
riflesso ano-cutaneo bilaterale (normalità dell’arco riflesso integrato a livello sacrale)
riflesso alla tosse (abbassamento fisiologico del perineo, contraz. involontaria del SAE)
riflesso bulbo-cavernoso, clitorido-anale, addomino-perineale
(Questi riflessi permettono di valutare l’integrità dei circuiti riflessi loco-regionali, premessa
indispensabile per l’esecuzione delle tecniche riabilitative.)
tonicità del nucleo fibroso centrale del perineo e dell’insieme perineale posteriore
valutazione dei fasci dell’elevatore dell’ano e del pubo-rettale
tonicità vaginale e l’eventuale beanza
tenuta della contrazione e della faticabilità dell’elevatore dell’ano
valutazione delle sinergie muscolari al rilassamento e alla contrazione:
il muscolo più importante per la stabilità del perineo è l’elevatore dell’ano o muscolo pubococcigeo.
Quando si contrae il muscolo perineale possono essere attivati sinergicamente altri gruppi
muscolari:
a) sinergie agonistiche: attivazione anche dei muscoli adduttori e/o dei glutei
b) sinergie antagoniste: attivazione anche dei muscoli addominali e/o diaframma
Queste sinergie possono essere osservate clinicamente ma anche mediante la manometria anale ed il
biofeedback
Se alla richiesta di contrarre la muscolatura perineale il paziente contrae solo i muscoli
addominali allora si parla di “inversione del comando perineale”
Test dei pubo-coccigei (fasci dell’elevatore dell’ano) o PC test o testing
perineale o test dell’elevatore dell’ano.
Il test analizza, attraverso la percezione digitale (indice e medio flessi introdotti immediatamente dopo
l’ostio vaginale), la contrazione volontaria dei fasci pubo-coccigei dei muscoli elevatori dell’ano di dx
e di sx e permette di quantizzare il miglioramento ottenuto con la terapia riabilitativa.
Il test permette di valutare la:
forza muscolare: (punteggio da 0 a 5)
0 = assenza di contrazione, nessuna attività palpabile, sinergie
1 = contrazione appena percettibile, presenza di sinergie
2 = contrazione sicuramente percepita che non riesce ad opporsi ad una resistenza
riproducibile 3 volte per 6 secondi con la stessa intensità. Sinergie incostanti
4 = contrazione forte di qualità e di ampiezza riproducibile 3 volte per 6 secondi con la
stessa intensità. Sinergie rare ma possibili
5 = contrazione importante che si oppone a forte resistenza, con occlusione totale
della vagina riproducibile 5 volte per 6 secondi con la stessa intensità
5+ = contrazione più forte del terapeuta che persiste nel tempo
tenuta:
la contrazione si mantiene con forza uguale per 6 secondi:
modesta
discreta
buona
affaticabilità:
la contrazione si ripete con la stessa forza e tenuta per 5 volte consecutive.
simmetria della contrazione:
la contrazione dei fasci pubo-coccigei deve essere simmetrica.
sinergie muscolari:
agoniste (adduttori e glutei)
antagoniste (addominali diaframma)
inversione del comando:
il paziente spinge invece di contrarre.
Questo test, anche se di semplice esecuzione e di facile ripetibilità, presenta dei limiti dovuti alla
necessità di una discreta collaborazione attiva della paziente, esprime sempre una valutazione
soggettiva e soprattutto non è ideale per una valutazione di screening della forza muscolare in quanto i
5 gradi di quotazione possono ingenerare sovrastime o sottostime limitandone l’uso.
Generalmente si ricorre allora alla proposta dal Prof. Tagliavia di Palermo di valutare esclusivamente
la forza e la simmetria della contrazione dei fasci pubo-coccigei percepita manualmente identificando
3 gradi di attività:
assente (contrazione muscolare assente)
ridotta (contrazione muscolare debole e/o asimmetrica)
buona (contrazione muscolare forte e simmetrica)
Quando l’esame clinico non è sufficiente per valutare l’attività muscolare
si può ricorrere ad esami strumentali semplici e poco costosi come il testing Pelvic floor strength
che prevede l’uso di un set di 5 coni vaginali di uguali dimensioni ma di peso diverso (20-30-45-55-65
gr.).Si introduce in vagina in posizione corretta il cono n° 1 e quindi si fa camminare la paziente. Se il
cono rimane nella sua posizione per 1 minuto si passa al cono n° 2 e si continua con le stesse modalità
fino a che il cono inserito non fuoriesce quantizzando in tal modo l’attività contrattile dei muscoli del
pavimento pelvico.
