Ipertensione Arteriosa: Diagnostica
strumentale e focus terapeutico.
L’Holter pressorio: perché, quando e cosa? – G. Barbera

ai miei Colleghi
Segni, 11 maggio 2013
1
Studi maggiori sulla popolazione e
in coorti di pazienti in cui è stato
usato l’ABPM
Studio
PAMELA
OHASAMA study
HARVEST
PIUMA
SYST-EUR
OvA study
JICHI study
Popolazione
Popolazione generale di Monza, Italy
Popolazione generale del Giappone
Soggetti giovani con ipertensione di stadio 1
Soggetti ipertesi (e normotesi)
Soggetti anziani con ISH
Soggetti ipertesi trattati
Soggetti anziani ipertesi
2
G. Barbera - 2013
Vantaggi del monitoraggio

Misure multiple della PA

Evita potenziali errori e bias dell’osservatore

Misura la PA durante l’abituale attività diurna e durante il sonno

Valuta il ritmo circadiano della PA

Correla più strettamente con gli end points surrogati di complicanze
cardiovascolari (IVS, microalbuminuria) rispetto alla misurazione clinica

Può valutare l’ipertensione da camice bianco

Può essere più riproducibile della misurazione clinica

Valutazione dell’efficacia e della distribuzione temporale del controllo
pressorio del trattamento farmacologico nell’arco delle 24 ore
(rapporto valle-picco, smoothness index)
3
G. Barbera - 2013
Confronto tra valori monitorati e valori clinici
misurati

Si deve tenere presente che i valori pressori ottenuti
con il monitoraggio sono inferiori di alcuni mmHg
rispetto alle misure cliniche sicchè un valore medio
monitorato di 125/80 mmHg corrisponde ad un valore
clinico misurato di 140/90 mmHg

Tale differenza è molto più evidente per la PAS in pz.
anziani con ipertensione sistolica isolata
Staessen – J Hypert 1993;11:1289-1297
Mancia – J Hypert 1995;13:1377-1390
Ohkubo – Hypertension 1998;32:255-259
G. Barbera - 2013
4
Confronto tra valori monitorati e valori clinici
misurati – implicazioni pratiche
La PA media 24 h del monitoraggio ambulatorio correla
meglio della PA convenzionale (PA clinica, PA casuale)
con il danno d’organo, la morbidità e mortalità
cardiovascolare.
Verdecchia Hypertension 1994
Staessen JAMA 1999
Ohkubo J Hypertension 2002
G. Barbera - 2013
5
ABPM e danno d’organo – valore diagnostico del
monitoraggio

m PAM delle 24 hr correla con i segni ECGrafici e retinici.

m PAS delle 24 hr correla con la massa VS all’ecocardiografia,

col n.° di lacune cerebrali RMN, con la microalbuminuria.
L’aumento della massa VS (LVMI) correla con la PA ABPM:
– In condizioni lavorative
– Durante esercizio fisico
– Col numero di picchi pressori delle 24 hr

La regressione dell’IVS correla con la riduzione dei valori medi
PA ABPM non con la riduzione dei valori casuali (SAMPLE Study)
6
G. Barbera - 2013
ABPM e rischio CV – valore prognostico del
monitoraggio

La misurazione continua monitorizzata della PA è
superiore alla misurazione clinica nel predire la
mortalità totale e cardiovascolare.

Valori medi ABPM più elevati sono predittori
indipendenti della mortalità per cause CV.

