La Terapia sequenziale nell’eradicazione dell'Helicobacter pylori
L'infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) è una delle infezioni più comuni in tutto il mondo.
Nonostante approfondite ricerche nel corso degli ultimi 25 anni, il trattamento rimane un problema
clinico impegnativo, sin dalla sua scoperta. Diversi studi clinici e molte meta-analisi hanno
dimostrato che il tasso di fallimento del trattamento associato a terapie farmacologiche standard è
aumentato rapidamente. La terapia sequenziale è invece caratterizzata da un tasso promettente di
successo che va dall’86,7% al 98,1%. La Terapia Sequenziale è un nuovo schema di trattamento che
prevede l’assunzione per cinque giorni di un IPP (2 volte/die), e di amoxicillina (1 grammo 2 volte
al giorno), seguita per altri cinque giorni dall’assunzione di claritromicina (500 mg 2 volte al
giorno) e metronidazolo (500 mg 2 volte al giorno) sempre in associazione all’IPP (2 volte al
giorno). Attualmente, più di 2000 pazienti sono stati trattati con questo tipo di terapia, e diversi
studi clinici randomizzati hanno dimostrato che questa terapia sequenziale è più efficace della
triplice terapia standard. Tuttavia, la maggior parte degli studi pubblicati finora sono basati su dati
raccolti in Sud Europa (Italia e Spagna). Proprio per questo motivo, i risultati ottenuti da questi
studi, potrebbero non essere applicabili ad altri paesi e a diverse etnie. Nasce quindi la necessità di
ulteriori studi da effettuare su altre popolazioni.
Di recente è stato pubblicato uno studio, il primo studio prospettico randomizzato, condotto in
Marocco, sull'accettazione e la tolleranza di questa nuova terapia, nella popolazione marocchina.
Questo studio prospettico è stato realizzato presso il Dipartimento di epato-gastroenterologia
dell’Hassan II University Hospital a partire dal mese di giugno 2009 (28 mesi). E 'stato realizzato
con la collaborazione di quattro centri (il dipartimento di microbiologia, anatomia patologica ed
epidemiologia dell’Hassan II University Hospital di Fez, e il laboratorio di biologia molecolare e
dei tumori della facoltà di medicina e farmacia di Fez).
Criteri di inclusione nello studio
-
Pazienti adulti di entrambi i sessi;
-
Pazienti con ulcera o dispepsia non
ulcerosa;
-
Criteri di esclusione dallo studio
-
Presenza di un precedente tentativo di
eradicazione di H. pylori;
-
La somministrazione d’inibitori della
Pazienti con infezione da H. pylori
pompa protonica (PPI), antistaminici,
non ancora trattata.
farmaci antinfiammatori non steroidei,
sali di bismuto o antibiotici, nelle
quattro settimane precedenti.
-
Donne in gravidanza o in allattamento;
-
Pazienti con una storia di chirurgia
gastrica;
-
Presenza di disfunzione epatica o
insufficienza renale;
-
Abuso di alcool;
-
Allergia agli antibiotici prescritti.
I pazienti in grado di soddisfare i criteri d’inclusione sono stati randomizzati in tre gruppi di studio
a singolo cieco.
Gruppo AM
Gruppo AC
Gruppo SQ
PPI 20 mg + amoxicillina 1 g PPI 20 mg + amoxicillina 1 g Trattamento sequenziale di
+ metronidazolo 500 mg, due + claritromicina 500 mg, due PPI 20 mg + amoxicillina 1 g
volte al giorno per sette volte al giorno per sette prese due volte al giorno per
giorni.
giorni.
cinque giorni, seguiti da PPI
20 mg + metronidazolo 500
mg + claritromicina 500 mg,
due volte al giorno per i
successivi cinque giorni.
Ai pazienti è stato chiesto di ritornare alla fine del trattamento antibiotico per valutare la
compliance nei confronti della terapia e determinare gli effetti collaterali. La compliance del
paziente è stata valutata mediante il conteggio del numero di pillole restanti nelle confezioni dei
farmaci ed è stata considerata buona se maggiore o uguale al 90% e scarsa se inferiore o uguale al
60%. L’eradicazione è stata confermata mediante il 13C-urea breath test (UBT) 3 mesi dopo la fine
del trattamento.