• esame neurologico semplice
estensore dell’alluce (territorio S5)
sensibilità discriminativa (territorio S2-S4)
sensibilità tattile e termica della regione perineale
modo di iniziare la minzione
modo di fermare la minzione all’inizio e durante
forza e direzione del getto urinario
valutazione del tono anale e della capacità di contrazione
puntura del margine anale (S3-S4) e contrazione omolaterale
riflesso anale
riflesso clitorido-anale (S3)
riflesso bulbo-cavernoso
riflesso perineale alla tosse (D6-L1)
• profilo psicometrico
quoziente intelletivo
livello di motivazione a prevenire o a guarire
depressione
ansia
Nella visita e nella valutazione dei test è bene fare attenzione che la loro esecuzione può essere notevolmente
influenzata dall’apprensione e dallo stato psicologico del paziente che si deve sottoporre ad una visita sempre
poco piacevole, per cui va creata un’atmosfera ambientale la più serena e tranquilla possibile.
TECNICHE DIAGNOSTICHE NELLE PATOLOGIE DEL PAVIMENTO PELVICO
esami di protocollo standard:
ano-retto-sigmoidoscopia
ecografia pelvica e addominale
esami del sangue compreso marckers tumorali e ricerca sangue occulto nelle feci.
esami aggiuntivi (caso per caso)
esami colturali e batteriologici
clisma opaco a doppio contrasto
pancolonscopia
manometria perineale
manometria ano-rettale
defecografia
eco-endografia transanale con sonda rotante a 360°
tempo di transito intestinale
scintigrafia intestinale
elettromiografia perineale di superficie
elettromiografia
potenziali evocati
tempi di latenza del pudendo
TAC e RMN pelviperineale anche dinamica
visita specialistica chirurgica
altre visite specialistiche
Conclusioni:
La valutazione clinica manuale e strumentale dello stato anatomo-funzionale del pavimento pelvico permette oggi di:
definire la diagnosi di normalità
diagnosticare e curare un deficit funzionale e/o anatomico silente
diagnosticare e curare le patologie secondo le indicazioni specifiche.
• Ano-retto-sigmoidoscopia
E’ un esame semplice che può essere eseguito ambulatoriamente e che permette la visione diretta dell’ultimo tratto
dell’intestino e quindi la prevenzione e la diagnosi delle sue numerose patologie. Si utilizzano strumenti rigidi di plastica
monouso di diversa lunghezza ( 7-10-15-18-25 cm.) collegati ad una sorgente luminosa e ad una palla insufflatrice che
permette l’immissione di aria in ampolla per distanziare le pareti normalmente collabite, così da permettere una visione
corretta ed ingrandita.
Esistono naturalmente anche strumenti endoscopici flessibili a fibre ottiche più sofisticati capaci anche di manovre di
chirurgia endoscopica.
Questo esame permette di osservare tutto il tratto terminale dell’intestino con una modesta preparazione (piccolo clistere) e
permette di eseguire anche semplici manovre diagnostico-terapeutiche.
• Manometria perineale
Utilizza una sonda gonfiabile, inserita in sede endovaginale o anale, che registra le variazioni di pressione in cm. H2O
determinate dal tono e dalla contrazione dei muscoli del pavimento pelvico (fasci pubo-coccigei).
Necessita della collaborazione attiva della paziente che può controllare visivamente la sua capacità di contrazione ed il suo
esame manometrico.
I valori ottenuti possono non essere corretti per artefatti legati alla pressione endoaddominale, se la sonda è male
posizionata o dislocata e per alterazioni anatomiche dei muscoli del pavimento pelvico.