La PA notturna ha un valore predittivo molto forte, la
mancata riduzione è associata ad aumento del rischio
CV.
Dolan E et al. Hypertension 2005; 46:156-161
DUBLIN OUTCOME STUDY (5992 pz)
Mancia G et al. Circulation 2005; 111:1777-83
Pickering T et al. Hypertension 2005; 45:142-161
G. Barbera - 2013
7
Associazione tra PAS 24h
ed eventi cardiovascolari
Meta-analisi di 9 studi
Conen D and Bamberg F, J Hypertens 2008;26:1290
G. Barbera - 2013
8
Associazione tra PAS 24h ed eventi cardiovascolari
dopo aggiustamento per la pressione clinica.
Meta-analisi di 4 studi
Conen D and Bamberg F, J Hypertens 2008;26:1290
G. Barbera - 2013
9
PAS in clinica, 24 h, diurna e notturna in condizioni basali,
come predittori di incidenza di eventi cardiovascolari durante
2 anni nel gruppo placebo
0.2
PAS (mmHg)
Incidenza di
eventi cardiovasculari
durante 2 anni
0.1
Notturna
24 h
Diurna
In Clinica
0
80
100 120 140 160 180 200 220
Staessen J, Parati G, Mancia G et al., JAMA 1999; 282: 539-546 10
G. Barbera - 2013
Pressione diurna Vs notturna
e rischio di eventi
Conen D and Bamberg F, J Hypertens 2008;26:1290
G. Barbera - 2012
11
EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) - EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
(ESC)
Linee Guida 2007 per il Trattamento
dell’Ipertensione Arteriosa
A cura del Comitato per la Stesura delle Linee Guida
dell’ESH/ESC
12
G. Barbera - 2013
Classificazione dei livelli di pressione arteriosa (mmHg – PA clinica)
Linee guida ESH/ESC 2007
Categoria
PA sistolica
PA diastolica
Ottimale
< 120
e
< 80
Normale
120-129
e/o
80-84
Normale-alta
130-139
e/o
95-89
IA di grado 1 (lieve)
140-159
e/o
90-99
IA di grado 2 (moderata)
160-179
e/o
100-109
IA di grado 3 (severa)
≥ 180
e/o
≥110
IA sistolica isolata
> 140
e
< 90
13
G. Barbera - 2013
Relazione tra grado dell’ipertensione e danno degli organi bersaglio
Stadio 1
Non segni di danno d’organo
Stadio 2
IVS (ECG, Rx torace, Ecocardio) o assottigliamento vasi retinici
o microalbuminuria, proteinuria o sCr 1,2-2,0 o mal.
ateromasica (Rx/Eco aorta, carotidi, aa. Iliache-femorali)
Stadio 3
Segni e sintomi di danno d’organo:
CUORE: m. coronarica, IMA, Insufficienza cardiaca
CERVELLO: Ictus, TIA, encefalopatia ipertensiva, demenza
vascolare
F.O.: emorragie-essudati retinici±papilledema (i.a. maligna o
accelerata)
RENE: sCr > 2,0, IRC
VASI: Aneurisma dissecante, arteriopatia obliterante
sintomatica
14
G. Barbera - 2013
Raccomandazioni della
Società Europea dell’Ipertensione (ESH)
per la misurazione della pressione arteriosa
convenzionale, ambulatoria e a domicilio
Eoin O’Brien, Roland Asmar, Lawrie Beilin, Yutaka Imai, Jean-Michel Mallion,
Giuseppe Mancia, Thomas Mengden, Martin Myers, Paul Padfield, Paolo Palatini,
Gianfranco Parati, Thomas Pickering, Josep Redon, Jan Staessen, George Stergiou
and Paolo Verdecchia, on behalf of the
European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring
Journal of Hypertension 2003, 21:821–848
15
G. Barbera - 2013
Situazioni in cui dovrebbe essere
considerato l’ABPM
ESH/ESC 2003
► Quando è stata trovata una considerevole variabilità della PA dello
studio medico all’interno della stessa visita o in differenti visite.
► Quando è misurata una PA elevata nello studio medico in soggetti
altrimenti a basso rischio CV globale.
► Quando vi è una marcata discrepanza tra i valori di PA misurati
nello studio medico e quelli a domicilio.
► Nel sospetto di una resistenza al trattamento farmacologico.
► Quando è implicata una ricerca.
► Nella valutazione della ipotensione (disfunzione autonomica,
farmaci)
16
G. Barbera - 2013
LINEE GUIDA SIIA 2008
PER LA MISURAZIONE CONVENZIONALE E
AUTOMATICA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NELLO
STUDIO MEDICO, A DOMICILIO E NELLE 24 ORE
Gianfranco Parati, Stefano Omboni, Paolo Palatini, Damiano
Rizzoni, Grzegorz Bilo, Enrico Agabiti-Rosei, Giuseppe Mancia
a nome del Gruppo di Studio sul Monitoraggio della Pressione Arteriosa
della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa
17
G. Barbera - 2013
Limiti di Normalità per la PA Ambulatoria
secondo le Linee Guida ESC/ESH 2007
Normotensione
24-ore
< 125/80 mmHg
Diurna
< 130/85 mmHg
Notturna
< 120/70 mmHg
Ipertensione
24-ore
≥ 130/80 mmHg
Diurna
≥ 135/85 mmHg
Notturna
≥ 120/70 mmHg
18
G. Barbera - 2013
Indicazioni cliniche tipiche al monitoraggio
 Ipertensione da camice bianco (gravidanza)
(ipertensione clinica isolata)
 Ipertensione resistente alla terapia
(ipertensione secondaria?)
 Sintomi di ipotensione associati a terapia
antiipertensiva
 Guida al trattamento antiipertensivo e
controllo efficacia del trattamento
 Disfunzione autonomica
 Valutazione della PA al risveglio
JNC VI Committe
WHO/ISH Committe
G. Barbera - 2013
19
Possibili indicazioni cliniche per l’ABPM
Sospetta
ipertensione da camice bianco
Sospetta
ipertensione mascherata
Sospetta
ipertensione notturna(OSA)
Ipertensione
Pazienti
Come
Resistente
Anziani
guida al trattamento antipertensivo
Diabete
Ipertensione
in gravidanza
Valutazione
della ipotensione
Scompenso
Autonomico
LINEE GUIDA SIIA 2008
G. Barbera - 2013
20
INDICAZIONI PER IL REMONITORING
(MONITORAGGIO RIPETUTO)
Pazienti con ipertensione da camice bianco
Pazienti trattati con effetto camice bianco
Pazienti anziani con ipotensione
Pazienti con ipertensione notturna
Modifiche della terapia
LINEE GUIDA SIIA 2008
G. Barbera - 2013
21
Controindicazioni assolute al
monitoraggio automatico della PA
Fibrillazione atriale o frequenti battiti ectopici o altre arimtie
che impediscono la registrazione di una serie regolare di
battiti cardiaci;
 Soggetti che si sottopongo ad una intensa attività fisica o che
usano frequentemente il braccio monitorato durante la
registrazione (operai, atleti, autisti, etc.);
 Scarsa compliance del paziente: particolarmente rilevante per
il monitoraggio della PA a domicilio che richiede un
coinvolgimento diretto del paziente per la misurazione

