Risk management nelle malattie
cerebrovascolari e altri
sanguinamenti intracranici….
Risk management nelle malattie
cerebrovascolari
• L’ictus è l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili
a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali,
che dura più di 24 ore, non attribuibile ad altra causa
apparente se non a vasculopatia cerebrale: l’insulto
vascolare può essere ischemico (trombotico o embolico) o
emorragico.
•
La causa emorragica rappresenta circa il 20%. Più
comunemente come emorragia intracerebrale che come
subaracnoidea (ESA), questa esordisce spesso in maniera
sfumata esclusivamente con cefalea e rigor nucalis con
assente o incompleto deficit focali o della vigilanza.
• Altre cause di “emorragia cerebrale”……
Ictus emorragico
Il 20% degli ictus è di natura emorragica.
• Emorragia intracerebrale
L’ictus in tal caso è dovuto a ematoma intraparenchimale, solitamente da
sanguinamento di piccole arterie in pazienti affetti da ipertensione
arteriosa, ma può verificarsi anche in presenza di: diatesi emorragica,
malformazioni vascolari, assunzione di sostanze d’abuso (cocaina,
amfetamina). L’emorragia intracerebrale è gravata da morbilità e mortalità
più elevate di quelle dell’ictus ischemico, ed è generalmente associata a un
grado di compromissione della coscienza più severo con cefalea, nausea e
vomito.
• Emorragia subaracnoidea
La principale causa di ESA è la rottura di un aneurisma, ma il sangue si può
raccogliere negli spazi subaracnoidei anche per rottura di una
malformazione artero-venosa o come conseguenza di diatesi emorragica,
trauma e assunzione di sostanze d’abuso. L’esordio è brusco, caratterizzato
da cefalea violenta, riferita come la peggiore mai sperimentata, ed è spesso
accompagnata da segni di irritazione meningea.
Caratteristiche Cliniche
• Il sintomo guida suggestivo di ESA è una cefalea
severa, diffusa a esordio improvviso o
rapidamente crescente
• Alri sintomi, presenti con o senza cefalea, sono:
vomito (75%), riduzione della coscienza(67%), disturbi
neurologici focali (15%), emorragie intraoculari (14%),
crisi epilettiche (7%), delirio (1%), dolore radicolare o
precordiale (spinal subarachnoid haemorrhage),
severa ipertensione, segni ECG che possono mimare
quelli di un IMA.
Easily Missed? Subarachnoid Haemorrhage
Graeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology,
Royal Perth Hospital, Australia
Published 21 August 2009
L’ESA spontanea (non traumatica)
corrisponde al 5% degli strokes, spesso
in persone giovani. La causa più
comune è la rottura di un aneurisma
L’incidenza della ESA è circa 7/100.000
persone/anno
Un MDB con 2000 pazienti potrebbe vedere
un caso di ESA ogni 7 anni
L’ESA può essere misconoscuta nel 2050% di pazienti alla prima presentazione
La mancata diagnosi comporta il rischio di
risanguinamento nel 15% il primo giorno
e nel 40% dei casi nelle 4 settimane
successive
Easily Missed? Subarachnoid Haemorrhage
Graeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology,
Royal Perth Hospital, Australia
Published 21 August 2009
1.
Case Scenario
Una donna di 45 anni, nota per avere attacchi di emicrania, si reca
dal propro medico alle ore 20 di venerdì sera.
Riferisce di avere un attacco di cefalea ma questa volta più forte del
solito, insorto in regione occipitale ma poi diffuso al tutto il capo con
1 episodio di vomito.
Lei stessa chiede un analgesico “forte” ed un antiemetico così da
poter andare a casa a letto.
Tc dell’encefalo che mostra iperdensità simmetrica dovuta sangue fesco raccolto negli
spazi subaracnoidei delle fessure interemisferiche e delle cisterne della base (freccia blu)
e dilatazione dei corni temporali dei ventricoli laterali indicante idrocefalo (freccia bianca)
Hankey, G. J et al. BMJ 2009;339:b2874
Angio TC che mostra larga massa di 2.5 cm che comprime il tronco e il
pavimento del 3 ventricolo dovuto a aneurisma dell’apice dell’arteria basilare
Delayed Diagnosis of Intracranial Aneurysms: Confounding Factors in Clinical
Presentation and the Influence of Misdiagnosis on Outcome
Departments of Neurosurgery and Neurology, Louisiana State University Health
Sciences Center
Published: 02/06/2002
•
L’emorragia subaracnoidea colpisce 28.000 persone/anno negli USA ed è
causa di morte o disabilità permanente nei 2/3 dei casi.
•
Molti pazienti hanno sintomi precedenti la rottura ma questi non sono
spesso riconosciuti
•
Studio retrospettivo di 270 casi; in 40 significativo ritardo nella diagnosi (età
media dei pazienti 47 anni)
•
La cefalea è stata descritta come improvvisa, inusuale e severa, associata a
nausea, vomito, vertigine, diplopia, sincope o dolore nucale.