L’esame corretto ci offre in maniera semplice una buona valutazione obiettiva della capacità della paziente a contrarre
volontariamente i muscoli del pavimento pelvico nella loro globalità. L’indagine è di basso costo.
• Manometria ano-rettale (MAR)
E’ un esame funzionale applicato nello studio della fisiologia e fisiopatologia ano-rettale che registra le pressioni e le loro
variazioni all’interno del canale anale e del retto con lo scopo di valutare la capacità tonica e contrattile dei muscoli del
pavimento pelvico e la risposta a determinati stimoli indotti, così da valutare l’integrità del circolo riflesso.
Occorre ricordare che le variazioni di pressione intraluminali sono influenzati anche dalla posizione anatomica del viscere,
dalle variazioni della pressione addominale e dalla eventuale presenza di materiale fecale.
Il sistema di rilevazione permette il rilievo del segnale pressorio, la sua processazione, la visualizzazione e la registrazione.
Attualmente non si è ancora raggiunta una standardizzazione della metodica, non sempre i valori di normalità sono
affidabili e spesso non è possibile correlare i risultati con la clinica della paziente.
L’apparecchiatura è ancora oggi molto costosa ma la sua significatività per le affezioni funzionali sarà certamente molto
importante in futuro. I due tipi più comuni di cateteri impiegati sono quelli a palloncino e quelli ad estremità aperta in
perfusione continua (open tips). Questi ultimi si avvalgono di un tubicino a calibro variabile che viene continuamente
perfuso con soluzioni a temperatura costante.
Oggi si utilizzazono sistemi a microtrasduttori elettronici (che trasformano il segnale pressorio in segnale elettrico) oppure
sistemi a perfusione. Questi ultimi consistono in una sonda formata da numerosi capillari perfusi con acqua da un sistema
di perfusione. Poiché l’acqua è incomprimibile, essa è in grado di trasportare l’impulso pressorio registrato nel lume ai
trasduttori di pressione esterna.
Le sonde perfuse si differenziano per i diversi punti di registrazione (radiali, a spirale, misti). Queste sonde inoltre hanno un
palloncino posto in punta o lungo la sonda che viene insufflato ed utilizzato per eseguire gli stimoli volumetrici.
Il paziente deve effettuare un clistere evacuativo 3-4 ore prima dell’esame in modo che il retto sia pulito. Il paziente dovrà
porsi in decubito laterale sx, con le coscie sovrapposte e flesse a 90° . A questo punto si inserisce la sonda lubrificata in
maniera corretta nel retto e si attende qualche minuto per consentirne l’adattamento.
Poiché l’esame può essere influenzato dallo stato d’ansia e di stress deve essere praticato in assoluta tranquillità sia per il
paziente che per l’operatore. Può essere utile a tal riguardo informare il paziente di tutto ciò che gli verrà effettuato così da
ottenere la massima collaborazione. Con tale esame si può:
registrare la lunghezza del canale anale (pull-through)
misurare la pressione basale dello sfintere anale interno (SAI)
ricercare nel canale anale il punto di maggiore pressione dove ci si ferma per 2-3 minuti così da
stabilizzarla.
Quindi registrare la variazione di pressione riflessa alla tosse e all’insufflazione di aria nel
palloncino situato a livello ampollare (RIRA)
ricercare la soglia iniziale di percezione soggettiva alle variazioni pressorie in
ampolla (insufflazione con aria del palloncino), aumentare fino a successiva sensazione di
stimolo evacuatorio e quindi di impellenza evacuativa. Devono essere annotati i volumi
necessari per provocare gli stimoli.
valutare la funzionalità della muscolatura striata volontaria (SAE)
si misura l’ampiezza della contrazione massimale facendo ripetere la contrazione lungo il canale anale
ad ogni cm.
Si può indagare il tempo di esaurimento facendo effettuare una contrazione massimale protratta ( da 20
secondi a 2 minuti)
controllare la sinergia addomino-pelvica
eseguire una manovra di ponzamento come per espellere la sonda, che dovrebbe determinare una
inibizione della attività tonica sfinteriale.
seguire il recupero funzionale durante la terapia riabilitativa
valutare gli esiti di interventi chirurgici.
