Formulario
Questo formulario è aggiornato al 1o agosto 2015. Per qualsiasi chiarimento telefonare allʹArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1‐888‐644‐0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. Per gli utenti TTY il numero è 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org. H4740_2015 Formulary_IT_Accepted Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
1
ArchCare Community Advantage FIDA Plan | Elenco dei farmaci
dispensabili 2015 (Formulario)
Questo è un elenco di farmaci dispensabili agli Assistiti aderenti al piano ArchCare Community
Advantage FIDA Plan (Piano Medicare-Medicaid).
L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan è un piano assicurativo sanitario che si interfaccia
con Medicare e il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid) per erogare agli
Assistiti le prestazioni previste da entrambi i programmi di assistenza sanitaria attraverso la Fully
Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration.
Le prestazioni, l'elenco dei farmaci dispensabili e le informazioni sulle farmacie e sui servizi
convenzionati possono cambiare nel corso dell'anno e al primo gennaio di ogni anno.
È sempre possibile consultare online l'elenco aggiornato dei farmaci dispensabili dall'ArchCare
Community Advantage FIDA Plan sul sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org o telefonando
agli ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant Services al numero 1-888-644-0331,
24/24 ore, 7/7 giorni, numero per utenti TTY 711. La chiamata è gratuita.
Possono trovare applicazione limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni telefonare agli
ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant Services o leggere la documentazione
contenuta nel manuale dell'assistito (ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant
Handbook).
Per i farmaci dispensabili non sono previste quote a carico degli assistiti.
Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, come Braille o stampa a
caratteri grandi. Telefonare al numero 1-888-644-0331. TTY 711. La chiamata è gratuita.
Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Telefonare all'ArchCare
Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La
chiamata è gratuita.
Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame Advantage
ArchCare Comunidad al 1-888-644-0331 las 24 horas del día, 7 días a la semana. TTY 711. La
llamada es gratuita.
Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Позвоните ArchCare
Community преимущество в 1-888-644-0331 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Телетайп 711.
Звонок бесплатный.
你可以在其他语言中这些信息是免费的。呼叫ArchCare社区优势在一个星期每天1-888-644-0331
24小时，7天。 TTY711。该电话是免费的。
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
2
Ou ka jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang yo. Rele Advantage ArchCare Kominotè
nan 1-888-644-0331 24 èdtan nan yon jou, 7 jou yon semèn. TTY 711. Rele a se gratis.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiama Advantage
ArchCare Comunità a 1-888-644-0331 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. TTY 711. La
chiamata è gratuita.
당신은 다른 언어로 무료로이 정보를 얻을 수 있습니다. 1-888-644-0331 하루 24 시간, 주 7 일에
ArchCare 커뮤니티의 장점을 호출합니다. TTY 711. 통화는 무료입니다.
Lo Stato di New York ha istituito l'ufficio del difensore civico (ombudsman) denominato
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) che offre assistenza gratuita e riservata sulle
prestazioni erogate dall'ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Per contattare ICAN
chiamare il numero verde 1-844-614-8800 oppure consultare il sito icannys.org.
Quesiti ricorrenti (FAQ)
Qui è possibile trovare le risposte alle domande di chiarimenti sull'Elenco dei farmaci dispensabili.
È possibile leggere tutti i quesiti e solo quelli di interesse specifico.
Quali sono i farmaci dispensabili su ricetta presenti nell'Elenco dei
farmaci dispensabili?
(Nel prosieguo, per brevità, l'Elenco dei farmaci dispensabili verrà
chiamato semplicemente "Elenco dei farmaci" o "Elenco").
I farmaci riportati nell'Elenco che inizia a p. 12 sono quelli dispensabili dall'ArchCare Community
Advantage FIDA Plan. I farmaci sono disponibili nelle farmacie convenzionate. Le farmacie
convenzionate sono quelle con le quali abbiamo stipulato accordi per l'erogazione delle
prestazioni ai nostri assistiti. Indichiamo queste farmacie come "farmacie convenzionate".
L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa tutti i farmaci in Elenco purché:
il medico di famiglia o un altro operatore sanitario convenzionato dichiarino che gli stessi servono
per migliorare o mantenere la salute dell'assistito,
il farmaco sia necessario per lo stato di salute dell'assistito e
la ricetta venga utilizzata in una farmacia convenzionata con l'ArchCare Community Advantage
FIDA Plan.
L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan può prevedere altre formalità per erogare
determinati farmaci all'assistito (vedere quesito n. 5). In alcuni casi può essere necessario dover
soddisfare qualche requisito per ottenere un determinato farmaco, ad esempio provarne un altro.
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
3
L'assistito può anche consultare un Elenco aggiornato dei farmaci dispensabili sul sito
www.ArchCareCommunityAdvantage.org o telefonando ai Participant Services al numero 1-888644-0331.
L'Elenco dei farmaci cambia nel tempo?
Sì. Nel corso dell'anno possono essere aggiunti o eliminati dei farmaci dall'ArchCare Community
Advantage FIDA Plan. In genere l'Elenco dei farmaci cambia solamente quando:
viene immesso in commercio un nuovo farmaco che funziona altrettanto bene come uno in
elenco, oppure
si viene a sapere che un farmaco non è sicuro.
È anche possibile che vengano cambiate le regole sui farmaci. Ad esempio è possibile:
Decidere se richiedere o meno l'autorizzazione preventiva di un farmaco (intendendosi come
approvazione preventiva l'autorizzazione da parte dell'ArchCare Community Advantage FIDA
Plan o dell'Interdisciplinary Team (IDT) competente all'uso di un determinato farmaco).
Aumentare o variare il dosaggio di un farmaco che l'assistito già assume (i cosiddetti “limiti di
dosaggio”).
Aumentare o variare le limitazioni di una terapia graduale relativamente ad un farmaco
(intendendosi con terapia graduale che l'Assistito deve provare un determinato farmaco prima
che gliene venga dispensato un altro).
(Per ulteriori informazioni su queste regole vedere pag. 5).
Comunicheremo agli assistiti quando un farmaco da essi assunto viene tolto dall'Elenco. Inoltre
comunicheremo loro quando vengono cambiate le regole sull'erogazione di un determinato
farmaco. I quesiti 3, 4 e 7 riguardano più specificatamente le modalità di cambiamento
dell'Elenco dei farmaci.
Gli assistiti possono sempre consultare l'Elenco aggiornato dei farmaci dispensabili dall'ArchCare
Community Advantage FIDA Plan online sul sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
Per informazioni sull'Elenco dei farmaci aggiornato è anche possibile telefonare ai Participant
Services al numero 1-888-644-0331.
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
4
Che cosa succede se si rende disponibile un farmaco meno caro che
funziona altrettanto bene come uno presente in Elenco?
Se si rende disponibile un farmaco meno caro che funziona altrettanto bene come uno presente
in Elenco:
Il farmacista può dare il prodotto meno caro alla successiva presentazione della ricetta da parte
dell'assistito. Se l'assistito e il medico ritengono che il farmaco meno caro non sia adatto, il
medico può dire al farmacista di continuare a dare il farmaco utilizzato in precedenza.
L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan può decidere di togliere il farmaco più costoso
dall'Elenco dei farmaci. Se l'assistito sta assumendo un farmaco che è stato tolto dall'Elenco
perché si è reso disponibile un farmaco meno costoso che funziona altrettanto bene, lo
comunicheremo all'assistito almeno 60 giorni prima di toglierlo dall'Elenco o al momento della
presentazione della successiva ricetta. Dopodiché l'assistito otterrà il farmaco precedente per
60 giorni prima che diventi operativo il cambiamento dell'Elenco. Se un farmaco viene tolto
dall'Elenco lo comunicheremo all'assistito per posta.
Che cosa succede se si scopre che un farmaco non è sicuro?
Nel caso in cui la Food and Drug Administration (FDA) affermi che un farmaco assunto
dall'assistito non è sicuro, lo toglieremo dall'Elenco. In tal caso invieremo una lettera all'assistito
segnalandogli la cancellazione del farmaco dall'Elenco. Alla ricezione della lettera, l'assistito
dovrà contattare il medico che gli ha prescritto il farmaco in questione. Oppure telefonare
all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1-888-644-0331, 24/24 ore,
7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita.
Esistono restrizioni o limitazioni relative alla copertura dei farmaci?
Oppure sono previsti passi particolari per ottenere determinati
farmaci?
Sì, per alcuni farmaci esistono regole riguardanti la copertura o limitazioni in merito alla quantità
assumibile. In alcuni casi, per poter assumere il farmaco, l'assistito deve fare alcuni passi. Ad
esempio:
Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): Per alcuni farmaci, l'assistito o il
medico che lo segue o altro operatore sanitario devono ottenere l'approvazione dell'ArchCare
Community Advantage FIDA Plan o dell'Interdisciplinary Team (IDT) competente prima di
compilare la prescrizione. In assenza di tale approvazione, il farmaco potrebbe non essere
coperto dall'ArchCare Community Advantage FIDA Plan.
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
5
Limiti di dosaggio: In alcuni casi l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan limita il dosaggio
di farmaco assumibile.
Terapia graduale: In alcuni casi l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan richiede
all'assistito di assumere una terapia graduale. Pertanto, l'assistito dovrà provare dei farmaci in un
determinato ordine per la patologia che lo riguarda. Potrebbe essere necessario provare un
determinato farmaco prima di poter ottenere l'autorizzazione al farmaco in questione. Se il medico
dell'assistito ritiene che il primo farmaco non sia adatto al suo paziente, provvederemo ad
autorizzare il secondo.
Per verificare se il farmaco di interesse è soggetto ad ulteriori requisiti o limitazioni, vedere le
tabelle che iniziano a pag. 12. Per ulteriori informazioni visitare il nostro sito web
www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Abbiamo pubblicato online documenti che spiegano le
limitazioni in merito all'autorizzazione preventiva ed alla terapia graduale. Inoltre, l'assistito può
richiedercene una copia.
L'assistito può richiedere una deroga a tali limitazioni. Per ulteriori informazioni in merito vedere il
quesito 12.
In caso di assistiti ospitati presso case di cura o altre strutture a lunga permanenza, che debbano
assumere un farmaco non in Elenco o abbiano difficoltà a reperire un farmaco, siamo pronti ad
intervenire. Metteremo a disposizione una scorta del farmaco in questione sufficiente per
31 giorni (salvo prescrizione per un periodo di tempo minore), indipendentemente dal fatto che si
tratti o meno di un nuovo assistito dell'ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Così facendo,
l'assistito avrà la possibilità di contattare il medico o altro operatore sanitario, che potranno
consigliarlo in merito all'idoneità di un farmaco analogo presente in Elenco o alla necessità di
chiedere una deroga. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni vedere il quesito 11.
Come si fa a sapere se il farmaco prevede delle limitazioni o se sono
necessari dei passi particolari per ottenerlo?
Nell'Elenco dei farmaci dispensabili a pag. 12 c'è una colonna intitolata “Adempimenti, limiti di
dosaggio o restrizioni d'uso”.
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
6
Che cosa succede nel caso in cui vengano modificate le regole
riguardanti l'erogazione di determinati farmaci? Ad esempio, nel caso
in cui vengano inserite l'autorizzazione (o l'approvazione) preventiva,
limiti di dosaggio e/o restrizioni riguardanti la terapia graduale per un
farmaco.
Informeremo l'assistito in caso di inserimento di approvazione preventiva, limiti di dosaggio e/o
restrizioni riguardanti la terapia graduale per un farmaco. Tali informazioni verranno comunicate
almeno 60 giorni prima dell'entrata in vigore della restrizione o del momento in cui viene fatta la
successiva richiesta di rifornimento. Quindi, l'assistito potrà contare su una scorta di 60 giorni
prima che venga modificato l'Elenco. In questo modo, l'assistito avrà la possibilità di contattare il
medico o altro operatore sanitario, facendosi consigliare in merito.
Come si fa a trovare un farmaco nell'Elenco?
Si può procedere in due modi:
Si può fare una ricerca in ordine alfabetico (se si conosce il nome del farmaco), oppure
Si può cercare il farmaco in base alla patologia.
Per cercare il farmaco in ordine alfabetico, andare all'Elenco alfabetico a pag. 92. Quindi
cercare il nome del farmaco.
Per cercare il farmaco in base alla patologia, andare alla sezione intitolata “Elenco di farmaci in
base alla patologia" a pag. 12. Quindi cercare la patologia di interesse. Ad esempio, se l'assistito
è affetto da cardiopatia, deve cercare il farmaco in questa categoria, dove sono presenti tutti i
farmaci che trattano problematiche di tipo cardiaco.
Che cosa succede se il farmaco di interesse non è in Elenco?
Se il farmaco di interesse non è in Elenco, telefonare ai Participant Services al numero 1-888644-0331 chiedendo informazioni in merito. Se si viene a sapere che l'ArchCare Community
Advantage FIDA Plan non copre il farmaco è possibile fare quanto segue:
Chiedere ai Participant Services un elenco dei farmaci simili a quello che si desidera assumere.
Mostrare l'elenco al medico o altro operatore autorizzato alle prescrizioni, i quali provvederanno a
prescrivere un farmaco presente in Elenco simile a quello che si deve assumere. Oppure
È possibile chiedere all'Interdisciplinary Team (IDT) competente di fare una deroga e autorizzare
la prescrizione del farmaco. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni vedere il quesito 11.
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
7
Che cosa deve fare un neo-assistito dell'ArchCare Community
Advantage FIDA Plan che non trova il suo farmaco abituale nell'Elenco
dei farmaci o ha problemi a procurarselo?
Possiamo pensarci noi. Siamo obbligati, in caso di necessità, a fornire il farmaco per i primi
90 giorni di copertura di un nuovo assistito dell'ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Così
facendo, l'assistito avrà la possibilità di contattare il medico o altro operatore sanitario, che
potranno consigliarlo in merito all'idoneità di un farmaco analogo presente in Elenco o alla
necessità di chiedere una deroga.
Forniremo il farmaco per i primi 90 giorni di copertura temporanea se:
l'assistito assume un farmaco che non è presente nell'Elenco dei farmaci, oppure
il piano sanitario stabilisce che l'assistito non può assumere la dose prescrittagli, oppure
il farmaco dev'essere approvato preventivamente dall'ArchCare Community Advantage FIDA
Plan o dall'Interdisciplinary Team (IDT) competente, oppure
l'assistito assume un farmaco nell'ambito di una limitazione ad una terapia graduale.
Se è ospite di una casa di cura o altra struttura a lunga permanenza, l'assistito può farsi
prescrivere il farmaco per 91 giorni, periodo durante il quale può farselo prescrivere più volte. In
questo modo viene lasciato il tempo necessario al medico per cambiare la prescrizione,
scegliendo un farmaco presente nell'Elenco, o per chiedere un'eccezione.
In caso di assistiti ospitati presso case di cura o altre strutture a lunga permanenza, che debbano
assumere un farmaco non in Elenco o abbiano difficoltà a reperire un farmaco, siamo pronti ad
intervenire. Metteremo a disposizione una scorta del farmaco in questione sufficiente per
31 giorni (salvo prescrizione per un periodo di tempo minore), indipendentemente dal fatto che si
tratti o meno di un nuovo assistito dell'ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Così facendo,
l'assistito avrà la possibilità di contattare il medico o altro operatore sanitario, che potranno
consigliarlo in merito all'idoneità di un farmaco analogo presente in Elenco o alla necessità di
chiedere una deroga. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni vedere il quesito 11.
È possibile chiedere una deroga per continuare ad usare un
determinato farmaco?
Sì. L'assistito può chiedere all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan o all'Interdisciplinary
Team (IDT) competente di fare una deroga per continuare a prescrivere un farmaco non presente
nell'Elenco.
L'assistito può anche richiedere all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan o all'IDT di
modificare le regole relative al farmaco.
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
8
Ad esempio, l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan può limitare il dosaggio del farmaco
dispensato. Se il farmaco che assume è soggetto a limitazioni, l'assistito ha diritto a chiedere a
noi o all'IDT di cambiare la limitazione per aumentare il dosaggio.
Altri esempi: L'assistito può chiedere a noi o all'IDT di eliminare le limitazioni alla terapia graduale
o l'autorizzazione preventiva.
Quanto tempo ci vuole per ottenere una deroga?
Prima di tutto, l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan o l'Interdisciplinary Team (IDT)
competente devono ricevere una dichiarazione da parte del medico dell'assistito a conferma della
richiesta di deroga. Dopo aver ricevuto la dichiarazione, comunicheremo la nostra decisione
all'assistito entro 72 ore.
Se l'assistito o il medico ritengono che le condizioni di salute possano peggiorare nell'arco delle
72 ore, è possibile richiedere una decisione in tempi più rapidi. Si tratta di un iter più spedito. Se il
medico conferma la richiesta dell'assistito, la decisione verrà comunicata entro 24 ore.
Come si fa per chiedere una deroga?
Per chiedere una deroga rivolgersi al proprio Care Manager, il quale consiglierà all'assistito e al
medico come chiedere la deroga.
Che cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici contengono lo stesso principio attivo di quelli di marca. Normalmente costano
meno di questi ultimi e vengono distribuiti con nomi meno famosi. I farmaci generici sono
approvati dalla Food and Drug Administration (FDA).
L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa sia farmaci di marca sia generici.
Che cosa sono i farmaci da banco?
I farmaci da banco sono quelli per i quali non è necessaria la prescrizione medica. L'ArchCare
Community Advantage FIDA Plan dispensa alcuni farmaci da banco dietro presentazione di
ricetta medica.
Per sapere quali sono i farmaci da banco dispensati dall'ArchCare Community Advantage FIDA
Plan consultare l'Elenco dei farmaci.
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
9
L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa anche prodotti
da banco oltre ai farmaci?
Oltre ai farmaci, l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan dispensa alcuni prodotti da banco
dietro presentazione di ricetta medica. Tra i prodotti prescrivibili figurano: tamponi imbevuti di
alcool, garze (5x5 cm), aghi per penne da insulina, aghi di sicurezza per insulina e siringhe per
insulina.
Per sapere quali sono i prodotti da banco, oltre ai farmaci, dispensati dall'ArchCare Community
Advantage FIDA Plan consultare l'Elenco dei farmaci.
In che cosa consiste la quota a carico dell'assistito?
Per i prodotti inseriti nell'Elenco dei farmaci l'assistito non è tenuto a pagare alcuna quota.
Che cosa sono le fasce di farmaci?
I farmaci sono suddivisi in tre categorie, denominate fasce.
Fascia 1: Farmaci generici Medicare Part D
Fascia 2: Farmaci di marca Medicare Part D
Fascia 3: Farmaci da banco e non Medicare su ricetta
Per nessuna fascia è prevista la quota a carico dell'assistito.
Elenco dei farmaci dispensati
L'elenco dei farmaci dispensati sotto riportato contiene le informazioni relative ai farmaci dispensati
dall'ArchCare Community Advantage FIDA Plan. In caso di problemi ad individuare un farmaco in
elenco, consultare l'Indice a partire da pag. 92.
La prima colonna della tabella contiene il nome del farmaco. I farmaci di marca sono scritti in lettere
maiuscole (es., COUMADIN), quelli generici in lettere minuscole (es., warfarin).
Le informazioni riportate nella colonna Adempimenti, limiti di dosaggio o restrizioni d'uso si
riferiscono ad eventuali regole specifiche previste dall'ArchCare Community Advantage FIDA Plan
per quel farmaco.
Nota: L'asterisco (“*”) accanto al farmaco indica che non si tratta di un farmaco “Part D.” Per questi
farmaci valgono altre regole per i reclami. Con reclamo s'intende una procedura formale per
chiedere la revisione o la modifica di una decisione circa l'erogazione di un farmaco se si ritiene che
Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al
numero 1-888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
10
la stessa sia errata. Ad esempio, l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan o l'Interdisciplinary
Team (IDT) competente possono decidere che un farmaco richiesto dall'assistito non è o non è più
coperto da Medicare o Medicaid. Se l'assistito o il suo medico o un altro operatore autorizzato alla
prescrizione non sono d'accordo con questa decisione, l'assistito può presentare un reclamo. Per
conoscere le modalità di presentazione dei reclami telefonare ai Participant Services al numero 1888-644-0331 o all'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800.
L'assistito può anche consultare il Participant Handbook per informarsi sulla procedura di reclamo.
Guida ai codici dell'Elenco dei farmaci
PA – È richiesta l'autorizzazione preventiva: Per alcuni farmaci, l'assistito o il medico che lo
segue o altro operatore sanitario devono ottenere l'approvazione dell'ArchCare Community
Advantage FIDA Plan o dell'Interdisciplinary Team (IDT) competente prima di compilare la
prescrizione. In assenza di tale approvazione, il farmaco potrebbe non essere coperto
dall'ArchCare Community Advantage FIDA Plan.
QL – Limiti di dosaggio: In alcuni casi l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan limita il
dosaggio di farmaco assumibile.
ST – Terapia graduale: In alcuni casi l'ArchCare Community Advantage FIDA Plan richiede
all'assistito di assumere una terapia graduale. Pertanto, l'assistito dovrà provare dei farmaci in un
determinato ordine per la patologia che lo riguarda. Potrebbe essere necessario provare un
determinato farmaco prima di poter ottenere l'autorizzazione al farmaco in questione. Se il medico
dell'assistito ritiene che il primo farmaco non sia adatto al suo paziente, provvederemo ad
autorizzare il secondo.
B/D – Il piano stabilirà se questo farmaco verrà dispensato da Medicare Part B o Part D sulla base
del motivo per il quale il medico lo ha prescritto.
LA – Disponibilità limitata: Il farmaco è disponibile soltanto in un limitato numero di farmacie
specializzate.
NM – Non disponibile per la vendita per corrispondenza. Non tutti i farmaci possono essere ordinati
per corrispondenza; per chiarimenti rivolgersi al servizio assistenza clienti.
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
11 ArchCare Community Advantage FIDA Plan
In vigore dal 1° agosto 2015
Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
ANALGESICI - FARMACI ANTIDOLORIFICI E ANTINFIAMMATORI
GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
allopurinol tab
colchicine w/ probenecid
COLCRYS
1
1
2
$0
$0
$0
probenecid
ULORIC
1
2
$0
$0
QL (120 compresse /
30 giorni)
ST
VARI
acetaminophen CHEW; ELIX;
3
$0
NM; *
LIQD; SOLN; SUSP; TABS; TBCR;
TBDP
ACETAMINOPHEN SUPP
3
$0
NM; *
ACETAMINOPHEN 8 HOUR
3
$0
NM; *
ADULT ASPIRIN LOW STRENGT
3
$0
NM; *
APAP 500
3
$0
NM; *
ASCRIPTIN
3
$0
NM; *
aspirin CHEW
3
$0
NM; *
ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg,
3
$0
NM; *
200mg
aspirin SUPP 300mg, 600mg
3
$0
NM; *
aspirin TABS
3
$0
NM; *
aspirin TBEC 325mg, 500mg,
3
$0
NM; *
650mg
ASPIRIN TBEC 650mg
3
$0
NM; *
aspirin buffered (cal carb-mag
3
$0
NM; *
carb-mag oxide)
aspirin effervescent
3
$0
NM; *
BUFFERIN EXTRA STRENGTH
3
$0
NM; *
BUFFERIN LOW DOSE
3
$0
NM; *
CHILDRENS MOTRIN CHEW
3
$0
NM; *
ELIXSURE FEVER/PAIN
3
$0
NM; *
FEBROL
3
$0
NM; *
FEVERALL INFANTS
3
$0
NM; *
ibuprofen CAPS
3
$0
NM; *
ibuprofen CHEW
3
$0
NM; *
ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml,
3
$0
NM; *
100mg/5ml
IBUPROFEN TABS 100mg
3
$0
NM; *
ibuprofen TABS 200mg
3
$0
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
12 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
magnesium salicylate tetrahydrate 3
$0
NAPROXEN SODIUM CAPS
3
$0
naproxen sodium TABS 220mg
3
$0
NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT
3
$0
TBDP
ST JOSEPH ADULT ANALGESIC
3
$0
STANBACK ASPIRIN FREE
3
$0
TRIAMINIC FEVER REDUCER P
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
FANS - FARMACI ANTIDOLORIFICI E ANTINFIAMMATORI
celecoxib CAPS
1
$0
diclofenac potassium
diclofenac sodium TB24
diclofenac sodium TBEC
diflunisal
etodolac
etodolac er
flurbiprofen TABS
ibuprofen SUSP 100mg/5ml
ibuprofen TABS 400mg, 600mg
ibuprofen tab 800 mg
ketoprofen CAPS
MELOXICAM SUSP
meloxicam TABS
nabumetone TABS
naproxen SUSP; TABS; TBEC
naproxen sodium TABS 275mg,
550mg
piroxicam CAPS
sulindac TABS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
QL (60 capsule / 30
giorni)
OPPIACEI ANALGESICI - FARMACI ANTIDOLORIFICI
acetaminophen w/ codeine SOLN 1
$0
acetaminophen w/ codeine TABS
1
$0
butorphanol tartrate SOLN
1mg/ml, 2mg/ml
hydroco/apap tab 5-325mg
1
$0
1
$0
hydroco/apap tab 7.5-325
1
$0
hydroco/apap tab 10-325mg
1
$0
QL (5000 mL / 30
giorni)
QL (400 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
13 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
hydrocodone-acetaminophen 7.5- 1
$0
325 mg/15ml
hydrocodone-ibuprofen tab 7.51
$0
200 mg
lorcet hd tab 10-325mg
1
$0
lorcet plus tab 7.5-325
1
$0
lorcet tab 5-325mg
1
$0
lortab tab 5-325mg
1
$0
lortab tab 7.5-325
1
$0
lortab tab 10-325mg
1
$0
tramadol hcl TABS
1
$0
tramadol-acetaminophen
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (5400 mL / 30
giorni)
QL (150 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
OPPIACEI ANALGESICI, CII - FARMACI ANTIDOLORIFICI
DURAMORPH
endocet
1
1
$0
$0
fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr
1
$0
fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr,
100mcg/hr
fentanyl citrate LPOP
1
$0
2
$0
FENTORA
2
$0
hydromorphon inj 10mg/ml
hydromorphone hcl LIQD
hydromorphone hcl TABS
1
1
1
$0
$0
$0
LAZANDA SPR 100MCG
2
$0
LAZANDA SPR 400MCG
2
$0
methadone hcl CONC
methadone hcl SOLN 5mg/5ml,
10mg/5ml
methadone hcl TABS
1
1
$0
$0
1
$0
B/D
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (10 cerotti / 30
giorni)
QL (10 cerotti / 30
giorni), PA
QL (120 pastiglie / 30
giorni), PA
QL (120 compresse /
30 giorni), PA
B/D
QL (270 compresse /
30 giorni)
QL (30 flaconi / 30
giorni), PA
QL (30 flaconi / 30
giorni), PA
QL (120 mL / 30 giorni)
QL (600 mL / 30 giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
14 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
morphine ext-rel tab 15mg, 30mg,1
$0
60mg, 100mg
morphine ext-rel tab 200mg
1
$0
MORPHINE SUL INJ 1mg/ml,
1
4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml
morphine sul inj .5mg/ml, 1mg/ml 1
morphine sulfate CP24 10mg,
1
20mg, 30mg, 50mg, 60mg
morphine sulfate CP24 80mg
2
$0
MORPHINE SULFATE SOLN
2mg/ml, 8mg/ml
MORPHINE SULFATE TABS
1
$0
1
$0
morphine sulfate beads
1
$0
morphine sulfate cap 100mg er
2
$0
MORPHINE SULFATE ORAL SOL
oxycodone hcl CAPS
1
1
$0
$0
OXYCODONE HCL CONC
oxycodone hcl SOLN
oxycodone hcl TABS
1
1
1
$0
$0
$0
oxycodone hcl tab 5 mg
1
$0
acetaminophen 2.5- 1
$0
acetaminophen 5-
1
$0
acetaminophen 7.5- 1
$0
acetaminophen 10- 1
$0
2
$0
1
$0
oxycodone w/
325mg
oxycodone w/
325mg
oxycodone w/
325mg
oxycodone w/
325mg
roxicet soln
roxicet tabs
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
B/D
B/D
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
B/D
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (180 capsule / 30
giorni)
QL (180 compresse
30 giorni)
QL (180 compresse
30 giorni)
QL (360 compresse
30 giorni)
QL (360 compresse
30 giorni)
QL (360 compresse
30 giorni)
QL (360 compresse
30 giorni)
QL (1800 mL /
30 giorni sol.)
