H1916_FC FIDA 14005.R1
FIDA (Fully Integrated Dual Advantage - Duplice vantaggio
totalmente integrato) di Fidelis Care
Elenco 2015 dei farmaci inclusi nella copertura (Prontuario)
Il presente elenco riporta i farmaci che i partecipanti possono ottenere nell’ambito del Fidelis Care
FIDA Plan (piano FIDA di Fidelis Care).
 Fidelis Care è un piano di assistenza sanitaria gestita, che stringe accordi sia con Medicare
sia con il Dipartimento della salute dello Stato di New York (Medicaid), per fornire ai suoi
partecipanti prestazioni offerte da entrambi i programmi attraverso la Dimostrazione Fully
Integrated Duals Advantage (FIDA - Duplice vantaggio totalmente integrato).
 Le prestazioni, l'Elenco dei farmaci inclusi nella copertura e le reti delle f armacie e dei fornitori
potrebbero essere soggetti a variazioni occasionali durante il corso dell'anno e il 1° gennaio di
ogni anno.
 Si può sempre controllare on line l’Elenco aggiornato dei farmaci inclusi nella copertura del
Fidelis Care FIDA Plan alla pagina fideliscare.org, oppure si può telefonare ai Servizi per il
partecipante del Fidelis Care FIDA Plan, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
 Potrebbero essere applicati vincoli o restrizioni. Per ricevere ulteriori informazioni, si invita a
rivolgersi ai Servizi per il partecipante del Fidelis Care FIDA Plan oppure a leggere il Manuale
del partecipante al Fidelis Care FIDA Plan.
 Non è previsto alcun pagamento di ticket per qualsiasi farmaco incluso nella copertura.
 You can get this information for free in other languages. Call 1-800-247-1447 or 1-800-6958544 (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free.
Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1 800-247-1447 o al 1-800-695-8544 (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a
viernes. La llamada es gratuita.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al
numero1-800-247-1447 oppure 1-800-695-8544 (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a
venerdì. La telefonata è gratuita.
Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните
1-800-247-1447 или 1-800-695-8544 (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по
пятницу. Звонок бесплатный.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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H1916_FC FIDA 14005.R1
您可以通過其他語言免費獲取該信息。週一至週五上午8點至晚8點， 撥打1-800-2471447 或1-800-695-8544。該電話免費。
다른 언어로 된 정보를 무료로 받을 수 있습니다. 월~금요일 오전 8시에서
오후8시까지1-800-247-1447 또는1-800-695-8544 (TTY)로 전화해 주십시오.
통화는 무료입니다.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-247-1447 oswa 1800-695-8544 (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis.
 Lo Stato di New York ha istituito un programma di Ombudsman per i partecipanti denominato
“Independent Consumer Advocacy Network” (ICAN - Rete indipendente di difesa dei
consumatori); il programma offre gratuitamente ai partecipanti assistenza in regime di
riservatezza su qualsiasi servizio offerto dal Fidelis Care FIDA Plan. È possibile contattare
l’ICAN al numero 1-844-614-8800, tra le 8:00 e le 20:00 dal lunedì al venerdì (gli utenti TTY
devono telefonare al 711), oppure on line visitando la pagina www.icannys.org. La telefonata
e l’assistenza sono gratuite. È disponibile anche un servizio gratuito di interpretariato.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Domande Frequenti (FAQ)
Qui sono riportate le risposte ad alcune domande relative al presente Elenc o dei farmaci inclusi
nella copertura. Per saperne di più, è possibile leggere tutte le FAQ, oppure cercare una
domanda e la relativa risposta.
1.
Quali farmaci soggetti a prescrizione sono presenti nell’Elenco dei
farmaci inclusi nella copertura?
(Per brevità chiameremo l’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura
semplicemente “Elenco farmaci”.)
I farmaci presenti nell’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura che inizia a pagina 10 sono i
farmaci garantiti dal Fidelis Care FIDA Plan. Tali farmaci sono disponibili presso le farmacie
rientranti nella nostra rete. Rientrano nella nostra rete le farmacie con le quali abbiamo stipulato
un accordo perché collaborino con noi e forniscano servizi al partecipante. Faremo riferimento a
tali farmacie con l’espressione “farmacie di rete”.
 Il Fidelis Care FIDA Plan garantirà la copertura di tutti i farmaci presenti nell’Elenco farmaci se:
 il medico del partecipante o altro personale prescrivente rientrante nella nostra rete afferma
che il partecipante ne ha necessità per stare meglio o restare in salute;
 il farmaco è indispensabile dal punto di vista medico per il problema del partecipante; e
 il partecipante presenta la ricetta presso una farmacia di rete del Fidelis Care FIDA Plan.
 Per ottenere determinati farmaci, è possibile che il Fidelis Care FIDA Plan preveda ulteriori
passaggi (consultare la domanda n. 5 di seguito). In alcuni casi, è possibile che il partecipante
debba agire in qualche modo prima di poter ottenere un farmaco, ad esempio provarne prima
altri.
È possibile consultare un elenco aggiornato dei farmaci inclusi nella nostra copertura sul nostro
sito Web alla pagina fideliscare.org oppure telefonando ai Servizi del partecipante al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
2.
L’Elenco farmaci può subire variazioni?
Sì. Il Fidelis Care FIDA Plan può inserire o escludere farmaci presenti nell’Elenco farmaci nel
corso dell’anno. In generale,
l’Elenco farmaci subirà variazioni soltanto se:
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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 sopravviene un nuovo farmaco altrettanto efficace rispetto a un farmaco attualmente
presente nell’Elenco farmaci, oppure
 veniamo a sapere che un certo farmaco non è sicuro.
Potremmo anche modificare le nostre regole relative ai farmaci. Ad esempio, potremmo:
 decidere di richiedere o non richiedere una previa approvazione in relazione a un farmaco;
(Previa approvazione indica l’autorizzazione da parte del Fidelis Care FIDA Plan o del
Team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) del partecipante prima che quest’ultimo
possa ottenere il farmaco.)
 aggiungere o modificare la quantità di un farmaco ottenibile dal partecipante (i cosiddetti
“limiti quantitativi”);
 aggiungere o modificare le restrizioni relative a una terapia a fasi (step therapy) riguardo a
un farmaco. (La Step therapy comporta la necessità di provare un certo farmaco prima che
venga garantita da parte nostra la copertura di un altro.)
Per maggiori informazioni su tali regole relative ai farmaci, si invita a consultare pagina 10.)
Informeremo il partecipante qualora un farmaco che sta assumendo viene elimina to dall’Elenco
farmaci. Lo informeremo anche se modificheremo le nostre regole relative alla copertura di un
farmaco. Nelle successive domande 3, 4 e 7 sono riportate maggiori informazioni su quanto
avviene qualora venga modificato l’Elenco farmaci.
 È sempre possibile controllare on line l’Elenco farmaci aggiornato del Fidelis Care FIDA
Plan alla pagina fideliscare.org.
Inoltre, si può telefonare ai Servizi per il partecipante, per consultare l’Elenco farmaci
vigente al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
3.
Cosa accade se sopravviene un nuovo farmaco meno costoso e
altrettanto efficace di un farmaco attualmente presente nell’Elenco
farmaci?
Se viene immesso in commercio un nuovo farmaco meno costoso e altrettanto efficace di un
farmaco attualmente presente nell’Elenco farmaci:
 la volta successiva che il partecipante presenterà la prescrizione, il farmacista potrebbe
consegnare il farmaco meno costoso. Se il partecipatore e il suo operatore stabiliscono
che il farmaco meno costoso non è idoneo, il fornitore può chiedere al farmacista di
continuare a procurare il farmaco che il partecipante assume al momento.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
4
 Il Fidelis Care FIDA Plan può decidere di escludere il farmaco più costoso dall’Elenco
farmaci. Se il partecipante sta assumendo un farmaco che viene da noi eliminato
dall’Elenco farmaci a causa dell’esistenza di un farmaco meno costoso e altrettanto
efficace, informeremo il partecipante con almeno 60 giorni di anticipo dall’eliminazione
dall’Elenco farmaci, oppure quando il partecipante chiederà la ripetizione della ricetta. A
quel punto, il partecipante potrà ottenere una scorta di 60 giorni del farmaco, prima che
venga apportata la modifica all’Elenco farmaci.
4.
Cosa accade se scopriamo che un certo farmaco non è sicuro?
Se la Food and Drug Administration (FDA - Amministrazione per gli alimenti e i farmaci) dichiara
non sicuro un farmaco che il partecipante sta assumendo, noi lo escluderemo immediatamente
dall’Elenco farmaci. Informeremo inoltre per lettera e per telefono il partecipante dell’esclus ione
del farmaco dall’Elenco farmaci.
5.
Esistono restrizioni o vincoli riguardo alla copertura dei farmaci?
Oppure, esistono azioni da intraprendere obbligatoriamente per
poter ottenere determinati farmaci?
Sì, per alcuni farmaci esistono regole di copertura o limiti sulla quantità ottenibile dal partecipante.
In alcuni casi, il partecipante deve agire in qualche modo prima di poter ottenere il farmaco. Ad
esempio:
 Previa approvazione (o previa autorizzazione): (Per alcuni farmaci, il partecipante o il
suo medico o altro personale prescrivente deve ottenere l’approvazione da parte del Fidelis
Care FIDA Plan o dal Team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) del partecipante
prima di poter ottenere il farmaco prescritto. Se non viene ottenuta l’approv azione, è
possibile che il Fidelis Care FIDA Plan non garantisca la copertura del farmaco.
 Limiti quantitativi: A volte, il Fidelis Care FIDA Plan pone limiti sulla quantità di farmaco
ottenibile dal partecipante.
 Terapia a fasi (Step therapy): A volte il Fidelis Care FIDA Plan impone l’attuazione della
step therapy. In pratica, il partecipante dovrà provare i farmaci in una certa sequenza in
relazione al suo problema medico. È possibile che occorra provare un certo farmaco prima
che noi assicuriamo la copertura per un altro. Se il medico ritiene che il primo farmaco non
sia idoneo per il partecipante, garantiremo la copertura del secondo.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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È possibile conoscere eventuali altri requisiti o vincoli legati al farmaco assunto dal partecipante
consultando le tabelle a partire da pagina 10. È possibile ottenere altre informazioni visitando il
nostro sito Web alla pagina fideliscare.org. Abbiamo pubblicato on line i documenti che spiegano
le nostre restrizioni riguardanti la previa autorizzazione e la step therapy. È possibile chiederci
l’invio di una copia.
Il partecipante può chiedere che venga faccia una “eccezione” rispetto a tali limiti. Per maggiori
informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
 Se il partecipante risiede in una struttura sanitaria assistenziale o in altra struttura di
lungassistenza e se ha la necessità di un farmaco non inserito nell’Elenco farmaci, oppure se
non riesce a ottenere facilmente il farmaco necessario, possiamo provvedere in qualche
modo. Garantiremo una copertura di una fornitura di emergenza per 31 giorni del farmaco
necessario (a meno che la prescrizione preveda un numero di giorni inferiore),
indipendentemente dal fatto che si tratti o meno di un nuovo partecipante del Fidelis Care
FIDA Plan. Tale provvedimento concederà al partecipante il tempo di consultare il proprio
medico o altro personale prescrivente. Tale sanitario può aiutare il partecipante a stabilire se
nell’Elenco farmaci è presente un farmaco analogo da assumere in sostituzione, oppure se
richiedere un’eccezione. Per maggiori informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
6.
In che modo si può sapere se il farmaco desiderato prevede vincoli
o se, per ottenerlo, occorre intraprendere alcune azioni?
L’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura, a pagina 10 riporta una colonna intitolata “Requisiti /
Vincoli”.
7.
Cosa accade se modifichiamo le nostre regole sulle nostre
modalità di copertura relative ad alcuni farmaci? Ad esempio, se
aggiungiamo una previa autorizzazione (approvazione), limiti
quantitativi e/o restrizioni di step therapy su un farmaco.
Se avremo aggiunto una previa autorizzazione (approvazione), limiti quantitativi e/o restrizioni di
step therapy su un farmaco, informeremo il partecipante. Lo informeremo con un anticipo di
almeno 60 giorni dall’introduzione della restrizione, oppure quando chiederà la ripetizione della
ricetta. A quel punto, il partecipante potrà ottenere una scorta di 60 giorni del farmaco, prima che
venga apportata la modifica all’Elenco farmaci. Tale accorgimento conceder à al partecipante il
tempo di consultare il proprio medico o altro personale prescrivente sui passi successivi da
compiere.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
6
8.
In che modo si può trovare un farmaco nell’Elenco farmaci?
Per trovare un farmaco, si possono seguire due modalità:
 È possibile fare una ricerca alfabetica (se si conosce esattamente come si scrive il
farmaco) oppure
 È possibile effettuare la ricerca per patologia.
Per la ricerca alfabetica, si rinvia alla sezione Elencazione alfabetica a pagina 83, dove sarà
possibile ricercare il nome del farmaco in oggetto nell’elenco.
Per la ricerca in base alla patologia, occorre trovare la sezione intitolata “Elenco dei farmaci
inclusi nella copertura” a pagina 10. A quel punto si cercherà la propria patologia. Ad esempio, chi
è affetto da una patologia cardiaca, dovrà cercare in tale categoria, dove troverà i farmaci per il
trattamento delle cardiopatie.
9.
Cosa accade se il farmaco che si desidera assumere non è
presente nell’Elenco farmaci?
Se il proprio farmaco non è presente nell’Elenco farmaci, si invita a rivolgersi ai Servizi per il
partecipante, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544) per chiedere informazioni al
riguardo. Se si viene a sapere che il Fidelis Care FIDA Plan non prevede la copertura del
farmaco, è possibile procedere in uno dei modi indicati di seguito.
 Il partecipante può chiedere ai Servizi per il partecipante un elenco di farmaci simili al
farmaco che si desidera assumere. Mostrerà quindi l’elenco al proprio medico o altro
personale prescrivente, il quale potrà prescrivere un farmaco presente nell’Elenco farmaci
analogo al farmaco che il partecipante desidera assumere. Oppure
 È possibile chiedere al Plan o al proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team)
di fare un’eccezione per includere il proprio farmaco nella copertura. Per maggiori
informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
10. E se un nuovo partecipante al Fidelis Care FIDA non riesce a
trovare il proprio farmaco nell’Elenco farmaci o riscontra un
problema nell’ottenere il proprio farmaco?
Possiamo provvedere in qualche modo. Durante i primi 90 giorni dalla nuova adesione di un
nuovo partecipante al Fidelis Care FIDA Plan, siamo tenuti a garantire la copertura per un
massimo di 90 giorni di scorte temporanee del suo farmaco. Tale provved imento concederà al
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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partecipante il tempo di consultare il proprio medico o altro personale prescrivente. Tale sanitario
può aiutare il partecipante a stabilire se nell’Elenco farmaci è presente un farmaco analogo da
assumere in sostituzione, oppure se richiedere un’eccezione.
Garantiremo la copertura per un massimo di 90 giorni di scorte temporanee del farmaco se:
 il partecipante sta assumendo un farmaco non incluso nel nostro Elenco farmaci, oppure
 le regole del piano sanitario non consentono al partecipante di ottenere la quantità ordinata
dal personale prescrivente, oppure
 il farmaco prevede la previa approvazione da parte del Fidelis Care FIDA Plan o dal Team
interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team), oppure
 il partecipante sta assumendo un farmaco nell’ambito di una restrizione che prevede la step
therapy (terapia a fasi).
Se il partecipante risiede in una struttura sanitaria assistenziale o in altra struttura di
lungassistenza, può ottenere la ripetizione della ricetta
per un periodo di 98 giorni. È possibile ottenere la ripetizione del farmaco più volte durante i 98
giorni. In tal modo la persona prescrivente avrà il tempo di cambiare i farmaci del partecipante,
sostituendoli con altri presenti sull’Elenco farmaci, oppure di chiedere un’eccezio ne.
Agli attuali partecipanti che non risiedono in una struttura di lungassistenza per i quali si verifica
un cambiamento del livello di cura sono accordati almeno 30 giorni di fornitura di transizione.
Sono consentite più forniture fino a un massimo cumulativo di una fornitura di 90 giorni,
comprendenti forniture per quantità inferiori a quelle prescritte.
Agli attuali partecipanti che risiedono in una struttura di lungassistenza per i quali si verifica un
cambiamento del livello di cura sono accordati un massimo di 31 giorni di fornitura di transizione,
tranne le forme farmaceutiche orali solide di marca, le cui forniture sono limitate a 14 giorni (sono
applicabili determinate eccezioni).
È possibile ottenere ulteriori dettagli sulle forniture di transizione per agli attuali partecipanti
telefonando ai Servizi per il partecipante, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
11. Il partecipante può chiedere un’eccezione per includere nella
copertura il proprio farmaco?
Sì. È possibile chiedere al Fidelis Care FIDA Plan o al proprio team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team - IDT) di fare un’eccezione per includere il proprio farmaco non presente
nell’Elenco farmaci.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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È anche possibile chiedere al Fidelis Care FIDA Plan o al proprio IDT di modificare le r egole
riguardanti il proprio farmaco.
 Ad esempio, il Fidelis Care FIDA Plan può limitare la quantità di un farmaco di cui
garantiremo la copertura. Se il proprio farmaco è vincolato da
un limite, è possibile chiedere a noi o al proprio IDT di modificare il limite e includere una
quantità maggiore.
 Altri esempi: è possibile chiedere a noi o al proprio IDT di porre fine alle restrizioni legate
alla step therapy (terapia a fasi) o ai requisiti di previa approvazione.
12. Quanto tempo occorre per ottenere un’eccezione?
Innanzitutto, il Fidelis Care FIDA Plan o il proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary
Team) deve ricevere una dichiarazione dal personale prescrivente che giustifichi la richiesta di
un’eccezione del partecipante. Dopo che avremo ricevuto la dichiarazione, il partecipante otterrà
la decisione sulla sua richiesta di eccezione entro 72 ore.
Se il partecipante o il personale prescrivente ritiene che la salute del partecipante potrebbe subire
danni a causa dell’attesa di 72 ore relativa alla decisione, è possibile richiedere un’eccezione
accelerata. In questo caso, la decisione sarà assunta più rapidamente. Se il personale
prescrivente giustifica la richiesta del partecipante, quest’ultimo otterrà una decisione entro 24 ore
dalla ricezione della dichiarazione giustificativa del personale prescrivente.
13. In che modo il partecipante può chiedere un’eccezione?
Per richiedere un’eccezione, occorre contattare il proprio Responsabile dell’assistenza. Il
Responsabile dell’assistenza di riferimento lavorerà con il partecipante e il fornitore per aiutarli a
chiedere un’eccezione.
14. Cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici sono formulati con gli stessi ingredienti dei farmaci di marca. Di solito costano
meno del farmaco di marca e la loro denominazione è meno conosciuta. I farmaci generici cono
approvati dalla Food and Drug Administration (FDA).
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Il Fidelis Care FIDA Plan include nella copertura sia farmaci di marca che farmaci generici.
15. Cosa sono i farmaci OTC?
OTC è la sigla di “over-the-counter” (da banco). Il Fidelis Care FIDA Plan garantisce la copertura
di alcuni farmaci da banco, se indicati per iscritto come prescrizione dal fornitore del partecipante.
Per sapere quali sono i farmaci da banco inclusi nella copertura, è possibile consultare l ’Elenco
farmaci del Fidelis Care FIDA Plan.
16. Il Fidelis Care FIDA Plan include nella copertura prodotti da banco
non medicinali?
Il Fidelis Care FIDA Plan garantisce la copertura di alcuni prodotti da banco non medicinali, se
indicati per iscritto come prescrizione dal fornitore del partecipante (ad esempio tamponi con
alcol, compresse di garza).
Per sapere quali sono i prodotti da banco non medicinali inclusi nella copertura, è possibile
consultare l’Elenco farmaci del Fidelis Care FIDA Plan.
17. Qual è il ticket a carico del partecipante?
Il partecipante non dovrà pagare alcun ticket per i farmaci presenti nell’Elenco farmaci.
18. Cosa sono i livelli di farmaci?
I livelli (tier) sono gruppi di farmaci. Ogni farmaco presente nell’Elenco farmaci del Piano,
compresi i farmaci da banco (OTC), rientra in uno dei due livelli. Non vi è alcun costo a carico del
partecipante per i farmaci di qualsiasi livello.
 I farmaci del livello 1 sono farmaci generici della Parte D, i farmaci generici non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura e/o farmaci da banco generici non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura.
 I farmaci del livello 2 sono farmaci di marca della Parte D, i farmaci di marca non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura e/o farmaci da banco di marca non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
10
Elenco dei farmaci inclusi nella copertura
L’elenco dei farmaci inclusi nella copertura fornisce informazioni sui farmaci garantiti dal Fidelis
Care FIDA Plan. Se non si riesce a trovare con facilità il proprio farmaco nell’elenco, si invita a
consultare l’Indice che inizia a pagina 83.
La prima colonna dello schema riporta la denominazione del farmaco. Le informazioni riportate
nella colonna con le azioni necessarie, le restrizioni, i vincoli all’u so, indicano se il Fidelis Care
FIDA Plan prevede eventuali regole per garantire la copertura del farmaco in oggetto.
Nota: L’asterisco “*” accanto a un farmaco indica che il farmaco non è un “farmaco della Parte D”.
Si tratta di farmaci che prevedono regole diverse per i ricorsi (appeal). Un ricorso (appeal) è una
modalità formale di richiedere una revisione e una modifica di una decisione riguardante la
copertura, se il partecipante ritiene che si sia verificato un errore. Ad esempio, il Fidelis Care
FIDA Plan o il proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) potrebbero decidere
che un farmaco desiderato dal partecipante non rientri nella copertura o non sia più incluso nella
copertura di Medicare o Medicaid. Se il partecipante, il suo medico o altro personale prescrivente
non è d’accordo con la decisione, può presentare un ricorso. Per richiedere istruzioni sulle
modalità del ricorso, è possibile rivolgersi ai Servizi per il partecipante, al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544) oppure alla Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero
1-844-614-8800, dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La telefonata e l’assistenza sono
gratuite. È disponibile anche un servizio gratuito di interpretariato. Per sapere come presentare
un ricorso contro una decisione, è anche possibile consultare il Manuale del partecipante.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Nell’elenco dei farmaci inclusi nella copertura, sono utilizzate le seguenti abbreviazioni:
PA - Previa autorizzazione
QL - Limiti quantitativi
Non disponibile in spedizione postale
ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM -
B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANALGESICI - FARMACI ANTIDOLOROFICI E ANTINFIAMMATORI
GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
allopurinol tab
colchicine w/ probenecid
COLCRYS
1
1
2
$0
$0
$0
probenecid
ULORIC
1
2
$0
$0
ST
1
$0
NM; *
2
2
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
1
1
1
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
2
$0
NM; *
VARIE
acetam inophen CHEW; ELIX;
LIQD; SOLN; SUPP; SUSP; TABS;
TBCR; TBDP
ACETAMINOPHEN 8 HOUR
ADULT ASPIRIN LOW STRENGT
APAP 500
ASCRIPTIN
aspirin CHEW
ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg,
200mg
aspirin SUPP 300mg, 600mg
aspirin TABS
aspirin TBEC 325mg, 500mg,
650mg
ASPIRIN TBEC 650mg
QL (120 tabs / 30
days)
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Denominazione del farmaco
aspirin buffered (cal carb-m ag
carb-m ag oxide)
aspirin effervescent
BUFFERIN EXTRA STRENGTH
BUFFERIN LOW DOSE
CHILDRENS MOTRIN CHEW
ELIXSURE FEVER/PAIN
FEBROL
FEVERALL INFANTS
ibuprofen CAPS
ibuprofen CHEW
ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml,
100mg/5ml
ibuprofen TABS 100mg, 200mg
m agnesium salicylate tetrahydrate
naproxen sodium CAPS
naproxen sodium TABS 220mg
NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT
TBDP
ST JOSEPH ADULT ANALGESIC
STANBACK ASPIRIN FREE
TRIAMINIC FEVER REDUCER P
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
NM; *
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
2
2
2
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NSAID - ANALGESICI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI
celecoxib CAPS
diclofenac potassium
diclofenac sodium TB24; TBEC
diflunisal
etodolac
etodolac er
flurbiprofen TABS
ibuprofen SUSP 100mg/5ml
ibuprofen TABS 400mg, 600mg
ibuprofen tab 800 m g
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (60 caps / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
13
Denominazione del farmaco
ketoprofen CAPS
MELOXICAM SUSP
m eloxicam TABS
nabum etone TABS
naproxen SUSP; TABS; TBEC
naproxen sodium TABS 275mg,
550mg
piroxicam CAPS
sulindac TABS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
ANALGESICI OPPIOIDI - ANTIDOLORIFICI
acetam inophen w/ codeine SOLN 1
$0
acetam inophen w/ codeine TABS 1
$0
butorphanol tartrate SOLN
1mg/ml, 2mg/ml
hydroco/apap tab 5-325m g
1
$0
1
$0
hydroco/apap tab 7.5-325
1
$0
hydroco/apap tab 10-325m g
1
$0
hydrocodone-acetaminophen 7.5- 1
325 m g/15ml
hydrocodone-ibuprofen tab 7.51
200 m g
lorcet hd tab 10-325m g
1
$0
lorcet plus tab 7.5-325
1
$0
lorcet tab 5-325m g
1
$0
lortab tab 5-325m g
1
$0
$0
$0
QL (5000 mL / 30
days)
QL (400 tabs / 30
days)
QL (360 tabs /
days)
QL (360 tabs /
days)
QL (360 tabs /
days)
QL (5400 mL /
days)
QL (150 tabs /
days)
QL (360 tabs /
days)
QL (360 tabs /
days)
QL (360 tabs /
days)
QL (360 tabs /
days)
30
30
30
30
30
30
30
30
30
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
14
Denominazione del farmaco
lortab tab 7.5-325
lortab tab 10-325m g
tram adol hcl TABS
tram adol-acetaminophen
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
ANALGESICI OPPIOIDI, CII - ANTIDOLORIFICI
DURAMORPH
endocet
1
1
$0
$0
fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr
1
$0
fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr,
100mcg/hr
fentanyl citrate LPOP
1
$0
2
$0
FENTORA
2
$0
hydrom orphon inj 10m g/ml
hydrom orphone hcl LIQD
hydrom orphone hcl TABS
1
1
1
$0
$0
$0
LAZANDA SPR 100MCG
2
$0
LAZANDA SPR 400MCG
2
$0
m ethadone hcl CONC
m ethadone hcl SOLN 5mg/5ml,
10mg/5ml
m ethadone hcl TABS
1
1
$0
$0
1
$0
B/D
QL (360 tabs / 30
days)
QL (10 patches / 30
days)
QL (10 patches / 30
days), PA
QL (120 lozenges / 30
days), PA
QL (120 tabs / 30
days), PA
B/D
QL (270 tabs / 30
days)
QL (30 bottles / 30
days), PA
QL (30 bottles / 30
days), PA
QL (120 mL / 30 days)
QL (600 mL / 30 days)
QL (240 tabs / 30
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
15
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
m orphine ext-rel tab 15mg, 30mg,1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
60mg, 100mg
m orphine ext-rel tab 200mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
MORPHINE SUL INJ 1mg/ml,
1
$0
B/D
4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml
m orphine sul inj .5mg/ml, 1mg/ml 1
$0
B/D
m orphine sulfate CP24 10mg,
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
20mg, 30mg, 50mg, 60mg
m orphine sulfate CP24 80mg
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
MORPHINE SULFATE SOLN
1
$0
B/D
2mg/ml, 8mg/ml
MORPHINE SULFATE TABS
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
m orphine sulfate beads
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
m orphine sulfate cap 100m g er
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
MORPHINE SULFATE ORAL SOL
1
$0
oxycodone hcl CAPS
1
$0
QL (180 caps / 30
days)
OXYCODONE HCL CONC
1
$0
oxycodone hcl SOLN
1
$0
oxycodone hcl TABS
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
oxycodone hcl tab 5 m g
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
oxycodone w/ acetam inophen 2.5- 1
$0
QL (360 tabs / 30
325m g
days)
oxycodone w/ acetam inophen 5- 1
$0
QL (360 tabs / 30
325m g
days)
oxycodone w/ acetam inophen 7.5- 1
$0
QL (360 tabs / 30
325m g
days)
oxycodone w/ acetam inophen 10- 1
$0
QL (360 tabs / 30
325m g
days)
roxicet soln
2
$0
QL (1800 mL / 30
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
16
Denominazione del farmaco
roxicet tabs
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
ANESTETICI - FARMACI FOR ANESTETIZZARE
ANESTETICI LOCALI
lidocaine hcl (local anesth.)
