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Territorio
Direttore responsabile
Mariella Crocellà
Redazione
Antonio Alfano
Gianni Amunni
Alessandro Bussotti
Francesco Carnevale
Bruno Cravedi
Laura D’Addio
Gian Paolo Donzelli
Claudio Galanti
Marco Geddes
Loredano Giorni
Carlo Hanau
Gavino Maciocco
Mariella Orsi
Marco Monari
Paolo Sarti
Alberto Zanobini
Collaboratori
Marco Biocca, Centro Doucmentazione Regione
Emilia-Romagna
Eva Buiatti, Osservatorio Epidemiologico, Agenzia
Regionale di Sanità della Toscana
Giuseppe Costa, Epidemiologia - Grugliasco, Torino
Nerina Dirindin, Dipartimento di Scienze Economiche
Finanziarie - Università di Torino
Luca Lattuada, Agenzia Regionale della Sanità - Friuli
Pierluigi Morosini, Istituto Superiore di Sanità - Roma
Luigi Tonelli, Direzione Sanitaria - Siena
Comitato Scientifico
Giovanni Berlinguer, Professore Emerito
Facoltà di Scienze - Roma
Giorgio Cosmacini, Centro Italiano di Storia Sanitaria
e Ospitaliera - Reggio Emilia
Silvio Garattini, Istituto Negri - Milano
Donato Greco, Direttore Laboratorio Epidemiologia e
Biostatistica - Istituto Superiore di Sanità
Elio Guzzanti, Docente di Organizzazione Sanitaria Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli” - Roma
Segreteria di redazione
Patrizia Sorghi Salvini
Simonetta Piazzesi
148 Rivista bimestrale di politica socio-sanitaria fondata da L. Gambassini
Giunta Regionale Toscana
Anno XXVI - Gennaio-Febbraio 2005
Sommario
Monografia
a cura di Alberto Zanobini
e Tiziana Iannello
La promozione della salute
nel contesto europeo
Il contributo della Toscana
2
E. Rossi
Health Promotion in the European
Context
The contribution of the Tuscany Region
Presentazione
Foreword
Il programma-quadro di cooperazione
con l’OMS 2003-2007
The Co-operation Programme WHO-Tuscany
Region 2003-2007
Le politiche per la salute e lo sviluppo
Health and Development Policy
La Toscana e l’UE
Tuscany and EU
Il network OMS “Regioni per la salute”
The WHO ‘Regions for Health Network’
(RHN)
Il network OMS ‘Ospedali per la
promozione della salute’
The WHO ‘Health Promoting Hospitals’
Network
Lo studio HBSC
The HBSC Study
La promozione della salute dei bambini e
degli adolescenti in Ospedale
Health Promotion for Children and
Adolescents in Hospitals
Bambini, salute e ambiente
Children, Health and Environment
Iniziative di educazione alla salute
Initiatives of Health Education
4
A. Ancona, A. Zanobini,
R. Bertollini, M. Faberi,
F. Simonelli, L. Bianciardi
10
E. Kasapi, E. Ziglio, C. Brown
17
O. Cellini, A. Innocenti,
G. Almansi
W. Tse Yared, A. Zanobini,
T. Iannello
25
30
O. Gröne, M. Garcia-Barbero,
P. Morello Marchese,
F. Simonelli
42
A. Morgan, M. Giacchi
49
F. Simonelli, K. Majer,
M.J. Caldés Pinilla, O. Gröne
55
M.J. Caldés Pinilla, L.E. Nemer
63
A.M. Giannoni, T. Iannello,
A. Liegault, M. Fratti
Segreteria informatica
Marco Ramacciotti
Direzione, Redazione
Via Delle Belle Donne, 13 - 50133 Firenze
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Questo numero è stato chiuso in redazione
il 15 marzo 2005
Abbonamenti 2005
Italia
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Estero € 46,48
Fotocomposizione e stampa
Edizione ETS - Pisa
I versamenti devono essere effettuati sul c/c postale 14721567 intestato a Edizoni ETS s.r.l. specificando nella
causale “abbonamento a Salute e Territorio”.
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Health Promotion in the European Context
Presentazione
N. 148 - 2005
Foreword
Enrico Rossi
I
l numero monografico di Salute e Territorio nasce allo scopo di fornire ai lettori un quadro completo ed organico
dell’investimento che la Regione Toscana sta effettuando
sul versante della promozione della salute, avvalendosi delle
opportunità che il contesto internazionale offre a più livelli e
che il sistema sanitario regionale intende cogliere. A tal fine
si è ritenuto opportuno dedicare la pubblicazione interamente alle strategie ed alle esperienze di promozione della salute
messe in atto dalla Toscana, sia sul proprio territorio che al di
fuori di esso, collegate a partnership, progetti e reti di livello
europeo ed internazionale. Si è ritenuto, altresì, importante
dare ai lettori un panorama di alcune delle attività specifiche
e delle azioni progettuali sul tema che, in raccordo con altre
istituzioni e settori, stiamo svolgendo come Regione e che rispondono a pieno titolo alla filosofia e alle strategie di investimento per la salute dell’OMS.