LINEE GUIDA SIIA 2008
G. Barbera - 2013
22
ELEMENTI AGGIUNTIVI DEL MONITORAGGIO PRESSORIO DI 24 ore

Ritmo circadiano

Variabilità pressoria

Pressione differenziale (o Pulsatoria)

Carico pressorio

PA al risveglio (morning surge)
cronofarmacoterapia
23
G. Barbera - 2013
La pratica clinica giornaliera

Adeguatezza dell’esame:
– Almeno il 70% delle misure
– Almeno 2 misure valide per ora durante il giorno
– Almeno 1 misura valida per ora la notte
24
G. Barbera - 2013
La pratica clinica giornaliera

Adeguatezza della strumentazione:
– Bracciale di misura adeguata !!
– Tecniche di misurazione mista
(auscultatoria/oscillometrica)
– Apparecchiature certificate AAMI/BHS
25
G. Barbera - 2013
26
G. Barbera - 2013
27
G. Barbera - 2013
La pratica clinica giornaliera

Adeguate istruzioni al paziente:
Al paziente è richiesto di tenere un diario sulle sue attività
maggiori riportando almeno i seguenti dati:








Orario in cui va a dormire;
Orario della sveglia;
Orario in cui si alza dal letto;
Altre occasioni in cui va a letto (es. siesta);
Orario dei pasti principali (indicando se si tratta di un pasto leggero
o pesante);
Orario e caratteristiche dei comportamenti e delle attività
occupazionali;
Comparsa di sintomi (in questo caso consigliare ai pazienti di
mettere in atto misure aggiuntive);
Orario della terapia (assunzione del farmaco).
28
G. Barbera - 2013
La pratica clinica giornaliera