QL (360 compresse
30 giorni)
/
/
/
/
/
/
/
ANESTETICI - ANESTETICI LOCALI
ANESTETICI LOCALI
lidocaine hcl (local anesth.)
lidocaine inj 0.5%
lidocaine inj 1%
1
1
1
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
15 Denominazione del farmaco
lidocaine inj 1.5%
lidocaine inj 2%
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
B/D
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ANTIBATTERICI - VARI
amikacin sulfate SOLN
gentamicin in saline
gentamicin sulfate SOLN
neomycin sulfate TABS
paromomycin sulfate CAPS
streptomycin sulfate SOLR
sulfadiazine TABS
tobramycin NEBU
tobramycin sulfate SOLN; SOLR
tobramycin sulfate in saline
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D, NM
ANTINFETTIVI - VARI
ALBENZA
ALINIA
atovaquone SUSP
AZACTAM
AZACTAM/DEX INJ 1GM
AZACTAM/DEX INJ 2GM
aztreonam
BILTRICIDE
CAYSTON
clindamycin cap 75mg
clindamycin cap 300mg
clindamycin hcl cap 150 mg
clindamycin phosphate inj
clindamycin sol 75mg/5ml
colistimethate sodium SOLR
CUBICIN
dapsone TABS
DARAPRIM
imipenem-cilastatin
INVANZ
ivermectin TABS
linezolid SOLN
meropenem
methenamine hippurate
metronidazole TABS
metronidazole in nacl
NEBUPENT
NM, LA, PA
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
16 Denominazione del farmaco
nitrofurantoin macrocrystal
nitrofurantoin monohyd macro
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
PENTAM 300
2
SIVEXTRO
2
sulfamethoxazole-trimethoprim
1
sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1
SYNERCID
2
trimethoprim TABS
1
TYGACIL
2
vancomycin hcl CAPS
2
vancomycin hcl SOLR
1
ZYVOX SUSR; TABS
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
PA; limite di 90 giorni
se >64 anni
PA; limite di 90 giorni
se >64 anni
ANTIFUNGINI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
FUNGINE
ABELCET
AMBISOME
amphotericin b SOLR
CANCIDAS
ERAXIS
fluconazole SUSR; TABS
fluconazole in dextrose
fluconazole in nacl
flucytosine CAPS
griseofulvin microsize
griseofulvin ultramicrosize
itraconazole CAPS
ketoconazole TABS
MYCAMINE
NOXAFIL SUSP; TBEC
nystatin TABS
terbinafine hcl TABS
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
voriconazole SOLR
voriconazole SUSR; TABS
1
2
$0
$0
B/D
B/D
B/D
PA
PA
QL (90 compresse /
365 giorni)
ANTIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA
atovaquone-proguanil hcl
chloroquine phosphate TABS
COARTEM
mefloquine hcl
PRIMAQUINE PHOSPHATE
quinine sulfate CAPS
1
1
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
17 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER ELIMINARE L'INFEZIONE DA
HIV/AIDS
abacavir sulfate
APTIVUS
CRIXIVAN
didanosine
EDURANT
EMTRIVA
EPIVIR SOLN
FUZEON
INTELENCE
INVIRASE
ISENTRESS CHEW; TABS
ISENTRESS PACK
lamivudine
LEXIVA
NEVIRAPINE SUSP
nevirapine TABS; TB24
NORVIR
PREZISTA
RESCRIPTOR
RETROVIR IV INFUSION
REYATAZ
SELZENTRY
stavudine
SUSTIVA
TIVICAY
TYBOST
VIDEX PEDIATRIC
VIRACEPT
VIRAMUNE XR 100mg
VIREAD
VITEKTA
ZIAGEN SOLN
zidovudine
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM
ANTIRETROVIRALI DI COMBINAZIONE - FARMACI PER ELIMINARE
L'INFEZIONE DA HIV/AIDS
abacavir sulfate-lamivudinezidovudine
ATRIPLA
COMPLERA
EPZICOM
EVOTAZ
2
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
18 Denominazione del farmaco
KALETRA SOL
KALETRA TAB 100-25MG
KALETRA TAB 200-50MG
lamivudine-zidovudine
PREZCOBIX
STRIBILD
TRIUMEQ
TRUVADA
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (30 compresse / 30
giorni)
ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
TUBERCOLOSI
CAPASTAT SULFATE
cycloserine CAPS
ethambutol hcl TABS
isoniazid TABS
isoniazid inj 100 mg/ml
isoniazid syp 50mg/5ml
paser d/r
PRIFTIN
pyrazinamide
rifabutin
rifampin CAPS; SOLR
RIFATER
SIRTURO
TRECATOR
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
LA, PA
ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
VIRALI
acyclovir CAPS; SUSP; TABS
acyclovir sodium
adefovir dipivoxil
BARACLUDE SOLN
entecavir
EPIVIR HBV SOLN
famciclovir TABS
foscarnet sodium
ganciclovir inj 500mg
HARVONI
lamivudine (hbv)
moderiba 800 dose pack
moderiba pak 600/day
moderiba pak 1000/day
moderiba pak 1200/day
moderiba tab 200mg
1
1
2
2
2
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
NM, PA
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
19 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
OLYSIO
2
$0
REBETOL SOLN
2
$0
RELENZA DISKHALER
2
$0
ribapak mis 600/day
2
$0
ribasphere CAPS
1
$0
ribasphere TABS 200mg, 400mg 1
$0
ribasphere TABS 600mg
2
$0
ribasphere ribapak 800
2
$0
ribasphere ribapak 1000
2
$0
ribasphere ribapak 1200
2
$0
ribavirin 200mg
1
$0
rimantadine hydrochloride
1
$0
SOVALDI
2
$0
TAMIFLU
2
$0
TYZEKA
2
$0
valacyclovir hcl TABS
1
$0
VALCYTE SOLR
2
$0
valganciclovir hcl
2
$0
VICTRELIS
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM, PA
NM, PA
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
NM, PA
NM, PA
CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFEZIONI
cefaclor
1
cefaclor monohydrate er
2
cefadroxil
1
cefazolin in d5w
2
cefazolin inj
1
cefazolin sodium 1gm, 20gm
1
cefdinir
1
cefepime hcl
1
cefixime
1
cefotaxime sodium 1gm, 2gm,
1
500mg
cefoxitin sodium
1
cefpodoxime proxetil
1
cefprozil
1
ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm
1
CEFTAZIDIME/DEXTROSE
2
ceftriaxone sodium SOLR 1gm,
1
2gm, 10gm, 250mg, 500mg
cefuroxime axetil
1
cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1
750mg
cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
20 Denominazione del farmaco
cephalexin SUSR
SUPRAX CAPS
suprax CHEW
suprax SUSR 100mg/5ml,
200mg/5ml
SUPRAX SUSR 500mg/5ml
tazicef SOLR
tazicef vial
TEFLARO
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
ERITROMICINE/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE INFEZIONI
AZITHROMYCIN PACK
azithromycin SOLR 500mg
azithromycin SUSR
azithromycin TABS
clarithromycin TABS
clarithromycin er
clarithromycin for susp
DIFICID
e.e.s.
e.e.s. 400
E.E.S. GRANULES
ery-tab
ERYPED 200
ERYPED 400
erythrocin lactobionate 500mg
erythrocin stearate
erythromycin base
erythromycin cap 250mg ec
ZMAX
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFEZIONI
ciprofloxacin SUSR
ciprofloxacin er
ciprofloxacin hcl tab
ciprofloxacin in d5w
ciprofloxacin inj
levofloxacin TABS
levofloxacin in d5w
levofloxacin inj 25mg/ml
levofloxacin oral soln 25 mg/ml
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
amoxicillin
1
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
21 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
amoxicillin & pot clavulanate
1
$0
ampicillin & sulbactam sodium
1
$0
ampicillin cap 250 mg
1
$0
ampicillin cap 500 mg
1
$0
ampicillin for susp 125 mg/5ml
1
$0
ampicillin for susp 250 mg/5ml
1
$0
ampicillin inj
1
$0
ampicillin sodium
1
$0
BICILLIN L-A
2
$0
dicloxacillin sodium
1
$0
nafcillin sodium 1gm
1
$0
nafcillin sodium 2gm, 10gm
2
$0
oxacillin sodium 1gm, 2gm
1
$0
oxacillin sodium 10gm
2
$0
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2
$0
penicillin g potassium
1
$0
penicillin g procaine
2
$0
penicillin g sodium
1
$0
penicillin v potassium
1
$0
penicilln gk inj 5mu
1
$0
piperacillin sodium-tazobactam
1
$0
sodium
TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
doxy inj
doxycycline (monohydrate) CAPS
50mg, 100mg
doxycycline (monohydrate) TABS
doxycycline hyclate CAPS; SOLR;
TABS
minocycline hcl CAPS
VIBRAMYCIN SYRP
1
1
$0
$0
1
1
$0
$0
1
2
$0
$0
ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER LA CURA DEL CANCRO
AGENTI ALCHILANTI
BICNU
BUSULFEX
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS
cyclophosphamide SOLR
dacarbazine 200mg
EMCYT
HEXALEN
IFEX 3gm
ifosfamide inj 1gm
ifosfamide inj 1gm/20ml
2
2
2
1
1
2
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
22 Denominazione del farmaco
IFOSFAMIDE INJ 3GM
ifosfamide inj 3gm/60ml
LEUKERAN
LOMUSTINE
melphalan hcl
MUSTARGEN
TREANDA
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D, NM
ANTRACICLINE
adriamycin
daunorubicin hcl
doxorubicin hcl for inj 50 mg
doxorubicin hcl liposomal inj
2mg/ml
doxorubicin inj 50mg
epirubicin hcl
idarubicin hcl
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
1
1
2
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
1
1
$0
$0
B/D
B/D
1
2
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D, NM
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
2
$0
B/D
2
2
$0
$0
B/D
B/D
1
$0
B/D
ANTIBIOTICI
bleomycin sulfate
mitomycin SOLR
ANTIMETABOLITI
adrucil
ALIMTA
azacitidine
cladribine
cytarabine 20mg/ml
fludarabine phosphate
fluorouracil SOLN
GEMCITABINE HCL SOLN
gemcitabine hcl SOLR
mercaptopurine TABS
methotrexate sodium inj
NIPENT
PURIXAN
TABLOID
B/D
B/D
ANTIMITOTICI, TAXOIDI
DOCETAXEL CONC 20mg/ml,
80mg/4ml
docetaxel CONC 140mg/7ml
DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml,
200mg/20ml
paclitaxel
ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA
vinblastine sulfate
2
$0
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
23 Denominazione del farmaco
vincasar
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
1
$0
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
B/D
B/D
MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA
AVASTIN
ERIVEDGE
FARYDAK
HERCEPTIN
IBRANCE
ISTODAX
KADCYLA
LYNPARZA
PROLEUKIN
RITUXAN
VELCADE
ZOLINZA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D, NM
NM, LA, PA
NM, LA, PA
B/D, NM
NM, LA, PA
B/D, NM
B/D, NM
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
AGENTI ANTINEOPLASTICI ORMONALI
anastrozole TABS
bicalutamide
DEPO-PROVERA INJ 400/ML
exemestane
FARESTON
FASLODEX
flutamide
letrozole TABS
leuprolide acetate KIT
LUPR DEP-PED INJ 30MG (3MONTH)
LUPRON DEPOT 3.75mg
LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG
LUPRON DEPOT-PED
LYSODREN
MEGACE ES
megestrol acetate SUSP; TABS
NILANDRON
SOLTAMOX
tamoxifen citrate TABS
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG
TRELSTAR LA INJ 11.25MG
XTANDI
ZYTIGA
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
2
$0
NM, PA
B/D
B/D
NM, PA
NM, PA
PA
PA
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
LA, PA
PA
INIBITORI DELLA CHINASI
AFINITOR
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
24 Denominazione del farmaco
AFINITOR DISPERZ
BOSULIF
CAPRELSA
COMETRIQ
GILOTRIF TAB 20MG
GILOTRIF TAB 30MG
GILOTRIF TAB 40MG
GLEEVEC
ICLUSIG
IMBRUVICA CAP 140MG
INLYTA
JAKAFI
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
MEKINIST
NEXAVAR
SPRYCEL
STIVARGA
SUTENT
TAFINLAR
TARCEVA
TASIGNA
TYKERB
VOTRIENT
XALKORI
ZELBORAF
ZYDELIG
ZYKADIA
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
VARI
DROXIA
hydroxyurea CAPS
MATULANE
mitoxantrone hcl
POMALYST CAP 1MG
POMALYST CAP 2MG
POMALYST CAP 3MG
POMALYST CAP 4MG
SYLATRON KIT 296MCG
SYLATRON KIT 444MCG
SYLATRON KIT 888MCG
TARGRETIN CAPS
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D, NM
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
25 Denominazione del farmaco
tretinoin (chemotherapy)
TRISENOX
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
AGENTI A BASE DI PLATINO
carboplatin
cisplatin
oxaliplatin
1
1
2
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
2
2
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
AGENTI PROTETTIVI
amifostine crystalline
dexrazoxane 250mg
ELITEK
leucovorin calcium SOLR
leucovorin calcium TABS
leucovorin calcium for inj 500 mg
mesna
MESNEX TABS
B/D
B/D
INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI
etoposide SOLN 500mg/25ml
irinotecan hcl
toposar 1gm/50ml
topotecan hcl SOLR
1
2
1
2
APPARATO CARDIOVASCOLARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE PATOLOGIE CARDIACHE E CIRCOLATORIE
COMBINAZIONI DI ACE INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERTENSIONE
amlodipine--benazepril hcl cap 10- 1
20 mg
amlodipine-benazepril hcl cap 2.5- 1
10 mg
amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 1
mg
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 1
mg
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 1
mg
amlodipine-benazepril hcl cap 10- 1
40mg
benazepril & hydrochlorothiazide 1
captopril & hydrochlorothiazide
1
enalapril maleate &
1
hydrochlorothiazide
fosinopril sodium &
1
hydrochlorothiazide
lisinopril & hydrochlorothiazide
1
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
capsule / 30
capsule / 30
capsule / 30
capsule / 30
capsule / 30
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
26 Denominazione del farmaco
moexipril-hydrochlorothiazide
quinapril-hydrochlorothiazide
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
1
$0
1
$0
ACE INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERTENSIONE
benazepril hcl TABS
captopril TABS
enalapril maleate TABS
fosinopril sodium
lisinopril TABS
moexipril hcl
perindopril erbumine
quinapril hcl
ramipril
trandolapril
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL'ALDOSTERONE - FARMACI PER
IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
eplerenone
spironolactone TABS
1
1
$0
$0
ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERTENSIONE
doxazosin mesylate 1mg, 2mg,
4mg
doxazosin mesylate 8mg
prazosin hcl
terazosin hcl
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
QL (30 compresse / 30
giorni)
COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI DEI RECETTORI
DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERTENSIONE
amlodipine besylate-valsartan tab
5-160 mg
amlodipine besylate-valsartan tab
5-320 mg
amlodipine besylate-valsartan tab
10-160 mg
amlodipine besylate-valsartan tab
10-320 mg
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-16012.5mg
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
27 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
amlodipine-valsartan1
$0
hydrochlorothiazide 10-160-25mg
amlodipine-valsartan1
$0
hydrochlorothiazide 10-320-25mg
AZOR 10-40MG
2
$0
AZOR TAB 5-20MG
2
$0
AZOR TAB 5-40MG
2
$0
AZOR TAB 10-20MG
2
$0
BENICAR HCT 40-25MG
BENICAR HCT TAB 20-12.5MG
2
2
$0
$0
BENICAR HCT TAB 40-12.5MG
2
$0
losartan-hctz 50-12.5mg
1
$0
losartan-hctz 100-12.5mg
1
$0
losartan-hctz 100-25mg
TRIBENZOR40- TAB 10-25MG
TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG
1
2
2
$0
$0
$0
TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG
2
$0
TRIBENZOR TAB 40-5-25MG
2
$0
TRIBENZOR TAB 40-10-12.5
2
$0
valsartan & hctz tab 80-12.5mg
1
$0
valsartan & hctz tab 160-12.5mg
1
$0
valsartan & hctz tab 160-25mg
1
$0
valsartan & hctz tab 320-12.5mg
valsartan & hctz tab 320-25mg
1
1
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
compresse / 30
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI
PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
BENICAR 5mg
2
$0
BENICAR 20mg
2
$0
BENICAR 40mg
2
$0
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
28 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
losartan potassium 25mg, 50mg 1
$0
losartan potassium 100mg
valsartan 40mg, 80mg, 160mg
1
1
$0
$0
valsartan 320mg
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
ANTIARITMICI - FARMACI PER IL CONTROLLO DEL RITMO
CARDIACO
amiodarone hcl
disopyramide phosphate
flecainide acetate
mexiletine hcl
MULTAQ
NORPACE CR
pacerone
propafenone hcl
quinidine gluconate TBCR
quinidine sulfate TABS
sorine
sotalol hcl
sotalol hcl (afib/afl)
TIKOSYN
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
NM
ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-CoA REDUTTASI - FARMACI
PER IL TRATTAMENTO DEL COLESTEROLO
atorvastatin calcium TABS
1
$0
CRESTOR
2
$0
lovastatin 10mg
1
$0
lovastatin 20mg
1
$0
lovastatin 40mg
1
$0
pravastatin sodium
1
$0
simvastatin TABS
1
$0
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
ANTILIPEMICI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
COLESTEROLO
cholestyramine
cholestyramine light
choline fenofibrate
1
1
1
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
29 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
colestipol hcl
1
$0
fenofibrate TABS 48mg, 54mg,
1
$0
145mg, 160mg
fenofibrate micronized
1
$0
fenofibrate micronized cap
1
$0
gemfibrozil TABS
1
$0
niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1
$0
QL (90 compresse / 30
giorni)
niacin (antihyperlipidemic)
1
$0
750mg, 1000mg
niacor
1
$0
omega-3-acid ethyl esters
1
$0
prevalite
1
$0
VASCEPA
2
$0
WELCHOL
2
$0
ZETIA TAB 10MG
2
$0
BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
IPERTENSIONE E CARDIOPATIE
atenolol & chlorthalidone
bisoprolol & hydrochlorothiazide
metoprolol & hctz tab 50-25mg
metoprolol & hctz tab 100-25mg
metoprolol & hctz tab 100-50mg
propranolol & hydrochlorothiazide
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
IPERTENSIONE E CARDIOPATIE
acebutolol hcl CAPS
atenolol TABS
bisoprolol fumarate
BYSTOLIC
carvedilol
labetalol hcl TABS
metoprolol succinate 25mg, 50mg
1
1
1
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
metoprolol succinate 100mg
1
$0
metoprolol succinate 200mg
metoprolol tartrate SOLN; TABS
nadolol TABS
pindolol
propranolol cap er
propranolol hcl SOLN; TABS
timolol maleate TABS
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
30 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
BLOCCANTI DEL CANALE DEL CALCIO - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DI IPERTENSIONE E CARDIOPATIE
afeditab cr 30mg
1
$0
afeditab cr 60mg
amlodipine besylate TABS 2.5mg,
5mg
amlodipine besylate TABS 10mg
cartia xt cap 120/24hr
cartia xt cap 180/24hr
cartia xt cap 240/24hr
cartia xt cap 300/24hr
dilt-cd cap
dilt-xr cap
diltiazem cap
diltiazem cap 120mg/24hr
diltiazem cap er/12hr
diltiazem hcl SOLN; TABS
diltiazem hcl coated beads cp24
120mg
diltiazem hcl coated beads cp24
180mg
diltiazem hcl coated beads cp24
240mg
diltiazem hcl coated beads cp24
300mg
diltiazem hcl coated beads cp24
360mg
diltzac
felodipine 2.5mg
1
1
$0
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
felodipine 5mg
1
$0
felodipine 10mg
isradipine
nicardipine hcl CAPS
nifedical 30mg
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
nifedical 60mg
nifedipine TB24 30mg
1
1
$0
$0
nifedipine TB24 60mg, 90mg
nifedipine er 30mg
1
1
$0
$0
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
31 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
nifedipine er 60mg, 90mg
1
$0
nimodipine CAPS
1
$0
NYMALIZE
2
$0
taztia
1
$0
verapamil cap er 100mg, 120mg, 1
$0
180mg, 200mg, 240mg, 300mg
VERAPAMIL CAP ER 360mg
1
$0
verapamil hcl SOLN; TABS
1
$0
verapamil tab er
1
$0
GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
CARDIOPATIE
digitek .25mg
digitek .125mg
1
1
$0
$0
digoxin SOLN
digoxin TABS 125mcg
1
1
$0
$0
digoxin TABS 250mcg
DIGOXIN SOL 50MCG/ML
LANOXIN TABS 125mcg
1
1
2
$0
$0
$0
LANOXIN TABS 250mcg
2
$0
PA
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA
PA
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA
INIBITORI DIRETTI DELLA RENINA/COMBINAZIONI - FARMACI PER
IL TRATTAMENTO DI CARDIOPATIE
TEKAMLO 300-10MG
TEKAMLO TAB 150-5MG
2
2
$0
$0
TEKAMLO TAB 150-10MG
2
$0
TEKAMLO TAB 300-5MG
2
$0
TEKTURNA 150mg
2
$0
TEKTURNA 300mg
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG
2
2
$0
$0
TEKTURNA HCT TAB 150-25MG
2
$0
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG
2
$0
TEKTURNA HCT TAB 300-25MG
2
$0
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
compresse / 30
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CARDIOPATIE
acetazolamide CP12; TABS
amiloride & hydrochlorothiazide
1
1
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
32 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
amiloride hcl
1
$0
bumetanide
1
$0
chlorothiazide
1
$0
chlorthalidone 25mg, 50mg
1
$0
DIURIL SUS 250/5ML
2
$0
DYRENIUM
2
$0
EDECRIN
2
$0
furosemide SOLN; TABS
1
$0
furosemide inj
1
$0
hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1
$0
indapamide
1
$0
methazolamide TABS
1
$0
methyclothiazide
1
$0
metolazone
1
$0
spironolactone &
1
$0
hydrochlorothiazide
torsemide inj 20mg/2ml
1
$0
torsemide inj 50mg/5ml
1
$0
torsemide tabs
1
$0
triamterene & hydrochlorothiazide 1
$0
TABS
triamterene & hydrochlorothiazide 1
$0
cap 37.5-25 mg
VARI
clonidine hcl PTWK; TABS
DEMSER
hydralazine hcl SOLN; TABS
midodrine hcl
minoxidil TABS
RANEXA
1
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NITRATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CARDIOPATIE
isosorb mononitrate tab
isosorbide dinitrate
isosorbide mononitrate er tab
minitran
nitro-bid
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR
nitroglycerin PT24
NITROLINGUAL PUMPSPRAY
NITROSTAT
1
1
1
1
2
2
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE POLMONARE
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
33 Denominazione del farmaco
ADCIRCA
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
ADEMPAS
2
$0
LETAIRIS
2
$0
REMODULIN
REVATIO SUSR
2
2
$0
$0
sildenafil citrate (pulmonary
hypertension)
TRACLEER 62.5mg
2
$0
2
$0
TRACLEER 125mg
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (60 compresse / 30
giorni), NM, PA
QL (90 compresse / 30
giorni), NM, PA
QL (30 compresse / 30
giorni), NM, LA, PA
B/D, NM, LA
QL (2 flaconi / 30
giorni), NM, PA
QL (90 compresse / 30
giorni), NM, PA
QL (120 compresse /
30 giorni), NM, LA, PA
QL (60 compresse / 30
giorni), NM, LA, PA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO
ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ANSIA
alprazolam CONC
alprazolam tab 0.5mg
1
1
$0
$0
alprazolam tab 0.25mg
1
$0
alprazolam tab 1mg
1
$0
alprazolam tab 2mg
1
$0
buspirone hcl TABS
1
fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1
50mg
fluvoxamine maleate TABS 100mg 1
lorazepam CONC
1
lorazepam SOLN
1
lorazepam TABS
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (300 mL / 30 giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (480 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (150 compresse /
30 giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
QL (150 mL / 30 giorni)
QL (150 compresse /
30 giorni)
ANTICONVULSANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'EPILESSIA
APTIOM 200mg
2
$0
APTIOM 400mg
2
$0
APTIOM 600mg
2
$0
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
34 Denominazione del farmaco
APTIOM 800mg
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
BANZEL SUS 40MG/ML
BANZEL TAB 200MG
BANZEL TAB 400MG
carbamazepine CHEW; CP12;
SUSP; TABS; TB12
CELONTIN
clonazepam TABS 1mg
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
2
1
$0
$0
clonazepam TABS 2mg
1
$0
clonazepam TABS .5mg
1
$0
clonazepam TBDP 1mg
1
$0
clonazepam TBDP 2mg
1
$0
clonazepam TBDP .5mg
1
$0
clonazepam TBDP .25mg
1
$0
clonazepam TBDP .125mg
1
$0
clorazepate dipotassium 3.75mg, 1
7.5mg
clorazepate dipotassium 15mg
1
$0
diazepam CONC
1
$0
diazepam SOLN
1
$0
diazepam TABS
1
$0
DIAZEPAM GEL
diazepam inj
dilantin
DILANTIN-125 SUS 125/5ML
divalproex sodium
epitol
ethosuximide CAPS; SOLN
felbamate SUSP
felbamate TABS 400mg
felbamate TABS 600mg
1
1
2
2
1
1
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA
PA
PA
QL (600 compresse /
30 giorni)
QL (300 compresse /
30 giorni)
QL (1200 compresse /
30 giorni)
QL (600 compresse /
30 giorni)
QL (300 compresse /
30 giorni)
QL (1200 compresse /
30 giorni)
QL (2400 compresse /
30 giorni)
QL (4800 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni), PA
QL (180 compresse /
30 giorni), PA
QL (240 mL / 30
giorni), PA
QL (1200 mL / 30
giorni), PA
QL (120 compresse /
30 giorni), PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
35 Denominazione del farmaco
FYCOMPA 2mg
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
FYCOMPA 4mg
2
$0
FYCOMPA 6mg
2
$0
FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg
2
$0
gabapentin CAPS 100mg
1
$0
gabapentin CAPS 300mg
1
$0
gabapentin CAPS 400mg
1
$0
gabapentin SOLN
1
$0
gabapentin TABS 600mg
1
$0
gabapentin TABS 800mg
1
$0
GABITRIL 12mg, 16mg
2
lamotrigine CHEW; TABS; TB24
1
levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1
LEVETIRACETAM IN NACL
2
levetiracetam inj 500/5ml
1
LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2
100mg, 150mg
LYRICA CAPS 200mg
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
LYRICA CAPS 225mg, 300mg
2
$0
LYRICA SOLN
ONFI
oxcarbazepine
PEGANONE
phenobarbital ELIX; TABS
PHENOBARBITAL SODIUM
65mg/ml
phenobarbital sodium 130mg/ml
phenytek
phenytoin CHEW; SUSP
phenytoin sodium SOLN
phenytoin sodium extended
POTIGA 50mg
2
2
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (180 compresse /
30 giorni), PA
QL (90 compresse / 30
giorni), PA
QL (60 compresse / 30
giorni), PA
QL (30 compresse / 30
giorni), PA
QL (1080 capsule / 30
giorni)
QL (360 capsule / 30
giorni)
QL (270 capsule / 30
giorni)
QL (2160 mL / 30
giorni)
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (120 capsule / 30
giorni)
QL (90 capsule / 30
giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (946 mL / 30 giorni)
PA
PA
PA
PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
36 Denominazione del farmaco
POTIGA 200mg
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
POTIGA 300mg, 400mg
2
$0
primidone TABS
SABRIL PACK
1
2
$0
$0
SABRIL TABS
2
$0
TEGRETOL
TEGRETOL-XR
tiagabine hcl
topiramate CPSP; TABS
valproate sodium SOLN; SYRP
valproic acid CAPS
VIMPAT SOLN 10mg/ml
2
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
VIMPAT SOLN 200mg/20ml
VIMPAT TABS 50mg
2
2
$0
$0
VIMPAT TABS 100mg, 150mg,
200mg
zonisamide CAPS
2
$0
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (180 pacchetti / 30
giorni), NM, LA, PA
QL (180 compresse /
30 giorni), NM, LA, PA
QL (1200 mL / 30
giorni)
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E
DELLA PERDITA DI MEMORIA
donepezil hydrochloride TABS 5mg 1
$0
donepezil hydrochloride TABS
1
10mg, 23mg
donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1
$0
donepezil hydrochloride TBDP
10mg
EXELON PATCHES
1
$0
2
$0
galantamine
8mg, 16mg
galantamine
24mg
galantamine
galantamine
4mg
galantamine
8mg
hydrobromide CP24
1
$0
hydrobromide CP24
1
$0
hydrobromide SOLN 1
hydrobromide TABS 1
$0
$0
hydrobromide TABS
$0
1
$0
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 cerotti / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
37 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
galantamine hydrobromide TABS 1
$0
12mg
NAMENDA SOL 10MG/5ML
2
$0
PA; PA se <30 anni
NAMENDA TAB
2
$0
PA; PA se <30 anni
NAMENDA XR
2
$0
PA; PA se <30 anni
NAMENDA XR TITRATION PACK
2
$0
PA; PA se <30 anni
rivastigmine tartrate
1
$0
ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
DEPRESSIONE
amitriptyline hcl TABS
amoxapine tab 25mg
amoxapine tab 50mg
amoxapine tab 100mg
amoxapine tab 150mg
BRINTELLIX 5mg
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
BRINTELLIX 10mg
2
$0
BRINTELLIX 20mg
2
$0
bupropion hcl TABS
bupropion hcl TB12
bupropion hcl TB24 150mg
1
1
1
$0
$0
$0
bupropion hcl TB24 300mg
1
$0
citalopram hydrobromide SOLN
citalopram hydrobromide TABS
10mg, 20mg
citalopram hydrobromide TABS
40mg
clomipramine hcl CAPS
desipramine hcl TABS
doxepin hcl CAPS; CONC
duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg,
60mg
EMSAM
1
1
$0
$0
1
$0
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
2
$0
escitalopram oxalate SOLN
1
escitalopram oxalate TABS 5mg, 1
10mg
escitalopram oxalate TABS 20mg 1
$0
$0
$0
PA
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA
PA
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (30 cerotti / 30
giorni), PA
QL (600 mL / 30 giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
38 Denominazione del farmaco
FETZIMA 20mg
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
FETZIMA 40mg
2
$0
FETZIMA 80mg, 120mg
2
$0
FETZIMA TITRATION PACK
fluoxetine hcl CAPS 10mg
2
1
$0
$0
fluoxetine hcl CAPS 20mg
1
$0
fluoxetine hcl CAPS 40mg
fluoxetine hcl SOLN
fluoxetine hcl TABS 10mg
1
1
1
$0
$0
$0
fluoxetine hcl TABS 20mg
imipramine hcl TABS
maprotiline hcl
MARPLAN TAB 10MG
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg
1
$0
mirtazapine TABS 30mg, 45mg
mirtazapine TBDP 15mg
1
1
$0
$0
mirtazapine TBDP 30mg, 45mg
1
nefazodone hcl
1
nortriptyline hcl CAPS; SOLN
1
paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 1
40mg
paroxetine hcl TABS 30mg
1
$0
$0
$0
$0
PAXIL SUSP
phenelzine sulfate TABS
PRISTIQ
2
1
2
$0
$0
$0
protriptyline hcl
sertraline hcl CONC
sertraline hcl TABS 25mg, 50mg
1
1
1
$0
$0
$0
sertraline hcl TABS 100mg
SURMONTIL CAP 25MG
1
2
$0
$0
SURMONTIL CAP 50MG
2
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (180 capsule / 30
giorni)
QL (90 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (120 capsule / 30
giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
PA
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (900 mL / 30 giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (45 compresse / 30
giorni)
QL (240 capsule / 30
giorni), PA
QL (120 capsule / 30
giorni), PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
39 Denominazione del farmaco
SURMONTIL CAP 100MG
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
tranylcypromine sulfate
trazodone hcl TABS 50mg,
100mg, 150mg
venlafaxine hcl CP24 37.5mg,
75mg
venlafaxine hcl CP24 150mg
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
venlafaxine hcl TABS
VIIBRYD KIT
VIIBRYD TABS
1
2
2
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (60 capsule / 30
giorni), PA
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
AGENTI ANTIPARKINSONIANI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLA MALATTIA DI PARKINSON
amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS1
APOKYN
2
AZILECT
2
benztropine mesylate SOLN
1
benztropine mesylate TABS
2
bromocriptine mesylate CAPS;
1
TABS
carbidopa-levodopa
1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO 1
NE
entacapone
1
NEUPRO
2
pramipexole dihydrochloride TABS 1
ropinirole hydrochloride TABS
1
selegiline hcl CAPS; TABS
1
trihexyphenidyl hcl
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, LA, PA
PA
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI
ABILIFY DISCMELT
2
$0
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
ABILIFY TABS
2
$0
aripiprazole
2
$0
chlorpromazine hcl SOLN
2
$0
INJ 9.75MG
MAIN INJ 300MG
MAIN INJ 400MG
MAINTENA
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (4 mL / 1 giorno)
QL (1 fiala / 28 giorni)
QL (1 fiala / 28 giorni)
QL (1 siringa / 28
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
40 Denominazione del farmaco
chlorpromazine hcl TABS
clozapine 25mg, 50mg
clozapine 100mg
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
1
$0
1
$0
clozapine 200mg
1
$0
CLOZAPINE ODT 12.5mg, 25mg
CLOZAPINE ODT 100mg
1
1
$0
$0
CLOZAPINE ODT 150MG
1
$0
CLOZAPINE ODT 200MG
1
$0
FANAPT
2
$0
FANAPT TITRATION PACK
FAZACLO TAB 12.5/ODT
FAZACLO TAB 25MG ODT
FAZACLO TAB 100/ODT
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
FAZACLO TAB 150MG
2
$0
FAZACLO TAB 200MG
2
$0
fluphenazine decanoate SOLN
fluphenazine hcl
GEODON SOLR
haloperidol TABS
haloperidol decanoate SOLN
haloperidol lactate
haloperidol lactate oral conc 2
mg/ml
INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg
1
1
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
INVEGA 6mg
2
$0
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2
$0
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML
2
$0
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2
$0
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
$0
2
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (270 compresse /
30 giorni)
QL (135 compresse /
30 giorni)
PA
QL (270 compresse /
30 giorni), PA
QL (180 compresse /
30 giorni), PA
QL (135 compresse /
30 giorni), PA
QL (60 compresse / 30
giorni), ST
ST
PA
PA
QL (270 compresse /
30 giorni), PA
QL (180 compresse /
30 giorni), PA
QL (135 compresse /
30 giorni), PA
QL (6 mL / 3 giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (1 iniezione / 28
giorni)
QL (1 iniezione / 28
giorni)
QL (1 iniezione / 28
giorni)
QL (1 iniezione / 28
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
41 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2
$0
LATUDA 20mg
2
$0
LATUDA 40mg, 120mg
2
$0
LATUDA 60mg, 80mg
2
$0
loxapine succinate
olanzapine SOLR
olanzapine TABS 2.5mg, 5mg,
7.5mg
olanzapine TABS 10mg, 15mg,
20mg
olanzapine TBDP 5mg
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
olanzapine TBDP 10mg, 15mg
1
$0
olanzapine TBDP 20mg
2
$0
ORAP
perphenazine TABS
quetiapine fumarate
2
1
1
$0
$0
$0
RISPERDAL
RISPERDAL
RISPERDAL
RISPERDAL
risperidone
risperidone
2
2
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
risperidone TABS 4mg
1
$0
risperidone TABS .25mg, .5mg
1
$0
risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1
$0
risperidone TBDP 4mg
1
$0
risperidone TBDP .25mg, .5mg
1
$0
SAPHRIS 2.5mg
2
$0
SAPHRIS 5mg
2
$0
INJ 12.5MG
INJ 25MG
INJ 37.5MG
INJ 50MG
SOLN
TABS 1mg, 2mg, 3mg
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (1 iniezione / 28
giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (3 fiale / 1 giorno)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (2 fiale / 28 giorni)
QL (2 fiale / 28 giorni)
QL (2 fiale / 28 giorni)
QL (2 fiale / 28 giorni)
QL (240 mL / 30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
42 Denominazione del farmaco
SAPHRIS 10mg
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
SEROQUEL XR 50mg
2
$0
SEROQUEL XR 150mg, 200mg
2
$0
SEROQUEL XR 300mg, 400mg
2
$0
thioridazine hcl TABS
thiothixene
trifluoperazine hcl
VERSACLOZ
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
ziprasidone hcl 20mg, 40mg
1
$0
ziprasidone hcl 60mg, 80mg
1
$0
ZYPREXA RELPREVV
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
PA
QL (600 mL / 30
giorni), PA
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (90 capsule / 30
giorni)
B/D
DISTURBO DI IPERATTIVITÀ DA DEFICIT DI ATTENZIONE FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ADHD
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 5 mg
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 10 mg
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 15 mg
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 20 mg
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 25 mg
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 30 mg
amphetamine-dextroamphetamine
tab 5 mg
amphetamine-dextroamphetamine
tab 7.5 mg
amphetamine-dextroamphetamine
tab 10 mg
amphetamine-dextroamphetamine
tab 12.5 mg
amphetamine-dextroamphetamine
tab 15 mg
amphetamine-dextroamphetamine
tab 20 mg
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (90 capsule / 30
giorni)
QL (90 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (360 compresse /
30 giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (144 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
43 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
amphetamine-dextroamphetamine 1
$0
tab 30 mg
guanfacine hcl (adhd)
2
$0
metadate tab 20mg er
1
$0
methylphenidate hcl TABS 5mg,
10mg
methylphenidate hcl TABS 20mg
1
$0
1
$0
methylphenidate hcl TBCR 10mg,
20mg
methylphenidate hcl oral soln
5mg/5ml
methylphenidate hcl oral soln
10mg/5ml
STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
STRATTERA 40mg
2
$0
STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (180 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (1800 mL / 30
giorni)
QL (900 mL / 30 giorni)
QL (120 capsule / 30
giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INSONNIA
ROZEREM
2
$0
SILENOR 3mg
2
$0
SILENOR 6mg
2
$0
temazepam 7.5mg
1
$0
temazepam 15mg
1
$0
zolpidem tartrate TABS
2
$0
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni), PA; limite di 90
giorni se >64 anni
QL (60 capsule / 30
giorni), PA; limite di 90
giorni se >64 anni
QL (30 compresse / 30
giorni), PA; limite di 90
giorni se >64 anni
EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI CEFALEE GRAVI
cafergot
dihydroergotamine mesylate
1mg/ml
naratriptan hcl
2
1
$0
$0
1
$0
RELPAX
2
$0
QL (9 compresse / 30
giorni)
QL (12 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
44 Denominazione del farmaco
SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act
1
$0
SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act
1
$0
SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1
sumatriptan succinate SOSY
1
sumatriptan succinate TABS
1
$0
$0
$0
SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ
SOAJ 4mg/0.5ml
sumatriptan succinate inj SOAJ
6mg/0.5ml
SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ
SOCT
sumatriptan succinate inj SOLN
zolmitriptan TABS
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (18 compresse / 30
giorni)
QL (24 inalatori / 30
giorni)
QL (12 inalatori / 30
giorni)
QL (6 mL / 30 giorni)
QL (6 mL / 30 giorni)
QL (9 compresse / 30
giorni)
QL (6 mL / 30 giorni)
1
$0
QL (6 mL / 30 giorni)
1
$0
QL (6 mL / 30 giorni)
1
1
$0
$0
zolmitriptan odt
1
$0
QL (6 mL / 30 giorni)
QL (12 compresse / 30
giorni)
QL (12 compresse / 30
giorni)
LITHIUM
lithium carbonate CAPS; TABS
lithium carbonate er
NUEDEXTA
pyridostigmine bromide TABS
riluzole
XENAZINE 12.5mg
2
1
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
XENAZINE 25mg
2
$0
rizatriptan benzoate
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
VARI
PA
QL (240 compresse /
30 giorni), NM, LA, PA
QL (120 compresse /
30 giorni), NM, LA, PA
SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
SCLEROSI MULTIPLA
BETASERON
2
$0
COPAXONE INJ 40MG/ML
2
$0
COPAXONE KIT 20MG/ML
2
$0
GILENYA CAP 0.5MG
2
$0
TYSABRI
2
$0
QL (14 siringhe / 28
giorni), NM, PA
QL (12 siringhe / 28
giorni), NM, PA
QL (30 siringhe / 30
giorni), NM, PA
QL (28 capsule / 28
giorni), NM, PA
NM, LA, PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
45 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
TERAPIA MUSCOLOSCHELETRICA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DEGLI SPASMI MUSCOLARI
baclofen TABS
cyclobenzaprine hcl TABS 5mg,
10mg
dantrolene sodium CAPS
tizanidine hcl TABS
1
1
$0
$0
1
1
$0
$0
PA
NARCOLESSIA /CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL
SONNO
NUVIGIL 50mg
2
$0
QL (150 compresse /
30 giorni), PA
QL (60 compresse / 30
giorni), PA
QL (30 compresse / 30
giorni), PA
QL (540 mL / 30
giorni), LA, PA
NUVIGIL 150mg
2
$0
NUVIGIL 200mg, 250mg
2
$0
XYREM
2
$0
acamprosate calcium
1
buprenorphine hcl SUBL
1
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1
$0
$0
$0
buproban
CHANTIX
CHANTIX CONTINUING MONTH
CHANTIX STARTER PACK
diphenhydramine hcl (sleep)
diphenhydramine-acetaminophen
(sleep)
disulfiram TABS
doxylamine succinate (sleep)
ibuprofen-diphenhydramine citrate
naloxone hcl SOLN
naltrexone hcl TABS
nicotine
nicotine polacrilex GUM
nicotine polacrilex LOZG 2mg,
4mg
NICOTINE POLACRILEX LOZG
2mg, 4mg
NICOTINE TRANSDERMAL SYST
NICOTROL INHALER
NICOTROL NS
1
2
2
2
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
3
3
1
1
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
3
$0
NM; *
3
2
2
$0
$0
$0
NM; *
PSICOFARMACI-VARI
PA
QL (120 compresse /
30 giorni), PA
PA
PA
PA
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
46 Denominazione del farmaco
SUBOXONE MIS 2-0.5MG
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
SUBOXONE MIS 4-1MG
2
$0
SUBOXONE MIS 8-2MG
2
$0
SUBOXONE MIS 12-3MG
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (4 scatole / 30
giorni), PA
QL (4 scatole / 30
giorni), PA
QL (4 scatole / 30
giorni), PA
QL (2 scatole / 30
giorni), PA
SISTEMA ENDOCRINO E METABOLISMO - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DEL DIABETE E PER LA REGOLAZIONE ORMONALE
ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
MASCHILI
ANDRODERM
2
$0
oxandrolone TABS
TESTIM
1
2
$0
$0
testosterone cypionate SOLN
testosterone enanthate SOLN
1
1
$0
$0
QL (30 cerotti / 30
giorni), PA
PA
QL (300 grammi / 30
giorni), PA
ANTIDIABETICI, INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE
ALCOHOL SWABS
2
$0
*
GAUZE PADS 2" X 2"
2
$0
*
HUMULIN R INJ U-500
INSULIN PEN NEEDLE
INSULIN SAFETY NEEDLES
INSULIN SYRINGE
LANTUS
LANTUS SOLOSTAR
LEVEMIR
LEVEMIR FLEXTOUCH
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL
NOVOLOG PENFILL
SYMLINPEN 60
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
SYMLINPEN 120
2
$0
B/D
*
*
*
RELION non coperto
RELION non coperto
RELION non coperto
QL (8 penne / 30
giorni), PA
QL (4 penne / 30
giorni), PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
47 Denominazione del farmaco
TOUJEO SOLOSTAR
VICTOZA
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (3 penne / 30
giorni)
ANTIDIABETICI, ORALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE
acarbose
glimepiride 1mg
1
1
$0
$0
glimepiride 2mg
1
$0
glimepiride 4mg
1
$0
glip/metform tab 5-500mg
1
$0
glipizide TABS 5mg
1
$0
glipizide TABS 10mg
1
$0
glipizide TB24 2.5mg
1
$0
glipizide TB24 5mg
1
$0
glipizide TB24 10mg
1
$0
glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 1
mg
glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 1
mg
INVOKAMET TAB 50-500MG
2
$0
INVOKAMET TAB 50-1000
2
$0
INVOKAMET TAB 150-500
2
$0
INVOKAMET TAB 150-1000
2
$0
INVOKANA 100mg
2
$0
INVOKANA 300mg
2
$0
JANUMET
2
$0
JANUMET XR TAB 50-500MG