Partendo appunto dall’Accordo-quadro definito congiuntamente con l’OMS per il quinquennio 2003-2007 al fine, tra gli
altri obiettivi, di ‘rafforzare la capacità della Regione Toscana
di stabilire, implementare, monitorare e valutare una solida
strategia per la promozione della salute della popolazione,
basata sui determinanti sociali ed economici’, negli ultimi anni abbiamo adottato e sviluppato alcuni programmi ed azioni
che hanno visto sempre più allineate le politiche per la salute
della Toscana con le strategie e gli obiettivi dell’OMS e quindi
delle Regioni e Paesi che vi aderiscono. Il crescente coinvolgimento nelle reti e nei partenariati internazionali ha aumentato quindi le opportunità di crescita e di sviluppo degli investimenti in materia di salute pubblica della Regione Toscana.
In questo senso, abbiamo colto quelle opportunità che consentivano di consolidare il nostro sistema sanitario, orientando risorse e servizi verso un modello di rete per la salute sempre più organico e complesso, all’insegna dell’integrazione,
dell’intersettorialità, dell’efficienza e della sostenibilità del
sistema stesso. In ciò è stato essenziale avvalersi degli stimoli
e delle numerose occasioni di apertura che soggetti e istituzioni internazionali hanno fornito nella creazione di una rete
per la salute allargata a partner esterni al sistema toscano.
L’impegno della Regione nel quadro internazionale della promozione della salute si svolge a più livelli, come illustrato dagli articoli che seguono: dall’adesione a reti internazionali
dell’OMS come il Network delle Regioni per la salute (Regions
for Health Network) e la Rete degli Ospedali che promuovono
salute (Health Promoting Hospitals) all’adesione a programmi
T
he monographic issue of “Salute e Territorio [Healthcare
and Territory]” is aimed at providing readers with a complete, organic picture of the investments by the Tuscany
Region to further healthcare, making use of the opportunities
launched by the international context at various levels, and
which the regional health service intends to make use of. It was
thus deemed worthwhile to dedicate the entire edition exclusively to the strategies Tuscany is adopting and the experience it is
gaining in promoting healthcare both inside and outside its territory within European and international partnerships, projects
and networks. It has been considered important also to give
readers an overview of some of the specific initiatives and projects on hand which, jointly with other institutions and sectors,
are being carried out by the Region and which fully correspond
to WHO principles and strategies in healthcare investment.
Starting, then, from the framework agreement jointly arrived at
with WHO for the 2003-2007 five-year period in order, among
the other objectives, to “strengthen the Tuscany Region’s capabilities for establishing, implementing, monitoring and assessing a solid strategy based on social and economic determinants
for promoting public healthcare’, we have adopted and developed a number of programmes and initiatives in recent years
which have seen increased alignment between the Tuscany Region healthcare policies and the strategies and objectives of the
WHO, and thus with the regions and countries who belong to it.
The Region’s increased involvement within international networks and partnerships has enhanced its potential for growth
and development in terms of public healthcare. We thus grasped
the opportunities which enabled us to consolidate our health
service, orienting resources and services towards an increasingly organic and complex network for health in the spirit of integration, cross-sector politics, efficiency and sustainability. In
order to achieve this goal, it was necessary to take advantage of
what subjects and institutions have offered in terms of suggestions and openings toward the creation of a healthcare network
extended to partners outwith the Tuscany system.
The commitment of the Region within the international framework for healthcare promotion develops at various levels as
can be seen by the articles that follow: from belonging to international WHO networks such as Regions for Health Network
and Health Promoting Hospitals, the international programmes of the European Union, and adopting development
models such as the CEHAPE (Children’s Environment and
Health Action Plan for Europe) – to which a regional group on
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
internazionali nell’Unione Europea; dall’adozione ed elaborazione di modelli di sviluppo quali il CEHAPE (Piano europeo di
Azione per l’ambiente e la salute dei bambini) – al quale lavora anche uno specifico gruppo regionale per la salute infantile correlata all’ambiente – fino alla partecipazione a studi e
ricerche trans-nazionali quali l’HBSC (Health Behaviour in
School-aged Children) su giovani e stili di vita.
Consapevoli dell’esistenza e dell’importanza di tante iniziative ed esperienze di promozione della salute in corso sul nostro territorio ed interne al sistema, oltre a quelle di carattere
internazionale, riteniamo che la diffusione di questo numero
monografico, nel fornire uno spaccato significativo delle
principali attività e dei progetti esistenti in materia, possa
contribuire ad orientare amministratori, professionisti e cittadini, anche non direttamente coinvolti nel campo sanitario, verso un tema che necessita sempre più dell’apporto culturale, scientifico, operativo e partecipativo di tutti: quello
della promozione della salute delle persone e del conseguente
sviluppo della collettività.
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child healthcare linked to the environment is making specific
contributions – to taking part in trans-national studies and researches such as the HBSC (Health Behaviour in School-aged
Children) on youth and lifestyles.
