La Nutrizione Artificiale
M.Pezza, C.Mazzella, P.Barone
A.S.L. Napoli 1
Presidio Ospedaliero C.T.O.
Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione
La malnutrizione è uno stato di
alterazione funzionale, strutturale e
di sviluppo dell’organismo conseguente
alla discrepanza tra fabbisogni,
introiti ed utilizzazione dei nutrienti
tale da comportare un eccesso di
morbilità e mortalità o una
alterazione della qualità della vita
Indicazioni alla Nutrizione Artificiale
• malnutrizione severa o moderata
• stato nutrizionale normale, ma:
• stima
o previsione di insufficiente
nutrizione orale per almeno 10
giorni
• ipercatabolismo grave
• ipercatabolismo moderato
“Il trauma, la sepsi, le ustioni e gli
stati infiammatori inducono uno stato
ipermetabolico ed ipercatabolico che,
se non sostenuto dalla
somministrazione di substrati
esogeni, evolve in una marcata e
rapida proteolisi muscolare, seguita
da una deplezione di importanti
proteine circolanti e viscerali”
R.I.N.P.E. 2002, 20, S120-S123
PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE
SALUTE = 100% MASSA PROTEICA
DIMINUZIONE DELLE MASSE MUSCOLARI
DIMINUZIONE DELLA RISPOSTA
IMMUNITARIA
DIMINUZIONE DI CICATRIZZAZIONE E
RISPOSTA AL TRAUMA
COMPROMISSIONE FUNZIONALE DI
ORGANI ( FEGATO , CUORE , ECC.)
INCAPACITA’ DI ADATTAMENTO
BIOLOGICO
MORTE METABOLICA = 70 % DEL
PATRIMONIO PROTEICO
Cause di malnutrizione
1. ridotto introito di nutrienti: digiuno, anoressia, nausea,
cattiva dentatura, disfagia, alcoolismo, abuso di farmaci,
povertà, depressione, isolamento sociale…
2. aumentate perdite di nutrienti: vomito, diarrea,
sindromi da malassorbimento, glicosuria, sindrome nefrosica,
emorragie, fistole, ferite, drenaggi, ustioni, dialisi…
3. alterato metabolismo dei nutrienti: interazione
nutrienti-farmaci, diabete, uremia, epatopatie gravi,
ipertiroidismo…
4. aumentato fabbisogno di nutrienti: trauma, ustioni,
chirurgia, iperpiressia, infezioni, neoplasie, farmaci…
INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE
• 20-50% dei pazienti ospedalizzati
• 46% dei pazienti dei reparti di medicina
• 27% dei pazienti dei reparti di chirurgia
• 43% dei pazienti anziani
• 53% dei pazienti con frattura di femore
• 709 pz
25 ospedali
• età media 50,6 ± 17,3
• malnutriti (moderati e severi) 34,2%
malnutriti
• complicazioni
• mortalità
• degenza
27%
12,4%
16,7%
ben nutriti
16,8%
4,7%
10,1%
• prescrizioni NE: 1,6%, NPT: 0.8%, OS: 2,1%
• aumento dei costi del 308%
Isabel M. et al Clinical Nutrition 2003, 22, 235-239
FATTORI CHE CONCORRONO ALLA GENESI
DELLA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
• mancata registrazione del peso e dell’altezza al
ricovero
• alimentazione protratta per vena periferica con
glucosata e/o fisiologica
• alimentazione per sondino insufficiente
• mancata registrazione dell’introito dei cibi
• sospensione dei pasti per indagini diagnostiche
• mancato riconoscimento di un aumentato
fabbisogno o di perdite aumentate
• eccessivi prelievi (nosocomial anaemia)
• uso di farmaci che influiscono sullo stato di
nutrizione
Food intake in 1707 hospitalised patients: a
prospective comprehensive hospital survey
• dei 1707 sono stati inclusi nello studio 1416 pz
• 975 pz non mangiavano a sufficienza
• almeno 572 di questi (59%) non si nutrivano per
“inadequate meal service”:
• perché non era di gusto, particolarmente negli
acuti
• perché i pasti erano serviti troppo presto
• dopo 1 settimana si verificava un adattamento
Dupertuis Y.M. et al. Clinical Nutrition 2003, 22, 115-123
La malnutrizione:
• si esprime clinicamente con perdita di peso,
riduzione della massa magra, incremento dello
spazio extracellulare
• si instaura rapidamente
• si tratta lentamente
Scopo della N.A. nella malnutrizione
è la ricostruzione della Massa Magra
BODY MASS INDEX (BMI):
peso (Kg) /altezza2 (m)
normale
18,5 ≤ 25
Il catabolismo:
stato di alterazione metabolica, funzionale e strutturale
causato dalla influenza, sulla utilizzazione dei substrati
metabolici, di fattori esogeni o endogeni, quali ormoni
(cortisolo, glucagone, catecolamine) e citochine (TNF,
IL
- 1
, IL- 6). Il catabolismo induce proteolisi muscolare
con deplezione delle proteine viscerali e di quelle
circolanti.
