PREMESSA NECESSARIA differenza tra ASSOCIAZIONE DI RISCHIO
E
RELAZIONE CAUSA EFFETTO
Associazione di rischio Dipendenza statistica tra due o più eventi, caratteristiche o
variabili.
L'associazione è presente se la probabilità di accadimento di un
evento o caratteristica, o la quantità di una variabile, varia con il
verificarsi di uno o altri eventi, la presenza di una o più
caratteristiche, la quantità di uno o più variabili.
L'associazione tra due variabili è positiva quando valori più
elevati di una variabile sono associati a valori più elevati di
un'altra variabile; negativa o inversa, quando valori più elevati di
una variabile sono associati a valori più bassi dell'altra variabile.
Un'associazione può essere fortuita o essere prodotta da varie
circostanze. La presenza di un associazione non implica
necessariamente una relazione causale.
Relazione causa-­‐effe;o (o nesso di causalità) causa à effe;o La relazione delle cause agli effetti che producono.
Il potenziale per cambiare un risultato (l'effetto) cambiando un
fattore antecedente (causa)
Una causa è definita "necessaria" quando deve sempre
precedere l'effetto. Questo effetto non deve essere l'unico
risultato di una causa.
Una causa è definita "sufficiente" quando inevitabilmente
produce un effetto.
Relazione causa-­‐effe;o (o nesso di causalità) causa à effe;o 1) X è necessario e sufficiente a causare Y. Sia X che Y sono presenti sempre insieme, e nient'altro che X è
necessaria per provocare Y , X → Y.
(Per esempio, il virus del morbillo è necessario a causare morbillo in un individuo o di una popolazione non immunizzata).
2) X è necessaria ma non sufficiente a provocare Y. X deve essere presente quando Y è presente, ma Y non è
sempre presente quando X c’è. Qualche ulteriore fattore deve essere presente; X e Z → Y.
(Il Mycobacterium tuberculosis è la causa necessaria della tubercolosi, ma spesso non è una causa sufficiente senza povertà,
cattiva alimentazione, sovraffollamento).
3) X non è necessaria ma è sufficiente a causare Y. Y è presente quando X c’è, ma X può o non può essere
presente quando Y è presente, perché Y ha altre cause e può verificarsi senza X.
(Un ingrossamento della milza può avere molte cause distinte che sono estranee tra loro; X → Y , Z → Y. Il cancro del polmone
può essere causato dal fumo di sigaretta, amianto, o gas radon.).
4) X non è né necessaria né sufficiente a causare Y. Anche in questo caso, X può essere o non essere presente
quando Y è presente. In queste condizioni, tuttavia, se X è presente con Y, qualche fattore aggiuntivo deve
essere presente.
X è una concausa di Y in alcune sequenze causali, X e Z → Y , W e Z → Y.
PREMESSA NECESSARIA COME SI STABILISCE SE UNA PROVA E’ “SUFFICIENTE” ? Criteri epidemiologici per la valutazione dell’esistenza di una associazione causale tra un agente o fa6ore di esposizione e un effe6o sulla salute «Criteri di causazione di Hill» Sir Aus:n Bradford Hill (1897-­‐1991) consistenza: concordanza tra risultati di studi effettuati in differenti circostanze e
usando differenti metodi;
forza: dimensione del rischio, misurata con appropriati test statistici;
specificità: uno specifico effetto è prodotto da una singola specifica causa;
relazione dose-risposta: un incremento del livello di esposizione (in quantità e/o
nel tempo) aumenta il rischio;
relazione temporale: l’esposizione precede l’effetto (è il solo criterio
assolutamente necessario);
plausibilità biologica: l’associazione concorda con le conoscenze correntemente
accettate sui processi pato-biologici;
coerenza: compatibilità dell’associazione con la teoria e le conoscenze esistenti;
evidenza sperimentale: la condizione può essere alterata (ad esempio: prevenuta
o migliorata) da un appropriato disegno sperimentale.
