Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico:
percorsi attuali e strategie future
Il destino del paziente ischemico dopo
l’evento acuto: dall’epidemiologia nazionale
alle Consensus intersocietarie
Cesare Greco
• Dati della letteratura
• Dati epidemiologici nazionali
• Assistenza nella fase post acuta delle SCA
• Prospettive di lavoro
Reduction in Acute Myocardial Infarction
Mortality in the United States
Mortality rates in 2.755.370 patients
Mortality
In-Hospital
30-d
Discharge to 30-d
1995
2006
…2015
14.6%
10.1%
6.0%
18.9%
16.1%
14.0%
4.3%
6.0%
8.0%
Krumholtz et al. JAMA. 2009;302(7):767
30 day and 31–365 day mortality after first time hospitalisation
for myocardial infarction between 1984 and 2008
in a Danish nationwide cohort study
Schmidt et al. BMJ 2012
Kostis Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010
Mortality composition at 5 years follow up
100%
97%
86%
In-H
68%
Post-H
STEMI
NSTEMI
UA
Fox Eur Heart J 2010
Declining in-hospital mortality and increasing
heart failure incidence in elderly patients with
first myocardial infarction
Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13
Proportion of Patients Who Died With or Without Preceding
Evidence of HF Subsequent to Discharge From Index Admission
7773 pts
896 pts
Torabi, J Am Coll Cardiol 2010;55:79-81
• Dati della letteratura
• Dati epidemiologici nazionali
• Assistenza nella fase post acuta delle SCA
• Prospettive di lavoro
814.942 SDO SDO nazionali 2001-2008
Numero di IMA ed età al momento del ricovero
ISS progetto Mattoni
Greco
in press
Proportion of NSTEMI vs STEMI in a subgroup of patients
from three Italian regions
STEMI
NSTEMI
ISS progetto Mattoni
Greco
in press
814.942 SDO nazionali Anni 2001-2008
Composizione della mortalità per IMA a 30 gg,
60 gg e 1 anno
30 gg
giorni
giornigi
orni
60 gg
1 anno
Deceduti durante il ricovero indice
Dimessi vivi e deceduti successivamente
ISS progetto Mattoni
Greco
in press
Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate
within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
No in-hospital heart failure
In-hospital heart failure
40.00
40.00
35.00
35.00
30.00
30.00
25.00
25.00
20.00
20.00
15.00
15.00
10.00
10.00
ISS progetto Mattoni
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2008
2007
2006
2005
2004
2003
0.00
2002
0.00
2001
5.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
5.00
Greco
in press
Number of AMI patients with or without heart failure
during the index admission
ISS progetto Mattoni
Greco
in press
Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission,
with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 60 days
At least 1 re-admission for heart
failure within 60 days
ISS progetto Mattoni
Greco
in press
Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission,
with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 1 year
At least 1 re-admission for
heart failure within 1 year
ISS progetto Mattoni
Greco
in press
Number of patients with at least 1 hospital readmission for any cause and
for heart failure within 30 days, 60 days and 1 year from the index
admission
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
ISS progetto Mattoni
• Dati della letteratura
• Dati epidemiologici nazionali
• Assistenza nella fase post acuta delle SCA
• Prospettive di lavoro
Struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia
FIC
G Ital Cardiol 2009; 10 (Suppl 3-6): 31S-37S
Effects of Exercise-Based Cardiac
Rehabilitation on Study End Points
Outcome
Mean
Difference, %
95% Confidence
Limit
Statistical
Difference
Total mortality
-20
-7% to –32%
P=0.005
La riabilitazione
è un farmaco
-26 cardiologica
-10% to –29%
P=0.002
che riduce più -21
del 25% la-43%
mortalità
cardiaca
Nonfatal MI
to 9%
P=0.150
a distanza dopo un infarto miocardico
CABG
-35% to 16%
P=0.400
e riduce-13le riospedalizzazioni
Cardiac mortality
PTCA
-19
-51% to 34%
P=0.400
Taylor et al. Am J Med. 2004;116:682-697
Goel Circulation 2011;123:2344-2352
Increasing efficacy of Cardiac Rehabilitation
After Myocardial Infarction in the Community
Olmsted County Study
Over time participants in rehabilitation aged and comprised a
growing proportion of women and of patients with comorbidity, thus
at greater risk of death.
