GRAVIDANZE MULTIPLE:
COSA TEMERE E COME INTERVENIRE
Bologna, Sabato 12 Aprile 2008
Aula Magna Santa Lucia
Anomalie cromosomiche nelle gravidanze multiple
Screening vs diagnosi invasiva; quale tecnica; come
eseguirla; quali rischi
Luciano GHISONI*
*Clinica Ostetrica e Ginecologica,
DSC Sacco, Università di Milano,
Gravidanza gemellare
Introduzione: zigosita’ e corionicita’
Incidenza delle gravidanze
gemellari
• L’incidenza alla nascita delle gravidanze
gemellari (MZ + DZ) 1:89
• Nel primo trimestre di gravidanza circa il
3,29 % delle gravidanze sono gemellari
• “gemello fantasma” nel 21 – 63 % delle
gravidanze iniziate come gemellari
Legge di Hellin
• Data l’incidenza di gravidanza bigemine in
una determinata popolazione (x) le
gravidanze trigemine saranno ottenute
elevando x al quadrato, le quadrigemine
elevando x al cubo ecc.
Gravidanze
gemellari
2%
Un terzo circa delle
gravidanze gemellari sono
monozigotiche.
Di queste il 33% sono
anche dichoriali in quanto
la separazione avviene
entro 3 giorni dalla
formazione dello zigote
33%
65%
2%
DICHORIALI
Placente
MONOCHORIALI
Sacchi
MONOAMNIOTICA
Feti
Giorni
SIAMESE
0
3
9
12
15
Incidenza gravidanze gemellari
• MZ – circa 1:1000,
dato relativamente
costante in tutto il
mondo
• DZ: dipende da:
–
–
–
–
–
–
–
Razza
Ereditarieta’
Eta’ materna
Peso
Stato nutrizionale
Parita’
Tecniche di
riproduzione assistita
Gemellarita’ nel mondo (x 1000)
Nazione
MZ
DZ
Totale
Nigeria
5
49
54
USA (neri)
4.7
11.1
15.8
USA (bianchi)
4.2
7.1
11.3
Gran Bretagna
3.5
8.8
12.3
India
3.3
8.1
11.4
Giappone
3.0
1.3
4.3
Gravidanze gemellari
• MONOCORIALI
(MC): placenta
istologicamente
unica, membrana
interamniotica (se
presente) a 2 strati
(amnios – amnios)
• DICORIALI (DC):
placente
istologicamente
differenziabili,
membrana
interamniotica
(sempre presente) a 4
strati (amnios –
chorion – chorion amnios)
Chorionicita’ e zigosita’
• 1/3 delle gravidanze
gemellari MZ sono
DC
• Tutte le gravidanze
gemellari DZ sono DC
• 100 % delle
gravidanze MC sono
MZ
• 90 % delle gravidanza
DC sono DZ
Gravidanza gemellare
Metodologie diagnostiche
Ecografia a 1010-14 settimane
Monochoriale:
Dichoriale:
Una placenta, Τ - sign
Due placente separate o Λ− sign
Τ
Λ
Ecografia a 1010-14 settimane
Monochoriale:
Una placenta, Τ - sign
Τ - sign e’ presente sul lato
placentare della membrana, dalla
parte opposta si puo’ osservare
questa immagine
Τ
a
a
Zigosita’ and Chorionicita’
• 1/3 dei gemelli sono
monozigoti
•2/3 dei gemelli sono dizigoti
Zigosita’ e Chorionicita’
• 1/3 monozigoti sono bicoriali
•Tutti i gemelli dizigoti sono
bicoriali
Zigosita’’ e Chorionicita’
Zigosita
Chorionicita’
• 100% dei monocoriali sono
monozigoti
• 90% dei bicoriali sono dizigoti
La gravidanza gemellare in generale e’
gravata da una maggior frequenza di:
• Patologia del primo trimestre,
• Anomalie congenite,
• Difetti di crescita e di patologie conseguenti
alla possibile circolazione tra le due
placente
• Patologie ostetriche come il parto
prematuro,
• Anomalie del travaglio e del parto
Nella gravidanza dichoriale le
problematiche attese principali
sono:
-il parto prematuro,
-le patologie della crescita in un
gemello,
-le anomalie cromosomiche
discordanti
Nella gravidanza monochoriale le
problematiche attese principali
sono:
-la trasfusione feto-fetale,
-il parto prematuro,
-le anomalie cromosomiche e
anatomiche concordanti
RISCHIO DI TRASMISSIONE IN CASO DI GENITORI
PORTATORI DI UN GENE AUTOSOMICO RECESSIVO
IN GRAVIDANZE GEMELLARI
MONOZIGOTI
DIZIGOTI
Entrambi i feti affetti
1/4
1/16
Un feto affetto
0
6/16
Uno o due feti affetti
1/4
7/16
Wapner, 1995
Gravidanza gemellare
Diagnosi prenatale
Chorionicita’ e implicazioni cliniche
Difetti cromosomici
Screening
Eta’ materna
Screening biochimco
Translucenza nucale
Diagnosi
Amniocentesi a 16 sett.
CVS a 12 sett.
Management
Attesa
Aborto selettivo
Chorionicita’ e implicazioni cliniche
Difetti cromosomici
Screening
Eta’ materna
Screening biochimco
Translucenza nucale
Diagnosi
Amniocentesis a 16 sett.
CVS a 12 sett.