COME SI VALUTA UNA PROVA SCIENTIFICA Fasi della valutazione
17
Capitolo 3RAZIONALE, MATERIALI, METODI
RISULTATI, CONCLUSIONI, RACCOMANDAZIONI
21
Risultati della valutazione
Results of the evaluation
e&p
Ancona C, Ascoli V, Benedetti M, Bianchi F, Bruno C, Comba P, Fano V, Fazzo L, Forastiere F,
Iavarone I, Martuzzi M, Minichilli F, Mitis F, Pasetto R, Pirastu R, Vanacore N, Zona A
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SENTIERI
infettive
e parassitarie
Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori
esegni
degli Insediamenti
a Rischio
da Inquinamento:
e stati Esposti
morbosi
mal
definiti
valutazione della evidenza epidemiologica
Malattie
Sintomi,
Traumatismi e avvelenamenti
Capitolo 4
SENTIERI Project
Mortality study of residents in Italian polluted sites:
evaluation of the epidemiological evidence
SENTIERI - Studio epidemiologico
nazionale dei territori e degli insediamenti
esposti a rischio da inquinamento:
RISULTATI
SENTIERI Project - Mortality study of residents
in Italian polluted sites: RESULTS
21
26
26
27
A cura di:
Roberta Pirastu, Carla Ancona, Ivano Iavarone, Francesco Mitis, Amerigo Zona, Pietro Comba
Considerazioni conclusive
Concluding remarks
Coordinamento editoriale e revisione dei testi
Letizia Sampaolo
A cura di: Roberta Pirastu, Ivano Iavarone, Roberto Pasetto, Amerigo Zona, Pietro Comba
Comba P, Iavarone I, Bianchi F, Conti S, Forastiere F, Martuzzi M, Musmeci L, Pirastu R
Gruppo di lavoro SENTIERI
Coordinamento editoriale e revisione dei testi. Letizia Sampaolo
Supporto editoriale. Angela Fumarola
Bibliografia
References
Appendice
Appendix
30
33
Dipartimento Epidemiologia
Servizio Sanitario Regionale
Regione Lazio
Dipartimento Epidemiologia
Servizio Sanitario Regionale
Regione Lazio
Ministero della Salute
e&p
anno 34 (5-6) settembre-dicembre 2010 supplemento 3
Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 1-204
3
VALUTAZIONE DELLE EVIDENZE Iden:ficazione delle fon: bibliografiche per valutare la forza dell’associazione causale per ogni combinazione di causa di morte ed esposizione. Classificazione delle fon: basata sul consenso nella comunità epidemiologica internazionale. Fon: primarie, intese come quelle che esprimono valutazioni basate su criteri standardizza: che pesano il disegno degli studi e la possibilità di distorsioni nei risulta:. Altri :pi di fonte bibliografica sono ri-­‐analisi sta:s:che e revisioni della le6eratura, come anche studi mul:centrici e singoli studi. Privilegiate le fon: primarie e la meta-­‐analisi quan:ta:va e, in seconda istanza, la coerenza tra le fon:. VALUTAZIONE DELLE EVIDENZE ✩  Fon: primarie: manuali e tes:, monografie e rappor: di is:tuzioni nazionali e internazionali ✩  Meta-­‐analisi quan:ta:va ✩  Revisione (senza ri-­‐analisi sta:s:ca e s:ma aggregata dei risulta: di più studi) ✩  Studi mul:centrici ✩  Singolo studio PROGETTO SENTIERI
VALUTAZIONE DELLE EVIDENZE Classificazione secondo il :po di fonte SUFFICIENTE (S)
sufficiente per inferire la presenza di un’associazione causale
! una o più delle fonti primarie esprime la valutazione di sufficiente o fornisce
dati per tale valutazione
ovvero
! meta-analisi quantitative forniscono dati per la valutazione di sufficiente
LIMITATA (L)
limitata ma non sufficiente per inferire la presenza di un’associazione causale
! una o più delle fonti primarie/meta-analisi quantitative/revisioni/studi multicentrici/due o più studi riportano l’esistenza di un’associazione ma non
esprimono la valutazione di sufficiente o non forniscono dati per tale valutazione
INADEGUATA (I)
inadeguata per inferire la presenza o l’assenza di un’associazione causale
! più fonti primarie esaminano l’associazione ma non sono concordi nell’esprimere una valutazione (conflicting evidence)
ovvero
! meta-analisi quantitative/revisioni/studi multicentrici/due o più studi esaminano l’associazione ma non sono concordi nell’esprimere una valutazione
(conflicting evidence)
ovvero
! fonti primarie/meta-analisi quantitative/revisioni/studi multicentrici/due o più
studi esaminano l’associazione ma nessuna ne riporta l’esistenza
ovvero
! sono disponibili più studi che non sono concordi nell’esprimere una valutazione (conflicting evidence)
ovvero
! è disponibile un solo studio che esamina l’associazione
NOTA BENE: la mancata indicazione dell’evidenza segnala che non sono disponibili nelle fonti primarie, in meta-analisi quantitative, revisioni, studi multicentrici e singoli studi, dati epidemiologici relativi all’associazione tra specifiche cause di morte ed esposizioni.
