Il Ruolo del Pediatra di Libera Scelta
nella vaccinazione HPV
Dottor Roberto Cionini
Sassuolo,09/10/2010
Come, cosa comunicare e a chi
La comunicazione va pianificata
la comunicazione
non va
improvvisata
Livello
nazionale
Livello
regionale
Livello
locale
comunicazione interna
circolazione delle informazioni, formazione e collaborazione
integrata tra gli operatori sanitari direttamente coinvolti
nell’attività di prevenzione (offerta attiva della vaccinazione)
comunicazione esterna
Soggetti istituzionali e sociali (amministratori, media,
industria, gruppi d’interesse, genitori, adolescenti,
donne, cittadini)
Pianificare una strategia comunicativa
la comunicazione non si improvvisa
Il processo comunicativo è tanto più efficace se le
diverse figure coinvolte sono capaci di lavorare in
modo integrato, di comunicare e collaborare, di
affrontare i conflitti
ogni singolo atto comunicativo è un momento fondamentale
che si inserisce all’interno di un processo strategico più ampio
e globale per la realizzazione di un scopo comune
“Migliorare la qualità dell’informazione e le
opportunità per una scelta consapevole”
Una strategia
Gli elementi della comunicazione
per comunicare efficacemente,
è necessario definire:
–
–
–
–
–
–
–
chi comunica: chi è l’operatore e quale è il servizio?
a chi ci rivolgiamo: chi?
cosa vogliamo dire: cosa?
come lo diciamo: come?
quando lo diciamo: quando?
il contesto in cui agiamo: dove?
perché lo diciamo: perché?
Comunicazione indiretta
(mass media - opuscoli - lettere - sito internet)
comunicazione ad una via:
prevede come unica possibilità la ricezione delle
informazioni da parte di uno o più riceventi
comunicazione unidirezionale
EMITTENTE
RICEVENTE
Non esiste un contesto informativo condiviso che
comprende i significati dell’emittente e del ricevente
Non c’è feedback. Non c’è relazione.
Comunicazione diretta
colloquio telefonico
comunicazione a due vie:
è prevista l’interazione tra due persone mediante
il solo canale uditivo senza vedersi
(comunicazione verbale e paraverbale)
EMITTENTE
RICEVENTE
C’è feedback - C’è relazione
Comunicazione diretta
colloquio faccia a faccia
comunicazione a tre vie:
(comunicazione verbale, paraverbale, non verbale)
RICEVENTE
EMITTENTE
C’è feedback - C’è relazione
Il contesto vaccinale HPV
aspetti da considerare:
• novità della vaccinazione
• livello di conoscenza sull’HPV
• necessità di vaccinare ragazze in età
pediatrica
• argomento riguardante la sfera della sessualità
• comunicazione volta ad adolescenti e genitori
• collaborazione tra le figure professionali
coinvolte
L’ascolto empatico…
L’ascolto empatico è l’abilità di saper ascoltare
attivamente l’altro, di comprenderlo e di restituire
tale comprensione; è la capacità di entrare nel suo
schema di riferimento, di intendere il suo punto di
vista per poter comprendere le sue richieste, i suoi
bisogni:
•
•
•
•
favorisce l’esplorazione
permette di cogliere il livello delle conoscenze
di entrare in contatto con le emozioni
comprendere i significati che le diverse persone
attribuiscono a situazioni o a problematiche comuni
STRATEGIA: i passi fondamentali
•
•
•
•
accogliere
predisporsi all’attenzione e all’ascolto attivo
chiarire cosa la persona sa già e cosa al momento
è in grado di recepire
facilitare l’esplicitazione di dubbi lasciando alla
persona la possibilità di porre domande e
ottenere ulteriori chiarimenti
Lasciare spazio ai vissuti
•
•
Comunicare comprensione empatica
verificare quanto e cosa la persona ha compreso
•
STRATEGIA: i passi fondamentali
•
•
•
•
•
•
•
definire il problema
ipotizzare le possibili alternative di scelta
aiutare la persona a esprimere la sua scelta
identificare e concordare l’obiettivo da
raggiungere (concreto, realistico
riassumere
verificare quanto e cosa la persona ha
compreso
concludere
Problemi
• argomento completamente nuovo per molti operatori
• presenza di altre priorità
• difficoltà a discutere con il pubblico temi relativi alla
sessualità
Ruolo chiave del pediatra
• conosce la famiglia da molto tempo
• la maggioranza delle pre-adolescenti è seguita dal PdF
• bilancio di salute a 10 – 11 anni
• la maggior parte dei genitori chiede consiglio al pediatra
per le vaccinazioni
.. le conoscenze
… e in
Italia?