We are fully aware of the many kinds of ongoing initiatives and
projects in healthcare promotion in our territory and within
the system and their importance, as well as those of an international nature. We believe that a wide circulation of this
monographic work, with a meaningful cross-section of the
main initiatives and proposals on the matter, can make a contribution towards orienting administrators, professionals and
the public, even though they might not be directly involved in
healthcare, vis-à-vis an issue which is increasingly demanding
a response of a cultural, scientific, operative and participatory
nature on the part of us all: the promotion of healthcare of
people, and the consequent development of the community.
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Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
Il Programmaquadro di
cooperazione OMSRegione Toscana
2003-2007
The Co-operation
Programme WHOTuscany Region
2003-2007
Una nuova cornice di riferimento
per la promozione della salute
A new Reference Framework
for Health Promotion
Aldo Ancona, Alberto Zanobini, Roberto Bertollini, Michele Faberi, Fabrizio Simonelli, Luca Bianciardi
L
a collaborazione tra Regione Toscana e Organizzazione
mondiale della sanità ha radici lontane nel tempo e l’interesse reciproco tra i due organismi trova solide basi
nella ricerca storica.
La strategia dell’OMS di promozione della salute è molto vicina alla visione della politica sanitaria e della sanità pubblica
adottata dalla Regione Toscana che, nei fatti, ne sperimenta
la praticabilità e ne favorisce comunque la diffusione. Il principio fondante è l’assunzione del diritto alla salute per tutti
come garanzia per ogni cittadino di poterne fruire, indipendentemente dalle proprie capacità di spesa. In altre parole, la
salute non è un mero bene disponibile sul mercato e acquisibile in base al reddito.
Questa impostazione implica l’assunzione di strategie per ordinare le politiche di intervento secondo il principio di investire le risorse per favorire il buono stato di salute della popolazione, prima ancora della fornitura di prestazioni sanitarie.
Agire e investire per promuovere la salute prima di tutto nei
luoghi del quotidiano. Aspetti quali l’informazione, la prevenzione primaria e secondaria, la tutela degli ambienti di lavoro e di vita, l’accesso ai servizi sanitari, la promozione di
stili di vita salubri e la mitigazione dell’esclusione sociale sono quindi cardini della politica sanitaria, al pari del funzionamento degli ospedali, degli ambulatori e degli altri luoghi di
assistenza, diagnosi e cura.
Questo concetto esteso di sanità si traduce nel chiamare in
causa gli altri settori della società che partecipano alla produzione del reddito, della istruzione e del benessere in generale. L’obiettivo è fare in modo che la tutela della salute divenga una preoccupazione comune di tutti i settori produtti-
T
he collaboration between the Regione Toscana and the
World Health Organization dates back a long time and
the mutual interest of the two bodies has a solid base in
research.
The WHO’s health promotion strategy is very similar to the vision of health policies and public health adopted by the Regione Toscana, which in effect is testing the practicability of
the strategy and helping to promote it. The fundamental principle on which it is based is that all citizens have health rights
and that everyone should be guaranteed access to health services irrespective of their ability to pay. In other words, health
is not merely a collection of goods available on the market and
purchasable on the basis of income.
This vision implies the adoption of strategies to organize intervention policies according to the principle of investing resources to help achieve a good state of health amongst the
population, prior even to providing health services. Above all,
this involves investing and taking steps to promote health in
the context of everyday life. Aspects such as health information, primary and secondary prevention, safety in the workplace and domestic environment, access to health services, the
promotion of a healthy lifestyle and the mitigation of social exclusion are therefore key components of the health policies, to
the same extent as the efficient functioning of hospitals, day
surgeries and other care, diagnosis and treatment facilities.
This broad-based concept of health means that other sectors of
society are also involved, in that they contribute to the production of income, education and well-being in general. The aim is
to make health protection a common concern for all sectors of
production and that health should be considered a central as-
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
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vi e sia da questi considerata centrale nelle loro politiche, in
altre parole che non ricada solo sulla amministrazione che ne
ha la responsabilità istituzionale e amministrativa.
Tutto ciò è stato discusso tra OMS e Regione in più occasioni.
Una data importante è il 14 novembre del 2001 quando, nella
sala consiliare della Regione, l’assessore al diritto alla salute
Enrico Rossi presentò le linee del rapporto di collaborazione
tra i due organismi, assieme al direttore della regione europea
dell’OMS Marc Danzon. L’ambito di confronto e, quindi, di collaborazione si è incentrato già da allora sul come misurare l’efficacia della azione politica a favore della salute: come rapportare, ad esempio, i costi e gli investimenti nei settori non sanitari al guadagno in termini di salute o, in altre parole, alla
riduzione della spesa sanitaria diretta. Per meglio spiegare, si
prenda ad esempio la politica dell’OMS per favorire la salute
degli anziani tramite l’incremento di attività fisica quotidiana,
che richiede impegno, da parte delle amministrazioni, per aumentare la sicurezza delle strade, razionalizzare i percorsi dei
mezzi pubblici, costruire percorsi sicuri e altro ancora.