2
$0
$0
$0
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
48 Denominazione del farmaco
JANUMET XR TAB 50-1000
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
JANUMET XR TAB 100-1000
2
$0
JANUVIA
2
$0
JENTADUETO
2
$0
metformin hcl TABS 500mg
1
$0
metformin hcl TABS 850mg
1
$0
metformin hcl TABS 1000mg
1
$0
metformin hcl TB24 500mg
1
$0
metformin hcl TB24 750mg
1
$0
nateglinide
1
$0
pioglitazone hcl
1
$0
repaglinide 2mg
1
$0
repaglinide .5mg, 1mg
1
$0
RIOMET
TRADJENTA
2
2
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (150 compresse /
30 giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (75 compresse / 30
giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (90 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (240 compresse /
30 giorni)
QL (120 compresse /
30 giorni)
QL (946 mL / 30 giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
BIFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'OSTEOPOROSI
alendronate sodium TABS 5mg,
10mg, 40mg
alendronate sodium TABS 35mg,
70mg
ibandronate sodium TABS
1
$0
1
$0
1
$0
pamidronate disodium SOLN
zoledronic inj 4mg/5ml
ZOMETA SOLN
1
2
2
$0
$0
$0
SENSIPAR 30mg, 90mg
2
$0
SENSIPAR 60mg
2
$0
QL (4 compresse / 28
giorni)
B/D, QL (1 compressa /
30 giorni)
B/D
B/D, NM
B/D, NM
CALCIO-AGONISTI
QL (120 compresse /
30 giorni), NM
QL (60 compresse / 30
giorni), NM
AGENTI CHELANTI
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
49 Denominazione del farmaco
CHEMET
DEPEN TITRATABS
EXJADE
kionex
sodium polystyrene sulfonate
sps susp 15gm/60ml
SYPRINE
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM, LA, PA
CONTRACCETTIVI - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE
altavera
apri 28 day
aranelle 28
aubra 28 day
aviane 28
balziva 28 day
briellyn 28 day
camila 28 day
cryselle 28
cyclafem 1/35 28 day
cyclafem 7/7/7 28 day
deblitane 28 day
delyla 28 day
desogestrel-ethinyl estradiol
(biphasic)
drospirenone-ethinyl estradiol
ELLA
emoquette
enpresse 28 day
errin 28 day
falmina 28 day
GIANVI
gildagia
gildess 1.5/30 21 day
heather
introvale 91 day
JOLESSA TAB 0.15-0.03 MG
JOLIVETTE
junel 1.5/30 21 day
junel 1/20 21 day
junel fe 1.5/30 28 day
junel fe 1/20 28 day
kariva 28 day
kimidess tab
larin 1.5/30
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
50 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
3
$0
larin 1/20
larin fe 1.5/30
larin fe 1/20
LEENA
lessina 28 day
levonest 28 day
levonorgestrel & eth estradiol
levonorgestrel (emergency oc)
1.5mg
levonorgestrel (emergency oc)
.75mg, 1.5mg
levonorgestrel-ethinyl estradiol
(91-giorno)
levora 0.15/30 28 day
loryna 28 day
low-ogestrel 28 day
lutera 28 day
lyza
marlissa 28 day
medroxyprogesterone acetate 150
mg/ml
microgestin 1.5/30 21 day
microgestin 1/20 21 day
microgestin fe 1.5/30 28 day
microgestin fe 1/20 28 day
MONONESSA
my way
myzilra
necon 0.5/35 28 day
necon 1/35 28 day
NECON 7/7/7
necon 10/11 28 day
NECON TAB 1/50-28
next choice one dose
nikki 28 day
NORA-BE TAB
norethindrone (contraceptive)
norgestimate-ethinyl estradiol
(triphasic)
norlyroc 28 day
nortrel 0.5/35 28 day
nortrel 1/35 21 day
nortrel 1/35 28 day
nortrel 7/7/7 28 day
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
51 Denominazione del farmaco
NUVARING
OCELLA TAB 3-0.03MG
orsythia 28 day
philith
pimtrea pack
pirmella 1/35 28 day
portia 28 day
previfem 28 day
quasense 91 day
reclipsen 28 day
sharobel 28 day
SOLIA
sprintec 28 day
sronyx
tarina fe tab 1/20
tri-legest 28 day
tri-previfem 28 day
tri-sprintec 28 day
TRINESSA
trivora 28 day
velivet 28 day
vestura
viorele
vyfemia 28 day
xulane
zarah
zenchent 28 day
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
ENDOMETRIOSI
danazol CAPS
SYNAREL
1
2
$0
$0
SOSTITUZIONE ENZIMATICA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE DEFICIENZE ENZIMATICHE
ADAGEN
2
ALDURAZYME
2
CARBAGLU
2
CERDELGA
2
CEREZYME
2
CYSTADANE
2
CYSTAGON
2
FABRAZYME
2
KUVAN
2
levocarnitine (metabolic modifiers) 1
LUMIZYME
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM
NM,
NM,
NM,
B/D
NM,
LA, PA
LA, PA
LA, PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
52 Denominazione del farmaco
MYOZYME
NAGLAZYME
ORFADIN
sodium phenylbutyrate
ZAVESCA
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM
NM, LA, PA
ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
FEMMINILI
COMBIPATCH
estradiol PTWK
estradiol TABS
ESTRADIOL VALERATE OIL
10mg/ml, 40mg/ml
estradiol valerate OIL 20mg/ml
PREMARIN CREAM
VAGIFEM
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
1
2
2
$0
$0
$0
PA
PA
PA
GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
RISPOSTA IMMUNITARIA
a-hydrocort
cortisone acetate TABS
dexamethasone CONC; ELIX;
SOLN; TABS
dexamethasone sodium phosphate
fludrocortisone acetate TABS
hydrocortisone TABS
methylpr ace inj 40mg/ml
methylpr ace inj 80mg/ml
methylpr ss inj 1gm
methylpr ss inj 40mg
methylpr ss inj 125mg
methylpred pak 4mg
methylpred tab 4mg
methylpred tab 8mg
methylpred tab 16mg
methylpred tab 32mg
pred sod pho sol 5mg/5ml
prednisolone sol 15mg/5ml
prednisolone sol 25mg/5ml
prednisolone syp 15mg/5ml
prednisone con 5mg/ml
prednisone pak 5mg
prednisone pak 10mg
prednisone sol 5mg/5ml
prednisone tab 1mg
1
1
1
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
53 Denominazione del farmaco
prednisone tab
prednisone tab
prednisone tab
prednisone tab
prednisone tab
SOLU-CORTEF
2.5mg
5mg
10mg
20mg
50mg
250mg
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
IPERGLICEMIZZANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPOGLICEMIA
GLUCAGEN HYPOKIT
GLUCAGON EMERGENCY KIT
PROGLYCEM
2
2
2
$0
$0
$0
ORMONI UMANI DELLA CRESCITA - FARMACI PER LA REGOLAZIONE
DEGLI ORMONI PITUITARI
NORDITROPIN FLEXPRO
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN
TEV-TROPIN
2
2
2
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
cabergoline
calcitonin (salmon)
FORTICAL
INCRELEX
methylergonovine maleate TABS
MIACALCIN 200unit/ml
octreotide acetate 50mcg/ml,
100mcg/ml, 200mcg/ml
octreotide acetate 500mcg/ml,
1000mcg/ml
PROLIA
1
1
2
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, LA, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
QL (1 siringa / 180
giorni), NM
raloxifene hcl
SANDOSTATIN LAR DEPOT
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
XGEVA
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
VARI
B/D
NM, PA
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
LA, PA
PA
ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI
LIVELLI PARATIROIDEI
FORTEO
2
$0
QL (1 penna / 28
giorni), NM, PA
LEGANTI DI FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI
DI CALCIO E FOSFORO
calcium acetate (phosphate binder) 1
FOSRENOL CHEW
2
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
54 Denominazione del farmaco
PHOSLYRA
RENVELA PAK 0.8GM
RENVELA PAK 2.4GM
RENVELA TAB 800MG
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
FEMMINILI
medroxyprogesterone acetate tab 1
norethindrone acetate TABS
1
$0
$0
AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI
TIROIDEI
levothyroxine sodium TABS
LEVOXYL
liothyronine sodium TABS
methimazole TABS
propylthiouracil TABS
SYNTHROID
UNITHROID
1
1
1
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
PITUITARI
desmopressin acetate spray
desmopressin acetate spray
refrigerated
desmopressin acetate tabs
desmopressin inj 4mcg/ml
DESMOPRESSIN SOL 0.01%
1
1
$0
$0
1
1
1
$0
$0
$0
APPARATO GASTROINTESTINALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DEI DISTURBI GASTRICI E INTESTINALI
ANTIACIDO
alum & mag hydrox-simethicone
ALUMINUM HYDROXIDE
aluminum hydroxide gel
aluminum hydroxide-mag carb
aluminum hydroxide-mag trisil
CALCIUM CARBONATE TABS
648mg
calcium carbonate (antacid)
calcium carbonate-mag hydrox
calcium carbonate-simethicone
GAVISCON CHEW
GAVISCON EXTRA STRENGTH R
MAALOX TC
MAG-AL
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
55 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
MAGNESIUM OXIDE CAPS
3
$0
magnesium oxide TABS
3
$0
SODIUM BICARBONATE POWD
3
$0
sodium bicarbonate (antacid)
3
$0
URO-MAG
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
ANTIDIARROICI
bismuth subsalicylate CHEW;
SUSP; TABS
FLORASTOR KIDS
lactobacillus
lactobacillus rhamnosus (gg)
loperamide hcl LIQD; SUSP; TABS
PROBIOTIC FORMULA
RISA-BID PROBIOTIC
saccharomyces boulardii
3
$0
NM; *
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
ANTIEMETICI - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO
compro
dimenhydrinate TABS
dronabinol 2.5mg, 5mg
1
3
1
$0
$0
$0
dronabinol 10mg
2
$0
EMEND CAP 40MG
EMEND CAP 80MG
EMEND CAP 125MG
EMEND PAK 80 & 125
granisetron hcl SOLN
granisetron hcl TABS
meclizine hcl CHEW
meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg
meclizine hcl TABS 25mg, 32mg
metoclopramide hcl SOLN; TABS
metoclopramide inj
ondansetron hcl SOLN
ondansetron hcl TABS
ondansetron hcl inj
ondansetron hcl oral soln
ondansetron odt
prochlorperazine inj
prochlorperazine maleate TABS
prochlorperazine supp
promethazine hcl SOLN 25mg/ml,
50mg/ml
1
2
2
2
1
1
3
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
B/D, QL (60 capsule /
30 giorni)
B/D, QL (60 capsule /
30 giorni)
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM; *
NM; *
B/D
B/D
B/D
PA
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
56 Denominazione del farmaco
TRANSDERM-SCOP
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (10 cerotti / 30
giorni), PA
ANTISPASMODICI - FARMACI PER GLI SPASMI GASTRICI
CUVPOSA
dicyclomine hcl
glycopyrrolate TABS
glycopyrrolate inj
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER ULCERE E
ACIDITÀ DI STOMACO
AXID AR
3
cimetidine TABS 200mg
3
famotidine SOLN 40mg/4ml,
1
200mg/20ml
famotidine SUSR
1
famotidine TABS 10mg, 20mg
3
famotidine TABS 20mg, 40mg
1
famotidine inj
1
PEPCID AC CHEW
3
ranitidine hcl SOLN
1
ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 3
ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg1
ranitidine hcl inj
1
ranitidine syrup
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
APRISO
ASACOL HD
balsalazide disodium
budesonide ec
CANASA
colocort enema 100mg
DELZICOL
DIPENTUM
HYDROCORTISONE
(INTRARECTAL)
LIALDA
mesalamine enema
mesalamine w/ cleanser
PENTASA
sulfasalazine TABS
sulfasalazine ec
UCERIS TB24
2
2
1
2
2
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
1
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
3
$0
LASSATIVI
BENEFIBER CHEW; POWD
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
57 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
benzocaine-docusate sodium
3
$0
bisacodyl SUPP; TBEC
3
$0
BLACK DRAUGHT
3
$0
calcium polycarbophil
3
$0
COATS ALOE VERA JUICE DRI
3
$0
constulose
1
$0
corn dextrin
3
$0
docusate calcium
3
$0
docusate sodium CAPS; ENEM;
3
$0
LIQD; SYRP; TABS
DULCOLAX BOWEL PREP KIT
3
$0
enulose
1
$0
EQL NATURAL FIBER
3
$0
EQUALACTIN
3
$0
fiber CHEW
3
$0
FIBER CHEW
3
$0
fiber POWD
3
$0
FIBER POWD
3
$0
FLEET BISACODYL
3
$0
gaviltye-g
1
$0
gavilyte-c
1
$0
gavilyte-h
1
$0
gavilyte-n
1
$0
generlac
1
$0
GOLYTELY
2
$0
HYDROCIL INSTANT PACK
3
$0
KONSYL PACK 28.3%, 100%
3
$0
KONSYL POWD 60.3%, 71.67%
3
$0
KONSYL-D
3
$0
lactulose
1
$0
lactulose (encephalopathy)
1
$0
magnesium citrate SOLN
3
$0
magnesium hydroxide SUSP
3
$0
magnesium oxide (laxative)
3
$0
magnesium sulfate (laxative)
3
$0
METAMUCIL WAFR
3
$0
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB
3
$0
POWD 63%
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE
3
$0
methylcellulose (laxative)
3
$0
MILK OF MAGNESIA CONCENTR
3
$0
mineral oil ENEM
3
$0
MINERAL OIL OIL
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
58 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
3
$0
3
$0
1
$0
MOVIPREP
NULYTELY/FLAVOR PACKS
NUTRISOURCE FIBER PACK
PEDIA-LAX LIQD
peg 3350-kcl-sod bicarb-sod
chloride-sod sulfate
peg 3350-potassium chloride-sod
bicarbonate-sod chloride
PEG 3350/ELECTROLYTES
PHILLIPS MILK OF MAGNESIA
polyethylene glycol 3350 PACK;
POWD
psyllium CAPS
psyllium POWD 28.3%, 30%,
30.9%, 33%, 48.57%, 58.6%,
68%, 95%, 100%
PSYLLIUM POWD 49%
RELISTOR
SENNA SYRP
senna TABS
SENNA PROMPT
sennosides CAPS
sennosides CHEW
sennosides SYRP
SENNOSIDES TABS 8.6mg
sennosides TABS 8.6mg, 15mg,
17.2mg, 25mg
sennosides-docusate sodium
sodium phosphates
SUPREP BOWEL PREP
trilyte
wheat dextrin
wheat dextrin-calcium
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
1
$0
1
3
1
$0
$0
$0
NM; *
3
3
$0
$0
NM; *
NM; *
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
PA
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
3
3
2
1
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
alosetron hcl
AMITIZA CAP 8MCG
2
2
$0
$0
AMITIZA CAP 24MCG
2
$0
PA
QL (60 capsule / 30
giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
cromolyn sodium (mastocytosis)
diphenoxylate w/ atropine
LINZESS CAP 145MCG
2
1
2
$0
$0
$0
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
VARI
QL (60 capsule / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
59 Denominazione del farmaco
LINZESS CAP 290MCG
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
loperamide hcl CAPS
LOTRONEX
misoprostol TABS
MOVANTIK 12.5mg
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
MOVANTIK 25mg
2
$0
SUCRAID
sucralfate TABS
ursodiol CAPS; TABS
XIFAXAN 550mg
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
2
2
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (30 capsule / 30
giorni)
PA
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
PA
ENZIMI PANCREATICI
CREON
ZENPEP
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER ULCERE E
ACIDITÀ DI STOMACO
DEXILANT
2
$0
esomeprazole sodium inj
famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide
lansoprazole CPDR 15mg
NEXIUM CAP 20MG
1
3
$0
$0
3
2
$0
$0
NEXIUM CAP 40MG
2
$0
NEXIUM GRA 2.5MG DR
NEXIUM GRA 5MG DR
NEXIUM GRA 10MG DR
2
2
2
$0
$0
$0
NEXIUM GRA 20MG DR
2
$0
NEXIUM GRA 40MG DR
2
$0
omeprazole CPDR 10mg, 40mg
1
$0
omeprazole CPDR 20mg
1
$0
OMEPRAZOLE TBEC
omeprazole magnesium
omeprazole-sodium bicarbonate
3
3
3
$0
$0
$0
QL (30 capsule / 30
giorni)
NM; *
NM; *
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (30
giorni)
QL (60
giorni)
NM; *
NM; *
NM; *
pacchetti / 30
pacchetti / 30
pacchetti / 30
capsule / 30
capsule / 30
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
60 Denominazione del farmaco
pantoprazole sodium tbec
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
PRILOSEC OTC
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (30 compresse / 30
giorni)
NM; *
APPARATO GENITOURINARIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
PATOLOGIE DEGLI ORGANI GENITALI E DEL TRATTO URINARIO
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL'INGROSSAMENTO PROSTATICO
alfuzosin hcl
1
$0
AVODART
2
$0
finasteride TABS 5mg
JALYN
1
2
$0
$0
tamsulosin hcl
1
$0
1
2
1
$0
$0
$0
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (60 capsule / 30
giorni)
VARI
bethanechol chloride TABS
ELMIRON
POTASSIUM CITRATE
(ALKALINIZER) 540mg, 1080mg
ANTISPASMODICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'INCONTINENZA URINARIA
MYRBETRIQ 25mg
2
$0
MYRBETRIQ 50mg
2
$0
oxybutynin chloride SYRP
oxybutynin chloride TABS
oxybutynin chloride TB24 5mg
1
1
1
$0
$0
$0
oxybutynin chloride TB24 10mg,
15mg
TOLTERODINE TARTRATE CAP ER
1
$0
1
$0
tolterodine tartrate tabs
TOVIAZ
1
2
$0
$0
trospium chloride TABS
1
$0
VESICARE
2
$0
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 capsule / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
QL (60 compresse / 30
giorni)
QL (30 compresse / 30
giorni)
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VAGINALI
clindamycin phosphate vaginal
1
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
61 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
clotrimazole vaginal
3
$0
metronidazole vaginal
1
$0
miconazole nitrate vaginal CREA 3
$0
miconazole nitrate vaginal KIT
3
$0
miconazole nitrate vaginal SUPP 3
$0
100mg
povidone-iodine vaginal
3
$0
terconazole vaginal
1
$0
tioconazole vaginal
3
$0
VANDAZOLE
1
$0
zazole .4%
1
$0
ZAZOLE .8%
1
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
EMATOLOGIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI
EMATICI
ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
COUMADIN
2
ELIQUIS
2
enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 1
40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml,
80mg/0.8ml, 300mg/3ml
enoxaparin sodium 100mg/ml,
2
120mg/0.8ml, 150mg/ml
fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 1
fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 2
7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml
heparin sod inj 1000/ml
1
HEPARIN SOD INJ 2000/ML
2
HEPARIN SOD INJ 2500/ML
2
heparin sod inj 5000/ml
1
heparin sod inj 10000/ml
1
heparin sod inj 20000/ml
1
HEPARIN SODIUM/D5W
2
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%
2
jantoven
1
PRADAXA
2
warfarin sodium
1
XARELTO
2
XARELTO STARTER PACK
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM
FATTORI DI CRESCITA EMOPOIETICA
GRANIX
LEUKINE
MOZOBIL
NEUMEGA
2
2
2
2
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
62 Denominazione del farmaco
NEUPOGEN
PROCRIT
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM, PA
NM, PA
FERRO
BIFERA
3
$0
NM; *
carbonyl iron
3
$0
NM; *
CVS SLOW RELEASE IRON
3
$0
NM; *
FEOSOL 45mg
3
$0
NM; *
FERRETTS IPS
3
$0
NM; *
FERRIMIN 150
3
$0
NM; *
FERROUS FUMARATE TABS 29mg, 3
$0
NM; *
90mg
ferrous fumarate TABS 325mg
3
$0
NM; *
FERROUS GLUCONATE 225mg,
3
$0
NM; *
324mg
ferrous gluconate 240mg, 324mg, 3
$0
NM; *
325mg
ferrous sulfate ELIX
3
$0
NM; *
FERROUS SULFATE LIQD
3
$0
NM; *
ferrous sulfate SOLN
3
$0
NM; *
FERROUS SULFATE SYRP
3
$0
NM; *
ferrous sulfate TABS
3
$0
NM; *
ferrous sulfate TBCR 45mg,
3
$0
NM; *
47.5mg, 50mg
FERROUS SULFATE TBCR 140mg 3
$0
NM; *
FERROUS SULFATE TBEC 324mg 3
$0
NM; *
ferrous sulfate TBEC 325mg
3
$0
NM; *
ferrous sulfate dried
3
$0
NM; *
FOLGARD
3
$0
NM; *
folic acid-vitamin b6-vitamin b12 3
$0
NM; *
FOLITAB 500
3
$0
NM; *
INTEGRA
3
$0
NM; *
IRON TABS 28mg, 90mg
3
$0
NM; *
iron TABS 256mg
3
$0
NM; *
IRON TBCR
3
$0
NM; *
iron chews pediatric
3
$0
NM; *
IRON DEXTRAN
3
$0
NM; *
IRON UP
3
$0
NM; *
iron-vitamin c
3
$0
NM; *
iron-vitamin c-vitamin b12-folic
3
$0
NM; *
acid
MYKIDZ IRON 10
3
$0
NM; *
NOVAFERRUM 125
3
$0
NM; *
NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP
3
$0
NM; *
polysaccharide iron complex
3
$0
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
63 Denominazione del farmaco
PROFE
SLOW RELEASE IRON
SM SLOW RELEASE IRON
VITAMIN B12/FOLIC ACID
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
VARI
anagrelide hcl
cilostazol
CINRYZE
FIRAZYR
pentoxifylline TBCR
PROMACTA 12.5mg
1
1
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PROMACTA 25mg
2
$0
PROMACTA 50mg
2
$0
PROMACTA 75mg
2
$0
tranexamic acid SOLN; TABS
1
$0
NM, LA, PA
NM, PA
QL (360 compresse /
30 giorni), NM, LA, PA
QL (180 compresse /
30 giorni), NM, LA, PA
QL (90 compresse / 30
giorni), NM, LA, PA
QL (60 compresse / 30
giorni), NM, LA, PA
INIBITORI DELL'AGGREGAZIONE PIASTRINICA
AGGRENOX
BRILINTA
clopidogrel bisulfate 75mg
2
2
1
$0
$0
$0
EFFIENT
ZONTIVITY
2
2
$0
$0
QL (30 compresse / 30
giorni)
AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI
DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO
FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARD) FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ARTRITE REUMATOIDE
CIMZIA
CIMZIA STARTER KIT
HUMIRA
HUMIRA KIT 40MG/0.8
HUMIRA PEN
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR
hydroxychloroquine sulfate
leflunomide TABS
methotrexate sodium tabs
REMICADE
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
2
$0
NM, PA
NM, PA
IMMUNOGLOBULINE
BIVIGAM
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
64 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
CARIMUNE NANOFILTERED
FLEBOGAMMA
FLEBOGAMMA DIF
GAMASTAN S/D
GAMMAGARD LIQUID
GAMMAGARD S/D
GAMMAKED
GAMMAPLEX 2.5gm/50ml,
5gm/100ml, 10gm/200ml
GAMUNEX-C
GAMUNEX-C 1GM/10ML
OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml,
2.5gm/50ml, 5gm/100ml,
10gm/200ml, 25gm/500ml
PRIVIGEN
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM, PA
NM, PA
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
2
2
2
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
2
$0
NM, PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, LA, PA
NM, PA
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM, PA
NM, PA
NM, LA, PA
NM, PA
1
1
1
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
1
1
$0
$0
B/D
B/D
2
1
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
IMMUNOMODULATORI
ACTIMMUNE
ARCALYST
INTRON-A INJ 10MU
INTRON-A INJ 18MU
INTRON-A INJ 25MU
INTRON-A INJ 50MU
PEG-INTRON
PEG-INTRON REDIPEN
REVLIMID
THALOMID
IMMUNOSUPPRESSORI
azathioprine TABS
cyclosporine CAPS; SOLN
cyclosporine modified (for
microemulsion)
gengraf
mycophenolate mofetil CAPS;
TABS
mycophenolate mofetil SUSR
mycophenolate sodium 180mg
mycophenolate sodium 360mg
NEORAL
NULOJIX
PROGRAF CAPS
RAPAMUNE SOLN
SANDIMMUNE CAPS
SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
65 Denominazione del farmaco
SIROLIMUS TABS 1mg
SIROLIMUS TABS 2mg
sirolimus TABS .5mg
tacrolimus CAPS 5mg
tacrolimus CAPS .5mg, 1mg
ZORTRESS
ZORTRESS TAB 0.5MG
ZORTRESS TAB 0.75MG
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
VACCINI
ACTHIB
ADACEL
BCG VACCINE
BEXSERO
BOOSTRIX
CERVARIX
COMVAX
DAPTACEL
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID
ENGERIX-B SUSP
GARDASIL
GARDASIL 9
HAVRIX
HIBERIX
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
INFANRIX
IPOL INACTIVATED IPV
IXIARO
M-M-R II W/DILUENT 10 DOS
MENACTRA
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENVEO
PEDVAX HIB
PROQUAD
RABAVERT
RECOMBIVAX HB
ROTARIX
ROTATEQ
SYNAGIS
TENIVAC
TETANUS TOXOID ADSORBED
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID
TRUMENBA
TWINRIX INJ
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
NM
B/D
B/D
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
66 Denominazione del farmaco
TYPHIM VI
VAQTA
VARIVAX
YF-VAX
ZOSTAVAX
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (1 fiala una tantum)
NUTRIENTI/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI
ELETTROLITI
KLOR-CON 8
KLOR-CON 10
klor-con m15
klor-con m20
klor-con pow 20meq
MAGNESIUM SULFATE SOLN
40mg/ml, 80mg/ml
magnesium sulfate SOLN 50%
MAGNESIUM SULFATE SOLN 50%
MAGNESIUM SULFATE IN D5W
oral electrolytes SOLN
potassium chloride CPCR
potassium chloride LIQD
potassium chloride TBCR 8meq
POTASSIUM CHLORIDE TBCR
20meq
POTASSIUM CHLORIDE ER
potassium chloride
microencapsulated crystals cr
SODIUM CHLORIDE SOLN
2.5meq/ml
SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB;
1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN
TPN ELECTROLYTES
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
2
3
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
2
$0
B/D
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM; *
NUTRIZIONE PARENTERALE
AMINOSYN
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE
AMINOSYN II
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL
AMINOSYN M
AMINOSYN-HBC
AMINOSYN-PF
AMINOSYN-PF 7%
AMINOSYN-RF
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
67 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2
$0
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2
$0
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
2
$0
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
2
$0
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
2
$0
CLINIMIX INJ 4.25/D10
2
$0
CLINIMIX INJ 4.25/D20
2
$0
FREAMINE HBC 6.9%
2
$0
FREAMINE III
2
$0
HEPATAMINE
2
$0
INTRALIPID INJ 20%
2
$0
INTRALIPID INJ 30%
2
$0
NEPHRAMINE
2
$0
NUTRILIPID EMU 20%
2
$0
premasol sol 6%
1
$0
premasol sol 10%
2
$0
PROCALAMINE
2
$0
PROSOL
2
$0
travasol 10
2
$0
TROPHAMINE INJ 10%
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
SOLUZIONI PER REIDRATAZIONE PARENTERALE
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%
DEXTROSE 5%
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE
DEXTROSE 5%/LACTATED RING
DEXTROSE 5%/NACL 0.2%
DEXTROSE 5%/NACL 0.3%
DEXTROSE 5%/NACL 0.9%
DEXTROSE 5%/NACL 0.33%
DEXTROSE 5%/NACL 0.45%
DEXTROSE 5%/NACL 0.225%
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%
DEXTROSE 10%/NACL 0.45%
DEXTROSE 50%
dextrose inj 70%
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
ISOLYTE P
isolyte s
KCL0.15%/D5W/NACL0.2%
KCL0.15%/D5W/NACL0.225%
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
68 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%
1
$0
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%
1
$0
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%
1
$0
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%
1
$0
KCL IN NACL INJ .15-0.45
1
$0
KCL/D5W INJ 0.3%
1
$0
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33%
1
$0
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45%
1
$0
KCL/NACL INJ 0.3-0.9
1
$0
LACTATED RINGER'S INJ
1
$0
normosol-m
1
$0
NORMOSOL-R
2
$0
NORMOSOL-R IN D5W
2
$0
PLASMA-LYTE A
2
$0
PLASMA-LYTE-56/D5W
2
$0
PLASMA-LYTE-148
2
$0
POTASSIUM CHLORIDE SOLN
1
$0
10meq/100ml, 20meq/100ml
potassium chloride SOLN
1
$0
.4meq/ml, 2meq/ml, 10meq/50ml,
40meq/100ml
POTASSIUM CHLORIDE 0.15%
1
$0
POTASSIUM CHLORIDE 0.22%
1
$0
potassium chloride in nacl
1
$0
RINGER'S
1
$0
SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1
$0
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA
1
$0
SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%
1
$0
MINERALI
ADVANCED CALCIUM FORMULA
BEELITH
BONE DENSITY
bone meal w/ vitamin d
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN
CAL-GLU
CAL-QUICK
CAL/MAG
CALCET CREAMY BITES
CALCET PETITES
CALCI-MIX
CALCIONATE
calcium TABS
CALCIUM 500
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
69 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
CALCIUM 1000 + D
3
$0
CALCIUM & MAGNESIUM
3
$0
calcium & phosphorus w/ vitamin d 3
$0
CALCIUM CARBONATE CHEW
3
$0
CALCIUM CARBONATE POWD
3
$0
calcium carbonate SUSP
3
$0
calcium carbonate TABS 600mg, 3
$0
1250mg, 1500mg
calcium carbonate-cholecalciferol 3
$0
CAPS
calcium carbonate-cholecalciferol 3
$0
CHEW
CALCIUM CARBONATE3
$0
CHOLECALCIFEROL CHEW
calcium carbonate-cholecalciferol 3
$0
TABS
calcium carbonate-ergocalciferol
3
$0
calcium carbonate-vitamin d
3
$0
calcium carbonate-vitamin d w/
3
$0
minerals
CALCIUM CITRATE GRAN
3
$0
CALCIUM CITRATE TABS 250mg 3
$0
calcium citrate TABS 950mg
3
$0
CALCIUM CITRATE MALATE/VI
3
$0
CALCIUM CITRATE W/D
3
$0
calcium citrate-vitamin d
3
$0
CALCIUM GLUCONATE TABS
3
$0
50mg, 500mg
calcium gluconate TABS 500mg
3
$0
CALCIUM GUMMIES
3
$0
CALCIUM LACTATE 100mg, 648mg 3
$0
calcium lactate 650mg
3
$0
calcium w/ magnesium
3
$0
calcium w/ vitamin d
3
$0
calcium w/ vitamins d & k
3
$0
calcium-magnesium w/ vitamin d 3
$0
calcium-magnesium-zinc
3
$0
CALCIUM/C/D
3
$0
CALCIUM/MAGNESIUM
3
$0
CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN
3
$0
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC
3
$0
CALMAG THINS
3
$0
CALTRATE 600+D PLUS MINER
3
$0
CHEW
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
70 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
caltrate 600+d soft chews
CHELATED CALCIUM
CITRACAL CALCIUM GUMMIES
CITRACAL PLUS HEART HEALT
CORAL CALCIUM CAPS
CORAL CALCIUM PLUS
coral calcium-magnesium w/
vitamin d
CVS CALCIUM CITRATE
3
EQL CALCIUM/VITAMIN D
3
EQL CHILDRENS CALCIUM GUM
3
GNP CALCIUM 500 +D3
3
LIQUID CALCIUM WITH D3 MA
3
LOCALNESIUM
3
LOCALNESIUM-C
3
MAG-200
3
MAG-TAB SR
3
MAGINEX
3
MAGNEBIND 200
3
MAGNEBIND 300
3
magnesium CAPS 100mg
3
MAGNESIUM CAPS 400mg
3
magnesium TABS 100mg, 200mg, 3
250mg
magnesium chloride TBCR
3
magnesium chloride-calcium
3
MAGNESIUM CITRATE TABS
3
MAGNESIUM ELEMENTAL
3
MAGNESIUM GLUCONATE TABS
3
250mg, 550mg
magnesium oxide (mg supplement)3
MAGNESIUM SULFATE CAPS
3
oral electrolytes TABS
3
OSTEO-PORETICAL
3
oyster shell
3
PARVA-CAL
3
PARVA-CAL 250
3
PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 3
RA CALCIUM/BORON
3
RA OYSTER SHELL CALCIUM/V
3
selenium TABS 100mcg
3
SELENIUM TBCR
3
SLOW-MAG
3
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
71 Denominazione del farmaco
SM CORAL CALCIUM
UPCAL D
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
3
$0
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
VITAMINE
A-25
3
ACEROLA C 500
3
ANTIOXIDANT FORMULA SG
3
APATATE
3
AQUA-E
3
ascorbic acid CHEW; CPCR; LOZG; 3
SYRP; TABS; TBCR
ASCORBIC ACID POWD
3
b complex w/ c
3
B-1
3
B-12 TABS
3
B-12 DOTS
3
B-12 QUICK DISSOLVE
3
b-complex vitamins
3
b-complex w/ c & calcium
3
b-complex w/ c & e + zn
3
b-complex w/ c & folic acid
3
b-complex w/ folic acid
3
b-complex w/ minerals
3
b-complex w/biotin & folic acid
3
B-NATAL
3
beta carotene CAPS 15mg,
3
25000unit
biotin CAPS 5mg
3
biotin TABS 2.5mg, 300mcg
3
brewers yeast TABS
3
calcitriol CAPS
1
calcitriol inj
1
calcitriol oral soln 1 mcg/ml
1
calcium ascorbate TABS
3
calcium pantothenate TABS
3
500mg
CALNA
3
CENTRUM SILVER CHEW
3
CHOLECALCIFEROL CAPS 400unit 3
cholecalciferol CAPS 1000unit,
3
2000unit, 5000unit, 10000unit,
50000unit
cholecalciferol CHEW
3
cholecalciferol LIQD
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
B/D
B/D
B/D
NM;
NM;
*
*
*
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
$0
$0
NM; *
NM; *
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
72 Denominazione del farmaco
cholecalciferol TABS
CLASSIC PRENATAL
cod liver oil CAPS
COD LIVER OIL OIL
CVS VITAMIN C
cyanocobalamin LIQD; SOLN;
SUBL; TABS; TBCR; TBDP
CYTO B2
D3 DOTS
DECARA 25000unit
DIALYVITE 800/ZINC 15
DIALYVITE VITAMIN D3 MAX
ELDERTONIC
EQL CHILDRENS MULTIVITAMI
ergocalciferol CAPS; SOLN
EZFE FORTE
FA-8
FOLIC ACID CAPS
folic acid SOLN
FOLIC ACID TABS 1mg
folic acid TABS 1mg, 400mcg,
800mcg
GERIATRIC VITAMIN
GNP DAILY PRENATAL
HONEY BEARS
HONEY BEARS W/IRON AND ZI
hydroxocobalamin SOLN
ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F
iron w/ vitamins
KPN PRENATAL
LUMITENE
MEPHYTON
MISSION PRENATAL
MISSION PRENATAL HP
MULTI-DELYN/IRON
multiple vitamin
multiple vitamins w/ iron
multiple vitamins w/ minerals
MYKIDZ IRON
NASCOBAL
NEPHRONEX LIQD
niacin CPCR; TABS; TBCR
NIACIN TR
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
73 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
niacinamide TABS
3
$0
NUTRICION PORVIDA
3
$0
pantothenic acid
3
$0
paricalcitol CAPS
1
$0
pediatric multiple vitamin w/ c
3
$0
pediatric multiple vitamin w/ c & fa 3
$0
pediatric multiple vitamin w/ extra 3
$0
c & fa
pediatric multiple vitamin w/
3
$0
minerals & c
pediatric multiple vitamins
3
$0
pediatric multiple vitamins w/ iron 3
$0
pediatric vitamins adc
3
$0
PERRY PRENATAL
3
$0
phytonadione SOLN; TABS
3
$0
PRENATAL
3
$0
PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 1
$0
0.8 MG (GENERIC)
PROTEXIN
3
$0
pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR 3
$0
riboflavin TABS 25mg, 50mg,
3
$0
100mg
ROCALTROL
2
$0
SCOOBY-DOO ONE A DAY
3
$0
SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR
3
$0
specialty vitamins products
3
$0
STUART PRENATAL + DHA
3
$0
SUPER NU-THERA
3
$0
TAB-A-VITE WOMENS
3
$0
THERA-D 4000
3
$0
THERA/BETA-CAROTENE
3
$0
THERANATAL CORE NUTRITION
3
$0
thiamine hcl SOLN; TABS
3
$0
thiamine mononitrate
3
$0
TRI-VI-SOL
3
$0
TRI-VI-SOL/IRON
3
$0
VITA-MAG
3
$0
VITALETS
3
$0
vitamin a CAPS 8000unit,
3
$0
10000unit
VITAMIN A TABS
3
$0
vitamin a TABS 10000unit
3
$0
VITAMIN A PALMITATE TABS
3
$0
VITAMIN C SOLR
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
B/D
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM; *
B/D
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
74 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
VITAMIN D2
3
$0
VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml 3
$0
VITAMIN D3 TABS
3
$0
vitamin e CAPS
3
$0
VITAMIN E CHEW
3
$0
vitamin e LIQD 400unit/15ml
3
$0
vitamin e OIL
3
$0
vitamin e SOLN
3
$0
VITAMIN E TABS 100unit, 200unit 3
$0
vitamin e TABS 400unit
3
$0
VITAMIN K
3
$0
vitamin mixture
3
$0
vitamins a & d CAPS
3
$0
vitamins c & e
3
$0
ZOO FRIENDS COMPLETE
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
OFTALMOLOGIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE
OCULARI
ANTINFETTIVI /ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DI INFEZIONI E INFIAMMAZIONI
bacitracin-poly-neomycin-hc
blephamide OINT
neomycin-polymy-dexameth
neomycin-polymyxin-hc (ophth)
sulfacetamide sod-prednisolone
TOBRADEX OINT
TOBRADEX ST
tobramycin-dexamethasone
ZYLET
1
2
1
1
1
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
bacitracin (ophthalmic)
1
$0
bacitracin-polymyxin b (ophth)
1
$0
BESIVANCE
2
$0
CILOXAN OINT
2
$0
ciprofloxacin hcl (ophth)
1
$0
erythromycin (ophth)
1
$0
gatifloxacin (ophth)
1
$0
gentak
1
$0
gentamicin sulfate (ophth)
1
$0
ilotycin
1
$0
MOXEZA
2
$0
NATACYN
2
$0
neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1
$0
neomycin-polymyxin-gramicidin
1
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
75 Denominazione del farmaco
ofloxacin (ophth)
polymyxin b-trimethoprim
sulfacetamide sodium (ophth)
tobramycin (ophth)
TOBREX OINT
trifluridine SOLN
VIGAMOX
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFIAMMAZIONI
ALREX
2
bromfenac sodium (ophth)
1
BROMFENAC SODIUM
1
(OPHTH)(ONCE-DAILY)
dexamethasone sodium phosphate 1
(ophth)
diclofenac sodium (ophth)
1
DUREZOL
2
FLUOROMETHOLONE
1
flurbiprofen sodium
1
ILEVRO
2
ketorolac tromethamine (ophth)
1
LOTEMAX
2
MAXIDEX
2
NEVANAC
2
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1
prednisolone sodium phosphate
2
(ophth)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
azelastine drop 0.05%
BEPREVE
cromolyn sodium (ophth)
ketotifen fumarate (ophth)
LASTACAFT
naphazoline w/ pheniramine
NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE
PATADAY
PATANOL
PAZEO
phenylephrine hcl (ophth)
tetrahydrozoline hcl (ophth)
tetrahydrozoline w/ zinc sulfate
VASOCLEAR A
VISINE-LR
1
2
1
3
2
3
3
2
2
2
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
76 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
ANTIGLAUCOMA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
ALPHAGAN P SOL 0.1%
AZOPT
betaxolol hcl (ophth)
BETOPTIC-S
brimonidine sol 0.2%
BRIMONIDINE SOL 0.15%
carteolol hcl (ophth)
COMBIGAN
dorzolamide hcl
dorzolamide hcl-timolol maleate
ISTALOL
latanoprost SOLN
levobunolol hcl .5%
LEVOBUNOLOL HCL .25%
LUMIGAN
metipranolol
PHOSPHOLINE IODIDE
PILOCARPINE HCL SOLN
SIMBRINZA
timolol maleate (ophth)
TIMOLOL MALEATE GEL
TRAVATAN Z
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
VARI
artificial tear ointment
artificial tear solution
BLINK TEARS LUBRICATING E
carboxymethylcellulose sodium
(ophth)
carboxymethylcellulose-glycerin
CLEAR EYES FOR DRY EYES
COMPUTER EYE DROPS
ENUCLENE
FRESHKOTE
GENTEAL
GENTEAL MILD
glycerin-hypromellosepolyethylene glycol 400
GONIOVISC
HYPOTEARS
hypromellose (gonioscopic)
hypromellose (ophth)
ISOPTO TEARS
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
77 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
3
$0
1
$0
3
$0
3
$0
3
$0
MURO 128 SOLN 2%
naphazoline 0.1%
NUTRATEAR
ophthalmic irrigation solution
polyethylene glycol-propylene
glycol (ophth)
polyvinyl alcohol SOLN
polyvinyl alcohol-povidone (ophth)
PROLENSA
proparacaine hcl SOLN
propylene glycol-glycerin
REFRESH CELLUVISC
REFRESH OPTIVE ADVANCED
RESTASIS
RETAINE MGD
sodium chloride hypertonic
SOOTHE
STERILE LUBRICANT DROPS
SYSTANE BALANCE RESTORATI
SYSTANE LIQUID GEL
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY
TEARS AGAIN NIGHT & DAY
THERATEARS SOLN
VIVA DROPS
white petrolatum-mineral oil
3
3
2
1
3
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
QL (64 fiale / 30 giorni)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
APPARATO RESPIRATORIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI
DISTURBI RESPIRATORI
ANTICOLINERGICI /BETA AGONISTI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA (BPCO)
ANORO ELLIPTA
2
$0
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0
ipratropium-albuterol nebu
1
$0
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
B/D
ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
ATROVENT HFA
2
$0
ipratropium bromide SOLN
ipratropium bromide (nasal)
SPIRIVA HANDIHALER
1
1
2
$0
$0
$0
QL (2 inalatori / 30
giorni)
B/D
QL (30 capsule / 30
giorni)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
78 Denominazione del farmaco
SPIRIVA RESPIMAT
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
TUDORZA PRESSAIR
2
$0
TUDORZA PRESSAIR
(INSTITUTIONAL PACK)
400MCG/ACT
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
ALA-HIST IR
3
ALDEX AN
3
ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS
3
SUSP; TABS
ASTEPRO
2
azelastine hcl SOLN
1
azelastine spr 0.1%
1
cetirizine hcl
3
cetirizine syrup
1
chlorpheniramine maleate SYRP; 3
TABS; TBCR
CLARITIN CAPS; CHEW
3
CLARITIN REDITABS 5mg
3
clemastine fumarate TABS 1.34mg 3
diphenhydramine hcl CAPS;
3
CHEW; ELIX; LIQD; TABS; TBDP
diphenhydramine inj
1
ED CHLORPED
3
fexofenadine hcl TABS
3
hydroxyzine hcl SOLN; TABS
2
hydroxyzine hcl inj
2
hydroxyzine pamoate CAPS
2
J-TAN PD
3
levocetirizine dihydrochloride
1
loratadine SYRP; TABS; TBDP
3
olopatadine hcl (nasal)
1
TRIAMINIC COUGH & RUNNY N
3
STRP
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
NM; *
NM; *
PA
PA
PA
NM; *
NM; *
NM; *
AGONISTI BETA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA E
DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (COPD)
albuterol sulfate NEBU
albuterol sulfate SYRP; TABS;
TB12
FORADIL AEROLIZER
1
1
$0
$0
B/D
2
$0
levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml
1
$0
QL (60 capsule / 30
giorni)
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
79 Denominazione del farmaco
PERFOROMIST
PROAIR HFA
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
2
$0
SEREVENT DISKUS
2
$0
terbutaline sulfate SOLN; TABS
XOPENEX HFA
1
2
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
B/D
QL (2 inalatori / 30
giorni)
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
TOSSE E RAFFREDDORE
acetaminophen w/ dm
3
$0
NM; *
acetaminophen-guaifenesin
3
$0
NM; *
ADVIL ALLERGY & CONGESTIO
3
$0
NM; *
ADVIL ALLERGY SINUS
3
$0
NM; *
ADVIL COLD & SINUS CAPS
3
$0
NM; *
AFRIN MENTHOL
3
$0
NM; *
ALA-HIST PE
3
$0
NM; *
ALDEX GS
3
$0
NM; *
ALDEX GS DM
3
$0
NM; *
ALDEX-CT
3
$0
NM; *
AYR NASAL DROPS
3
$0
NM; *
benzonatate 100mg, 200mg
3
$0
NM; *
BICLORA
3
$0
NM; *
BIOSPEC DMX
3
$0
NM; *
BROHIST D
3
$0
NM; *
brompheniramine & phenyleph
3
$0
NM; *
brompheniramine & pseudoeph
3
$0
NM; *
BROVEX PSB
3
$0
NM; *
BROVEX PSB DM
3
$0
NM; *
CAPCOF
3
$0
NM; *
CAPMIST DM
3
$0
NM; *
cetirizine-pseudoephedrine
3
$0
NM; *
CHLO TUSS EX
3
$0
NM; *
chlorpheniramine & phenylephrine 3
$0
NM; *
chlorpheniramine & pseudoeph
3
$0
NM; *
chlorpheniramine-dm
3
$0
NM; *
chlorpheniramine-phenylephrine- 3
$0
NM; *
acetaminophen
chlorpheniramine3
$0
NM; *
pseudoephedrine-acetaminophen
CLOFERA
3
$0
NM; *
CODAR AR
3
$0
NM; *
CODAR D
3
$0
NM; *
CODAR GF
3
$0
NM; *
CODITUSS DM
3
$0
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
80 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
COMPLETE SINUS RELIEF
3
$0
CONEX COLD/ALLERGY
3
$0
CONTAC COLD/FLU DAY & NIG
3
$0
CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S
3
$0
COUGH SYRUP D
3
$0
cromolyn sodium (nasal)
3
$0
cvs nasal mist .9%
3
$0
DALLERGY SYRP
3
$0
DECON-A LIQD
3
$0
DELTUSS DP
3
$0
DEX-TUSS
3
$0
DEXATREX D NASAL
3
$0
dextromethorphan hbr CAPS;
3
$0
LIQD; SYRP
dextromethorphan polistirex
3
$0
dextromethorphan-doxylamine3
$0
acetaminophen
dextromethorphan-guaifenesin
3
$0
dextromethorphan-phenylephrine- 3
$0
acetaminophen
DIABETIC TUSSIN COLD/FLU
3
$0
DICEL CD
3
$0
DIMETAPP LONG ACTING COUG
3
$0
diphenhydramine-acetaminophen 3
$0
diphenhydramine-phenylephrine
3
$0
diphenhydramine-phenylephrine- 3
$0
acetaminophen LIQD
DIPHENHYDRAMINE3
$0
PHENYLEPHRINE-ACETAMINOPHEN
LIQD
diphenhydramine-phenylephrine- 3
$0
acetaminophen PACK
diphenhydramine-phenylephrine- 3
$0
acetaminophen SUSP
diphenhydramine-phenylephrine- 3
$0
acetaminophen TABS
DONATUSSIN
3
$0
doxylamine-dm
3
$0
doxylamine-phenylephrine3
$0
acetaminophen
DRYMAX AF
3
$0
DURAFLU
3
$0
ED CHLORPED D
3
$0
ENTSOL NASAL GEL
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
81 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
ephedrine-guaifenesin
3
$0
fexofenadine-pseudoephedrine
3
$0
guaifenesin LIQD; SYRP; TABS;
3
$0
TB12
guaifenesin-codeine
3
$0
J-MAX
3
$0
J-TAN D PD
3
$0
LITTLE NOSES DECONGESTANT
3
$0
LODRANE D
3
$0
LOHIST-D
3
$0
loratadine & pseudoephedrine
3
$0
LORTUSS DM
3
$0
LORTUSS EX
3
$0
LORTUSS LQ
3
$0
LUSAIR
3
$0
M-END DMX
3
$0
M-END MAX D
3
$0
M-END PE
3
$0
MAR-COF BP
3
$0
MEDI-GRAINE
3
$0
MUCINEX COUGH FOR KIDS
3
$0
MUCINEX D
3
$0
MUCINEX FOR KIDS
3
$0
MUCINEX MAXIMUM STRENGTH
3
$0
NASAL DECONGESTANT
3
$0
NASOHIST DM
3
$0