•
Ogni paziente è stato rimandato a casa con diagnosi di “ emicrania, sinusite,
cefalea muscolotensiva, cervicoartrosi, crisi ipertensiva” e con trattamento
sintomatico.
•
In 5 casi la TC è stata eseguita senza rilevare anormalità
Lo stato neurologico al secondo accesso influenza l’outcome e il grado di
disabilità residua
Missed Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage in the
Emergency Department
Institute for Clinical Evaluative Sciences (Toronto)
Stroke. 2007
• Studiati gli accessi agli ED dello stato dell’Ontario
(Canada) di 3 anni ( 2002 – 2005)
• La diagnosi di ESA è stata definita come “mancata” se era
stata effettuata una visita di PS nei 14 gg precedenti con
sintomi correlabili
• Dei 1507 pazienti con diagnosi di ESA il 5.4% aveva una
diagnosi mancata (81 pazienti)
 Il rischio era maggiore con i pazienti sintomi minori, in
ospedali non di insegnamento
 Il rischio non correla con il numero di ESA viste per anno
in quell’ospedale o la disponibilità della TC
ALTRE AUSE DI EMORRAGIA INTRACRANICA
2. Case scenario
•
Una donna di 69 anni si reca al PS alle
ore 10.40 del mattino riferendo
riacutizzazione di dolori cervicali,
•
Assegnato codice VERDE al triage
•
Alla visita riferisce osteoporosi, artrosi
poli-distrettuale, cervico-artrosi, ulcera
gastroduodenale. All’EO dolore alla
digitopressione sui mm del collo
all’inserzione prossimale con contrattura
antalgica.
•
Trattata con FANS, decontratturanti
muscolari e ranitidina e.v.
•
viene dimessa dopo 4 ore dall’ingresso
con parziale risoluzione della
sintomatologia
• Torna in PS dopo 24 ore, alle ore 12,30 lamentando
analoga sintomatologia del giorno precedente.
• Richiesta consulenza dell’ortopedico che consiglia
prosecuzione dei FANS e collare cervicale morbido per
7 gg e Tachidol 1 c ogni 8 ore
• Dimessa dopo circa 1 ora.
• Torna in PS dopo 48 ore con ambulanza e
richiesta del medico di base per “vomito e cefalea
frantale refrattari alla TD (Tachidol e Toradol)”
• Alla visita presenta rallentamento psicomotorio e
assopimento, non deficit di lato, pupille
isocoriche.
• Eseguita TC cerebrale
Ematoma
sottodurale
subacuto bilaterale
con componente
fluida che
comprime gli
emisferi cerebrali
ed effetto massa
sui ventricoli
laterali
• Trasferita in NCh dove viene sottoposta a
svuotamento degli ematomi e drenaggio
sottodurale a sx
• Dopo 3 gg nuovo intervento per persistenza
ematoma a dx e posizionamento drenaggio a
dx
• Dimessa in 9° giornata
3. Case scenario
donna anni 24
Si presenta in PS alle ore 5.43 del
mattino riferendo di avere avuto una
breve perdita di coscienza dopo essersi
svegliata ed essersi recata in bagno per
epigastralgia,vomito e diarrea.
Riferisce di avere fatto uso di Froben nei
gg precedenti per dolore cervicale.
All’EO Vigile, cosciente, vengono eseguiti
es ematochimci, ECG, terapia con
esopral, spasmex, plasil ev, osservazione
clinica per 2 ore. Dimessa alle ore 7.54
con diagnosi di sincope vaso vagale,
virosi gastrointestinale.
Alle ore 19 della stessa giornata, nella quale ha svolto
normali attività, viene chiamata ambulanza e assegnato
codice rosso per nuova sincope.
Il medico esegue sul posto valutazione neurologica (GCS 15,
non deficit di lato) valutazione parametri vitali e conferma
la diagnosi di episodio sincopale neuromediato in
concomitante sindrome gastroenteritica e lascia la
paziente a domicilio
Il medico sapeva di non avere posti letto disponibili!!!
Alle ore 21 del giorno successivo (dopo 24 ore)
torna in PS per riferita cefalea nucale e
febbricola, riferita sincope dai parenti che la pz
nega.
Trattenuta in OBI con infusione di chetoprofene ev
e rocefin 1 gr. riposa fino al mattino successivo.
Durante la visita alle ore 9 circa, riferisce di essere
in periodo di stress per esami di concorso.
Riferisce cefalee e cervicalgie dovute alla
postura dello studio. Lamenta che i parenti
esagerano nell’apprensione.
Nel passaggio dal clino all’ortostatismo breve (2 o
3 sec) crisi tonico clonica parziale dell’arto
inferiore dx.
Nell’ipotesi di epilessia all’esordio viene inviata in
ambulatorio di neurofisiologia per eseguire
EEG.
Prima dell’esame il neurologo assiste ad altra
brevissima crisi tonico clonica parziale
Inviata a TC
Trasferimento in NCH
• Operata dopo 5 gg di degenza previa esecuzione di
angio TC, angio RMN e panangiografia cerebrale con
asportazione di voluminoso angioma cavernoso
con sanguinamento periferico.