Valori medi di riferimento per l’esame manometrico:
pressione sfinteriale basale
55+10 mmHg.
pressione volontaria massimale
> 80 mmHg.
lunghezza del canale anale
2,5-3,5 cm.
pressione anale all’esecuzione degli stimoli
volumetrici endoampollari (RIR)
< 30 mmHg.
• Defecografia
E’ utile nei pazienti con tempo di transito patologico per rallentamento a livello rettale, nella incontinenza anale, nella
dischezia anorettale (outlet obstruction),nella sindrome del perineo discendente, nel prolasso anorettale interno ed esterno,
completo o mucoso, nello studio dinamico sugli esiti di interventi proctologici. Spesso va associata a studi funzionali rettosfinterici (manometria ed elettromiografia).
La tecnica è basata sulla introduzione per via anale di una quantità standard di pasto baritato (circa 200-250 cc) che assume
col tempo la consistenza delle feci normali, invitando il paziente a trattenerlo fino a quando, seduto su un vater
radiotrasparente, gli verrà chiesto di evacuarlo. L’indagine dovrà essere eseguita nella massima tranquillità al fine di non
interferire con la funzionalità dell’atto.
Successivamente potranno essere effettuate sui radiogrammi le misurazioni dell’angolo ano-rettale e le sue variazioni
dinamiche durante il ponzamento.
L’esame permette di registrare:
la condizione basale
il sollevamento del piano perineale al comando di contrarre l’apparato sfinteriale
la dinamica evacuativa
lo stop-test con invito ad interrompere l’atto evacuativo
la manovra di valsalva con invito a ponzare senza far fuori uscire il mezzo di contrasto
L’analisi interpretativa permette i seguenti elementi di valutazione:
angolo ano-rettale: angolo compreso tra l’asse centrale del canale anale ed una linea parrallela alla parete
posteriore del retto. E’ determinato dalla contrazione tonica del m. pubo-rettale.
valore a riposo
90°
manovra di Valsalva
125°+19°
contrazione massimale
83°+22°
durante evacuazione
145°
posizione e dinamica del pavimento pelvico: misura della distanza tra la giunzione ano-rettale e la linea pubococcigea. Valuta l’entità della discesa del pavimento pelvico durante il ponzamento o l’evacuazione.
V.N.
a riposo
1,5-2 cm.
ponzamento o evacuazione 3,5 cm.
lunghezza del canale anale (v.n. 2-5 cm.), ampiezza del canale anale (v.n 0.8-2 cm.)
modalità di evacuazione (completa, frazionata o incontinente)
• Tempi di transito intestinale
E’ una tecnica radiologica caratterizzata dall’ingestione di piccoli frammenti di materiale radiopaco (30 marchers) e
registrandone il transito lungo il tubo digerente a mezzo di radiografie intestinali in bianco da effettuare ad intervalli
prestabiliti.
Permette di accertare se la stipsi è dovuta ad un rallentato transito ( stipsi colica, ipotonia propulsiva, ostacoli occlusivi
intestinali) o ad una difficoltosa evacuazione (stipsi rettale).
Diversi possono essere i tempi di rilevamento. Pratica è l’esecuzione di un unico radiogramma a 72 h dove è possibile
individuare una condizione normale con l’avvenuta evacuazione dei marchers, una stipsi ano-rettale (raccolta dei marchers
in ampolla), un rallentato transito intestinale (marchers disseminati lungo il tratto colico)
• Scintigrafia intestinale
Ricalca il principio dei tempi di transito ma prevede l’impiego di radionuclidi (I 131 e Tc 99) poste con sonde o con
tecniche endoscopiche alla flessura splenica o a livello del cieco. Tale metodica ha il vantaggio di essere più fisiologica ma
certamente di più difficile esecuzione.
• Elettromiografia perineale di superficie
Valuta l’attività contrattile e riflessa dei muscoli del pavimento pelvico, registrandone i potenziali elettrici.
