ASD GINNASTICA VIGNATE SPORT
Sede Via G. d’Annunzio, 96 – 20096 Pioltello (Mi) – Tel. 320/0624840
e-mail [email protected]
C.F. 91584550155
VIGNATE SUMMER CAMP 2015
MODULO D’ISCRIZIONE
COGNOME_______________________________________ NOME________________________________
NATO/A a________________________________________ IL____________________________________
RESIDENTE IN ____________________________________ VIA___________________________________
CELL. MAMMA_____________________ CELL. PAPA’___________________TEL. CASA_________________
NOME E NUMERO TELEFONICO PERSONA DI FIDUCIA______________________________________
SEGNARE CON UNA CROCETTA LE SETTIMANE DEL CAMPUS:
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Dal 08 al 12 Giugno
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Dal 15 al 19 Giugno
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Dal 22 al 26 Giugno
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Dal 29 Giugno al 3 Luglio
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Dal 06 al 10 Luglio
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Dal 13 al 17 Luglio
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Dal 20 al 24 Luglio
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Dal 27 al 31 Luglio
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Giornata intera (08,00 – 17,00)
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Solo Mattina c/pranzo
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Solo Mattina senza pranzo
ALLERGIE E/O MALATTIE
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Data __________________________ Firma del genitore _______________________________________
PS: Allegare n. 1 fototessera