Attività formativa professionalizzante
degli studenti del V - VI anno
dei Corsi di Laurea Specialistica
in Medicina e Chirurgia
presso gli ambulatori dei M.M.G
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
sia acuti che cronici in un processo
decisionale determinato dalla prevalenza e
incidenza delle malattie
Gallieno Marri
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
1° Facoltà di Medicina e Chirurgia
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG
Il dottor Manson
A.J Cronin, La cittadella
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG
Il dottor Knock
I sani sono malati che non sanno di esserlo.
(J. Romain, Knock o il trionfo della medicina)
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG
Il dottor Tersilli
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG
Remo Brindisi, Il Medico di Famiglia
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Il Medico di Medicina Generale
Un professionista
• con in media 1.000 assistiti
• effettua 300 visite al mese
• è contattato dal 66% dei suoi assistiti ogni anno
• dal 97% in tre anni
Nel periodo 1996 - 2002 incremento del 57%
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Protocolli
Procedure
Percorsi diagnostici terapeutici
Linee guida
EBM
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Protocollo:
“si indica uno schema di comportamento
predefinito nell’attività clinico diagnostica,
descrivendo una rigida sequenza di
comportamenti “
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Procedura:
“insieme di azioni di carattere professionale
finalizzate all’obiettivo prefissato ovvero una
sequenza di azioni definite in modo più o
meno rigido che descrivono singole fasi di
processo
per
uniformare
attività
e
comportamenti riducendo la discrezionalità
del singolo”
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Percorso diagnostico/terapeutico:
“descrizione di interventi medici od
infermieristici
nella
loro
sequenza
cronologica, messi in atto nell’ambito di una
specifica patologia, per conseguire il
massimo livello di qualità con i minori costi e
ritardi nel contesto organizzativo nel quale si
opera”
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Linee Guida:
“raccomandazioni
sviluppate
in
modo
sistematico per assistere medici e pazienti
nelle decisioni sulla gestione appropriata di
specifiche condizioni cliniche”
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Medicina Basata sulle Evidenze (EBM):
“uso cosciente, esplicito e giudizioso delle
migliori evidenze (cioè prove di efficacia)
biomediche al momento disponibili al fine di
prendere decisioni per l'assistenza del singolo
paziente"
L’EBM minimizza i rischi di un utilizzo di linee
guida esclusivamente finalizzate a ridurre i
costi
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Linee Guida
Per ogni patologia le Linee Guida descrivono
le alternative disponibili e le relative possibilità
di successo in modo che il medico possa
orientarsi nella gran quantità di informazione
scientifica in circolazione, il paziente abbia
modo di esprimere consapevolmente le proprie
preferenze, e l'amministratore possa compiere
scelte razionali in rapporto agli obiettivi e alle
priorità locali.
da PNLG
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
SSN
Per ogni patologia le Linee Guida
descrivono
le
alternative
disponibili e le relative possibilità
di successo in modo che il medico
possa orientarsi nella gran
quantità
di
informazione
scientifica in circolazione, il
paziente abbia modo di esprimere
consapevolmente
le
proprie
preferenze, e l'amministratore
possa compiere scelte razionali in
rapporto agli obiettivi e alle
priorità locali.
MM
Le
Linee
Guida
sono
“raccomandazioni sviluppate in
modo sistematico per assistere
medici e pazienti nelle decisioni
sulla gestione appropriata di
specifiche condizioni cliniche”
Medicina Basata sulle Evidenze
(EBM) ovvero “uso cosciente,
esplicito e giudizioso delle migliori
evidenze (cioè prove di efficacia)
biomediche
al
momento
disponibili al fine di prendere
decisioni per l'assistenza del
singolo paziente"
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Disuria - Paziente non a rischio di MST
Disuria:
Sensazione di fastidio che insorge
durante o dopo la minzione, spesso
accompagnata da poliuria, minzione
imperiosa e/o nicturia
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Iter decisionale
Disuria - Paziente non a rischio di MST
Es. urine
Ematuria
Piuria
Non ematuria
Non piuria
Calcolosi
IPB
Tumore urogenitale
Urinocoltura
Conta colonie
Antibiogramma -
Prostatite
IPB
≥100.000 CFU/ml
Singolo organismo
UTI
<100.000 CFU/ml
≥ 2 organismi
Calcolosi
Tumore urogenitale
Tubercolosi renale
Epididimite
Prostatite
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
M.M.G. = I° livello d’intervento
Approccio al problema
Primo contatto con la patologia
Primo contatto del Paziente:
condizionato e condizionante
Diagnosi in tempi brevi
Terapia in tempi brevi e rapidamente efficace
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
M.M.G. = I° livello d’intervento
Approccio del M.M.G. al problema
Ipotesi diagnostica
Ipotesi diagnostica
Accertamenti diagnostici
Terapia non mirata
Diagnosi
Accertamenti diagnostici
di conferma
Terapia mirata
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Specialista = II° livello di intervento
Approccio dello Specialista al problema
Paziente già studiato
Tempo per la diagnosi
Tempo per la terapia
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Specialista = II° livello di intervento
Approccio dello Specialista al problema
Ipotesi diagnostica
Accertamenti diagnostici
Diagnosi
Terapia mirata
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Iter decisionale
Disuria - Paziente non a rischio di MST
Es. urine
Ematuria
Piuria
Non ematuria
Non piuria
Calcolosi
IPB
Tumore urogenitale
Urinocoltura
Conta colonie
Antibiogramma -
Prostatite
IPB
≥100.000 CFU/ml
Singolo organismo
UTI
<100.000 CFU/ml
≥ 2 organismi
Calcolosi
Tumore urogenitale
Tubercolosi renale
Epididimite
Prostatite
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Iter decisionale
Condizionamenti e Controlli
AIFA
Disposizioni Assessorato RegionaleSalute
Comitato distrettuale per l’appropriatezza prescrittiva
Standard
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Condizionamenti e Controlli
Agenzia Italiana del Farmaco
L’AIFA è l’organismo di diritto pubblico che opera
sulla base degli indirizzi e della vigilanza del
Ministero della Salute, in autonomia, trasparenza ed
economicità, in raccordo con le Regioni, l'Istituto
Superiore di sanità, gli Istituti di Ricovero e Cura a
Carattere Scientifico, le Associazioni dei pazienti, i
Medici e le Società Scientifiche, il mondo produttivo e
distributivo.
