1 Rescuing teeth from dentigerous cyst: a case report
Rescuing teeth from dentigerous cyst:
a case report
Ivano Maltoni*, Manuela Maltoni**, Giuseppe Siciliani***
* Clinical Professor, Department of Orthodontics, University of Ferrara, Ferrara, Italy
** Student of Dentistry, University of Bologna, Bologna, Italy
*** Professor and Director Department of Orthodontic, University of Ferrara, Ferrara, Italy
Correspondence to:
Ivano Maltoni
via G. di Vittorio, 21 – 47100 Forlì – Italy
Phone and Fax: +39.054.32.55.58
E-mail: [email protected]
Introduction
Dentigerous cysts are recognized
as one of the most common lesions
of the jaws.
It is well known that a dentigerous
cyst, which is often detected
through a localized swelling of the
alveolar bone in preadolescents,
inhibits the eruption of the cyst-associated permanent tooth. The enlargement of the cyst is progressive and is generally painless. It may
result in destruction of the bone,
displacement of adjacent teeth,
and resorption of their roots. Although surgical enucleation is
usually the preferred treatment method, it is not always the best choice for young patients1.
A conser vative treatment approach, rescuing teeth from dentigerous cyst is shown. Marsupiali-
46
The goal of this treatment was the surgical- orthodontic rescue of the impacted teeth in a large dentigerous cyst, in a growing patient, by fixed
orthodontic appliances. Initial and final records and progress in treatment
are shown. The Authors demostrate that a good result my be reached in
this cases even if initial position of the cyst-associated teeth is critical and
translocation of an adjacent tooth in the arch occurs.
Viene presentato un trattamento per il recupero ortodontico-chirurgico di
denti inclusi in una voluminosa cisti dentigera, in un paziente in crescita, mediante apparecchiature ortodontiche fisse.
Vengono presentate la documentazione iniziale, quella intermedia e
quella di fine terapia.
Gli Autori intendono dimostrare il buon esito del trattamento ortodontico
nonostante la situazione di partenza complicata dalla malposizione dei
denti inclusi e dalla traslocazione di un dente adiacente la cisti.
Maltoni I, Maltoni M, Siciliani G. Rescuing teeth from dentigerous cyst: a case report. Prog Orthod 2007;8(1):46-53.
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Figs 1 a-i Pretreatment photographs.
zation is advisable to prevent the
aforementioned disorders and to
induce the eruption of a cyst-associated impacted tooth if there is
enough space for eruption2,3. Orthodontic traction of the impacted
tooth has generally been performed after marsupialization in pa-
tients with large cysts, a cyst-associated tooth with a mature root, or
an ectopically erupted tooth4,5.
The goal of orthodontic treatment is
to bring the involved teeth into the
dental arch with periodontium and
bone tissue in order to make them indistinguishable from any other teeth.
Key words: Dentigerous cyst; Marsupialization; Impacted teeth.
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Case history
A 10 year old boy was referred for
treatment because his maxillary
right incisor had failed to erupt.
Intraoral examination showed a
right deciduous central (discoloured) and lateral incisor in the mixed
dentition and translocation of the
right permanent lateral incisor to
the position of the right deciduous
first molar (Fig. 1).
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3 Rescuing teeth from dentigerous cyst: a case report
Fig. 2 Pretreatment panoramic radiograph.
Orthopantomogram revealed the
presence of a large translucent
uniloculated area with well defined margins in the maxillary right
side and unerupted maxillary
central incisor, canine, and first
bicuspid (Fig. 2).
Lateral radiographic examination
and cephalometric tracing exhibited normal skeletal and dental values (Fig. 3, Tab. 1).
Treatment objectives
Our aim was to rescue the cyst- associated teeth after marsupialization of the dentigerous cyst. Another possible treatment was to perform complete surgical enucleation of the cyst and impacted maxillary teeth and their later replacement with implants and crowns.
However, the patient was only 10
years old and significant reduction in maxillary growth and in alveolar process bone dimension
would have occurred before
growth cessation and implant placement.
Surgical procedures included extraction of upper-right deciduous
teeth, reflection of a mucoperiostal flap and removal of the bone
overlying the cyst (Fig. 4).
