lstitutc tOinpreijs jyr rÌ.StOppani
sL,irGi!o
AI, DIzuGBNTE SCOLASTICO
De11'Istìtuto Comprensivo "A. Stoppani"
20038 SEREGNO
I
sottoscritt
in seryizio
c/o
questo istitÌrto iÌì cluaÌità di
a Tempo Indet./ Determinato
CHIED]]
Ai sensi del CCNL deÌ 04/08/1995 e successive modìfiche del 26105/1999. di
per un totale di gg.
servizio dal
al
assentarsi dal
per
il
segucntc
motivo:
I
Assenza p€r màlattin art.23 perso[àle a î.ì./art.25 personale a T.D., a11ega certificato
medico rììasciato in data
dal dott.
!
Assenza per visita specialistica ospedaliera (rientÉnte nell'assenza per maÌattia se è
elfettuata c/o una struttura pubblica)
a
Aspettativa per motivi di famiglia / studio (personale
[]
Assistenza rllc pcrsone portatori di handicÀp legge 104/92
ll
Astensione obblig4toria dal lavoro per maternità. Allega cedificato medico rilasciato
in data
dal dott.
! Astcnsione obbligatoria dal lavoro per
a
T.l.
puerperio,
sì allega certificalo di nascita
!
Congedo parertale per malàttiÀ del bàmbino nato jl
si allega
certificato di malattia e di ùascita del bambino e dichiarazione deÌ madto Ìavoratore
autonomo o cefiìficazione del daîore di lavoro se lavoratore dipendente
L-l
Interdizione anticipata dal lavoro per gravi complìcanze alla gestazione
!
Permesso retribuito
p€rsonale
a T.l. aÉ, 2l per
Permesso
motivi
gg.3 per
evento,
non refribuito personale ù T.D. art. 25 per
motivi
(personali o familiari gg.3, lutto
concoÌso ed esani gg.8 per a.s., rnatdmonio gg- 15 ) già fruiti gg.
(personali o famìliari, lutto, concorso ed esami 99.6, matrinonio gg.I 5 ) già
fruiti gg.
.. .
Permesso retribuito per Nlttrimonio, chc avveraL il
del quale si produrrar ceÍiilcato
Permesso orario per allattamcnto al bambino ncl primo anno di vita, si allega cen.di
nascita e dichiarazione dcl marito lavoratore di non liuire di analogo beneficio.
!
Permesso di diritto ai donatori di sangùc. Si allega ceftificalo di donazione
Permesso per il diritto di studio (150 orc)
si allega autorizzazionc dell'Ufhcio Scolastico di Milano
I
già fruite ore
Perm€sso per iniziative di aggiornamento (gg. 5 per a.s.) già
!
Perrnesso sindacale autorizzîto da
autorìzzazione del Sindacalo
!
Permesso breve
di
ore
fruiti
gg.
.........
si aliega richiesta di
dalle
ore
alle
in
oae
data
(non superiorl alla metà dell'orario di seruizio giomaliero e comunque fino ad ùn massimo
di due ore ; max 36 h nel corso dell' a. s. per il personale A.T.A.; per il personale <locente
i1 limite corrisponde alììspettivo orario di insegnamento) da recuperare in relazione alle
esigenze di sen'izio
già fruite ore ..............
A rccupero di ore _prestate
delcollega
dalle ore
aìle ore
jn eccedenza all,orario di seÌvizio Der sostituzione
oppure per il seguente motìvo
ìn deta
Festività sopprcsse,r.s.
,.
s(per i docenti : se richjeste durarte i1 norÌÌrale
svolgimento delle lezioni (99.6 per a.s.) allegare le sostituzioni pet ogni ora / per iÌ
peNonale A.T.A.: allegarc il nome del sostituto o dei sostitùti che effettueranÌìo i lavori e
la sorvegÌianza)
F€rie
Scregno,li
Firma
RI,CAPITO:
Yia/piar,za
(C.a.p.)
Tel
_
Città
L)
:
\TISTO*: Si esprimc parere ........
IL I]IRXTTORE DEI SS.GG.AA.
(Marisa Colombo )
Solo per iÌ personale A.T.A.
SI AUTORIZZA / NON SI AUTORTZZA
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Maddalena Cassinari)
....................e)