Tabella 4. Valutazione della evidenza epidemiologica relativa all’associazione tra la causa di decesso e l’esposizione (vedi pagina 8).
Table 4. Association between cause of death and exposure in SENTIERI: evaluation of the epidemiological evidence (see page 8).
Fazzo L, Belli S, Minichilli F, Mi:s F, Santoro M, Mar:na L, Pizzu: R, Comba P, Martuzzi M, Bianchi F. Cluster analysis of mortality and malforma:ons in the provinces of Naples and Caserta (Campania Region). Ann Ist Sup Sanità; 2008, 44(1):99-­‐111 Analisi di cluster di mortalità 1995-­‐2001: Cluster significa:vi di comuni per mortalità per tumore di polmone, fegato, stomaco, rene, vescica e malformazioni congenite, totali, cardiache, urogenitali, concentra: in prevalenza in sub-­‐aree a cavallo delle due province di NA e CE. Martuzzi M, Mi:s F, Bianchi F, Minichilli F, Comba P, Fazzo L. Cancer mortality and congenital anomalies in a region of Italy with intense environmental pressure due to waste. Occupa:onal and Environmental Medicine; 2009, 66:725-­‐732 227 si: in 5 classi di rischio: Incremen: di rischio per mortalità generale (+2% uomini e donne), tua i tumori (+1% uomini e donne), tumore del polmone (+2% uomini), tumore del fegato (+4% uomini e +7% donne), stomaco (+5% uomini); malformazioni congenite del sistema nervoso (+8%) e urogenitali (+14%). Fazzo L, De San:s M, Mi:s F, Benedea M, Martuzzi M, Comba P, Fusco M. Studio su incidenza tumori (1997-­‐2005) nei 35 comuni della provincia di NA coper: dal Registro Tumori dell’ASL Napoli 3 Sud: sub-­‐aree con eccessi di incidenza di tumore di fegato e polmoni, leucemie e sarcomi dei tessu: molli (riferimento: media dell’area) Ecological studies of cancer incidence in an area interested by dumping waste sites in Campania (Italy). Ann Ist Sup Sanità; 2011, 47(2):181-­‐191 Benedea M, Fazzo L, Buzzoni C, Comba P, Magnani C, Fusco M. Incidence of sod :ssue sarcomas in an Italian area affected by illegal waste dumping sites. Archives of Environmental and Occupa6onal Health, 2013, Nov 12 Eccesso del rapporto standardizzato tra incidenze (SIR) per tumori stromali gastrointes:nali nei maschi adul: e incremento non significa:vo degli sarcomi dei tessu: molli nei bambini maschi (riferimento: pool dei Registri Tumori dell’Italia meridionale) Rivezzi G, Piscitelli P, Scor:chini G, et al. 2013. A general model of dioxin contamina:on in breast milk: Results from a study on 94 women from the Caserta and Naples areas in Italy. Int. J. Environ. Res. Public Health; 2013, Nov 8;10(11):5953-­‐70. Indagine sul la6e materno di 94 donne residen: nelle province di NA e CE: livelli più eleva: del limite superiore del range registrato a Milano in singoli campioni, correlazione significa:va tra concentrazione individuale di diossine e vicinanza della residenza (autodichiarata) ad incendi di rifiu:. Giovannini A, Rivezzi G, Carideo P, Ceci R, Dilea G, Ippoli: C, Migliora: G, Piscitelli P, Ripani A, Salini R, Scor:chini G. Dioxins levels in breast milk of women living in Caserta and Naples: assessment of environmental risk