NASOPEN PE
3
$0
NEO-SYNEPHRINE .5%
3
$0
neutrahist
3
$0
NOREL AD
3
$0
NOREL CS
3
$0
ONSET FORTE
3
$0
oxymetazoline hcl SOLN
3
$0
PHENAGIL
3
$0
phenylephrine hcl SOLN .25%, 1% 3
$0
phenylephrine hcl (oral)
3
$0
phenylephrine w/ acetaminophen 3
$0
phenylephrine w/ dm-gg
3
$0
phenylephrine-acetaminophen3
$0
guaifenesin
phenylephrine-brompheniramine- 3
$0
dm
phenylephrine-chlorphen-dm
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
82 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
phenylephrine-chlorpheniramine- 3
$0
dm w/ apap
phenylephrine-dm
3
$0
phenylephrine-dm-gg w/ apap
3
$0
phenylephrine-doxylamine3
$0
dextromethorphan-acetaminophen
phenylephrine-guaifenesin
3
$0
PHENYLHISTINE DH
3
$0
POLY-TUSSIN
3
$0
POLY-TUSSIN AC
3
$0
POLY-TUSSIN D
3
$0
PRETZ
3
$0
PRO-CHLO
3
$0
PRO-CLEAR AC
3
$0
pseudoephed-bromphen-dm
3
$0
pseudoephed-doxyl-dm w/apap
3
$0
pseudoephedrine hcl LIQD; SYRP; 3
$0
TABA; TABS; TB12
pseudoephedrine w/ codeine-gg
3
$0
pseudoephedrine w/ dm-gg
3
$0
pseudoephedrine-acetaminophen 3
$0
pseudoephedrine3
$0
brompheniramine-codeine
pseudoephedrine-chlorphen-dm
3
$0
pseudoephedrine3
$0
dexchlorpheniramine-chlophedianol
pseudoephedrine-guaifenesin
3
$0
PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN
3
$0
SUSP
pseudoephedrine-ibuprofen TABS 3
$0
PYRIL DM
3
$0
pyrilamine maleate-phenylephrine 3
$0
hcl tannate
RESCON
3
$0
RESCON DM
3
$0
RESPAIRE-30
3
$0
RHINARIS
3
$0
ROBITUSSIN CHILDRENS COUG
3
$0
RU-HIST-D
3
$0
RYMED
3
$0
SALINE GEL
3
$0
saline SOLN
3
$0
SCOT-TUSSIN
3
$0
SCOT-TUSSIN SENIOR
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
83 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
STAHIST AD
3
$0
STATUSS GREEN
3
$0
SUDAFED 24 HOUR
3
$0
THERAFLU FLU & SORE THROA
3
$0
THERAFLU MAX-D SEVERE COL
3
$0
THERAFLU SINUS & COLD
3
$0
TRIAMINIC CHEST & NASAL C
3
$0
TRIAMINIC COLD & ALLERGY
3
$0
TRIAMINIC COLD & COUGH DA
3
$0
SOLN
TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH
3
$0
TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F
3
$0
TRIAMINIC NIGHT TIME COLD
3
$0
TRICODE AR
3
$0
TRICODE GF
3
$0
triprolidine & pseudoephedrine
3
$0
TUSNEL LIQD
3
$0
TUSNEL PEDIATRIC
3
$0
TUSNEL-DM PEDIATRIC
3
$0
VICKS VAPORUB
3
$0
Z-TUSS AC
3
$0
Z-TUSS E
3
$0
ZODRYL AC 25
3
$0
ZODRYL AC 30
3
$0
ZODRYL AC 35
3
$0
ZODRYL AC 40
3
$0
ZODRYL DAC 25
3
$0
ZODRYL DAC 30
3
$0
ZODRYL DAC 35
3
$0
ZODRYL DAC 40
3
$0
ZODRYL DEC 25
3
$0
ZODRYL DEC 30
3
$0
ZODRYL DEC 35
3
$0
ZODRYL DEC 40
3
$0
zonatuss
3
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL'ASMA E DELLE ALLERGIE
montelukast sodium CHEW; PACK; 1
TABS
zafirlukast
1
$0
$0
STABILIZZATORI DI MASTOCITI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE ALLERGIE
cromolyn sodium nebu
1
$0
B/D
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
84 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
VARI
acetylcysteine SOLN 10%, 20%
ARALAST NP
AUVI-Q
DALIRESP
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
PROLASTIN-C
PULMOZYME
SODIUM CHLORIDE NEBU .45%
XOLAIR
ZEMAIRA
1
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
NM, LA, PA
NM, LA, PA
B/D, NM
NM; *
NM, LA, PA
NM, LA, PA
STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
ALLERGIE
flunisolide (nasal)
1
$0
fluticasone propionate (nasal)
1
$0
NASONEX
2
$0
QL (2 flaconi / 30
giorni)
QL (1 flacone / 30
giorni)
QL (2 flaconi / 30
giorni)
STEROIDI INALATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA
ASMANEX TWISTHALER 14 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 30 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 60 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 120 ME
2
$0
budesonide (inhalation)
FLOVENT DISKUS 50mcg/blist,
100mcg/blist
FLOVENT DISKUS 250mcg/blist
1
2
$0
$0
2
$0
FLOVENT HFA
2
$0
QVAR 40mcg/act
2
$0
QVAR 80mcg/act
2
$0
QL (2 inalatori / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
B/D
QL (2 inalatori / 30
giorni)
QL (4 inalatori / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (2 inalatori / 30
giorni)
STEROIDI / BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'ASMA E DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
(BPCO)
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
85 Denominazione del farmaco
ADVAIR DISKUS
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
2
$0
ADVAIR HFA
2
$0
BREO ELLIPTA
2
$0
DULERA
2
$0
SYMBICORT
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (1 inalatore / 30
giorni)
QL (1 inalatore / 30
giorni)
XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
aminophylline inj
elixophyllin
theo-24
theophylline
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
TOPICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE OTITI E DELLE
DERMATITI
DERMATOLOGIA, ACNE
adapalene CREA
adapalene GEL .1%
amnesteem
AVITA
benzoyl peroxide-erythromycin
claravis
clindamax
clindamycin phosphate (topical)
GEL; LOTN; SOLN; SWAB
ery pad 2%
erythromycin (acne aid)
myorisan
sulfacetamide sodium (acne)
tretinoin CREA; GEL
zenatane
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI
ACNE MEDICATION
ACNE MEDICATION 5
bacitracin (topical)
bacitracin zinc OINT
bacitracin-polymyxin b
BENZOYL PEROXIDE BAR
benzoyl peroxide CREA
BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5%
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
86 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
benzoyl peroxide GEL 5%, 10%
3
$0
benzoyl peroxide LIQD
3
$0
benzoyl peroxide LOTN
3
$0
BP CLEANSING LOTION
3
$0
gentamicin sulfate (topical)
1
$0
mupirocin OINT
1
$0
neomycin-bacitracin-polymyxin
3
$0
neomycin-bacitracin-polymyxin w/ 3
$0
lidocaine
neomycin-bacitracin-polymyxin3
$0
pramoxine
neomycin-polymyxin w/ pramoxine 3
$0
PANOXYL-4 CREAMY WASH
3
$0
PANOXYL-8 CREAMY WASH
3
$0
SILVER SULFADIAZINE CREA
1
$0
SSD
1
$0
SULFAMYLON CREA
2
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
DERMATOLOGIA, ANTIFUNGINI
castellani paint
ciclopirox CREA; GEL; SUSP
ciclopirox shampoo 1%
clotrimazole (topical) CREA 1%
clotrimazole (topical) CREA 1%
clotrimazole (topical) SOLN 1%
clotrimazole (topical) SOLN 1%
econazole nitrate CREA
FUNGOID TINCTURE
GENTIAN VIOLET SOLN
ketoconazole cream
LAMISIL ADVANCED
LAMISIL AT SPRAY
LOTRIMIN ULTRA
miconazole nitrate (topical)
NIZORAL A-D
nyamyc
nystatin (topical)
nystop
terbinafine hcl (topical)
tolnaftate
3
1
1
1
3
1
3
1
3
3
1
3
3
3
3
3
1
1
1
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
DERMATOLOGIA, ANTIPRURITO
procto-pak
proctosol hc cre 2.5%
proctozone hc
1
1
1
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
87 Denominazione del farmaco
PRUDOXIN CRE 5%
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
1
$0
DERMATOLOGIA, ANTIPSORIASICI
acitretin
calcipotriene CREA; OINT; SOLN
calcitrene oin 0.005%
8-MOP
TAZORAC CREA
2
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
DERMATOLOGIA, ANTISEBORROICI
ketoconazole shampoo
selenium sulfide LOTN
1
1
$0
$0
1
2
$0
$0
DERMATOLOGIA, ANTIVIRALI
acyclovir topical
DENAVIR
DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI
ala-cort
alclometasone dipropionate
amcinonide CREA; LOTN
amcinonide OINT
apexicon
betamethasone dipropionate
(topical)
betamethasone dipropionate
augmented
betamethasone valerate CREA;
LOTN; OINT
clobetasol propionate CREA
clobetasol propionate GEL
clobetasol propionate OINT
clobetasol propionate SOLN
cormax
CVS HDYROCORTISONE ACETAT
DESONIDE CREA
desonide LOTN; OINT
desoximetasone CREA
desoximetasone GEL
DESOXIMETASONE OINT .05%
desoximetasone OINT .25%
diflorasone diacetate
fluocinolone acetonide CREA; OIL;
OINT; SOLN
fluocinolone acetonide body oil
fluocinonide CREA .05%
fluocinonide GEL
1
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
$0
$0
$0
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
88 Denominazione del farmaco
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
fluocinonide OINT
1
$0
fluocinonide SOLN
1
$0
fluocinonide emulsified base
1
$0
fluticasone propionate CREA
1
$0
fluticasone propionate OINT
1
$0
halobetasol propionate
1
$0
hydrocortisone (topical) CREA 1%, 1
$0
2.5%
hydrocortisone (topical) CREA
3
$0
NM; *
.5%, 1%
hydrocortisone (topical) GEL
3
$0
NM; *
hydrocortisone (topical) LOTN 1% 3
$0
NM; *
hydrocortisone (topical) LOTN
1
$0
2.5%
hydrocortisone (topical) OINT 1%, 1
$0
2.5%
hydrocortisone (topical) OINT
3
$0
NM; *
.5%, 1%
hydrocortisone (topical) SOLN
3
$0
NM; *
hydrocortisone acetate (topical)
3
$0
NM; *
hydrocortisone acetate-aloe vera 3
$0
NM; *
hydrocortisone butyrate
1
$0
hydrocortisone valerate
1
$0
hydrocortisone-aloe vera
3
$0
NM; *
HYDROCORTISONE/ALOE
3
$0
NM; *
LOKARA LOTN 0.05%
1
$0
mometasone furoate CREA; OINT; 1
$0
SOLN
texacort soln 2.5%
2
$0
triamcinolone acetonide (topical) 1
$0
CREA; LOTN; OINT
triderm
1
$0
TUCKS ANTI-ITCH
3
$0
NM; *
DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI
lidocaine PTCH
1
$0
lidocaine hcl GEL
lidocaine hcl SOLN 4%
lidocaine oint 5%
lidocaine-prilocaine
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
QL (3 cerotti / 1
giorno), PA
B/D
DERMATOLOGIA, PELLE E MUCOSE
ABREVA
ammonium lactate CREA; LOTN
BOUDREAUXS BUTT PASTE
3
1
3
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
89 Denominazione del farmaco
DESITIN CREA
ELIDEL
fluorouracil (topical) CREA 5%
fluorouracil (topical) SOLN
imiquimod CREA
laclotion lotn 12%
metronidazole (topical) CREA;
LOTN
metronidazole gel 0.75%
MEXSANA
PANRETIN
podofilox SOLN
RA CALAMINE LOTN
risamine
rosadan cre 0.75%
SECURA EXTRA PROTECTIVE
SENSI-CARE PROTECTIVE BAR
TARGRETIN GEL
TRIPLE PASTE
VALCHLOR
VOLTAREN
ZINC OXIDE PSTE
zinc oxide (topical)
Fascia Quota a
carico
dell'assistito
3
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
3
2
1
3
3
1
3
3
2
3
2
2
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Adempimenti, limiti
di dosaggio o
restrizioni d'uso
NM; *
PA
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM, PA
NM; *
NM, LA, PA
NM; *
NM; *
DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULICIDI
A-200 GEL
BARC
EURAX
LICIDE TREATMENT KIT
malathion
permethrin AERO; LIQD; LOTN
permethrin CREA
permethrin & pyrethrins-piperonyl
butoxide
PRONTO
PYRETHINS/PIPERONYL BUTO
pyrethrins-piperonyl butoxide
pyrethrins-piperonyl butoxidepermethrin-nit remover
rid essential lice elimin
SCHOOLTIME SHAMPOO
3
3
2
3
1
3
1
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM; *
NM; *
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
NM;
NM;
NM;
NM;
3
3
$0
$0
NM; *
NM; *
$0
$0
PA
NM; *
NM; *
NM; *
*
*
*
*
DERMATOLOGIA, CICATRIZZANTI
acetic acid .25%
REGRANEX
1
2
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
90 Denominazione del farmaco
SANTYL
SODIUM CHLORIDE 0.9%
STERILE WATER IRRIGATION
Fascia Quota a
Adempimenti, limiti
carico
di dosaggio o
dell'assistito restrizioni d'uso
2
$0
1
$0
1
$0
IGIENE ORALE / COLLUTTORI
cevimeline hcl
chlorhexidine gluconate (mouththroat)
clotrimazole TROC
lidocaine hcl (mouth-throat)
nystatin (mouth-throat)
periogard
pilocarpine hcl (oral)
triamcinolone acetonide (mouth)
1
1
$0
$0
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
OTOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE
AURICOLARI
acetic acid (otic)
acetic acid-aluminum acetate
CIPRODEX
fluocinolone acetonide (otic)
neomycin-polymyxin-hc (otic)
ofloxacin (otic)
1
1
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA - Autorizzazione preventiva QL - Limiti di dosaggio
ST - Terapia graduale
NM - Non disponibile per la vendita per corrispondenza B/D - Erogata da Medicare B o D
LA - Disponibilità limitata * - Farmaci non compresi nella fascia Part D o prodotti da
banco non erogati da Medicaid
91 Indice
8 8-MOP ................................................................................ 88 A A-200 .................................................................................. 90 A-25 .................................................................................... 72 abacavir sulfate .............................................................. 18 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ............... 18 ABELCET ............................................................................ 17 ABILIFY DISCMELT ........................................................ 40 ABILIFY INJ 9.75MG ..................................................... 40 ABILIFY MAIN INJ 300MG ........................................... 40 ABILIFY MAIN INJ 400MG ........................................... 40 ABILIFY MAINTENA ....................................................... 40 ABILIFY TABS .................................................................. 40 ABREVA .............................................................................. 89 acamprosate calcium .................................................... 46 acarbose ............................................................................ 48 acebutolol hcl .................................................................. 30 ACEROLA C 500 .............................................................. 72 acetaminophen ............................................................... 12 ACETAMINOPHEN ........................................................... 12 ACETAMINOPHEN 8 HOUR ......................................... 12 acetaminophen w/ codeine ........................................ 13 acetaminophen w/ dm ................................................. 80 acetaminophen-guaifenesin ....................................... 80 acetazolamide ................................................................. 32 acetic acid ......................................................................... 90 acetic acid (otic) ............................................................. 91 acetic acid-aluminum acetate ................................... 91 acetylcysteine ................................................................. 85 acitretin ............................................................................. 88 ACNE MEDICATION ....................................................... 86 ACNE MEDICATION 5 ................................................... 86 ACTHIB .............................................................................. 66 ACTIMMUNE ..................................................................... 65 acyclovir ............................................................................ 19 acyclovir sodium ............................................................ 19 acyclovir topical .............................................................. 88 ADACEL .............................................................................. 66 ADAGEN ............................................................................. 52 adapalene ......................................................................... 86 ADCIRCA ........................................................................... 34 adefovir dipivoxil ............................................................ 19 ADEMPAS .......................................................................... 34 adriamycin ........................................................................ 23 adrucil ................................................................................. 23 ADULT ASPIRIN LOW STRENGT ................................ 12 ADVAIR DISKUS ............................................................. 86 ADVAIR HFA ..................................................................... 86 ADVANCED CALCIUM FORMULA ............................... 69 ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ................................ 80 ADVIL ALLERGY SINUS ................................................ 80 ADVIL COLD & SINUS ................................................... 80 afeditab cr ......................................................................... 31 AFINITOR ........................................................................... 24 AFINITOR DISPERZ ....................................................... 25 AFRIN MENTHOL ............................................................. 80 AGGRENOX ....................................................................... 64 a-hydrocort ....................................................................... 53 ala-cort ............................................................................... 88 ALA-HIST IR ..................................................................... 79 ALA-HIST PE ..................................................................... 80 ALBENZA ............................................................................ 16 albuterol sulfate .............................................................. 79 alclometasone dipropionate ....................................... 88 ALCOHOL SWABS ........................................................... 47 ALDEX AN .......................................................................... 79 ALDEX GS .......................................................................... 80 ALDEX GS DM .................................................................. 80 ALDEX-CT .......................................................................... 80 ALDURAZYME ................................................................... 52 alendronate sodium ....................................................... 49 alfuzosin hcl ...................................................................... 61 ALIMTA ............................................................................... 23 ALINIA ................................................................................ 16 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS ................................ 79 allopurinol tab .................................................................. 12 alosetron hcl ..................................................................... 59 ALPHAGAN P SOL 0.1% ............................................... 77 alprazolam ........................................................................ 34 alprazolam tab 0.25mg ................................................ 34 alprazolam tab 0.5mg .................................................. 34 alprazolam tab 1mg ...................................................... 34 alprazolam tab 2mg ...................................................... 34 ALREX ................................................................................. 76 altavera .............................................................................. 50 alum & mag hydrox-simethicone ............................. 55 ALUMINUM HYDROXIDE .............................................. 55 aluminum hydroxide gel .............................................. 55 aluminum hydroxide-mag carb ................................. 55 aluminum hydroxide-mag trisil ................................. 55 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
92
amantadine hcl ............................................................... 40 AMBISOME........................................................................ 17 amcinonide ....................................................................... 88 amifostine crystalline ................................................... 26 amikacin sulfate ............................................................. 16 amiloride & hydrochlorothiazide .............................. 32 amiloride hcl .................................................................... 33 aminophylline inj ............................................................ 86 AMINOSYN ........................................................................ 67 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES ............................... 67 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE .............................. 67 AMINOSYN II ................................................................... 67 AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL ................................ 67 AMINOSYN M ................................................................... 67 AMINOSYN-HBC ............................................................. 67 AMINOSYN-PF ................................................................. 67 AMINOSYN-PF 7% ......................................................... 67 AMINOSYN-RF ................................................................. 67 amiodarone hcl ............................................................... 29 AMITIZA CAP 24MCG ................................................... 59 AMITIZA CAP 8MCG ...................................................... 59 amitriptyline hcl ............................................................. 38 amlodipine besylate ...................................................... 31 amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg .. 27 amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg .. 27 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg ..... 27 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg ..... 27 amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg ........... 26 amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg ............... 26 amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg ............ 26 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg ................ 26 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg ................ 26 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg ................ 26 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10160-12.5mg ................................................................. 27 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10160-25mg ..................................................................... 28 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10320-25mg ..................................................................... 28 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-16012.5mg .......................................................................... 27 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-16025mg .............................................................................. 27 ammonium lactate ........................................................ 89 amnesteem ...................................................................... 86 amoxapine tab 100mg ................................................. 38 amoxapine tab 150mg ................................................. 38 amoxapine tab 25mg ................................................... 38 amoxapine tab 50mg .................................................... 38 amoxicillin ......................................................................... 21 amoxicillin & pot clavulanate ..................................... 22 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr
10 mg ............................................................................. 43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr
15 mg ............................................................................. 43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr
20 mg ............................................................................. 43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr
25 mg ............................................................................. 43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr
30 mg ............................................................................. 43 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5
mg .................................................................................... 43 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg ... 43 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg
.......................................................................................... 43 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg ... 43 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg ... 43 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg ... 44 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg ..... 43 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg . 43 amphotericin b ................................................................ 17 ampicillin & sulbactam sodium .................................. 22 ampicillin cap 250 mg................................................... 22 ampicillin cap 500 mg................................................... 22 ampicillin for susp 125 mg/5ml ................................ 22 ampicillin for susp 250 mg/5ml ................................ 22 ampicillin inj ..................................................................... 22 ampicillin sodium ............................................................ 22 anagrelide hcl .................................................................. 64 anastrozole ....................................................................... 24 ANDRODERM .................................................................... 47 ANORO ELLIPTA .............................................................. 78 ANTIOXIDANT FORMULA SG ...................................... 72 APAP 500 ........................................................................... 12 APATATE ............................................................................ 72 apexicon ............................................................................. 88 APOKYN .............................................................................. 40 apri 28 day ........................................................................ 50 APRISO ............................................................................... 57 APTIOM ......................................................................... 34, 35 APTIVUS ............................................................................. 18 AQUA-E .............................................................................. 72 ARALAST NP ..................................................................... 85 aranelle 28 ........................................................................ 50 ARCALYST ......................................................................... 65 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
93
aripiprazole ...................................................................... 40 artificial tear ointment ................................................. 77 artificial tear solution ................................................... 77 ASACOL HD ...................................................................... 57 ascorbic acid .................................................................... 72 ASCORBIC ACID ............................................................. 72 ASCRIPTIN ........................................................................ 12 ASMANEX TWISTHALER 120 ME .............................. 85 ASMANEX TWISTHALER 14 MET .............................. 85 ASMANEX TWISTHALER 30 MET .............................. 85 ASMANEX TWISTHALER 60 MET .............................. 85 aspirin ................................................................................ 12 ASPIRIN ............................................................................. 12 aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide)12 aspirin effervescent ...................................................... 12 ASTEPRO ........................................................................... 79 atenolol .............................................................................. 30 atenolol & chlorthalidone ............................................ 30 atorvastatin calcium ..................................................... 29 atovaquone ...................................................................... 16 atovaquone-proguanil hcl ........................................... 17 ATRIPLA ............................................................................. 18 ATROVENT HFA ............................................................... 78 aubra 28 day ................................................................... 50 AUVI-Q ............................................................................... 85 AVASTIN ............................................................................ 24 aviane 28 .......................................................................... 50 AVITA ................................................................................. 86 AVODART .......................................................................... 61 AXID AR ............................................................................. 57 AYR NASAL DROPS ........................................................ 80 azacitidine ......................................................................... 23 AZACTAM .......................................................................... 16 AZACTAM/DEX INJ 1GM .............................................. 16 AZACTAM/DEX INJ 2GM .............................................. 16 azathioprine ..................................................................... 65 azelastine drop 0.05% ................................................. 76 azelastine hcl ................................................................... 79 azelastine spr 0.1% ...................................................... 79 AZILECT ............................................................................. 40 azithromycin .................................................................... 21 AZITHROMYCIN .............................................................. 21 AZOPT ................................................................................ 77 AZOR 10-40MG ............................................................... 28 AZOR TAB 10-20MG ..................................................... 28 AZOR TAB 5-20MG ........................................................ 28 AZOR TAB 5-40MG ........................................................ 28 aztreonam ........................................................................ 16 B b complex w/ c ................................................................ 72 B-1 ....................................................................................... 72 B-12 ..................................................................................... 72 B-12 DOTS ........................................................................ 72 B-12 QUICK DISSOLVE ................................................ 72 bacitracin (ophthalmic) ................................................ 75 bacitracin (topical) ......................................................... 86 bacitracin zinc .................................................................. 86 bacitracin-polymyxin b ................................................. 86 bacitracin-polymyxin b (ophth) ................................ 75 bacitracin-poly-neomycin-hc ..................................... 75 baclofen .............................................................................. 46 balsalazide disodium ..................................................... 57 balziva 28 day ................................................................. 50 BANZEL SUS 40MG/ML ................................................ 35 BANZEL TAB 200MG ...................................................... 35 BANZEL TAB 400MG ...................................................... 35 BARACLUDE ...................................................................... 19 BARC ................................................................................... 90 BCG VACCINE .................................................................. 66 b-complex vitamins ....................................................... 72 b-complex w/ c & calcium ........................................... 72 b-complex w/ c & e + zn ............................................. 72 b-complex w/ c & folic acid ........................................ 72 b-complex w/ folic acid ................................................ 72 b-complex w/ minerals ................................................ 72 b-complex w/biotin & folic acid ................................. 72 BEELITH ............................................................................. 69 benazepril & hydrochlorothiazide ............................. 26 benazepril hcl ................................................................... 27 BENEFIBER ........................................................................ 57 BENICAR ............................................................................ 28 BENICAR HCT 40-25MG ............................................... 28 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG .................................. 28 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG .................................. 28 benzocaine-docusate sodium ..................................... 58 benzonatate ...................................................................... 80 benzoyl peroxide ...................................................... 86, 87 BENZOYL PEROXIDE ..................................................... 86 benzoyl peroxide-erythromycin ................................ 86 benztropine mesylate ................................................... 40 BEPREVE ............................................................................ 76 BESIVANCE ....................................................................... 75 beta carotene ................................................................... 72 betamethasone dipropionate (topical) ................... 88 betamethasone dipropionate augmented ............. 88 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
94
betamethasone valerate ............................................. 88 BETASERON ..................................................................... 45 betaxolol hcl (ophth) .................................................... 77 bethanechol chloride .................................................... 61 BETOPTIC-S ..................................................................... 77 BEXSERO ........................................................................... 66 bicalutamide .................................................................... 24 BICILLIN L-A .................................................................... 22 BICLORA ............................................................................ 80 BICNU ................................................................................. 22 BIFERA ............................................................................... 63 BILTRICIDE ...................................................................... 16 BIOSPEC DMX ................................................................. 80 biotin................................................................................... 72 bisacodyl ........................................................................... 58 bismuth subsalicylate ................................................... 56 bisoprolol & hydrochlorothiazide .............................. 30 bisoprolol fumarate ....................................................... 30 BIVIGAM ............................................................................ 64 BLACK DRAUGHT ........................................................... 58 bleomycin sulfate ........................................................... 23 blephamide ....................................................................... 75 BLINK TEARS LUBRICATING E .................................. 77 B-NATAL ............................................................................ 72 BONE DENSITY ............................................................... 69 bone meal w/ vitamin d .............................................. 69 BOOSTRIX ........................................................................ 66 BOSULIF ............................................................................ 25 BOUDREAUXS BUTT PASTE ....................................... 89 BP CLEANSING LOTION ............................................... 87 BREO ELLIPTA ................................................................. 86 brewers yeast .................................................................. 72 briellyn 28 day ................................................................ 50 BRILINTA........................................................................... 64 BRIMONIDINE SOL 0.15% ......................................... 77 brimonidine sol 0.2% ................................................... 77 BRINTELLIX ...................................................................... 38 BROHIST D ....................................................................... 80 bromfenac sodium (ophth) ........................................ 76 BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCE-DAILY) .. 76 bromocriptine mesylate ............................................... 40 brompheniramine & phenyleph ................................ 80 brompheniramine & pseudoeph ............................... 80 BROVEX PSB .................................................................... 80 BROVEX PSB DM ............................................................ 80 budesonide (inhalation) .............................................. 85 budesonide ec ................................................................. 57 BUFFERIN EXTRA STRENGTH .................................... 12 BUFFERIN LOW DOSE ................................................... 12 bumetanide ....................................................................... 33 buprenorphine hcl .......................................................... 46 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl ........................... 46 buproban ........................................................................... 46 bupropion hcl ................................................................... 38 buspirone hcl .................................................................... 34 BUSULFEX ......................................................................... 22 butorphanol tartrate ...................................................... 13 BYSTOLIC .......................................................................... 30 C cabergoline ....................................................................... 54 cafergot .............................................................................. 44 CAL/MAG ............................................................................ 69 CALCET CREAMY BITES ............................................... 69 CALCET PETITES ............................................................. 69 CALCI-MIX ......................................................................... 69 CALCIONATE .................................................................... 69 calcipotriene ..................................................................... 88 calcitonin (salmon) ........................................................ 54 CAL-CITRATE PLUS VITAMIN ..................................... 69 calcitrene oin 0.005% .................................................. 88 calcitriol .............................................................................. 72 calcitriol inj ....................................................................... 72 calcitriol oral soln 1 mcg/ml ....................................... 72 calcium ............................................................................... 69 CALCIUM & MAGNESIUM ............................................. 70 calcium & phosphorus w/ vitamin d ........................ 70 CALCIUM 1000 + D ....................................................... 70 CALCIUM 500 ................................................................... 69 calcium acetate (phosphate binder) ....................... 54 calcium ascorbate .......................................................... 72 calcium carbonate .......................................................... 70 CALCIUM CARBONATE ............................................ 55, 70 calcium carbonate (antacid) ...................................... 55 calcium carbonate-cholecalciferol ............................ 70 CALCIUM CARBONATE-CHOLECALCIFEROL ......... 70 calcium carbonate-ergocalciferol .............................. 70 calcium carbonate-mag hydrox ................................ 55 calcium carbonate-simethicone ................................ 55 calcium carbonate-vitamin d ..................................... 70 calcium carbonate-vitamin d w/ minerals............. 70 calcium citrate ................................................................. 70 CALCIUM CITRATE ......................................................... 70 CALCIUM CITRATE MALATE/VI .................................. 70 CALCIUM CITRATE W/D ............................................... 70 calcium citrate-vitamin d ............................................. 70 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
