[ come
s i fa
]
Come ricercare
l’Helicobacter Pylori:
nelle feci,
con il breath test
o con biopsia?
Sono molti i test diagnostici disponibili
per documentare l’infezione da HP
ed ognuno presenta vantaggi e svantaggi.
infezione da Helicobacter pylori (HP) è estremamente diffusa, tanto da interessare quasi il 50%
della popolazione mondiale. Nell’adulto l’infezione da HP
può associarsi ad ulcera peptica, gastrite cronica (Fig 1),
linfoma gastrico e cancro dello stomaco. In età pediatrica
però l’incidenza è molto più bassa, variando dal 10% circa
in molti Paesi europei e negli Stati Uniti d’America, al
20% in Asia, Sud America e in alcuni Paesi europei. Inoltre le complicanze rilevate nell’adulto sono estremamente
rare in età pediatrica; in uno studio multicentrico europeo
effettuato su 1233 bambini sintomatici affetti da HP, l’ulcera peptica è stata riscontrata solo
Carlo Tolone1
2
nel 5% dei soggetti di età inferiore ai
Salvatore Tolone
1
Dipartimento di Pediatria,
12 anni e nel 10% degli adolescenti.1
Seconda Università di Napoli
L’infezione viene il più delle volte
2
Dipartimento di Chirurgia,
Seconda Università di Napoli
contratta in ambito familiare nella
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 3 | luglio–settembre 2015
L’
123
Introduzione
Come si fa Come ricercare l’Helicobacter Pylori: nelle feci, con il breath test o con biopsia?
prima decade di vita e tende a persistere senza un trattamento specifico,
anche se sono stati documentati casi
di scomparsa “spontanea” dell’HP,
probabilmente da attribuire a cicli
di antibioticoterapia effettuati nel
bambino per altre cause. Da quanto esposto, si può capire per quale
motivo l’approccio al paziente con
pregressa infezione da HP sia diverso
nell’adulto e nel paziente pediatrico. Lo scopo della presente review
è di valutare quali sono attualmente
i mezzi per diagnosticare correttamente l’infezione da HP e la sua
avvenuta eradicazione.
·
124
Test invasivI
Istopatologia
Consente di ottenere informazioni sullo stato della mucosa gastrica
Figura 2. HelicobacterPylori.
Test diagnostici
(presenza e stato di infiammazione,
ono molti i test diagnostici
metaplasia intestinale, atrofia delle
disponibili per documentare l’infezione da HP ed
ghiandole, displasia e neoplasia). Viene raccomandata l’eognuno presenta vantaggi e svantaggi, costi diversi e sosecuzione di più biopsie, almeno una sulla grande curvatura
prattutto comporta per il piccolo paziente un disagio
dell’antro ed una sulla piccola. Una sola biopsia potrebdiverso a seconda che sia un test invasivo o non invasivo. be infatti portare a sottostimare la presenza dell’HP con
Ma chi sono i bambini che vanno sottoposti a questi
possibile risultato di falsa negatività. La colorazione di
test, considerando che la maggior parte di loro, pur con
routine con ematossilina-eosina è di solito sufficiente per
infezione da HP, sono del tutto asintomatici? Le linee
evidenziare nei campioni bioptici l’HP ma talvolta è utile
guida dell’ ESPGHAN-NASPGHAN del 20112 sono a
affiancare quella con il Giemsa. Nei bambini la coloraziotal proposito del tutto esaurienti. Le principali raccomanne con ematossilina-eosina e con Giemsa insieme hanno
dazioni possono essere riassunte in 5 punti:
una sensibilità dell’ 82% ed una specificità del 95%. Nella
lo scopo principale in presenza di sintomi gastroinsezione istologica l’Helicobacter pylori si presenta come un
testinali è quello di diagnosticare la vera causa di
bacillo ricurvo (Figura 2) o a forma di spirale nell’epitelio
questi, e non solo la presenza di HP;
di superficie o nel muco o all’interno delle ghiandole. Molla ricerca dell’HP non è indicata nei dolori addoto raramente possono essere ritrovate nello stomaco altre
minali funzionali;
specie di Helicobacter, ad esempio l’Helicobacter heilmanii,
è indicata se uno dei due genitori è affetto da canma le due specie sono facilmente distinguibili tra di loro.