The RR of death for participation versus no participation
0.41 (95% CI 0.33 to 0.52) for 1990 vs 1982
0.28 (95% CI0.18 to 0.43) for 1998 vs 1982.
Witt BJ et al. Am Coll Cardiol 2004;44:988 –96
Documento di consenso
Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei
Centri di Cardiologia Riabilitativa
Commissione ANMCO -- GICR-IACPR
Cesare Greco (Coordinatore) , Giuseppe Cacciatore, Michele Gulizia, Luigi
Martinelli, Fabrizio Oliva, Zoran Olivari, Fulvia Seccareccia, Pier Luigi
Temporelli , Stefano Urbinati
Documento di consenso ANMCO-IACPR/GICR
Criteri di accesso alla riabilitazione cardiologica degenziale
Premesse fondamentali
- Modificazioni dell’epidemiologia clinica dell’ IMA
- Concetto di “priorità”alla riabilitazione cardiologica
- Priorità all’alto rischio clinico
- Riformulazione dell’offerta delle strutture riabilitative
G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229
G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229
Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare
sinistra postinfartuale
Frazione di eiezione < 40% = 16%
Frazione di eiezione < 45% = 25%
Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996
IN-ACS Outcome on file
Killip >1 = 22%
Scompenso cardiaco = 20%
Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003
Steg GRACE Registry Circulation 2004
Dati SDO 2004
90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto
20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale
Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica
Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico
- Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).
- Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani
Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare
- Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo
- Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta,
coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)
- Sindromi ansioso – depressive reattive
Per tutti gli altri pazienti
- Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini
di vita da seguire
Commissione ANMCO-GICR IAPR
G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503
G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503
Post-IMA numero di ricoveri entro i criteri < 1.000/anno
Management of Acute Coronary Syndromes (ACS)
without persistent ST-segment elevation
ESC Guidelines 2011
• Dati della letteratura
• Dati epidemiologici nazionali
• Assistenza nella fase post acuta delle SCA
• Prospettive di lavoro
Prospettive di lavoro
- Iniziative di consenso intersocietario (survey, conferenza di
consenso)
- Campagne di informazione
- Elaborazione indirizzi con istituzioni regionali e nazionali
- Requisiti autorizzativi ed indicatori fase pre-presa in carico
strutture cardiologia riabilitativa riabilitative
- Requisiti autorizzativi ed indicatori fase dimissione e post
strutture cardiologiche per acuti
- Monitorizzazione flussi e re-ricoveri strutture per acuti
Fine
Selezione dei pazienti per la riabilitazione cardiologica
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
secondo le Linee Guida
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
Stima numerica delle indicazioni delle Linee Guida
Dimissioni da ricovero ordinario - 2004
90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto
115.000 pazienti dimessi dopo angioplastica coronarica
134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco
45.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia
Totale: quasi 400.000 pazienti/anno in linea di principio candidati a
riabilitazione cardiologica
Dati SIO, SICHR e SICI-GISE
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
ISYDE 2008
Stima delle ammissioni a strutture di riabilitazione
cardiologica
Centri di CR censiti
190
Centri di CR partecipanti
165
Pazienti inseriti nella survey
dimessi dal 28 GEN al 10 FEB
Stima dei pazienti afferenti a programmi
di Cardiologia Riabilitativa nel 2008
2281
59.468
Tramarin R et al. Monaldi Arch Chest Dis 2009
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
• Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
ISYDE 2008
Indicazioni alla riabiltazione cardiologica
Monaldi Arch Chest Dis 2008; 70: e1-e31.
Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
SDO 2004
Trasferiti
In
Totale pazienti riabilitazione
n
%
71.519
Infarto non
complicato
7,3
18.419
Infarto complicato
9,3
IMA TOTALI
89.938
8.0
Registro BLITZ-4 trasferiti in riabilitazione dopo SCA:12%
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Torabi et al. Eur Heart J 2008 29, 859–870
Mortalità intraospedaliera e ospedaliera a 60 giorni nei pazienti IMA
(SDO anni 2003-2004-2006)
14
11.69
12
10
9.47
8.99
11.22
10.73
8.48
8
2003
6
2004
4
2006
2.22 2.23 2.25
2
0
Deceduti durante
ricovero indice
Dimessi vivi e
deceduti nei 60 gg
successivi
Totale deceduti nei
60 gg
SDO nazionali 2004
Prognosi dell’IMA complicato e non complicato a 60 giorni
Infarto non complicato
Infarto complicato
10%
16.6 %
9.3 %
7.0 %
5.7 %
5%
3.9%
3.1%
2.3%
Morte
Ricovero per Infarto miocardico
Ricovero per scompenso cardiaco
3.9%
Registro IN-ACS Outcome
Mortalità intraospedaliera e ad 1 anno: SCA-NSTE e STEMI
15%
11.6%
10%
8.0 %
5%
4.4%
1.8%
Intra-H
Dimissione
SCA NSTE
STEMI
1 anno
SDO nazionali IMA 2004
Re-ricoveri a 60 giorni e ad 1 anno
70%
55.4%
60%
50%
30.3%
40%
30%
20%
10%
60gg
1 anno
Indicazioni alla riabilitazione cardiologica
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
Documento di Consenso ANMCO/GICR-IACPR
Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di
Cardiologia Riabilitativa
• E’ necessario introdurre il concetto di “priorità” dell’accesso alle
strutture di cardiologia riabilitativa accanto a quello della semplice
indicazione
• Per identificare le categorie con priorità al percorso riabilitativo
occorre riferirsi al livello di rischio delle popolazioni di pazienti poiché
i programmi riabilitativi sono più efficaci sui pazienti ad alto rischio
• E’ necessario riformulare l’offerta di cardiologia riabilitativa
attraverso una qualificazione del ricorso alla riabilitazione degenziale
ed un aumento dell’attività ambulatoriale o di DH
Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia
• Alto rischio di nuovi eventi cardiovascolari e/o di instabilità clinica
(scompenso cardiaco o FE < 35%, aritmie iper-ipocinetiche severe,
necessità di terapia infusive o recidive ischemiche )
• Dimessi tardivamente dopo prolungata degenza in Rianimazione o
Terapia Intensiva per assistenza respiratoria/cardiaca strumentale
• Complicanze evento-correlate ( stroke, TIA, deficit cognitivi,
insufficienza renale, co-morbilità severe,disautonomie o fragilità)
• Difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali (problemi
psico-socio-sanitari con necessità di azioni che rendano praticabile a
dimissione (contatti con servizi socio-sanitari)
• Dimessi dalla Cardiochirurgia molto precocemente (prima della 7a
giornata)
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia
Dati SICHR e SDO
45.000 pazienti dimessi dopo intervento cardiochirurgico
ISYDE
33.000 hanno avuto accesso alla riabilitazione cardiologica
I pazienti non complicati e non complessi dopo un breve
periodo di degenza ( da 3 a 7 giorni) possono accedere
ad un successivo ciclo di riabilitazione ambulatoriale o in Day
Hospital secondo protocolli concordati tra struttura cardiologica
riabilitativa e cardiochirurgia
Si intendono poi pazienti non complicati e non complessi quelli
senza complicanze (escluse fibrillazione atriale e necessità di
emotrasfusioni), ferite in ordine, funzione ventricolare sinistra
non compromessa, senza co-morbilità significative , con buona
capacità funzionale
Priorità per la riabilitazione degenziale
dopo scompenso cardiaco acuto
• In fase di instabilità ( prevalentemente in classe NYHA III-IV)
specie se con necessità di titolare terapie farmacologiche e/o
di trattamento riabilitativo intensivo (educazione sanitaria
intensiva, training fisico o ricondizionamento, sia in pazienti
con che senza AICD)
• Con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto
cardiaco o per verificare la persistenza dell’indicazione
Commissione ANMCO-GICR IAPR
IN-HF Outcome
Italian Network on Heart Failure
Outcome
1868 pazienti arruolati
1749 dimessi vivi
353 20.2%
85 4.9%
classe NYHA III
classe NYHA IV
Totale classe NYA III-IV
25.1%
Dati SDO 2004
134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco
33.725 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Priorità per la riabilitazione degenziale