95
calcium gluconate .......................................................... 70 CALCIUM GLUCONATE ................................................. 70 CALCIUM GUMMIES ...................................................... 70 calcium lactate ................................................................ 70 CALCIUM LACTATE ........................................................ 70 calcium pantothenate ................................................... 72 calcium polycarbophil ................................................... 58 calcium w/ magnesium ................................................ 70 calcium w/ vitamin d .................................................... 70 calcium w/ vitamins d & k .......................................... 70 CALCIUM/C/D .................................................................. 70 CALCIUM/MAGNESIUM ................................................ 70 CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN ............................. 70 CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC .................................... 70 calcium-magnesium w/ vitamin d ........................... 70 calcium-magnesium-zinc ............................................ 70 CAL-GLU ............................................................................ 69 CALMAG THINS ............................................................... 70 CALNA ................................................................................ 72 CAL-QUICK ....................................................................... 69 CALTRATE 600+D PLUS MINER ................................ 70 caltrate 600+d soft chews ......................................... 71 camila 28 day .................................................................. 50 CANASA ............................................................................. 57 CANCIDAS ........................................................................ 17 CAPASTAT SULFATE ...................................................... 19 CAPCOF .............................................................................. 80 CAPMIST DM .................................................................... 80 CAPRELSA ......................................................................... 25 captopril ............................................................................ 27 captopril & hydrochlorothiazide ................................ 26 CARBAGLU ........................................................................ 52 carbamazepine ................................................................ 35 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE ................. 40 carbidopa-levodopa ...................................................... 40 carbonyl iron .................................................................... 63 carboplatin........................................................................ 26 carboxymethylcellulose sodium (ophth) ............... 77 carboxymethylcellulose-glycerin .............................. 77 CARIMUNE NANOFILTERED ....................................... 65 carteolol hcl (ophth) ..................................................... 77 cartia xt cap 120/24hr ................................................. 31 cartia xt cap 180/24hr ................................................. 31 cartia xt cap 240/24hr ................................................. 31 cartia xt cap 300/24hr ................................................. 31 carvedilol ........................................................................... 30 castellani paint ................................................................ 87 CAYSTON .......................................................................... 16 cefaclor ............................................................................... 20 cefaclor monohydrate er ............................................. 20 cefadroxil ........................................................................... 20 cefazolin in d5w .............................................................. 20 cefazolin inj ...................................................................... 20 cefazolin sodium ............................................................. 20 cefdinir ................................................................................ 20 cefepime hcl ..................................................................... 20 cefixime .............................................................................. 20 cefotaxime sodium ......................................................... 20 cefoxitin sodium .............................................................. 20 cefpodoxime proxetil ..................................................... 20 cefprozil .............................................................................. 20 ceftazidime........................................................................ 20 CEFTAZIDIME/DEXTROSE ........................................... 20 ceftriaxone sodium ........................................................ 20 cefuroxime axetil ............................................................ 20 cefuroxime sodium ........................................................ 20 celecoxib ............................................................................ 13 CELONTIN .......................................................................... 35 CENTRUM SILVER ........................................................... 72 cephalexin ................................................................... 20, 21 CERDELGA ......................................................................... 52 CEREZYME ......................................................................... 52 CERVARIX .......................................................................... 66 cetirizine hcl ..................................................................... 79 cetirizine syrup ................................................................ 79 cetirizine-pseudoephedrine ........................................ 80 cevimeline hcl .................................................................. 91 CHANTIX ............................................................................ 46 CHANTIX CONTINUING MONTH ................................ 46 CHANTIX STARTER PACK ............................................ 46 CHELATED CALCIUM ..................................................... 71 CHEMET .............................................................................. 50 CHILDRENS MOTRIN ..................................................... 12 CHLO TUSS EX ................................................................ 80 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) ............... 91 chloroquine phosphate ................................................. 17 chlorothiazide................................................................... 33 chlorpheniramine & phenylephrine .......................... 80 chlorpheniramine & pseudoeph ................................ 80 chlorpheniramine maleate .......................................... 79 chlorpheniramine-dm.................................................... 80 chlorpheniramine-phenylephrine-acetaminophen
.......................................................................................... 80 chlorpheniramine-pseudoephedrineacetaminophen ........................................................... 80 chlorpromazine hcl ................................................... 40, 41 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
96
chlorthalidone ................................................................. 33 cholecalciferol ............................................................ 72, 73 CHOLECALCIFEROL ....................................................... 72 cholestyramine ............................................................... 29 cholestyramine light ..................................................... 29 choline fenofibrate ......................................................... 29 ciclopirox ........................................................................... 87 ciclopirox shampoo 1% ............................................... 87 cilostazol ........................................................................... 64 CILOXAN ........................................................................... 75 cimetidine ......................................................................... 57 CIMZIA ............................................................................... 64 CIMZIA STARTER KIT ................................................... 64 CINRYZE ............................................................................ 64 CIPRODEX ......................................................................... 91 ciprofloxacin ..................................................................... 21 ciprofloxacin er ............................................................... 21 ciprofloxacin hcl (ophth) ............................................. 75 ciprofloxacin hcl tab ...................................................... 21 ciprofloxacin in d5w ...................................................... 21 ciprofloxacin inj .............................................................. 21 cisplatin ............................................................................. 26 citalopram hydrobromide ........................................... 38 CITRACAL CALCIUM GUMMIES ................................. 71 CITRACAL PLUS HEART HEALT ................................. 71 cladribine .......................................................................... 23 claravis ............................................................................... 86 clarithromycin ................................................................. 21 clarithromycin er ............................................................ 21 clarithromycin for susp ................................................ 21 CLARITIN .......................................................................... 79 CLARITIN REDITABS .................................................... 79 CLASSIC PRENATAL ...................................................... 73 CLEAR EYES FOR DRY EYES ...................................... 77 clemastine fumarate ..................................................... 79 clindamax ......................................................................... 86 clindamycin cap 300mg ............................................... 16 clindamycin cap 75mg ................................................. 16 clindamycin hcl cap 150 mg ...................................... 16 clindamycin phosphate (topical) .............................. 86 clindamycin phosphate inj .......................................... 16 clindamycin phosphate vaginal ................................ 61 clindamycin sol 75mg/5ml ......................................... 16 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% ............................ 67 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% .......................... 68 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% ............................ 68 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% ................................ 68 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% ................................ 68 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% ................................. 68 CLINIMIX INJ 4.25/D10 ............................................... 68 CLINIMIX INJ 4.25/D20 ............................................... 68 clobetasol propionate .................................................... 88 CLOFERA ............................................................................ 80 clomipramine hcl ............................................................ 38 clonazepam ....................................................................... 35 clonidine hcl ...................................................................... 33 clopidogrel bisulfate ...................................................... 64 clorazepate dipotassium .............................................. 35 clotrimazole ...................................................................... 91 clotrimazole (topical) .................................................... 87 clotrimazole vaginal ...................................................... 62 clozapine ............................................................................ 41 CLOZAPINE ODT ............................................................. 41 CLOZAPINE ODT 150MG .............................................. 41 CLOZAPINE ODT 200MG .............................................. 41 COARTEM ........................................................................... 17 COATS ALOE VERA JUICE DRI .................................. 58 cod liver oil ....................................................................... 73 COD LIVER OIL ................................................................ 73 CODAR AR ......................................................................... 80 CODAR D ........................................................................... 80 CODAR GF ......................................................................... 80 CODITUSS DM ................................................................. 80 colchicine w/ probenecid ............................................. 12 COLCRYS ........................................................................... 12 colestipol hcl ..................................................................... 30 colistimethate sodium .................................................. 16 colocort enema 100mg ................................................ 57 COMBIGAN ........................................................................ 77 COMBIPATCH ................................................................... 53 COMBIVENT RESPIMAT ................................................ 78 COMETRIQ......................................................................... 25 COMPLERA ........................................................................ 18 COMPLETE SINUS RELIEF ........................................... 81 compro ............................................................................... 56 COMPUTER EYE DROPS ................................................ 77 COMVAX ............................................................................. 66 CONEX COLD/ALLERGY ................................................ 81 constulose ......................................................................... 58 CONTAC COLD/FLU DAY & NIG ................................. 81 CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S .............................. 81 COPAXONE INJ 40MG/ML ............................................ 45 COPAXONE KIT 20MG/ML ........................................... 45 CORAL CALCIUM ............................................................. 71 CORAL CALCIUM PLUS ................................................. 71 coral calcium-magnesium w/ vitamin d ................. 71 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
97
cormax ............................................................................... 88 corn dextrin ...................................................................... 58 cortisone acetate ........................................................... 53 COUGH SYRUP D ............................................................ 81 COUMADIN ....................................................................... 62 CREON ................................................................................ 60 CRESTOR ........................................................................... 29 CRIXIVAN .......................................................................... 18 cromolyn sodium (mastocytosis) ............................. 59 cromolyn sodium (nasal) ............................................ 81 cromolyn sodium (ophth) ........................................... 76 cromolyn sodium nebu ................................................ 84 cryselle 28 ........................................................................ 50 CUBICIN ............................................................................ 16 CUVPOSA .......................................................................... 57 CVS CALCIUM CITRATE ............................................... 71 CVS HDYROCORTISONE ACETAT ............................. 88 cvs nasal mist ................................................................. 81 CVS SLOW RELEASE IRON ......................................... 63 CVS VITAMIN C .............................................................. 73 cyanocobalamin .............................................................. 73 cyclafem 1/35 28 day .................................................. 50 cyclafem 7/7/7 28 day ................................................ 50 cyclobenzaprine hcl ....................................................... 46 cyclophosphamide ......................................................... 22 CYCLOPHOSPHAMIDE .................................................. 22 cycloserine ........................................................................ 19 cyclosporine ..................................................................... 65 cyclosporine modified (for microemulsion) .......... 65 CYSTADANE ..................................................................... 52 CYSTAGON ....................................................................... 52 cytarabine ......................................................................... 23 CYTO B2 ............................................................................ 73 D D3 DOTS ........................................................................... 73 dacarbazine ...................................................................... 22 DALIRESP .......................................................................... 85 DALLERGY ......................................................................... 81 danazol .............................................................................. 52 dantrolene sodium ........................................................ 46 dapsone ............................................................................. 16 DAPTACEL ......................................................................... 66 DARAPRIM ........................................................................ 16 daunorubicin hcl ............................................................. 23 deblitane 28 day ............................................................ 50 DECARA ............................................................................. 73 DECON-A ........................................................................... 81 DELTUSS DP ..................................................................... 81 delyla 28 day ................................................................... 50 DELZICOL .......................................................................... 57 DEMSER ............................................................................. 33 DENAVIR ............................................................................ 88 DEPEN TITRATABS ......................................................... 50 DEPO-PROVERA INJ 400/ML ...................................... 24 desipramine hcl ............................................................... 38 DESITIN ............................................................................. 90 desmopressin acetate spray ...................................... 55 desmopressin acetate spray refrigerated ............. 55 desmopressin acetate tabs ......................................... 55 desmopressin inj 4mcg/ml ......................................... 55 DESMOPRESSIN SOL 0.01% ...................................... 55 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) ................ 50 desonide............................................................................. 88 DESONIDE ......................................................................... 88 desoximetasone .............................................................. 88 DESOXIMETASONE ........................................................ 88 dexamethasone ............................................................... 53 dexamethasone sodium phosphate ......................... 53 dexamethasone sodium phosphate (ophth) ........ 76 DEXATREX D NASAL ...................................................... 81 DEXILANT .......................................................................... 60 dexrazoxane ..................................................................... 26 dextromethorphan hbr ................................................. 81 dextromethorphan polistirex ...................................... 81 dextromethorphan-doxylamine-acetaminophen 81 dextromethorphan-guaifenesin ................................. 81 dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen ........................................................... 81 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN............................... 68 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% ..................................... 68 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% ................................... 68 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% ................................. 68 DEXTROSE 5% ................................................................ 68 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ................................. 68 DEXTROSE 5%/LACTATED RING .............................. 68 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% ........................................ 68 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% ................................... 68 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% ........................................ 68 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% ..................................... 68 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% ..................................... 68 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ........................................ 68 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL ............................. 68 DEXTROSE 50% .............................................................. 68 dextrose inj 70% ............................................................ 68 DEX-TUSS ......................................................................... 81 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
98
DIABETIC TUSSIN COLD/FLU.................................... 81 DIALYVITE 800/ZINC 15 ............................................. 73 DIALYVITE VITAMIN D3 MAX .................................... 73 diazepam ........................................................................... 35 DIAZEPAM GEL ............................................................... 35 diazepam inj .................................................................... 35 DICEL CD .......................................................................... 81 diclofenac potassium .................................................... 13 diclofenac sodium .......................................................... 13 diclofenac sodium (ophth) .......................................... 76 dicloxacillin sodium ....................................................... 22 dicyclomine hcl ............................................................... 57 didanosine ........................................................................ 18 DIFICID ............................................................................. 21 diflorasone diacetate .................................................... 88 diflunisal ............................................................................ 13 digitek ................................................................................ 32 digoxin ............................................................................... 32 DIGOXIN SOL 50MCG/ML ........................................... 32 dihydroergotamine mesylate ..................................... 44 dilantin ............................................................................... 35 DILANTIN-125 SUS 125/5ML .................................... 35 dilt-cd cap ......................................................................... 31 diltiazem cap ................................................................... 31 diltiazem cap 120mg/24hr ......................................... 31 diltiazem cap er/12hr ................................................... 31 diltiazem hcl ..................................................................... 31 diltiazem hcl coated beads cp24 120mg............... 31 diltiazem hcl coated beads cp24 180mg............... 31 diltiazem hcl coated beads cp24 240mg............... 31 diltiazem hcl coated beads cp24 300mg............... 31 diltiazem hcl coated beads cp24 360mg............... 31 dilt-xr cap ......................................................................... 31 diltzac ................................................................................. 31 dimenhydrinate .............................................................. 56 DIMETAPP LONG ACTING COUG .............................. 81 DIPENTUM ........................................................................ 57 diphenhydramine hcl .................................................... 79 diphenhydramine hcl (sleep) ..................................... 46 diphenhydramine inj ..................................................... 79 diphenhydramine-acetaminophen ........................... 81 diphenhydramine-acetaminophen (sleep) ........... 46 diphenhydramine-phenylephrine ............................. 81 diphenhydramine-phenylephrine-acetaminophen
......................................................................................... 81 DIPHENHYDRAMINE-PHENYLEPHRINEACETAMINOPHEN ...................................................... 81 diphenoxylate w/ atropine ......................................... 59 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ............................... 66 disopyramide phosphate ............................................. 29 disulfiram ........................................................................... 46 DIURIL SUS 250/5ML ................................................... 33 divalproex sodium .......................................................... 35 docetaxel ........................................................................... 23 DOCETAXEL ...................................................................... 23 docusate calcium ............................................................ 58 docusate sodium ............................................................. 58 DONATUSSIN ................................................................... 81 donepezil hydrochloride ............................................... 37 dorzolamide hcl ............................................................... 77 dorzolamide hcl-timolol maleate .............................. 77 doxazosin mesylate ....................................................... 27 doxepin hcl........................................................................ 38 doxorubicin hcl for inj 50 mg ..................................... 23 doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml .................... 23 doxorubicin inj 50mg .................................................... 23 doxy inj .............................................................................. 22 doxycycline (monohydrate) ........................................ 22 doxycycline hyclate ....................................................... 22 doxylamine succinate (sleep) .................................... 46 doxylamine-dm ............................................................... 81 doxylamine-phenylephrine-acetaminophen ......... 81 dronabinol ......................................................................... 56 drospirenone-ethinyl estradiol .................................. 50 DROXIA .............................................................................. 25 DRYMAX AF ....................................................................... 81 DULCOLAX BOWEL PREP KIT ..................................... 58 DULERA .............................................................................. 86 duloxetine hcl .................................................................. 38 DURAFLU ........................................................................... 81 DURAMORPH .................................................................... 14 DUREZOL ........................................................................... 76 DYRENIUM ......................................................................... 33 E e.e.s. ................................................................................... 21 e.e.s. 400 .......................................................................... 21 E.E.S. GRANULES ........................................................... 21 econazole nitrate ............................................................ 87 ED CHLORPED ................................................................. 79 ED CHLORPED D ............................................................. 81 EDECRIN ............................................................................ 33 EDURANT ........................................................................... 18 EFFIENT .............................................................................. 64 ELDERTONIC .................................................................... 73 ELIDEL ................................................................................ 90 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
99
ELIQUIS ............................................................................. 62 ELITEK ................................................................................ 26 elixophyllin ....................................................................... 86 ELIXSURE FEVER/PAIN ................................................ 12 ELLA .................................................................................... 50 ELMIRON ........................................................................... 61 EMCYT ................................................................................ 22 EMEND CAP 125MG ....................................................... 56 EMEND CAP 40MG ......................................................... 56 EMEND CAP 80MG ......................................................... 56 EMEND PAK 80 & 125 .................................................. 56 emoquette ........................................................................ 50 EMSAM ............................................................................... 38 EMTRIVA............................................................................ 18 enalapril maleate ........................................................... 27 enalapril maleate & hydrochlorothiazide .............. 26 endocet .............................................................................. 14 ENGERIX-B ....................................................................... 66 enoxaparin sodium ........................................................ 62 enpresse 28 day ............................................................. 50 entacapone ....................................................................... 40 entecavir ........................................................................... 19 ENTSOL NASAL GEL ...................................................... 81 ENUCLENE ........................................................................ 77 enulose .............................................................................. 58 ephedrine-guaifenesin ................................................. 82 EPIPEN 2-PAK .................................................................. 85 EPIPEN-JR 2-PAK ........................................................... 85 epirubicin hcl ................................................................... 23 epitol ................................................................................... 35 EPIVIR ................................................................................ 18 EPIVIR HBV ...................................................................... 19 eplerenone........................................................................ 27 EPZICOM ........................................................................... 18 EQL CALCIUM/VITAMIN D .......................................... 71 EQL CHILDRENS CALCIUM GUM .............................. 71 EQL CHILDRENS MULTIVITAMI ................................ 73 EQL NATURAL FIBER .................................................... 58 EQUALACTIN .................................................................... 58 ERAXIS ............................................................................... 17 ergocalciferol ................................................................... 73 ERIVEDGE ......................................................................... 24 errin 28 day ..................................................................... 50 ery pad 2% ...................................................................... 86 ERYPED 200 ..................................................................... 21 ERYPED 400 ..................................................................... 21 ery-tab ............................................................................... 21 erythrocin lactobionate ................................................ 21 erythrocin stearate ........................................................ 21 erythromycin (acne aid) .............................................. 86 erythromycin (ophth) ................................................... 75 erythromycin base ......................................................... 21 erythromycin cap 250mg ec ...................................... 21 escitalopram oxalate ..................................................... 38 esomeprazole sodium inj ............................................. 60 estradiol ............................................................................. 53 estradiol valerate ............................................................ 53 ESTRADIOL VALERATE ................................................. 53 ethambutol hcl ................................................................ 19 ethosuximide .................................................................... 35 etodolac ............................................................................. 13 etodolac er ........................................................................ 13 etoposide ........................................................................... 26 EURAX ................................................................................. 90 EVOTAZ .............................................................................. 18 EXELON PATCHES .......................................................... 37 exemestane ...................................................................... 24 EXJADE ............................................................................... 50 EZFE FORTE ...................................................................... 73 F FA-8 ..................................................................................... 73 FABRAZYME ...................................................................... 52 falmina 28 day................................................................. 50 famciclovir ......................................................................... 19 famotidine ......................................................................... 57 famotidine inj ................................................................... 57 famotidine-calcium carbonate-magnesium
hydroxide ...................................................................... 60 FANAPT ............................................................................... 41 FANAPT TITRATION PACK ........................................... 41 FARESTON ......................................................................... 24 FARYDAK ............................................................................ 24 FASLODEX ......................................................................... 24 FAZACLO TAB 100/ODT ............................................... 41 FAZACLO TAB 12.5/ODT .............................................. 41 FAZACLO TAB 150MG ................................................... 41 FAZACLO TAB 200MG ................................................... 41 FAZACLO TAB 25MG ODT ............................................ 41 FEBROL ............................................................................... 12 felbamate .......................................................................... 35 felodipine ........................................................................... 31 fenofibrate ......................................................................... 30 fenofibrate micronized .................................................. 30 fenofibrate micronized cap ......................................... 30 fentanyl .............................................................................. 14 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
100