cro gastrico;
L’ibridizzazione fluorescente “in situ” è un metodo che
è indicata nei bambini con anemia sideropenica
consente di testare sulle preparazioni istologiche la resiresistente al trattamento;
stenza dell’Helicobacter nei confronti della claritromicina,
non è indicata nell’otite media, nelle infezioni
antibiotico molto adoperato per la terapia eradicante delrespiratorie alte, nell’allergia
l’HP ma attualmente diventato
alimentare, nella SIDS, nella
spesso inefficace sia nell’adulto
Tabella 1.
Test diagnostici disponibili per l’infezione da HP
porpora trombocitopenia iche nel bambino.
Invasivi
Non invasivi
diopatica, nella bassa statura.
1.Endoscopia
1. Breath Test all’ureasi
Il test ideale per la diagnosi della
Coltura
con biopsia
2. Ricerca dell’antigene
a.Istopatologia
fecale
infezione da HP dovrebbe risponLa ricerca colturale dell’HP dalla
b.Test rapido
3. Test sierologici
all’ureasi
(sangue,
urina,
saliva)
dere ai seguenti requisiti: altamente
biopsia gastrica ha un alto grado
c. Cultura del batterio
affidabile, non invasivo, poco costoso,
di sensibilità anche per l’assenza
S
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 3 | luglio–settembre 2015
Figura 1. Gastrite nodulare da HP.
di facile interpretazione. Inoltre dovrebbe consentire di discriminare fra
una infezione in fase attiva ed una
pregressa e fra la semplice infezione
e la malattia vera e propria causata
dall’HP. Un test però che risponda a
tutti questi requisiti oggi non esiste.3
Attualmente i test più utilizzati
possono essere suddivisi in 2 gruppi:
invasivi e non invasivi, come riportato in Tabella 1.
·
·
·
·
Come si fa Come ricercare l’Helicobacter Pylori: nelle feci, con il breath test o con biopsia?
Lo scopo della presente review è di valutare
quali sono attualmente i mezzi per diagnosticare correttamente
l’infezione da HP e la sua avvenuta eradicazione.
PCR (polimerasi chain reaction)
Presso alcuni laboratori è possibile la diagnosi molecolare
di infezione da HP mediante PCR. Il DNA genomico del
batterio può essere estratto sia da materiale bioptico sia
dal succo gastrico, dalla saliva e dalle feci. Il vantaggio di
questa metodica sta nella possibilità di effettuarla anche
Test non invasivi
Tutti questi test sono ovviamente accettati con molto
favore dai piccoli pazienti e dai loro genitori, ma pur
essendo alcuni di questi dotati di alta sensibilità ed alta
specificità, possono solo rilevare la presenza dell’Helicobacter ma non la malattia e tantomeno l’entità di interessamento della mucosa gastrica. Per tale motivo vanno
utilizzati soprattutto per valutare l’avvenuta eradicazione
dell’HP e, magari, in prima battuta, nel fondato sospetto
di infezione da HP. Prima però di intraprendere una
qualunque terapia eradicante la diagnosi di malattia da
HP dovrà essere confermata da una delle metodiche endoscopiche, precedentemente trattate.
Urea Breath test
Questo test si basa sulla capacità da parte dell’Helicobacter presente nello stomaco, di scindere l’urea marcata
C13 o C14 assorbita per via orale in CO2 e ammoniaca.
La CO2 marcata, eliminata attraverso i polmoni, viene misurata nell’aria esalata. Si tratta quindi di un test
molto semplice da eseguire, anche se è necessaria la collaborazione da parte del bambino, di solito a partire dai
cinque anni di età. L’apparecchiatura ha però un costo
abbastanza elevato. La sensibilità e la specificità di questo
test si aggirano intorno al 90%. Falsi positivi dovuti ad
altri batteri formanti ureasi sono decisamente rari mentre
possono esserci più falsi negativi soprattutto se il paziente
ha recentemente ingerito antibiotici o inibitori di pompa.
