Modello di autocertificazione dei titoli valutabili ai fini della graduatoria finale per
l’accesso al TFA
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000)
La presente autocertificazione dei titoli deve essere presentata inderogabilmente entro e non oltre la data stabilita per
ciascuna classe di abilitazione e indicata in calce all’elenco dei candidati ammessi alla prova orale (ai sensi dell’art. 6 del
bando di ammissione), al Gabinetto di Presidenza della Facoltà di Scienze Cognitive, Corso Bettini n. 84 Rovereto
(TN), con una delle seguenti modalità:

consegna a mano al Gabinetto di Presidenza della Facoltà, nei seguenti orari di ricevimento: dal lunedì al venerdì
dalle ore 9,00 alle ore 12,30; il martedì e il mercoledì dalle ore 14,30 alle ore 16,30.

trasmissione via fax al numero: 0464-808456 oppure 0464-808415 unitamente alla fotocopia di un documento di
identità;

spedizione a mezzo posta all’indirizzo: Gabinetto di Presidenza della Facoltà di Scienze Cognitive – Università
degli Studi di Trento, Corso Bettini n. 84 – 38068 Rovereto (TN).
Si precisa che saranno prese in considerazione solo le autocertificazioni pervenute materialmente entro la data stabilita.
A tal fine non farà pertanto fede la data riportata sul timbro postale. L’Università non assume alcuna responsabilità per
irreperibilità del destinatario o per dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte
del candidato. L’Università non assume inoltre alcuna responsabilità per il mancato o tardivo recapito della
documentazione dovuto a disguidi postali o telegrafici, a fatto di terzi, a caso fortuito o di forza maggiore (in caso di
inoltro a mezzo posta, si consiglia quindi comunque l’anticipazione del documento via fax).
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a………………………………………………………………………il………………………………………………………….
candidato/a per la classe di abilitazione …………………………..………………………………...……………………………….
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non
veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
dichiara
di essere in possesso dei seguenti titoli:
1. Titolo di accesso
(solo nel caso di candidati in possesso di titolo di studio conseguito in un Ateneo diverso all’Università degli Studi di
Trento. Per i candidati laureati presso l’Università di Trento i dati saranno raccolti e verificati d’ufficio)
Indicare il tipo di laurea:
laurea magistrale in
____________________________________________ classe di laurea__________
laurea specialistica in
____________________________________________ classe di laurea__________
laurea di vecchio ordinamento in
____________________________________________
data di conseguimento
____________________________
sede universitaria
________________________________________________
1
voto
____________/110
media degli esami di profitto:
____________/30
NB: va indicata la media aritmetica con 2 decimali (per esempio: 27,88) dei voti di TUTTI gli esami sostenuti nel
percorso universitario quadriennale o quinquennale, compresi i voti degli esami conseguiti successivamente alla laurea
e finalizzati al conseguimento dei titoli di accesso all’insegnamento;
ESAMI DI PROFITTO
Vanno autodichiarati e inseriti nelle tabelle, di seguito riportate, TUTTI gli esami superati in percorsi
universitari svolti presso un Ateneo diverso dall’Università degli Studi di Trento
Lauree Vecchio Ordinamento
Esami Universitari + data+ Voto
Vanno inseriti tutti gli esami con valutazione espressa numericamente.
denominazione esame
data
2
voto
Lauree Specialistiche e Lauree Magistrali
Esami Universitari + nr. CFU + data+Voto
Vanno inseriti tutti gli esami sostenuti nel QUINQUENNIO (triennio + biennio) con valutazione espressa numericamente:
Numero
CFU
denominazione esame
3
data
voto
4
Eventuali esami superati a seguito della frequenza di corsi singoli, dopo la laurea, ai fini dell’iscrizione
al Tirocinio Formativo Attivo e dell’accesso all’insegnamento.
Numero
CFU
denominazione esame
5
data
voto
2. Titoli di servizio
Indicare l’eventuale servizio prestato nelle istituzioni del sistema nazionale dell’istruzione nella classe di abilitazione
per la quale si partecipa alla selezione o in altra classe di concorso che comprenda gli insegnamenti previsti in tale
classe (ai sensi dell’art. 15 c. 13 lett. a del ,.., DM 10 settembre 2010 nr. 249 e dell’art. del DM 11 novembre 2011)
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