Si utilizza una sonda vaginale o anale dotata di elettrodi di registrazione ad anello o a barre, mentre elettrodi di superficie
permettono di rilevare contemporaneamente eventuali sinergie muscolari. L’esame può essere effettuato sia sdraiato, sia in
piedi sia in ortostatico-dinamico utilizzando una sonda tampone adeguata.
I potenziali elettrici rilevati possono essere trasmessi graficamente su monitor e quindi stampati.
Anche in questo caso i valori ottenuti possono essere alterati dall’attività di muscoli non strettamente correlati all’attività
del pavimento pelvico, per dislocamento o mal posizionamento della sonda e soprattutto per alterazioni anatomiche dei
muscoli del pavimento pelvico. I valori normali e patologici si trovano inoltre ancora entro un range molto variabile.
La tecnica è di semplice esecuzione, facilmente ripetibile e permette una buona valutazione obiettiva della contrazione
volontaria e/o riflessa dei muscoli del pavimento pelvico.
• Elettromiografia
Con questa tecnica si studia l’attività elettrica a riposo e durante la contrazione muscolare volontaria o riflessa dello sfintere
anale esterno e del muscolo puborettale. Queste due strutture muscolari dimostrano una attività sovrapponibile per cui si
comportano come un'unica unità funzionale.
Tale rilevazione può avvenire per mezzo di aghi concentrici per gli studi di tipo morfologico (valutazione quantitative delle
unità motorie e della loro frequenza di reclutamento) o con elettrodi di superficie per la valutazione dell’attività muscolare
anche per periodi prolungati.
L’esame registra i potenziali dell’unità motoria (PUM) le cui caratteristiche sono:
la morfologia: trifasica, bifasica, polifasica
la durata: tempo tra l’inizio morfologico dell’onda e il suo ritorno all’isoelettrica
l’ampiezza: distanza tra le estremità delle deflessioni positive e negative.
L’esame permette di valutare l’attività dei muscoli innervati dal nervo pudendo (S2-S4) e quindi l’integrità del circuito
midollare; permette inoltre di studiare la coordinazione evacuativa sfinteriale.
• Potenziali evocati
Permette di registrare la velocità di conduzione motoria e sensitiva dei nervi periferici
1) determinazione della velocità di conduzione motoria (VCM):
Il n. motorio viene stimolato in più punti lungo il suo decorso mentre la risposta muscolare viene registrata
sempre nello stesso punto.
2) determinazione della velocità di conduzione sensitiva (VCS)
il potenziale sensitivo può essere ottenuto per:
via ortodromica: il nervo viene stimolato distalmente ed il potenziale evocato registrato prossimalmente
mediante elettrodi di superficie
via antidromica: registrazione a valle dello stimolo mediante elettrodi di superficie.
• Tempi di latenza del pudendo
La stimolazione avviene direttamente per transanale sul n. pudendo all’altezza della spina ischiatica e registrata con la
risposta contrattile dello sfintere anale esterno.
Rallentamento della conduzione distale del nervo pudendo si registrano nell’incontinenza fecale da danno muscolare
neurogenico, nel prolasso rettale completo, nel post partum distocico (forcipe e durata parto), nei diabetici.
• Eco-endografia transanale con sonda rotante a 360°
Prevede l’utilizzo di una sonda ultrasonica rotante che viene introdotta nel canale anale e permette un esame a 360 gradi
dell’apparato sfinteriale anale e delle loro alterazioni. Recentemente questa metodica è stata ulteriormente affinata per cui
si è in grado di visualizzare l’apparato sfinteriale anale in maniera tridimensionale evidenziando le varie componenti
strutturali con la possibilità di visualizzare ascessi e loro tramiti fistolosi e neoformazioni.
• TAC e RMN pelvi-perineale (anche dinamica)
Queste tecniche radiologiche permettono un attento esame anatomico di questa regione analizzando le varie strutture e i
loro rapporti con gli altri organi.
Sono tecniche affidabili ma costose ed a volte di difficile reperibilità.