• Intervento in condizioni di veglia, con monitoraggio
neurofisiologico, neuropsicologico e neurolinguistico.
• Dimessa in 10 giornata dopo intervento senza esiti
neurologici
Diagnosi nei 6 PS/PPI USL
PS azienda
USL
ESA
Emorragia
cerebrale
Accessi
2007
2008
7
11
52
54
91.882
93.433
Tintinalli's Emergency Medicine
Table 312-4 Categorie di errori diagnostici in DE
Non per colpa
Del sistema
Confuse, imprecise o fuorvianti
informazioni dal paziente
Condizioni ambientali (setting) Carenza di conoscenze
che favoriscono errore
Travisamento deliberato di
malattia (simulazione)
Errore di laboratorio
(preanalitico, analitico,
postanalitico)
Incompleta raccolta dei
dati
Disordine di somatizzazione
Errore dei report (referti) di
precedenti patologici
Interpretazione errata
di test
Factitious disorder/
Münchausen syndrome
Ritardi o prolungamento nei
tempi diagnostici
Risposte automatiche o
frettolose o a “buon senso”
Carenza di informazioni mediche
disponibili su una nuova malattia
Indisponibilità dei servizi
Rifiuto del paziente di test
diagnostici/ procedure/consulenze
Impossibilità di follow-up
(osservazione)
Presenza silente di patologia
concomitante
Capacità/Conos
cenze
Efficacia della terapia
trombolitica
• L’attivatore tissutale del
plasminogeno (rtPA) è
stato approvato dalla
FDA nel 1996 dopo la
pubblicazione
dell’ormai famoso trial
clinico randomizzato
condotto dal National
Institute of
Neurological Disorders
and Stroke (NINDS)
A regional system of
stroke care provides
thrombolytic outcomes
comparable with the
NINDS stroke trial
Marian P. LaMonte
Annals of Emergency
Medicine - Volume 54, Issue
3 (September 2009)
Emergency Medicine Network of the Maryland
Brain Attack Center
• Il network di cui si parla, interessa un’estesa area geografica che si
estende per più di 240 Km che comprende oltre 50 ospedali.
•
Lo stroke care system di questo network può essere attivato dal
Medico d’urgenza (EP), da ognuno degli ospedali regionali che
propone il paziente per il trattamento fibrinolitico, attivando così il
Brain Attack Team che provvede in tempi rapidi alla valutazione in
collaborazione con il dipartimento d’urgenza (ED).
• I pazienti potenzialmente candidati alla fibrinolisi vengono
centralizzati allo stroke center dell’Università del
Maryland per le cure, benché l’inizio della fibrinolisi potrebbe
essere effettuata presso il Presidio periferico in accordo alle
caratteristiche di presentazione del paziente, in merito al tempo
d’insorgenza dei sintomi, alla competenza clinica del EP.
Quanti pazienti potremmo trattare
in Italia?
 Incidenza ictus ischemico in Italia:
 circa 134.000 nuovi casi/anno
 Pazienti che giungono entro le 3 ore:
 circa 30% del totale
= 40.000/anno
 Pazienti trattabili con trombolitico
 circa 25% dei giunti entro 3 ore
= 10.000/anno
ovvero circa 53/300.000 cittadini
 Pazienti trattabili/anno per Regione
 assumendo come valido per ciascuna Regione
il calcolo su base nazionale, proporzionato alla
popolazione della singola Regione
Pz. trattabili/anno: 700 in Regione Emilia Romagna
NOME CENTRO DI RIFERIMENTO
Data
attivazione
Pz trattati
1/1/2003
05/10/2009
Pz. trattati
1/1/2008
05/10/2009
(ultimi 21 mesi)
EMILIA ROMAGNA
1-Az. Universitaria Parma
13/10/2008
6
6
2-Osp.di Reggio Emilia
25/10/2003 (!!!)
173
63
3-Arcispedale S. Anna Ferrara
17/10/2005
95
52
4-Osp. G.B. Morgagni Pierantoni Forlì
07/01/2008
16
16
5-Nuovo Osp. Civile S.Agostino
Estense Modena
23/03/2005
142
91
6-Presidio Osp. Piacenza
04/02/2008
59
27
7-Az. Osp.- Universitaria Sant’OrsolaMalpigli Bologna
13/09/2007
26
25
8-Osp. Maggiore di Bologna
19/06/2007
62
56
9-Az. Osp. Ravenna
02/02/2007
6
4
10-Osp.Degli Infermi di Rimini
26/11/2007
6
6
11-Az. Osp. Fidenza Parma
04/12/2008
3
2
594
347 (28,3%)
Totale
Courmayeur 6 giugno 2008
Remenber: good medicine is
good law (ATLS course manual )
Il medico non deve avere
paura della legge quando
esercita con diligenza,
attenzione e prudenza
durante i procedimenti
diagnostici e terapeutici