Caratteristiche:
•
•
•
•
aumento del BEE
aumento della perdita di N a digiuno
alterazione del metabolismo dei substrati
espansione dello spazio extracellulare
Condizioni determinanti:
trauma, sepsi, ustione, stato infiammatorio
1 gr.di azoto=6,25 gr.di proteine
1 gr.di azoto=30-32 gr.di massa magra
1gr.di muscolo libera:
• 12 mEq di potassio
• 16 mEq di magnesio
• 80 mEq di fosfato
L’entità del catabolismo si valuta con la perdita
di azoto a digiuno.
Scopo della N.A. nel catabolismo è il
contenimento della perdita di Azoto
Patogenesi della risposta metabolica allo stress
EFFETTI METABOLICI della REAZIONE DA STRESS
GH, Cortisolo, Glucagone, Catecolamine + CITOKINE (TNF, IL-1, IL-6)
↑↑↑ Aumento sintesi glucosio
↑↑ Ridotta utilizzazione periferica di glucosio
Resistenza periferica all’INSULINA
Attivazione GLUCONEOGENESI
Catabolismo muscolare
Lipolisi e Glicogenolisi
↑ IPERGLICEMIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La reazione al trauma
catecolamine
insulina
glucagone
ACTH
glicocorticoidi
aldosterone
ADH
GH
TSH
tiroxina
LH
testosterone
+++
--+
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
±±±
+++
--+
Conseguenze metaboliche del trauma
• sintesi proteica --- (sintesi centrale)
• lipolisi ±-- (favorito da glucagone adrenalina
e cortisolo)
• glicogenolisi +±- (attivata a livello epatico)
• proteolisi +++ (mobilizzazione periferica)
• gluconeogenesi +++ (assicura il substrato ai
tessuti glucosio-dipendenti)
• utilizzazione del glucosio --• utilizzazione dei lipidi ---
Riserva energetica di un uomo di 70 kg
riserve tissutali
lipidi
glicogeno (muscolare)
glicogeno (epatico)
proteine
(da Loirat 1977)
peso (gr)
15.000
150
75
6.000
calorie(kcal)
141.000
600
300
24.000
Proteine a ricambio rapido: mucosa intestinale, fegato,
tessuto linfoide
Proteine a ricambio più lento(15-20gg): muscolo
scheletrico
Proteine perenni: cuore, cervello
Obiettivi nutrizionali da raggiungere:
• contenimento delle perdite
• mantenimento delle condizioni nutrizionali
abituali
• ripristino delle scorte ideali/abituali
Scorte proteiche: ~ 11Kg nell’adulto
Fabbisogno di azoto:
0,1-0,35 gr N/Kg/die
apporto massimo 0,4 gr N/Kg/die
L’utilizzazione massimale dell’azoto è usualmente
non superiore al 60% di quello somministrato; il
rimanente 40% viene ossidato.
Funzione gastrointestinale
Abolita
Alterata
Enterale minima o
alimentazione mista
Normale
te
efficien
Intolleranza alla NE
NPT
NE
Insufficienza
intestinale
parziale
Insufficienza
intestinale totale
Frost P et al.
Int Care Med, 1997, 23: 243-245
LA FISIOLOGIA
(il mantenimento dell'integrità del tratto gastro-enterico)
• La nutrizione enterale favorisce il trofismo della
mucosa intestinale. Si calcola che il piccolo intestino
assorba il 50% delle sue richieste metaboliche dal
lume intestinale, mentre il grosso intestino dipende,
per le sue richieste metaboliche, per l’80% dal
contenuto luminale. E’ evidente che l’assenza
prolungata di nutrienti nel tratto gastroenterico
determina un’atrofia progressiva della mucosa
intestinale. Dopo 15-20 ore di digiuno si osserva la
degenerazione della funzione del grosso intestino.
La nutrizione parenterale (NP),
persino la più completa, non può,
in assenza di un’adeguata
nutrizione enterale (NE),
prevenire completamente l’atrofia
della mucosa del tratto
gastrointestinale inferiore, in
particolar modo del colon
NEI SOGGETTI SANI LA NUTRIZIONE
ENTERALE PRODUCE UN AUMENTO
DEL FLUSSO EMATICO MESENTERICO
PARI A DUE TRE VOLTE IL VALORE A
DIGIUNO* E UN AUMENTO DEL
CONSUMO DI O2 SPLANCNICO^
* SIDERY M. et al - BR. J. NUTR. 1994, 71: 835-48
^ BRUNDIN J. - AM. J. PHYSIOL 1997, 272: E678-87
Splanchnic blood flow
Effects of vasoactive drugs:
• Dobutamine and Dopexamine can improve
splanchnic perfusion and gastric intramucosal
Ph during sepsis.