lidocaine inj 0.5%
lidocaine inj 1%
lidocaine inj 1.5%
lidocaine inj 2%
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ANTIBATTERICI - VARIE
am ikacin sulfate SOLN
gentam icin in saline
gentam icin sulfate SOLN
neomycin sulfate TABS
parom omycin sulfate CAPS
streptomycin sulfate SOLR
sulfadiazine TABS
tobram ycin NEBU
tobram ycin sulfate SOLN; SOLR
tobram ycin sulfate in saline
ANTINFETTIVI - VARIE
ALBENZA
ALINIA
atovaquone SUSP
AZACTAM
AZACTAM/DEX INJ 1GM
AZACTAM/DEX INJ 2GM
aztreonam
BILTRICIDE
CAYSTON
clindam ycin cap 75m g
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D, NM
NM, LA, PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
17
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
clindam ycin cap 300m g
1
$0
clindam ycin hcl cap 150 m g
1
$0
clindam ycin phosphate inj
1
$0
clindam ycin sol 75m g/5ml
1
$0
colistimethate sodium SOLR
1
$0
CUBICIN
2
$0
dapsone TABS
1
$0
DARAPRIM
2
$0
im ipenem-cilastatin
1
$0
INVANZ
2
$0
iverm ectin TABS
1
$0
linezolid SOLN
2
$0
LINEZOLID TABS
2
$0
m eropenem
1
$0
m ethenamine hippurate
1
$0
m etronidazole TABS
1
$0
m etronidazole in nacl
1
$0
NEBUPENT
2
$0
B/D
nitrofurantoin m acrocrystal
2
$0
PA; 90 day limit if >64
yr
nitrofurantoin m onohyd m acro
2
$0
PA; 90 day limit if >64
yr
PENTAM 300
2
$0
SIVEXTRO
2
$0
sulfam ethoxazole-trimethoprim
1
$0
sulfam ethoxazole-trimethoprim inj 1
$0
SYNERCID
2
$0
trim ethoprim TABS
1
$0
TYGACIL
2
$0
vancom ycin hcl CAPS
2
$0
vancom ycin hcl SOLR
1
$0
ZYVOX SUSR; TABS
2
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
18
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MICOSI
ABELCET
AMBISOME
am photericin b SOLR
CANCIDAS
ERAXIS
fluconazole SUSR; TABS
fluconazole in dextrose
fluconazole in nacl
flucytosine CAPS
griseofulvin m icrosize
griseofulvin ultram icrosize
itraconazole CAPS
ketoconazole TABS
MYCAMINE
NOXAFIL SUSP; TBEC
nystatin TABS
terbinafine hcl TABS
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
voriconazole SOLR
voriconazole SUSR; TABS
1
2
$0
$0
B/D
B/D
B/D
PA
PA
QL (90 tabs / 365
days)
ANTIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA
atovaquone-proguanil hcl
chloroquine phosphate TABS
COARTEM
m efloquine hcl
PRIMAQUINE PHOSPHATE
quinine sulfate CAPS
1
1
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
AGENTI ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE
DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
abacavir sulfate
APTIVUS
1
2
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
19
Denominazione del farmaco
CRIXIVAN
didanosine
EDURANT
EMTRIVA
EPIVIR SOLN
FUZEON
INTELENCE
INVIRASE
ISENTRESS
lam ivudine
LEXIVA
NEVIRAPINE SUSP
nevirapine TABS; TB24
NORVIR
PREZISTA
RESCRIPTOR
RETROVIR IV INFUSION
REYATAZ
SELZENTRY
stavudine
SUSTIVA
TIVICAY
TYBOST
VIDEX PEDIATRIC
VIRACEPT
VIRAMUNE XR 100mg
VIREAD
VITEKTA
ZIAGEN SOLN
zidovudine
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
NM
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
AGENTI ANTIRETROVIRALI IN COMBINAZIONE - FARMACI PER LA
SOPPRESSIONE DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
20
Denominazione del farmaco
abacavir sulfate-lam ivudinezidovudine
ATRIPLA
COMPLERA
EPZICOM
EVOTAZ
KALETRA SOL
KALETRA TAB 100-25MG
KALETRA TAB 200-50MG
lam ivudine-zidovudine
PREZCOBIX
STRIBILD
TRIUMEQ
TRUVADA
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTI ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
TUBERCOLOSI
CAPASTAT SULFATE
cycloserine CAPS
etham butol hcl TABS
isoniazid TABS
isoniazid inj 100 m g/ml
isoniazid syp 50m g/5ml
paser d/r
PRIFTIN
pyrazinam ide
rifabutin
rifam pin CAPS; SOLR
RIFATER
SIRTURO
TRECATOR
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
LA, PA
ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
VIRALI
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
21
Denominazione del farmaco
acyclovir CAPS; SUSP; TABS
acyclovir sodium
adefovir dipivoxil
BARACLUDE SOLN
entecavir
EPIVIR HBV SOLN
fam ciclovir TABS
ganciclovir inj 500m g
HARVONI
lam ivudine (hbv)
m oderiba 800 dose pack
m oderiba pak 600/day
m oderiba pak 1000/day
m oderiba pak 1200/day
m oderiba tab 200m g
OLYSIO
REBETOL SOLN
RELENZA DISKHALER
ribapak m is 600/day
ribasphere CAPS
ribasphere TABS 200mg, 400mg
ribasphere TABS 600mg
ribasphere ribapak 800
ribasphere ribapak 1000
ribasphere ribapak 1200
ribavirin 200m g
rim antadine hydrochloride
SOVALDI
TAMIFLU
TYZEKA
valacyclovir hcl TABS
VALCYTE SOLR
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
B/D
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
B/D
2
$0
NM, PA
1
$0
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
1
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
2
$0
NM, PA
1
$0
NM, PA
1
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
1
$0
NM, PA
1
$0
2
$0
NM, PA
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
22
Denominazione del farmaco
valganciclovir hcl
VICTRELIS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
2
$0
NM, PA
CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFEZIONI
cefaclor
1
cefaclor m onohydrate er
2
cefadroxil
1
cefazolin in d5w
2
cefazolin inj
1
cefazolin sodium 1gm, 20gm
1
cefdinir
1
cefepim e hcl
1
cefixim e
1
cefotaxim e sodium 1gm, 2gm,
1
500mg
cefoxitin sodium
1
cefpodoxime proxetil
1
cefprozil
1
ceftazidim e
1
CEFTAZIDIME/DEXTROSE
2
ceftriaxone sodium SOLR 1gm,
1
2gm, 10gm, 250mg, 500mg
cefuroxime axetil
1
cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1
750mg
cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1
cephalexin SUSR
1
SUPRAX CAPS
2
suprax CHEW
2
suprax SUSR 100mg/5ml,
2
200mg/5ml
SUPRAX SUSR 500mg/5ml
2
tazicef SOLR
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
23
Denominazione del farmaco
tazicef vial
TEFLARO
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
2
$0
ERITROMICINE/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE INFEZIONI
AZITHROMYCIN PACK
azithrom ycin SOLR 500mg
azithrom ycin SUSR
azithrom ycin TABS
clarithromycin TABS
clarithromycin er
clarithromycin for susp
DIFICID
e.e.s.
e.e.s. 400
E.E.S. GRANULES
ery-tab
ERYPED 200
ERYPED 400
erythrocin lactobionate 500mg
erythrocin stearate
erythrom ycin base
erythrom ycin cap 250m g ec
ZMAX
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFEZIONI
ciprofloxacin SUSR
ciprofloxacin er
ciprofloxacin hcl tab
ciprofloxacin in d5w
ciprofloxacin inj
levofloxacin TABS
levofloxacin in d5w
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
24
Denominazione del farmaco
levofloxacin inj 25m g/ml
levofloxacin oral soln 25 m g/m l
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
am oxicillin
am oxicillin & pot clavulanate
am picillin & sulbactam sodium
am picillin cap 250 m g
am picillin cap 500 m g
am picillin for susp 125 m g/5ml
am picillin for susp 250 m g/5ml
am picillin inj
am picillin sodium
BICILLIN L-A
dicloxacillin sodium
nafcillin sodium 1gm
nafcillin sodium 2gm, 10gm
oxacillin sodium 1gm, 2gm
oxacillin sodium 10gm
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE
penicillin g potassium
penicillin g procaine
penicillin g sodium
penicillin v potassium
penicilln gk inj 5m u
piperacillin sodium-tazobactam
sodium
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
2
1
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
doxy inj
1
doxycycline (m onohydrate) CAPS 1
50mg, 100mg
doxycycline (m onohydrate) TABS 1
$0
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
25
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1
$0
TABS
m inocycline hcl CAPS
1
$0
VIBRAMYCIN SYRP
2
$0
AGENTI ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
CANCRO
AGENTI ALCHILANTI
BICNU
BUSULFEX
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS
cyclophosphamide SOLR
dacarbazine
EMCYT
GLEOSTINE
HEXALEN
IFEX 3gm
ifosfam ide inj 1gm
ifosfam ide inj 1gm /20ml
IFOSFAMIDE INJ 3GM
ifosfam ide inj 3gm /60ml
LEUKERAN
LOMUSTINE
m elphalan hcl
MUSTARGEN
TREANDA
ANTRACICLINE
adriam ycin
daunorubicin hcl
doxorubicin hcl for inj 50 m g
doxorubicin hcl liposomal inj
2m g/ml
doxorubicin inj 50m g
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
2
1
2
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
1
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D, NM
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
26
Denominazione del farmaco
epirubicin hcl
idarubicin hcl
ANTIBIOTICI
bleom ycin sulfate
m itomycin SOLR
ANTIMETABOLITI
adrucil
ALIMTA
azacitidine
cladribine
cytarabine 20mg/ml
fludarabine phosphate
fluorouracil SOLN
GEMCITABINE HCL SOLN
gem citabine hcl SOLR
m ercaptopurine TABS
m ethotrexate sodium inj
NIPENT
PURIXAN
TABLOID
ANTIMITOTICI, TASSOIDI
DOCETAXEL INJ 20MG/2ML
DOCETAXEL INJ 20MG/ML
DOCETAXEL INJ 80MG/4ML
DOCETAXEL INJ 80MG/8ML
docetaxel inj 140m g/7ml
DOCETAXEL INJ 160MG/16ML
DOCETAXEL INJ 200MG/20ML
paclitaxel
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
B/D
2
$0
B/D
1
1
$0
$0
B/D
B/D
1
2
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D, NM
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
1
2
2
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA
vinblastine sulfate
vincasar
2
1
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
27
Denominazione del farmaco
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
B/D
1
$0
B/D
MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA
AVASTIN
ERIVEDGE
FARYDAK
HERCEPTIN
IBRANCE
ISTODAX
KADCYLA
LYNPARZA
PROLEUKIN
RITUXAN
VELCADE
ZOLINZA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
AGENTI ORMONALI ANTINEOPLATICI
anastrozole TABS
bicalutamide
DEPO-PROVERA INJ 400/ML
exem estane
FARESTON
FASLODEX
flutam ide
letrozole TABS
leuprolide acetate KIT
LUPR DEP-PED INJ 30MG (3MONTH)
LUPRON DEPOT 3.75mg
LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG
LUPRON DEPOT-PED
LYSODREN
MEGACE ES
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
B/D, NM
NM, LA, PA
NM, LA, PA
B/D, NM
NM, LA, PA
B/D, NM
B/D, NM
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
B/D
B/D
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
28
Denominazione del farmaco
m egestrol acetate TABS
m egestrol acetate sus 40m g/ml
MEGESTROL ACETATE SUS
625MG/5ML
NILANDRON
SOLTAMOX
tam oxifen citrate TABS
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG
TRELSTAR LA INJ 11.25MG
XTANDI
ZYTIGA
INIBITORI DELLA CHINASI
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
BOSULIF
CAPRELSA
COMETRIQ
GILOTRIF TAB 20MG
GILOTRIF TAB 30MG
GILOTRIF TAB 40MG
GLEEVEC
ICLUSIG
IMBRUVICA CAP 140MG
INLYTA
JAKAFI
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
MEKINIST
NEXAVAR
SPRYCEL
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
2
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
LA, PA
PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
LA, PA
PA
LA, PA
LA, PA
LA, PA
PA
LA, PA
LA, PA
LA, PA
LA, PA
LA, PA
LA, PA
LA, PA
LA, PA
PA
LA, PA
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
29
Denominazione del farmaco
STIVARGA
SUTENT
TAFINLAR
TARCEVA
TASIGNA
TYKERB
VOTRIENT
XALKORI
ZELBORAF
ZYDELIG
ZYKADIA
VARIE
bexarotene
DROXIA
hydroxyurea CAPS
MATULANE
m itoxantrone hcl
POMALYST CAP 1MG
POMALYST CAP 2MG
POMALYST CAP 3MG
POMALYST CAP 4MG
SYLATRON KIT 296MCG
SYLATRON KIT 444MCG
SYLATRON KIT 888MCG
TARGRETIN CAPS
tretinoin (chem otherapy)
TRISENOX
AGENTI A BASE DI PLATINO
carboplatin
cisplatin
oxaliplatin
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM, LA, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, LA, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, LA, PA
2
$0
NM, LA, PA
2
$0
NM, LA, PA
2
$0
NM, LA, PA
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
1
1
2
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D, NM
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
B/D
AGENTI PROTETTIVI
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
30
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
am ifostine crystalline
2
$0
B/D
dexrazoxane 250mg
2
$0
B/D
ELITEK
2
$0
B/D
leucovorin calcium SOLR
1
$0
B/D
leucovorin calcium TABS
1
$0
leucovorin calcium for inj 500 m g 1
$0
B/D
m esna
1
$0
B/D
MESNEX TABS
2
$0
INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI
etoposide SOLN 500mg/25ml
irinotecan hcl
toposar 1gm/50ml
topotecan hcl SOLR
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
CARDIOVASCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
CARDIACHE E DELLA CIRCOLAZIONE
COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
am lodipine--benazepril hcl cap 10- 1
20 m g
am lodipine-benazepril hcl cap 2.5- 1
10 m g
am lodipine-benazepril hcl cap 5-10 1
mg
am lodipine-benazepril hcl cap 5-20 1
mg
am lodipine-benazepril hcl cap 5-40 1
mg
am lodipine-benazepril hcl cap 10- 1
40m g
benazepril & hydrochlorothiazide 1
captopril & hydrochlorothiazide
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
31
Denominazione del farmaco
enalapril m aleate &
hydrochlorothiazide
fosinopril sodium &
hydrochlorothiazide
lisinopril & hydrochlorothiazide
m oexipril-hydrochlorothiazide
quinapril-hydrochlorothiazide
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
benazepril hcl TABS
captopril TABS
enalapril m aleate TABS
fosinopril sodium
lisinopril TABS
m oexipril hcl
perindopril erbum ine
quinapril hcl
ram ipril
trandolapril
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ALDOSTERONE - FARMACI PER
IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
eplerenone
spironolactone TABS
1
1
$0
$0
ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
doxazosin m esylate 1mg, 2mg,
4mg
doxazosin m esylate 8mg
prazosin hcl
terazosin hcl
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
32
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI RECETTORIALI
DELL’ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
am lodipine besylate-valsartan tab 1
5-160 m g
am lodipine besylate-valsartan tab 1
5-320 m g
am lodipine besylate-valsartan tab 1
10-160 m g
am lodipine besylate-valsartan tab 1
10-320 m g
am lodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 5-160-12.5mg
am lodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 5-160-25mg
am lodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 10-16012.5m g
am lodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 10-160-25mg
am lodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 10-320-25mg
AZOR 10-40MG
2
AZOR TAB 5-20MG
2
AZOR TAB 5-40MG
2
AZOR TAB 10-20MG
2
BENICAR HCT 40-25MG
2
BENICAR HCT TAB 20-12.5MG
2
BENICAR HCT TAB 40-12.5MG
2
losartan-hctz 50-12.5m g
1
losartan-hctz 100-12.5mg
1
losartan-hctz 100-25m g
1
TRIBENZOR40- TAB 10-25MG
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
$0
QL (30 tabs / 30 days)
$0
QL (30 tabs / 30 days)
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
$0
QL (60 tabs / 30 days)
$0
QL (30 tabs / 30 days)
$0
QL (30 tabs / 30 days)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30
QL (30
QL (30
QL (30
tabs /
tabs /
tabs /
tabs /
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
33
Denominazione del farmaco
TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG
TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG
TRIBENZOR TAB 40-5-25MG
TRIBENZOR TAB 40-10-12.5
valsartan & hctz tab 80-12.5m g
valsartan & hctz tab 160-12.5m g
valsartan & hctz tab 160-25m g
valsartan & hctz tab 320-12.5m g
valsartan & hctz tab 320-25m g
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
1
$0
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II - FARMACI
PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
BENICAR 5mg
BENICAR 20mg
BENICAR 40mg
losartan potassium 25mg, 50mg
losartan potassium 100mg
valsartan 40mg, 80mg, 160mg
valsartan 320mg
2
2
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
ANTIARITMICI - FARMACI PER TENERE SOTTO CONTROLLO IL
RITMO CARDIACO
am iodarone hcl
disopyram ide phosphate
flecainide acetate
m exiletine hcl
MULTAQ
NORPACE CR
pacerone
propafenone hcl
quinidine gluconate TBCR
quinidine sulfate TABS
sorine
sotalol hcl
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
34
Denominazione del farmaco
sotalol hcl (afib/afl)
TIKOSYN
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
2
$0
NM
ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-CoA REDUTTASI - FARMACI
PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
atorvastatin calcium TABS
CRESTOR
lovastatin 10mg
lovastatin 20mg
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
lovastatin 40mg
pravastatin sodium
sim vastatin TABS
1
1
1
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (120 tabs / 30
days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
ANTILIPEMICI, VARIE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
cholestyramine
1
cholestyramine light
1
choline fenofibrate
1
colestipol hcl
1
fenofibrate TABS 48mg, 54mg,
1
145mg, 160mg
fenofibrate m icronized
1
fenofibrate m icronized cap
1
gem fibrozil TABS
1
niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1
niacin (antihyperlipidemic)
1
750mg, 1000mg
niacor
1
om ega-3-acid ethyl esters
1
prevalite
1
VASCEPA
2
WELCHOL
2
ZETIA TAB 10MG
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (90 tabs / 30 days)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
35
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
COMBINAZIONI DI BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIACHE
atenolol & chlorthalidone
bisoprolol & hydrochlorothiazide
m etoprolol & hctz tab 50-25m g
m etoprolol & hctz tab 100-25m g
m etoprolol & hctz tab 100-50m g
propranolol & hydrochlorothiazide
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIACHE
acebutolol hcl CAPS
atenolol TABS
bisoprolol fumarate
BYSTOLIC
carvedilol
labetalol hcl TABS
m etoprolol succinate 25mg, 50mg
m etoprolol succinate 100mg
m etoprolol succinate 200mg
m etoprolol tartrate SOLN; TABS
nadolol TABS
pindolol
propranolol cap er
propranolol hcl SOLN; TABS
tim olol m aleate TABS
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (60 tabs / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days)
BLOCCANTI DEI CANALI AL CALCIO - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIACHE
afeditab cr 30mg
afeditab cr 60mg
am lodipine besylate TABS 2.5mg,
5mg
am lodipine besylate TABS 10mg
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
36
Denominazione del farmaco
cartia xt cap 120/24hr
cartia xt cap 180/24hr
cartia xt cap 240/24hr
cartia xt cap 300/24hr
dilt-cd cap
dilt-xr cap
diltiazem cap
diltiazem cap 120m g/24hr
diltiazem cap er/12hr
diltiazem hcl SOLN; TABS
diltiazem hcl coated beads cp24
120m g
diltiazem hcl coated beads cp24
180m g
diltiazem hcl coated beads cp24
240m g
diltiazem hcl coated beads cp24
300m g
diltiazem hcl coated beads cp24
360m g
diltzac
felodipine 2.5mg
felodipine 5mg
felodipine 10mg
isradipine
nicardipine hcl CAPS
nifedical 30mg
nifedical 60mg
nifedipine TB24 30mg
nifedipine TB24 60mg, 90mg
nifedipine er 30mg
nifedipine er 60mg, 90mg
nim odipine CAPS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
37
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
NYMALIZE
2
$0
taztia
1
$0
verapam il cap er 100mg, 120mg, 1
$0
180mg, 200mg, 240mg, 300mg
VERAPAMIL CAP ER 360mg
1
$0
verapam il hcl SOLN; TABS
1
$0
verapam il tab er
1
$0
GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
PATOLOGIE CARDIACHE
digitek .25mg
digitek .125mg
digoxin SOLN
digoxin TABS 125mcg
digoxin TABS 250mcg
DIGOXIN SOL 50MCG/ML
LANOXIN TABS 125mcg
LANOXIN TABS 250mcg
1
1
1
1
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
PA
PA
QL (30 tabs / 30 days)
PA
INIBITORI DIRETTI DELLA RENINA /COMBINAZIONI - FARMACI
PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE
TEKAMLO TAB 150-5MG
TEKAMLO TAB 150-10MG
TEKAMLO TAB 300-10MG
TEKTURNA 150mg
TEKTURNA 300mg
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG
TEKTURNA HCT TAB 150-25MG
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG
TEKTURNA HCT TAB 300-25MG
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
CARDIACHE
acetazolam ide CP12; TABS
am iloride & hydrochlorothiazide
1
1
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
38
Denominazione del farmaco
am iloride hcl
bum etanide
chlorothiazide
chlorthalidone 25mg, 50mg
DIURIL SUS 250/5ML
DYRENIUM
EDECRIN
furosem ide SOLN; TABS
furosem ide inj
hydrochlorothiazide CAPS; TABS
indapam ide
m ethazolamide TABS
m ethyclothiazide
m etolazone
spironolactone &
hydrochlorothiazide
torsem ide inj 20m g/2ml
torsem ide inj 50m g/5ml
torsem ide tabs
triam terene & hydrochlorothiazide
TABS
triam terene & hydrochlorothiazide
cap 37.5-25 m g
VARIE
clonidine hcl PTWK; TABS
DEMSER
hydralazine hcl SOLN; TABS
m idodrine hcl
m inoxidil TABS
RANEXA
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NITRATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
CARDIACHE
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
39
Denominazione del farmaco
isosorb m ononitrate tab
isosorbide dinitrate
isosorbide m ononitrate er tab
m initran
nitro-bid
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR
nitroglycerin PT24
NITROLINGUAL PUMPSPRAY
NITROSTAT
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT
PULMONARY HYPERTENSION
ADCIRCA
2
$0
ADEMPAS
2
$0
LETAIRIS
2
$0
REMODULIN
REVATIO SUSR
2
2
$0
$0
sildenafil citrate (pulm onary
hypertension) TABS
TRACLEER 62.5mg
2
$0
2
$0
TRACLEER 125mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, PA
QL (90 tabs / 30 days),
NM, PA
QL (30 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
B/D, NM, LA
QL (2 bottles / 30
days), NM, PA
QL (90 tabs / 30 days),
NM, PA
QL (120 tabs / 30
days), NM, LA, PA
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ANSIA
alprazolam CONC
alprazolam tab 0.5m g
1
1
$0
$0
QL (300 mL / 30 days)
QL (240 tabs / 30
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
40
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
alprazolam tab 0.25m g
1
$0
QL (480 tabs / 30
days)
alprazolam tab 1m g
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
alprazolam tab 2m g
1
$0
QL (150 tabs / 30
days)
buspirone hcl TABS
1
$0
fluvoxam ine m aleate TABS 25mg, 1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
50mg
fluvoxam ine m aleate TABS 100mg 1
$0
lorazepam CONC
1
$0
QL (150 mL / 30 days)
lorazepam SOLN
1
$0
lorazepam TABS
1
$0
QL (150 tabs / 30
days)
ANTICONVULSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI
ATTACCHI CONVULSIVI
APTIOM 200mg
2
$0
APTIOM 400mg
APTIOM 600mg
APTIOM 800mg
BANZEL SUS 40MG/ML
BANZEL TAB 200MG
BANZEL TAB 400MG
carbam azepine CHEW; CP12;
SUSP; TABS; TB12
CELONTIN
clonazepam TABS 1mg
2
2
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
1
$0
$0
clonazepam TABS 2mg
1
$0
clonazepam TABS .5mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
QL (90 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
PA
PA
PA
QL (600 tabs / 30
days)
QL (300 tabs / 30
days)
QL (1200 tabs / 30
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
41
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
clonazepam TBDP 1mg
1
$0
QL (600 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP 2mg
1
$0
QL (300 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP .5mg
1
$0
QL (1200 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP .25mg
1
$0
QL (2400 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP .125mg
1
$0
QL (4800 tabs / 30
days)
clorazepate dipotassium 3.75mg, 1
$0
QL (120 tabs / 30
7.5mg
days), PA
clorazepate dipotassium 15mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days), PA
diazepam CONC
1
$0
QL (240 mL / 30 days),
PA
diazepam SOLN
1
$0
QL (1200 mL / 30
days), PA
diazepam TABS
1
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA
DIAZEPAM GEL
1
$0
diazepam inj
1
$0
dilantin
2
$0
DILANTIN-125 SUS 125/5ML
2
$0
divalproex sodium
1
$0
epitol
1
$0
ethosuxim ide CAPS; SOLN
1
$0
felbam ate SUSP
2
$0
felbam ate TABS 400mg
1
$0
felbam ate TABS 600mg
2
$0
FYCOMPA 2mg
2
$0
QL (180 tabs / 30
days), PA
FYCOMPA 4mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days),
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
42
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
FYCOMPA 6mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
PA
FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days),
PA
gabapentin CAPS 100mg
1
$0
QL (1080 caps / 30
days)
gabapentin CAPS 300mg
1
$0
QL (360 caps / 30
days)
gabapentin CAPS 400mg
1
$0
QL (270 caps / 30
days)
gabapentin SOLN
1
$0
QL (2160 mL / 30
days)
gabapentin TABS 600mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
gabapentin TABS 800mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
GABITRIL 12mg, 16mg
2
$0
lam otrigine CHEW; TABS; TB24 1
$0
levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1
$0
LEVETIRACETAM IN NACL
2
$0
levetiracetam inj 500/5m l
1
$0
LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2
$0
QL (120 caps / 30
100mg, 150mg
days)
LYRICA CAPS 200mg
2
$0
QL (90 caps / 30 days)
LYRICA CAPS 225mg, 300mg
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
LYRICA SOLN
2
$0
QL (946 mL / 30 days)
ONFI
2
$0
PA
oxcarbazepine
1
$0
PEGANONE
2
$0
phenobarbital ELIX; TABS
2
$0
PA
PHENOBARBITAL SODIUM
2
$0
PA
65mg/ml
phenobarbital sodium 130mg/ml 2
$0
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
43
Denominazione del farmaco
phenytek
phenytoin CHEW; SUSP
phenytoin sodium SOLN
phenytoin sodium extended
POTIGA 50mg
POTIGA 200mg
POTIGA 300mg, 400mg
prim idone TABS
SABRIL PACK
SABRIL TABS
TEGRETOL
TEGRETOL-XR
tiagabine hcl
topiram ate CPSP; TABS
valproate sodium SOLN; SYRP
valproic acid CAPS
VIMPAT SOLN 10mg/ml
VIMPAT SOLN 200mg/20ml
VIMPAT TABS 50mg
VIMPAT TABS 100mg, 150mg,
200mg
zonisam ide CAPS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
2
$0
QL (90 tabs / 30 days)
1
$0
2
$0
QL (180 packets / 30
days), NM, LA, PA
2
$0
QL (180 tabs / 30
days), NM, LA, PA
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
QL (1200 mL / 30
days)
2
$0
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
1
$0
ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E
DELLA PERDITA DI MEMORIA
donepezil hydrochloride TABS 5mg1
donepezil hydrochloride TABS
1
10mg, 23mg
donepezil hydrochloride TBDP 5mg1
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
$0
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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44
Denominazione del farmaco
donepezil hydrochloride TBDP
10mg
EXELON PATCHES
galantam ine hydrobromide CP24
8mg, 16mg
galantam ine hydrobromide CP24
24mg
galantam ine hydrobromide SOLN
galantam ine hydrobromide TABS
4mg
galantam ine hydrobromide TABS
8mg
galantam ine hydrobromide TABS
12mg
m em antine hcl 5mg
MEMANTINE HCL 10mg
NAMENDA SOL 10MG/5ML
NAMENDA TAB
NAMENDA XR
NAMENDA XR TITRATION PACK
NAMZARIC
rivastigm ine tartrate
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
2
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 patches / 30
days)
QL (30 caps / 30 days)
QL (180 tabs / 30
days)
QL (90 tabs / 30 days)
PA;
PA;
PA;
PA;
PA;
PA;
PA
PA
PA
PA
PA
PA
if
if
if
if
if
if
<30 yr
<30 yr
<30 yr
<30 yr
<30 yr
<30 yr
ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
DEPRESSIONE
am itriptyline hcl TABS
am oxapine tab 25m g
am oxapine tab 50m g
am oxapine tab 100m g
am oxapine tab 150m g
BRINTELLIX 5mg
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
BRINTELLIX 10mg
2
$0
PA
QL (120 tabs / 30
days)
QL (60 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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45
Denominazione del farmaco
BRINTELLIX 20mg
bupropion hcl TABS
bupropion hcl TB12
bupropion hcl TB24 150mg
bupropion hcl TB24 300mg
citalopram hydrobromide SOLN
citalopram hydrobromide TABS
10mg, 20mg
citalopram hydrobromide TABS
40mg
clom ipramine hcl CAPS
desipram ine hcl TABS
doxepin hcl CAPS; CONC
duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg,
60mg
EMSAM
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
1
$0
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
PA
2
$0
escitalopram oxalate SOLN
escitalopram oxalate TABS 5mg,
10mg
escitalopram oxalate TABS 20mg
FETZIMA 20mg
1
1
$0
$0
QL (30 patches / 30
days), PA
QL (600 mL / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days)
1
2
$0
$0
FETZIMA 40mg
FETZIMA 80mg, 120mg
FETZIMA TITRATION PACK
fluoxetine cap 10m g
fluoxetine cap 20m g
2
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
fluoxetine cap 40m g
fluoxetine sol 20m g/5ml
fluoxetine tab 10m g
fluoxetine tab 20m g
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
PA
QL (60 caps / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (180 caps / 30
days)
QL (90 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
QL (120 caps / 30
days)
QL (45 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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46
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
im ipramine hcl TABS
2
$0
PA
m aprotiline hcl
1
$0
MARPLAN TAB 10MG
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
m irtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
m irtazapine TABS 30mg, 45mg
1
$0
m irtazapine TBDP 15mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
m irtazapine TBDP 30mg, 45mg
1
$0
nefazodone hcl
1
$0
nortriptyline hcl CAPS; SOLN
1
$0
paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
40mg
paroxetine hcl TABS 30mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
PAXIL SUSP
2
$0
QL (900 mL / 30 days)
phenelzine sulfate TABS
1
$0
PRISTIQ
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
protriptyline hcl
1
$0
sertraline hcl CONC
1
$0
sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
sertraline hcl TABS 100mg
1
$0
SURMONTIL CAP 25MG
2
$0
QL (240 caps / 30
days), PA
SURMONTIL CAP 50MG
2
$0
QL (120 caps / 30
days), PA
SURMONTIL CAP 100MG
2
$0
QL (60 caps / 30 days),
PA
tranylcypromine sulfate
1
$0
trazodone hcl TABS 50mg,
1
$0
100mg, 150mg
venlafaxine hcl CP24 37.5mg,
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
75mg
venlafaxine hcl CP24 150mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
venlafaxine hcl TABS
1
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
47
Denominazione del farmaco
VIIBRYD KIT
VIIBRYD TABS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTI ANTIPARKINSONIANI AGENTS - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
am antadine hcl CAPS; SYRP;
1
TABS
APOKYN
2
AZILECT
2
benztropine m esylate SOLN
1
benztropine m esylate TABS
2
brom ocriptine m esylate CAPS;
1
TABS
carbidopa-levodopa
1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO1
NE
entacapone
1
NEUPRO
2
pram ipexole dihydrochloride TABS 1
ropinirole hydrochloride TABS
1
selegiline hcl CAPS; TABS
1
trihexyphenidyl hcl
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, LA, PA
PA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
DISCMELT
INJ 9.75MG
MAIN INJ 300MG
MAIN INJ 400MG
MAINTENA
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
ABILIFY SOLN
ABILIFY TABS
aripiprazole TABS
chlorpromazine hcl SOLN
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
QL (60 tabs / 30 days)
QL (4 mL / 1 day)
QL (1 vial / 28 days)
QL (1 vial / 28 days)
QL (1 syringe / 28
days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
48
Denominazione del farmaco
chlorpromazine hcl TABS
clozapine 25mg, 50mg
clozapine 100mg
clozapine 200mg
CLOZAPINE ODT 12.5mg, 25mg
CLOZAPINE ODT 100mg
CLOZAPINE ODT 150MG
CLOZAPINE ODT 200MG
FANAPT
FANAPT TITRATION PACK
FAZACLO TAB 12.5/ODT
FAZACLO TAB 25MG ODT
FAZACLO TAB 100/ODT
FAZACLO TAB 150MG
FAZACLO TAB 200MG
fluphenazine decanoate SOLN
fluphenazine hcl
GEODON SOLR
haloperidol TABS
haloperidol decanoate SOLN
haloperidol lactate
haloperidol lactate oral conc 2
m g/m l
INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
QL (270 tabs / 30
days)
1
$0
QL (135 tabs / 30
days)
1
$0
PA
1
$0
QL (270 tabs / 30
days), PA
1
$0
QL (180 tabs / 30
days), PA
1
$0
QL (135 tabs / 30
days), PA
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
ST
2
$0
ST
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
QL (270 tabs / 30
days), PA
2
$0
QL (180 tabs / 30
days), PA
2
$0
QL (135 tabs / 30
days), PA
1
$0
1
$0
2
$0
QL (6 mL / 3 days)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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49
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
INVEGA 6mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML
2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2
$0
QL (1 injection / 28
days)
LATUDA 20mg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days)
LATUDA 40mg, 120mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
LATUDA 60mg, 80mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
loxapine succinate
1
$0
olanzapine SOLR
1
$0
QL (3 vials / 1 day)
olanzapine TABS 2.5mg, 5mg,
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
7.5mg
olanzapine TABS 10mg, 15mg,
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
20mg
olanzapine TBDP 5mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
olanzapine TBDP 10mg, 15mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
olanzapine TBDP 20mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
ORAP
2
$0
perphenazine TABS
1
$0
quetiapine fum arate
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
RISPERDAL INJ 12.5MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
RISPERDAL INJ 25MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
RISPERDAL INJ 37.5MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
50
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
RISPERDAL INJ 50MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
risperidone SOLN
1
$0
QL (240 mL / 30 days)
risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
risperidone TABS 4mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
risperidone TABS .25mg, .5mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
risperidone TBDP 4mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
risperidone TBDP .25mg, .5mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
SAPHRIS 2.5mg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days)
SAPHRIS 5mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days)
SAPHRIS 10mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
SEROQUEL XR 50mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days)
SEROQUEL XR 150mg, 200mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
SEROQUEL XR 300mg, 400mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
thioridazine hcl TABS
2
$0
PA
thiothixene
1
$0
trifluoperazine hcl
1
$0
VERSACLOZ
2
$0
QL (600 mL / 30 days),
PA
ziprasidone hcl 20mg, 40mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
ziprasidone hcl 60mg, 80mg
1
$0
QL (90 caps / 30 days)
ZYPREXA RELPREVV
2
$0
B/D
DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ADHD
am phetamine-dextroamphetamine 1
cap sr 24hr 5 m g
$0
QL (90 caps / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
51
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (90 caps / 30 days)
cap sr 24hr 10 m g
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (30 caps / 30 days)
cap sr 24hr 15 m g
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (30 caps / 30 days)
cap sr 24hr 20 m g
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (30 caps / 30 days)
cap sr 24hr 25 m g
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (30 caps / 30 days)
cap sr 24hr 30 m g
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (360 tabs / 30
tab 5 m g
days)
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (240 tabs / 30
tab 7.5 m g
days)
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (180 tabs / 30
tab 10 m g
days)
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (144 tabs / 30
tab 12.5 m g
days)
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (120 tabs / 30
tab 15 m g
days)
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
tab 20 m g
am phetamine-dextroamphetamine 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
tab 30 m g
guanfacine hcl (adhd)
2
$0
m etadate tab 20m g er
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
m ethylphenidate hcl TABS 5mg, 1
$0
QL (180 tabs / 30
10mg
days)
m ethylphenidate hcl TABS 20mg 1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
m ethylphenidate hcl TBCR 10mg, 1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
20mg
m ethylphenidate hcl oral soln
1
$0
QL (1800 mL / 30
5mg/5ml
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
52
Denominazione del farmaco
m ethylphenidate hcl oral soln
10mg/5ml
STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
QL (900 mL / 30 days)
2
$0
STRATTERA 40mg
2
STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2
$0
$0
QL (120 caps / 30
days)
QL (60 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’INSONNIA
ROZEREM
SILENOR 3mg
SILENOR 6mg
tem azepam 7.5mg
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
tem azepam 15mg
1
$0
zolpidem tartrate TABS
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 caps / 30 days),
PA; 90 day limit if >64
yr
QL (60 caps / 30 days),
PA; 90 day limit if >64
yr
QL (30 tabs / 30 days),
PA; 90 day limit if >64
yr
EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE
GRAVI
cafergot
dihydroergotamine m esylate
1mg/ml
naratriptan hcl
RELPAX
rizatriptan benzoate
SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act
2
1
$0
$0
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act
1
$0
sum atriptan succinate SOAJ;
SOSY
1
$0
QL (9 tabs / 30 days)
QL (12 tabs / 30 days)
QL (18 tabs / 30 days)
QL (24 inhalers / 30
days)
QL (12 inhalers / 30
days)
QL (6 mL / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
53
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1
$0
QL (6 mL / 30 days)
sum atriptan succinate TABS
1
$0
QL (9 tabs / 30 days)
SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ
1
$0
QL (6 mL / 30 days)
SOAJ 4mg/0.5ml
sum atriptan succinate inj SOAJ
1
$0
QL (6 mL / 30 days)
6mg/0.5ml
sum atriptan succinate inj SOLN
1
$0
QL (6 mL / 30 days)
zolm itriptan TABS
1
$0
QL (12 tabs / 30 days)
zolm itriptan odt
1
$0
QL (12 tabs / 30 days)
VARIE
LITHIUM
lithium carbonate CAPS; TABS
lithium carbonate er
NUEDEXTA
pyridostigmine bromide TABS
riluzole
XENAZINE 12.5mg
2
1
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
XENAZINE 25mg
2
$0
PA
QL (240 tabs / 30
days), NM, LA, PA
QL (120 tabs / 30
days), NM, LA, PA
AGENTI PER LA SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA
BETASERON
2
$0
COPAXONE INJ 40MG/ML
2
$0
COPAXONE KIT 20MG/ML
2
$0
GILENYA CAP 0.5MG
2
$0
glatopa
2
$0
TYSABRI
2
$0
QL (14 syringes / 28
days), NM, PA
QL (12 syringes / 28
days), NM, PA
QL (30 syringes / 30
days), NM, PA
QL (28 caps / 28 days),
NM, PA
QL (30 syringes / 30
days), NM, PA
NM, LA, PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
54
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
AGENTI PER TERAPIE MUSCOLOSCHELETRICHE - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI
baclofen TABS
cyclobenzaprine hcl TABS 5mg,
10mg
dantrolene sodium CAPS
tizanidine hcl TABS
1
2
$0
$0
1
1
$0
$0
PA
NARCOLESSIA/CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL
SONNO
NUVIGIL 50mg
2
$0
NUVIGIL 150mg
2
$0
NUVIGIL 200mg, 250mg
2
$0
XYREM
2
$0
acam prosate calcium
1
buprenorphine hcl SUBL
1
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1
$0
$0
$0
buproban
1
CHANTIX
2
CHANTIX CONTINUING MONTH
2
CHANTIX STARTER PACK
2
diphenhydramine hcl (sleep)
1
diphenhydramine-acetaminophen 1
(sleep)
disulfiram TABS
1
doxylam ine succinate (sleep)
1
ibuprofen-diphenhydramine citrate 1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
PA
NM; *
NM; *
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
PSICOTERAPEUTICI-VARIE
QL (150 tabs / 30
days), PA
QL (60 tabs / 30 days),
PA
QL (30 tabs / 30 days),
PA
QL (540 mL / 30 days),
LA, PA
PA
QL (120 tabs / 30
days), PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
55
Denominazione del farmaco
naloxone hcl SOLN
naltrexone hcl TABS
nicotine
nicotine polacrilex GUM; LOZG
NICOTINE TRANSDERMAL SYST
NICOTROL INHALER
NICOTROL NS
SUBOXONE MIS 2-0.5MG
SUBOXONE MIS 4-1MG
SUBOXONE MIS 8-2MG
SUBOXONE MIS 12-3MG
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
2
$0
2
$0
QL (4 boxes / 30 days),
PA
2
$0
QL (4 boxes / 30 days),
PA
2
$0
QL (4 boxes / 30 days),
PA
2
$0
QL (2 boxes / 30 days),
PA
ENDOCRINI E METABOLICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE E PER LA REGOLAZIONE ORMONALE
ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
MASCHILI
ANDRODERM
2
$0
oxandrolone TABS
TESTIM
1
2
$0
$0
testosterone cypionate SOLN
testosterone enanthate SOLN
1
1
$0
$0
QL (30 patches / 30
days), PA
PA
QL (300 grams / 30
days), PA
ANTIDIABETICI, INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE
ALCOHOL SWABS
GAUZE PADS 2" X 2"
HUMULIN R INJ U-500
INSULIN PEN NEEDLE
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
56
Denominazione del farmaco
INSULIN SAFETY NEEDLES
INSULIN SYRINGE
LANTUS
LANTUS SOLOSTAR
LEVEMIR
LEVEMIR FLEXTOUCH
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL
NOVOLOG PENFILL
SYMLINPEN 60
SYMLINPEN 120
TOUJEO SOLOSTAR
TRULICITY
VICTOZA
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
RELION not covered
2
$0
RELION not covered
2
$0
RELION not covered
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
QL (8 pens / 30 days),
PA
2
$0
QL (4 pens / 30 days),
PA
2
$0
2
$0
QL (4 pens / 28 days)
2
$0
QL (3 pens / 30 days)
ANTIDIABETICI, ORALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE
acarbose
FARXIGA 5mg
FARXIGA 10mg
glim epiride 1mg
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
glim epiride 2mg
1
$0
glim epiride 4mg
glip/m etform tab 5-500m g
1
1
$0
$0
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (240 tabs / 30
days)
QL (120 tabs / 30
days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (120 tabs / 30
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
57
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
glipizide TABS 5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
glipizide TABS 10mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glipizide TB24 2.5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
glipizide TB24 5mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glipizide TB24 10mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
glipizide-m etformin hcl tab 2.5-2501
$0
QL (240 tabs / 30
mg
days)
glipizide-m etformin hcl tab 2.5-5001
$0
QL (120 tabs / 30
mg
days)
INVOKAMET TAB 50-500MG
2
$0
QL (120 tabs / 30
days)
INVOKAMET TAB 50-1000
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKAMET TAB 150-500
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKAMET TAB 150-1000
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKANA 100mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days)
INVOKANA 300mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
JANUMET
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 50-500MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 50-1000
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 100-1000
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
JANUVIA
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
JENTADUETO
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
m etformin hcl TABS 500mg
1
$0
QL (150 tabs / 30
days)
m etformin hcl TABS 850mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
m etformin hcl TABS 1000mg
1
$0
QL (75 tabs / 30 days)
m etformin hcl TB24 500mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
m etformin hcl TB24 750mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
58
Denominazione del farmaco
nateglinide
pioglitazone hcl
repaglinide 2mg
repaglinide .5mg, 1mg
RIOMET
TRADJENTA
XIGDUO XR TAB 5-500MG
XIGDUO XR TAB 5-1000MG
XIGDUO XR TAB 10-500MG
XIGDUO XR TAB 10-1000MG
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
2
$0
QL (946 mL / 30 days)
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
BISFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA DI
DENSITÀ OSSEA
alendronate sodium TABS 5mg,
1
10mg, 40mg
alendronate sodium TABS 35mg, 1
70mg
ibandronate sodium TABS
1
$0
pam idronate disodium SOLN
zoledronic inj 4m g/5ml
ZOMETA SOLN
$0
$0
$0
1
2
2
AGONISTI RECETTORI DI CALCIO
$0
QL (4 tabs / 28 days)
$0
B/D, QL (1 tab / 30
days)
B/D
B/D, NM
B/D, NM
SENSIPAR 30mg, 90mg
2
$0
SENSIPAR 60mg
2
$0
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
AGENTI CHELANTI
CHEMET
DEPEN TITRATABS
EXJADE
kionex
QL (120 tabs / 30
days), NM
QL (60 tabs / 30 days),
NM
NM, LA, PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
59
Denominazione del farmaco
sodium polystyrene sulfonate
sps susp 15gm /60ml
SYPRINE
ENDOMETRIOSI
danazol CAPS
SYNAREL
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
2
$0
1
2
$0
$0
SOSTITUZIONE DEGLI ENZIMI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE CARENZE ENZIMATICHE
ADAGEN
2
ALDURAZYME
2
CARBAGLU
2
CERDELGA
2
CEREZYME
2
CYSTADANE
2
CYSTAGON
2
FABRAZYME
2
KUVAN
2
levocarnitine (m etabolic m odifiers) 1
LUMIZYME
2
MYOZYME
2
NAGLAZYME
2
ORFADIN
2
sodium phenylbutyrate
2
ZAVESCA
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM
NM,
NM,
NM,
B/D
NM,
NM,
NM,
NM,
NM
NM,
LA, PA
LA, PA
LA, PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
LA, PA
PA
LA, PA
ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
FEMMINILI
COMBIPATCH
estradiol PTWK
estradiol TABS
ESTRADIOL VALERATE OIL
10mg/ml, 40mg/ml
estradiol valerate OIL 20mg/ml
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
PA
PA
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
60
Denominazione del farmaco
PREMARIN CREAM
VAGIFEM
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
2
$0
GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
RISPOSTA INFIAMMATORIA
a-hydrocort
1
cortisone acetate TABS
1
dexam ethasone CONC; ELIX;
1
SOLN; TABS
dexam ethasone sodium phosphate 1
fludrocortisone acetate TABS
1
hydrocortisone TABS
1
m ethylpr ace inj 40m g/ml
1
m ethylpr ace inj 80m g/ml
1
m ethylpr ss inj 1gm
1
m ethylpr ss inj 40m g
1
m ethylpr ss inj 125m g
1
m ethylpred pak 4m g
1
m ethylpred tab 4m g
1
m ethylpred tab 8m g
1
m ethylpred tab 16m g
1
m ethylpred tab 32m g
1
pred sod pho sol 5m g/5ml
1
prednisolone sol 15m g/5ml
1
prednisolone sol 25m g/5ml
1
prednisolone syp 15m g/5ml
1
prednisone con 5m g/ml
2
prednisone pak 5m g
1
prednisone pak 10m g
1
prednisone sol 5m g/5ml
1
prednisone tab 1m g
1
prednisone tab 2.5m g
1
prednisone tab 5m g
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
61
Denominazione del farmaco
prednisone tab
prednisone tab
prednisone tab
SOLU-CORTEF
10m g
20m g
50m g
250mg
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
$0
IPERGLICEMIZZANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPOGLICEMIA
GLUCAGEN HYPOKIT
GLUCAGON EMERGENCY KIT
PROGLYCEM
2
2
2
$0
$0
$0
ORMONI DELLA CRESCITA UMANI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE
DEGLI ORMONI PITUITARI
NORDITROPIN FLEXPRO
TEV-TROPIN
2
2
$0
$0
NM, PA
NM, PA
cabergoline
calcitonin (salm on)
FORTICAL
INCRELEX
m ethylergonovine m aleate TABS
MIACALCIN 200unit/ml
octreotide acetate 50mcg/ml,
100mcg/ml, 200mcg/ml
octreotide acetate 500mcg/ml,
1000mcg/ml
PROLIA
1
1
2
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, LA, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
QL (1 syringe / 180
days), NM
raloxifene hcl
SANDOSTATIN LAR DEPOT
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
XGEVA
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
VARIE
B/D
NM, PA
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
LA, PA
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
62
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI
LIVELLI NELLE PARATIROIDI
FORTEO
2
$0
QL (1 pen / 28 days),
NM, PA
AGENTI LEGANTI DEL FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE
DEI LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO
calcium acetate (phosphate binder)1
FOSRENOL CHEW
2
PHOSLYRA
2
RENVELA PAK 0.8GM
2
RENVELA PAK 2.4GM
2
RENVELA TAB 800MG
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
FEMMINILI
m edroxyprogesterone acetate tab 1
norethindrone acetate TABS
1
$0
$0
AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI
DELLA TIROIDE
levothyroxine sodium TABS
LEVOXYL
liothyronine sodium TABS
m ethimazole TABS
propylthiouracil TABS
