Neoformazioni
N
f
i id
delle
ll ghiandole
hi d l
salivari
Piero Lazzari
Parotide
Maggiori
gg
Sottomandibolare
Sottolinguale
Ghiandole
salivari
Labiali
Buccali
Minori
Palatine
Linguali
Incisive
Ghiandola Parotide
Situata nella fossa retromandibolare
(loggia parotidea). Normalmente si
divide in un lobo superficiale e uno
profondo.
L’escrezione
salivare
avviene tramite il Dotto di Stenone
che
emerge
dal
parenchima
ghiandolare
per
decorrere
anteriormente fino a raggiungere il
margine
i
anteriore
t i
d l muscolo
del
l
massetere. Qui volge in direzione
mediale per raggiungere la superficie
esterna del muscolo buccinatore e
perforarlo per aprirsi nel vestibolo
della bocca in prossimità del secondo
molare superiore, in corrispondenza di
una papilla che prende il nome di
Papilla
p Parotidea.
Decorrono all’interno della ghiandola
l’arteria carotide esterna, la vena
faciale posteriore e il nervo faciale.
faciale
Ghiandola Sottomandibolare
Occupa gran parte del triangolo
sottomandibolare o digastrico.
digastrico Dalla
parte superiore della faccia interna
della ghiandola sottomandibolare ha
origine
i i
il dotto
d tt sottomandibolare
tt
dib l
o di
Wharton che si porta verso la faccia
supero-mediale
del
muscolo
miloioideo e decorre lungo la
superficie interna della ghiandola
sottolinguale,
g
, dopo
p aver incrociato il
nervo linguale, per aprirsi in
corrispondenza
della
caruncola
sottolinguale.
L’arteria faciale è strettamente
addossata alla superficie interna e al
margine superiore della ghiandola
sottomandibolare.
Ghiandola sottolinguale
Si presenta come un organo
allungato e appiattito, situato in
vicinanza della faccia mediale della
mandibola.
dib l
Deve essere considerata come un
complesso
ghiandolare
dal
momento che non presenta un dotto
comune per tutti i suoi lobuli. La
maggior
gg
parte della g
p
ghiandola è
drenata per mezzo del dotto
sottolinguale principale o Dotto di
Bartolino, che si può unire al dotto
mandibolare oppure aprirsi in
vicinanza di questo, a livello della
caruncola sottolinguale.
sottolinguale
Neoformazioni della ghiandole salivari
Lesioni reattive
Neoplasie benigne
Neoplasie maligne
Lesioni reattive
Cisti da stravaso mucoso
(mucocele)
Cisti da ritenzione mucosa
(scialocisti)
Cisti da ritenzione del seno mascellare / Pseudocisti
Scialometaplasia necrotizzante
Eziopatogenesi:
dovuta
a
una rotturamucoso
traumatica (mucocele)
del dotto escretore di una
Cisti
da
stravaso
ghiandola salivare minore, con conseguente stravaso di muco nella
sottomucosa.
sottomucosa
Aspetti clinici: molto comune nei soggetti tra 10 e 30 anni. La sede più frequente
è il labbro inferiore (60-70% dei casi) . La lesione, di consistenza teso-elastica
compare improvvisamente
i
i
t e tende
t d a crescere rapidamente.
id
t Il colore
l
è roseobluastro (per questo vengono spesso confuse con gli emangioni) e le
dimensioni variano da pochi mm a 2 cm.
Istologia: la fuoriuscita di mucina libera stimola una risposta infiammatoria
seguita da una riparazione del tessuto connettivo. Si osservano, dunque,
neutrofili e macrofagi e la formazione di tessuto di granulazione attorno alla
raccolta di mucina.
Trattamento e prognosi: escissione chirurgica. Talvolta regrediscono
spontaneamente.
p
Se non regrediscono
g
e non vengono
g
escisse si osservano
periodiche regressioni seguite da recidive o rottura spontanea con emissione
di fluido mucoso filante.
Cisti da ritenzione mucosa (sialocisti)
Eziopatogenesi: dovuta a un fenomeno ostruttivo del dotto escretore di una
ghiandola salivare (anche la parotide) dovuta alla formazione di un calcolo (o
sialolito), a una cicatrice periduttale o a un tumore la cui massa esercita una
compressione.