Hernàndez G et al. Rev Med Chil.1999, 127: 719-727
• Dopamine and norepinephrine have showed
contradictory results.
Splanchnic blood flow
Effects of vasoactive drugs:
• Epinephrine impairs splanchnic perfusion.
Meier- Hellmann A et al. Crit Care Med. 1997, 25: 399-404
• Enoximone improves hepatosplanchnic flow
and seems the best vasoactive drug for its
antiinflammatory properties.
Hartmut Kern MD et al. Crit Care Med. 2001, 29: 1519-1525
Splanchnic blood flow
20 pazienti con shock settico - misurazioni:
• catetere in polmonare
• diluizione verde indocianina + catetere venoso epatico
• PCO2 mucosa gastrica
la dopamina non altera la perfusione
splancnica, mentre l’epinefrina, oltre ad
alterarla, induce anche alterazioni metaboliche
De Baker D. et al.: Crit. Care Med. 2003, 31, 1659-1667
Death by parenteral nutrition
“Poison or toxin is a “substance that
through its chemical action usually kills,
injures or impairs an organism”. Based
on this definition, in the critically ill,
TPN meets all the criteria of a
poison/toxin.”
Marik P.E., Pinsky M.: Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-
Death by parenteral nutrition
• Presence of a dose response curve (the
more you give the greater the toxicity)
• Its toxicity is most evident in those with
depressed host defense mechanisms (the
critically ill)
• An antidote exists (enteral nutrition)
Marik P.E., Pinsky M.: Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-
Death by parenteral nutrition
Gli effetti negativi associati alla TPN sono il
risultato di due fattori:
• assenza di nutrizione dell’intestino
• presenza di complicazioni metaboliche, endocrine,
immunologiche e infettive collegate all’infusione di
un “nutrient cocktail” nel sistema venoso del
paziente
Marik P.E., Pinsky M. Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-8
Death by parenteral nutrition
La mancanza di nutrizione enterale determina:
• atrofia della mucosa
• eccesso di crescita batterica
• aumento della permeabilità intestinale
• aumento della traslocazione di batteri o dei
prodotti di degradazione dei batteri nella
circolazione portale
• atrofia del fegato con rapida deplezione del
sistema antiossidante
Marik P.E., Pinsky M. Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-8
Death by parenteral nutrition
• La NE determina la conservazione del GALT.
• La TPN comporta una rapida e severa atrofia del
GALT.
Atrofia del GALT ⇒ riduzione delle IgA nelle
secrezioni delle vie respiratorie ⇒ ridotta
resistenza alle infezioni.
La NE durante o dopo TPN determina una rapida
ripresa del GALT.
Janu P.et al.: Ann. Surgery 1997, 225, 707-715
IL GALT INCLUDE LE PLACCHE DEL
PEYER , I LINFOCITI INTRAEPITELIALI, E LE CELLULE LINFOIDI
DELLA LAMINA PROPRIA; IN TOTALE
APPROSSIMATIVAMENTE IL 70%
DELLA FUNZIONE IMMUNOLOGICA
DELL’ORGANISMO
SCHMIDIT H. et al. Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care 2001, 4: 547-51
Death by parenteral nutrition
3 gruppi di pazienti T.I.: N.E., T.P.N. o P.N.
associata a “trickle” feeds per almeno 3 giorni
Mortalità :
N.E.
T.P.N.
N.E.+P.N.
25%
54%
38%
Conclusioni: “….PN doubles the risk of death in
critically ill ICU patients, and that the increased risk
of death associated with PN appears to be reduced by
the addition of trickle feeds”
Marik P.E. et al.: Critical Care Medicine 2001, 29, suppl. A126
Death by parenteral nutrition
Nel paziente critico la Letteratura fortemente
suggerisce che la TPN aumenti la morbidità e la
mortalità.
“We believe that, based on evidence, TPN has no
place in the management of critically ill patients who
can otherwise be fed enterally”.
La NE dovrebbe essere iniziata all’ingresso in ICU.