The cyst was “deroofed” and the
surrounding mucoperiosteum sutured to the margins of the cyst
wall after evacuation of the contents. The tissue of the exposed
membranous wall was sent to the
laboratory for histological examination and confirmed the diagnosis of dentigerous cyst. An
acrylic plug was constructed and
drilled to maintain drainage in
the area and also to keep the
open window as healing progressed (Fig. 5). The wound co-
Table 1 Pre-treatment cephalometric analysis.
Fig. 3 Pre-treatment headfilm.
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SKELETAL
SNA
SNPg
ANPg
SN/ANS.PNS
SN/Go.Gn
ANS.PNS/Go.Gn
DENTAL
U1/ANS.PNS
L1/Go.Gn
L1/A.Pg (mm)
Overjet (mm)
Overbite (mm)
U1/L1
Normal
82°+/- 3,5°
80°+/-3,5°
2°+/-2,5°
8°+/-3,0°
33°+/-2,5°
25°+/-6,0°
78°
81°
-3°
6,5°
29°
22,5°
110°+/-6,0°
94°+/-7°
2+/-2 mm
3,5+/-2,5 mm
2,5+/-2,5 mm
132°+/-6,0°
109°
95,5°
-1,5 mm
1.5 mm
3 mm
134°
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Figs 4a-c Post-surgical intraoral view.
uld be kept irrigated and cleaned
trough this opening by daily irrigations for 3 months This relieved
pressure from the inside of the
cyst and gradual obliteration of
the cavity occurred by apposition of soft and bone tissue to
close the defect6,7.
Treatment progress
Three months after surgery, the erupted maxillary incisors and molars
were banded and bonded with an
a
edgewise appliance (.022 x .028
in.) and eyelets were bonded onto
the right maxillary central incisor and
first bicuspid trough the window access and then extruded by elastic ligatures into the arch (Figs 6, 7). At
the same time, space was created to
guide the right biscuspid and lateral
incisor into correct position.
Once the incisors were partially aligned, the impacted right cuspid was
surgically exposed with an apically
positioned flap and then extruded into the arch8 (Figs 8, 9). A full edgewise appliance was placed and a
b
Fig. 5 Acrylic plug in place.
Forsus™ device (3M Unitek) on the
right side was delivered because of
poor compliance of the patient. This
appliance allowed us to create ade-
c
Figs 6 a-c Intraoral photographs to
show orthodontic traction of left incisor
and first bicuspid to arch in place.
Fig. 7 Panoramic radiograph control.
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Fig. 8 New X-ray film taken after incisor and first premolar eruption.
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Figs 9 a-c Intraoral photographs after surgical exposure of impacted canine.
a
Figs 10 a-c In-progress intraoral photographs with Forsus device.
quate space and to gain Class I molar and cuspid relationship (Fig. 10).
After 36 months the appliance was
removed and a circumferential retainer was used in the maxillary
arch and canine to canine bonded
retainer was placed in the maxillary
and mandibulary arches.
with the face (Figs 11-13, Tab. 2).
All teeth demonstrated normal vitality. Periodontal tissues were again
influenced by a poor oral hygiene.
The orthopantomogram showed sufficient root parallelism even though
some teeth had a bizarre shape.
Discussion
Treatment results
Our treatment induced a return of
normal maxillary growth and a well
interdigitated Class I occlusion with
coincident midlines that are in line
50
A dentigerous cyst is often treated by
surgical removal although the cystassociated teeth can spontaneously
erupt if their roots are not mature. It
is suggested that extracting the in-
flamed deciduous teeth leads to
pressure relief and promotes eruption of the involved successors. Marsupialization decreases the cyst’s size and seems to promote natural
eruption of impacted teeth in the
successive period of 3 months9,10.
This time is critical for deciding to
use orthodontic traction or delay exposure and attachment of traction
until bone fill-in has occurred, documented with x-ray follow-up.
Orthodontic treatment should place a
maximum thickness archwire for traction, reopen space, align and level
the teeth and refine the occlusion.