scarsa conoscenza tra le donne sul rapporto tra infezione
HPV e rischio tumorale (dati Regno Unito, Canada e USA)
… ancora inferiori risultano le conoscenze tra i maschi
conoscenze non ottimali tra i professionisti sanitari:
pediatri
M.M.G.
sottotipi HPV associati a Ca cervicale
45.0%
84.1%
sottotipi HPV associati a condilomi
42.0%
73.5%
% tumori causati da infezione HPV
41.0%
66.4%
prevalenza HPV in adolescenti (s.a.)
32.0%
38.7%
prevalenza condilomi adolescenti (s.a.)
28.0%
25.9%
punteggio medio conoscenza HPV (0-5)
1.9
(DS 1.3)
2.9
Zimet GD et al.. Psychosocial aspects of vaccine acceptability. Vaccine 2006;24S3:201-9
(DS 1.1)
.. e loro ? chi sono?
cosa pensano?
… e in
Italia?
gli studi esistenti relativi alle problematiche del vaccino
e delle MST reclutano studenti scuole secondarie o oltre
l’età del primo rapporto
i dati relativi alle gravidanze tra le minorenni
evidenziano ampie variabilità tra i Paesi
Bearinger LH, Sieving RE, Ferguson J, Sharma. Global perspectives on the sexual and reproductive
health of adolescents: patterns, prevention, and potential. Lancet. 2007;369:1220-31
Ai Genitori
•
•
•
•
•
Fattori importanti nella decisione dei
genitori a riguardo della vaccinazione
HPV
Ricevere la vaccinazione HPV inserita in
un programma di Immunizzazione
Pubblica
Consiglio da parte del medico
Accettazione dei vaccini in generale
Nessuna relazione con i propri valori
sessuali,né con i comportamenti sessuali
dei propri figli
Personale senso di vulnerabilità dei figli
Cosa dire
Malattia (tumore del collo dell'utero)
Infezione (virus)
Prevenzione secondaria
Prevenzione primaria
La malattia
Epidemiologia del cancro del collo
dell'utero:
seconda causa di morte per
tumore in Europa tra 15-44 anni;
ogni giorno 40 donne al giorno
in Europa muoiono per questo
tumore;
in Italia si registrano circa 3.500
nuovi casi con 1.500 decessi.
L’infezione
Il Papillomavirus è un virus molto diffuso
nella popolazione, circa il 75% degli
individui sessualmente attivi entrano in
contatto almeno una volta con il virus
nella loro vita. La diffusione è ubiquitaria,
non è un virus che colpisce "popolazioni"
o "comportamenti" a rischio. La diffusione
è massima fra i giovani.
La trasmissione avviene per contatto
sessuale, non sono necessari rapporti
completi. L'uso del preservativo, il cui uso
è fondamentale per la prevenzione di
molte malattie, è legato ad una riduzione
del rischio di trasmissione, ma la
protezione è solo parziale.
L’infezione
L'infezione ha carattere frequentemente asintomatico e
può rimanere silente per molti anni senza causare
problemi
La maggior parte delle infezioni (circa il 90%) guarisce
spontaneamente entro uno-due anni dal contagio:
l'infezione quindi non significa necessariamente
malattia.
La persistenza dell’infezione può portare allo sviluppo
di lesioni precancerose
Le lesioni precancerose possono, se non trattate,
progredire verso il cancro: il processo è lento e
solitamente impiega varie decadi
Il Papillomavirus è quindi la causa necessaria, ma non
sufficiente di tumore del collo dell'utero
Circa il 70% dei tumori del collo dell’utero è causato da
soli due genotipi: il 16 e il 18.
La prevenzione secondaria
Fondamentale per individuare le lesioni che
precedono la comparsa di tumore o scoprire il
tumore in fase precoce perchè il cancro del collo
dell’utero può colpire tutte le donne e le lesioni
solitamente sono asintomatiche.
Il pap-test è un esame di semplice esecuzione e non
doloroso. E’ basato su programmi di screening
organizzato con chiamata attiva delle donne tra 25 e
64 anni.