La questione è poter arrivare a misurare il guadagno di salute
della popolazione, oggetto delle politiche, in rapporto all’investimento. La Regione e l’OMS, tramite percorsi e attività
differenti, hanno in animo di misurare le qualità delle politiche di sviluppo in questi termini. I problemi metodologici e
tecnici di tale progetto non sono tuttavia trascurabili.
Anche per tale motivo, l’OMS ha visto con grande favore la
collaborazione con la Regione Toscana. La possibilità di creare un laboratorio di sperimentazione e di validazione di indicatori di impatto di politiche per la promozione della salute
ad ampio raggio, è per l’OMS occasione per diffondere in Europa il principio che la “salute è per tutti” non è una chimera
ed è probabilmente anche fonte di ritorno economico.
La salute umana, d’altronde, è definita dall’OMS non solo in
termini di assenza di malattia, ma anche come una condizione di benessere fisico, psichico e sociale1. Pertanto, se da un
lato è necessario operare per curare, prevenire e ridurre i rischi e le esposizioni nocive dall’altro è anche indispensabile
cogliere e valorizzare le opportunità di promozione della salute che sono associate alle politiche economiche, all’azione
locale nel senso di impegno strategico delle risorse e di coraggio politico, allo sviluppo di dialogo e collaborazione fra diversi settori, quali quello del trasporto, dell’ambiente, della
sanità pubblica, della pianificazione del territorio, dell’educazione e così via. L’obiettivo di tutelare la salute di tutti i cittadini può contribuire infatti a far convergere diversi interessi, potenzialmente in conflitto.
In questo contesto sintonico, l’intensificazione dei rapporti
pect of their policies, in other words that the health of the population is not the sole responsibility of those bodies with direct
institutional and administrative responsibility.
All this has been discussed by the WHO and the Regione on a
number of occasions. One significant occasion was 14 November 2001, when the Regional Spokesman for Health Rights, Enrico Rossi, presented an outline of the collaboration between
the two organisms in the Council Chamber of the Regione, together with the Director of the WHO’s European Region, Marc
Danzon. The central focus was on how to measure the efficacy
of political action to promote health; how, for example, to relate costs and investment in non-health sectors to a return in
health terms, or, in other words, to a reduction in direct health
spending. This notion can be more clearly explained by taking
the example of the WHO’s policy aimed at enhancing the health
of the elderly by encouraging them to do daily physical exercise. This requires a commitment by local government bodies to
increase road safety, rationalize public transport routes, build
safe routes and so on.
The question here is how to reach the point of being able to
measure the improvement in the health of the population,
which is the objective of the policies, in relation to investment.
The Regione and the WHO are seeking, through different paths
and activities, ways of measuring the qualities of development
policies in these terms. However, the methodological and technical problems of this project are not inconsiderable.
It is also for this reason that the WHO is very much in favour of
working together with the Regione Toscana. The possibility of
setting up a workshop for experimentation and for the validation of indicators measuring the impact of broad-ranging health
promotion policies is an opportunity for the WHO to promote, in
Europe, the principle that “health is for everyone”, that this is
not an illusion and is probably also a source of economic return.
Health is defined by the WHO as “a state of complete physical,
mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”1. Therefore, if on the one hand it is necessary to treat, prevent and reduce risks and human exposure to
harmful substances, on the other hand it is also vital to grasp
and to valorize the health promotion opportunities associated
with economic policies, local action (in the sense of the strategic use of resources and of political courage), the development
of contacts and collaboration between different sectors, for instance transport, the environment, public health, local area
planning, education and so on. The goal of safeguarding the
health of all citizens can in fact contribute to a convergence
between different, potentially conflicting interests.
In this context of shared objectives, the intensification of deal-
1 “Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity” Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100, and entered into
force on 7 April 1948.
1 Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100,
which entered into force on 7 April 1948.
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Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
fra OMS e Regione Toscana nel periodo 1999-2002 ha sollecitato l’esigenza di stringere una partnership più stretta e proficua: questo ‘salto di qualità’ è stato compiuto con il Programma-quadro, che ha definito un ambito di cooperazione
ampio, nel quale poter sviluppare progetti stimolanti ed innovativi, ed un periodo di tempo adeguato per poterli programmare, realizzare e valutare.
ings between the WHO and the Regione Toscana in the period
1999-2002 suggested the need to forge a closer and more fruitful partnership. This positive step forward was achieved with
the preliminary programme, which defined a broad field for cooperation within which to develop stimulating and innovative
projects, and an adequate period of time to plan, implement
and assess them.
I significati della sottoscrizione
La sottoscrizione del Programma-quadro di cooperazione fra
l’Ufficio europeo dell’OMS e la Regione Toscana è avvenuta a
Firenze il 7 gennaio 2004, da parte del Direttore dell’Ufficio
europeo dell’OMS Marc Danzon e del Presidente della Regione
Toscana, Claudio Martini.