Marik P.E., Pinsky M. Intensive Care Medicine 2003, 29, 867-8
“Alla luce delle attuali
conoscenze oggi
dobbiamo giustificare
quando e perché
facciamo una
parenterale ...“
M. Braga chirurgo Presidente SINPE
Paziente stabilizzato
Circolo accettabile senza
l’utilizzazione di un grosso
quantitativo di inotropi
Posizione del paziente
angolazione > 30°
Nutrition, position and nosocomial pneumonia
• Randomised prospective ICU study
• ventilated ICU patients
(39 semirecumbent, 47 supine)
• continuous enteral - NG (60%)
or parenteral feeding (10-20%)
• Reduced pneumonia in semirecumbent position
• 3 / 39 v 16 / 47 , P = 0.003
Drakulovic MB. et al. Lancet, 1999, 354: 1851-58
•Superficie assorbente
intestinale ~180 mq
•Metà della superficie
mucosa totale è contenuta
nel quarto prossimale del
piccolo intestino
DUODENO
STOMACO
Alcool
Ferro
Calcio
DIGIUNO
PROSSIMALE
Acido folico
Magnesio
COLON
Acqua
Sodio
Potassio
Vit. K
ILEO
Vit. B12
Sali biliari
DIGIUNO
Acqua
Peptidi/Aminoacidi
Monogliceridi
Acidi grassi
Monosaccaridi
Sodio
Potassio
Altri minerali
Altre vitamine
The data are consistent with the
hypothesis that the upper gut serves as
an important reservoir of the
microrganism responsible for many
cases of ICU acquired infections
Marshall J.C. et al. Current Opinion in Crit. Care, 1999, 5, 119-25
A livello gastrico
pH < 4 rarissimi germi
pH > 4 batteri da 103 a 108 / ml
• 14 pz ICU - pH gastrico < 4
2 pz con batteri nello stomaco
• trattamento con cimetidina
Dopo 24 ore in tutti pH gastrico > 4
e colonizzazione batterica
Dopo sospensione
stomaco sterile in tutti tranne che in 2
Forster A. et al Nouv. Press. Med. 1982, 11: 2281-83
pH gastrico>4
colonizzazione gastrica da
gramcolonizzazione tracheale
aumento incidenza di polmoniti
Inglis T.J.J. et al. Lancet 1993, 341, 91113
Anche la nutrizione gastrica
somministrata in maniera
continua tampona l’acidità
gastrica e consente un
eccesso di crescita batterica
Jacobs S. et al. J. Parent. Enter. Nutr., 1990, 14: 353-56
“Intensive insulin therapy in
critically ill patients”
Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F.,
Verwaest C., Bruyninckx F., Schetz M., Vlasselaers
D., Ferdinande P., Lauwers P., Bouillon R.
The New England Journal of Medicine 2001, 345,
1359-1367
La terapia insulinica intensiva ha
determinato una riduzione di:
• mortalità intraospedaliera del 34%
• setticemia del 46%
• insufficienza renale acuta con dialisi o
ultrafiltrazione del 41%
• numero di trasfusioni del 50%
• polineuropatia del pz critico del 44%
Van den Berghe G. et al. N.Engl.J.Med. 2001, 345, 1359-67
Trattamento intensivo
CRITICITA’:
• popolazione dei pazienti limitata ad una
Terapia Intensiva chirurgica
• terapia insulinica o controllo glicemico
• mortalità elevata nel gruppo controllo
cardiochirurgico (5,1%)
• aggressivo trattamento nutrizionale
• rischio ipoglicemia 39/765 vs 6/783(C)
Solano T. et al. Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care 2004, 7,
199-205
EARLY vs DELAYED E.N.
• 161 articoli esaminati,
• di cui 27 randomizzati controllati,
• analizzati 753 pz. di 15 studi
nutrizione precoce:
• minore incidenza di infezioni 19% vs 41%
• ridotta durata della degenza (in media 2,2
giorni)
Marik P.E., Zaloga G.P. Crit.Care Medicine 2001, 29, 2264-2270
GLUTAMINA
• È il più abbondante aminoacido libero:
~ 80 gr nell’uomo
• La sintesi avviene in molti tessuti, ma non in
tutti
• In vari tessuti c’è una notevole utilizzazione
(con modifiche durante esercizio, stress,
sepsi etc.)