fentanyl citrate ............................................................... 14 FENTORA ........................................................................... 14 FEOSOL .............................................................................. 63 FERRETTS IPS ................................................................. 63 FERRIMIN 150 ................................................................. 63 ferrous fumarate ............................................................ 63 FERROUS FUMARATE .................................................... 63 ferrous gluconate ........................................................... 63 FERROUS GLUCONATE ................................................ 63 ferrous sulfate ................................................................. 63 FERROUS SULFATE ....................................................... 63 ferrous sulfate dried ..................................................... 63 FETZIMA ............................................................................ 39 FETZIMA TITRATION PACK ........................................ 39 FEVERALL INFANTS ....................................................... 12 fexofenadine hcl ............................................................. 79 fexofenadine-pseudoephedrine ................................ 82 fiber ..................................................................................... 58 FIBER .................................................................................. 58 finasteride ......................................................................... 61 FIRAZYR ............................................................................ 64 FLEBOGAMMA .................................................................. 65 FLEBOGAMMA DIF ......................................................... 65 flecainide acetate ........................................................... 29 FLEET BISACODYL ......................................................... 58 FLORASTOR KIDS .......................................................... 56 FLOVENT DISKUS .......................................................... 85 FLOVENT HFA .................................................................. 85 fluconazole ....................................................................... 17 fluconazole in dextrose ................................................ 17 fluconazole in nacl ......................................................... 17 flucytosine ........................................................................ 17 fludarabine phosphate ................................................. 23 fludrocortisone acetate ................................................ 53 flunisolide (nasal) .......................................................... 85 fluocinolone acetonide ................................................. 88 fluocinolone acetonide (otic) ..................................... 91 fluocinolone acetonide body oil ................................ 88 fluocinonide ................................................................ 88, 89 fluocinonide emulsified base ..................................... 89 FLUOROMETHOLONE .................................................... 76 fluorouracil ....................................................................... 23 fluorouracil (topical) ..................................................... 90 fluoxetine hcl ................................................................... 39 fluphenazine decanoate .............................................. 41 fluphenazine hcl ............................................................. 41 flurbiprofen ....................................................................... 13 flurbiprofen sodium ....................................................... 76 flutamide............................................................................ 24 fluticasone propionate .................................................. 89 fluticasone propionate (nasal) ................................... 85 fluvoxamine maleate ..................................................... 34 FOLGARD ........................................................................... 63 folic acid ............................................................................. 73 FOLIC ACID ....................................................................... 73 folic acid-vitamin b6-vitamin b12 ............................ 63 FOLITAB 500 .................................................................... 63 fondaparinux sodium .................................................... 62 FORADIL AEROLIZER .................................................... 79 FORTEO .............................................................................. 54 FORTICAL .......................................................................... 54 foscarnet sodium ............................................................ 19 fosinopril sodium ............................................................ 27 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide ............... 26 FOSRENOL ......................................................................... 54 FREAMINE HBC 6.9% ................................................... 68 FREAMINE III ................................................................... 68 FRESHKOTE ...................................................................... 77 FUNGOID TINCTURE ..................................................... 87 furosemide ........................................................................ 33 furosemide inj .................................................................. 33 FUZEON .............................................................................. 18 FYCOMPA ........................................................................... 36 G gabapentin ........................................................................ 36 GABITRIL ........................................................................... 36 galantamine hydrobromide .................................. 37, 38 GAMASTAN S/D ............................................................... 65 GAMMAGARD LIQUID ................................................... 65 GAMMAGARD S/D .......................................................... 65 GAMMAKED ....................................................................... 65 GAMMAPLEX ..................................................................... 65 GAMUNEX-C ..................................................................... 65 GAMUNEX-C 1GM/10ML ............................................... 65 ganciclovir inj 500mg ................................................... 19 GARDASIL ......................................................................... 66 GARDASIL 9 ..................................................................... 66 gatifloxacin (ophth) ....................................................... 75 GAUZE PADS 2" X 2" .................................................... 47 gaviltye-g .......................................................................... 58 gavilyte-c ........................................................................... 58 gavilyte-h .......................................................................... 58 gavilyte-n .......................................................................... 58 GAVISCON......................................................................... 55 GAVISCON EXTRA STRENGTH R............................... 55 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
101
gemcitabine hcl .............................................................. 23 GEMCITABINE HCL ........................................................ 23 gemfibrozil ........................................................................ 30 generlac ............................................................................. 58 gengraf .............................................................................. 65 gentak ................................................................................ 75 gentamicin in saline ...................................................... 16 gentamicin sulfate ......................................................... 16 gentamicin sulfate (ophth)......................................... 75 gentamicin sulfate (topical) ....................................... 87 GENTEAL ........................................................................... 77 GENTEAL MILD ................................................................ 77 GENTIAN VIOLET ........................................................... 87 GEODON ............................................................................ 41 GERIATRIC VITAMIN .................................................... 73 GIANVI ............................................................................... 50 gildagia .............................................................................. 50 gildess 1.5/30 21 day .................................................. 50 GILENYA CAP 0.5MG .................................................... 45 GILOTRIF TAB 20MG .................................................... 25 GILOTRIF TAB 30MG .................................................... 25 GILOTRIF TAB 40MG .................................................... 25 GLEEVEC ........................................................................... 25 glimepiride ........................................................................ 48 glip/metform tab 5-500mg ........................................ 48 glipizide ............................................................................. 48 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg ............... 48 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg ............... 48 GLUCAGEN HYPOKIT .................................................... 54 GLUCAGON EMERGENCY KIT .................................... 54 glycerin-hypromellose-polyethylene glycol 400 77 glycopyrrolate ................................................................. 57 glycopyrrolate inj ........................................................... 57 GNP CALCIUM 500 +D3 .............................................. 71 GNP DAILY PRENATAL .................................................. 73 GOLYTELY ......................................................................... 58 GONIOVISC ...................................................................... 77 granisetron hcl ................................................................ 56 GRANIX .............................................................................. 62 griseofulvin microsize................................................... 17 griseofulvin ultramicrosize ......................................... 17 guaifenesin ....................................................................... 82 guaifenesin-codeine ...................................................... 82 guanfacine hcl (adhd) .................................................. 44 H halobetasol propionate ................................................ 89 haloperidol ........................................................................ 41 haloperidol decanoate .................................................. 41 haloperidol lactate ......................................................... 41 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml .................... 41 HARVONI ........................................................................... 19 HAVRIX ............................................................................... 66 heather ............................................................................... 50 heparin sod inj 1000/ml .............................................. 62 heparin sod inj 10000/ml ............................................ 62 HEPARIN SOD INJ 2000/ML ....................................... 62 heparin sod inj 20000/ml ............................................ 62 HEPARIN SOD INJ 2500/ML ....................................... 62 heparin sod inj 5000/ml .............................................. 62 HEPARIN SODIUM/D5W ............................................... 62 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% ............................... 62 HEPATAMINE .................................................................... 68 HERCEPTIN ....................................................................... 24 HEXALEN ............................................................................ 22 HIBERIX ............................................................................. 66 HONEY BEARS ................................................................. 73 HONEY BEARS W/IRON AND ZI ................................ 73 HUMIRA .............................................................................. 64 HUMIRA KIT 40MG/0.8 ................................................ 64 HUMIRA PEN ..................................................................... 64 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE .............................. 64 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR ................................ 64 HUMULIN R INJ U-500 .................................................. 47 hydralazine hcl ................................................................ 33 hydrochlorothiazide ....................................................... 33 HYDROCIL INSTANT ...................................................... 58 hydroco/apap tab 10-325mg ..................................... 13 hydroco/apap tab 5-325mg ....................................... 13 hydroco/apap tab 7.5-325 .......................................... 13 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml 14 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg ............... 14 hydrocortisone ................................................................. 53 HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) ....................... 57 hydrocortisone (topical) ............................................... 89 hydrocortisone acetate (topical)............................... 89 hydrocortisone acetate-aloe vera ............................ 89 hydrocortisone butyrate .............................................. 89 hydrocortisone valerate ............................................... 89 HYDROCORTISONE/ALOE ........................................... 89 hydrocortisone-aloe vera ............................................ 89 hydromorphon inj 10mg/ml ....................................... 14 hydromorphone hcl ........................................................ 14 hydroxocobalamin .......................................................... 73 hydroxychloroquine sulfate ........................................ 64 hydroxyurea ..................................................................... 25 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
102
hydroxyzine hcl .............................................................. 79 hydroxyzine hcl inj ........................................................ 79 hydroxyzine pamoate ................................................... 79 HYPOTEARS ...................................................................... 77 hypromellose (gonioscopic) ....................................... 77 hypromellose (ophth)................................................... 77 I ibandronate sodium ...................................................... 49 IBRANCE ............................................................................ 24 ibuprofen ..................................................................... 12, 13 IBUPROFEN ...................................................................... 12 ibuprofen tab 800 mg .................................................. 13 ibuprofen-diphenhydramine citrate ........................ 46 ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F ................................. 73 ICLUSIG ............................................................................. 25 idarubicin hcl ................................................................... 23 IFEX .................................................................................... 22 ifosfamide inj 1gm ......................................................... 22 ifosfamide inj 1gm/20ml ............................................. 22 IFOSFAMIDE INJ 3GM .................................................. 23 ifosfamide inj 3gm/60ml ............................................. 23 ILEVRO ............................................................................... 76 ilotycin ............................................................................... 75 IMBRUVICA CAP 140MG .............................................. 25 imipenem-cilastatin ...................................................... 16 imipramine hcl ................................................................ 39 imiquimod ......................................................................... 90 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) ....................................... 66 INCRELEX .......................................................................... 54 indapamide ....................................................................... 33 INFANRIX .......................................................................... 66 INLYTA ............................................................................... 25 INSULIN PEN NEEDLE .................................................. 47 INSULIN SAFETY NEEDLES ........................................ 47 INSULIN SYRINGE ......................................................... 47 INTEGRA............................................................................ 63 INTELENCE ....................................................................... 18 INTRALIPID INJ 20% .................................................... 68 INTRALIPID INJ 30% .................................................... 68 INTRON-A INJ 10MU ..................................................... 65 INTRON-A INJ 18MU ..................................................... 65 INTRON-A INJ 25MU ..................................................... 65 INTRON-A INJ 50MU ..................................................... 65 introvale 91 day ............................................................. 50 INVANZ .............................................................................. 16 INVEGA .............................................................................. 41 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML ....................... 41 INVEGA SUST INJ 156MG/ML .................................... 41 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML ........................... 42 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML ........................... 41 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML ............................. 41 INVIRASE ........................................................................... 18 INVOKAMET TAB 150-1000 ........................................ 48 INVOKAMET TAB 150-500 .......................................... 48 INVOKAMET TAB 50-1000 .......................................... 48 INVOKAMET TAB 50-500MG ...................................... 48 INVOKANA ......................................................................... 48 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% ....................................... 68 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% .................................... 68 IPOL INACTIVATED IPV ................................................ 66 ipratropium bromide ..................................................... 78 ipratropium bromide (nasal) ...................................... 78 ipratropium-albuterol nebu ........................................ 78 irinotecan hcl ................................................................... 26 iron ....................................................................................... 63 IRON .................................................................................... 63 iron chews pediatric ...................................................... 63 IRON DEXTRAN ............................................................... 63 IRON UP ............................................................................. 63 iron w/ vitamins .............................................................. 73 iron-vitamin c .................................................................. 63 iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid ...................... 63 ISENTRESS ....................................................................... 18 ISOLYTE P ......................................................................... 68 isolyte s .............................................................................. 68 isoniazid ............................................................................. 19 isoniazid inj 100 mg/ml ............................................... 19 isoniazid syp 50mg/5ml ............................................... 19 ISOPTO TEARS ................................................................ 77 isosorb mononitrate tab .............................................. 33 isosorbide dinitrate ........................................................ 33 isosorbide mononitrate er tab ................................... 33 isradipine ........................................................................... 31 ISTALOL ............................................................................. 77 ISTODAX ............................................................................ 24 itraconazole ...................................................................... 17 ivermectin ......................................................................... 16 IXIARO ................................................................................ 66 J JAKAFI ................................................................................ 25 JALYN .................................................................................. 61 jantoven ............................................................................. 62 JANUMET ............................................................................ 48 JANUMET XR TAB 100-1000 ....................................... 49 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
103
JANUMET XR TAB 50-1000 ........................................ 49 JANUMET XR TAB 50-500MG ..................................... 48 JANUVIA ............................................................................ 49 JENTADUETO ................................................................... 49 J-MAX ................................................................................. 82 JOLESSA TAB 0.15-0.03 MG ...................................... 50 JOLIVETTE ........................................................................ 50 J-TAN D PD ....................................................................... 82 J-TAN PD ........................................................................... 79 junel 1.5/30 21 day ...................................................... 50 junel 1/20 21 day .......................................................... 50 junel fe 1.5/30 28 day ................................................. 50 junel fe 1/20 28 day ..................................................... 50 K KADCYLA ........................................................................... 24 KALETRA SOL .................................................................. 19 KALETRA TAB 100-25MG ............................................ 19 KALETRA TAB 200-50MG ............................................ 19 kariva 28 day .................................................................. 50 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% .............................. 69 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% ................................... 69 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% ................................... 69 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ...................................... 69 KCL IN NACL INJ .15-0.45 ......................................... 69 KCL/D5W INJ 0.3% ....................................................... 69 KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% .................................. 69 KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% .................................. 69 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 ................................................. 69 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% ...................................... 68 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ................................. 68 ketoconazole .................................................................... 17 ketoconazole cream ...................................................... 87 ketoconazole shampoo ................................................ 88 ketoprofen ........................................................................ 13 ketorolac tromethamine (ophth) ............................. 76 ketotifen fumarate (ophth) ........................................ 76 kimidess tab .................................................................... 50 kionex ................................................................................. 50 KLOR-CON 10 .................................................................. 67 KLOR-CON 8 .................................................................... 67 klor-con m15 ................................................................... 67 klor-con m20 ................................................................... 67 klor-con pow 20meq ..................................................... 67 KONSYL ............................................................................. 58 KONSYL-D ......................................................................... 58 KPN PRENATAL ............................................................... 73 KUVAN ................................................................................ 52 L labetalol hcl ...................................................................... 30 laclotion lotn 12% .......................................................... 90 LACTATED RINGER'S INJ ............................................. 69 lactobacillus ...................................................................... 56 lactobacillus rhamnosus (gg) ..................................... 56 lactulose ............................................................................. 58 lactulose (encephalopathy) ........................................ 58 LAMISIL ADVANCED ...................................................... 87 LAMISIL AT SPRAY ......................................................... 87 lamivudine ......................................................................... 18 lamivudine (hbv) ............................................................ 19 lamivudine-zidovudine ................................................. 19 lamotrigine ........................................................................ 36 LANOXIN ............................................................................ 32 lansoprazole ..................................................................... 60 LANTUS .............................................................................. 47 LANTUS SOLOSTAR ....................................................... 47 larin 1.5/30 ....................................................................... 50 larin 1/20 ........................................................................... 51 larin fe 1.5/30 .................................................................. 51 larin fe 1/20 ...................................................................... 51 LASTACAFT ....................................................................... 76 latanoprost ........................................................................ 77 LATUDA .............................................................................. 42 LAZANDA SPR 100MCG ................................................ 14 LAZANDA SPR 400MCG ................................................ 14 LEENA ................................................................................. 51 leflunomide ....................................................................... 64 LENVIMA 10MG DAILY DOSE ..................................... 25 LENVIMA 14MG DAILY DOSE ..................................... 25 LENVIMA 20MG DAILY DOSE ..................................... 25 LENVIMA 24MG DAILY DOSE ..................................... 25 lessina 28 day .................................................................. 51 LETAIRIS ............................................................................ 34 letrozole ............................................................................. 24 leucovorin calcium ......................................................... 26 leucovorin calcium for inj 500 mg ........................... 26 LEUKERAN ......................................................................... 23 LEUKINE ............................................................................. 62 leuprolide acetate ........................................................... 24 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml .............................. 79 LEVEMIR ............................................................................. 47 LEVEMIR FLEXTOUCH ................................................... 47 levetiracetam ................................................................... 36 LEVETIRACETAM IN NACL ........................................... 36 levetiracetam inj 500/5ml ........................................... 36 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
104
levobunolol hcl ................................................................ 77 LEVOBUNOLOL HCL ...................................................... 77 levocarnitine (metabolic modifiers) ........................ 52 levocetirizine dihydrochloride ................................... 79 levofloxacin ...................................................................... 21 levofloxacin in d5w........................................................ 21 levofloxacin inj 25mg/ml ............................................ 21 levofloxacin oral soln 25 mg/ml ............................... 21 levonest 28 day .............................................................. 51 levonorgestrel & eth estradiol ................................... 51 levonorgestrel (emergency oc) ................................ 51 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) ............ 51 levora 0.15/30 28 day ................................................. 51 levothyroxine sodium ................................................... 55 LEVOXYL ............................................................................ 55 LEXIVA ............................................................................... 18 LIALDA ............................................................................... 57 LICIDE TREATMENT KIT .............................................. 90 lidocaine ............................................................................ 89 lidocaine hcl ..................................................................... 89 lidocaine hcl (local anesth.) ....................................... 15 lidocaine hcl (mouth-throat) ..................................... 91 lidocaine inj 0.5% .......................................................... 15 lidocaine inj 1% .............................................................. 15 lidocaine inj 1.5% .......................................................... 16 lidocaine inj 2% .............................................................. 16 lidocaine oint 5% ........................................................... 89 lidocaine-prilocaine ....................................................... 89 linezolid ............................................................................. 16 LINZESS CAP 145MCG ................................................. 59 LINZESS CAP 290MCG ................................................. 60 liothyronine sodium ...................................................... 55 LIQUID CALCIUM WITH D3 MA ................................ 71 lisinopril ............................................................................. 27 lisinopril & hydrochlorothiazide ................................ 26 LITHIUM ............................................................................ 45 lithium carbonate ........................................................... 45 lithium carbonate er ..................................................... 45 LITTLE NOSES DECONGESTANT .............................. 82 LOCALNESIUM ................................................................. 71 LOCALNESIUM-C ............................................................ 71 LODRANE D ...................................................................... 82 LOHIST-D .......................................................................... 82 LOKARA LOTN 0.05% ................................................... 89 LOMUSTINE ...................................................................... 23 loperamide hcl .......................................................... 56, 60 loratadine .......................................................................... 79 loratadine & pseudoephedrine .................................. 82 lorazepam.......................................................................... 34 lorcet hd tab 10-325mg ............................................... 14 lorcet plus tab 7.5-325 ................................................ 14 lorcet tab 5-325mg ........................................................ 14 lortab tab 10-325mg ..................................................... 14 lortab tab 5-325mg ....................................................... 14 lortab tab 7.5-325 .......................................................... 14 LORTUSS DM .................................................................... 82 LORTUSS EX ..................................................................... 82 LORTUSS LQ ..................................................................... 82 loryna 28 day ................................................................... 51 losartan potassium ........................................................ 29 losartan-hctz 100-12.5mg .......................................... 28 losartan-hctz 100-25mg .............................................. 28 losartan-hctz 50-12.5mg ............................................. 28 LOTEMAX ........................................................................... 76 LOTRIMIN ULTRA ............................................................ 87 LOTRONEX ........................................................................ 60 lovastatin ........................................................................... 29 low-ogestrel 28 day ....................................................... 51 loxapine succinate .......................................................... 42 LUMIGAN ........................................................................... 77 LUMITENE .......................................................................... 73 LUMIZYME ......................................................................... 52 LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) .................... 24 LUPRON DEPOT ............................................................... 24 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG .................................. 24 LUPRON DEPOT-PED ..................................................... 24 LUSAIR ............................................................................... 82 lutera 28 day .................................................................... 51 LYNPARZA ......................................................................... 24 LYRICA ................................................................................ 36 LYSODREN ........................................................................ 24 lyza ...................................................................................... 51 M MAALOX TC ....................................................................... 55 MAG-200 ............................................................................ 71 MAG-AL .............................................................................. 55 MAGINEX ........................................................................... 71 MAGNEBIND 200 ............................................................ 71 MAGNEBIND 300 ............................................................ 71 magnesium ....................................................................... 71 MAGNESIUM ..................................................................... 71 magnesium chloride ...................................................... 71 magnesium chloride-calcium ..................................... 71 magnesium citrate ......................................................... 58 MAGNESIUM CITRATE .................................................. 71 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
105
MAGNESIUM ELEMENTAL ............................................ 71 MAGNESIUM GLUCONATE .......................................... 71 magnesium hydroxide ................................................. 58 magnesium oxide .......................................................... 56 MAGNESIUM OXIDE ...................................................... 56 magnesium oxide (laxative) ...................................... 58 magnesium oxide (mg supplement) ...................... 71 magnesium salicylate tetrahydrate ........................ 13 magnesium sulfate ........................................................ 67 MAGNESIUM SULFATE ........................................... 67, 71 magnesium sulfate (laxative) ................................... 58 MAGNESIUM SULFATE IN D5W ................................ 67 MAG-TAB SR .................................................................... 71 malathion .......................................................................... 90 maprotiline hcl ................................................................ 39 MAR-COF BP .................................................................... 82 marlissa 28 day .............................................................. 51 MARPLAN TAB 10MG .................................................... 39 MATULANE ........................................................................ 25 MAXIDEX ........................................................................... 76 meclizine hcl .................................................................... 56 MEDI-GRAINE .................................................................. 82 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml .......... 51 medroxyprogesterone acetate tab .......................... 55 mefloquine hcl ................................................................. 17 MEGACE ES ...................................................................... 24 megestrol acetate .......................................................... 24 MEKINIST .......................................................................... 25 meloxicam ........................................................................ 13 MELOXICAM ..................................................................... 13 melphalan hcl .................................................................. 23 MENACTRA ....................................................................... 66 M-END DMX ..................................................................... 82 M-END MAX D ................................................................. 82 M-END PE .......................................................................... 82 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 .......................................... 66 MENVEO ............................................................................ 66 MEPHYTON ....................................................................... 73 mercaptopurine .............................................................. 23 meropenem ...................................................................... 16 mesalamine enema ....................................................... 57 mesalamine w/ cleanser ............................................. 57 mesna ................................................................................ 26 MESNEX ............................................................................. 26 metadate tab 20mg er ................................................. 44 METAMUCIL ...................................................................... 58 METAMUCIL MULTIHEALTH FIB ................................ 58 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE ............................... 58 metformin hcl .................................................................. 49 methadone hcl ................................................................. 14 methazolamide ................................................................ 33 methenamine hippurate .............................................. 16 methimazole ..................................................................... 55 methotrexate sodium inj ............................................. 23 methotrexate sodium tabs .......................................... 64 methyclothiazide ............................................................ 33 methylcellulose (laxative) ........................................... 58 methylergonovine maleate ......................................... 54 methylphenidate hcl ...................................................... 44 methylphenidate hcl oral soln ................................... 44 methylpr ace inj 40mg/ml .......................................... 53 methylpr ace inj 80mg/ml .......................................... 53 methylpr ss inj 125mg ................................................. 53 methylpr ss inj 1gm ...................................................... 53 methylpr ss inj 40mg .................................................... 53 methylpred pak 4mg ..................................................... 53 methylpred tab 16mg ................................................... 53 methylpred tab 32mg ................................................... 53 methylpred tab 4mg ..................................................... 53 methylpred tab 8mg ..................................................... 53 metipranolol ..................................................................... 77 metoclopramide hcl ....................................................... 56 metoclopramide inj ........................................................ 56 metolazone ....................................................................... 33 metoprolol & hctz tab 100-25mg ............................. 30 metoprolol & hctz tab 100-50mg ............................. 30 metoprolol & hctz tab 50-25mg ................................ 30 metoprolol succinate ..................................................... 30 metoprolol tartrate ........................................................ 30 metronidazole .................................................................. 16 metronidazole (topical) ................................................ 90 metronidazole gel 0.75% ............................................ 90 metronidazole in nacl.................................................... 16 metronidazole vaginal .................................................. 62 mexiletine hcl ................................................................... 29 MEXSANA ........................................................................... 90 MIACALCIN ....................................................................... 54 miconazole nitrate (topical) ....................................... 87 miconazole nitrate vaginal .......................................... 62 microgestin 1.5/30 21 day ......................................... 51 microgestin 1/20 21 day ............................................. 51 microgestin fe 1.5/30 28 day .................................... 51 microgestin fe 1/20 28 day ........................................ 51 midodrine hcl ................................................................... 33 MILK OF MAGNESIA CONCENTR ............................... 58 mineral oil ......................................................................... 58 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