Alla firma del Programma-quadro si è giunti grazie – da un
lato – alla consistente e significativa tradizione culturale ed
operativa sviluppata dalla Regione Toscana nel campo della
promozione della salute, e – dall’altro –, alla crescente attenzione dell’Ufficio europeo dell’OMS verso il ruolo delle
Regioni.
Per entrambi esso rappresenta un elemento di forte novità:
per l’OMS si tratta del primo esempio di protocollo di collaborazione condotto con un livello istituzionale sub-nazionale,
mentre per la Regione Toscana costituisce la prima cornice
organica nella quale condurre programmi e iniziative di promozione della salute in diretto rapporto con l’OMS.
Si può affermare insomma che il Programma-quadro di cooperazione OMS-Regione Toscana sia un importante e innovativo
passo avanti verso l’assunzione di responsabilità per promuovere e tutelare la salute dei cittadini europei.
The significance of the agreement
The preliminary cooperation agreement between the European
Office of the WHO and the Regione Toscana was signed in Florence on 7 January 2004 by the Director of the WHO’s European
Office, Marc Danzon, and the President of the Regione Toscana,
Claudio Martini.
This was rendered possible thanks on the one hand to the Regione Toscana’s long-established concern for health promotion
and its tradition of concrete action and, on the other, to growing attention on the part of the WHO’s European Office towards
the role of the Regions. It was a novel experience for both parties: for the WHO it was the first protocol of collaboration undertaken with a sub-national institution, while for the Regione
Toscana it was the first organic framework within which to run
programmes and health promotion initiatives directly with the
WHO. In short, the WHO-Regione Toscana preliminary cooperation programme is an important and innovative step towards
the assumption of responsibility for promoting and protecting
the health of European citizens.
Le finalità
Il Programma-quadro stipulato tra l’Ufficio europeo dell’Organizzazione mondiale della sanità e Regione Toscana disciplina
in modo organico e puntuale i rapporti di cooperazione e reciproco interscambio in materia di ricerca, formazione, sperimentazione, realizzazione e diffusione di modelli valutativi e
buone pratiche di promozione della salute derivanti dalla programmazione della Regione Toscana.
Con questa scelta, la Regione Toscana punta ad aumentare la
propria capacità di formulare, implementare, monitorare e valutare le strategie di investimneto per la salute e lo sviluppo
e viene a rappresentare un partner privilegiato per sviluppare
e diffondere il proprio patrimonio culturale e scientifico in
tema di sanità pubblica e promozione della salute, sostenendo con l’OMS iniziative di livello internazionale.
In sintesi, con il Programma-quadro ci si propone di:
– sviluppare attività di ricerca, formazione e sperimentazione sui determinanti di salute;
– sviluppare strategie di miglioramento della salute prendendo in considerazione determinanti dello stato di salute
quali lo stato socio economico, la povertà e l’esclusione so-
Goals
The preliminary programme stipulated between the European
Office of the World Health Organization and the Regione
Toscana disciplines, in an organic and specific fashion, forms
of cooperation and reciprocal exchange in terms of research,
education, experimentation, realization and promotion of
evaluative models and good health promotion practices deriving from the programmes of the Regione Toscana. With this
choice, the aim of the Regione Toscana is to increase its capacity to formulate, implement, monitor and evaluate investment
strategies for health and development, becoming a privileged
partner in relation to the development and promotion of its
cultural and scientific patrimony in the field of public health
and health promotion, and supporting, together with the WHO,
international-level initiatives.
In brief, the goals of the outline programme are:
– to develop research, training and experimental activities regarding health determinants;
– to develop strategies to improve health by taking into consideration health determinants such as socioeconomic conditions, poverty and social exclusion, lifestyle, living conditions, substance abuse;
– to develop a system of indicators for the validation of regional and non-regional health policies, directed in particu-
N. 148 - 2005
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La promozione della salute nel contesto europeo
ciale, gli stili di vita, l’ambiente di vita, l’abuso di sostanze
nocive;
elaborare un sistema di indicatori per la validazione delle
politiche regionali sanitarie e non, orientato a misurare
inparticolare la loro efficacia sulla riduzione delle disuguaglianze al diritto alla salute ed il grado di integrazione dei diversi settori produttivi nel perseguire obiettivi
di salute;
promuovere e sostenere la costituzione di Consorzi di istituti ed Agenzie operanti nel campo della tutela e promozione della salute, ed in particolare per la individuazione
degli ‘Health Assets’ per la costruzione di sistemi di monitoraggio per la raccolta e diffusione di evidenze scientifiche sulle strategie e politiche di sanità pubblica;
sviluppare partnerships operative con istituzioni locali europee per attività di ricerca e intervento in tema di salute
e strutturare la discussione dei risultati delle ricerche e le
ricadute pratiche per le politiche per la salute;
mettere a disposizione il know-how accumulato nella Regione Toscana per i contesti europei interessati ad entrare
in rapporto con questo modello di ‘sistema per la salute’;
ospitare in Toscana conferenze internazionali dell’OMS e
momenti di presentazione e diffusione di programmi e interventi per favorire la circolazione di informazioni, confronti interprofessionali ed interdisciplinari, collaborazioni inter-istituzionali;
presentare e diffondere progetti, metodi, risultati di rilevanza internazionale nelle Conferenze organizzate dall’OMS all’estero.