Qualche caso di falsa negatività è stato anche riscontrato
in presenza di gastrite con interessamento prevalente del
corpo gastrico.7 L’affidabilità del test dipende inoltre dalla
125
Test rapido dell’ureasi su biopsia
Il test si basa sulla capacità dell’HP di produrre grandi
quantità di ureasi catalizzando l’idrolisi dell’urea in ammoniaca ed idrossido di carbonio. È un test rapido, poco
costoso ed altamente specifico e non richiede personale
esperto; il limite però della metodica consiste nel fatto
che molti falsi negativi si possono avere per uso recente di
antibiotici, di bismuto e di inibitori di pompa protonica ed
è necessario inoltre che ci sia un elevato carico di batteri
nella biopsia (non meno di 1000 microrganismi). Nell’adulto la sensibilità del test si riduce notevolmente anche
in presenza di ulcera peptica sanguinante; in pediatria la
sensibilità del test varia dal 75% al 100% a seconda delle
varie casistiche.5
in presenza di pochi batteri, ma, a parte la complessità
d’esecuzione, un altro limite è che può mettere in evidenza segmenti di DNA nella mucosa gastrica del batterio
già morto per precedenti trattamenti e quindi di fornire
risultati falsamente positivi.6
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 3 | luglio–settembre 2015
di notevole flora batterica commensale (tranne che nei
pazienti con ridotta produzione di acido gastrico). Per evitare l’endoscopia è possibile la raccolta di un campione di
succo gastrico per la coltura, ma la sensibilità del metodo è
decisamente più bassa rispetto a quella tradizionale (dove
si raggiunge una sensibilità del 90% ed una specificità
del 100% sia nel bambino che nell’adulto). È necessario
però che il campione venga al più presto messo in coltura
seguendo tutte le procedure indicate e che venga esaminato da un microbiologo esperto. La coltura permette
inoltre di testare la sensibilità dell’HP ai vari antibiotici
con evidente vantaggio in termini di terapia; infatti pur
non essendo considerato questo un metodo di routine per
la diagnosi di HP e non essendo possibile effettuarlo in
tutti i laboratori, sta assumendo una maggior diffusione
proprio per la crescente resistenza del batterio sia nei
confronti della claritromicina che di altri antibiotici.4
Come si fa Come ricercare l’Helicobacter Pylori: nelle feci, con il breath test o con biopsia?
correttezza con cui viene eseguito e questo spiega anche
perché è preferibile utilizzarlo in bambini di almeno 5–6
anni di età.
Ricerca dell’HP nelle feci
Esistono molti metodi per ricercare l’antigene dell’Helicobacter nelle feci: test immunoassay con anticorpi monoclonali o policlonali e test immunocromatografici (test
rapidi). Rappresenta certamente il metodo più facile da
eseguire e meno traumatico per il bambino (non richiede
infatti né una particolare conservazione delle feci né alcuna collaborazione da parte del paziente). Una meta-analisi
di otto studi8, includendo pazienti adulti e bambini, ha
evidenziato una migliore sensibilità del test con anticorpi
monoclonali rispetto al policlonale e ai test rapidi. L’età
del bambino non influisce sulla variabilità del test mentre
può influire una concomitante terapia con inibitori di
pompa o la presenza di ulcera sanguinante. La sensibilità e
la specificità del test sulle feci si attestano rispettivamente
intorno al 90% e al 96% e il test in ELISA con anticorpo
monoclonale trova utile impiego sia nella diagnosi iniziale
che per valutare l’avvenuta eradicazione.
Sierologia
L’infezione da HP induce una rapida produzione di anticorpi specifici IgM e più tardi un aumento persistente di
IgA ed IgG. Questi anticorpi possono essere rilevati sia
nel siero che nelle urine e nella saliva, ma solo nel siero
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 3 | luglio–settembre 2015
126
Bibliografia
1. Koletzko S, Richy F, Bontems P et al. Prospective multicenter study
on antibiotic resistance of Helicobacter Pylori strains obtained from children
living in Europe. Gut 2006;55:1711-6.