• Carrier fra gli organi: 2 gruppi azotati
(sintesi di nucleotidi), 5 atomi di carbonio
(gluconeogenesi)
• Precursore extracellulare del glutamato
intracellulare
• “Glutamine producers”
muscolo scheletrico, polmoni, tessuto adiposo
• “Glutamine consumers”
reni, epitelio intestinale, leucociti
Le necessità di glutamina dei “consumers”
aumentano nelle fasi critiche e superano le quantità
prodotte
Oehler R. Roth E.; Curr. Op. in Clin. Nutr. And Metab. Care 2003, 6, 277-282
Metanalisi di 14 trials randomizzati
sugli 84 esaminati
Nei pazienti chirurgici
complicanze infettive
tempo di degenza
Nei pazienti critici
complicanze
mortalità
Glutamina
+
Parenterale
benefici
Novak F et al Crit. Care Med, 2002, 30, 2022-2029
144 pz randomizzati di una T.I. chirurgica
TPN con e senza Glutamina (GL)
di questi 95 trattati per ≥ 5 giorni 46/49
di questi 68 trattati per ≥ 9 giorni 33/35
↑ significativo dei livelli plasmatici di GL in
6-9 giorni
sopravvivenza a 6 mesi { 22/33 66,7% GL
gruppo ≥ 9 giorni
{ 14/35
Goeters C. et al; Crit. Care Med. 2002, 30, 2032-2037
40%
S
• 48 ratti nutriti per 7 giorni con
soluzioni isoazotate ed isovolumetriche
arricchite o con glutamina al 10% o con
glicina al 10%
• duplice resezione del colon con
anastomosi e continuazione della
nutrizione precedente
• sacrificio delle cavie o il 3° o l’8°
giorno
Raeder da Costa M.A. et al. J.P.E.N. 2003, 27, 182-186
• la forza necessaria per rompere le
anastomosi era significativamente più
alta nel gruppo GLN rispetto a quello
GLI (P = .04)
• la maturazione del collagene era
nettamente superiore nel gruppo GLN
rispetto a quello GLI (P = .0004)
• in sintesi, le anastomosi tengono!
Raeder da Costa M.A. et al. J.P.E.N. 2003, 27, 182-186
Pazienti ustionati trattati
con Glutamina hanno una
riduzione significativa di
infezioni da Gram -
Wischmeyer et al. Crit Care Med 2001; 29:2075
-
0
8
• scarsa differenza in GL nel plasma
• forte riduzione delle batteriemie
• nessuna differenza nelle infezioni a
livello respiratorio e delle ferite
• capacità fagocitaria dei neutrofili non
alterata
• assenza di infezioni da pseudomonas
• riduzione della mortalità
Garrel D. et al; Crit. Care Med. 2003, 31, 2444-2449
Cardiomiociti di pollo supplementati con
Glutamina (GL)
la GL significativamente aumenta la
sopravvivenza e la ripresa della funzione
contrattile dei cardiomiociti dopo una
lesione da ischemia/riperfusione
la GL può fornire un effetto protettivo in
pazienti a rischio di ischemia cardiaca
Wischmeyer P.E. et al; J.P.E.N. 2003, 27, 116-122
Plasma taurine concentrations increase after enteral
glutamine supplementation in trauma patients and
stressed rats
Petra G Boelens, Alexander PJ Houdijk et al.,
American Journal of Clinical Nutrition, 2003, 77, 250-256
Conclusions: Glutamine enrichment increases plasma
taurine in trauma patients and in stressed rats.
The reduction in morbidity with glutamine enrichment
could be explained in part by increased taurine
availability.
Grassi ω-3
•Per l’alto grado di insaturazione
sono soggetti ad una pronta
perossidazione. Per questo è
importante mantenere un
appropiato stato antiossidante
•Sono prontamente incorporati
nelle membrane cellulari, spesso
a spese degli ω-6
Effetti antinfiammatori nel
paziente critico
ARDS
L’apporto dietetico di PUFA n-3 limita
gli effetti dannosi del TXA2 e di altre
citochine sulla struttura polmonare
MOF
Gli stessi derivati dell’acido linolenico
prevengono la produzione di TNF e IL-1,
citochine altamente reattive che
occuperebbero un ruolo centrale nella
cascata patogenetica della MOF
ACIDI GRASSI ω-3
La nutrizione enterale supplementata con:
•
•
•
•
acido eicosapentanoico
acido γ linolenico
acido docosaesanoico
vitamineantiossidanti
nel paziente con ARDS riduce nel liquido di
lavaggio broncoalveolare i livelli di IL8 e di
LTB4, e di neutrofili con miglioramento della
permeabilità alveolo-capillare e dello scambio
gassoso
Pacht E.R. et al.: Critical Care Medicine 2003, 31, 491-500
N-3 PUFA possono essere usati per
influenzare gli stati iperinfiammatori acuti;
nei pazienti settici possono modulare la fase
iperinfiammatoria.
N-3 PUFA inibiscono il rilascio
incontrollato dell’arsenale leucocitario
difensivo; la capacità citotossica viene,
dunque, rimessa contro l’obiettivo
originale: i microorganismi invasori.
Grimminger F. et al.: Clinical Nutrition 2002, 21, suppl 2, 23-29
Von Schacky C.
C.O.Clin.Nutr.Met.Care
2004, 7, 131-136
Antiarrhythmic effects of omega-3 fatty
acids: From epidemiology to bedside
Raffaele De Caterina, MD, PhD,a,b Rosalinda
Madonna, MD, PhD,a Riccardo Zucchi, MD, PhD,c and
Maria Teresa La Rovere, MDd Chieti, Pisa, and
Montescano, Italy
Am. Heart J. 2003;146:420–30.