SYNTHROID
UNITHROID
1
1
1
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
PITUITARI
desm opressin acetate spray
desm opressin acetate spray
refrigerated
desm opressin acetate tabs
1
1
$0
$0
1
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
63
Denominazione del farmaco
desm opressin inj 4m cg/ml
DESMOPRESSIN SOL 0.01%
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
GASTROINTESTINALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI
DELLO STOMACO E DELL’INTESTINO
ANTACIDI
alum & m ag hydrox-sim ethicone
ALUMINUM HYDROXIDE
alum inum hydroxide gel
alum inum hydroxide-mag carb
alum inum hydroxide-mag trisil
CALCIUM CARBONATE TABS
648mg
calcium carbonate (antacid)
calcium carbonate-mag hydrox
calcium carbonate-simethicone
GAVISCON CHEW
GAVISCON EXTRA STRENGTH R
MAALOX TC
MAG-AL
MAGNESIUM OXIDE CAPS
m agnesium oxide TABS
SODIUM BICARBONATE POWD
sodium bicarbonate (antacid)
URO-MAG
1
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
bism uth subsalicylate CHEW;
1
SUSP; TABS
FLORASTOR KIDS
2
lactobacillus
1
lactobacillus rham nosus (gg)
1
loperam ide hcl LIQD; SUSP; TABS 1
PROBIOTIC FORMULA
2
$0
NM; *
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
ANTIDIARROICI
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
64
Denominazione del farmaco
RISA-BID PROBIOTIC
saccharomyces boulardii
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
ANTIEMETICI - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO
com pro
dim enhydrinate TABS
dronabinol 2.5mg, 5mg
1
1
1
$0
$0
$0
dronabinol 10mg
2
$0
EMEND CAP 40MG
EMEND CAP 80MG
EMEND CAP 125MG
EMEND PAK 80 & 125
granisetron hcl SOLN
granisetron hcl TABS
m eclizine hcl CHEW
m eclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg
m eclizine hcl TABS 25mg, 32mg
m etoclopramide hcl SOLN; TABS
m etoclopramide inj
ondansetron hcl SOLN
ondansetron hcl TABS
ondansetron hcl inj
ondansetron hcl oral soln
ondansetron odt
prochlorperazine inj
prochlorperazine m aleate TABS
prochlorperazine supp
prom ethazine hcl SOLN 25mg/ml,
50mg/ml
TRANSDERM-SCOP
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
NM; *
B/D, QL (60 caps / 30
days)
B/D, QL (60 caps / 30
days)
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM; *
NM; *
B/D
B/D
B/D
PA
QL (10 patches / 30
days), PA
ANTISPASTICI - FARMACI PER GLI SPASMI ALLO STOMACO
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
65
Denominazione del farmaco
CUVPOSA
dicyclomine hcl
glycopyrrolate TABS
glycopyrrolate inj
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
ANTAGONISI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER LE ULCERE E
L’ACIDITÀ DI STOMACO
AXID AR
2
cim etidine TABS 200mg
1
fam otidine SOLN 40mg/4ml,
1
200mg/20ml
fam otidine SUSR
1
fam otidine TABS 10mg, 20mg
1
fam otidine TABS 20mg, 40mg
1
fam otidine inj
1
PEPCID AC CHEW
2
ranitidine hcl SOLN
1
ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 1
ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg1
ranitidine hcl inj
1
ranitidine syrup
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
MALATTIA INTESTINALE INFIAMMATORIA
APRISO
ASACOL HD
balsalazide disodium
budesonide ec
CANASA
colocort enem a 100m g
DELZICOL
DIPENTUM
HYDROCORTISONE
(INTRARECTAL)
LIALDA
2
2
1
2
2
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
66
Denominazione del farmaco
m esalam ine enem a
m esalam ine w/ cleanser
PENTASA
sulfasalazine TABS
sulfasalazine ec
UCERIS TB24
LASSATIVI
BENEFIBER CHEW; POWD
benzocaine-docusate sodium
bisacodyl SUPP; TBEC
BLACK DRAUGHT
calcium polycarbophil
COATS ALOE VERA JUICE DRI
constulose
corn dextrin
docusate calcium
docusate sodium CAPS; ENEM;
LIQD; SYRP; TABS
DULCOLAX BOWEL PREP KIT
enulose
EQL NATURAL FIBER
EQUALACTIN
fiber CHEW
FIBER CHEW
fiber POWD
FIBER POWD
FLEET BISACODYL
gaviltye-g
gavilyte-c
gavilyte-h
gavilyte-n
generlac
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
1
1
2
1
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
2
1
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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67
Denominazione del farmaco
GOLYTELY
HYDROCIL INSTANT PACK
KONSYL PACK 28.3%, 100%
KONSYL POWD 60.3%, 71.67%
KONSYL-D
lactulose
lactulose (encephalopathy)
m agnesium citrate SOLN
m agnesium hydroxide SUSP
m agnesium oxide (laxative)
m agnesium sulfate (laxative)
METAMUCIL WAFR
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB
POWD 63%
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE
m ethylcellulose (laxative)
MILK OF MAGNESIA CONCENTR
m ineral oil ENEM
MINERAL OIL OIL
MOVIPREP
NULYTELY/FLAVOR PACKS
NUTRISOURCE FIBER PACK
PEDIA-LAX LIQD
peg 3350-kcl-sod bicarb-sod
chloride-sod sulfate
peg 3350-potassium chloride-sod
bicarbonate-sod chloride
PEG 3350/ELECTROLYTES
PHILLIPS MILK OF MAGNESIA
polyethylene glycol 3350 PACK;
POWD
psyllium CAPS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
1
$0
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
1
2
1
2
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
1
$0
1
2
1
$0
$0
$0
NM; *
1
$0
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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68
Denominazione del farmaco
psyllium POWD 28.3%, 30%,
30.9%, 33%, 48.57%, 58.6%,
68%, 95%, 100%
PSYLLIUM POWD 49%
RELISTOR
SENNA SYRP
senna TABS
SENNA PROMPT
sennosides CAPS
sennosides CHEW
sennosides SYRP
SENNOSIDES TABS 8.6mg
sennosides TABS 8.6mg, 15mg,
17.2mg, 25mg
sennosides-docusate sodium
sodium phosphates
SUPREP BOWEL PREP
trilyte
wheat dextrin
wheat dextrin-calcium
VARIE
alosetron hcl
AMITIZA CAP 8MCG
AMITIZA CAP 24MCG
crom olyn sodium (m astocytosis)
diphenoxylate w/ atropine
LINZESS CAP 145MCG
LINZESS CAP 290MCG
loperam ide hcl CAPS
LOTRONEX
m isoprostol TABS
MOVANTIK 12.5mg
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
NM; *
2
2
2
1
2
1
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
PA
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
1
1
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
2
2
2
2
1
2
2
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
QL (60 caps / 30 days)
QL (60 caps / 30 days)
*
*
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
QL (60 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
PA
QL (60 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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69
Denominazione del farmaco
MOVANTIK 25mg
SUCRAID
sucralfate TABS
ursodiol CAPS; TABS
XIFAXAN 550mg
ENZIMI PANCREATICI
CREON
ZENPEP
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
PA
2
2
$0
$0
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER LE ULCERE E
L’ACIDITÀ DI STOMACO
DEXILANT
esom eprazole sodium inj
fam otidine-calcium carbonatem agnesium hydroxide
lansoprazole CPDR 15mg
NEXIUM CAP 20MG
NEXIUM CAP 40MG
NEXIUM GRA 2.5MG DR
NEXIUM GRA 5MG DR
NEXIUM GRA 10MG DR
2
1
1
$0
$0
$0
QL (30 caps / 30 days)
1
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
QL (30 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
NEXIUM GRA 20MG DR
2
$0
NEXIUM GRA 40MG DR
2
$0
om eprazole CPDR 10mg, 40mg
om eprazole CPDR 20mg
OMEPRAZOLE TBEC
om eprazole m agnesium
om eprazole-sodium bicarbonate
pantoprazole sodium tbec
PRILOSEC OTC
1
1
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
QL (30
days)
QL (30
days)
QL (30
days)
QL (30
QL (60
NM; *
NM; *
NM; *
QL (30
NM; *
packets / 30
packets / 30
packets / 30
caps / 30 days)
caps / 30 days)
tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
70
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
GENITOURINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
GENITALI E DEL TRATTO URINARIO
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’INGROSSAMENTO DELLA PROSTATA
alfuzosin hcl
AVODART
finasteride TABS 5mg
JALYN
tam sulosin hcl
VARIE
bethanechol chloride TABS
ELMIRON
POTASSIUM CITRATE
(ALKALINIZER) 540mg, 1080mg
1
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
1
2
1
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
QL (60 caps / 30 days)
ANTISPASTICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’INCONTINENZA URINARIA
MYRBETRIQ 25mg
MYRBETRIQ 50mg
oxybutynin chloride SYRP
oxybutynin chloride TABS
oxybutynin chloride TB24 5mg
oxybutynin chloride TB24 10mg,
15mg
TOLTERODINE TARTRATE CAP ER
tolterodine tartrate tabs
TOVIAZ
trospium chloride TABS
VESICARE
ANTINFETTIVI VAGINALI
clindam ycin phosphate vaginal
clotrimazole vaginal
m etronidazole vaginal
2
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
1
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 caps / 30 days)
1
1
1
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
71
Denominazione del farmaco
m iconazole nitrate vaginal CREA
m iconazole nitrate vaginal KIT
m iconazole nitrate vaginal SUPP
100mg
povidone-iodine vaginal
terconazole vaginal
tioconazole vaginal
VANDAZOLE
zazole .4%
ZAZOLE .8%
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
EMATOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI
EMATICI
ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
COUMADIN
2
ELIQUIS
2
enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 1
40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml,
80mg/0.8ml, 300mg/3ml
enoxaparin sodium 100mg/ml,
2
120mg/0.8ml, 150mg/ml
fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml1
fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 2
7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml
heparin sod inj 1000/m l
1
HEPARIN SOD INJ 2000/ML
2
HEPARIN SOD INJ 2500/ML
2
heparin sod inj 5000/m l
1
heparin sod inj 10000/m l
1
heparin sod inj 20000/m l
1
HEPARIN SODIUM/D5W
2
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%
2
jantoven
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
72
Denominazione del farmaco
PRADAXA
warfarin sodium
XARELTO
XARELTO STARTER PACK
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
FATTORI DI CRESCITA EMATOPOIETICI
GRANIX
LEUKINE
MOZOBIL
NEUMEGA
NEUPOGEN
PROCRIT
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM,
NM,
NM,
NM
NM,
NM,
PA
PA
PA
BIFERA
2
carbonyl iron
1
CVS SLOW RELEASE IRON
2
FEOSOL 45mg
2
FERRETTS IPS
2
FERRIMIN 150
2
FERROUS FUMARATE TABS 29mg, 2
90mg
ferrous fum arate TABS 325mg
1
FERROUS GLUCONATE 225mg,
2
324mg
ferrous gluconate 240mg, 324mg, 1
325mg
ferrous sulfate ELIX
1
FERROUS SULFATE LIQD
2
ferrous sulfate SOLN
1
FERROUS SULFATE SYRP
2
ferrous sulfate TABS
1
ferrous sulfate TBCR 45mg,
1
47.5mg, 50mg
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
$0
$0
NM; *
NM; *
$0
NM; *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
FERRO
PA
PA
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
73
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
FERROUS SULFATE TBCR 140mg 2
$0
NM; *
FERROUS SULFATE TBEC 324mg 2
$0
NM; *
ferrous sulfate TBEC 325mg
1
$0
NM; *
ferrous sulfate dried
1
$0
NM; *
FOLGARD
2
$0
NM; *
folic acid-vitam in b6-vitamin b12 1
$0
NM; *
FOLITAB 500
2
$0
NM; *
INTEGRA
2
$0
NM; *
IRON TABS 28mg, 90mg
2
$0
NM; *
iron TABS 256mg
1
$0
NM; *
IRON TBCR
2
$0
NM; *
iron chews pediatric
1
$0
NM; *
iron dextran
1
$0
NM; *
IRON UP
2
$0
NM; *
iron-vitam in c
1
$0
NM; *
iron-vitam in c-vitam in b12-folic
1
$0
NM; *
acid
MYKIDZ IRON 10
2
$0
NM; *
NOVAFERRUM 125
2
$0
NM; *
NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP
2
$0
NM; *
polysaccharide iron complex
1
$0
NM; *
PROFE
2
$0
NM; *
SLOW RELEASE IRON
2
$0
NM; *
SM SLOW RELEASE IRON
2
$0
NM; *
VITAMIN B12/FOLIC ACID
2
$0
NM; *
VARIE
anagrelide hcl
cilostazol
CINRYZE
FIRAZYR
pentoxifylline TBCR
1
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
NM, LA, PA
NM, PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
74
Denominazione del farmaco
PROMACTA 12.5mg
PROMACTA 25mg
PROMACTA 50mg
PROMACTA 75mg
tranexam ic acid SOLN; TABS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (360 tabs / 30
days), NM, LA, PA
2
$0
QL (180 tabs / 30
days), NM, LA, PA
2
$0
QL (90 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
1
$0
INIBITORI DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA
AGGRENOX
ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE
BRILINTA 90mg
clopidogrel bisulfate 75mg
EFFIENT
ZONTIVITY
2
1
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO
FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARDS) FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ARTRITE REUMATOIDE
CIMZIA
CIMZIA STARTER KIT
HUMIRA
HUMIRA KIT 40MG/0.8
HUMIRA PEN
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR
hydroxychloroquine sulfate
leflunom ide TABS
m ethotrexate sodium tabs
REMICADE
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
NM, PA
IMMUNOGLOBULINE
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
75
Denominazione del farmaco
BIVIGAM
CARIMUNE NANOFILTERED
FLEBOGAMMA
FLEBOGAMMA DIF
GAMASTAN S/D
GAMMAGARD LIQUID
GAMMAGARD S/D
GAMMAKED
GAMMAPLEX 2.5gm/50ml,
5gm/100ml, 10gm/200ml
GAMUNEX-C
GAMUNEX-C 1GM/10ML
OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml,
2.5gm/50ml, 5gm/100ml,
10gm/200ml, 25gm/500ml
PRIVIGEN
IMMUNOMODULATORI
ACTIMMUNE
ARCALYST
INTRON-A INJ 10MU
INTRON-A INJ 18MU
INTRON-A INJ 25MU
INTRON-A INJ 50MU
PEG-INTRON
PEG-INTRON REDIPEN
REVLIMID
THALOMID
IMMUNOSOPPRESSORI
azathioprine TABS
cyclosporine CAPS; SOLN
cyclosporine m odified (for
m icroemulsion)
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
B/D, NM
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
2
2
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, LA, PA
NM, PA
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, PA
1
1
1
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
76
Denominazione del farmaco
gengraf
m ycophenolate m ofetil CAPS;
TABS
m ycophenolate m ofetil SUSR
m ycophenolate sodium 180mg
m ycophenolate sodium 360mg
NEORAL
NULOJIX
PROGRAF CAPS
RAPAMUNE SOLN
SANDIMMUNE CAPS
SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml
SIROLIMUS TABS 1mg
SIROLIMUS TABS 2mg
sirolim us TABS .5mg
tacrolimus CAPS 5mg
tacrolimus CAPS .5mg, 1mg
ZORTRESS
ZORTRESS TAB 0.5MG
ZORTRESS TAB 0.75MG
VACCINI
ACTHIB
ADACEL
BCG VACCINE
BEXSERO
BOOSTRIX
CERVARIX
COMVAX
DAPTACEL
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID
ENGERIX-B SUSP
GARDASIL
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
B/D
1
$0
B/D
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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77
Denominazione del farmaco
GARDASIL 9
HAVRIX
HIBERIX
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
INFANRIX
IPOL INACTIVATED IPV
IXIARO
KINRIX
M-M-R II
MENACTRA
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENVEO
PEDVAX HIB
PROQUAD
QUADRACEL
RABAVERT
RECOMBIVAX HB
ROTARIX
ROTATEQ
SYNAGIS
TENIVAC
TETANUS TOXOID ADSORBED
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID
TRUMENBA
TWINRIX INJ
TYPHIM VI
VAQTA
VARIVAX
YF-VAX
ZOSTAVAX
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
B/D
2
$0
2
$0
2
$0
NM
2
$0
B/D
2
$0
B/D
2
$0
B/D
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
QL (1 vial per lifetime)
AGENTI NUTRITIVI/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI
ELETTROLITI
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
78
Denominazione del farmaco
KLOR-CON 8
KLOR-CON 10
klor-con m 15
klor-con m 20
klor-con pow 20m eq
MAGNESIUM SULFATE IN D5W
MAGNESIUM SULFATE SOLN
40mg/ml, 80mg/ml
m agnesium sulfate soln 50%
MAGNESIUM SULFATE SOLN 50%
oral electrolytes SOLN
potassium chloride CPCR
potassium chloride LIQD
potassium chloride TBCR 8meq
POTASSIUM CHLORIDE TBCR
20meq
POTASSIUM CHLORIDE ER
potassium chloride
m icroencapsulated crystals cr
SODIUM CHLORIDE SOLN
2.5meq/ml
SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB;
1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN
TPN ELECTROLYTES
NUTRIZIONE IV
AMINOSYN
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE
AMINOSYN II
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL
AMINOSYN M
AMINOSYN-HBC
AMINOSYN-PF
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
2
$0
B/D
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
79
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
AMINOSYN-PF 7%
2
$0
B/D
AMINOSYN-RF
2
$0
B/D
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 2
$0
B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2
$0
B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2
$0
B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
2
$0
B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
2
$0
B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
2
$0
B/D
CLINIMIX INJ 4.25/D10
2
$0
B/D
CLINIMIX INJ 4.25/D20
2
$0
B/D
FREAMINE HBC 6.9%
2
$0
B/D
FREAMINE III
2
$0
B/D
HEPATAMINE
2
$0
B/D
INTRALIPID INJ 20%
2
$0
B/D
INTRALIPID INJ 30%
2
$0
B/D
NEPHRAMINE
2
$0
B/D
NUTRILIPID EMU 20%
2
$0
B/D
prem asol sol 6%
1
$0
B/D
prem asol sol 10%
2
$0
B/D
PROCALAMINE
2
$0
B/D
PROSOL
2
$0
B/D
travasol 10
2
$0
B/D
TROPHAMINE INJ 10%
2
$0
B/D
SOLUZIONI SOSTITUTIVE IV
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%
DEXTROSE 5%
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE
DEXTROSE 5%/LACTATED RING
DEXTROSE 5%/NACL 0.2%
DEXTROSE 5%/NACL 0.3%
DEXTROSE 5%/NACL 0.9%
DEXTROSE 5%/NACL 0.33%
1
1
2
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
80
Denominazione del farmaco
DEXTROSE 5%/NACL 0.45%
DEXTROSE 5%/NACL 0.225%
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%
DEXTROSE 10%/NACL 0.45%
DEXTROSE 50%
dextrose inj 70%
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
ISOLYTE P
isolyte s
KCL0.15%/D5W/NACL0.2%
KCL0.15%/D5W/NACL0.225%
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%
KCL IN NACL INJ .15-0.45
KCL/D5W INJ 0.3%
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33%
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45%
KCL/NACL INJ 0.3-0.9
LACTATED RINGER'S INJ
norm osol-m
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R IN D5W
PLASMA-LYTE A
PLASMA-LYTE-56/D5W
PLASMA-LYTE-148
POTASSIUM CHLORIDE SOLN
10meq/100ml, 20meq/100ml
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
81
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
potassium chloride SOLN
.4meq/ml, 2meq/ml, 10meq/50ml,
40meq/100ml
POTASSIUM CHLORIDE 0.15%
1
POTASSIUM CHLORIDE 0.22%
1
potassium chloride in nacl
1
RINGER'S
1
SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA
1
SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%
1
MINERALI
ADVANCED CALCIUM FORMULA
2
BEELITH
2
BONE DENSITY
2
bone m eal w/ vitam in d
1
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN
2
CAL-GLU
2
CAL-QUICK
2
CAL/MAG
2
CALCET CREAMY BITES
2
CALCET PETITES
2
CALCI-MIX
2
CALCIONATE
2
calcium TABS
1
CALCIUM 500
2
CALCIUM 1000 + D
2
CALCIUM & MAGNESIUM
2
calcium & phosphorus w/ vitam in d 1
CALCIUM CARBONATE CHEW
2
CALCIUM CARBONATE POWD
2
calcium carbonate SUSP
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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82
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
NM; *
calcium carbonate TABS 600mg,
1250mg, 1500mg
calcium carbonate-cholecalciferol 1
CAPS
calcium carbonate-cholecalciferol 1
CHEW
CALCIUM CARBONATE2
CHOLECALCIFEROL CHEW
calcium carbonate-cholecalciferol 1
TABS
CALCIUM CARBONATE2
CHOLECALCIFEROL TABS
calcium carbonate-ergocalciferol 1
calcium carbonate-vitamin d
1
calcium carbonate-vitamin d w/
1
m inerals
CALCIUM CITRATE GRAN
2
CALCIUM CITRATE TABS 250mg 2
calcium citrate TABS 950mg
1
CALCIUM CITRATE MALATE/VI
2
CALCIUM CITRATE W/D
2
calcium citrate-vitamin d
1
CALCIUM GLUCONATE TABS
2
50mg, 500mg
calcium gluconate TABS 500mg
1
CALCIUM GUMMIES
2
CALCIUM LACTATE 100mg, 648mg 2
calcium lactate 650mg
1
calcium w/ m agnesium
1
calcium w/ vitam in d
1
calcium w/ vitam ins d & k
1
calcium-magnesium w/ vitam in d 1
calcium-magnesium-zinc
1
$0
NM; *
$0
NM; *
$0
NM; *
$0
NM; *
$0
NM; *
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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83
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
CALCIUM/C/D
CALCIUM/MAGNESIUM
CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC
CALMAG THINS
CALTRATE 600+D PLUS MINER
CHEW
CHELATED CALCIUM
2
CITRACAL CALCIUM GUMMIES
2
CITRACAL PLUS HEART HEALT
2
CORAL CALCIUM CAPS
2
CORAL CALCIUM PLUS
2
coral calcium-magnesium w/
1
vitam in d
CVS CALCIUM CITRATE
2
EQL CALCIUM/VITAMIN D
2
EQL CHILDRENS CALCIUM GUM
2
LIQUID CALCIUM WITH D3 MA
2
LOCALNESIUM
2
LOCALNESIUM-C
2
MAG-200
2
MAG-TAB SR
2
MAGINEX
2
MAGNEBIND 200
2
MAGNEBIND 300
2
m agnesium CAPS 100mg
1
MAGNESIUM CAPS 400mg
2
m agnesium TABS 100mg, 200mg, 1
250mg
m agnesium chloride TBCR
1
m agnesium chloride-calcium
1
MAGNESIUM CITRATE TABS
2
MAGNESIUM ELEMENTAL
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
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84
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
MAGNESIUM GLUCONATE TABS
250mg, 550mg
m agnesium oxide (m g supplem ent)1
MAGNESIUM SULFATE
2
oral electrolytes TABS
1
OSTEO-PORETICAL
2
oyster shell
1
PARVA-CAL
2
PARVA-CAL 250
2
PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 2
RA CALCIUM/BORON
2
RA OYSTER SHELL CALCIUM/V
2
selenium TABS 100mcg
1
SELENIUM TBCR
2
SLOW-MAG
2
SM CORAL CALCIUM
2
UPCAL D
2
VITAMINE
A-25
2
ACEROLA C 500
2
ANTIOXIDANT FORMULA SG
2
APATATE
2
AQUA-E
2
ascorbic acid CHEW; CPCR; LOZG; 1
SYRP; TABS; TBCR
ASCORBIC ACID POWD
2
b com plex w/ c
1
B-1
2
B-12 TABS
2
B-12 DOTS
2
B-12 QUICK DISSOLVE
2
b-com plex vitam ins
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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85
Denominazione del farmaco
b-com plex w/ c & calcium
b-com plex w/ c & e + zn
b-com plex w/ c & folic acid
b-com plex w/ folic acid
b-com plex w/ m inerals
b-com plex w/biotin & folic acid
B-NATAL
beta carotene CAPS 15mg,
25000unit
biotin CAPS 5mg
biotin TABS 2.5mg, 300mcg
brewers yeast TABS
calcitriol CAPS
calcitriol inj
calcitriol oral soln 1 m cg/ml
calcium ascorbate TABS
calcium pantothenate TABS
500mg
CALNA
CENTRUM SILVER CHEW
CHOLECALCIFEROL CAPS 400unit
cholecalciferol CAPS 1000unit,
2000unit, 5000unit, 10000unit,
50000unit
cholecalciferol CHEW
cholecalciferol LIQD
cholecalciferol TABS
CLASSIC PRENATAL
cod liver oil CAPS
COD LIVER OIL OIL
CVS VITAMIN C
cyanocobalamin LIQD; SOLN;
SUBL; TABS; TBCR; TBDP
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
B/D
B/D
B/D
NM;
NM;
*
*
*
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
1
1
1
2
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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86
Denominazione del farmaco
CYTO B2
D3 DOTS
DECARA
DIALYVITE 800/ZINC 15
DIALYVITE VITAMIN D3 MAX
ELDERTONIC
EQL CHILDRENS MULTIVITAMI
ergocalciferol CAPS; SOLN
EZFE FORTE
FA-8
FOLIC ACID CAPS
folic acid SOLN; TABS
GERIATRIC VITAMIN
GNP DAILY PRENATAL
HONEY BEARS
HONEY BEARS W/IRON AND ZI
hydroxocobalamin SOLN
ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F
iron w/ vitam ins
KPN PRENATAL
LUMITENE
MEPHYTON
MISSION PRENATAL
MISSION PRENATAL HP
MULTI-DELYN/IRON
m ultiple vitam in
m ultiple vitam ins w/ iron
m ultiple vitam ins w/ m inerals
MYKIDZ IRON
NASCOBAL
NEPHRONEX LIQD
niacin CPCR; TABS; TBCR
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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87
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
NIACIN TR
2
$0
NM; *
niacinam ide TABS
1
$0
NM; *
NUTRICION PORVIDA
2
$0
NM; *
pantothenic acid
1
$0
NM; *
paricalcitol CAPS
1
$0
B/D
pediatric m ultiple vitam in w/ c
1
$0
NM; *
pediatric m ultiple vitam in w/ c & fa 1
$0
NM; *
pediatric m ultiple vitam in w/ extra 1
$0
NM; *
c & fa
pediatric m ultiple vitam in w/
1
$0
NM; *
m inerals & c
pediatric m ultiple vitam ins
1
$0
NM; *
pediatric m ultiple vitam ins w/ iron 1
$0
NM; *
pediatric vitam ins adc
1
$0
NM; *
PERRY PRENATAL
2
$0
NM; *
phytonadione SOLN; TABS
1
$0
NM; *
PRENATAL
2
$0
NM; *
PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 1
$0
0.8 MG (GENERIC)
PROTEXIN
2
$0
NM; *
pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR 1
$0
NM; *
riboflavin TABS 25mg, 50mg,
1
$0
NM; *
100mg
ROCALTROL
2
$0
B/D
SCOOBY-DOO ONE A DAY
2
$0
NM; *
SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR
2
$0
NM; *