La gestione del Programma-quadro
A questo Accordo-quadro fanno riferimento tutti i rapporti di
collaborazione in tema di salute fra le unità dell’Ufficio Europeo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e le strutture
dell’Assessorato Diritto alla salute della Regione Toscana.
In particolare, i soggetti aventi titolo ad accedere alle attività
previste del presente accordo sono:
– gli uffici e servizi della regione europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità;
– gli uffici e servizi facenti capo all’Assessorato Diritto alla
salute della Regione Toscana e Aziende sanitarie pubbliche
toscane.
Il Programma-quadro si realizza di anno in anno in base ad un
programma di lavori e di iniziative che viene stabilito di comune accordo, da parte di uno specifico gruppo di lavoro
composto da rappresentanti dell’OMS, dell’Assessorato Diritto
alla salute della Regione Toscana, dell’Agenzia sanitaria regionale, dell’Università, dell’Azienda ospedaliero-universitaria ‘A. Meyer’ di Firenze.
Il gruppo di lavoro è coordinato dalla Regione Toscana attraverso il Dipartimento Diritto alla salute.
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lar towards measuring their efficacy in reducing inequalities in health rights and the degree of integration of different sectors of production in pursuing health goals;
to promote and support the establishment of consortiums of
institutes and agencies working in the field of health protection and promotion, in particular with a view to identifying
health assets for the setting up of systems to monitor the
gathering and dissemination of scientific findings regarding
public health strategies and policies;
to develop working partnerships with European local government bodies for health-related research and intervention
activities and to structure the discussion of the results of
the research and the practical repercussions in terms of
health policies;
to make the know-how acquired by the Regione Toscana
available to other European areas interested in forging ties
with this ‘health system’ model;
to play host, in Tuscany, to international WHO conferences
and events presenting and promoting programmes and interventions to encourage the circulation of information, interprofessional and interdisciplinary dealings and inter-institutional collaboration;
to present and promote projects, methods and results of international significance in conferences organized by the
WHO abroad.
The management of the preliminary programme
This preliminary agreement is a point of reference for all the
health-related forms of collaboration between the units of the
European Office of the World Health Organization and the
structures of the Regione Toscana’s Department of Health
Rights.
The subjects entitled to take part in the activities envisaged by
the agreement are:
– the offices and services of the European Region of the World
Health Organization;
– the offices and services forming part of the Department of
Health Rights of the Regione Toscana and public health authorities in Tuscany.
The preliminary programme runs yearly on the basis of a programme of activities agreed jointly by a special working group
consisting of representatives from the WHO, the Regione
Toscana’s Department of Health Rights, the Regional Health
Agency, the university and the A. Meyer teaching hospital in
Florence.
The working group is coordinated by the Regione Toscana
through the Department of Health Rights.
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8 Territorio
Health Promotion in the European Context
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
N. 148 - 2005
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
Finanziamenti
Il Programma-quadro è sostenuto finanziariamente dalla Regione Toscana che riconosce all’OMS i costi di gestione e i costi di svolgimento delle attività. L’OMS contribuisce al finanziamento delle attività mettendo a disposizione, senza costi,
i senior scientist che, di volta in volta, seguono i lavori e tramite il supporto di segreteria.
Le prime attività
Il 23 gennaio 2004 si è svolto il primo incontro del Gruppo di
lavoro nel quale sono stati definiti gli ambiti di lavoro per
l’anno in corso e precisamente:
– la valutazione della capacità del sistema regionale toscano
di formulare, implementare, monitorare e valutare una efficace strategia di promozione ed investimento per la salute
e lo sviluppo, basata sui determinanti eco-socio-economici;
– lo sviluppo dello Studio ‘Health Behaviour School-aged
Children’ (HBSC) sugli stili di vita dell’infanzia e dell’adolescenza;
– la promozione di un percorso di ricerca-formazione-intervento sul tema ‘Ambiente e salute’.
I primi tre articoli che seguono riportano i risultati prodotti
in questi ambiti di lavoro, mentre tutti gli altri illustrano iniziative correlabili a questa cornice generale.
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Funding
The preliminary programme is funded by the Regione Toscana,
which covers the cost of managing and conducting the activities. The WHO contributes to financing the activities by making
available, free of charge, the senior scientists that supervise
the work, and through the support of the secretariat.
Initial activities
The first meeting of the Working Group was held on 23 January
2004, during which the areas of work for the year were defined:
– evaluation of the capacity of the Tuscan regional system to
develop, implement, monitor and evaluate an effective strategy for promoting and investing in health and development,
based on environmental and socioeconomic determinants;
– development of the ‘Health Behaviour in School-Aged Children’ (HBSC) study;
– promotion of a research and education health action plan
on the theme of environment and health.
The first three articles that follow report on the findings of
these projects, while the others illustrate initiatives relating to
this general framework.