Anche con la vaccinazione il Pap-test resta un
presidio fondamentale nella prevenzione secondaria
del cancro perché comunque il vaccino è in grado di
proteggere solo dai ceppi ad alto rischio più
comuni, ma non da tutti i tipi di HPV che possono
causare la malattia.
Il vaccino
Il vaccino NON contiene il virus né parti di esso. Il vaccino è formato
da particelle proteiche che rappresentano l'involucro esterno del
virus senza contenere però il materiale genetico, quello in grado di
causare l'infezione ed in alcuni casi il tumore. Il sistema immunitario
dell'individuo reagisce senza nessun rischio di essere infettato.
Il vaccino si è dimostrato efficace nel prevenire le malattie causate
dai tipi di Papillomavirus contenuti nel vaccino.
Gli eventi avversi legati all'uso del vaccino sono stati per lo più
arrossamento, dolore e gonfiore nel punto della somministrazione e
talvolta lieve febbre.
Il vaccino non protegge da tutti i tipi di Papillomavirus responsabili
del tumore del collo dell'utero: il 70% circa dei casi di tumore può
essere prevenuto con il vaccino, quindi il pap-test dovrà essere
effettuato con regolarità.
Il vaccino non protegge contro altre malattie sessualmente
trasmesse.
Il vaccino non "guarisce" da una infezione contratta
precedentemente.
Condilomi Genitali
1.
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I Condilomi genitali rappresentano la più comune malattia a trasmissione
sessuale nei paesi industrializzati.Poichè rispondono male ai comini
trattamenti, essi sono responsabili di una non indifferente morbilità.
Più del 90% delle lesioni condilomatose genitali sono associate ai tipi di
HPV 6 e 11.Questi pur non generando tumori,sono in grado di
determinare quadri displastici minori con incremento della morbilità ed
overtreatment.
Circa 2/3 degli individui che hanno un contatto sessuale con un soggetto
affetto da condilomi floridi svilupperà condilomatosi,generalmente entro
tre mesi dal contatto.
L’uso del preservativo può ridurre ma non eliminare il rischio di
trasmissione ai partner.
Tali lesioni determinano uno stress psicologico spesso maggiore della
morbilità della malattia.
Le attuali terapie sono in grado di ridurre l’infettività,ma probabilmente
non la eliminano
Importanza di adattare e personalizzare il trattamento ad ogni singolo
paziente.
All’adolescente
“Human papillomavirus and vaccination:knowledge,attitudes and
behavioural intention in adolescent and young women in Italy”
G.Di Giuseppe et all.BJ of Cancer (2008) 99,225-229
• Solo il 23%degli adolescenti è a conoscenza
che l’HPV determina un’infezione genitale in
grado di determinare il cancro cervicale
• Più informati sono coloro che hanno avuto in
famiglia un caso di malattia neoplastica
cervicale;sono anche coloro che affermano di
volere ricevere il vaccino HPV
L’adolescente va sempre
coinvolto
I perché:
Etico: l’assenso del minore deve essere sempre
ottenuto
Evolutivo: riconoscimento della sua “maturita”
Formativo: coinvolgimento attivo in un processo
decisionale per una scelta di salute
Relazionale: la consapevolezza migliora la
compliance.
Come coinvolgere
l’adolescente
Svolgere una funzione di mediatore tra genitore e
figlia
L’adolescente deve essere l’interlocutore diretto
del dialogo (ad es., guardarla negli occhi)
Verificare il grado di comprensione
Sollecitarla a chiedere spiegazioni e chiarimenti
Ricordare che la vaccinazione è rivolta
a tutto il “gruppo dei pari”
(stiamo parlando di qualcosa
che coinvolge tutte le sue coetanee).