A
Aspetti
tti clinici:
li i i meno comune della
d ll cisti
i ti da
d stravaso
t
e solitamente
lit
t nelle
ll persone
anziane. Si presenta con un rigonfiamento asintomatico, di norma non
preceduto da un trauma. Le dimensioni vanno da 3 a 10 mm, la mucosa
sovrastante è intatta e di colore normale.Nell’80% dei casi coinvolgono la
ghiandola sottomandibolare.
Istologia: la cavità della cisti è rivestita da cellule epiteliali normali e il lume della
cisti contiene mucina densa o un calcolo.
Trattamento e prognosi: escissione chirurgica o rimozione dello scialolita.
Cisti da ritenzione del seno mascellare / Pseudocisti
Eziopatogenesi: la cisti da ritenzione è verosimilmente dovuta all’ostruzione di
una ghiandola antrale sieromucosa.
sieromucosa La pseudocisti,
pseudocisti al contrario,
contrario è di origine
infiammatoria ed è il risultato dell’accumulo di fluido all’interno della membrana
sinusale. Può essere causate da infezioni o allergie.
Aspetti clinici: di solito asintomatiche,
asintomatiche anche se possono produrre un leggero
rigonfiamento a livello del fornice raramente palpabile. Radiograficamente
appaiono a radiopacità omogenea, emisferiche e ben delineate. Raramente
bil t
bilaterali.
li
Istologia: la cisti da ritenzione è rivestita da epitelio, viceversa, la pseudocisti è
priva di epitelio di rivestimento.
Trattamento e prognosi: di solito non richiedono un trattamento poichè hanno
una crescita limitata, non sono distruttive e nella maggior parte dei casi si
rompono spontaneamente.
Scialometaplasia necrotizzante
Eziopatogenesi: è relativa a una ischemia dei vasi che irrorano la volta palatale.
Tale ischemia determina un processo infartuale dei tessuti molli e delle
ghiandole salivari annesse. In alcuni casi la causa sembra essere un trauma
dovuto alla manipolazione chirurgica o all’anestesia locale.
Aspetti clinici: si presenta con una tumefazione dolente,
dolente in genere al confine tra
palato molle e duro, che si trasforma gradualmente in un’ulcera crateriforme
dai bordi ben demarcati. I sintomi sono modesti. E’ importante la DD con il
carcinoma
i
squamocellulare.
ll l
Istologia: la sottomucosa adiacente all’ulcera mostra la necrosi delle ghiandole
salivari e la metaplasia squamosa dell’epitelio del dotto salivare.
Trattamento e prognosi: il decorso è autolimitante e benigno che non richiede un
intervento chirurgico., sebbene sia necessario fare una biopsia per escludere
lesioni maligne.
Neoplasie benigne (adenomi)
Adenoma pleomorfo
Adenoma cellule basali
Adenoma canalicolare
Adenoma ossifilo
(oncocitoma)
Cistadenoma papillare linfomatoso - Tumore di
Warthin
Adenoma pleomorfo
Aspetti clinici: è il tumore più frequente delle ghiandole salivari con un incidenza
annuale di 2,5-3 casi/100000 individui di età compresa prevalentemente tra i 30 e i 50
anni.
Istologia:
g
ben circoscritto e dotato di una capsula
p
fibrosa. Il tessuto neoplastico
p
è
misto, formato da cellule epiteliali di origine duttale che si organizzano a formare
strutture cistiche, isole o cordoni e da cellule mioepiteliali immerse in uno stroma
mesenchimale.
Trattamento e prognosi: escissione chirurgica completa con parotidectomia
superficiale per gli adenomi del lobo superficiale e totale nei tumori profondi e con
preservazione del nervo facciale.
facciale Ad ogni recidiva aumenta la possibilità di una
trasformazione maligna.
Recidive: 3,5 - 7% Trasformazione maligna: 3 - 5%
Adenoma a cellule basali
Aspetti clinici: è raro (1-3% di tutti i tumori delle ghiandole salivari) e la sede più
frequente è la parotide (nel 70% dei casi). Si presenta come una tumefazione solitaria
e mobile.