6
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
classe di abilitazione A_____
numero giorni: ___________
dal (GG/MM/AAAA)_________________ al (GG/MM/AAAA)_________________
7
presso l’ istituto ____________________________________________ di ________________________________
via_______________________________ nr_____ CAP _____________________
3. Titoli culturali e professionali
a) Dottorato di ricerca in ambito inerente agli specifici contenuti disciplinari della relativa classe di abilitazione
specificare la denominazione del Dottorato: _____________________________________________________
Ciclo ______________ Conseguito in data _____________ Anno Accademico di conseguimento __________
Presso l’Università degli Studi di ______________________________________________________________
b) attività di ricerca scientifica sulla base di rapporti a tempo determinato costituiti ai sensi dell’articolo 51, comma
6, della legge 27 dicembre 1997, n. 449 ovvero dell’articolo 1, comma 14, della legge 4 novembre 2005, n. 230
svolta per almeno due anni, anche non consecutivi, in ambito inerente agli specifici contenuti disciplinari della
classe di abilitazione per la quale si partecipa alla selezione.
Specificare la tipologia di attività svolta:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
nel periodo dal (GG/MM/AAAA)_________________ dal (GG/MM/AAAA)_________________
presso l’Ateneo/Istituto/Ente:_______________________________________________________
di ____________________________________________________________________________
c) pubblicazioni inerenti ai contenuti disciplinari della classe di abilitazione:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
d) altri titoli di studio strettamente inerenti ai contenuti disciplinari della classe di abilitazione per la quale si
partecipa alla selezione (di durata non inferiore a 60 crediti formativi universitari):
Titolo di studio: _______________________________________________
Conseguito in data ______________ Anno Accademico di conseguimento ______________
Presso l’Università degli Studi di _______________________________________________
Titolo di studio: _______________________________________________
Conseguito in data ______________ Anno Accademico di conseguimento ______________
8
Presso l’Università degli Studi di _______________________________________________
Titolo di studio: _______________________________________________
Conseguito in data ______________ Anno Accademico di conseguimento ______________
Presso l’Università degli Studi di _______________________________________________
Titolo di studio: _______________________________________________
Conseguito in data ______________ Anno Accademico di conseguimento ______________
Presso l’Università degli Studi di _______________________________________________
_______________________________
_____________________________
(luogo e data)
(firma)
NFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003, ART. 13
I dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per i fini istituzionali dell’Università degli Studi di Trento e in relazione ai conseguenti obblighi ad
essi collegati.
Il trattamento sarà effettuato con il supporto cartaceo e/o informatico.
Il conferimento dei dati è obbligatorio, per l’adempimento delle finalità previste dalla legge 240/2010 art. 23 sul monitoraggio obbligatorio e
permanente MIUR sugli assegnisti di ricerca di tutti gli atenei, e l’eventuale rifiuto di fornirle o di acconsentire il loro successivo trattamento
comporta l’impossibilità, da parte dell’Università, di dare corso alla richiesta di accesso ai benefici.
Il responsabile del trattamento è l’Università degli Studi di Trento, con sede in Trento – via Belenzani, 12.
I dati saranno trattati dai soggetti specificamente incaricati allo svolgimento delle attività di raccolta e/o trasmissione dati.
In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell’art. 7, D.Lgs. 196/2003.
_______________________________
(luogo e data)
_______________________________________
(firma del dichiarante)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente dichiarazione è stata:

sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore;

sottoscritta in presenza del dipendente __________________________________________________________
(indicare il nome del dipendente)
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