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Condizionamenti e Controlli
Comitato distrettuale per l’appropriatezza prescrittiva
Le Aziende che rilevano comportamenti prescrittivi del
medico di medicina generale ritenuti non conformi alle
norme, sottopongono il caso ai soggetti deputati a
verificare l'appropriatezza prescrittiva nell'ambito delle
attività distrettuali, integrati dal responsabile del
servizio farmaceutico, o da suo delegato, e da un
medico individuato dal direttore sanitario della
Azienda
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Iter decisionale
Condizionamenti e Controlli
Standard:
“valori espressi da un indicatore con cui si
definisce la frequenza di attività o di servizi
resi o le performances dell’intervento
individuato con l’utilizzo di una scala come
misura di riferimento”
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
I MMG sono distribuiti nel territorio nazionale in
maniera
capillare
e
statisticamente
rappresentativa, quindi sono in grado di fornire
dati per modelli epidemiologici validi e
significativi
Gli archivi del M.M.G. fonte di dati non reperibili
altrove
Per la Salute, il M.M.G. è la memoria storica
della Famiglia dell’Assistito
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Il MMG non cura della patologia dell’assistito,
ma si “prende cura” dell’assistito con i mezzi
che sono a sua disposizione:
prevenzione
diagnosi
terapia
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Prevenzione
Attuazione di misure atte a ridurre l’evenienza della
malattia
Diagnosi precoce
il controllo della malattia e delle sue conseguenza
l’eventuale riduzione della prevalenza dei malati
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Prevenzione
Statistica sanitaria
L’applicazione
di
metodi
statisticoepidemiologici mette il MMG nelle
condizioni
di
fare
prevenzione
e
contemporaneamente diagnosi precoce.
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Screening
Intervento sanitario attuato su una popolazione sana
che ha lo scopo di effettuare una diagnosi precoce di
una data malattia attraverso l’esecuzione di un
esame
Deve portare alla riduzione della Incidenza e della
Mortalità per la data malattia
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Screening per k mammario
Lo standard proposto a livello italiano è che la
compliance all’invito debba raggiungere almeno il
50% (livello accettabile) e possibilmente superare il
70% (livello desiderabile).
Nel Lazio, sino a oggi, i vari screening
mammografici, proposti dal SSN a livello di ASL,
sono falliti
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Screening per k mammario
Motivi del fallimento
Non coscienza della popolazione dell’utilità degli
screening e diffidenza verso il SSN
Non coinvolgimento o scarsa motivazione del M.M.G
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Screening per k mammario
Domande delle donne al M.M.G. sullo screening
mammario
Perché lo screening?
I raggi X sono pericolosi?
Chi esegue la mammografia?
Chi la legge?
E’ certa la risposta?
Chi mi avverte, se c’è qualcosa?
Come faccio a sapere se non c’è nulla?
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Screening per k mammario
La revisione Cochrane contesta che gli studi siano in
grado di dimostrare la riduzione della mortalità e il
miglioramento dei trattamenti che seguono lo
screening mammografico.
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Campagna vaccinale anti-influenzale
Monitoraggio dei casi (Medici Sentinella)
Somministrazione
del
vaccino
ad
assistiti
ultrasessantacinquenni e a rischio per patologie,
attività lavorative e ambientali
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Campagna vaccinale anti-influenzale
1999 - 2000
2006 - 2007
Vaccinazione presso ASL
Vaccinazione presso MMG
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MMG e prevenzione
Analisi sull’eccesso di mortalità attribuibile
all’influenza in Italia, condotta dal 1970 al 2001:
• ogni anno si verificano in media circa 1000
decessi per influenza e polmonite
• l’84% di questi (pari a 900 decessi in media per
anno) riguarda gli ultrasessantaquattrenni
(dati Cnesps, Iss).
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
MMG e prevenzione
Ruolo educazionale: per es. sugli stili di vita
Mezzi: competenza, comunicazione/relazione,
tempo per la durata del rapporto
Metodo: incentivazione e responsabilizzazione del
paziente a prendersi cura di sé
Obiettivo: diminuzione del ”rischio”, aumento
benessere
del
Il MMG e la gestione dei problemi di salute
Conclusioni
I sani sono malati che non sanno di esserlo.
(J. Romain, Knock o il trionfo della medicina)
Le malattie esistono anche se non appaiono ed è
compito del MMG di farle emergere per affrontarle e
se possibile sconfiggerle.