Nell’analizzare un monitoraggio delle 24
ore considerare 2 tipi di misure:
• Misure di CENTRALITA’
• Misure ISPETTIVE
29
G. Barbera - 2013
Misure di CENTRALITA’

Fondamentali, indispensabili:
– calcolo dei valori medi, sia sistolici che
diastolici, della PA delle 24 ore e dei singoli
periodi
30
G. Barbera - 2013
Misure di CENTRALITA’
VALORI DI RIFERIMENTO
Medie ottimali
Medie normali
Medie anormali
<130/80
>135/85
<135/85
>140/90
<120/70
>125/75
Periodo 24 h
<125/75
Periodo DIURNO
<130/80
Periodo NOTTURNO
<115/65
American Heart Association Scientific Statement 2005
Circulation 2005;111:697-716
G. Barbera - 2013
31
Misure di CENTRALITA’
 PA Giorno/Notte

Dal calcolo della PA media diurna e notturna si può valutare se vi è il
DIPPER
DIPPER
NON
DIPPER
calo fisiologico
notturno:
ESTREMO
DIPPER
INVERSO
20%
– “DIPPER”
10%
riduzione ≥ 10% della PA notturna vs. diurna
– “NON DIPPER”
0%
riduzione < 10% della PA notturna vs. diurna
–10%
“EXTREME DIPPER” riduzione > 20% della PA notturna vs. diurna
–20%
“RISER”
incremento PA notturna vs. diurna (inversione)
32
G. Barbera - 2013
DIPPER
Riduzione notturna della pressione superiore o uguale
al 10% dei livelli pressori medi diurni(o di
almeno 10 mmHg per la sistolica e/o 5 mmHg per
la diastolica).
33
G. Barbera - 2013
NON DIPPER
Riduzione notturna della pressione inferiore al
10% dei valori medi diurni.
34
G. Barbera - 2013
DIPPER ESTREMO
Riduzione notturna della pressione superiore al
20% dei livelli pressori medi diurni
35
G. Barbera - 2013
DIPPER INVERTITO O RISER
Inversione dei valori della PA notturna
rispetto a quella diurna
36
G. Barbera - 2013
Incidenza di Ictus Fatali e Non secondo il “ Dipping
Status” in 575 anziani giapponesi ipertesi
25
Fatali
20
Rate %
Non fatali
15
10
5
0
Dippers
Estremi
Dippers
Non
Dippers
Dippers
inversi
Kario K et al, Hypertension 2001;38:852
G. Barbera - 2013
37
Rischio Relativo Aggiustato di Sviluppare
Eventi CV per “Non Dipping Pattern” in 556
Pazienti con Ipertensione Resistente (RH)
suddivisi in base allo RH Status
3
RR
2
1
0
RH da camice bianco
RH vera
Adapted from Muxfeldt ES et al, Arch Intern Med 2009;169:874
G. Barbera - 2013
38
Curve di sopravvivenza libera da eventi CV
in 556 pazienti con Ipertensione Resistente
divisi in 4 sottogruppi di “dipping patterns”
Muxfeldt ES et al, Arch Intern Med 2009;169:874
G. Barbera - 2013
39
Circadian Blood Pressure Changes and Left
Ventricular Hypertrophy in Essential Hypertension
Verdecchia et al. Circulation 1990; 81:528-536
Nondippers
Dippers
Controls
75
80
85
90
95
100
LVMI (g/m2)
40
G. Barbera - 2013
Correlazione tra microalbuminuria e profilo pressorio
*
35
35
AER (mg/24 h)
30
P<0.001
25
20
*
15
15
10
5
6
0
controlli
dippers
non-dippers
Bianchi et al. AJKD 1999; 34:6
G. Barbera - 2013
41
Progressione della malattia renale
I non-dippers hanno una più rapida riduzione della clearance della
creatinina vs i dippers (0,37 +/- 0,26 vs 0,27 +/- 0,09 ml/min/mese P
< 0.002)
L’aumento della proteinuria è maggiore nei non-dippers vs i dippers
(993 +/- 438 vs 691 +/- 222 mg/24 h P < 0.009)
Un pattern di tipo non-dipper dell’ABPM è associato con una più
rapida progressione della insufficienza renale. Un migliore controllo
della PA notturna è un aiuto aggiuntivo della terapia antiipertensiva”.
Timio et al. Clin Nephrol 1995 3(6) : 382-7
G. Barbera - 2013
42
Patologie che frequentemente danno un profilo non-dipper
 Ipertensione secondaria (aldosteronismo I, feocromocitoma, s. di
Cushing, stenosi a. renale)
 Sindromi da disfunzione del sistema nervoso autonomo (s. ShyDrager, Parkinson)
 Diabete mellito complicato da neuropatia e/o da nefropatia
 Insufficienza renale, post-trapianto renale
 Ipertensione sistolica dell’anziano
 Sindrome da apnea notturna
 Sindrome metabolica?
43
G. Barbera - 2013
Patogenesi del profilo non-dipper