Dei 327 pazienti inclusi nello studio, 323 sono stati randomizzati e trattati (quattro pazienti sono
stati persi al follow-up). I gruppi AM, AC e SQ erano formati rispettivamente da 104, 115 e 104
pazienti. Alla fine del trattamento tutti i pazienti sono stati sottoposti alla visita di controllo. Le
caratteristiche di base cliniche ed endoscopica di ogni gruppo erano comparabili. Il trattamento
sequenziale è stato ben tollerato, la prevalenza di effetti collaterali al trattamento è stata del 9,6% (n
= 10 casi) con questo protocollo contro il 22% (n = 22 casi) e il 27,8% (n = 32 casi) dei protocolli
AM e AC rispettivamente. Gli effetti collaterali sono stati la causa dell’interruzione del trattamento
solo per dodici pazienti (cinque pazienti nel gruppo AC e sette pazienti nel gruppo AM). Nessun
paziente nel gruppo SQ ha presentato effetti collaterali significativi tali da richiedere l'interruzione
del trattamento. La tabella sottostante mostra gli effetti collaterali dei diversi protocolli di
trattamento utilizzati.
EFFETTI
Gruppo
COLLATERALI
pazienti)
pazienti)
pazienti)
Diarrea
8.6% (n=9 pazienti)
9.5% (n=11)
2.8% (n=3)
Dolori addominali
3.8% (n=4)
7,8% (n=9)
2% (n=2)
Alterazioni del gusto
5,7% (n=6)
6% (n=7)
3,8% (n=4)
Ulcera della bocca
2% (n=2)
1,7% (n=2)
1% (n=1)
Rash
0,9% (n=1)
0,8% (n=1)
(n=0)
Mal di testa
0,9% (n=1)
1,7% (n=2)
(n=0)
Totale
22% (n=23)
27,8% (n=32)
9,6% (n=10)
AM
(104 Gruppo
AC
(115 Gruppo
SQ
(104
In questo studio clinico comparativo, i tassi di eradicazione ottenuti con la triplice terapia standard
sono risultati essere inferiori rispetto ai limiti raccomandati dalla Consensus Conference di
Maastricht e da altre linee guida, dove sono stimati all’80%. Viceversa, è stato trovato un tasso di
eradicazione di H. pylori più alto (> 90%) nel gruppo trattato con la terapia sequenziale. Questo può
essere associato all'uso di tre differenti antibiotici per ogni paziente. In secondo luogo, la
soppressione della carica batterica con PPI e amoxicillina può migliorare la risposta al successivo
ciclo di trattamento. È ben noto che l’inibitore della pompa protonica e l’amoxicillina possono
eliminare H. pylori nel 50% dei pazienti infetti e ridurre la sua carica batterica nei restanti casi.
Inoltre, l’amoxicillina può distruggere la parete delle cellule batteriche, aumentando la diffusione
intracellulare del macrolide. Si è capito che una terapia con questo antibiotico può impedire la
selezione di ceppi resistenti alla claritromicina, elemento predittore molto forte del fallimento della
terapia triplice. In Marocco, non ci sono dati riguardanti la velocità di sviluppo della resistenza alla
claritromicina. Anche se quest’aspetto non è stato studiato in questo studio, l'esperienza precedente
ha dimostrato che il trattamento sequenziale a differenza di altre terapie, è molto più efficace della
terapia standard tripla (77,8% vs 16,7%) per lo sradicamento dei ceppi resistenti alla claritromicina.
Pertanto, la capacità della terapia sequenziale di sradicare anche la resistenza alla claritromicina,
potrebbe contribuire a spiegare i risultati di questo studio. Nonostante la terapia sequenziale
comprenda uno schema terapeutico più complesso, l'adesione da parte dei pazienti è risultata essere
superiore al 90%. Inoltre, il trattamento sequenziale è stato ben tollerato. Poiché il costo della
terapia sequenziale è solo leggermente superiore a quella del protocollo terapeutico AM e AC,
questa terapia può essere considerata una valida alternativa alla terapia triplice, con un migliore
tasso di eradicazione.
Lahbabi M, et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori
eradication: Result of the HPFEZ randomised study. Clin Res Hepatol Gastroenterol (2012).
http://dx.doi.org/10.1016/j.clinre.2012.10.002