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Figs 11 a-i Posttreatment photographs.
Conclusions
The present findings provide evidence that marsupialization and
orthodontic traction are effective in
promoting the eruption of teeth associated with dentigerous cyst in
preadolescents.
Fig. 12 Postreatment panoramic radiograph.
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Table 2 Post-treatment cephalometric values.
SKELETAL
SNA
SNPg
ANPg
SN/ANS.PNS
SN/Go.Gn
ANS.PNS/Go.Gn
DENTAL
U1/ANS.PNS
L1/Go.Gn
L1/A.Pg (mm)
Overjet (mm)
Overbite (mm)
U1/L1
Fig. 13 Postreatment headfilm.
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Normal
82°+/- 3,5°
80°+/-3,5°
2°+/-2,5°
8°+/-3,0°
33°+/-2,5°
25°+/-6,0°
79°
82°
-3°
7°
29°
22°
110°+/-6,0°
94°+/-7°
2+/-2 mm
3,5+/-2,5 mm
2,5+/-2,5 mm
132°+/-6,0°
116°
89°
-0,5 mm
2 mm
2 mm
133,5°
5. Tominaga K, Kikuta T, Fukuda J, Uemura S, Yasumitsu C, Yamada N.
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Recupero di denti coinvolti in una cisti dentigera: un caso clinico
Ivano Maltoni, Manuela Maltoni, Giuseppe Siciliani
Introduzione
Le cisti dentigere sono note essere tra le più frequenti lesioni dei
mascellari. È risaputo che la cisti dentigera, di cui si sospetta in
caso di localizzato rigonfiamento dell’osso alveolare in giovane
età, inibisce l’eruzione dei denti ad essa associati. L’aumento delle sue dimensioni è progressivo e generalmente non dà dolore.
Può risultarne una distruzione dell’osso, il dislocamento dei denti adiacenti e il riassorbimento delle loro radici.
Nonostante la radicale asportazione chirurgica sia ancora
spesso l’intervento praticato, non è sempre questa la soluzione migliore per i pazienti giovani1.
52
Viene qui pertanto presentato un approccio terapeutico
conservativo che consente il recupero in arcata dei denti inclusi nella cisti.
L’intervento di marsupializzazione è quindi proposto per evitare le complicanze precedentemente descritte e per facilitare l’eruzione dei denti inclusi coinvolti qualora vi sia spazio sufficiente per la loro eruzione2,3.
Dopo l’intervento di marsupializzazione nei pazienti che presentino cisti di grandi dimensioni e in cui i denti coinvolti abbiano
radici già formate, o nel caso in cui i denti erompano in modo
ectopico, viene di solito effettuata una trazione ortodontica dei
denti interessati4,5. L’obiettivo del trattamento ortodontico è di riPROGRESS in ORTHODONTICS 2007; 8(1):46-53
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portare in arcata i denti assieme ai propri tessuti parodontali in
modo da renderli del tutto simili ai denti circostanti.
Caso clinico
Un ragazzo di 10 anni è stato proposto per un eventuale
trattamento, in quanto il suo incisivo centrale superiore destro non è ancora erotto.
L’esame endorale evidenzia superiormente la presenza di un
incisivo centrale (discromico) e laterale entrambi decidui in dentizione mista e la traslocazione dell’incisivo laterale permanente di destra al posto del primo molare deciduo.
L’ortopantomografia rivela la presenza di una vasta area rotondeggiante traslucente a margini ben definiti nel mascellare di destra, insieme alla presenza del centrale, del canino e del primo
premolare superiore di destra, tutti in inclusione completa.
La telecefalografia e il tracciato cefalometrico dimostrano normali valori scheletrici e dentali (Figg. 1-3, Tab. 1).
per i premolari e l’incisivo laterale è stato posizionato correttamente (Figg. 6, 7).
Dopo che gli incisivi sono stati sufficientemente allineati, il canino incluso è stato esposto chirurgicamente mediante un lembo a riposizionamento apicale e poi guidato in arcata mediante trazioni elastiche8 (Figg. 8, 9).