Disfunzione sistema nervoso autonomo

Sodio-ritenzione

Varianti genetiche del RAAS ?
44
G. Barbera - 2013
Suzuki – Hypertension 2000
Insulino resistenza
Sodio-sensibilità
Sindrome
metabolica
Ipertensione con
profilo non-dipper
 Iperattività sistema adrenergico
 Aumento del Ca++ intracellulare
45
G. Barbera - 2013
Il ritmo circadiano dell’escrezione renale
di Na+
è alterato parallelamente al ritmo
circadiano non-dipper della PA
nei soggetti con ipertensione essenziale
sodio-sensibile
Non-dipper
Dieta iposodica
Dipper
T. Fujii et al. AJKD 1999
G. Barbera - 2013
46
Nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico
Un persistente profilo circadiano pressorio
anormale è un fattore
di rischio per lo sviluppo di cardiopatia dilatativa
progressiva,
indipendente dal livello pressorio e da altri
rilevanti fattori di rischio
Covic et al. Am J Kidney Dis 2000, 35
47
G. Barbera - 2013
Misure di CENTRALITA’

Valutazione della VARIABILITA’ PRESSORIA
– La variabilità pressoria è intesa come deviazione standard dei
valori medi di PA monitorata.
– Possiamo distinguere una variabilità a breve termine (diurna o
notturna) ed a lungo termine (delle 24 ore).
– Più la D.S. è alta maggiore è la variabilità dei valori pressori.
48
G. Barbera - 2013
Misure di CENTRALITA’
• Nei soggetti ipertesi è stata dimostrata una variabilità
pressoria più accentuata associata sia con un grado più
severo di DANNO D’ORGANO che con una più elevata
frequenza di EVENTI CARDIOVASCOLARI.
Mancia G. , Parati G. et al., Hypertension 2000
Rizzoni - J Hypert 2005;23:483-486
• La “variabilità” della PAM correla con il danno
d’organo, la morbidità e la mortalità cardiovascolare,
anche indipendentemente dal valore assoluto della
PAM 24h.
Mancia - J Hypert 2002;19:1981-1989
49
G. Barbera - 2013
Grado di TOD (danno degli organi bersaglio) secondo la
variabilità della PA (SD) in 5 classi di pazienti ipertesi
con aumento della PAD diurna (n=728)
2
Bassa SD
1,5
F=8.61
p=0.003
Alta SD
1
0,5
0
<75
75-84
85-94
95-104
PAD Diurna (mmHg)
>104
Palatini P et al, Arch Int Med 1992;152:1855
G. Barbera - 2012
50
Analisi della sopravvivenza in 286 pazienti con
alta e bassa variabilità della PA Sistolica
Bassa Variabilità
(SD 15mmHg)
Alta Variabilità
(SD >15mmHg)
Sander D et al, Circulation 2000;102:1536
G. Barbera - 2013
51
RH e 95% IC per Mortalità CV tra le Combinazioni
di PA Ambulatoria Diurna e Variabilità di FC
5
RH
4
3.56
3
2
1.35
1.65
1
< 7.2
1.00
0
Variabilità FC
Diurna (bpm)
> 7.2
>
15.8
<
15.8
Variabilità PA Amb. Diurna (mmHg)
Kikuya M et al
G. Barbera - 2013
Hypertension 2000; 36: 901-906
52
Misure di CENTRALITA’
• Nei soggetti ipertesi “BORDER LINE” la D.S. della PA
media diurna è un fattore predittivo di eventi morbosi
• Nei soggetti ipertesi “BORDER LINE” i livelli e la
variabilità pressoria delle 24 ore contribuiscono alla
previsione dello sviluppo di IA stabile.
• La variabilità della PAD media al risveglio
strettamente correlata con l’attività del S.R.A.A.
è
53
G. Barbera - 2013
Misure di CENTRALITA’
• I valori normali della D.S. sono:
• 10-12% per la PA diastolica
• 12-15% per la PA sistolica
54
G. Barbera - 2013
Misure di CENTRALITA’