Istologia:
g ben capsulato
p
con un tessuto formato da cellule di aspetto
p
basaloide che si
organizzano in cordoni e isole immerse in un uno stroma fibroso. Si riconoscono 3
varianti istologiche: solido, trabecolare e tubulare.
Trattamento e prognosi: escissione chirurgica conservativa che comprenda un
margine di tessuto normale. Ad eccezione dell’istotipo membranoso le recidive sono
rare.
solido
tubulare
trabecolare
Adenoma canalicolare
Aspetti clinici: la sede più colpita è il labbro superiore (81% dei casi). Le lesioni sono
mobili, asintomatiche e di dimensioni comprese tra i 2 e i 3 cm.
Istologia:
g
costituito da cordoni di cellule di forma colonnare che si organizzano
g
a
formare strutture canalicolari simil-duttali. Sebbene sia normalmente ben capsulato,
nel 20% dei casi è multifocale.
Trattamento e prognosi: escissione chirurgica. Quel 20% di lesioni multifocali
possono recidivare.
Adenoma ossifilo (oncocitoma)
Aspetti
A
tti clinici:
li i i è una rara lesione
l i
che
h insorge
i
quasii sempre nella
ll ghiandola
hi d l parotide.
tid
Come indica il nome stesso è costituito da oncociti, grandi cellule granulari acidofile
piene di mitocondri. Clinicamente si presenta come una lesione solida,
rotondeggiante od ovoidale e incapsulata. In alcuni casi possono essere bilaterali.
Istologia: il reperto istologico è solitamente uno strato di cellule, anche se si possono
osservare spazi microcistici e cellule chiare.
Trattamento e prognosi: in accordo con il decorso benigno e con la lenta crescita, il
trattamento è in genere conservativo e consiste nella parotidectomia superficiale per
le lesioni della p
parotide. Nelle g
ghiandole minori è indicata la rimozione del tumore e
del tessuto normale circostante. Le recidive sono rare.
Tessuto ghiandolare normale
Oncocitoma
Cistadenoma papillare linfomatoso - Tumore di Warthin
Aspetti clinici: rappresenta circa il 7% delle neoplasie epiteliali delle ghiandole salivari
e la parotide è la ghiandola maggiormente colpita. Si pensa derivi dai linfonodi in
seguito
g
all’intrappolamento
pp
al loro interno di cellule g
ghiandolari salivari in un p
periodo
precoce dello sviluppo. Si ritiene che alcune delle lesioni intraorali insorgano nella
sede di un’iperplasia linfoide reattiva secondaria a un processo infiammatorio cronico.
A livello parotideo si presenta tipicamente come una massa cistica capsulata del polo
inferiore della ghiandola, adiacente e posteriore all’angolo della mandibola.
Istologia: si riscontrano numerosi spazi cistici a contorni irregolari che contengono
proiezioni papillari circondate da oncociti.
oncociti
Trattamento e prognosi: escissione chirurgica. Raramente vanno incontro a
trasformazione maligna.
Tessuto linfoide
Neoplasie maligne
Carcinoma mucoepidermoide
Ad
Adenocarcinoma
i
polimorfo
li
f ab
basso grado
d
Carcinoma adenoide cistico
Carcinoma acinare
Carcinoma mucoepidermoide
Aspetti clinici: ha un comportamento variabile e le manifestazioni cliniche sono
strettamente correlate al grado di malignità.
malignità Nel 60
60-90%
90% dei casi coinvolge la parotide ed
è la neoplasia maligna più frequente delle ghiandole salivari. I tumori a basso grado
crescono lentamente, in maniera asintomatica e all’interno della cavità orale somigliano,
spesso ad un mucocele da ritenzione o da stravaso.
spesso,
stravaso I tumori ad alto grado di malignità,
malignità
invece, crescono rapidamente e sono spesso accompagnati da dolore e ulcerazione
della mucosa.
Istologia: è un tumore epiteliale che,
che come dice il nome stesso,
stesso produce mucina,
mucina pertanto
il quadro istologico è composto da cellule mucosecernenti disposte attorno a strutture
microcitiche. Nei tumori a basso grado diverse cisti confluiscono spesso tra loro; quelli ad
alto grado,
grado invece,
invece sono composti da cellule epidermiche maggiormente compatte con
pochi spazi cistici e da cellule mucose.