specialty vitam ins products
1
$0
NM; *
STUART PRENATAL + DHA
2
$0
NM; *
SUPER NU-THERA
2
$0
NM; *
TAB-A-VITE WOMENS
2
$0
NM; *
THERA-D 4000
2
$0
NM; *
THERA/BETA-CAROTENE
2
$0
NM; *
THERANATAL CORE NUTRITION
2
$0
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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88
Denominazione del farmaco
thiamine hcl SOLN; TABS
thiamine m ononitrate
TRI-VI-SOL
TRI-VI-SOL/IRON
VITA-MAG
VITALETS
vitam in a CAPS 8000unit,
10000unit
VITAMIN A TABS
vitam in a TABS 10000unit
VITAMIN A PALMITATE TABS
VITAMIN C SOLR
VITAMIN D2
VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml
VITAMIN D3 TABS
vitam in e CAPS
VITAMIN E CHEW
vitam in e LIQD 400unit/15ml
vitam in e OIL
vitam in e SOLN
VITAMIN E TABS 100unit, 200unit
vitam in e TABS 400unit
VITAMIN K
vitam in m ixture
vitam ins a & d CAPS
vitam ins c & e
ZOO FRIENDS COMPLETE
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
1
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
OFTAMICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI
OCULISTICI
ANTINFETTIVI/ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI E DELLE INFIAMMAZIONI
bacitracin-poly-neomycin-hc
1
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
89
Denominazione del farmaco
blepham ide OINT
neomycin-polymy-dexameth
neomycin-polymyxin-hc (ophth)
sulfacetam ide sod-prednisolone
TOBRADEX OINT
TOBRADEX ST
tobram ycin-dexamethasone
ZYLET
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
bacitracin (ophthalmic)
bacitracin-polymyxin b (ophth)
BESIVANCE
CILOXAN OINT
ciprofloxacin hcl (ophth)
erythrom ycin (ophth)
gatifloxacin (ophth)
gentak
gentam icin sulfate (ophth)
ilotycin
MOXEZA
NATACYN
neomycin-bacitracin zn-polymyxin
neomycin-polymyxin-gramicidin
ofloxacin (ophth)
polym yxin b-trimethoprim
sulfacetam ide sodium (ophth)
tobram ycin (ophth)
TOBREX OINT
trifluridine SOLN
VIGAMOX
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFIAMMAZIONI
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
90
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
1
$0
1
$0
ALREX
brom fenac sodium (ophth)
BROMFENAC SODIUM
(OPHTH)(ONCE-DAILY)
dexam ethasone sodium phosphate 1
(ophth)
diclofenac sodium (ophth)
1
DUREZOL
2
FLUOROMETHOLONE
1
flurbiprofen sodium
1
ILEVRO
2
ketorolac tromethamine (ophth)
1
LOTEMAX
2
MAXIDEX
2
NEVANAC
2
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1
prednisolone sodium phosphate
2
(ophth)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
azelastine drop 0.05%
BEPREVE
crom olyn sodium (ophth)
ketotifen fum arate (ophth)
LASTACAFT
naphazoline w/ pheniram ine
PATADAY
PATANOL
PAZEO
phenylephrine hcl (ophth)
tetrahydrozoline hcl (ophth)
tetrahydrozoline w/ zinc sulfate
VASOCLEAR A
VISINE-LR
1
2
1
1
2
1
2
2
2
1
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
91
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANTIGLAUCOMA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
ALPHAGAN P SOL 0.1%
AZOPT
betaxolol hcl (ophth)
BETOPTIC-S
brim onidine sol 0.2%
BRIMONIDINE SOL 0.15%
carteolol hcl (ophth)
COMBIGAN
dorzolam ide hcl
dorzolam ide hcl-timolol m aleate
ISTALOL
latanoprost SOLN
levobunolol hcl .5%
LEVOBUNOLOL HCL .25%
LUMIGAN
m etipranolol
PHOSPHOLINE IODIDE
PILOCARPINE HCL SOLN
SIMBRINZA
tim olol m aleate (ophth)
TIMOLOL MALEATE GEL
TRAVATAN Z
VARIE
artificial tear ointm ent
artificial tear solution
BLINK TEARS LUBRICATING E
carboxym ethylcellulose sodium
(ophth)
carboxym ethylcellulose-glycerin
CLEAR EYES FOR DRY EYES
COMPUTER EYE DROPS
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
1
2
2
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
92
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
ENUCLENE
FRESHKOTE
GENTEAL
GENTEAL MILD
glycerin-hypromellosepolyethylene glycol 400
GONIOVISC
2
HYPOTEARS
2
hyprom ellose (gonioscopic)
1
hyprom ellose (ophth)
1
ISOPTO TEARS
2
MURO 128 SOLN 2%
2
naphazoline 0.1%
1
NUTRATEAR
2
ophthalmic irrigation solution
1
polyethylene glycol-propylene
1
glycol (ophth)
polyvinyl alcohol SOLN
1
polyvinyl alcohol-povidone (ophth) 1
PROLENSA
2
proparacaine hcl SOLN
1
propylene glycol-glycerin
1
REFRESH CELLUVISC
2
REFRESH OPTIVE ADVANCED
2
RESTASIS
2
RETAINE MGD
2
sodium chloride hypertonic
1
SOOTHE
2
STERILE LUBRICANT DROPS
2
SYSTANE BALANCE RESTORATI
2
SYSTANE LIQUID GEL
2
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY
2
TEARS AGAIN NIGHT & DAY
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
QL (64 vials / 30 days)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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93
Denominazione del farmaco
THERATEARS SOLN
VIVA DROPS
white petrolatum-mineral oil
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
RESPIRATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA
RESPIRAZIONE
COMBINAZIONI DI ANTICOLINERGICI/BETA AGONISTI - FARMACI
PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
ANORO ELLIPTA
2
$0
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0
ipratropium-albuterol nebu
1
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
QL (2 inhalers / 30
days)
B/D
ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
ATROVENT HFA
2
$0
ipratropium bromide SOLN
ipratropium bromide (nasal)
SPIRIVA HANDIHALER
SPIRIVA RESPIMAT
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
TUDORZA PRESSAIR
2
$0
TUDORZA PRESSAIR
(INSTITUTIONAL PACK)
400MCG/ACT
2
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
B/D
QL (30 caps / 30 days)
QL (1 inhaler / 30
days)
QL (1 inhaler / 30
days)
QL (2 inhalers / 30
days)
ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
ALA-HIST IR
ALDEX AN
ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS
SUSP; TABS
ASTEPRO
azelastine hcl SOLN
2
2
2
$0
$0
$0
2
1
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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94
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
azelastine spr 0.1%
1
$0
cetirizine hcl
1
$0
NM; *
cetirizine syrup
1
$0
chlorpheniramine m aleate SYRP; 1
$0
NM; *
TABS; TBCR
CLARITIN CAPS; CHEW
2
$0
NM; *
CLARITIN REDITABS 5mg
2
$0
NM; *
clem astine fum arate TABS 1.34mg1
$0
NM; *
diphenhydramine hcl CAPS;
1
$0
NM; *
CHEW; ELIX; LIQD; TABS; TBDP
diphenhydramine inj
1
$0
ED CHLORPED
2
$0
NM; *
fexofenadine hcl TABS
1
$0
NM; *
hydroxyzine hcl SOLN; TABS
2
$0
PA
hydroxyzine hcl inj
2
$0
PA
hydroxyzine pam oate CAPS
2
$0
PA
J-TAN PD
2
$0
NM; *
levocetirizine dihydrochloride
1
$0
loratadine SYRP; TABS; TBDP
1
$0
NM; *
olopatadine hcl (nasal)
1
$0
TRIAMINIC COUGH & RUNNY N
2
$0
NM; *
STRP
BETA AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLL’ASMA E
DELLA BPCO
albuterol sulfate NEBU
albuterol sulfate SYRP; TABS;
TB12
FORADIL AEROLIZER
levalbuterol conc 1.25m g/0.5ml
PERFOROMIST
PROAIR HFA
1
1
$0
$0
B/D
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
QL (60 caps / 30 days)
B/D
B/D
QL (2 inhalers / 30
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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95
Denominazione del farmaco
SEREVENT DISKUS
terbutaline sulfate SOLN; TABS
XOPENEX HFA
TOSSE E RAFFREDDORE
acetam inophen w/ dm
acetam inophen-guaifenesin
ADVIL ALLERGY & CONGESTIO
ADVIL ALLERGY SINUS
ADVIL COLD & SINUS CAPS
AFRIN MENTHOL
ALA-HIST PE
ALDEX GS
ALDEX GS DM
ALDEX-CT
AYR NASAL DROPS
benzonatate 100mg, 200mg
BICLORA
BIOSPEC DMX
BROHIST D
brom pheniramine & phenyleph
brom pheniramine & pseudoeph
BROVEX PSB
BROVEX PSB DM
CAPCOF
CAPMIST DM
cetirizine-pseudoephedrine
CHLO TUSS EX
chlorpheniramine & phenylephrine
chlorpheniramine & pseudoeph
chlorpheniramine-dm
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
1
$0
2
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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96
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
chlorpheniramine-phenylephrine- 1
$0
NM; *
acetam inophen
chlorpheniramine1
$0
NM; *
pseudoephedrine-acetaminophen
CLOFERA
2
$0
NM; *
CODAR AR
2
$0
NM; *
CODAR D
2
$0
NM; *
CODAR GF
2
$0
NM; *
CODITUSS DM
2
$0
NM; *
COMPLETE SINUS RELIEF
2
$0
NM; *
CONEX COLD/ALLERGY
2
$0
NM; *
CONTAC COLD/FLU DAY & NIG
2
$0
NM; *
CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S
2
$0
NM; *
COUGH SYRUP D
2
$0
NM; *
crom olyn sodium (nasal)
1
$0
NM; *
cvs nasal m ist .9%
1
$0
NM; *
DALLERGY SYRP
2
$0
NM; *
DECON-A LIQD
2
$0
NM; *
DELTUSS DP
2
$0
NM; *
DEX-TUSS
2
$0
NM; *
DEXATREX D NASAL
2
$0
NM; *
dextrom ethorphan hbr CAPS;
1
$0
NM; *
LIQD; SYRP
dextrom ethorphan polistirex
1
$0
NM; *
dextrom ethorphan-doxylamine1
$0
NM; *
acetam inophen
dextrom ethorphan-guaifenesin
1
$0
NM; *
dextrom ethorphan-phenylephrine- 1
$0
NM; *
acetam inophen
DIABETIC TUSSIN COLD/FLU
2
$0
NM; *
DICEL CD
2
$0
NM; *
DIMETAPP LONG ACTING COUG
2
$0
NM; *
diphenhydramine-acetaminophen 1
$0
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
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97
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
diphenhydramine-phenylephrine 1
$0
NM; *
diphenhydramine-phenylephrine- 1
$0
NM; *
acetam inophen LIQD
DIPHENHYDRAMINE2
$0
NM; *
PHENYLEPHRINE-ACETAMINOPHEN
LIQD
diphenhydramine-phenylephrine- 1
$0
NM; *
acetam inophen PACK
diphenhydramine-phenylephrine- 1
$0
NM; *
acetam inophen SUSP
diphenhydramine-phenylephrine- 1
$0
NM; *
acetam inophen TABS
DONATUSSIN
2
$0
NM; *
doxylam ine-dm
1
$0
NM; *
doxylam ine-phenylephrine1
$0
NM; *
acetam inophen
DRYMAX AF
2
$0
NM; *
DURAFLU
2
$0
NM; *
ED CHLORPED D
2
$0
NM; *
ENTSOL NASAL GEL
2
$0
NM; *
ephedrine-guaifenesin
1
$0
NM; *
fexofenadine-pseudoephedrine
1
$0
NM; *
guaifenesin LIQD; SYRP; TABS; 1
$0
NM; *
TB12
guaifenesin-codeine
1
$0
NM; *
J-MAX
2
$0
NM; *
J-TAN D PD
2
$0
NM; *
LITTLE NOSES DECONGESTANT
2
$0
NM; *
LODRANE D
2
$0
NM; *
LOHIST-D
2
$0
NM; *
loratadine & pseudoephedrine
1
$0
NM; *
LORTUSS DM
2
$0
NM; *
LORTUSS EX
2
$0
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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98
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
LORTUSS LQ
2
$0
NM; *
LUSAIR
2
$0
NM; *
M-END DMX
2
$0
NM; *
M-END MAX D
2
$0
NM; *
M-END PE
2
$0
NM; *
MAR-COF BP
2
$0
NM; *
MEDI-GRAINE
2
$0
NM; *
MUCINEX COUGH FOR KIDS
2
$0
NM; *
MUCINEX D
2
$0
NM; *
MUCINEX FOR KIDS
2
$0
NM; *
MUCINEX MAXIMUM STRENGTH
2
$0
NM; *
NASAL DECONGESTANT
2
$0
NM; *
NASOHIST DM
2
$0
NM; *
NASOPEN PE
2
$0
NM; *
NEO-SYNEPHRINE .5%
2
$0
NM; *
neutrahist
1
$0
NM; *
NOREL AD
2
$0
NM; *
NOREL CS
2
$0
NM; *
ONSET FORTE
2
$0
NM; *
oxym etazoline hcl SOLN
1
$0
NM; *
PHENAGIL
2
$0
NM; *
phenylephrine hcl SOLN .25%, 1% 1
$0
NM; *
phenylephrine hcl (oral)
1
$0
NM; *
phenylephrine w/ acetam inophen 1
$0
NM; *
phenylephrine w/ dm -gg
1
$0
NM; *
phenylephrine-acetaminophen1
$0
NM; *
guaifenesin
phenylephrine-brompheniramine- 1
$0
NM; *
dm
phenylephrine-chlorphen-dm
1
$0
NM; *
phenylephrine-chlorpheniramine- 1
$0
NM; *
dm w/ apap
phenylephrine-dm
1
$0
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
99
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
phenylephrine-dm-gg w/ apap
phenylephrine-doxylaminedextrom ethorphan-acetaminophen
phenylephrine-guaifenesin
1
PHENYLHISTINE DH
2
POLY-TUSSIN
2
POLY-TUSSIN AC
2
POLY-TUSSIN D
2
PRETZ
2
PRO-CHLO
2
PRO-CLEAR AC
2
pseudoephed-bromphen-dm
1
pseudoephed-doxyl-dm w/apap
1
pseudoephedrine hcl LIQD; SYRP; 1
TABA; TABS; TB12
pseudoephedrine w/ codeine-gg
1
pseudoephedrine w/ dm -gg
1
pseudoephedrine-acetaminophen 1
pseudoephedrine1
brom pheniramine-codeine
pseudoephedrine-chlorphen-dm
1
pseudoephedrine1
dexchlorpheniramine-chlophedianol
pseudoephedrine-guaifenesin
1
pseudoephedrine-ibuprofen
1
PYRIL DM
2
pyrilam ine m aleate-phenylephrine 1
hcl tannate
RESCON
2
RESCON DM
2
RESPAIRE-30
2
RHINARIS
2
ROBITUSSIN CHILDRENS COUG
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
$0
$0
NM; *
NM; *
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
100
Denominazione del farmaco
RU-HIST-D
RYMED
SALINE GEL
saline SOLN
SCOT-TUSSIN
SCOT-TUSSIN SENIOR
STAHIST AD
STATUSS GREEN
SUDAFED 24 HOUR
THERAFLU FLU & SORE THROA
THERAFLU MAX-D SEVERE COL
THERAFLU SINUS & COLD
TRIAMINIC CHEST & NASAL C
TRIAMINIC COLD & ALLERGY
TRIAMINIC COLD & COUGH DA
SOLN
TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH
TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F
TRIAMINIC NIGHT TIME COLD
TRICODE AR
TRICODE GF
triprolidine & pseudoephedrine
TUSNEL LIQD
TUSNEL PEDIATRIC
TUSNEL-DM PEDIATRIC
VICKS VAPORUB
Z-TUSS AC
Z-TUSS E
ZODRYL AC 25
ZODRYL AC 30
ZODRYL AC 35
ZODRYL AC 40
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
101
Denominazione del farmaco
ZODRYL DAC 25
ZODRYL DAC 30
ZODRYL DAC 35
ZODRYL DAC 40
ZODRYL DEC 25
ZODRYL DEC 30
ZODRYL DEC 35
ZODRYL DEC 40
ZONATUSS
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
ANTAGONISTI DEI RECETTORI LEUCOTRIENICI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’ASMA E DELLE ALLARGIE
m ontelukast sodium CHEW; PACK;1
TABS
zafirlukast
1
$0
$0
STABILIZZATORI DEI MASTOCITI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE ALLERGIE
crom olyn sodium nebu
VARIE
acetylcysteine SOLN 10%, 20%
ARALAST NP
AUVI-Q
DALIRESP
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
ORKAMBI
PROLASTIN-C
PULMOZYME
SODIUM CHLORIDE NEBU .45%
XOLAIR
ZEMAIRA
1
$0
B/D
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
NM, LA, PA
NM, PA
NM, LA, PA
B/D, NM
NM; *
NM, LA, PA
NM, LA, PA
STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
ALLERGIE
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
102
Denominazione del farmaco
flunisolide (nasal)
fluticasone propionate (nasal)
NASONEX
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
QL (2 bottles / 30
days)
1
$0
QL (1 bottle / 30 days)
2
$0
QL (2 bottles / 30
days)
STEROID INALATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA
ASMANEX TWISTHALER 14 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 30 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 60 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 120 ME
2
$0
budesonide (inhalation)
.25mg/2ml, .5mg/2ml
FLOVENT DISKUS 50mcg/blist,
100mcg/blist
FLOVENT DISKUS 250mcg/blist
1
$0
2
$0
2
$0
FLOVENT HFA
2
$0
QVAR 40mcg/act
2
$0
QVAR 80mcg/act
2
$0
QL (2 inhalers
days)
QL (2 inhalers
days)
QL (2 inhalers
days)
QL (2 inhalers
days)
B/D
/ 30
/ 30
/ 30
/ 30
QL (2 inhalers / 30
days)
QL (4 inhalers / 30
days)
QL (2 inhalers / 30
days)
QL (1 inhaler / 30
days)
QL (2 inhalers / 30
days)
COMBINAZIONE DI STEROIDI/BETA AGONISTI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLL’ASMA E DELLA BPCO
ADVAIR DISKUS
2
$0
ADVAIR HFA
2
$0
BREO ELLIPTA
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
QL (1 inhaler / 30
days)
QL (1 inhaler / 30
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
103
Denominazione del farmaco
DULERA
SYMBICORT
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
am inophylline inj
elixophyllin
theo-24
theophylline
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
TOPICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI
DELL’ORECCHIO E DELLA PELLE
DERMATOLOGIA, ACNE
adapalene CREA
adapalene GEL .1%
am nesteem
AVITA
benzoyl peroxide-erythromycin
claravis
clindam ax
clindam ycin phosphate (topical)
GEL; LOTN; SOLN; SWAB
ery pad 2%
erythrom ycin (acne aid)
m yorisan
sulfacetam ide sodium (acne)
tretinoin CREA
tretinoin GEL .01%, .025%
zenatane
DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI
ACNE MEDICATION
ACNE MEDICATION 5
bacitracin (topical)
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
1
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
104
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
bacitracin zinc OINT
1
$0
NM; *
bacitracin-polymyxin b
1
$0
NM; *
benzoyl peroxide CREA
1
$0
NM; *
BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5%
2
$0
NM; *
benzoyl peroxide GEL 5%, 10%
1
$0
NM; *
benzoyl peroxide LIQD
1
$0
NM; *
benzoyl peroxide LOTN
1
$0
NM; *
BP CLEANSING LOTION
2
$0
NM; *
gentam icin sulfate (topical)
1
$0
m upirocin OINT
1
$0
neomycin-bacitracin-polymyxin
1
$0
NM; *
neomycin-bacitracin-polymyxin w/ 1
$0
NM; *
lidocaine
neomycin-bacitracin-polymyxin- 1
$0
NM; *
pram oxine
neomycin-polymyxin w/ pram oxine1
$0
NM; *
PANOXYL BAR
2
$0
NM; *
PANOXYL-4 CREAMY WASH
2
$0
NM; *
PANOXYL-8 CREAMY WASH
2
$0
NM; *
SILVER SULFADIAZINE CREA
1
$0
SSD
1
$0
SULFAMYLON CREA
2
$0
DERMATOLOGIA, ANTIMICOTICI
castellani paint
ciclopirox CREA; GEL; SUSP
ciclopirox sham poo 1%
clotrimazole (topical) CREA 1%
clotrimazole (topical) CREA 1%
clotrimazole (topical) SOLN 1%
clotrimazole (topical) SOLN 1%
econazole nitrate CREA
FUNGOID TINCTURE
1
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
105
Denominazione del farmaco
GENTIAN VIOLET SOLN
ketoconazole cream
LAMISIL ADVANCED
LAMISIL AT SPRAY
LOTRIMIN ULTRA
m iconazole nitrate (topical)
NIZORAL A-D
nyam yc
nystatin (topical)
nystop
terbinafine hcl (topical)
tolnaftate
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
NM; *
1
$0
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
NM; *
1
$0
NM; *
DERMATOLOGIA, ANTIPRURITICI
procto-pak
proctosol hc cre 2.5%
proctozone hc
PRUDOXIN CRE 5%
1
1
1
1
DERMATOLOGIA, ANTIPSORIATICI
acitretin
calcipotriene CREA; OINT; SOLN
calcitrene oin 0.005%
8-MOP
TAZORAC CREA
2
1
1
2
2
DERMATOLOGIA, ANTISEBORREICI
ketoconazole sham poo
selenium sulfide LOTN
DERMATOLOGIA, ANTIVIRALI
acyclovir topical
DENAVIR
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
1
2
$0
$0
DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI
ala-cort
alclom etasone dipropionate
$0
$0
$0
$0
1
1
PA
PA
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
106
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
2
$0
1
$0
am cinonide CREA; LOTN
am cinonide OINT
betam ethasone dipropionate
(topical)
betam ethasone dipropionate
1
augmented
betam ethasone valerate CREA;
1
LOTN; OINT
clobetasol propionate CREA
1
clobetasol propionate GEL
1
clobetasol propionate OINT
1
clobetasol propionate SOLN
1
corm ax
1
CVS HDYROCORTISONE ACETAT 2
DESONIDE CREA
1
desonide LOTN; OINT
1
desoxim etasone CREA
1
desoxim etasone GEL
1
DESOXIMETASONE OINT .05%
1
desoxim etasone OINT .25%
1
diflorasone diacetate
1
fluocinolone acetonide CREA; OIL; 1
OINT; SOLN
fluocinolone acetonide body oil
1
fluocinonide CREA .05%
1
fluocinonide GEL
1
fluocinonide OINT
1
fluocinonide SOLN
1
fluocinonide em ulsified base
1
fluticasone propionate CREA
1
fluticasone propionate OINT
1
halobetasol propionate
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
107
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
hydrocortisone (topical) CREA 1%,1
$0
2.5%
hydrocortisone (topical) CREA
1
$0
NM; *
.5%, 1%
hydrocortisone (topical) GEL
1
$0
NM; *
hydrocortisone (topical) LOTN 1% 1
$0
NM; *
hydrocortisone (topical) LOTN
1
$0
2.5%
hydrocortisone (topical) OINT 1%, 1
$0
2.5%
hydrocortisone (topical) OINT
1
$0
NM; *
.5%, 1%
hydrocortisone (topical) SOLN
1
$0
NM; *
hydrocortisone acetate (topical)
1
$0
NM; *
hydrocortisone acetate-aloe vera 1
$0
NM; *
hydrocortisone butyrate
1
$0
hydrocortisone valerate
1
$0
hydrocortisone-aloe vera
1
$0
NM; *
HYDROCORTISONE/ALOE
2
$0
NM; *
LOKARA LOTN 0.05%
1
$0
m ometasone furoate CREA; OINT; 1
$0
SOLN
texacort soln 2.5%
2
$0
triam cinolone acetonide (topical) 1
$0
CREA; LOTN; OINT
triderm
1
$0
TUCKS ANTI-ITCH
2
$0
NM; *
DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI
lidocaine PTCH
1
$0
lidocaine hcl GEL
lidocaine hcl SOLN 4%
lidocaine oint 5%
1
1
1
$0
$0
$0
QL (3 patches / 1 day),
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
108
Denominazione del farmaco
lidocaine-prilocaine
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
B/D
DERMATOLOGIA, VARIE PELLA E MEMBRANA MUCOSA
ABREVA
am m onium lactate CREA; LOTN
BOUDREAUXS BUTT PASTE
DESITIN CREA
ELIDEL
fluorouracil (topical) CREA 5%
fluorouracil (topical) SOLN
im iquimod CREA
laclotion lotn 12%
m etronidazole (topical) CREA;
LOTN
m etronidazole gel 0.75%
MEXSANA
PANRETIN
podofilox SOLN
RA CALAMINE LOTN
risam ine
rosadan cre 0.75%
SECURA EXTRA PROTECTIVE
SENSI-CARE PROTECTIVE BAR
TARGRETIN GEL
TRIPLE PASTE
VALCHLOR
VOLTAREN
ZINC OXIDE PSTE
zinc oxide (topical)
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
2
2
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULICIDI
A-200 GEL
BARC
EURAX
2
2
2
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
PA
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM,
NM;
NM,
*
*
PA
*
LA, PA
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
109
Denominazione del farmaco
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
LICIDE TREATMENT KIT
2
$0
NM; *
m alathion
1
$0
perm ethrin AERO; LIQD; LOTN
1
$0
NM; *
perm ethrin CREA
1
$0
perm ethrin & pyrethrins-piperonyl 1
$0
NM; *
butoxide
PRONTO
2
$0
NM; *
PYRETHINS/PIPERONYL BUTO
2
$0
NM; *
pyrethrins-piperonyl butoxide
1
$0
NM; *
pyrethrins-piperonyl butoxide1
$0
NM; *
perm ethrin-nit rem over
rid essential lice elim in
1
$0
NM; *
SCHOOLTIME SHAMPOO
2
$0
NM; *
DERMATOLOGIA, AGENTI PER LA CURA DI FERITE
acetic acid .25%
REGRANEX
SANTYL
SODIUM CHLORIDE 0.9%
STERILE WATER IRRIGATION
1
2
2
1
1
AGENTI PER BOCCA/GOLA/DENTI
cevim eline hcl
chlorhexidine gluconate (m ouththroat)
clotrimazole TROC
lidocaine hcl (m outh-throat)
nystatin (m outh-throat)
periogard
pilocarpine hcl (oral)
triam cinolone acetonide (m outh)
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
OTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI
DELL’ORECCHIO
acetic acid (otic)
1
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
Medicare B o D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco
rientranti nella copertura prevista da Medicaid
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è
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110
Denominazione del farmaco
acetic acid-alum inum acetate
CIPRODEX
fluocinolone acetonide (otic)
neomycin-polymyxin-hc (otic)
ofloxacin (otic)
Livello
Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi)
NM - Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in
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111
Indice
8-MOP.......................................106
A-200 .......................................109
A-25 ...........................................85
abacavir sulfate ...........................19
abacavir sulfate-lamivudinezidovudine ..................................21
ABELCET .....................................19
ABILIFY DISCMELT ......................48
ABILIFY INJ 9.75MG ....................48
ABILIFY MAIN INJ 300MG ............48
ABILIFY MAIN INJ 400MG ............48
ABILIFY MAINTENA......................48
ABILIFY SOLN .............................48
ABILIFY TABS..............................48
ABREVA ....................................109
acamprosate calcium ...................55
acarbose .....................................57
acebutolol hcl ..............................36
ACEROLA C 500 ..........................85
acetaminophen............................12
ACETAMINOPHEN 8 HOUR ...........12
acetaminophen w/ codeine ..........14
acetaminophen w/ dm .................96
acetaminophen-guaifenesin .........96
acetazolamide .............................38
acetic acid .................................110
acetic acid (otic)........................110
acetic acid-aluminum acetate ....111
acetylcysteine ...........................102
acitretin ....................................106
ACNE MEDICATION ...................104
ACNE MEDICATION 5 ................104
ACTHIB .......................................77
ACTIMMUNE ................................76
acyclovir .....................................22
acyclovir sodium .........................22
acyclovir topical ........................106
ADACEL.......................................77
ADAGEN ......................................60
adapalene .................................104
ADC IRCA.....................................40
adefovir dipivoxil .........................22
ADEMPAS ....................................40
adriamycin ..................................26
adrucil.........................................27
?