Lipidi ed Aritmie 3
Meccanismi elettrofisiologici:
• inibizione correnti del Na+
• inibizione correnti del K+
• inibizione canali del calcio di tipo L
Lipidi ed Aritmie 4
L’azione dei lipidi si traduce in una
stabilità elettrica con maggiore
resistenza a stimoli aritmici
potenzialmente letali.
ACIDI GRASSI ω-3
L’effetto soppressivo dei n-3
PUFA sulla crescita neoplastica
in vitro sembra dipendere da:
• un inibizione della
proliferazione
• un’accelerazione dell’apoptosi
Fearon K.C.H.: Clinical Nutrition 2002, 21, suppl 2, 73-77
ACIDI GRASSI ω-3
La cachessia neoplastica viene indotta dal
TNF e dalla IL6.
L’acido eicosapentanoico assunto in
quantità sufficiente può invertire:
• la perdita di massa magra
• il peggioramento della qualità della vita
Fearon K.C.H.:Clinical Nutrition 2002, 21, suppl.2, 73-77
LE FUNZIONI DELLA FLORA
MICROBICA INTESTINALE
• fermentazione dei substrati non digeriti con
produzione di nutrienti come: arginina, acidi
grassi a catena breve, cisteina, glutamina
vitamine B e K, amine, antiossidanti
• inibizione crescita potenziali batteri patogeni
• stimolazione sistema linfoide intestinale
• eliminazione di tossine
• regolazione motilita’ e flusso ematico intestinale,
produzione di muco e assorbimento dei nutrienti
“The hypotesis that the
gastrointestinal tract remains
the great undrained abscess
of the body and hence a
significant source of sepsis
with subsequent sistemic
inflammation”
Baue A.E.
Ann. Thoracic Surg. 1993; 55: 828-29
Quando gli astronauti ritornano sulla
terra dopo i voli spaziali, hanno perso la
maggior parte della loro flora microbica:
• lactobacillus plantarum
• lactobacillus casei
• lactobacillus fermentum
• lactobacillus acidophilus
• lactobacillus salivarius
• lactobacillus brevis
100%
∼ 100%
43%
27%
22%
12%
Bengmark S. Nutrition 2000, 16, 611-615
FIBRE
Piccolo intestino
• riduzione del colesterolo plasmatico e dei
livelli di trigliceridi
• ridotta risposta glicemica ai pasti contenenti
CHO
• diminuita disponibilità dei nutrienti
• diminuito riassorbimento di ferro, calcio e
magnesio
FIBRE
Grosso intestino
•
•
•
•
riduzione del tempo di transito nel colon
aumento nella produzione di feci
diluizione del contenuto del colon
diminuzione della disponibilità di tossine e acidi
biliari
• aumento della fermentazione nel colon e della
produzione di short chain fatty acids (SCFA)
• stimolazione della crescita dei bifidobatteri
• aumento della flatulenza
FIBRE
short chain fatty acids (SCFA)
• principale fonte di energia per la mucosa del colon
• stimolazione dell’assorbimento di NaCl e H2O
• stimolazione della proliferazione e della
differenziazione delle cellule della mucosa
• stimolazione del flusso ematico della mucosa
• stimolazione della produzione di muco
• diminuzione del pH del colon
• mantenimento della integrità della mucosa
Factors affecting the composition
and activities of the gut flora
“Soluble fiber reduces the
incidence of diarrhea in septic
patients receiving Total E.N.: a
prospective, double blind,
randomized, and controlled trial”
Conclusioni: TEN supplementata con
fibre solubili è benefica nel ridurre
l’incidenza di diarrea nei pz.settici
“resuscitati” in VAM e alimentati
completamente per sonda
Spapen H. et al. Clin. Nutrition 2001, 20, 301-05
Incidence of diarrhea in the two feeding groups
Prebiotics: actual and potential
effects in inflammatory and
malignant colonic diseases
I meccanismi biochimici, non ancora
completamente confermati, sarebbero:
• promozione di batteri produttori di
acido lattico
• produzione di short chain fatty acids,
in particolare il butirrato, con la
fermentazione dei prebiotici
Delzenne N. et al C.O. in Clin. Nutr.Metab. Care 2003, 6, 581-586
Prebiotics: actual and potential
effects in inflammatory and
malignant colonic diseases
I prebiotici sono in grado di
prevenire l’infiammazione
intestinale
• Welters C.F.M. et al Dis. Colon Rectum
2002, 45, 621-627
• Kanauchi O. et al J. Gastroenterol. 2002,
37(suppl 14), 67-72
Delzenne N. et al C.O. in Clin. Nutr.Metab. Care 2003, 6, 581-586
Prebiotics: actual and potential
effects in inflammatory and
malignant colonic diseases
“Non esistono evidenze conclusive, ma
la flora colonica sembra essere il
maggior fattore ambientale di rischio
che modula il rischio di cancro del colon
nell’uomo. Studi clinici ed epidemiologici
sono in corso su probiotici e prebiotici.”