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10 Territorio
Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
Le politiche per la
salute e lo sviluppo
Health and
Development Policy
Investire sui determinanti socio-economici:
sfide e opportunità della Toscana
The Investment on Social and Economic
determinants: Challenges and Opportunities
for Tuscany
Evis Kasapi, Erio Ziglio, Christine Brown
N
egli ultimi vent’anni, quasi tutti i 52 stati membri dell’Ufficio europeo OMS (WHO/EURO) hanno intrapreso un
processo di riforma dei loro sistemi sanitari. Nonostante
le notevoli differenze relative a organizzazione, finanziamento
e storia, le riforme contengono numerosi elementi comuni. Si
può notare infatti che il contenimento dei costi e la ricerca di
nuovi modelli di finanziamento del sistema sanitario rappresentano gli elementi distintivi della maggioranza di queste
riforme. Inoltre, l’aumento qualitativo e una maggiore equità
nell’accesso ai servizi per la popolazione costituiscono ulteriori
elementi che hanno caratterizzato questo processo.
Possono bastare questi soli elementi allo sviluppo di un’energica strategia di promozione della salute della popolazione
che la ponga al centro di una strategia di sviluppo? Certamente no. Da un’analisi generale emergono due punti deboli:
1. l’incapacità applicare solide strategie per orientare i sistemi
sanitari verso la promozione della salute della popolazione;
2. una debolezza strategica che non prende in considerazione
una seria politica intersettoriale in grado di influenzare i
fattori determinanti la salute della popolazione.
Queste debolezze minano alle base la solidità di una politica
di promozione della salute che fornisca valore aggiunto allo
sviluppo economico delle nazioni europee.
Trovare una soluzione non è facile, ma è fondamentale affinché la salute della popolazione non venga considerata come
un costo ma come un investimento per lo sviluppo di un paese / una regione. Investire nella promozione della salute della popolazione e nella riduzione delle ineguaglianze in questo
ambito rappresenta una grande sfida e, al contempo, una
grande opportunità.
I
n the last two decades almost all 52 Member States of the
European Office of the World Health Organization
(WHO/EURO) have started processes of reforms of their
health care systems. In spite of the remarkable differences in
their organization, financing and history, the reforms have
many elements in common. It can be noticed in fact that the
cost containment and the research of new models of financing
of the health system are the elements pulling ahead in the majority of these reforms. Moreover, the increase of quality and
equity of access to services from population are additional elements that have characterized the process.
Are these elements alone sufficient to develop a robust strategy for the promotion of the population health and put it at the
centre of the development policies? Surely not! A general
analysis identifies two weak points:
1. The inability to orient the systems towards the promotion of
the population health through solid strategies;
2. A strategic weakness which does not allow for a serious intersectoral policy able to influence the determinants that
determine the health of the population.
Given these weaknesses it is not possible to have a solid base
for a health promotion policy that provides added value to the
social and economic development of the European countries.
Finding a solution is not easy, but it is crucial in order to make
sure that the population health is not seen as a cost but as an
investment for the development of a country/region. Investing
for the promotion of population health and reduction of health
inequalities is a big challenge and opportunity at the same
time.
Politica per la salute e lo sviluppo
Promuovere la salute delle persone1 è un processo che permette loro di accrescere il controllo sui fattori determinanti della
loro salute. Per raggiungere uno stato di completo benessere
Health and Development Policy
Health promotion1 is the process of enabling people to increase
control over the determinants of their health. To reach a state
of complete physical, mental and social well-being, an individual or group must be able to identify and to realize aspira-
1 Carta di Ottawa per la promozione della salute. Prima conferenza
internazionale sulla promozione della salute, Ottawa, 21 novembre
1986 - WHO/HPR/HEP/95.1
1 Ottawa Charter for Health Promotion, First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986 WHO/HPR/HEP/95.1.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
Sae l ute
Territorio 11
fisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo deve essere
in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di
soddisfare i propri bisogni e di cambiare o di relazionarsi con
l’ambiente. La salute, perciò, viene vista come una risorsa per
la vita quotidiana e un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali, al pari delle capacità fisiche. Per questo motivo, la promozione della salute non coinvolge solamente l’ambito sanitario, ma va oltre, passando da uno stile di vita
salutare a uno stato di completo benessere.
Tuttavia, fino a poco tempo fa, il ruolo specifico della salute
veniva considerato limitato e, di conseguenza, non veniva ben
studiato o descritto2. Comunemente la salute viene vista come
un ‘costo’ e la maggior parte dei dibattiti nei mezzi di informazione popolari come a livello governativo si concentrano sulla
necessità di gestire una domanda crescente, dovuta alla crescita delle aspettative degli utenti relative alla qualità dell’assistenza, e a un cambiamento nel trend demografico. Di conseguenza, la maggior parte delle discussioni sul tema della salute (politiche e relative agli investimenti) vertono sull’assistenza sanitaria e sulle questioni del contenimento dei costi e
della gestione della domanda. Questa prospettiva non ha presentato però un quadro completo del contributo che la salute
fornisce al processo di sviluppo, né ha facilitato azioni sistematiche per realizzarla. Azioni sistematiche in questa direzione sono state messe a fuoco nella Carta di Ottawa per la promozione della salute (Ottawa Charter for Health Promotion,
OMS, 1986), in una serie di punti fondamentali.