L’apparecchiatura completa edgewise è stata posta su tutti i denti e successivamente è stato utilizzato monolateralmente il Forsus device (3M Unitek) per la pessima collaborazione del paziente.
Questo dispositivo è servito per creare spazio in arcata e per
ottenere rapporti di prima classe molare e canina (Fig. 10).
Dopo 36 mesi l’intera apparecchiatura è stata rimossa ed è
stata usata una placca di contenzione notturna nell’arcata superiore insieme a retainers bondati da canino a canino sia nell’arcata superiore che in quella inferiore.
Risultati del trattamento
Obiettivi del trattamento
L’obiettivo è di recuperare i denti coinvolti dopo aver marsupializzato la cisti.
Un’alternativa a questo tipo di trattamento sarebbe stata la
completa enucleazione chirurgica della cisti e quindi dei denti e la loro successiva sostituzione con impianti e protesi, ma
in un paziente di 10 anni questa scelta avrebbe penalizzato
enormemente la crescita del mascellare e dell’osso alveolare.
L’intervento chirurgico è consistito nell’ avulsione dei denti decidui presenti nell’emiarcata interessata e poi nel successivo
ribaltamento di un lembo mucoperiosteo a livello dell’osso sovrastante la cisti: la cisti è stata “scoperchiata” e il periostio
circostante suturato ai margini delle pareti della cisti stessa dopo che questa è stata svuotata del liquido contenuto.
Il tessuto prelevato dalla parete della cisti è stato inviato in laboratorio e l’analisi istologica ha confermato la diagnosi di
cisti dentiera (Fig. 4).
Un “tappo” di resina acrilica è stato posizionato e perforato per favorire il drenaggio e per mantenere l’apertura durante il processo di guarigione; l’interno della cisti è stato
irrigato con lavaggi giornalieri e mantenuto pulito per tre
mesi (Fig. 5). Eliminando in questo modo la pressione interna della cisti si ottiene un graduale riempimento della cavità per apposizione di osso e dei tessuti molli che andranno
a chiudere il difetto6,7.
Il trattamento ha consentito una normale crescita del mascellare ed il raggiungimento di rapporti di prima classe molare
e canina e di linee mediane dentali ben centrate.
Tutti i denti sono normalmente vitali. I tessuti paradontali sono
ancora influenzati da una scarsa igiene orale. L’ortopantomografia dimostra un sufficiente parallelismo delle radici nonostante la loro forma particolare (Figg. 11-13, Tab. 2).
Discussione
Una cisti dentigera viene spesso trattata con l’enucleazione chirurgica completa anche se i denti coinvolti sembra
possano erompere spontaneamente nel caso in cui le loro
radici non siano ancora formate.
È stata anche proposta l’estrazione dei denti decidui necrotici per diminuire la pressione interna della cisti e favorire l’eruzione dei corrispondenti denti permanenti coinvolti .
In ogni caso la marsupializzazione fa diminuire le dimensioni della cisti e sembra favorire l’eruzione dei denti interessati
nei tre mesi successivi l’intervento9,10.
Dopo questo periodo si deve decidere se ricorrere subito alle trazioni ortodontiche oppure rinviare l’esposizione dei denti e le trazioni al completo recupero e formazione di osso documentato
radiologicamente. Nel trattamento ortodontico dovrebbe essere
usato un arco rigido a tutto spessore quale ancoraggio per le trazioni elastiche, dovrebbero essere preparati adeguatamente gli
spazi, allineati e livellati i denti e rifinita l’occlusione.
Evoluzione del caso
Tre mesi dopo l’intervento chirurgico, gli incisivi erotti e i molari
sono stati inclusi in una apparecchiatura edgewise
(0,022x0,028 inc.) e due “bottoni” sono stati bondati attraverso l’accesso sul centrale e sul primo premolare che successivamente sono stati guidati in arcata mediante legature elastiche.
Contemporaneamente è stato creato lo spazio adeguato
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Conclusioni
I risultati ottenuti confermano che la tecnica chirurgica di
marsupializzazione e le trazioni ortodontiche sono efficaci nel promuovere l’eruzione dei denti coinvolti in cisti dentigere in pazienti giovani.
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