ADULT ASPIRIN LOW STRENGT ...12
ADVAIR DISKUS ........................103
ADVAIR HFA ..............................103
ADVANCED CALC IUM FORMULA ...82
ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ....96
ADVIL ALLERGY SINUS ................96
ADVIL COLD & SINUS..................96
afeditab cr...................................36
AFINITOR ....................................29
AFINITOR DISPERZ .....................29
AFRIN MENTHOL .........................96
AGGRENOX .................................75
a-hydrocort .................................61
ala-cort .....................................106
ALA-HIST IR................................94
ALA-HIST PE ...............................96
ALBENZA.....................................17
albuterol sulfate ..........................95
alclometasone dipropionate .......106
ALCOHOL SWABS ........................56
ALDEX AN ...................................94
ALDEX GS ...................................96
ALDEX GS DM .............................96
ALDEX-CT ...................................96
ALDURAZYME ..............................60
alendronate sodium .....................59
alfuzosin hcl ................................71
ALIMTA .......................................27
ALINIA ........................................17
ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS ...94
allopurinol tab .............................12
alosetron hcl ...............................69
ALPHAGAN P SOL 0.1% ...............92
alprazolam ..................................40
alprazolam tab 0.25mg................41
alprazolam tab 0.5mg .................40
alprazolam tab 1mg ....................41
alprazolam tab 2mg ....................41
ALREX .........................................91
alum & mag hydrox-simethicone .64
ALUMINUM HYDROXIDE ..............64
aluminum hydroxide gel ..............64
aluminum hydroxide-mag carb ....64
aluminum hydroxide-mag trisil ....64
amantadine hcl ...........................48
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AMBISOME ..................................19
amcinonide ...............................107
amifostine crystalline...................31
amikacin sulfate ..........................17
amiloride & hydrochlorothiazide ...38
amiloride hcl ...............................39
aminophylline inj .......................104
AMINOSYN ..................................79
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES ...79
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE ..79
AMINOSYN II ..............................79
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL ....79
AMINOSYN M ..............................79
AMINOSYN-HBC ..........................79
AMINOSYN-PF .............................79
AMINOSYN-PF 7% .......................80
AMINOSYN-RF .............................80
amiodarone hcl ...........................34
AMITIZA CAP 24MCG ...................69
AMITIZA CAP 8MCG.....................69
amitriptyline hcl ..........................45
amlodipine besylate.....................36
amlodipine besylate-valsartan tab
10-160 mg ..................................33
amlodipine besylate-valsartan tab
10-320 mg ..................................33
amlodipine besylate-valsartan tab
5-160 mg....................................33
amlodipine besylate-valsartan tab
5-320 mg....................................33
amlodipine--benazepril hcl cap 1020 mg .........................................31
amlodipine-benazepril hcl cap 1040mg ..........................................31
amlodipine-benazepril hcl cap 2.510 mg .........................................31
amlodipine-benazepril hcl cap 5-10
mg ..............................................31
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20
mg ..............................................31
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40
mg ..............................................31
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-12.5mg
?
...................................................33
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-25mg
...................................................33
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-320-25mg
...................................................33
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg
...................................................33
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg .33
ammonium lactate ....................109
amnesteem ...............................104
amoxapine tab 100mg.................45
amoxapine tab 150mg.................45
amoxapine tab 25mg...................45
amoxapine tab 50mg...................45
amoxicillin ...................................25
amoxicillin & pot clavulanate .......25
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 10 mg .......................52
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 15 mg .......................52
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 20 mg .......................52
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 25 mg .......................52
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 30 mg .......................52
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 5 mg.........................51
amphetamine-dextroamphetamine
tab 10 mg ...................................52
amphetamine-dextroamphetamine
tab 12.5 mg ................................52
amphetamine-dextroamphetamine
tab 15 mg ...................................52
amphetamine-dextroamphetamine
tab 20 mg ...................................52
amphetamine-dextroamphetamine
tab 30 mg ...................................52
amphetamine-dextroamphetamine
tab 5 mg .....................................52
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113
amphetamine-dextroamphetamine
tab 7.5 mg ..................................52
amphotericin b ............................19
ampicillin & sulbactam sodium .....25
ampicillin cap 250 mg..................25
ampicillin cap 500 mg..................25
ampicillin for susp 125 mg/5ml....25
ampicillin for susp 250 mg/5ml....25
ampicillin inj................................25
ampicillin sodium ........................25
anagrelide hcl..............................74
anastrozole .................................28
ANDRODERM ...............................56
ANORO ELLIPTA ..........................94
ANTIOXIDANT FORMULA SG ........85
APAP 500 ....................................12
APATATE .....................................85
APOKYN ......................................48
APRISO .......................................66
APTIOM .......................................41
APTIVUS .....................................19
AQUA-E.......................................85
ARALAST NP..............................102
ARCALYST ...................................76
aripiprazole .................................48
artificial tear ointment .................92
artificial tear solution...................92
ASACOL HD .................................66
ascorbic acid ...............................85
ASCORBIC AC ID ..........................85
ASCRIPTIN ..................................12
ASMANEX TWISTHALER 120 ME 103
ASMANEX TWISTHALER 14 MET.103
ASMANEX TWISTHALER 30 MET.103
ASMANEX TWISTHALER 60 MET.103
aspirin.........................................12
ASPIRIN ......................................12
aspirin buffered (cal carb-mag carbmag oxide)..................................13
aspirin effervescent .....................13
ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE .............75
ASTEPRO ....................................94
atenolol.......................................36
atenolol & chlorthalidone .............36
?
atorvastatin calcium ....................35
atovaquone .................................17
atovaquone-proguanil hcl ............19
ATRIPLA ......................................21
ATROVENT HFA ...........................94
AUVI-Q .....................................102
AVASTIN .....................................28
AVITA .......................................104
AVODART ....................................71
AXID AR ......................................66
AYR NASAL DROPS ......................96
azacitidine...................................27
AZACTAM ....................................17
AZACTAM/DEX INJ 1GM...............17
AZACTAM/DEX INJ 2GM...............17
azathioprine ................................76
azelastine drop 0.05%.................91
azelastine hcl ..............................94
azelastine spr 0.1%.....................95
AZILECT ......................................48
azithromycin ...............................24
AZITHROMYCIN ...........................24
AZOPT ........................................92
AZOR 10-40MG ...........................33
AZOR TAB 10-20MG ....................33
AZOR TAB 5-20MG ......................33
AZOR TAB 5-40MG ......................33
aztreonam...................................17
b complex w/ c............................85
B-1 .............................................85
B-12 ...........................................85
B-12 DOTS ..................................85
B-12 QUICK DISSOLVE................85
bacitracin (ophthalmic)................90
bacitracin (topical) ....................104
bacitracin zinc ...........................105
bacitracin-polymyxin b ..............105
bacitracin-polymyxin b (ophth) ....90
bacitracin-poly-neomycin-hc........89
baclofen ......................................55
balsalazide disodium ...................66
BANZEL SUS 40MG/ML ................41
BANZEL TAB 200MG ....................41
BANZEL TAB 400MG ....................41
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BARACLUDE ................................22
BARC ........................................109
BCG VACCINE .............................77
b-complex vitamins .....................85
b-complex w/ c & calcium ............86
b-complex w/ c & e + zn .............86
b-complex w/ c & folic acid ..........86
b-complex w/ folic acid................86
b-complex w/ minerals ................86
b-complex w/biotin & folic acid ....86
BEELITH ......................................82
benazepril & hydrochlorothiazide .31
benazepril hcl ..............................32
BENEFIBER .................................67
BENICAR .....................................34
BENICAR HCT 40-25MG ...............33
BENICAR HCT TAB 20-12.5MG .....33
BENICAR HCT TAB 40-12.5MG .....33
benzocaine-docusate sodium .......67
benzonatate ................................96
benzoyl peroxide .......................105
BENZOYL PEROXIDE ..................105
benzoyl peroxide-erythromycin..104
benztropine mesylate ..................48
BEPREVE .....................................91
BESIVANCE .................................90
beta carotene ..............................86
betamethasone dipropionate
(topical) ....................................107
betamethasone dipropionate
augmented................................107
betamethasone valerate ............107
BETASERON ................................54
betaxolol hcl (ophth) ...................92
bethanechol chloride ...................71
BETOPTIC-S ................................92
bexarotene..................................30
BEXSERO ....................................77
bicalutamide ...............................28
BICILLIN L-A ...............................25
BICLORA .....................................96
BICNU .........................................26
BIFERA........................................73
BILTRIC IDE .................................17
?
BIOSPEC DMX .............................96
biotin ..........................................86
bisacodyl.....................................67
bismuth subsalicylate ..................64
bisoprolol & hydrochlorothiazide ..36
bisoprolol fumarate .....................36
BIVIGAM .....................................76
BLACK DRAUGHT.........................67
bleomycin sulfate ........................27
blephamide .................................90
BLINK TEARS LUBRICATING E .....92
B-NATAL .....................................86
BONE DENSITY............................82
bone meal w/ vitamin d ...............82
BOOSTRIX...................................77
BOSULIF .....................................29
BOUDREAUXS BUTT PASTE........109
BP CLEANSING LOTION .............105
BREO ELLIPTA ...........................103
brewers yeast .............................86
BRILINTA ....................................75
BRIMONIDINE SOL 0.15% ...........92
brimonidine sol 0.2% ..................92
BRINTELLIX...........................45, 46
BROHIST D .................................96
bromfenac sodium (ophth) ..........91
BROMFENAC SODIUM
(OPHTH)(ONCE-DAILY)................91
bromocriptine mesylate ...............48
brompheniramine & phenyleph ....96
brompheniramine & pseudoeph ...96
BROVEX PSB ...............................96
BROVEX PSB DM .........................96
budesonide (inhalation) .............103
budesonide ec .............................66
BUFFERIN EXTRA STRENGTH .......13
BUFFERIN LOW DOSE..................13
bumetanide .................................39
buprenorphine hcl .......................55
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl55
buproban ....................................55
bupropion hcl ..............................46
buspirone hcl ..............................41
BUSULFEX ...................................26
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butorphanol tartrate ....................14
BYSTOLIC ...................................36
cabergoline .................................62
cafergot ......................................53
CAL/MAG.....................................82
CALCET CREAMY BITES ...............82
CALCET PETITES .........................82
CALCI-MIX ..................................82
CALCIONATE ...............................82
calcipotriene..............................106
calcitonin (salmon) ......................62
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN .......82
calcitrene oin 0.005% ...............106
calcitriol ......................................86
calcitriol inj .................................86
calcitriol oral soln 1 mcg/ml.........86
calcium .......................................82
CALCIUM & MAGNESIUM .............82
calcium & phosphorus w/ vitamin d
...................................................82
CALCIUM 1000 + D .....................82
CALCIUM 500 ..............................82
calcium acetate (phosphate binder)
...................................................63
calcium ascorbate .......................86
calcium carbonate .................82, 83
CALCIUM CARBONATE ...........64, 82
calcium carbonate (antacid) ........64
calcium carbonate-cholecalciferol.83
CALCIUM CARBONATECHOLECALCIFEROL .....................83
calcium carbonate-ergocalciferol..83
calcium carbonate-mag hydrox ....64
calcium carbonate-simethicone ....64
calcium carbonate-vitamin d........83
calcium carbonate-vitamin d w/
minerals ......................................83
calcium citrate.............................83
CALCIUM C ITRATE.......................83
CALCIUM C ITRATE MALATE/VI .....83
CALCIUM C ITRATE W/D ...............83
calcium citrate-vitamin d .............83
calcium gluconate........................83
CALCIUM GLUCONATE .................83
?
CALCIUM GUMMIES .....................83
calcium lactate ............................83
CALCIUM LACTATE ......................83
calcium pantothenate ..................86
calcium polycarbophil ..................67
calcium w/ magnesium ................83
calcium w/ vitamin d ...................83
calcium w/ vitamins d & k............83
CALCIUM/C/D..............................84
CALCIUM/MAGNESIUM ................84
CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN..84
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC .......84
calcium-magnesium w/ vitamin d 83
calcium-magnesium-zinc .............83
CAL-GLU .....................................82
CALMAG THINS ...........................84
CALNA ........................................86
CAL-QUICK .................................82
CALTRATE 600+D PLUS MINER....84
CANASA ......................................66
CANCIDAS ..................................19
CAPASTAT SULFATE ....................21
CAPCOF ......................................96
CAPMIST DM ...............................96
CAPRELSA ...................................29
captopril......................................32
captopril & hydrochlorothiazide ....31
CARBAGLU ..................................60
carbamazepine ............................41
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO
NE ..............................................48
carbidopa-levodopa .....................48
carbonyl iron ...............................73
carboplatin ..................................30
carboxymethylcellulose sodium
(ophth) .......................................92
carboxymethylcellulose-glycerin ..92
CARIMUNE NANOFILTERED..........76
carteolol hcl (ophth) ....................92
cartia xt cap 120/24hr.................37
cartia xt cap 180/24hr.................37
cartia xt cap 240/24hr.................37
cartia xt cap 300/24hr.................37
carvedilol ....................................36
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116
castellani paint ..........................105
CAYSTON ....................................17
cefaclor .......................................23
cefaclor monohydrate er..............23
cefadroxil ....................................23
cefazolin in d5w ..........................23
cefazolin inj.................................23
cefazolin sodium..........................23
cefdinir........................................23
cefepime hcl................................23
cefixime ......................................23
cefotaxime sodium ......................23
cefoxitin sodium ..........................23
cefpodoxime proxetil ...................23
cefprozil ......................................23
ceftazidime .................................23
CEFTAZIDIME/DEXTROSE ............23
ceftriaxone sodium ......................23
cefuroxime axetil.........................23
cefuroxime sodium ......................23
celecoxib .....................................13
CELONTIN ...................................41
CENTRUM SILVER........................86
cephalexin...................................23
CERDELGA ..................................60
CEREZYME ..................................60
CERVARIX ...................................77
cetirizine hcl ................................95
cetirizine syrup............................95
cetirizine-pseudoephedrine ..........96
cevimeline hcl ...........................110
CHANTIX .....................................55
CHANTIX CONTINUING MONTH ...55
CHANTIX STARTER PACK .............55
CHELATED CALC IUM ....................84
CHEMET ......................................59
CHILDRENS MOTRIN ...................13
CHLO TUSS EX ............................96
chlorhexidine gluconate (mouththroat) ......................................110
chloroquine phosphate ................19
chlorothiazide..............................39
chlorpheniramine & phenylephrine
...................................................96
?
chlorpheniramine & pseudoeph ....96
chlorpheniramine maleate ...........95
chlorpheniramine-dm ..................96
chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen............................97
chlorpheniramine-pseudoephedrineacetaminophen............................97
chlorpromazine hcl ................48, 49
chlorthalidone .............................39
cholecalciferol .............................86
CHOLECALCIFEROL .....................86
cholestyramine............................35
cholestyramine light ....................35
choline fenofibrate.......................35
ciclopirox ..................................105
ciclopirox shampoo 1% .............105
cilostazol .....................................74
CILOXAN .....................................90
cimetidine ...................................66
CIMZIA .......................................75
CIMZIA STARTER KIT ..................75
CINRYZE .....................................74
CIPRODEX .................................111
ciprofloxacin................................24
ciprofloxacin er............................24
ciprofloxacin hcl (ophth) ..............90
ciprofloxacin hcl tab ....................24
ciprofloxacin in d5w.....................24
ciprofloxacin inj ...........................24
cisplatin ......................................30
citalopram hydrobromide.............46
CITRACAL CALC IUM GUMMIES.....84
CITRACAL PLUS HEART HEALT.....84
cladribine ....................................27
claravis .....................................104
clarithromycin .............................24
clarithromycin er .........................24
clarithromycin for susp ................24
CLARITIN ....................................95
CLARITIN REDITABS ...................95
CLASSIC PRENATAL.....................86
CLEAR EYES FOR DRY EYES .........92
clemastine fumarate....................95
clindamax .................................104
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117
clindamycin cap 300mg ...............18
clindamycin cap 75mg .................17
clindamycin hcl cap 150 mg.........18
clindamycin phosphate (topical) 104
clindamycin phosphate inj ...........18
clindamycin phosphate vaginal ....71
clindamycin sol 75mg/5ml ...........18
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% .80
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
...................................................80
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% .80
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% ....80
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% ....80
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% ....80
CLINIMIX INJ 4.25/D10 ...............80
CLINIMIX INJ 4.25/D20 ...............80
clobetasol propionate ................107
CLOFERA .....................................97
clomipramine hcl .........................46
clonazepam ...........................41, 42
clonidine hcl ................................39
clopidogrel bisulfate ....................75
clorazepate dipotassium ..............42
clotrimazole ..............................110
clotrimazole (topical) .................105
clotrimazole vaginal.....................71
clozapine.....................................49
CLOZAPINE ODT..........................49
CLOZAPINE ODT 150MG ..............49
CLOZAPINE ODT 200MG ..............49
COARTEM ....................................19
COATS ALOE VERA JUICE DRI .....67
cod liver oil .................................86
COD LIVER OIL ...........................86
CODAR AR...................................97
CODAR D ....................................97
CODAR GF...................................97
CODITUSS DM.............................97
colchicine w/ probenecid..............12
COLCRYS ....................................12
colestipol hcl ...............................35
colistimethate sodium .................18
colocort enema 100mg ................66
COMBIGAN..................................92
?
COMBIPATCH ..............................60
COMBIVENT RESPIMAT................94
COMETRIQ ..................................29
COMPLERA ..................................21
COMPLETE SINUS RELIEF ............97
compro .......................................65
COMPUTER EYE DROPS ...............92
COMVAX .....................................77
CONEX COLD/ALLERGY................97
constulose...................................67
CONTAC COLD/FLU DAY & NIG ....97
CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S ..97
COPAXONE INJ 40MG/ML.............54
COPAXONE KIT 20MG/ML ............54
CORAL CALCIUM .........................84
CORAL CALCIUM PLUS.................84
coral calcium-magnesium w/
vitamin d ....................................84
cormax .....................................107
corn dextrin ................................67
cortisone acetate .........................61
COUGH SYRUP D .........................97
COUMADIN..................................72
CREON ........................................70
CRESTOR ....................................35
CRIXIVAN ...................................20
cromolyn sodium (mastocytosis) .69
cromolyn sodium (nasal) .............97
cromolyn sodium (ophth) ............91
cromolyn sodium nebu ..............102
CUBIC IN .....................................18
CUVPOSA ....................................66
CVS CALCIUM C ITRATE ...............84
CVS HDYROCORTISONE ACETAT107
cvs nasal mist .............................97
CVS SLOW RELEASE IRON...........73
CVS VITAMIN C ...........................86
cyanocobalamin ..........................86
cyclobenzaprine hcl .....................55
cyclophosphamide .......................26
CYCLOPHOSPHAMIDE ..................26
cycloserine ..................................21
cyclosporine ................................76
cyclosporine modified (for
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
118
microemulsion) ...........................76
CYSTADANE ................................60
CYSTAGON ..................................60
cytarabine ...................................27
CYTO B2 .....................................87
D3 DOTS .....................................87
dacarbazine.................................26
DALIRESP .................................102
DALLERGY ...................................97
danazol .......................................60
dantrolene sodium.......................55
dapsone ......................................18
DAPTACEL ...................................77
DARAPRIM ..................................18
daunorubicin hcl ..........................26
DECARA ......................................87
DECON-A ....................................97
DELTUSS DP ...............................97
DELZICOL ...................................66
DEMSER ......................................39
DENAVIR...................................106
DEPEN TITRATABS ......................59
DEPO-PROVERA INJ 400/ML ........28
desipramine hcl ...........................46
DESITIN ....................................109
desmopressin acetate spray ........63
desmopressin acetate spray
refrigerated .................................63
desmopressin acetate tabs ..........63
desmopressin inj 4mcg/ml...........64
DESMOPRESSIN SOL 0.01% ........64
desonide ...................................107
DESONIDE ................................107
desoximetasone ........................107
DESOXIMETASONE ....................107
dexamethasone ...........................61
dexamethasone sodium phosphate
...................................................61
dexamethasone sodium phosphate
(ophth) .......................................91
DEXATREX D NASAL ....................97
DEXILANT ...................................70
dexrazoxane ...............................31
dextromethorphan hbr ................97
?
dextromethorphan polistirex ........97
dextromethorphan-doxylamineacetaminophen............................97
dextromethorphan-guaifenesin ....97
dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen............................97
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN ..81
DEXTROSE 10%/NACL 0.2% .......81
DEXTROSE 10%/NACL 0.45% .....81
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% ....80
DEXTROSE 5% ............................80
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ....80
DEXTROSE 5%/LACTATED RING ..80
DEXTROSE 5%/NACL 0.2% .........80
DEXTROSE 5%/NACL 0.225% .....81
DEXTROSE 5%/NACL 0.3% .........80
DEXTROSE 5%/NACL 0.33% .......80
DEXTROSE 5%/NACL 0.45% .......81
DEXTROSE 5%/NACL 0.9% .........80
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL .81
DEXTROSE 50% ..........................81
dextrose inj 70%.........................81
DEX-TUSS ...................................97
DIABETIC TUSSIN COLD/FLU.......97
DIALYVITE 800/ZINC 15 ..............87
DIALYVITE VITAMIN D3 MAX .......87
diazepam ....................................42
DIAZEPAM GEL............................42
diazepam inj ...............................42
DICEL CD ....................................97
diclofenac potassium ...................13
diclofenac sodium ........................13
diclofenac sodium (ophth) ...........91
dicloxacillin sodium .....................25
dicyclomine hcl............................66
didanosine ..................................20
DIFIC ID ......................................24
diflorasone diacetate .................107
diflunisal .....................................13
digitek ........................................38
digoxin ........................................38
DIGOXIN SOL 50MCG/ML ............38
dihydroergotamine mesylate .......53
dilantin .......................................42
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119
DILANTIN-125 SUS 125/5ML .......42
dilt-cd cap ...................................37
diltiazem cap ...............................37
diltiazem cap 120mg/24hr ...........37
diltiazem cap er/12hr ..................37
diltiazem hcl................................37
diltiazem hcl coated beads cp24
120mg ........................................37
diltiazem hcl coated beads cp24
180mg ........................................37
diltiazem hcl coated beads cp24
240mg ........................................37
diltiazem hcl coated beads cp24
300mg ........................................37
diltiazem hcl coated beads cp24
360mg ........................................37
dilt-xr cap ...................................37
diltzac .........................................37
dimenhydrinate ...........................65
DIMETAPP LONG ACTING COUG...97
DIPENTUM...................................66
diphenhydramine hcl ...................95
diphenhydramine hcl (sleep) .......55
diphenhydramine inj....................95
diphenhydramine-acetaminophen 97
diphenhydramine-acetaminophen
(sleep) ........................................55
diphenhydramine-phenylephrine..98
diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen............................98
DIPHENHYDRAMINEPHENYLEPHRINE-ACETAMINOPHEN
...................................................98
diphenoxylate w/ atropine ...........69
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ...77
disopyramide phosphate..............34
disulfiram ....................................55
DIURIL SUS 250/5ML ..................39
divalproex sodium .......................42
docetaxel inj 140mg/7ml.............27
DOCETAXEL INJ 160MG/16ML .....27
DOCETAXEL INJ 200MG/20ML .....27
DOCETAXEL INJ 20MG/2ML .........27
DOCETAXEL INJ 20MG/ML ...........27
?