Valutazione del carico pressorio:
– ovvero percentuale di valori eccedenti i cut-off diurni e
notturni;
– considerando che la reazione d’allarme è assente, i limiti da
non superare sono 135/85 mmHg nelle ore di veglia e
120/70 nelle ore notturne;
Valori eccedenti < 10%
NORMOTESO
Valori eccedenti da 10 a 45%
BORDERLINE
Valori eccedenti > 45%
IPERTESO
55
G. Barbera - 2013
Misure di CENTRALITA’

Valutazione della “Pulse Pressure”:
– Una significativa associazione è stata trovata tra la “PP”
(PAS – PAD) media del monitoraggio ambulatorio della PA
24 h e l’incidenza di eventi cardiovascolari
– PP come marker surrogato dello stiffness vascolare (PWV)
cut-off ≥ 53 mmHg
56
G. Barbera - 2013
2000 ipertesi
follow-up 3,8 anni
Studio Piuma
% eventi cardio vascolari totali
5
4,9
4
P<0,05
3
2
1,8
1,2
1
0
< 45
46-53
> 53
terzili di PP mm Hg
57
G. Barbera - 2013
La valutazione degli effetti della terapia

Rapporto Valle/Picco:
– Valle: differenza tra valori PA in condizioni basali tra 22ª e
24ª ora – intervallo tra 22ª e 24ª ora dall’assunzione del
farmaco
– Picco: media di 2 valori orari tra 2ª e 8ª ora dall’assunzione
del farmaco (max riduzione indotta dal trattamento) – valore medio
ottenuto nel corrispondente periodo pretrattamento

Smoothness index (indice di omogeneità):
– media delle 24 variazioni pressorie orarie indotte dal
trattamento / D.S. della stessa media
58
G. Barbera - 2013
59
G. Barbera - 2013
Smoothness
Valle/Picco
DATI ESSENZIALI

Medie pressione arteriosa delle 24 ore, diurna e
nottuna
 Presenza o meno del calo notturno (dipping)
 Grafico dei valori di PA sisto-diastolica delle 24 hr e
della FC con valutazione andamento ed eventuale
presenza di carichi pressori nelle 24 hr
 Variabilità pressoria e della frequenza cardiaca
 Pressione Pulsatoria media
 Correlazione tra valori pressori e frequenza cardiaca
 Indici di efficacia terapeutica (valle/picco, smoothness)
60
G. Barbera - 2013
Stadiazione dei livelli di PA mediante
monitoraggio pressorio continuo


Definizione di stadio dell’ipertensione tramite ABPM
corrispondenti agli stadi della PA clinica misurata
Impatto clinico similare dal raffronto del monitoraggio
tra eventi cardiovascolari fatali e non fatali
24 h
normotesi
PAS m
< 132
PAD m
<81
stadio 1
stadio 2
stadio 3
<140
<148
>148
<88
<94
>94
Bur – Hypertension 2002;40:817-822
G. Barbera - 2013
61
P. Antonio Sinibaldi O.F.M.C.
Segni 1937 – Itaqui (Brasile) 1987
62