Cosa dire all’adolescente
un’occasione per la
tua generazione
il privilegio
l’utero e la malattia
Brevi cenni di anatomia e brevi cenni sul tumore
la trasmissione e la storia
naturale delle malattie correlate
il virus e le sue conseguenze
la vaccinazione
la sessualità
la prevenzione
importanza dell’atto vaccinale
Vaccino contro un “tumore”
sollecitare il dialogo familiare su tali argomenti
aprire il dialogo su aspetti “tecnici” su richiesta
(papillomavirus diverso da HIV, protezione
necessaria su altre malattie sessualmente
trasmesse)
il guardare lontano (es igiene “dentale” e
altre vaccinazioni già fatte); importanza del
pap-test
Come dirlo
Linguaggio per l’adolescente ma non
dell’adolescente (evitare termini gergali)
Linguaggio chiaro e semplice
Essere rassicuranti
Utilizzare esempi quotidiani per chiarire i
concetti
( ad es., computer e …antivirus)
Evitare durante il colloquio
le “interferenze” (telefonate etc)
O forse è meglio……..
decidere se vaccinare .. (vaccinarsi)
la vaccinazione rivolta a minorenni
genitori
professionisti
decisione
“loro”
cosa pensa e cosa vuol sapere
una ragazza di 12 anni ?
…. approccio individualizzato
chi parla della vaccinazione
alla ragazza?
cosa abbiamo
intenzione di dirle ?
chi raccoglie e risponde
ai quesiti della ragazza ?
I fase
possibilità per i genitori di
incontrare un professionista
definire “obiettivi” e “modalità”
della comunicazione
II fase
possibilità per la ragazza di
incontrare un professionista
Per il P.d.F. la vaccinazione HPV può
rappresentare una occasione importante
per
• Essere protagonisti in un intervento di prevenzione
importante nei confronti degli adolescenti.
• Migliorare ed ampliare le conoscenze di un’età
complessa ed in continuo divenire,per essere in grado di
affrontare sempre meglio nuove problematiche e criticità
• Essere disponibili,laddove si presenti la necessità e le
condizioni,a praticare la vaccinazione nel proprio
ambulatorio o in ausilio alla Sanità Pubblica presso le
loro strutture.
Tutto al fine di..
Poter rappresentare un riferimento
competente,fidato e chiaro per gli
adolescenti in un momento della loro vita
di difficoltà e smarrimento
Fondamentale sarà la collaborazione con i
ginecologi,MMG, Igienisti,figure fondamentali in
grado di verificare se questa importante
campagna vaccinale, strumento non unico, di
prevenzione del cancro cervicale avrà raggiunto
lo scopo prefissato.Inoltre per applicare gli
aggiustamenti che nel lungo periodo
inevitabilmente saranno necessari (rimpiazzo da
parte di altri sierotipi,eventuali dosi di
richiamo…)
Vaccinazione HPV:considerazioni etiche
1.Necessità di integrare l’eventuale proposta vaccinale nel contesto di
un processo formativo-educativo volto a promuovere lo sviluppo
dell’identità dell’adolescenrte in una fase delicata dello
sviluppo.Tale proposta non può prescindere dal coinvolgimento
dei genitori della minore,titolari del potere-dovere di cura della
prole e quindi del potere decisionale relativo alla tutela della
salute della figlia minore;d’altra parte il minore ha il diritto ad
essere informato e ad esprimere la propria opinione rispetto ad
una proposta di trattamento che lo riguardi.
2.
Fornire informazioni certe,comprensibili sulle caratteristiche e i
vantaggi del vaccino e in generale sull’importanza della
prevenzione e di una sessualità sicura a tutela della propria salute
3.
L’informazione tra i professionisti da una parte,genitori e figlie
dall’altra,deve portare ad una scelta consapevole e condivisa e la
composizione di eventuali contrasti in seno alla famiglia
Vaccinazione HPV:considerazioni etiche
4. L’applicazione del principio di autonomia(la persona ha il diritto alla
gestione della propria salute e della necessità di consentire alle
terapie)nell’ambito dell’offerta vaccinale anti-HPV comporta
l’informazione e la proposta in via prioritaria ai genitori,affinchè
possano affrontare la scelta a seconda e in conformità del processo
educativo da loro stessi intrapreso e successivamente l’eventuale
coinvolgimento della minore e l’ascolto della sua opinione.
5. Beneficità (totalità degli aspetti positivi della vaccinazione)ed
autonomia possono realizzarsi congiuntamente attraverso scelte
consapevoli,sostenute da esperti,che sappiano integrare le
conoscenze scientifiche con le capacità relazionali.
6. Possibilità attraverso la vaccinazione HPV di implementare la
comunicazione all’interno della famiglia ed in particolare nel
rapporto genitori-figli.(ruolo psico-pedagogico)
GRAZIE DELL’ATTENZIONE