La RMN dinamica è una tecnica di ultima generazione che evidenzia la topografia anatomica del bacino e tutte le strutture
del pavimento pelvico a riposo e coinvolte nella dinamica dell’evacuazione e della continenza comprendendo anche le
anse ileali, gli organi genitali, le vie urinarie inferiori, i piani muscolari.
OBIETTIVI DELLA RIEDUCAZIONE FUNZIONALE PERINEALE E
DEGLI SFINTERI ANALI MEDIANTE ELETTROTERAPIA (ES),
BIOFEEDBACK (BFB) E FISIOCHINESITERAPIA (FT)
Migliorare le funzioni fisiologiche del sistema ano-rettale:
• contrattilità tonica e fasica dello SAE e del PR
• sensibilità
• compliance ampollare
• sinergia addomino-perineale
Gli obiettivi della rieducazione sono pertanto:
prevenzione dell’atrofia muscolare pelvica ex non uso (ES + BFB + FT)
aumento della forza e della durata della contrazione muscolare (ES + BFB + FT)
aumento della resistenza del muscolo (BFB + FT)
apprendimento di schemi motori (ES + BFB)
recupero di lesioni cicatriziali (ES)
aumento e miglioramento della elasticità, viscosità, distensibilità delle fibre muscolari denervate (ES)
ritorno del perineo a svolgere adeguatamente le funzioni di supporto dei visceri pelvici
si rinforzano le strutture sfinteriche
migliora la resistenza alle pressioni endoaddominali
recupero psico-fisico
reinserimento del paziente nella vita sociale
miglioramento della qualità della vita
rappresenta la prima scelta terapeutica della incontinenza urinaria e fecale, della stipsi ano-rettale e di altre
patologie da insufficienza del pavimento pelvico per la loro dimostrata efficacia (80%-95% di successi), perché
di tipo conservativo, senza alcun rischio, senza effetti collaterali, senza assunzione di farmaci, ripetibile nel
tempo e di ottima compliance per il paziente
Queste metodiche inizialmente adottate per il trattamento dell’incontinenza fecale parziale con ridotta, ma
ancora presente attività sfinteriale (appare infatti del tutto inutile nelle forme con grave deficit neuromuscolare e
incontinenza totale), sono state introdotte anche per pazienti affetti da stipsi, defecazione ostruita, dolore anale,
rettocele, prolasso rettale, disturbi sessuali.
In questi casi si ottengono livelli di efficacia elevati (risposta positiva nell’80% dei pazienti) senza dover
utilizzare terapie farmacologiche o metodiche invasive (risparmio per la collettività e nessun rischio per il
paziente).
L’elettrostimolazione è una tecnica passiva che produce una ciclica stimolazione tetanica della muscolatura
pelvica sfinteriale e delle strutture nervose con lo scopo di migliorare l’elasticità, la viscosità, la distensibilità, il
trofismo muscolare ed indurre una ipertrofia e quindi un incremento della capacità contrattile e della resistenza
delle fibre muscolari residue. Comporta inoltre un aumento della sensibilità ano-rettale.
Avviene mediante l’utilizzo di una sonda anale o vaginale fornita di due elettrodi anulari di superficie e da una
stimolazione intermittente con corrente alternata a bassa frequenza.
Il biofeedback o retroazione biologica è invece una tecnica che consente, per mezzo di una apposita
apparecchiatura elettronica che amplifica i segnali emessi dal paziente, di ricavare informazioni visive e/o
uditive sull’andamento delle proprie attività organiche. Il BFB permette pertanto che una persona acquisisca
maggior controllo e maggiore consapevolezza delle sue funzioni fisiologiche autonome ed eventualmente di
modificarle e di correggerle.
Questa tecnica si esegue per mezzo di sonde a pressione (BFB manometrico) o di tipo elettromiografico (BFB
elettromiografico), posizionate nel canale anale o in vagina e permette di misurare e rilevare l’attività muscolare
e la capacità di contrazione o di rilasciamento del muscolo pubo-rettale e dell’apparato sfinteriale. Il paziente
competizione con lo strumento e mediante la verifica continua viene
attivamente coinvolto con successo nel processo di recupero.
spesso si mette in vera e propria
Si propone tre finalità:
• accrescere la sensibilità alla distensione rettale
• incrementare l’attività sfinteriale
• recuperare la coordinazione fra sensazione di distensione rettale e contrazione sfinteriale.