106
MINERAL OIL ................................................................... 58 minitran ............................................................................. 33 minocycline hcl ............................................................... 22 minoxidil ............................................................................ 33 mirtazapine ...................................................................... 39 misoprostol ....................................................................... 60 MISSION PRENATAL ..................................................... 73 MISSION PRENATAL HP ............................................... 73 mitomycin ......................................................................... 23 mitoxantrone hcl ............................................................ 25 M-M-R II W/DILUENT 10 DOS .................................. 66 moderiba 800 dose pack ............................................. 19 moderiba pak 1000/day .............................................. 19 moderiba pak 1200/day .............................................. 19 moderiba pak 600/day ................................................ 19 moderiba tab 200mg .................................................... 19 moexipril hcl .................................................................... 27 moexipril-hydrochlorothiazide .................................. 27 mometasone furoate .................................................... 89 MONONESSA ................................................................... 51 montelukast sodium ..................................................... 84 morphine ext-rel tab .................................................... 15 morphine sul inj ............................................................. 15 MORPHINE SUL INJ ....................................................... 15 morphine sulfate ............................................................ 15 MORPHINE SULFATE ..................................................... 15 morphine sulfate beads ............................................... 15 morphine sulfate cap 100mg er ............................... 15 MORPHINE SULFATE ORAL SOL ............................... 15 MOVANTIK ........................................................................ 60 MOVIPREP ......................................................................... 59 MOXEZA ............................................................................. 75 MOZOBIL ........................................................................... 62 MUCINEX COUGH FOR KIDS ..................................... 82 MUCINEX D ...................................................................... 82 MUCINEX FOR KIDS ...................................................... 82 MUCINEX MAXIMUM STRENGTH .............................. 82 MULTAQ ............................................................................. 29 MULTI-DELYN/IRON ...................................................... 73 multiple vitamin ............................................................. 73 multiple vitamins w/ iron ............................................ 73 multiple vitamins w/ minerals .................................. 73 mupirocin .......................................................................... 87 MURO 128 ......................................................................... 78 MUSTARGEN .................................................................... 23 my way .............................................................................. 51 MYCAMINE ........................................................................ 17 mycophenolate mofetil ................................................ 65 mycophenolate sodium ................................................ 65 MYKIDZ IRON .................................................................. 73 MYKIDZ IRON 10 ............................................................ 63 myorisan ............................................................................ 86 MYOZYME .......................................................................... 53 MYRBETRIQ ...................................................................... 61 myzilra ................................................................................ 51 N nabumetone ..................................................................... 13 nadolol ................................................................................ 30 nafcillin sodium ............................................................... 22 NAGLAZYME ...................................................................... 53 naloxone hcl ..................................................................... 46 naltrexone hcl .................................................................. 46 NAMENDA SOL 10MG/5ML .......................................... 38 NAMENDA TAB ................................................................. 38 NAMENDA XR ................................................................... 38 NAMENDA XR TITRATION PACK ............................... 38 naphazoline 0.1% .......................................................... 78 naphazoline w/ pheniramine ...................................... 76 NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE ............................ 76 naproxen ............................................................................ 13 naproxen sodium ............................................................ 13 NAPROXEN SODIUM ...................................................... 13 naratriptan hcl ................................................................. 44 NASAL DECONGESTANT .............................................. 82 NASCOBAL ........................................................................ 73 NASOHIST DM ................................................................. 82 NASONEX ........................................................................... 85 NASOPEN PE ..................................................................... 82 NATACYN ........................................................................... 75 nateglinide ........................................................................ 49 NEBUPENT ......................................................................... 16 necon 0.5/35 28 day ..................................................... 51 necon 1/35 28 day ......................................................... 51 necon 10/11 28 day ...................................................... 51 NECON 7/7/7 ................................................................... 51 NECON TAB 1/50-28 ..................................................... 51 nefazodone hcl ................................................................ 39 neomycin sulfate ............................................................ 16 neomycin-bacitracin zn-polymyxin .......................... 75 neomycin-bacitracin-polymyxin ................................ 87 neomycin-bacitracin-polymyxin w/ lidocaine ...... 87 neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine ......... 87 neomycin-polymy-dexameth ..................................... 75 neomycin-polymyxin w/ pramoxine ........................ 87 neomycin-polymyxin-gramicidin .............................. 75 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
107
neomycin-polymyxin-hc (ophth) ............................. 75 neomycin-polymyxin-hc (otic) .................................. 91 NEORAL ............................................................................. 65 NEO-SYNEPHRINE ......................................................... 82 NEPHRAMINE ................................................................... 68 NEPHRONEX ..................................................................... 73 NEUMEGA .......................................................................... 62 NEUPOGEN ....................................................................... 63 NEUPRO ............................................................................. 40 neutrahist ......................................................................... 82 NEVANAC .......................................................................... 76 nevirapine ......................................................................... 18 NEVIRAPINE ..................................................................... 18 NEXAVAR ........................................................................... 25 NEXIUM CAP 20MG ....................................................... 60 NEXIUM CAP 40MG ....................................................... 60 NEXIUM GRA 10MG DR................................................ 60 NEXIUM GRA 2.5MG DR .............................................. 60 NEXIUM GRA 20MG DR................................................ 60 NEXIUM GRA 40MG DR................................................ 60 NEXIUM GRA 5MG DR .................................................. 60 next choice one dose .................................................... 51 niacin .................................................................................. 73 niacin (antihyperlipidemic) ........................................ 30 NIACIN TR ........................................................................ 73 niacinamide ...................................................................... 74 niacor.................................................................................. 30 nicardipine hcl ................................................................. 31 nicotine .............................................................................. 46 nicotine polacrilex .......................................................... 46 NICOTINE POLACRILEX ............................................... 46 NICOTINE TRANSDERMAL SYST .............................. 46 NICOTROL INHALER ..................................................... 46 NICOTROL NS.................................................................. 46 nifedical ............................................................................. 31 nifedipine .......................................................................... 31 nifedipine er ............................................................... 31, 32 nikki 28 day ..................................................................... 51 NILANDRON ..................................................................... 24 nimodipine ........................................................................ 32 NIPENT ............................................................................... 23 nitro-bid ............................................................................. 33 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR ....................................... 33 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR ....................................... 33 nitrofurantoin macrocrystal ....................................... 17 nitrofurantoin monohyd macro ................................. 17 nitroglycerin ..................................................................... 33 NITROLINGUAL PUMPSPRAY ..................................... 33 NITROSTAT ....................................................................... 33 NIZORAL A-D ................................................................... 87 NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT ................................ 13 NORA-BE TAB .................................................................. 51 NORDITROPIN FLEXPRO .............................................. 54 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ............................... 54 NOREL AD.......................................................................... 82 NOREL CS .......................................................................... 82 norethindrone (contraceptive) .................................. 51 norethindrone acetate .................................................. 55 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) ............ 51 norlyroc 28 day ............................................................... 51 normosol-m ...................................................................... 69 NORMOSOL-R .................................................................. 69 NORMOSOL-R IN D5W ................................................. 69 NORPACE CR .................................................................... 29 nortrel 0.5/35 28 day ................................................... 51 nortrel 1/35 21 day ....................................................... 51 nortrel 1/35 28 day ....................................................... 51 nortrel 7/7/7 28 day ..................................................... 51 nortriptyline hcl ............................................................... 39 NORVIR .............................................................................. 18 NOVAFERRUM 125 ......................................................... 63 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP .............................. 63 NOVOLIN 70/30 .............................................................. 47 NOVOLIN N ....................................................................... 47 NOVOLIN R ....................................................................... 47 NOVOLOG .......................................................................... 47 NOVOLOG FLEXPEN ....................................................... 47 NOVOLOG MIX 70/30 ................................................... 47 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL .................................. 47 NOVOLOG PENFILL ........................................................ 47 NOXAFIL ............................................................................. 17 NUEDEXTA ........................................................................ 45 NULOJIX ............................................................................. 65 NULYTELY/FLAVOR PACKS .......................................... 59 NUTRATEAR ...................................................................... 78 NUTRICION PORVIDA ................................................... 74 NUTRILIPID EMU 20% .................................................. 68 NUTRISOURCE FIBER ................................................... 59 NUVARING ........................................................................ 52 NUVIGIL ............................................................................. 46 nyamyc ............................................................................... 87 NYMALIZE .......................................................................... 32 nystatin .............................................................................. 17 nystatin (mouth-throat) .............................................. 91 nystatin (topical) ............................................................ 87 nystop ................................................................................. 87 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
108
O OCELLA TAB 3-0.03MG ................................................ 52 OCTAGAM ......................................................................... 65 octreotide acetate .......................................................... 54 ofloxacin (ophth) ........................................................... 76 ofloxacin (otic) ................................................................ 91 olanzapine ........................................................................ 42 olopatadine hcl (nasal) ................................................ 79 OLYSIO .............................................................................. 20 omega-3-acid ethyl esters ......................................... 30 omeprazole ....................................................................... 60 OMEPRAZOLE .................................................................. 60 omeprazole magnesium .............................................. 60 omeprazole-sodium bicarbonate.............................. 60 ondansetron hcl .............................................................. 56 ondansetron hcl inj ....................................................... 56 ondansetron hcl oral soln ........................................... 56 ondansetron odt ............................................................. 56 ONFI .................................................................................... 36 ONSET FORTE ................................................................. 82 ophthalmic irrigation solution ................................... 78 oral electrolytes ........................................................ 67, 71 ORAP ................................................................................... 42 ORFADIN ........................................................................... 53 orsythia 28 day ............................................................... 52 OSTEO-PORETICAL ....................................................... 71 oxacillin sodium .............................................................. 22 oxaliplatin ......................................................................... 26 oxandrolone ..................................................................... 47 oxcarbazepine ................................................................. 36 oxybutynin chloride ...................................................... 61 oxycodone hcl ................................................................. 15 OXYCODONE HCL .......................................................... 15 oxycodone hcl tab 5 mg .............................................. 15 oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg ............ 15 oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg .......... 15 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg .............. 15 oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg .......... 15 oxymetazoline hcl .......................................................... 82 oyster shell ....................................................................... 71 P pacerone ........................................................................... 29 paclitaxel ........................................................................... 23 pamidronate disodium ................................................. 49 PANOXYL-4 CREAMY WASH ....................................... 87 PANOXYL-8 CREAMY WASH ....................................... 87 PANRETIN .......................................................................... 90 pantoprazole sodium tbec ........................................... 61 pantothenic acid ............................................................. 74 paricalcitol ......................................................................... 74 paromomycin sulfate .................................................... 16 paroxetine hcl .................................................................. 39 PARVA-CAL ....................................................................... 71 PARVA-CAL 250 .............................................................. 71 paser d/r ............................................................................ 19 PATADAY ............................................................................ 76 PATANOL ............................................................................ 76 PAXIL ................................................................................... 39 PAZEO ................................................................................. 76 PEDIA-LAX ........................................................................ 59 pediatric multiple vitamin w/ c ................................. 74 pediatric multiple vitamin w/ c & fa ........................ 74 pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa ............ 74 pediatric multiple vitamin w/ minerals & c ........... 74 pediatric multiple vitamins ......................................... 74 pediatric multiple vitamins w/ iron .......................... 74 pediatric vitamins adc .................................................. 74 PEDVAX HIB ..................................................................... 66 PEG 3350/ELECTROLYTES .......................................... 59 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate
.......................................................................................... 59 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonatesod chloride .................................................................. 59 PEGANONE ........................................................................ 36 PEG-INTRON ..................................................................... 65 PEG-INTRON REDIPEN ................................................. 65 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ............................ 22 penicillin g potassium ................................................... 22 penicillin g procaine ....................................................... 22 penicillin g sodium ......................................................... 22 penicillin v potassium ................................................... 22 penicilln gk inj 5mu ....................................................... 22 PENTAM 300 ..................................................................... 17 PENTASA ............................................................................ 57 pentoxifylline .................................................................... 64 PEPCID AC ......................................................................... 57 PERFOROMIST ................................................................. 80 perindopril erbumine ..................................................... 27 periogard ........................................................................... 91 permethrin ........................................................................ 90 permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide ....... 90 perphenazine ................................................................... 42 PERRY PRENATAL ........................................................... 74 PHENAGIL .......................................................................... 82 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
109
phenelzine sulfate.......................................................... 39 phenobarbital .................................................................. 36 phenobarbital sodium .................................................. 36 PHENOBARBITAL SODIUM .......................................... 36 phenylephrine hcl .......................................................... 82 phenylephrine hcl (ophth) .......................................... 76 phenylephrine hcl (oral) .............................................. 82 phenylephrine w/ acetaminophen ........................... 82 phenylephrine w/ dm-gg ............................................ 82 phenylephrine-acetaminophen-guaifenesin ......... 82 phenylephrine-brompheniramine-dm .................... 82 phenylephrine-chlorphen-dm .................................... 82 phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap ... 83 phenylephrine-dm ......................................................... 83 phenylephrine-dm-gg w/ apap ................................. 83 phenylephrine-doxylamine-dextromethorphanacetaminophen ........................................................... 83 phenylephrine-guaifenesin ......................................... 83 PHENYLHISTINE DH ...................................................... 83 phenytek ........................................................................... 36 phenytoin .......................................................................... 36 phenytoin sodium .......................................................... 36 phenytoin sodium extended ...................................... 36 philith ................................................................................. 52 PHILLIPS MILK OF MAGNESIA .................................. 59 PHOSLYRA ........................................................................ 55 PHOS-NAK POWDER CONCENTRA ........................... 71 PHOSPHOLINE IODIDE ................................................ 77 phytonadione ................................................................... 74 PILOCARPINE HCL ......................................................... 77 pilocarpine hcl (oral) .................................................... 91 pimtrea pack .................................................................... 52 pindolol .............................................................................. 30 pioglitazone hcl ............................................................... 49 piperacillin sodium-tazobactam sodium ................ 22 pirmella 1/35 28 day .................................................... 52 piroxicam .......................................................................... 13 PLASMA-LYTE A .............................................................. 69 PLASMA-LYTE-148 ......................................................... 69 PLASMA-LYTE-56/D5W ................................................ 69 podofilox ............................................................................ 90 polyethylene glycol 3350 ............................................ 59 polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) ..... 78 polymyxin b-trimethoprim ......................................... 76 polysaccharide iron complex ..................................... 63 POLY-TUSSIN .................................................................. 83 POLY-TUSSIN AC ........................................................... 83 POLY-TUSSIN D .............................................................. 83 polyvinyl alcohol ............................................................. 78 polyvinyl alcohol-povidone (ophth) ......................... 78 POMALYST CAP 1MG ..................................................... 25 POMALYST CAP 2MG ..................................................... 25 POMALYST CAP 3MG ..................................................... 25 POMALYST CAP 4MG ..................................................... 25 portia 28 day .................................................................... 52 potassium chloride ................................................... 67, 69 POTASSIUM CHLORIDE .......................................... 67, 69 POTASSIUM CHLORIDE 0.15% ................................. 69 POTASSIUM CHLORIDE 0.22% ................................. 69 POTASSIUM CHLORIDE ER ......................................... 67 potassium chloride in nacl .......................................... 69 potassium chloride microencapsulated crystals cr
.......................................................................................... 67 POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) .................... 61 POTIGA ......................................................................... 36, 37 povidone-iodine vaginal ............................................... 62 PRADAXA ........................................................................... 62 pramipexole dihydrochloride ...................................... 40 pravastatin sodium ........................................................ 29 prazosin hcl ...................................................................... 27 pred sod pho sol 5mg/5ml .......................................... 53 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) ........................ 76 prednisolone sodium phosphate (ophth) .............. 76 prednisolone sol 15mg/5ml ........................................ 53 prednisolone sol 25mg/5ml ........................................ 53 prednisolone syp 15mg/5ml ...................................... 53 prednisone con 5mg/ml ............................................... 53 prednisone pak 10mg ................................................... 53 prednisone pak 5mg ..................................................... 53 prednisone sol 5mg/5ml .............................................. 53 prednisone tab 10mg .................................................... 54 prednisone tab 1mg ...................................................... 53 prednisone tab 2.5mg .................................................. 54 prednisone tab 20mg .................................................... 54 prednisone tab 50mg .................................................... 54 prednisone tab 5mg ...................................................... 54 PREMARIN CREAM .......................................................... 53 premasol sol 10% .......................................................... 68 premasol sol 6% ............................................................. 68 PRENATAL .......................................................................... 74 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG
(GENERIC) .................................................................... 74 PRETZ ................................................................................. 83 prevalite ............................................................................. 30 previfem 28 day .............................................................. 52 PREZCOBIX ....................................................................... 19 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
110
PREZISTA .......................................................................... 18 PRIFTIN ............................................................................. 19 PRILOSEC OTC ................................................................ 61 PRIMAQUINE PHOSPHATE .......................................... 17 primidone .......................................................................... 37 PRISTIQ ............................................................................. 39 PRIVIGEN .......................................................................... 65 PROAIR HFA ..................................................................... 80 probenecid ........................................................................ 12 PROBIOTIC FORMULA .................................................. 56 PROCALAMINE ................................................................ 68 PRO-CHLO ........................................................................ 83 prochlorperazine inj ...................................................... 56 prochlorperazine maleate ........................................... 56 prochlorperazine supp ................................................. 56 PRO-CLEAR AC ................................................................ 83 PROCRIT ............................................................................ 63 procto-pak ........................................................................ 87 proctosol hc cre 2.5% .................................................. 87 proctozone hc .................................................................. 87 PROFE ................................................................................. 64 PROGLYCEM ..................................................................... 54 PROGRAF ........................................................................... 65 PROLASTIN-C .................................................................. 85 PROLENSA ........................................................................ 78 PROLEUKIN ...................................................................... 24 PROLIA ............................................................................... 54 PROMACTA ....................................................................... 64 promethazine hcl ........................................................... 56 PRONTO ............................................................................. 90 propafenone hcl .............................................................. 29 proparacaine hcl ............................................................. 78 propranolol & hydrochlorothiazide .......................... 30 propranolol cap er ......................................................... 30 propranolol hcl ................................................................ 30 propylene glycol-glycerin ............................................ 78 propylthiouracil ............................................................... 55 PROQUAD .......................................................................... 66 PROSOL ............................................................................. 68 PROTEXIN ......................................................................... 74 protriptyline hcl .............................................................. 39 PRUDOXIN CRE 5% ...................................................... 88 pseudoephed-bromphen-dm ..................................... 83 pseudoephed-doxyl-dm w/apap .............................. 83 pseudoephedrine hcl .................................................... 83 pseudoephedrine w/ codeine-gg .............................. 83 pseudoephedrine w/ dm-gg ....................................... 83 pseudoephedrine-acetaminophen ........................... 83 pseudoephedrine-brompheniramine-codeine ...... 83 pseudoephedrine-chlorphen-dm ............................... 83 pseudoephedrine-dexchlorpheniraminechlophedianol............................................................... 83 pseudoephedrine-guaifenesin .................................... 83 pseudoephedrine-ibuprofen ....................................... 83 PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN ............................. 83 psyllium .............................................................................. 59 PSYLLIUM .......................................................................... 59 PULMOZYME ..................................................................... 85 PURIXAN ............................................................................ 23 pyrazinamide.................................................................... 19 PYRETHINS/PIPERONYL BUTO................................... 90 pyrethrins-piperonyl butoxide ................................... 90 pyrethrins-piperonyl butoxide-permethrin-nit
remover ......................................................................... 90 pyridostigmine bromide ............................................... 45 pyridoxine hcl .................................................................. 74 PYRIL DM ........................................................................... 83 pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate .. 83 Q quasense 91 day ............................................................ 52 quetiapine fumarate ...................................................... 42 quinapril hcl ...................................................................... 27 quinapril-hydrochlorothiazide .................................... 27 quinidine gluconate ....................................................... 29 quinidine sulfate ............................................................. 29 quinine sulfate ................................................................. 17 QVAR ................................................................................... 85 R RA CALAMINE .................................................................. 90 RA CALCIUM/BORON..................................................... 71 RA OYSTER SHELL CALCIUM/V ................................. 71 RABAVERT ......................................................................... 66 raloxifene hcl .................................................................... 54 ramipril ............................................................................... 27 RANEXA .............................................................................. 33 ranitidine hcl .................................................................... 57 ranitidine hcl inj .............................................................. 57 ranitidine syrup ............................................................... 57 RAPAMUNE ........................................................................ 65 REBETOL SOLN ................................................................ 20 reclipsen 28 day ............................................................. 52 RECOMBIVAX HB ............................................................ 66 REFRESH CELLUVISC .................................................... 78 REFRESH OPTIVE ADVANCED .................................... 78 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
111