DOCETAXEL INJ 80MG/4ML .........27
DOCETAXEL INJ 80MG/8ML .........27
docusate calcium .........................67
docusate sodium .........................67
DONATUSSIN ..............................98
donepezil hydrochloride .........44, 45
dorzolamide hcl ...........................92
dorzolamide hcl-timolol maleate ..92
doxazosin mesylate .....................32
doxepin hcl .................................46
doxorubicin hcl for inj 50 mg .......26
doxorubicin hcl liposomal inj
2mg/ml.......................................26
doxorubicin inj 50mg...................26
doxy inj.......................................25
doxycycline (monohydrate) .........25
doxycycline hyclate .....................26
doxylamine succinate (sleep) .......55
doxylamine-dm ...........................98
doxylamine-phenylephrineacetaminophen............................98
dronabinol...................................65
DROXIA ......................................30
DRYMAX AF .................................98
DULCOLAX BOWEL PREP KIT .......67
DULERA ....................................104
duloxetine hcl..............................46
DURAFLU ....................................98
DURAMORPH ...............................15
DUREZOL ....................................91
DYRENIUM ..................................39
e.e.s. ..........................................24
e.e.s. 400 ...................................24
E.E.S. GRANULES ........................24
econazole nitrate .......................105
ED CHLORPED .............................95
ED CHLORPED D .........................98
EDECRIN .....................................39
EDURANT ....................................20
EFFIENT ......................................75
ELDERTONIC ...............................87
ELIDEL ......................................109
ELIQUIS ......................................72
ELITEK ........................................31
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120
elixophyllin................................104
ELIXSURE FEVER/PAIN ................13
ELMIRON.....................................71
EMCYT ........................................26
EMEND CAP 125MG .....................65
EMEND CAP 40MG .......................65
EMEND CAP 80MG .......................65
EMEND PAK 80 & 125 ..................65
EMSAM........................................46
EMTRIVA .....................................20
enalapril maleate.........................32
enalapril maleate &
hydrochlorothiazide .....................32
endocet.......................................15
ENGERIX-B .................................77
enoxaparin sodium ......................72
entacapone .................................48
entecavir .....................................22
ENTSOL NASAL GEL ....................98
ENUCLENE ..................................93
enulose .......................................67
ephedrine-guaifenesin .................98
EPIPEN 2-PAK ...........................102
EPIPEN-JR 2-PAK.......................102
epirubicin hcl...............................27
epitol ..........................................42
EPIVIR ........................................20
EPIVIR HBV .................................22
eplerenone ..................................32
EPZICOM.....................................21
EQL CALC IUM/VITAMIN D ............84
EQL CHILDRENS CALCIUM GUM ...84
EQL CHILDRENS MULTIVITAMI ....87
EQL NATURAL FIBER ...................67
EQUALACTIN ...............................67
ERAXIS .......................................19
ergocalciferol...............................87
ERIVEDGE ...................................28
ery pad 2% ...............................104
ERYPED 200 ................................24
ERYPED 400 ................................24
ery-tab........................................24
erythrocin lactobionate ................24
erythrocin stearate ......................24
?
erythromycin (acne aid) ............104
erythromycin (ophth) ..................90
erythromycin base.......................24
erythromycin cap 250mg ec ........24
escitalopram oxalate ...................46
esomeprazole sodium inj .............70
estradiol......................................60
estradiol valerate ........................60
ESTRADIOL VALERATE ................60
ethambutol hcl ............................21
ethosuximide ..............................42
etodolac ......................................13
etodolac er ..................................13
etoposide ....................................31
EURAX ......................................109
EVOTAZ ......................................21
EXELON PATCHES .......................45
exemestane ................................28
EXJADE .......................................59
EZFE FORTE ................................87
FA-8............................................87
FABRAZYME ................................60
famciclovir ..................................22
famotidine...................................66
famotidine inj ..............................66
famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide .................70
FANAPT .......................................49
FANAPT TITRATION PACK ............49
FARESTON ..................................28
FARXIGA .....................................57
FARYDAK ....................................28
FASLODEX ..................................28
FAZACLO TAB 100/ODT ...............49
FAZACLO TAB 12.5/ODT ..............49
FAZACLO TAB 150MG ..................49
FAZACLO TAB 200MG ..................49
FAZACLO TAB 25MG ODT ............49
FEBROL .......................................13
felbamate....................................42
felodipine ....................................37
fenofibrate ..................................35
fenofibrate micronized .................35
fenofibrate micronized cap...........35
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121
fentanyl ......................................15
fentanyl citrate ............................15
FENTORA ....................................15
FEOSOL.......................................73
FERRETTS IPS .............................73
FERRIMIN 150 .............................73
ferrous fumarate .........................73
FERROUS FUMARATE ...................73
ferrous gluconate ........................73
FERROUS GLUCONATE ................73
ferrous sulfate .......................73, 74
FERROUS SULFATE ................73, 74
ferrous sulfate dried ....................74
FETZIMA .....................................46
FETZIMA TITRATION PACK ..........46
FEVERALL INFANTS .....................13
fexofenadine hcl ..........................95
fexofenadine-pseudoephedrine ....98
fiber ............................................67
FIBER..........................................67
finasteride ...................................71
FIRAZYR .....................................74
FLEBOGAMMA .............................76
FLEBOGAMMA DIF .......................76
flecainide acetate ........................34
FLEET BISACODYL .......................67
FLORASTOR KIDS........................64
FLOVENT DISKUS ......................103
FLOVENT HFA ............................103
fluconazole ..................................19
fluconazole in dextrose ................19
fluconazole in nacl .......................19
flucytosine ..................................19
fludarabine phosphate .................27
fludrocortisone acetate ................61
flunisolide (nasal) ......................103
fluocinolone acetonide ...............107
fluocinolone acetonide (otic) ......111
fluocinolone acetonide body oil ..107
fluocinonide...............................107
fluocinonide emulsified base ......107
FLUOROMETHOLONE ...................91
fluorouracil ..................................27
fluorouracil (topical) ..................109
?
fluoxetine cap 10mg ....................46
fluoxetine cap 20mg ....................46
fluoxetine cap 40mg ....................46
fluoxetine sol 20mg/5ml..............46
fluoxetine tab 10mg ....................46
fluoxetine tab 20mg ....................46
fluphenazine decanoate ...............49
fluphenazine hcl ..........................49
flurbiprofen .................................13
flurbiprofen sodium .....................91
flutamide ....................................28
fluticasone propionate ...............107
fluticasone propionate (nasal)....103
fluvoxamine maleate ...................41
FOLGARD ....................................74
folic acid .....................................87
FOLIC AC ID .................................87
folic acid-vitamin b6-vitamin b12.74
FOLITAB 500 ...............................74
fondaparinux sodium ...................72
FORADIL AEROLIZER ...................95
FORTEO ......................................63
FORTICAL....................................62
fosinopril sodium .........................32
fosinopril sodium &
hydrochlorothiazide .....................32
FOSRENOL ..................................63
FREAMINE HBC 6.9% ..................80
FREAMINE III ..............................80
FRESHKOTE ................................93
FUNGOID TINCTURE..................105
furosemide ..................................39
furosemide inj .............................39
FUZEON ......................................20
FYCOMPA ..............................42, 43
gabapentin ..................................43
GABITRIL ....................................43
galantamine hydrobromide ..........45
GAMASTAN S/D...........................76
GAMMAGARD LIQUID ..................76
GAMMAGARD S/D........................76
GAMMAKED .................................76
GAMMAPLEX................................76
GAMUNEX-C ................................76
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122
GAMUNEX-C 1GM/10ML...............76
ganciclovir inj 500mg ..................22
GARDASIL ...................................77
GARDASIL 9 ................................78
gatifloxacin (ophth) .....................90
GAUZE PADS 2" X 2" ...................56
gaviltye-g....................................67
gavilyte-c ....................................67
gavilyte-h....................................67
gavilyte-n....................................67
GAVISCON ..................................64
GAVISCON EXTRA STRENGTH R ..64
gemcitabine hcl ...........................27
GEMCITABINE HCL ......................27
gemfibrozil ..................................35
generlac ......................................67
gengraf .......................................77
gentak ........................................90
gentamicin in saline.....................17
gentamicin sulfate .......................17
gentamicin sulfate (ophth) ..........90
gentamicin sulfate (topical) .......105
GENTEAL.....................................93
GENTEAL MILD ............................93
GENTIAN VIOLET.......................106
GEODON .....................................49
GERIATRIC VITAMIN ...................87
GILENYA CAP 0.5MG ...................54
GILOTRIF TAB 20MG ...................29
GILOTRIF TAB 30MG ...................29
GILOTRIF TAB 40MG ...................29
glatopa .......................................54
GLEEVEC .....................................29
GLEOSTINE .................................26
glimepiride ..................................57
glip/metform tab 5-500mg ..........57
glipizide ......................................58
glipizide-metformin hcl tab 2.5-250
mg ..............................................58
glipizide-metformin hcl tab 2.5-500
mg ..............................................58
GLUCAGEN HYPOKIT ...................62
GLUCAGON EMERGENCY KIT .......62
glycerin-hypromellose-polyethylene
?
glycol 400 ...................................93
glycopyrrolate .............................66
glycopyrrolate inj ........................66
GNP DAILY PRENATAL .................87
GOLYTELY ...................................68
GONIOVISC.................................93
granisetron hcl ............................65
GRANIX.......................................73
griseofulvin microsize ..................19
griseofulvin ultramicrosize ...........19
guaifenesin .................................98
guaifenesin-codeine ....................98
guanfacine hcl (adhd) ..................52
halobetasol propionate ..............107
haloperidol ..................................49
haloperidol decanoate .................49
haloperidol lactate .......................49
haloperidol lactate oral conc 2
mg/ml.........................................49
HARVONI ....................................22
HAVRIX .......................................78
heparin sod inj 1000/ml ..............72
heparin sod inj 10000/ml ............72
HEPARIN SOD INJ 2000/ML .........72
heparin sod inj 20000/ml ............72
HEPARIN SOD INJ 2500/ML .........72
heparin sod inj 5000/ml ..............72
HEPARIN SODIUM/D5W ...............72
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% ...72
HEPATAMINE ...............................80
HERCEPTIN .................................28
HEXALEN.....................................26
HIBERIX ......................................78
HONEY BEARS .............................87
HONEY BEARS W/IRON AND ZI ...87
HUMIRA ......................................75
HUMIRA KIT 40MG/0.8 ................75
HUMIRA PEN ...............................75
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE ..75
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR ....75
HUMULIN R INJ U-500 .................56
hydralazine hcl ............................39
hydrochlorothiazide .....................39
HYDROC IL INSTANT ....................68
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123
hydroco/apap tab 10-325mg .......14
hydroco/apap tab 5-325mg .........14
hydroco/apap tab 7.5-325 ...........14
hydrocodone-acetaminophen 7.5325 mg/15ml ..............................14
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200
mg ..............................................14
hydrocortisone ............................61
HYDROCORTISONE (INTRARECTAL)
...................................................66
hydrocortisone (topical) .............108
hydrocortisone acetate (topical) 108
hydrocortisone acetate-aloe vera
.................................................108
hydrocortisone butyrate ............108
hydrocortisone valerate .............108
HYDROCORTISONE/ALOE ..........108
hydrocortisone-aloe vera ...........108
hydromorphon inj 10mg/ml .........15
hydromorphone hcl .....................15
hydroxocobalamin .......................87
hydroxychloroquine sulfate ..........75
hydroxyurea................................30
hydroxyzine hcl ...........................95
hydroxyzine hcl inj ......................95
hydroxyzine pamoate ..................95
HYPOTEARS ................................93
hypromellose (gonioscopic) .........93
hypromellose (ophth) ..................93
ibandronate sodium .....................59
IBRANCE .....................................28
ibuprofen ....................................13
ibuprofen tab 800 mg ..................13
ibuprofen-diphenhydramine citrate
...................................................55
ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F .....87
ICLUSIG ......................................29
idarubicin hcl...............................27
IFEX............................................26
ifosfamide inj 1gm.......................26
ifosfamide inj 1gm/20ml..............26
IFOSFAMIDE INJ 3GM..................26
ifosfamide inj 3gm/60ml..............26
ILEVRO .......................................91
?
ilotycin ........................................90
IMBRUVICA CAP 140MG ..............29
imipenem-cilastatin .....................18
imipramine hcl ............................47
imiquimod .................................109
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) .........78
INCRELEX ...................................62
indapamide .................................39
INFANRIX....................................78
INLYTA........................................29
INSULIN PEN NEEDLE..................56
INSULIN SAFETY NEEDLES ..........57
INSULIN SYRINGE .......................57
INTEGRA .....................................74
INTELENCE..................................20
INTRALIPID INJ 20% ...................80
INTRALIPID INJ 30% ...................80
INTRON-A INJ 10MU....................76
INTRON-A INJ 18MU....................76
INTRON-A INJ 25MU....................76
INTRON-A INJ 50MU....................76
INVANZ.......................................18
INVEGA .................................49, 50
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML
...................................................50
INVEGA SUST INJ 156MG/ML ......50
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML50
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML50
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML .50
INVIRASE....................................20
INVOKAMET TAB 150-1000 .........58
INVOKAMET TAB 150-500 ...........58
INVOKAMET TAB 50-1000 ...........58
INVOKAMET TAB 50-500MG ........58
INVOKANA ..................................58
IONOSOL-B/DEXTROSE 5% .........81
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ......81
IPOL INACTIVATED IPV ...............78
ipratropium bromide....................94
ipratropium bromide (nasal) ........94
ipratropium-albuterol nebu ..........94
irinotecan hcl ..............................31
iron .............................................74
IRON...........................................74
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124
iron chews pediatric ....................74
iron dextran ................................74
IRON UP......................................74
iron w/ vitamins ..........................87
iron-vitamin c..............................74
iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid
...................................................74
ISENTRESS .................................20
ISOLYTE P ...................................81
isolyte s ......................................81
isoniazid......................................21
isoniazid inj 100 mg/ml ...............21
isoniazid syp 50mg/5ml...............21
ISOPTO TEARS ............................93
isosorb mononitrate tab ..............40
isosorbide dinitrate......................40
isosorbide mononitrate er tab ......40
isradipine ....................................37
ISTALOL......................................92
ISTODAX.....................................28
itraconazole ................................19
ivermectin ...................................18
IXIARO........................................78
JAKAFI ........................................29
JALYN .........................................71
jantoven .....................................72
JANUMET ....................................58
JANUMET XR TAB 100-1000 ........58
JANUMET XR TAB 50-1000 ..........58
JANUMET XR TAB 50-500MG .......58
JANUVIA .....................................58
JENTADUETO...............................58
J-MAX .........................................98
J-TAN D PD .................................98
J-TAN PD.....................................95
KADCYLA ....................................28
KALETRA SOL ..............................21
KALETRA TAB 100-25MG .............21
KALETRA TAB 200-50MG .............21
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%...81
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%.......81
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%.......81
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ........81
KCL IN NACL INJ .15-0.45 ...........81
?
KCL/D5W INJ 0.3% .....................81
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% .....81
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% .....81
KCL/NACL INJ 0.3-0.9 .................81
KCL0.15%/D5W/NACL0.2%.........81
KCL0.15%/D5W/NACL0.225%.....81
ketoconazole ...............................19
ketoconazole cream...................106
ketoconazole shampoo ..............106
ketoprofen ..................................14
ketorolac tromethamine (ophth) ..91
ketotifen fumarate (ophth) ..........91
KINRIX........................................78
kionex .........................................59
KLOR-CON 10 .............................79
KLOR-CON 8 ...............................79
klor-con m15 ..............................79
klor-con m20 ..............................79
klor-con pow 20meq....................79
KONSYL ......................................68
KONSYL-D...................................68
KPN PRENATAL ............................87
KUVAN ........................................60
labetalol hcl.................................36
laclotion lotn 12% .....................109
LACTATED RINGER'S INJ .............81
lactobacillus ................................64
lactobacillus rhamnosus (gg) .......64
lactulose .....................................68
lactulose (encephalopathy) ..........68
LAMISIL ADVANCED ..................106
LAMISIL AT SPRAY ....................106
lamivudine ..................................20
lamivudine (hbv) .........................22
lamivudine-zidovudine.................21
lamotrigine..................................43
LANOXIN .....................................38
lansoprazole ................................70
LANTUS.......................................57
LANTUS SOLOSTAR .....................57
LASTACAFT .................................91
latanoprost..................................92
LATUDA ......................................50
LAZANDA SPR 100MCG ...............15
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
125
LAZANDA SPR 400MCG ...............15
leflunomide .................................75
LENVIMA 10MG DAILY DOSE .......29
LENVIMA 14MG DAILY DOSE .......29
LENVIMA 20MG DAILY DOSE .......29
LENVIMA 24MG DAILY DOSE .......29
LETAIRIS ....................................40
letrozole......................................28
leucovorin calcium .......................31
leucovorin calcium for inj 500 mg 31
LEUKERAN ..................................26
LEUKINE .....................................73
leuprolide acetate........................28
levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml ..95
LEVEMIR .....................................57
LEVEMIR FLEXTOUCH ..................57
levetiracetam ..............................43
LEVETIRACETAM IN NACL ............43
levetiracetam inj 500/5ml ...........43
levobunolol hcl ............................92
LEVOBUNOLOL HCL .....................92
levocarnitine (metabolic modifiers)
...................................................60
levocetirizine dihydrochloride.......95
levofloxacin .................................24
levofloxacin in d5w ......................24
levofloxacin inj 25mg/ml .............25
levofloxacin oral soln 25 mg/ml ...25
levothyroxine sodium ..................63
LEVOXYL .....................................63
LEXIVA........................................20
LIALDA........................................66
LICIDE TREATMENT KIT.............110
lidocaine ...................................108
lidocaine hcl ..............................108
lidocaine hcl (local anesth.) .........17
lidocaine hcl (mouth-throat) ......110
lidocaine inj 0.5% .......................17
lidocaine inj 1% ..........................17
lidocaine inj 1.5% .......................17
lidocaine inj 2% ..........................17
lidocaine oint 5% ......................108
lidocaine-prilocaine....................109
linezolid ......................................18
?
LINEZOLID ..................................18
LINZESS CAP 145MCG.................69
LINZESS CAP 290MCG.................69
liothyronine sodium .....................63
LIQUID CALCIUM WITH D3 MA ....84
lisinopril ......................................32
lisinopril & hydrochlorothiazide ....32
LITHIUM ......................................54
lithium carbonate ........................54
lithium carbonate er ....................54
LITTLE NOSES DECONGESTANT...98
LOCALNESIUM .............................84
LOCALNESIUM-C .........................84
LODRANE D.................................98
LOHIST-D ...................................98
LOKARA LOTN 0.05% ................108
LOMUSTINE.................................26
loperamide hcl ......................64, 69
loratadine....................................95
loratadine & pseudoephedrine .....98
lorazepam ...................................41
lorcet hd tab 10-325mg...............14
lorcet plus tab 7.5-325 ................14
lorcet tab 5-325mg .....................14
lortab tab 10-325mg ...................15
lortab tab 5-325mg .....................14
lortab tab 7.5-325 .......................15
LORTUSS DM ..............................98
LORTUSS EX ...............................98
LORTUSS LQ ...............................99
losartan potassium ......................34
losartan-hctz 100-12.5mg ...........33
losartan-hctz 100-25mg ..............33
losartan-hctz 50-12.5mg .............33
LOTEMAX ....................................91
LOTRIMIN ULTRA ......................106
LOTRONEX ..................................69
lovastatin ....................................35
loxapine succinate .......................50
LUMIGAN ....................................92
LUMITENE ...................................87
LUMIZYME...................................60
LUPR DEP-PED INJ 30MG (3MONTH) ......................................28
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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126
LUPRON DEPOT ...........................28
LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG .....28
LUPRON DEPOT-PED....................28
LUSAIR .......................................99
LYNPARZA ...................................28
LYRICA........................................43
LYSODREN ..................................28
MAALOX TC .................................64
MAG-200.....................................84
MAG-AL.......................................64
MAGINEX ....................................84
MAGNEBIND 200 .........................84
MAGNEBIND 300 .........................84
magnesium .................................84
MAGNESIUM................................84
magnesium chloride ....................84
magnesium chloride-calcium .......84
magnesium citrate ......................68
MAGNESIUM CITRATE .................84
MAGNESIUM ELEMENTAL .............84
MAGNESIUM GLUCONATE ............85
magnesium hydroxide .................68
magnesium oxide ........................64
MAGNESIUM OXIDE.....................64
magnesium oxide (laxative) ........68
magnesium oxide (mg supplement)
...................................................85
magnesium salicylate tetrahydrate
...................................................13
MAGNESIUM SULFATE .................85
magnesium sulfate (laxative) ......68
MAGNESIUM SULFATE IN D5W ....79
magnesium sulfate soln ...............79
MAGNESIUM SULFATE SOLN........79
MAG-TAB SR ...............................84
malathion..................................110
maprotiline hcl ............................47
MAR-COF BP ...............................99
MARPLAN TAB 10MG ...................47
MATULANE ..................................30
MAXIDEX ....................................91
meclizine hcl ...............................65
MEDI-GRAINE .............................99
medroxyprogesterone acetate tab63
?
mefloquine hcl.............................19
MEGACE ES .................................28
megestrol acetate .......................29
megestrol acetate sus 40mg/ml...29
MEGESTROL ACETATE SUS
625MG/5ML.................................29
MEKINIST ...................................29
meloxicam ..................................14
MELOXICAM ................................14
melphalan hcl..............................26
memantine hcl ............................45
MEMANTINE HCL .........................45
MENACTRA ..................................78
M-END DMX ................................99
M-END MAX D .............................99
M-END PE ...................................99
MENOMUNE-A/C/Y/W-135 ...........78
MENVEO......................................78
MEPHYTON ..................................87
mercaptopurine ...........................27
meropenem.................................18
mesalamine enema .....................67
mesalamine w/ cleanser ..............67
mesna.........................................31
MESNEX ......................................31
metadate tab 20mg er.................52
METAMUCIL.................................68
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB ....68
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE ...68
metformin hcl..............................58
methadone hcl ............................15
methazolamide............................39
methenamine hippurate ..............18
methimazole ...............................63
methotrexate sodium inj .............27
methotrexate sodium tabs ...........75
methyclothiazide .........................39
methylcellulose (laxative) ............68
methylergonovine maleate ..........62
methylphenidate hcl ....................52
methylphenidate hcl oral soln 52, 53
methylpr ace inj 40mg/ml ...........61
methylpr ace inj 80mg/ml ...........61
methylpr ss inj 125mg.................61
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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127
methylpr ss inj 1gm ....................61
methylpr ss inj 40mg ..................61
methylpred pak 4mg ...................61
methylpred tab 16mg ..................61
methylpred tab 32mg ..................61
methylpred tab 4mg ....................61
methylpred tab 8mg ....................61
metipranolol ................................92
metoclopramide hcl .....................65
metoclopramide inj......................65
metolazone .................................39
metoprolol & hctz tab 100-25mg .36
metoprolol & hctz tab 100-50mg .36
metoprolol & hctz tab 50-25mg ...36
metoprolol succinate ...................36
metoprolol tartrate ......................36
metronidazole .............................18
metronidazole (topical)..............109
metronidazole gel 0.75%...........109
metronidazole in nacl ..................18
metronidazole vaginal .................71
mexiletine hcl..............................34
MEXSANA ..................................109
MIACALC IN .................................62
miconazole nitrate (topical) .......106
miconazole nitrate vaginal ...........72
midodrine hcl ..............................39
MILK OF MAGNESIA CONCENTR...68
mineral oil ...................................68
MINERAL OIL...............................68
minitran ......................................40
minocycline hcl............................26
minoxidil .....................................39
mirtazapine .................................47
misoprostol .................................69
MISSION PRENATAL ....................87
MISSION PRENATAL HP ...............87
mitomycin ...................................27
mitoxantrone hcl .........................30
M-M-R II .....................................78
moderiba 800 dose pack..............22
moderiba pak 1000/day ..............22
moderiba pak 1200/day ..............22
moderiba pak 600/day ................22
?
moderiba tab 200mg ...................22
moexipril hcl ...............................32
moexipril-hydrochlorothiazide ......32
mometasone furoate .................108
montelukast sodium ..................102
morphine ext-rel tab ...................16
morphine sul inj ..........................16
MORPHINE SUL INJ .....................16
morphine sulfate .........................16
MORPHINE SULFATE....................16
morphine sulfate beads ...............16
morphine sulfate cap 100mg er ...16
MORPHINE SULFATE ORAL SOL ...16
MOVANTIK ............................69, 70
MOVIPREP ...................................68
MOXEZA......................................90
MOZOBIL ....................................73
MUCINEX COUGH FOR KIDS ........99
MUCINEX D .................................99
MUCINEX FOR KIDS ....................99
MUCINEX MAXIMUM STRENGTH...99
MULTAQ ......................................34
MULTI-DELYN/IRON ....................87
multiple vitamin ..........................87
multiple vitamins w/ iron .............87
multiple vitamins w/ minerals ......87
mupirocin ..................................105
MURO 128...................................93
MUSTARGEN ...............................26
MYCAMINE ..................................19
mycophenolate mofetil ................77
mycophenolate sodium ................77
MYKIDZ IRON..............................87
MYKIDZ IRON 10.........................74
myorisan ...................................104
MYOZYME....................................60
MYRBETRIQ.................................71
nabumetone ................................14
nadolol ........................................36
nafcillin sodium ...........................25
NAGLAZYME ................................60
naloxone hcl................................56
naltrexone hcl .............................56
NAMENDA SOL 10MG/5ML ...........45
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128
NAMENDA TAB ............................45
NAMENDA XR ..............................45
NAMENDA XR TITRATION PACK ...45
NAMZARIC ..................................45
naphazoline 0.1% .......................93
naphazoline w/ pheniramine ........91
naproxen ....................................14
naproxen sodium...................13, 14
naratriptan hcl ............................53
NASAL DECONGESTANT ..............99
NASCOBAL ..................................87
NASOHIST DM .............................99
NASONEX..................................103
NASOPEN PE ...............................99
NATACYN ....................................90
nateglinide ..................................59
NEBUPENT ..................................18
nefazodone hcl ............................47
neomycin sulfate .........................17
neomycin-bacitracin zn-polymyxin
...................................................90
neomycin-bacitracin-polymyxin .105
neomycin-bacitracin-polymyxin w/
lidocaine ...................................105
neomycin-bacitracin-polymyxinpramoxine.................................105
neomycin-polymy-dexameth .......90
neomycin-polymyxin w/ pramoxine
.................................................105
neomycin-polymyxin-gramicidin ..90
neomycin-polymyxin-hc (ophth) ..90
neomycin-polymyxin-hc (otic) ...111
NEORAL ......................................77
NEO-SYNEPHRINE .......................99
NEPHRAMINE ..............................80
NEPHRONEX ................................87
NEUMEGA ...................................73
NEUPOGEN..................................73
NEUPRO ......................................48
neutrahist ...................................99
NEVANAC ....................................91
nevirapine ...................................20
NEVIRAPINE ................................20
NEXAVAR ....................................29
?