Presupposto fondamentale per ottenere dei buoni risultati è l’accurata selezione del paziente
Nel trattamento delle stipsi traggono notevole miglioramento le stipsi espulsive da difetto della motilità perineale
e degli sfinteri rispetto alle stipsi da rallentamento colico.
La fisiochinesiterapia (FKT) educa i pazienti a:
riconoscere i movimenti propri della muscolatura del pavimentopelvico
eliminare le sinergie agoniste ed antagoniste della continenza
incrementare la forza contrattile e la resistenza della muscolatura striata di tutto il
pavimento pelvico
prevenire l’atrofia ex non uso
INDICAZIONI ALLA RIEDUCAZIONE
L’elettroterapia funzionale del pavimento pelvico trova indicazione terapeutica di prima scelta nei seguenti casi:
ipovalidità muscolare perineale
sindrome del perineo discendente
ipotonia sfinteriale < al 50% dell’integrità
stipsi espulsiva
prolasso mucoso occulto, prolasso anteriore 1°-2° grado, rettocele
incontinenza urinaria e fecale
dissinergia pelvi-perineale (sindrome spastica del pavimento, pelvico, anismo, vaginismo, vestibulite)
terapia pre e post-intervento chirurgico sul pavimento pelvico
esiti post-partum
s. da contrazione paradossa del pavimento pelvico
(indipendentemente dalla alterazione della statica pelvica la riabilitazione è indispensabile se è
presente una anomalia disfunzionale perineale rappresentata dalla cosidetta inversione del comando,
in quanto può compromettere i vantaggi di un intervento chirurgico)
danni da sport
VALUTAZIONE FATTORI PREDITTIVI ALLA ELETTROTERAPIA
a) positivi:
sindrome del perineo discendente
dissinergia del pavimento pelvico
prolasso anteriore 1°-2° grado
danno sfinteriale < al 50% dell’integrità
ipotono sfinteriale
esiti post-partum
esiti post-interventi sul pavimento pelvico
danni neurologici solo periferici
danni da sport
Inviare al medico specialista
Patologie del Pavimento Pelvico
F.C.T
Rieducazione funzionale elettroterapica
negativi:
gravi turbe neurologiche e psichiche
pazienti non autosufficienti
denervazione totale del pavimento pelvico
prolasso anteriore del 3°-4° grado
prolasso del retto
grave danno sfinteriale > al 50% dell’integrità
cure infermieristiche
terapia medica
igiene
valutazione bisogni dei pazienti
metodiche di continenza
e svuotamento
alimentazione
farmaci
chirurgia
CONTROINDICAZIONI ALL’ELETTROTERAPIA
portatori di pace-mackers non schermati, emorroidi in fase acuta, infezioni urinarie in atto, infezioni
vaginali in atto, importanti prolassi vaginali,disuria e ritenzione urinaria, reflusso vescico-ureterale,
ferite ed abrasioni delle mucose
neoplasie distrettuali, gravidanza, denervazione perineale completa, perdite di sangue fuori dal periodo
mestruale, mestruazioni in atto (motivi psicologici)
pregressa radioterapia loco-regionale.
NB: la spirale non è una controindicazione in bassa frequenza
NB. Terapia dell’incontinenza anale: è necessario accertare l’integrità sfinteriale o almeno dello sfintere
esterno
Terapia della stipsi: presupposto per ottenere buoni risultati è l’accurata selezione dei pazienti.
Traggono infatti notevole miglioramento le stipsi retto-anali, da difetto della motilità perineale e degli sfinteri
(dissinergia del pavimento pelvico, sindrome del perineo discendente, stipsi espulsiva ecc.) anche se spesso
noi abbiamo avuto buoni risultati nelle stipsi coliche con supporto di una terapia dietetica ed eventualmente di
una terapia farmacologica costituita da regolatori della motilità e da blandi ansiolitici, escludendo ovviamente i
lassativi.