Delzenne N. et al C.O. in Clin. Nutr.Metab. Care 2003, 6, 581-586
Prebiotics: actual and potential
effects in inflammatory and
malignant colonic diseases
“Uno studio basato su un intervento
dietetico (European SYNCAN) sta valutando
la capacità di un mix di FOS a breve e lunga
catena + probiotici (L.rhamnosus e
B.bifidum) nel modulare vari marcatori
associati ad un aumentato rischio di cancro
del colon”
• Van Loo J. et al Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.
2001, 11, 87-93
Delzenne N. et al C.O. in Clin. Nutr.Metab. Care 2003, 6, 581-586
Krause W et al. Lancet, 1969, 1: 598599
Gut barrier è definita come un gruppo di
meccanismi che prevengono l’ingresso nel
sistema circolatorio di batteri enterici ed
endotossine. Questi importanti meccanismi
includono la peristalsi, il muco, la
ecoflora, le immunoglobuline secretorie, il
gut associated lymphoid tissue (GALT), i
sali biliari, gli ormoni e l’acido gastrico.
Salvalaggio P.R.O. et al; Nutrition, 2002, 18: 435
- 437
FEEDING THE GUT
=
FEEDING THE BODY
=
PREVENZIONE DI NUMEROSE
COMPLICAZIONI SISTEMICHE A
PARTENZA INTESTINALE
CIRCA IL 10% DELLE CALORIE
SOMMINISTRATE DOVREBBE ESSERE
“COLONIC FOOD”: AD ESEMPIO
ALIMENTI CHE NON POSSONO ESSERE
DEMOLITI DAGLI ENZIMI DEL
PICCOLO INTESTINO E POSSONO COSI’
RAGGIUNGERE IL GROSSO INTESTINO
“INTACT”
BENGMARK S. et al CLIN. NUTR. 2001, 20: 11-19
EFFETTI DEI PROBIOTICI
• Interferenza nella adesione dei patogeni:
per competizione sugli stessi recettori, con la
produzione di mucine, con la produzione di molecole
simili alle citokine, con la modifica dell’ambiente
• Stimolazione della funzione dei macrofagi
• Riduzione e talvolta eliminazione di varie
tossine
Bengmark S Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care 2001,4:571-79
EFFETTI DEI PROBIOTICI
• Riduce l’incidenza e la severità della sepsi
in Terapia Intensiva
• Riduce l’incidenza e la severità della sepsi
dopo chirurgia maggiore
• Previene o riduce la durata della diarrea
• Induce remissione delle IBD
• Riduce le manifestazioni di eczema atopico nei ragazzi
• ………..
Bengmark S Curr Opin in Clin Nutr and Metab Care 2001,4:571-79
SONO STATI RIPORTATI SOLO POCHI
CASI DI FUNGEMIA DURANTE
TRATTAMENTO ORALE CON S.
BOULARDII; SONO TUTTI STATI
OSSERVATI IN PAZIENTI
OSPEDALIZZATI CON UN CATETERE
VENOSO CENTRALE
HENNEQUIN C. et al. EUR. J. CLIN. MICROBIOL INFECT DIS. 2000,19: 16-20
Seven cases of fungemia with saccharomyces
boulardi in critically ill patients
Terapia Intensiva con 12 posti letto utilizzazione di prodotti per la prevenzione
della diarrea - fra giugno 96 e ottobre 98 si
registrano i 7 casi
ipotesi:
• traslocazione
• contaminazione del catetere venoso centrale
• massiva colonizzazione
Lherm T. et al. Intensive care Medicine 2002, 28, 797-801
“Early enteral supply of
lactobacillus and fiber versus
selective bowel decontamination:
a controlled trial in liver
transplant recipients”
infezioni batteriche
• lactobacilli + fibre
• S.B.D. + NE standard
• lactobacilli inattivi + fibre
13%
48%
34%
Seehofer R.N. et al. Transplantation 2002, 74, 123-127
Fibra e rischio coronarico
Raccomandazioni relative agli effetti della
fibra nel Consensus sulla Fibra 2003:
• La regolare introduzione di fibra solubile o psyllio
mostra effetti benefici sul colesterolo ematico, su
LDL-colesterolo e riduce sia i valori glicemici
post prandiali che la risposta insulinica
Raccomandazione tipo A
• L’introduzione regolare di fibra ha mostrato effetti
benefici su CHD, ma la fibra è solo un fattore
rispetto a molte altre componenti dietetiche che
influenzano il rischio Raccomandazione tipo A
It is certainly possible that a major
benefit of enteral feeding, the
improvement of outcome in injured patients,
is a result of the restoration of GALT,
which also contributes to gut barrier
function. Consequently, based on this body
of information, we believe that early
enteral alimentation with a fiber-containing
diet is currently the best way to support
both gut function and to meet the patient’s
total body nutritional needs.