REGRANEX ........................................................................ 90 RELENZA DISKHALER................................................... 20 RELISTOR ......................................................................... 59 RELPAX .............................................................................. 44 REMICADE ........................................................................ 64 REMODULIN ..................................................................... 34 RENVELA PAK 0.8GM .................................................... 55 RENVELA PAK 2.4GM .................................................... 55 RENVELA TAB 800MG ................................................... 55 repaglinide ........................................................................ 49 RESCON ............................................................................. 83 RESCON DM ..................................................................... 83 RESCRIPTOR .................................................................... 18 RESPAIRE-30 ................................................................... 83 RESTASIS ......................................................................... 78 RETAINE MGD ................................................................. 78 RETROVIR IV INFUSION ............................................. 18 REVATIO ............................................................................ 34 REVLIMID .......................................................................... 65 REYATAZ ........................................................................... 18 RHINARIS ......................................................................... 83 ribapak mis 600/day .................................................... 20 ribasphere ......................................................................... 20 ribasphere ribapak 1000 ............................................. 20 ribasphere ribapak 1200 ............................................. 20 ribasphere ribapak 800 ............................................... 20 ribavirin 200mg .............................................................. 20 riboflavin ........................................................................... 74 rid essential lice elimin ................................................ 90 rifabutin ............................................................................. 19 rifampin ............................................................................. 19 RIFATER............................................................................. 19 riluzole ............................................................................... 45 rimantadine hydrochloride ......................................... 20 RINGER'S .......................................................................... 69 RIOMET .............................................................................. 49 RISA-BID PROBIOTIC .................................................. 56 risamine ............................................................................. 90 RISPERDAL INJ 12.5MG .............................................. 42 RISPERDAL INJ 25MG .................................................. 42 RISPERDAL INJ 37.5MG .............................................. 42 RISPERDAL INJ 50MG .................................................. 42 risperidone ....................................................................... 42 RITUXAN ........................................................................... 24 rivastigmine tartrate..................................................... 38 rizatriptan benzoate ...................................................... 45 ROBITUSSIN CHILDRENS COUG .............................. 83 ROCALTROL ...................................................................... 74 ropinirole hydrochloride ............................................... 40 rosadan cre 0.75% ........................................................ 90 ROTARIX ............................................................................ 66 ROTATEQ ........................................................................... 66 roxicet soln ....................................................................... 15 roxicet tabs ....................................................................... 15 ROZEREM ........................................................................... 44 RU-HIST-D ........................................................................ 83 RYMED ................................................................................ 83 S SABRIL ............................................................................... 37 saccharomyces boulardii ............................................. 56 saline ................................................................................... 83 SALINE ............................................................................... 83 SANDIMMUNE .................................................................. 65 SANDOSTATIN LAR DEPOT ......................................... 54 SANTYL ............................................................................... 91 SAPHRIS ...................................................................... 42, 43 SCHOOLTIME SHAMPOO .............................................. 90 SCOOBY-DOO ONE A DAY ........................................... 74 SCOT-TUSSIN .................................................................. 83 SCOT-TUSSIN SENIOR ................................................. 83 SECURA EXTRA PROTECTIVE ..................................... 90 selegiline hcl ..................................................................... 40 selenium ............................................................................ 71 SELENIUM ......................................................................... 71 selenium sulfide .............................................................. 88 SELZENTRY ....................................................................... 18 senna .................................................................................. 59 SENNA ................................................................................ 59 SENNA PROMPT............................................................... 59 sennosides ........................................................................ 59 SENNOSIDES ................................................................... 59 sennosides-docusate sodium ..................................... 59 SENSI-CARE PROTECTIVE BAR ................................. 90 SENSIPAR .......................................................................... 49 SEREVENT DISKUS ........................................................ 80 SEROQUEL XR .................................................................. 43 sertraline hcl .................................................................... 39 sharobel 28 day .............................................................. 52 sildenafil citrate (pulmonary hypertension) ......... 34 SILENOR ............................................................................ 44 SILVER SULFADIAZINE ................................................ 87 SIMBRINZA ....................................................................... 77 simvastatin ....................................................................... 29 sirolimus ............................................................................ 66 SIROLIMUS ....................................................................... 66 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
112
SIRTURO ........................................................................... 19 SIVEXTRO ......................................................................... 17 SLOW RELEASE IRON .................................................. 64 SLOW-MAG ....................................................................... 71 SM CORAL CALCIUM ..................................................... 72 SM SLOW RELEASE IRON ........................................... 64 SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR ............................... 74 SODIUM BICARBONATE .............................................. 56 sodium bicarbonate (antacid) ................................... 56 SODIUM CHLORIDE .......................................... 67, 69, 85 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA ............................... 69 SODIUM CHLORIDE 0.9% .......................................... 91 sodium chloride hypertonic ........................................ 78 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% .................................. 69 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F)
MG/ML SOLN ............................................................... 67 sodium phenylbutyrate ................................................ 53 sodium phosphates ....................................................... 59 sodium polystyrene sulfonate ................................... 50 SOLIA ................................................................................. 52 SOLTAMOX ....................................................................... 24 SOLU-CORTEF ................................................................. 54 SOMATULINE DEPOT .................................................... 54 SOMAVERT ....................................................................... 54 SOOTHE ............................................................................. 78 sorine.................................................................................. 29 sotalol hcl .......................................................................... 29 sotalol hcl (afib/afl) ....................................................... 29 SOVALDI ........................................................................... 20 specialty vitamins products ....................................... 74 SPIRIVA HANDIHALER ................................................. 78 SPIRIVA RESPIMAT ....................................................... 79 spironolactone ................................................................. 27 spironolactone & hydrochlorothiazide .................... 33 sprintec 28 day ............................................................... 52 SPRYCEL ............................................................................ 25 sps susp 15gm/60ml .................................................... 50 sronyx ................................................................................ 52 SSD ..................................................................................... 87 ST JOSEPH ADULT ANALGESIC ................................ 13 STAHIST AD ..................................................................... 84 STANBACK ASPIRIN FREE .......................................... 13 STATUSS GREEN ............................................................ 84 stavudine .......................................................................... 18 STERILE LUBRICANT DROPS ..................................... 78 STERILE WATER IRRIGATION ................................... 91 STIVARGA ......................................................................... 25 STRATTERA ...................................................................... 44 streptomycin sulfate ..................................................... 16 STRIBILD ........................................................................... 19 STUART PRENATAL + DHA ......................................... 74 SUBOXONE MIS 12-3MG ............................................. 47 SUBOXONE MIS 2-0.5MG ............................................ 47 SUBOXONE MIS 4-1MG ................................................ 47 SUBOXONE MIS 8-2MG ................................................ 47 SUCRAID ............................................................................ 60 sucralfate ........................................................................... 60 SUDAFED 24 HOUR ....................................................... 84 sulfacetamide sodium (acne)..................................... 86 sulfacetamide sodium (ophth) .................................. 76 sulfacetamide sod-prednisolone ............................... 75 sulfadiazine ....................................................................... 16 sulfamethoxazole-trimethoprim ............................... 17 sulfamethoxazole-trimethoprim inj ......................... 17 SULFAMYLON ................................................................... 87 sulfasalazine ..................................................................... 57 sulfasalazine ec ............................................................... 57 sulindac .............................................................................. 13 SUMATRIPTAN ................................................................. 45 sumatriptan succinate .................................................. 45 SUMATRIPTAN SUCCINATE ........................................ 45 sumatriptan succinate inj ............................................ 45 SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ ................................ 45 SUPER NU-THERA .......................................................... 74 suprax ................................................................................. 21 SUPRAX .............................................................................. 21 SUPREP BOWEL PREP ................................................... 59 SURMONTIL CAP 100MG ............................................. 40 SURMONTIL CAP 25MG ................................................ 39 SURMONTIL CAP 50MG ................................................ 39 SUSTIVA ............................................................................ 18 SUTENT .............................................................................. 25 SYLATRON KIT 296MCG .............................................. 25 SYLATRON KIT 444MCG .............................................. 25 SYLATRON KIT 888MCG .............................................. 25 SYMBICORT ...................................................................... 86 SYMLINPEN 120 .............................................................. 47 SYMLINPEN 60 ................................................................. 47 SYNAGIS ............................................................................ 66 SYNAREL ............................................................................ 52 SYNERCID ......................................................................... 17 SYNTHROID ...................................................................... 55 SYPRINE ............................................................................. 50 SYSTANE BALANCE RESTORATI ............................... 78 SYSTANE LIQUID GEL................................................... 78 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY .............................. 78 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
113
T TAB-A-VITE WOMENS .................................................. 74 TABLOID ............................................................................ 23 tacrolimus ......................................................................... 66 TAFINLAR .......................................................................... 25 TAMIFLU ............................................................................ 20 tamoxifen citrate ............................................................ 24 tamsulosin hcl ................................................................. 61 TARCEVA ........................................................................... 25 TARGRETIN ................................................................ 25, 90 tarina fe tab 1/20 .......................................................... 52 TASIGNA ........................................................................... 25 tazicef ................................................................................. 21 tazicef vial ........................................................................ 21 TAZORAC .......................................................................... 88 taztia ................................................................................... 32 TEARS AGAIN NIGHT & DAY ...................................... 78 TEFLARO ............................................................................ 21 TEGRETOL ......................................................................... 37 TEGRETOL-XR ................................................................. 37 TEKAMLO 300-10MG .................................................... 32 TEKAMLO TAB 150-10MG ........................................... 32 TEKAMLO TAB 150-5MG .............................................. 32 TEKAMLO TAB 300-5MG .............................................. 32 TEKTURNA ........................................................................ 32 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG ........................... 32 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG ............................... 32 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG ........................... 32 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG ............................... 32 temazepam ...................................................................... 44 TENIVAC ............................................................................ 66 terazosin hcl .................................................................... 27 terbinafine hcl ................................................................. 17 terbinafine hcl (topical) ............................................... 87 terbutaline sulfate ......................................................... 80 terconazole vaginal ....................................................... 62 TESTIM ............................................................................... 47 testosterone cypionate ................................................ 47 testosterone enanthate ............................................... 47 TETANUS TOXOID ADSORBED ................................. 66 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID .............................. 66 tetrahydrozoline hcl (ophth) ...................................... 76 tetrahydrozoline w/ zinc sulfate ............................... 76 TEV-TROPIN ..................................................................... 54 texacort soln 2.5% ........................................................ 89 THALOMID ........................................................................ 65 theo-24 .............................................................................. 86 theophylline ...................................................................... 86 THERA/BETA-CAROTENE ............................................. 74 THERA-D 4000 ................................................................ 74 THERAFLU FLU & SORE THROA ................................ 84 THERAFLU MAX-D SEVERE COL ................................ 84 THERAFLU SINUS & COLD .......................................... 84 THERANATAL CORE NUTRITION ............................... 74 THERATEARS .................................................................... 78 thiamine hcl ...................................................................... 74 thiamine mononitrate ................................................... 74 thioridazine hcl ................................................................ 43 thiothixene ........................................................................ 43 tiagabine hcl ..................................................................... 37 TIKOSYN ............................................................................ 29 timolol maleate ............................................................... 30 timolol maleate (ophth) ............................................... 77 TIMOLOL MALEATE GEL ............................................... 77 tioconazole vaginal ........................................................ 62 TIVICAY .............................................................................. 18 tizanidine hcl .................................................................... 46 TOBRADEX ........................................................................ 75 TOBRADEX ST .................................................................. 75 tobramycin ........................................................................ 16 tobramycin (ophth) ....................................................... 76 tobramycin sulfate ......................................................... 16 tobramycin sulfate in saline ....................................... 16 tobramycin-dexamethasone ...................................... 75 TOBREX .............................................................................. 76 tolnaftate ........................................................................... 87 TOLTERODINE TARTRATE CAP ER ........................... 61 tolterodine tartrate tabs .............................................. 61 topiramate ........................................................................ 37 toposar ............................................................................... 26 topotecan hcl ................................................................... 26 torsemide inj 20mg/2ml .............................................. 33 torsemide inj 50mg/5ml .............................................. 33 torsemide tabs ................................................................ 33 TOUJEO SOLOSTAR ....................................................... 48 TOVIAZ ............................................................................... 61 TPN ELECTROLYTES ...................................................... 67 TRACLEER .......................................................................... 34 TRADJENTA ....................................................................... 49 tramadol hcl ..................................................................... 14 tramadol-acetaminophen ............................................ 14 trandolapril ....................................................................... 27 tranexamic acid ............................................................... 64 TRANSDERM-SCOP ........................................................ 57 tranylcypromine sulfate ............................................... 40 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
114
travasol 10 ....................................................................... 68 TRAVATAN Z .................................................................... 77 trazodone hcl ................................................................... 40 TREANDA .......................................................................... 23 TRECATOR ........................................................................ 19 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG ....................................... 24 TRELSTAR LA INJ 11.25MG ........................................ 24 tretinoin ............................................................................. 86 tretinoin (chemotherapy) ........................................... 26 triamcinolone acetonide (mouth) ............................ 91 triamcinolone acetonide (topical) ............................ 89 TRIAMINIC CHEST & NASAL C .................................. 84 TRIAMINIC COLD & ALLERGY.................................... 84 TRIAMINIC COLD & COUGH DA ............................... 84 TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH .............................. 84 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N ............................... 79 TRIAMINIC FEVER REDUCER P ................................. 13 TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F ................................ 84 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD ................................. 84 triamterene & hydrochlorothiazide ......................... 33 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25
mg ................................................................................... 33 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG ................................. 28 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 ..................................... 28 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG ................................. 28 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG ..................................... 28 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG .................................. 28 TRICODE AR .................................................................... 84 TRICODE GF ..................................................................... 84 triderm ............................................................................... 89 trifluoperazine hcl .......................................................... 43 trifluridine ......................................................................... 76 trihexyphenidyl hcl ........................................................ 40 tri-legest 28 day ............................................................. 52 trilyte .................................................................................. 59 trimethoprim ................................................................... 17 TRINESSA ......................................................................... 52 TRIPLE PASTE.................................................................. 90 tri-previfem 28 day ....................................................... 52 triprolidine & pseudoephedrine ................................ 84 TRISENOX ......................................................................... 26 tri-sprintec 28 day ......................................................... 52 TRIUMEQ ........................................................................... 19 TRI-VI-SOL ....................................................................... 74 TRI-VI-SOL/IRON .......................................................... 74 trivora 28 day ................................................................. 52 TROPHAMINE INJ 10% ................................................ 68 trospium chloride ........................................................... 61 TRUMENBA ........................................................................ 66 TRUVADA ........................................................................... 19 TUCKS ANTI-ITCH .......................................................... 89 TUDORZA PRESSAIR ..................................................... 79 TUDORZA PRESSAIR (INSTITUTIONAL PACK)
400MCG/ACT ............................................................... 79 TUSNEL............................................................................... 84 TUSNEL PEDIATRIC ....................................................... 84 TUSNEL-DM PEDIATRIC ............................................... 84 TWINRIX INJ .................................................................... 66 TYBOST .............................................................................. 18 TYGACIL ............................................................................. 17 TYKERB ............................................................................... 25 TYPHIM VI ......................................................................... 67 TYSABRI ............................................................................. 45 TYZEKA ............................................................................... 20 U UCERIS ............................................................................... 57 ULORIC ............................................................................... 12 UNITHROID ....................................................................... 55 UPCAL D ............................................................................. 72 URO-MAG ........................................................................... 56 ursodiol............................................................................... 60 V VAGIFEM ............................................................................ 53 valacyclovir hcl ................................................................ 20 VALCHLOR ......................................................................... 90 VALCYTE ............................................................................ 20 valganciclovir hcl ............................................................ 20 valproate sodium ............................................................ 37 valproic acid ..................................................................... 37 valsartan ............................................................................ 29 valsartan & hctz tab 160-12.5mg ............................ 28 valsartan & hctz tab 160-25mg ................................ 28 valsartan & hctz tab 320-12.5mg ............................ 28 valsartan & hctz tab 320-25mg ................................ 28 valsartan & hctz tab 80-12.5mg ............................... 28 vancomycin hcl ................................................................ 17 VANDAZOLE ...................................................................... 62 VAQTA ................................................................................. 67 VARIVAX ............................................................................ 67 VASCEPA ............................................................................ 30 VASOCLEAR A .................................................................. 76 VELCADE ............................................................................ 24 velivet 28 day .................................................................. 52 venlafaxine hcl ................................................................ 40 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
115
verapamil cap er ............................................................ 32 VERAPAMIL CAP ER ....................................................... 32 verapamil hcl ................................................................... 32 verapamil tab er ............................................................. 32 VERSACLOZ ..................................................................... 43 VESICARE ......................................................................... 61 vestura ............................................................................... 52 VIBRAMYCIN .................................................................... 22 VICKS VAPORUB ............................................................ 84 VICTOZA............................................................................ 48 VICTRELIS ........................................................................ 20 VIDEX PEDIATRIC .......................................................... 18 VIGAMOX .......................................................................... 76 VIIBRYD ............................................................................. 40 VIMPAT .............................................................................. 37 vinblastine sulfate ......................................................... 23 vincasar ............................................................................. 24 vincristine sulfate .......................................................... 24 vinorelbine tartrate ....................................................... 24 viorele ................................................................................ 52 VIRACEPT .......................................................................... 18 VIRAMUNE XR ................................................................. 18 VIREAD .............................................................................. 18 VISINE-LR ......................................................................... 76 VITALETS .......................................................................... 74 VITA-MAG ......................................................................... 74 vitamin a ........................................................................... 74 VITAMIN A ........................................................................ 74 VITAMIN A PALMITATE ................................................ 74 VITAMIN B12/FOLIC ACID ......................................... 64 VITAMIN C ........................................................................ 74 VITAMIN D2 ..................................................................... 75 VITAMIN D3 ..................................................................... 75 vitamin e ........................................................................... 75 VITAMIN E ........................................................................ 75 VITAMIN K ........................................................................ 75 vitamin mixture .............................................................. 75 vitamins a & d ................................................................. 75 vitamins c & e ................................................................. 75 VITEKTA ............................................................................ 18 VIVA DROPS .................................................................... 78 VOLTAREN ........................................................................ 90 voriconazole ..................................................................... 17 VOTRIENT ......................................................................... 25 vyfemia 28 day ............................................................... 52 W warfarin sodium ............................................................. 62 WELCHOL ........................................................................... 30 wheat dextrin ................................................................... 59 wheat dextrin-calcium .................................................. 59 white petrolatum-mineral oil ..................................... 78 X XALKORI ............................................................................ 25 XARELTO ............................................................................ 62 XARELTO STARTER PACK ............................................ 62 XENAZINE ......................................................................... 45 XGEVA................................................................................. 54 XIFAXAN ............................................................................ 60 XOLAIR ............................................................................... 85 XOPENEX HFA .................................................................. 80 XTANDI ............................................................................... 24 xulane ................................................................................. 52 XYREM ................................................................................ 46 Y YF-VAX ................................................................................ 67 Z zafirlukast .......................................................................... 84 zarah ................................................................................... 52 ZAVESCA ........................................................................... 53 zazole .................................................................................. 62 ZAZOLE .............................................................................. 62 ZELBORAF ......................................................................... 25 ZEMAIRA ............................................................................ 85 zenatane ............................................................................ 86 zenchent 28 day ............................................................. 52 ZENPEP ............................................................................... 60 ZETIA TAB 10MG ............................................................ 30 ZIAGEN ............................................................................... 18 zidovudine ......................................................................... 18 ZINC OXIDE ...................................................................... 90 zinc oxide (topical) ........................................................ 90 ziprasidone hcl ................................................................. 43 ZMAX ................................................................................... 21 ZODRYL AC 25 ................................................................. 84 ZODRYL AC 30 ................................................................. 84 ZODRYL AC 35 ................................................................. 84 ZODRYL AC 40 ................................................................. 84 ZODRYL DAC 25 .............................................................. 84 ZODRYL DAC 30 .............................................................. 84 ZODRYL DAC 35 .............................................................. 84 ZODRYL DAC 40 .............................................................. 84 ZODRYL DEC 25 .............................................................. 84 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
116
ZODRYL DEC 30 ............................................................. 84 ZODRYL DEC 35 ............................................................. 84 ZODRYL DEC 40 ............................................................. 84 zoledronic inj 4mg/5ml ................................................ 49 ZOLINZA ............................................................................ 24 zolmitriptan ...................................................................... 45 zolmitriptan odt .............................................................. 45 zolpidem tartrate ........................................................... 44 ZOMETA ............................................................................. 49 zonatuss ............................................................................ 84 zonisamide ....................................................................... 37 ZONTIVITY ....................................................................... 64 ZOO FRIENDS COMPLETE ........................................... 75 ZORTRESS......................................................................... 66 ZORTRESS TAB 0.5MG ................................................. 66 ZORTRESS TAB 0.75MG .............................................. 66 ZOSTAVAX ........................................................................ 67 Z-TUSS AC ........................................................................ 84 Z-TUSS E ........................................................................... 84 ZYDELIG ............................................................................. 25 ZYKADIA ............................................................................ 25 ZYLET .................................................................................. 75 ZYPREXA RELPREVV ...................................................... 43 ZYTIGA ............................................................................... 24 ZYVOX ................................................................................. 17 Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
117
Questo formulario è stato aggiornato il 1o agosto 2015. Per qualsiasi chiarimento telefonare agli ArchCare Community Advantage FIDA Plan Participant Services al numero 1‐888‐644‐0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. Per gli utenti TTY il numero è 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'ArchCare Community Advantage FIDA Plan al numero 1888-644-0331, 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni
visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org.
118