NEXIUM CAP 20MG......................70
NEXIUM CAP 40MG......................70
NEXIUM GRA 10MG DR ................70
NEXIUM GRA 2.5MG DR...............70
NEXIUM GRA 20MG DR ................70
NEXIUM GRA 40MG DR ................70
NEXIUM GRA 5MG DR..................70
niacin ..........................................87
niacin (antihyperlipidemic) ..........35
NIAC IN TR ..................................88
niacinamide.................................88
niacor .........................................35
nicardipine hcl .............................37
nicotine .......................................56
nicotine polacrilex .......................56
NICOTINE TRANSDERMAL SYST...56
NICOTROL INHALER ....................56
NICOTROL NS .............................56
nifedical ......................................37
nifedipine ....................................37
nifedipine er ................................37
NILANDRON ................................29
nimodipine ..................................37
NIPENT .......................................27
nitro-bid......................................40
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR..........40
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR..........40
nitrofurantoin macrocrystal..........18
nitrofurantoin monohyd macro ....18
nitroglycerin ................................40
NITROLINGUAL PUMPSPRAY ........40
NITROSTAT .................................40
NIZORAL A-D ............................106
NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT ...13
NORDITROPIN FLEXPRO ..............62
NOREL AD ...................................99
NOREL CS ...................................99
norethindrone acetate .................63
normosol-m ................................81
NORMOSOL-R .............................81
NORMOSOL-R IN D5W.................81
NORPACE CR ...............................34
nortriptyline hcl ...........................47
NORVIR.......................................20
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129
NOVAFERRUM 125.......................74
NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP ..74
NOVOLIN 70/30 ..........................57
NOVOLIN N .................................57
NOVOLIN R .................................57
NOVOLOG ...................................57
NOVOLOG FLEXPEN .....................57
NOVOLOG MIX 70/30 ..................57
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL .....57
NOVOLOG PENFILL ......................57
NOXAFIL .....................................19
NUEDEXTA ..................................54
NULOJIX .....................................77
NULYTELY/FLAVOR PACKS ...........68
NUTRATEAR ................................93
NUTRIC ION PORVIDA ..................88
NUTRILIPID EMU 20% .................80
NUTRISOURCE FIBER ..................68
NUVIGIL......................................55
nyamyc .....................................106
NYMALIZE ...................................38
nystatin ......................................19
nystatin (mouth-throat) ............110
nystatin (topical) .......................106
nystop ......................................106
OCTAGAM ...................................76
octreotide acetate .......................62
ofloxacin (ophth) .........................90
ofloxacin (otic) ..........................111
olanzapine ..................................50
olopatadine hcl (nasal) ................95
OLYSIO .......................................22
omega-3-acid ethyl esters ...........35
omeprazole .................................70
OMEPRAZOLE ..............................70
omeprazole magnesium ...............70
omeprazole-sodium bicarbonate ..70
ondansetron hcl ..........................65
ondansetron hcl inj......................65
ondansetron hcl oral soln ............65
ondansetron odt ..........................65
ONFI ...........................................43
ONSET FORTE .............................99
ophthalmic irrigation solution ......93
?
oral electrolytes ....................79, 85
ORAP ..........................................50
ORFADIN.....................................60
ORKAMBI ..................................102
OSTEO-PORETICAL......................85
oxacillin sodium ..........................25
oxaliplatin ...................................30
oxandrolone ................................56
oxcarbazepine .............................43
oxybutynin chloride .....................71
oxycodone hcl .............................16
OXYCODONE HCL ........................16
oxycodone hcl tab 5 mg ..............16
oxycodone w/ acetaminophen 10325mg ........................................16
oxycodone w/ acetaminophen 2.5325mg ........................................16
oxycodone w/ acetaminophen 5325mg ........................................16
oxycodone w/ acetaminophen 7.5325mg ........................................16
oxymetazoline hcl .......................99
oyster shell .................................85
pacerone .....................................34
paclitaxel ....................................27
pamidronate disodium .................59
PANOXYL...................................105
PANOXYL-4 CREAMY WASH .......105
PANOXYL-8 CREAMY WASH .......105
PANRETIN .................................109
pantoprazole sodium tbec ............70
pantothenic acid ..........................88
paricalcitol ..................................88
paromomycin sulfate ...................17
paroxetine hcl .............................47
PARVA-CAL .................................85
PARVA-CAL 250...........................85
paser d/r .....................................21
PATADAY.....................................91
PATANOL.....................................91
PAXIL ..........................................47
PAZEO ........................................91
PEDIA-LAX ..................................68
pediatric multiple vitamin w/ c .....88
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130
pediatric multiple vitamin w/ c & fa
...................................................88
pediatric multiple vitamin w/ extra c
& fa.............................................88
pediatric multiple vitamin w/
minerals & c ................................88
pediatric multiple vitamins...........88
pediatric multiple vitamins w/ iron
...................................................88
pediatric vitamins adc .................88
PEDVAX HIB ................................78
PEG 3350/ELECTROLYTES ...........68
peg 3350-kcl-sod bicarb-sod
chloride-sod sulfate .....................68
peg 3350-potassium chloride-sod
bicarbonate-sod chloride .............68
PEGANONE ..................................43
PEG-INTRON ...............................76
PEG-INTRON REDIPEN.................76
PENIC ILLIN G POT IN DEXTROSE.25
penicillin g potassium ..................25
penicillin g procaine.....................25
penicillin g sodium .......................25
penicillin v potassium ..................25
penicilln gk inj 5mu .....................25
PENTAM 300 ...............................18
PENTASA.....................................67
pentoxifylline ..............................74
PEPCID AC ..................................66
PERFOROMIST.............................95
perindopril erbumine ...................32
periogard ..................................110
permethrin ................................110
permethrin & pyrethrins-piperonyl
butoxide....................................110
perphenazine ..............................50
PERRY PRENATAL ........................88
PHENAGIL ...................................99
phenelzine sulfate .......................47
phenobarbital ..............................43
phenobarbital sodium ..................43
PHENOBARBITAL SODIUM ...........43
phenylephrine hcl ........................99
phenylephrine hcl (ophth) ...........91
?
phenylephrine hcl (oral) ..............99
phenylephrine w/ acetaminophen 99
phenylephrine w/ dm-gg .............99
phenylephrine-acetaminophenguaifenesin .................................99
phenylephrine-brompheniraminedm ..............................................99
phenylephrine-chlorphen-dm .......99
phenylephrine-chlorpheniraminedm w/ apap.................................99
phenylephrine-dm .......................99
phenylephrine-dm-gg w/ apap...100
phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen
.................................................100
phenylephrine-guaifenesin.........100
PHENYLHISTINE DH ..................100
phenytek.....................................44
phenytoin....................................44
phenytoin sodium ........................44
phenytoin sodium extended.........44
PHILLIPS MILK OF MAGNESIA......68
PHOSLYRA ..................................63
PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 85
PHOSPHOLINE IODIDE ................92
phytonadione ..............................88
PILOCARPINE HCL .......................92
pilocarpine hcl (oral) .................110
pindolol .......................................36
pioglitazone hcl ...........................59
piperacillin sodium-tazobactam
sodium ........................................25
piroxicam ....................................14
PLASMA-LYTE A ...........................81
PLASMA-LYTE-148 .......................81
PLASMA-LYTE-56/D5W ................81
podofilox ...................................109
polyethylene glycol 3350 .............68
polyethylene glycol-propylene glycol
(ophth) .......................................93
polymyxin b-trimethoprim ...........90
polysaccharide iron complex ........74
POLY-TUSSIN ............................100
POLY-TUSSIN AC .......................100
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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131
POLY-TUSSIN D.........................100
polyvinyl alcohol..........................93
polyvinyl alcohol-povidone (ophth)
...................................................93
POMALYST CAP 1MG....................30
POMALYST CAP 2MG....................30
POMALYST CAP 3MG....................30
POMALYST CAP 4MG....................30
potassium chloride ................79, 82
POTASSIUM CHLORIDE .........79, 81
POTASSIUM CHLORIDE 0.15% ....82
POTASSIUM CHLORIDE 0.22% ....82
POTASSIUM CHLORIDE ER ..........79
potassium chloride in nacl ...........82
potassium chloride
microencapsulated crystals cr ......79
POTASSIUM CITRATE
(ALKALINIZER)............................71
POTIGA .......................................44
povidone-iodine vaginal ...............72
PRADAXA ....................................73
pramipexole dihydrochloride ........48
pravastatin sodium ......................35
prazosin hcl.................................32
pred sod pho sol 5mg/5ml ...........61
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH)
...................................................91
prednisolone sodium phosphate
(ophth) .......................................91
prednisolone sol 15mg/5ml .........61
prednisolone sol 25mg/5ml .........61
prednisolone syp 15mg/5ml ........61
prednisone con 5mg/ml ...............61
prednisone pak 10mg ..................61
prednisone pak 5mg ....................61
prednisone sol 5mg/5ml ..............61
prednisone tab 10mg ..................62
prednisone tab 1mg ....................61
prednisone tab 2.5mg .................61
prednisone tab 20mg ..................62
prednisone tab 50mg ..................62
prednisone tab 5mg ....................61
PREMARIN CREAM .......................61
premasol sol 10% .......................80
?
premasol sol 6% .........................80
PRENATAL ...................................88
PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID >
0.8 MG (GENERIC) ......................88
PRETZ .......................................100
prevalite .....................................35
PREZCOBIX .................................21
PREZISTA....................................20
PRIFTIN ......................................21
PRILOSEC OTC ............................70
PRIMAQUINE PHOSPHATE............19
primidone....................................44
PRISTIQ ......................................47
PRIVIGEN....................................76
PROAIR HFA ................................95
probenecid ..................................12
PROBIOTIC FORMULA ..................64
PROCALAMINE.............................80
PRO-CHLO.................................100
prochlorperazine inj.....................65
prochlorperazine maleate ............65
prochlorperazine supp .................65
PRO-CLEAR AC ..........................100
PROCRIT .....................................73
procto-pak ................................106
proctosol hc cre 2.5% ...............106
proctozone hc ...........................106
PROFE .........................................74
PROGLYCEM ................................62
PROGRAF ....................................77
PROLASTIN-C ............................102
PROLENSA ..................................93
PROLEUKIN .................................28
PROLIA .......................................62
PROMACTA ..................................75
promethazine hcl.........................65
PRONTO ....................................110
propafenone hcl ..........................34
proparacaine hcl..........................93
propranolol & hydrochlorothiazide 36
propranolol cap er .......................36
propranolol hcl ............................36
propylene glycol-glycerin .............93
propylthiouracil ...........................63
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
132
PROQUAD ...................................78
PROSOL ......................................80
PROTEXIN ...................................88
protriptyline hcl ...........................47
PRUDOXIN CRE 5% ...................106
pseudoephed-bromphen-dm ......100
pseudoephed-doxyl-dm w/apap .100
pseudoephedrine hcl .................100
pseudoephedrine w/ codeine-gg 100
pseudoephedrine w/ dm-gg .......100
pseudoephedrine-acetaminophen
.................................................100
pseudoephedrinebrompheniramine-codeine .........100
pseudoephedrine-chlorphen-dm 100
pseudoephedrinedexchlorpheniramine-chlophedianol
.................................................100
pseudoephedrine-guaifenesin ....100
pseudoephedrine-ibuprofen .......100
psyllium ................................68, 69
PSYLLIUM....................................69
PULMOZYME ..............................102
PURIXAN .....................................27
pyrazinamide ..............................21
PYRETHINS/PIPERONYL BUTO ...110
pyrethrins-piperonyl butoxide ....110
pyrethrins-piperonyl butoxidepermethrin-nit remover .............110
pyridostigmine bromide ...............54
pyridoxine hcl..............................88
PYRIL DM ..................................100
pyrilamine maleate-phenylephrine
hcl tannate ................................100
QUADRACEL ................................78
quetiapine fumarate ....................50
quinapril hcl ................................32
quinapril-hydrochlorothiazide.......32
quinidine gluconate .....................34
quinidine sulfate ..........................34
quinine sulfate ............................19
QVAR ........................................103
RA CALAMINE............................109
RA CALC IUM/BORON ...................85
?
RA OYSTER SHELL CALC IUM/V ....85
RABAVERT ..................................78
raloxifene hcl ..............................62
ramipril .......................................32
RANEXA ......................................39
ranitidine hcl ...............................66
ranitidine hcl inj ..........................66
ranitidine syrup ...........................66
RAPAMUNE ..................................77
REBETOL SOLN ...........................22
RECOMBIVAX HB .........................78
REFRESH CELLUVISC...................93
REFRESH OPTIVE ADVANCED ......93
REGRANEX ................................110
RELENZA DISKHALER ..................22
RELISTOR ...................................69
RELPAX .......................................53
REMICADE ..................................75
REMODULIN ................................40
RENVELA PAK 0.8GM ...................63
RENVELA PAK 2.4GM ...................63
RENVELA TAB 800MG ..................63
repaglinide ..................................59
RESCON ....................................100
RESCON DM ..............................100
RESCRIPTOR ...............................20
RESPAIRE-30 ............................100
RESTASIS ...................................93
RETAINE MGD .............................93
RETROVIR IV INFUSION ..............20
REVATIO .....................................40
REVLIMID....................................76
REYATAZ .....................................20
RHINARIS .................................100
ribapak mis 600/day ...................22
ribasphere...................................22
ribasphere ribapak 1000..............22
ribasphere ribapak 1200..............22
ribasphere ribapak 800................22
ribavirin 200mg...........................22
riboflavin.....................................88
rid essential lice elimin ..............110
rifabutin ......................................21
rifampin ......................................21
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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133
RIFATER......................................21
riluzole ........................................54
rimantadine hydrochloride ...........22
RINGER'S ....................................82
RIOMET.......................................59
RISA-BID PROBIOTIC ..................65
risamine ....................................109
RISPERDAL INJ 12.5MG ...............50
RISPERDAL INJ 25MG ..................50
RISPERDAL INJ 37.5MG ...............50
RISPERDAL INJ 50MG ..................51
risperidone ..................................51
RITUXAN .....................................28
rivastigmine tartrate....................45
rizatriptan benzoate ....................53
ROBITUSSIN CHILDRENS COUG 100
ROCALTROL ................................88
ropinirole hydrochloride ...............48
rosadan cre 0.75% ....................109
ROTARIX .....................................78
ROTATEQ ....................................78
roxicet soln .................................16
roxicet tabs .................................17
ROZEREM....................................53
RU-HIST-D ................................101
RYMED ......................................101
SABRIL .......................................44
saccharomyces boulardii..............65
saline ........................................101
SALINE .....................................101
SANDIMMUNE .............................77
SANDOSTATIN LAR DEPOT ..........62
SANTYL .....................................110
SAPHRIS .....................................51
SCHOOLTIME SHAMPOO ............110
SCOOBY-DOO ONE A DAY............88
SCOT-TUSSIN ...........................101
SCOT-TUSSIN SENIOR ..............101
SECURA EXTRA PROTECTIVE .....109
selegiline hcl ...............................48
selenium .....................................85
SELENIUM ...................................85
selenium sulfide ........................106
SELZENTRY .................................20
?
senna..........................................69
SENNA ........................................69
SENNA PROMPT...........................69
sennosides ..................................69
SENNOSIDES ..............................69
sennosides-docusate sodium .......69
SENSI-CARE PROTECTIVE BAR ..109
SENSIPAR ...................................59
SEREVENT DISKUS......................96
SEROQUEL XR .............................51
sertraline hcl ...............................47
sildenafil citrate (pulmonary
hypertension)..............................40
SILENOR .....................................53
SILVER SULFADIAZINE ..............105
SIMBRINZA .................................92
simvastatin .................................35
sirolimus .....................................77
SIROLIMUS .................................77
SIRTURO .....................................21
SIVEXTRO ...................................18
SLOW RELEASE IRON ..................74
SLOW-MAG .................................85
SM CORAL CALC IUM ....................85
SM SLOW RELEASE IRON ............74
SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR ...88
SODIUM BICARBONATE ...............64
sodium bicarbonate (antacid) ......64
SODIUM CHLORIDE .......79, 82, 102
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA ...82
SODIUM CHLORIDE 0.9% ..........110
sodium chloride hypertonic ..........93
SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% ......82
SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB;
1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN .............79
sodium phenylbutyrate ................60
sodium phosphates .....................69
sodium polystyrene sulfonate ......60
SOLTAMOX..................................29
SOLU-CORTEF .............................62
SOMATULINE DEPOT ...................62
SOMAVERT ..................................62
SOOTHE ......................................93
sorine .........................................34
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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134
sotalol hcl ...................................34
sotalol hcl (afib/afl) .....................35
SOVALDI .....................................22
specialty vitamins products .........88
SPIRIVA HANDIHALER .................94
SPIRIVA RESPIMAT .....................94
spironolactone.............................32
spironolactone &
hydrochlorothiazide .....................39
SPRYCEL .....................................29
sps susp 15gm/60ml ...................60
SSD ..........................................105
ST JOSEPH ADULT ANALGESIC ....13
STAHIST AD ..............................101
STANBACK ASPIRIN FREE............13
STATUSS GREEN .......................101
stavudine ....................................20
STERILE LUBRICANT DROPS........93
STERILE WATER IRRIGATION ....110
STIVARGA ...................................30
STRATTERA .................................53
streptomycin sulfate ....................17
STRIBILD ....................................21
STUART PRENATAL + DHA...........88
SUBOXONE MIS 12-3MG .............56
SUBOXONE MIS 2-0.5MG ............56
SUBOXONE MIS 4-1MG ...............56
SUBOXONE MIS 8-2MG ...............56
SUCRAID.....................................70
sucralfate ....................................70
SUDAFED 24 HOUR ...................101
sulfacetamide sodium (acne) .....104
sulfacetamide sodium (ophth) .....90
sulfacetamide sod-prednisolone ...90
sulfadiazine .................................17
sulfamethoxazole-trimethoprim ...18
sulfamethoxazole-trimethoprim inj
...................................................18
SULFAMYLON ............................105
sulfasalazine ...............................67
sulfasalazine ec ...........................67
sulindac ......................................14
SUMATRIPTAN.............................53
sumatriptan succinate ...........53, 54
?
SUMATRIPTAN SUCC INATE ..........54
sumatriptan succinate inj ............54
SUMATRIPTAN SUCC INATE INJ ....54
SUPER NU-THERA........................88
suprax ........................................23
SUPRAX ......................................23
SUPREP BOWEL PREP ..................69
SURMONTIL CAP 100MG ..............47
SURMONTIL CAP 25MG................47
SURMONTIL CAP 50MG................47
SUSTIVA .....................................20
SUTENT.......................................30
SYLATRON KIT 296MCG ..............30
SYLATRON KIT 444MCG ..............30
SYLATRON KIT 888MCG ..............30
SYMBICORT ..............................104
SYMLINPEN 120 ..........................57
SYMLINPEN 60 ............................57
SYNAGIS .....................................78
SYNAREL .....................................60
SYNERCID ...................................18
SYNTHROID ................................63
SYPRINE .....................................60
SYSTANE BALANCE RESTORATI ...93
SYSTANE LIQUID GEL..................93
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY ..93
TAB-A-VITE WOMENS ..................88
TABLOID .....................................27
tacrolimus ...................................77
TAFINLAR....................................30
TAMIFLU .....................................22
tamoxifen citrate .........................29
tamsulosin hcl .............................71
TARCEVA.....................................30
TARGRETIN CAPS ........................30
TARGRETIN GEL ........................109
TASIGNA .....................................30
tazicef .........................................23
tazicef vial...................................24
TAZORAC ..................................106
taztia ..........................................38
TEARS AGAIN NIGHT & DAY ........93
TEFLARO .....................................24
TEGRETOL...................................44
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135
TEGRETOL-XR .............................44
TEKAMLO TAB 150-10MG ............38
TEKAMLO TAB 150-5MG ..............38
TEKAMLO TAB 300-10MG ............38
TEKTURNA ..................................38
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 38
TEKTURNA HCT TAB 150-25MG ...38
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 38
TEKTURNA HCT TAB 300-25MG ...38
temazepam .................................53
TENIVAC .....................................78
terazosin hcl................................32
terbinafine hcl .............................19
terbinafine hcl (topical) .............106
terbutaline sulfate .......................96
terconazole vaginal .....................72
TESTIM .......................................56
testosterone cypionate ................56
testosterone enanthate ...............56
TETANUS TOXOID ADSORBED .....78
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID ...78
tetrahydrozoline hcl (ophth) ........91
tetrahydrozoline w/ zinc sulfate ...91
TEV-TROPIN ................................62
texacort soln 2.5% ....................108
THALOMID ..................................76
theo-24 .....................................104
theophylline ..............................104
THERA/BETA-CAROTENE .............88
THERA-D 4000 ............................88
THERAFLU FLU & SORE THROA ..101
THERAFLU MAX-D SEVERE COL .101
THERAFLU SINUS & COLD .........101
THERANATAL CORE NUTRITION...88
THERATEARS...............................94
thiamine hcl ................................89
thiamine mononitrate ..................89
thioridazine hcl............................51
thiothixene ..................................51
tiagabine hcl ...............................44
TIKOSYN .....................................35
timolol maleate ...........................36
timolol maleate (ophth) ...............92
TIMOLOL MALEATE GEL ...............92
?
tioconazole vaginal ......................72
TIVICAY ......................................20
tizanidine hcl ...............................55
TOBRADEX ..................................90
TOBRADEX ST .............................90
tobramycin..................................17
tobramycin (ophth) .....................90
tobramycin sulfate.......................17
tobramycin sulfate in saline .........17
tobramycin-dexamethasone ........90
TOBREX ......................................90
tolnaftate ..................................106
TOLTERODINE TARTRATE CAP ER 71
tolterodine tartrate tabs ..............71
topiramate ..................................44
toposar .......................................31
topotecan hcl ..............................31
torsemide inj 20mg/2ml ..............39
torsemide inj 50mg/5ml ..............39
torsemide tabs ............................39
TOUJEO SOLOSTAR .....................57
TOVIAZ .......................................71
TPN ELECTROLYTES ....................79
TRACLEER ...................................40
TRADJENTA .................................59
tramadol hcl ................................15
tramadol-acetaminophen.............15
trandolapril .................................32
tranexamic acid...........................75
TRANSDERM-SCOP ......................65
tranylcypromine sulfate ...............47
travasol 10..................................80
TRAVATAN Z ...............................92
trazodone hcl ..............................47
TREANDA ....................................26
TRECATOR ..................................21
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG .........29
TRELSTAR LA INJ 11.25MG ..........29
tretinoin ....................................104
tretinoin (chemotherapy).............30
triamcinolone acetonide (mouth)
.................................................110
triamcinolone acetonide (topical)
.................................................108
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136
TRIAMINIC CHEST & NASAL C ...101
TRIAMINIC COLD & ALLERGY.....101
TRIAMINIC COLD & COUGH DA..101
TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH .101
TRIAMINIC COUGH & RUNNY N ...95
TRIAMINIC FEVER REDUCER P .....13
TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F ..101
TRIAMINIC NIGHT TIME COLD ...101
triamterene & hydrochlorothiazide
...................................................39
triamterene & hydrochlorothiazide
cap 37.5-25 mg ..........................39
TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG.....34
TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 .......34
TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG.....34
TRIBENZOR TAB 40-5-25MG........34
TRIBENZOR40- TAB 10-25MG......33
TRICODE AR..............................101
TRICODE GF..............................101
triderm .....................................108
trifluoperazine hcl........................51
trifluridine ...................................90
trihexyphenidyl hcl ......................48
trilyte ..........................................69
trimethoprim ...............................18
TRIPLE PASTE ...........................109
triprolidine & pseudoephedrine ..101
TRISENOX ...................................30
TRIUMEQ ....................................21
TRI-VI-SOL .................................89
TRI-VI-SOL/IRON ........................89
TROPHAMINE INJ 10% ................80
trospium chloride ........................71
TRULIC ITY ..................................57
TRUMENBA..................................78
TRUVADA ....................................21
TUCKS ANTI-ITCH .....................108
TUDORZA PRESSAIR ...................94
TUDORZA PRESSAIR
(INSTITUTIONAL PACK)
400MCG/ACT...............................94
TUSNEL.....................................101
TUSNEL PEDIATRIC ...................101
TUSNEL-DM PEDIATRIC .............101
?
TWINRIX INJ ...............................78
TYBOST.......................................20
TYGACIL......................................18
TYKERB .......................................30
TYPHIM VI...................................78
TYSABRI .....................................54
TYZEKA .......................................22
UCERIS .......................................67
ULORIC .......................................12
UNITHROID .................................63
UPCAL D .....................................85
URO-MAG....................................64
ursodiol .......................................70
VAGIFEM .....................................61
valacyclovir hcl............................22
VALCHLOR ................................109
VALCYTE .....................................22
valganciclovir hcl .........................23
valproate sodium.........................44
valproic acid ................................44
valsartan.....................................34
valsartan & hctz tab 160-12.5mg.34
valsartan & hctz tab 160-25mg....34
valsartan & hctz tab 320-12.5mg.34
valsartan & hctz tab 320-25mg....34
valsartan & hctz tab 80-12.5mg ..34
vancomycin hcl ...........................18
VANDAZOLE ................................72
VAQTA ........................................78
VARIVAX .....................................78
VASCEPA.....................................35
VASOCLEAR A .............................91
VELCADE.....................................28
venlafaxine hcl ............................47
verapamil cap er .........................38
VERAPAMIL CAP ER .....................38
verapamil hcl ..............................38
verapamil tab er..........................38
VERSACLOZ ................................51
VESICARE ...................................71
VIBRAMYCIN ...............................26
VICKS VAPORUB .......................101
VICTOZA .....................................57
VICTRELIS ..................................23
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137
VIDEX PEDIATRIC .......................20
VIGAMOX ....................................90
VIIBRYD ......................................48
VIMPAT .......................................44
vinblastine sulfate .......................27
vincasar ......................................27
vincristine sulfate ........................28
vinorelbine tartrate .....................28
VIRACEPT....................................20
VIRAMUNE XR .............................20
VIREAD .......................................20
VISINE-LR ...................................91
VITALETS ....................................89
VITA-MAG ...................................89
vitamin a.....................................89
VITAMIN A ..................................89
VITAMIN A PALMITATE ................89
VITAMIN B12/FOLIC AC ID ...........74
VITAMIN C ..................................89
VITAMIN D2 ................................89
VITAMIN D3 ................................89
vitamin e.....................................89
VITAMIN E ..................................89
VITAMIN K ..................................89
vitamin mixture...........................89
vitamins a & d .............................89
vitamins c & e .............................89
VITEKTA......................................20
VIVA DROPS................................94
VOLTAREN ................................109
voriconazole ................................19
VOTRIENT ...................................30
warfarin sodium ..........................73
WELCHOL....................................35
wheat dextrin ..............................69
wheat dextrin-calcium .................69
white petrolatum-mineral oil........94
XALKORI .....................................30
XARELTO.....................................73
XARELTO STARTER PACK.............73
XENAZINE ...................................54
XGEVA ........................................62
XIFAXAN .....................................70
XIGDUO XR TAB 10-1000MG .......59
?
XIGDUO XR TAB 10-500MG .........59
XIGDUO XR TAB 5-1000MG .........59
XIGDUO XR TAB 5-500MG ...........59
XOLAIR .....................................102
XOPENEX HFA .............................96
XTANDI .......................................29
XYREM ........................................55
YF-VAX........................................78
zafirlukast .................................102
ZAVESCA ....................................60
zazole .........................................72
ZAZOLE.......................................72
ZELBORAF...................................30
ZEMAIRA...................................102
zenatane ...................................104
ZENPEP .......................................70
ZETIA TAB 10MG .........................35
ZIAGEN .......................................20
zidovudine ..................................20
ZINC OXIDE ..............................109
zinc oxide (topical) ....................109
ziprasidone hcl ............................51
ZMAX ..........................................24
ZODRYL AC 25 ..........................101
ZODRYL AC 30 ..........................101
ZODRYL AC 35 ..........................101
ZODRYL AC 40 ..........................101
ZODRYL DAC 25 ........................102
ZODRYL DAC 30 ........................102
ZODRYL DAC 35 ........................102
ZODRYL DAC 40 ........................102
ZODRYL DEC 25 ........................102
ZODRYL DEC 30 ........................102
ZODRYL DEC 35 ........................102
ZODRYL DEC 40 ........................102
zoledronic inj 4mg/5ml................59
ZOLINZA .....................................28
zolmitriptan.................................54
zolmitriptan odt...........................54
zolpidem tartrate.........................53
ZOMETA ......................................59
ZONATUSS ................................102
zonisamide ..................................44
ZONTIVITY ..................................75
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138
ZOO FRIENDS COMPLETE ............89
ZORTRESS ..................................77
ZORTRESS TAB 0.5MG ................77
ZORTRESS TAB 0.75MG ..............77
ZOSTAVAX ..................................78
Z-TUSS AC ................................101
Z-TUSS E ..................................101
?
ZYDELIG .....................................30
ZYKADIA .....................................30
ZYLET .........................................90
ZYPREXA RELPREVV ....................51
ZYTIGA .......................................29
ZYVOX ........................................18
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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