La sindrome metabolica:
gestione infermieristica post acuzie Dr Paola Massucco
SCDU Medicina Interna 3 ad Indirizzo Metabolico Caso clinico
• Sig.ra G.A di 66 anni : entra per dolore stenocardico protratto : IMA inferiore sottoposto ad angioplastica primaria
• In anamnesi; non fuma; ipertesa da anni in terapia; ipercolesterolemia seguita presso Ambulatorio delle Dislipidemie : sospesa statina da circa due anni per aspecifiche mialgie ; diagnosi anche di IFG (alterata glicemia a digiuno) ‐ nessun controllo successivo ‐
Caso clinico
• Esami all’ingresso glicemia 208 mg/dl
• CT 245 mg/dl HDL 30 TG 190 LDL 177
• Che diagnosi formulereste ?
• Quali esami ulteriori richiedereste per confermare la diagnosi ed impostare una terapia?
• Quali criticità avete rilevato a livello dell’anamnesi patologica remota che hanno profondamente condizionato l’evoluzione della malattia cardio‐vascolare ?
Cosa sono i fattori di rischio?
Condizioni
STATO DI
SALUTE
ambientali
Condizioni comportamentali
Condizioni
genetiche
STATO DI
MALATTIA
Fattori di rischio
World Health Organization ‐ WHO,
The Atlas of Heart Disease and Stroke Geneva, 2004.
Modificabili
1.
2.
3.
4.
5.
Fumo
Ipercolesterolemia
Sedentarietà
Obesità (centrale)
Diabete Mellito
6. Stress …..
7. Basso livello socio-economico…..
Sviluppo dell’aterosclerosi
Cellule
Schiumose
Strie
Lipidiche
Lesione
Intermedia
Ateroma
Placca
Fibrosa
Lesione/rottura
complicata
Disfunzione endoteliale
Prima decade
Dalla terza decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Dalla quarta decade
Muscolo liscio
e collagene
Trombosi,
ematoma
L’entità del problema
• I numeri ….
• Le conseguenze della patologia silente….
• La presa di coscienza della necessità di una prevenzione …….
MALATTIE CARDIOVASCOLARI ¾Dall’80 al 90% delle persone che muoiono per malattia ischemica cardiaca presenta 1 o più fattori di rischio maggiori correlati allo stile di vita.
¾Più del 50% dei decessi e disabilità da malattie CV potrebbe essere evitato controllando i fattori di rischio maggiori quali ipertensione, ipercolesterolemia, obesità, sedentarietà e fumo di tabacco.
WHO (2003), The World Health Report 2003 ‐ Shaping the future. DIABETE
♀ 4,6%
Di cui solo il 13% in
adeguato trattamento
H
F
Incidenza del 4,5%
(dati ISTAT 2006)
♂ 4,3%
Di cui solo il 14% in
adeguato trattamento
Un’eguale percentuale di soggetti è malata senza
saperlo
Il diabete è una malattia cronica e invalidante che necessita di trattamenti per l’intero corso della vita e predispone a numerose gravi e costose complicanze.
Diagnosi di prediabete e diabete
Test della glicemia
<digiuno
100 mg/dl
100 – 125 mg/dl
< 5.5 mmol/l
5.5 – 6.9 mmol/l
Normale
Pre-Diabete (IFG)
126 mg/dl or higher
7.0 mmol/l or higher
Diabete
Test di tolleranza al glucosio (2 ore
dopo il carico di glucosio)
< 140 mg/dl
< 7.8 mmol/l
Normale
140 – 199 mg/dl
7.8 – 11.0 mmol/l
Pre-Diabete (IGT)
200 mg/dl or higher
11.1 mmol/l or
higher
Diabete
Quali sono i criteri che ci permettono di fare la diagnosi di diabete ?
• Ci sono alterazioni del metabolismo glicidico che , pur non configurando una diagnosi di diabete mellito, espongono il soggetto ad un rischio di malattia CV ?
Quanto pesa la condizione di pre‐diabete (100‐
125 mg/dl) sull’insorgenza della malattia CV ?
Studi di intervento per prevenire la malattia
diabetica in categorie a rischio, (STOP_NIDDM e DREAM ) mostrano un incremento di rischio CV del doppio nei soggetti con pre‐diabete rispetto alla popolazione normoglicemica
CRITERI PER FORMULARE LA DIAGNOSI DI DIABETE
9 Glicemia a digiuno superiore o uguale a 126 mg/dl. Per digiuno
si intende la non assunzione di calorie per almeno otto ore.
9 Glicemia casuale maggiore di 200 md/dl se coesistono segni e
sintomi di diabete (polidipsia, poliuria, dimagramento non
voluto). Per casuale si intende in qualsiasi momento della
giornata, incluso dopo il pasto.
9 Nei casi sospetti, ma con glicemia non diagnostica, glicemia alla
seconda ora della curva da carico di glucosio 75 g superiore a
199.
In assenza di sintomi e glicemie inequivocabili, ogni valore alterato
deve essere riconfermato almeno una volta; nel caso della glicemia
a digiuno entro 6 mesi.
Diagnosi di prediabete e diabete
ATTENZIONE !!!
La glicemia su sangue capillare, di grande utilità
per il monitoraggio della malattia, non può essere utilizzata per la diagnosi. Obiettivi del controllo glicemico
• quali pazienti
• come : sempre insulina o no ?
• UTILITA’ DELLA CONSULENZA DIABETOLOGICA
Malmberg BMJ 1997 ……. Malmberg EurHeart J 2005;
.