Napolitano L.M. and Bochicchio G.
Current Opinion in Crit. Care, 2000, 6: 136-42
SEDE DI INFUSIONE
gastrica:
• è necessario essere sicuri dello
svuotamento gastrico (alterato nei
diabetici - eventualmente usare procinetici)
• modalità di somministrazione indifferente
digiunale:
• PEJ, s. di Bengmark, trilumina, etc..
• Somministrazione continua
Tiger tube
(Cook)
NUTRIZIONE GASTRICA vs
POSTPILORICA
44 pazienti divisi in due gruppi
• nessuna differenza nell’incidenza di VAP
(polmonite associata al ventilatore)
• maggiore apporto di calorie e di proteine nei
pazienti nutriti a livello postpilorico
Kearns P.J. et al Crit.Care Medicine 2000, 28, 1742-46
Acute necrotizing pancreatitis
Early enteral nutritional support not
only satisfies the acute catabolic
needs of the patient, but also
reduces infectious and inflammatory
morbidity, likely by virtue of its
salutary effects on the gut microflora
and on gut mucosal barrier function
McGregor C.S. and Marshall J.C. Curr Op in Crit Care 2001, 7, 89-91
Randomized clinical trial of specific lactobacillus
and fibre supplement to early enteral nutrition in
patients with acute pancreatitis
45 pz - 2 gruppi - lactobacilli vivi
(LV) o inattivi (LI)+ fibre di avena
per sonda nasodigiunale
necrosi pancreatica
LV
LI
1/22
7/23
durata degenza
13,7gg
21,4gg
Olah A. et al British J. Surgery 2002, 89, 1103-1107
P. E. Marik, G. P. Zaloga
Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in
patients with acute pancreatitis
British Medical Journal 2004, 328, 1407-1412
6 studi
valutati 263 pazienti
La nutrizione enterale è stata associata ad una più bassa incidenza
di infezioni (rischio relativo 0.45; P=0.004), ad un ridotto numero
di interventi chirurgici per controllare la pancreatite (P=0.05), e ad
una ridotta durata della degenza ospedaliera (riduzione media di
2.9 giorni; P<0.001).
Conclusions: La nutrizione enterale dovrebbe essere la metodica
di scelta per realizzare il supporto nutrizionale nei pazienti con
pancreatite acuta.
“è ideale, ma spesso non praticabile
o impossibile, provvedere a tutta la
nutrizione del paziente per via
enterale”
De Biasse M.A. et al. New Horizon 1994, 2, 122-130
I benefici della N.E. si realizzano
se 1/3 delle richieste nutrizionali
viene erogato per questa via.
Border J.R. et al. Ann. Surg. 1987, 206, 427-48
paziente critico - paziente instabile
> volume N.E.- > necessità
flusso ematico
> volume N.E.-
> rischio
alterazione
DO2 / VO2
44 pazienti NE -42 VAM
339 giorni di NE
Solo il 14% dei pazienti nutriti
per via enterale ha raggiunto
il 90% dell’obbiettivo
nutrizionale giornaliero
Mc Clave S.A. et al. Crit.Care Med. 1999; 27: 1252-56
Cause
• procedure chirurgiche ed
endoscopiche
• elevati volumi residui gastrici
• dislocazione del sondino
• studi radiologici
• nursing
• varie forme di intolleranza
• altro
Calo ponderale nel 54% dei pz
Calo albuminemia
Quindi:
Nutrizione mista in T.I.
Vantaggi:
stabilità
diarrea
ristagno gastrico
erogazione calorie
IF THE GUT WORKS…
…USE IT…
…OR LOOSE IT !
Folke Hammarqvist
Can it all be done by enteral nutrition?
Curr. Op. in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2004, 7, 183-187
Per concludere, la nutrizione in Terapia
Intensiva è una questione di:
• a large amount of gut feeling,
• some amount of gut feeding,
• but not uncritical gut filling.
Hippocrates and health
“Positive health required knowledge of man’s
primary constitution and of the powers of
various foods both natural to them and
those resulting from human skill. But eating
alone is not enough for health. There must
also be exercise, of which the effects must
likewise be known; . . .
If there is any deficiency in food or
exercise, the body will fall sick.”