Management
Attesa
Aborto selettivo
Difetti cromosomici : screening
Eta’ Materna
es. 36 aa, 12 sett. trisomia 21 = 1 in 200
Monozigoti::
Monozigoti
Rischio di tris.
tris. 21 in 1 gemello
= 1 in 200
Rischio di tris.
tris. 21 in 2 gemelli
= 1 in 200
Dizigoti:
Rischio di tris. 21 in 1 gemello
= 1 in 100
Rischio di tris. 21 in 2 gemelli
= 1 in 40,000
Anomalie cromosomiche nelle
gravidanze gemellari
eta’ materna 36 aa., gravidanza singola 12
sett.,rischio di base per la S. di Down = 1:200
corrisponde al rischio di una donna con
gravidanza gemellare la cui eta’ e’ di 32 aa.
Chorionicita’ e implicazioni cliniche
Difetti cromosomici
Screening
Eta’ materna
Screening biochimco
Translucenza nucale
Diagnosi
Amniocentesis a 16 sett.
CVS a 12 sett.
Management
Attesa
Aborto selettivo
Difetti cromosomici: screening
Free ßß-hCG
Normal
Free ßhCG (ng/mL)
1000
100
100
10
10
1
1
10
11
12
13
14
Gestation (wks)
Noble et al 1996
Trisomy 21
1000
10
11
12
13
14
Gestation (wks)
Anomalie cromosomiche nelle
gravidanze gemellari
- La divisione arbitraria dei valori delle
concentrazioni nei due gemelli riduce
considerevolmente la sensibilita’ dello
screening biochimico
- In ogni caso non prendere in
considerazione la biochimica nelle
gravidanze gemellari > 2 feti
Chorionicita’ e implicazioni cliniche
Difetti cromosomici
Screening
Eta’ materna
Screening biochimco
Translucenza nucale
Diagnosi
Amniocentesis a 16 sett.
CVS a 12 sett.
Management
Attesa
Aborto selettivo
Difetti cromosomici: screening
Translucenza nucale
Detection Trisomie
27 / 31 ( 87%
87%))
Sebire et al 1996; 2000
NT>95th Pregnancies
DC
9.8%
MC
8.6%
Difetti cromosomici: screening
Translucenza nucale
Gemelli monocoriali
• Misurare la NT di entrambi I gemelli
• Counseling sulla media delle misure di NT e CRL
•N.B. NT inspessita correlata a TTTS
Risk %
Τ
Maternal age (yrs)
NT inspessita in un solo gemello in caso di
gravidanza monocoriale
eterocariotipia?
*
Anomalia cardiaca ?
*
Prima manifestazione di un’alterazione
circolatoria legata alla TTTS
Difetti cromosomici: screening
Translucenza nucale
Gemelli bicoriali
• Misurare NT e CRL in ciascun feto
• Calcolare il rischio individuale dei singoli gemelli
Risk %
Maternal age (yrs)
CVS o AMNIO
Anomalie cromosomiche nelle
gravidanze gemellari
- La translucenza nucale rappresenta il
metodo di screening elettivo nelle gravidanze
gemellari
- I test biochimici del primo trimestre
possono essere utilizzati solo in associazione
alla NT
Chorionicita’ e implicazioni cliniche
Difetti cromosomici
Screening
Eta’ materna
Screening biochimco
Translucenza nucale
Diagnosi
Amniocentesis a 16 sett.
CVS a 12 sett.
Management
Attesa
Aborto selettivo
Difetti cromosomici: diagnosi
Scelta dell’esame invasivo
Monochoriale
• Prelevare un
gemello
• CVS
•Diagnosi
precoce
Difetti cromosomici: diagnosi
Scelta dell’esame invasivo
Dichoriale
• Prelevare entrambi
• CVS 11 sett. o
Amnio 16 sett.
Difetti cromosomici: diagnosi
Scelta dell’esame invasivo
Stima del rischio
> 1 in 50
CVS at 11 sett.
SVANTAGGI
• difficolta’ tecniche
VANTAGGI
• rischio minore per ev
aborto selettivo
Sebire et al 1996
< 1 in 50
Amnio at 16 wks
VANTAGGI
• unica inserzione fino
a 3 gemelli
SVANTAGGI
• maggiore rischio per
ev. Aborto selettivo
Diagnosi prenatale invasiva
nelle gravidanze gemellari
• MC:
indifferentemente
CVS o amniocentesi,
N.B. si puo’ prelevare
da un solo gemello
anche se i sacchi sono
separati
• DC:
– CVS: piu’ precoce (ev
aborto selettivo meno
rischioso per il gemello
sano) ma piu’
complessa
– AMNIOCENTESI:
puo’ essere effettuata
mediante inserzione
unica dell’ago
Chorionicita’ e implicazioni cliniche
Difetti cromosomici
Screening
Eta’ materna
Screening biochimco
Translucenza nucale
Diagnosi
Amniocentesis a 16 sett.
CVS a 12 sett.
Management
Attesa
Aborto selettivo
Difetti cromosomici: management
Aborto selettivo o attesa
Tipo di anomalia
100
%
80
65% Trisomy 21
60
40
12% Trisomy 18
20
0
10
15
20
25
30
35
40
Solo il 12 % delle trisomie 18
sopravvivono fino all’epoca
del parto.
Nessuna trisomia 18 supera il
periodo neonatale
Difetti cromosomici: management
Aborto selettivo
Multicentre Collaborative Study n=183
63%
57%
<16 wks
>16 wks
• Aborto < 24 sett.
5%
• Parto < 33w
6%
31%
24%
14%
20 sett.
14%
6%
5%
6%
0%
Perdite fetali per sett.
Evans et al 1994
12 sett.
Gestation at delivery (wks)
• Aborto < 24 sett.
14%
• Parto <
33w
20%
Anomalie cromosomiche nelle
gravidanze gemellari
- L’ aborto selettivo eseguito prime delle 16
settimane comporta meno rischi di aborto e
parto prematuro legati alla procedura
- In ogni caso per malformazioni letali
l’attesa e’ la scelta piu’ appropriata
Centro Medico Monterosa