dopo Infarto Miocardico Acuto
Scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra ( FE
<= 40%)
Ricoveri prolungati o con complicanze o con comorbidità
Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare
sinistra postinfartuale
Frazione di eiezione < 40% = 16%
IN-ACS Outcome on file
Killip >1 = 22%
Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003
Frazione di eiezione < 45% = 25%
Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996
Scompenso cardiaco = 20%
Steg GRACE Registry Circulation 2004
Dati SDO 2004
90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto
20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale
Indicazioni prioritarie alla riabilitazione
cardiologica degenziale
20.000 pazienti dopo infarto miocardico acuto
33.000 pazienti dopo episodio di scompenso cardiaco
25.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia
Totale:circa 80.000 pazienti/anno candidati a riabilitazione
cardiologica degenziale
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica
Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico
- Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).
- Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani
Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare
- Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo
- Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta,
coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)
- Sindromi ansioso – depressive reattive
Per tutti gli altri pazienti
- Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini
di vita da seguire
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Conclusioni-I
• Assicurare a tutti una corretta informazione/educazione sulla
propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire
• Pazienti selezionati devono essere avviati a percorsi di
riabilitazione-prevenzione secondaria da effettuare a livello
ambulatoriale, agili e poco costosi, o in DH
• Pazienti a rischio più alto per complessità o comorbidità devono
accedere prioritariamente ad un programma di Cardiologia
Riabilitativa inizialmente degenziale e poi ambulatoriale, di tipo
omnicomprensivo
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Conclusioni-II
Il panel ritiene che l’ analisi dell’epidemiologia clinica della
fase post-acuta delle cardiopatie, che in questo documento è
delineata, apra una prospettiva nuova all’azione della
cardiologia riabilitativa. Questa azione potrà essere portata
avanti in modo efficace solo in stretto collegamento ed in
accordo con la cardiologia ospedaliera che opera nella fase
acuta . Il presente Documento di Consenso rappresenta il
primo sforzo delle Società Scientifiche in questa direzione.
Commissione ANMCO-GICR IAPR
Fine
Percentage of AMI patients, with or without heart failure
during the index admission, with at least 1 hospital re-admission
for heart failure within 60 days and 1 year
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
60 days
ISS progetto Mattoni
1 year
Greco et al. In press
Trends in presenting characteristics and reperfusion strategies
NRMI 1990-2006
Rogers et al Am Heart J 2008;156:1026-34.
Gibson et al Am Heart J 2008;156:1035
Percentage of AMI patients, with or without heart
failure during the index admission,
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
100
80
60
%
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Patients with heart failure during index admission
Patients without heart failure during index admission
67
ISS progetto Mattoni
Greco et al. In press
Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate
within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.
Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008
In-hospital heart failure
40.00
40.00
35.00
35.00
30.00
30.00
25.00
25.00
20.00
20.00
15.00
15.00
10.00
10.00
68
ISS progetto Mattoni
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2008
2007
2006
2005
2004
2003
0.00
2002
0.00
2001
5.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
5.00
Greco et al. In press
Rericoveri per IMA (esclusi i 30 gg)
25,0
20,0
15,0
10,0
6,8
6,4
5,0
2,7
2,9
6,8
2,6
6,7
2,5
6,4
2,2
6,2
2,1
6,1
2,0
6,0
2,0
0,0
2001
2002
ISS progetto Mattoni
2003
2004
2005 Rericoveri2006
Rericoveri 60 gg
1a
2007
2008