2. Koletzko S, Jones L.N., Goodman K.J et al. Evidence-based
Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection
in Children. JPGN 2011;53:230-243.
3. Crowley E, Bourke B, Hussey S. How to use Helicobacter Pylori
testing in paediatric practice. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:18-25.
4. Kato S, Fujimura S. Primary antimicrobial resistance of Helicobacter P.
in children during the past 9 years. Pediatr Int 2010;52:187-190.
5. Guarner J, Kalach N, Elitsur Y et al. Helicobacter pylori diagnostic
tests in children: review of the literature from 1999 to 2009. Eur J Pediatr
2010;169:15-25.
6. Rimbara E, Sasatsu M, Graham DY. PCR detection of Helicobacter P.
in clinical samples. Methods Mol Biol 2013;943:279-287.
7. Capurso G, Carnuccio A, Lahner E et al. Corpus –predominant
gastritis as a risk factor for false – negative 13C-urea breath test results.
Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1453-1460.
8. Gisbert JP, De la Morena F, Abraira V. Accuracy of monoclonal stool
antigen test for the diagnosis of H pylori infection: a systematic review and
meta –analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:1921-30.
9. Gonzales EG, Perez-Perez GI, Maldonado-Garza HG et al. A
review of Helicobacter pylori diagnosis, treatment, and methods to detect
eradication. Word J Gastroenterol 2014;20(06):1438-1449.
10. Tolone S, Pellino V, Tolone C et al. Evaluation of Helicobacter
Pylori eradication in pediatric patients by triple therapy plus Iactoferrin and
probiotics compared to triple therapy alone. Ital J Pediatric 2012;38:63.
i risultati sono più attendibili. I test in commercio sono
molti ma nessuno è particolarmente utile nella pratica
clinica per una serie di motivi: innanzi tutto perché le
IgG specifiche rimangono positive per molti mesi, qualche volta addirittura anni, dopo la guarigione ed anche
perché, soprattutto in età pediatrica, sia la sensibilità che
la specificità variano molto a seconda della popolazione
considerata. Per tale motivo oggi si ricorre alla sierologia
più che altro negli adulti con ulcera sanguinante o che
hanno fatto recentemente terapia con antibiotici o inibitori di pompa.
Test per valutare l’eradicazione
dell’Helicobacter
L’eradicazione dell’HP viene oggi valutata con l’Urea
Breath test, metodo altamente sensibile e specifico; è
opportuno che il test venga praticato non prima di 4–6
settimane di sospensione del trattamento specifico. Il
successo terapeutico, soprattutto nei bambini di età inferiore ai 5–6 anni o comunque non complianti, può essere
ricercato anche con il test sulle feci le cui caratteristiche
sono state precedentemente esposte. Secondo le linee
guida europee questi sono gli unici due test non invasivi
raccomandati per valutare l’eradicazione dell’HP.
Conclusioni
I
l gold standard per diagnosticare le patologie
correlate all’infezione da HP nel bambino è rappresentato dall’esofagogastroduodenoscopia con biopsie. Le
linee guida dell’ESPGHAN-NASPGHAN2 raccomandano inoltre che la diagnosi iniziale venga confortata dal
reperto istopatologico più il test rapido all’ureasi o il test
colturale. Se l’istopatologia e il test rapido all’ureasi sono
discordanti tra loro può aiutare a confermare la diagnosi
la positività di uno dei due test non invasivi (breath testricerca sulle feci). Se invece la coltura è positiva questa è
sufficiente da sola a porre diagnosi di infezione da HP.9
I test non invasivi sono indicati soprattutto per valutare
l’avvenuta eradicazione dell’HP e possono essere utili
anche per indicare quali bambini sottoporre all’EGDS,
pur restando ovviamente la clinica determinante nella
decisione di effettuare o meno l’endoscopia.10
Niente terapia specifica dunque prima dell’EGDS
e ricerchiamo Helicobacter solo quando è necessario!
.
Gli autori dichiarano di non avere
nessun conflitto di interesse.