DIGAMI 1 : infusione di insulina e glucosio con rapida normalizzazione della
glicemia entro 24 ore dall’evento acuto: mantenimento di terapia insulinica sc
nell’anno successivo :
11% riduzione mortalità CV nell’anno successivo (NNT=9)– beneficio anche a
3-4 anni
Il controllo
intensivo nel
post infarto un
problema
ancora aperto
DIGAMI 2 :ha confermato che il controllo glicemico è altamente
predittivo del tasso di mortalità a due anni ma non ha segnalato
differenze significative tra i diversi regimi ipoglicemizzanti orali
DIGAMI 2 :infusione di insulina e glucosio con rapida normalizzazione della
glicemia entro 24 ore dall’evento acuto: mantenimento buon compenso con diversi
regimi ipoglicemizzanti orali nell’anno successivo
Problema dislipidemia
• Serve veramente ridurre il colesterolo e trattare la “dislipidemia aterogena ‐‐‐ elevati TG e basso colesterolo HDL– presente nei pazienti con sindrome metabolica ?
• Basi biologiche
• Basi epidemiologiche
• Studi di intervento
Basi biologiche
Modello sul ruolo delle LDL nell’aterogenesi : in evoluzione….
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115.
Lume vascolare
Monocita
Linfocita T
Molecole di adesioneMCP-1
IP‐10
LDL
Endotelio
LDL
LDL modificate
Intima
Fattori di crescita
MMP
Citochine
Proliferazione cellulare
Degradazione della matrice
Macrofago
Foam Cell
Livelli di colesterolo e malattia cardiovascolare Queste osservazioni emergono in modo similare da PROCAM, Framingham, MRFIT (studi di popolazione) : 1. La relazione tra LDL‐colesterolo e rischio CV è continua e semilogaritmica.
2. Il beneficio assoluto teorico della riduzione del colesterolo è maggiore per concentrazioni elevate rispetto a concentrazioni più basse di colesterolo LDL. 3. Dato che la malattia CV è multifattoriale, l’ individuo ad alto rischio sembra avere maggiori benefici dal trattamento rispetto all’individuo a basso rischio con gli stessi valori di colesterolo LDL.
Principali messaggi dagli studi epidemiologici e d’intervento
‐ Un incremento dell’1% della colesterolemia aumenta del 2% il rischio di CHD
‐ Una riduzione dell’1% della colesterolemia riduce del 2% il rischio di CHD
Framingham Study
Rischio cardiovascolare come determinato dall’aggregazione di vari fattori con
diverso grado di espressione. Il rischio indicato è stato confrontato
con quello di un uomo di 40 anni non fumatore con colesterolemia totale (CT) 185 mg/dl, pressione arteriosa
sistolica (PAS) 120 mmHg, nessuna intolleranza al glucosio, senza segni elettrocardiografici di ipertrofia
ventricolare sinistra, la cui probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare è di 15/1000 (1.5%) in 8
anni. Il segno di moltiplicazione indica di quanto il rischio si modifica in rapporto ai
fattori indicati singolarmente o aggregati (area di sovrapposizione delle ellissi).
Kannel WB 1977
OBIETTIVI TERAPEUTICI SUGGERITI
American
Diabetes
Association
COLESTEROLO TOTALE
Third Joint
Task Force
Europea
LINEE-GUIDA
ESC/EASD
2007
< 175 mg/dl
< 175 mg/dl
< 100 mg/dl
< 97 mg/dl
< 70 mg/dl in
prevenzione
secondaria
COLESTEROLO LDL
< 100 mg/dl
Ma in soggetti a
rischio elevato
< 70 mg/dl
COLESTEROLO HDL
> 40 mg/dl
>40 mg/dl nel
maschio
> 50 mg/dl nella
femmina
>40 mg/dl nel
maschio
> 46 mg/dl
nella femmina
TRIGLICERIDI
<150 mg/dl
< 150 mg/dl
< 150 mg/dl
Studi con statine in prevenzione secondaria:
riduzione eventi e colesterolo LDL “on trial”
Eventi coronarici (%)
30 y = 0,1629x – 4,6776
25
R2 = 0,9029
p = 0,0001
4S-P
20
4S-S
HPS-S
15
10
PROVE-IT-PR
50
70
90
LIPID-P
CARE-P
LIPID-S
CARE-S
PROVE-IT-AT
5
0
30
HPS-P
110
130
Gli eventi
sembrano
azzerarsi per un
colesterolo LDL
di 30 mg/dL
150
170
190
210
Colesterolo LDL (mg/dL)
O’Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146
Quadro lipidico e di base e riduzione percentuale
per ottenere l’ obiettivo
Colesterolo
totale
TG
190
210
230
250
270
150
150
150
150
150
HDL
40
40
40
40
40
LDL
120
140
160
180
200
% di riduzione per
ottenere LDL < 100
17%
29%
38%
45%
50%
% di riduzione per
ottenere LDL < 70
42%
50%
56%
61%
65%
DIETA riduzione LDL da 3‐5,8%
Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free‐living subjects Tang, J L et al. BMJ 1998;316:1213‐1220
L’infermiere è colui che trascorre più
tempo con i pazienti
Ruoli dell’infermiere in
prevenzione:
ruolo tecnico
ruolo psicologico
ruolo di educatore alla salute
Educare il paziente Sui farmaci che deve assumere
• L’ obiettivo della terapia
• la necessità di controlli sia clinici che di laboratorio
• la pericolosità di variazioni spontanee della dose
• la necessità di assumere il farmaco ad orari prescritti
Follow‐up alla dimissione
• Informare il paziente sui fattori di rischio e aiutarlo ad identificare i suoi fattori di rischio
• Discutere gli obiettivi del trattamento farmacologico
• Insegnare a modificare le sue abitudini alimentari
• Riconoscere i sintomi che richiedono l’intervento del medico • Valutare con il paziente ed i suoi familiari come modificare le attività quotidiane e lo “stile di vita”