factors. Chemosphere;2014, 94:76-­‐84. livelli di diossine misura: in campioni pooled nel range dei valori di indagini preceden: in aree urbane italiane; valori in singoli campioni più eleva: nelle donne residen: nei comuni che nello studio Martuzzi et al avevano maggior numero di si: illegali di sversamento di rifiu:. Di Domenico A, Bianchi F, Bove C, Cori L, et al. The SEBIOREC biomonitoring study in the Campania Region, Italy — Design, biomarker levels, and chemometric evalua:on. Sci Total Environ (in corso di revisione) Studio di biomonitoraggio umano, SEBIOREC, su 850 campioni di sangue e siero e 52 campioni di la6e materno di residen: in Campania, analizza: su campioni pooled: concentrazioni medie di diossine, furani e PCB nel siero e la6e materno; arsenico, cadmio, mercurio e piombo nel sangue, nei range dei livelli riporta: nella le6eratura nazionale ed internazionale. Valori più di compos: organici più eleva: in soggea o pool di soggea con residenza (dichiarata) più vicina a si: di combus:one all’aperto o di smal:mento di rifiu:. Per la rilevante variabilità dei livelli tra comuni e aree, e per il fa6o che tali sostanze sono “indesiderabili”, per perseguire obieavi di massima protezione sanitaria sono state suggerite azioni di approfondimento e/o di intensificazione delle misure locali di riduzione del rischio. CONCLUSIONI QUADRO COMPLESSIVO INFORMATIVO DI ASSOCIAZIONI DI RISCHIO TRA RESIDENZA VICINO A SITI DI SMALTIMENTO E DI INCENERIMENTO ILLEGALE DEI RIFIUTI E EFFETTI SULLA SALUTE. NESSI CAUSALI NON PROVATI, MA NESSUNO STUDIO ERA MIRATO PER QUESTO. CriOcità patologie mul:fa6oriali, quindi influenzate da altri fa6ori di rischio effe6o sinergico di esposizioni a inquinan: rilascia: da si: di rifiu: e altri fa6ori di rischio. ProspeQve •  Cara6erizzazione dei rilasci per migliore definizione dell’esposizione •  Studi epidemiologici micro-­‐geografici •  Individuazione di aree/gruppi di popolazione a maggior rischio, per dare informazioni per la definizione di priorità di intervento. •  Studi di intervento CONCLUSIONI QUALI CONOSCENZE SONO NECESSARIE E SUFFICIENTI PER PRENDERE DECISIONI DI SANITA’ PUBBLICA? NON NECESSARIAMENTE PROVE DEL NESSO DI CAUSALITA’ MA PROVE DI ASSOCIAZIONE DI RISCHIO DOVREBBERO ESSERE SUFFICIENTI PER INTERVENIRE SUI FATTORI DI RISCHIO PER I QUALI LE IPOTESI EZIOLOGICHE SONO PERSUASIVE SUL PIANO SCIENTIFICO SI IMPONGONO ANCHE VALUTAZIONI CHE TENGONO CONTO DELL’IMPATTO SULLA SALUTE DEI FATTORI DI RISCHIO ATTIVI E DELLE CONSEGUENZE DEL NON FARE. VALUTAZIONI DI SCENARI DIVERSI POSSONO ESSERE UTILI AI FINI DELLA PRESA DI DECISIONI CONCLUSIONI QUAL’E’ LA DIMENSIONE DELLE COMPONENTI •  AMBIENTALE •  SOCIO-­‐ECONOMICA •  STILI DI VITA PER STABILIRLO: FARE STUDI ADEGUATI ALLO SCOPO, CIOE’ COMPLETARE IL QUADRO
CONOSCITIVO NELL’AREA CON PRESSIONE DA RIFIUTI NON A NORMA,
INCLUSO LA LORO COMBUSTIONE.
INOLTRE
IN SITUAZIONI DI RISCHI RICONOSCIUTI, COME NELLA TERRA DEI FUOCHI,
DOVREBBERO ESSERE EFFETTUATI STUDI DI INTERVENTO, CIOE’ FINALIZZATI
A MISURARE IL CAMBIAMENTO POSITIVO DI INTERVENTI DI PREVENZIONE