PROTOCOLLO TERAPEUTICO DI RIABILITAZIONE
Concetti generali:
Tutti i trattamenti sono personalizzati e prevedono mediamente, a secondo del tipo di patologia e dell’entità del
disturbo, da 8 a 20 sedute ambulatoriali della durata da 20 a 40 minuti con frequenza bi o trisettimanale con
assistenza infermieristica e del fisioterapista.
E’ bene consigliare al paziente esercizi quotidiani da eseguirsi a domicilio in quanto nelle prime settimane non si
riesce ad ottenere un vero rinforzo muscolare ma solo un più efficace reclutamento ed un aumento di frequenza
dell’eccitazione delle unità motorie.
Il protocollo di base comune potrebbe così essere sintetizzato:
valutazione iniziale muscolare del pavimento pelvico mediante test tonometrico
ciclo di elettrostimolazioni funzionali per migliorare sensibiltà, trofismo, forza e resistenza muscolare.
Il tempo di riposo è generalmente doppio del tempo di lavoro. La stimolazione non deve mai
essere dolorosa o fastidiosa, ma progressiva e ottimale restando sempre sotto la soglia del
dolore.
ciclo di biofeedback terapia per verificare la capacità di contrazione attiva, per modificare eventuali
schemi motori errati, per memorizzare alcuni schemi motori che possono essere praticati a
domicilio.
controllo test tonometrico per obiettivare i risultati conseguiti.
programma domiciliare per mantenere e migliorare i risultati ottenuti.
controllo ambulatoriale a 4 mesi di distanza con un ciclo ridotto di elettroterapia e/o biofeedback ter.
controllo ambulatoriale a 1 anno di distanza con ciclo ridotto di elettroterapia e/o biofeedback terapia.
Il programma domiciliare prevede l’esecuzione di contrazioni muscolari memorizzate o insegnate dal terapista
almeno 1 – 2 volte al giorno ( la frequenza dipende dalla motivazione del paziente).
Le contrazioni devono durare circa 6 secondi ed il rilasciamento o riposo almeno il doppio.La terapia può essere
eseguita anche con strumentazioni a domicilio (vedi terapia domiciliare).Spesso può essere utile tenere un
diario con tutte le annotazioni richieste dallo specialista.
E’ importante tenere presente che un trattamento riabilitativo eseguito scrupolosamente per circa due mesi che
non evidenzi un miglioramento deve essere interrotto senza alimentare ulteriori false speranze e devono essere
ricercate altre soluzioni.
• trattamento della stipsi
ciclo di 10 sedute con frequenza bisettimanale
durata 20-30 minuti
le prime cinque elettrostimolazione funzionale con bassa frequenza (20 Hz) e con l’alternanza di un
tempo di lavoro di 2” con riposo di 4”
le successive solo biofeedback con una fase di lavoro della durata di 20” ed una di riposo di 5”
L’obiettivo è quello di educare al rilasciamento della muscolatura sfinteriale. Se il paziente non avvertisse lo stimolo
si può associare una stimolazione endorettale con un palloncino gonfiato dall’esterno. Il volume d’aria insufflato
diminuirà progressivamente al suo riconoscimento fino ad utilizzare come stimolo il più piccolo volume d’aria
percepito.
• trattamento dell’incontinenza
ciclo di 12 sedute con frequenza trisettimanale
durata 30 minuti
le prime 6 elettrostimolazione funzionale
le successive solo biofeedback con l’alternanza di un tempo di lavoro di 6” con riposo di 12”.
Il paziente viene educato a controllare esclusivamente la muscolatura sfinteriale escludendo il coinvolgimento di
sinergie muscolari (muscoli respiratori, addominali e glutei). Il tipo di lavoro viene adattato di volta in volta e può non
coincidere con la capacità reale massima di contrazione sfinteriale del paziente.
Normalmente si parte da un lavoro al 25% per proseguire in crescendo al 50% al 75% e al 100%.
Viene effettuato un richiamo a 4 mesi ed a 1 anno.
Il modello riabilitativo è comunque adattato al singolo soggetto e suscettibile di continue modifiche secondo
l’esperienza personale dell’operatore.