Trattamento e prognosi: Nei carcinomi a basso grado la sopravvivenza è del 95% a 5
anni e il trattamento prevede ll’escissione
escissione chirurgica.
chirurgica Per quelli ad alto grado,
grado invece,
invece la
sopravvivenza è del 40% e nel 60% dei casi compaiono metastasi. Questi ultimi, oltre
che con la chirurgia vengono trattati con la radioterapia e prevedono l’asportazione dei
linfonodi cervicali.
cervicali
Adenocarcinoma polimorfo a basso grado
Aspetti clinici: si localizza quasi esclusivamente alle ghiandole salivari minori e
soprattutto al palato. Risulta rilevato, nodulare, non ulcerato e solitamente asintomatico.
Cresce molto lentamente e tale crescita lenta è dimostrata dalla lunga permanenza prima
che venga posta la diagnosi.
Istologia: l’assenza di capsula, la presenza di gruppi di cellule infiltranti e l’aspetto
generale lobulare caratterizzano l’adenocarcinoma a basso grado.
Trattamento e prognosi: considerato il basso grado di malignità il trattamento consiste
nell’escissione chirurgica conservativa.
Carcinoma adenoide cistico
Aspetti clinici: è una neoplasia con un alto grado di malignità che rappresenta il 23% di
tutti i carcinomi delle ghiandole salivari e nel 50-70% dei casi colpisce le ghiandole
salivari minori di testa e collo. Quando colpisce le ghiandole salivari maggiori la lesione si
presenta solitamente come una massa unilobulare compatta alla palpazione,
palpazione talvolta
dolente o sensibile. La crescita è lenta. Non di rado si ha un interessamento osseo e una
caratteristica frequente delle lesioni intraorali, specialmente di quelle che insorgono sul
palato è ll’ulcerazione
palato,
ulcerazione della mucosa soprstante.
soprstante
Istologia: al microscopio può apparire tubulare, cribiforme e solido.
Trattamento e prognosi: la chirurgia è il trattamento di scelta. Quando le ghiandole
parotidi sono interessate vi è ll’indicazione
indicazione ad un
un’ampia
ampia resezione quale una
parotidectomia superficiale o una lobectomia profonda o superficiale. La radioterapia
post-chirurgica ha mostrato risultati promettenti ed è efficace nel trattamento delle lesioni
primarie e delle recidive.
recidi e La chemioterapia,
chemioterapia al contrario,
contrario è solitamente inefficace.
inefficace Il 70%
dei pazienti sopravive a 5 anni e solo il 10% a 15 anni.
Carcinoma acinare
Aspetti
A
tti clinici:
li i i può
ò insorgere
i
a tutte
t tt le
l età,
tà con un picco
i
di incidenza
i id
f i 50-60
fra
50 60 anni.
i
Questa lesione rappresenta il 14% di tutti i tumori della ghiandola parotide (nel 3% dei
casi si ha un interessamento bilaterale) e il 9% dei carcinomi delle ghiandole salivari di
t tt le
tutte
l sedi.
di La
L crescita
it è lenta,
l t all’esordio
ll’
di il dolore
d l
è un sintomo
i t
f
frequente
t e di solito
lit
presentano un diametro inferiore ai 3 cm.
Istologia: solitamente è di tipo solido anche se in alcuni casi può essere presente una
modalità
d lità di crescita
it di tipo
ti cistico
i ti e, talvolta.
t l lt anche
h forme
f
papillari
ill i e follicolari.
f lli l i
Trattamento e prognosi: trattamento d’elezione è la chirurgia. La tendenza alla recidiva è
elevata e i tassi di sopravvivenza sono dell’89% a 5 anni e del 56% a 20 anni. Metastasi
compaiono
i
i circa
in
i
il 10% dei
d i casi.
i Gli aspetti
tti prognostici
ti i sfavorevoli
f
li includono
i l d
il dolore
d l
e
la fissità dei tessuti sottostanti, l’estesa invasione tumorale ai tessuti circostanti e aspetti
microscopici di desmoplasia, atipia cellulare e attività mitotica elevata.