– Costruire una politica pubblica per la tutela della salute: la promozione della salute va oltre l’assistenza sanitaria. Pone la salute nell’agenda dei politici di tutti i settori
e a tutti i livelli, indirizzandoli alla consapevolezza delle
conseguenze delle loro decisioni sulla salute e a un’assunzione di responsabilità in questo ambito.
– Creare ambienti capaci di offrire sostegno: la promozione della salute genera condizioni di vita e di lavoro più sane, stimolanti, soddisfacenti e piacevoli. Un cambiamento
nei modelli di vita, lavoro, istruzione e tempo libero ha un
impatto significativo sulla salute e dovrebbero costituire
una fonte di salute per le persone.
– Rafforzare l’azione della comunità: lo sviluppo comunitario ricorre alle risorse umane e materiali interne per accrescere la solidarietà e il sostegno sociale, e per sviluppare sistemi
flessibili per rafforzare partecipazione e direzione pubblica in
materia di salute. Perciò è necessario un accesso completo e
continuo all’informazione, opportunità di apprendimento in
questo ambito, così come un supporto finanziario.
– Sviluppare le capacità personali: la promozione della salute sostiene lo sviluppo personale e sociale attraverso
tions, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life,
and as a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities. Therefore, health promotion is not just the responsibility of the health sector, but
goes beyond healthy life-styles to well-being.
However until very recently, the specific role of health sector
was assumed as limited and consequently not well explored or
described2. More commonly, health is seen as a ‘cost’ with most
debates in popular media and in government dialogue, centred
on the need to manage the raising demand resulting from increased consumer expectation on quality of care and changing
demographic trends. As such most of the debate surrounding
health (in policy and investment dialogues) focuses on health
care and upon issues of cost containment and demand management. This has not presented a full picture of the contribution of good health to the development process nor facilitated
systematic actions to realise these. Systematic actions in this
direction were clearly defined in the Ottawa Charter for Health
Promotion (WHO, 1986), as follows:
– Build Healthy Public Policy: Health promotion goes beyond health care. It puts health on the agenda of policy
makers in all sectors and at all levels, directing them to be
aware of the health consequences of their decisions and to
accept their responsibilities for health.
– Create Supportive Environments: Health promotion generates living and working conditions that are safe, stimulating, satisfying and enjoyable. Changing patterns of life,
work, school and leisure have a significant impact on health
and they should be a source of health for people.
– Strengthen Community Actions: Community development draws on existing human and material resources in
the community to enhance self-help and social support, and
to develop flexible systems for strengthening public participation in and direction of health matters. This requires full
and continuous access to information, learning opportunities for health, as well as funding support.
– Develop Personal Skills: Health promotion supports personal and social development through providing information, education for health, and enhancing life skills. By so
doing, it increases the options available to people to exercise more control over their own health and over their environments, and to make choices conducive to health.
– Reorient Health Services: The role of the health sector
must move increasingly in a health promotion direction, beyond its responsibility for providing clinical and curative
services. Health services need to embrace an expanded mandate which is sensitive and respects cultural needs. This
2
2 Mortensen, Acre, Tsolova, McKee, Suhrcke (2005) The Contribution of Health to the Economy in European Union. Study on the Economics of Health Project: SANCO/C5/2004/03.
Mortensen, Acre, Tsolova, McKee, Suhrcke (2005) The Contribution of Health to the Economy in European Union. Study on the Economics of Health Project: SANCO/C5/2004/03.
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12 Territorio
Health Promotion in the European Context
l’informazione, l’educazione alla salute e attraverso il potenziamento delle competenze. In questo modo, accresce
le possibilità per le persone di esercitare un controllo sulla
loro salute e sul loro ambiente e di fare scelte che contribuiscono al loro benessere.
– Riorientare i servizi sanitari: il ruolo del settore sanitario
deve accrescere l’attività di promozione della salute, andando oltre la mera responsabilità di fornire servizi clinici e terapeutici. Il mandato dei servizi sanitari dovrà ampliarsi e
comprendere la ricettività e la sensibilità alle esigenze culturali. Questo mandato dovrebbe sostenere i bisogni degli
individui e delle comunità di una vita più sana e aprire canali di comunicazione tra il settore sanitario e le più vaste
componenti sociali, politiche, economiche e ambientali.
Di conseguenza, una serie di conferenze mondiali e un certo
numero di fondamentali rapporti e iniziative internazionali
ed europei hanno iniziato e mettere in discussione il presupposto della salute come un costo e a reimpostare la loro agenda interpretando la buona qualità della salute come una risorsa per lo sviluppo sociale ed economico3.
Al contempo, gli sviluppi nel campo della salute pubblica
hanno iniziato a realizzare in maniera più completa il significato di condizioni sociali ed economiche come fattori determinanti a monte per salute e sviluppo.
Perciò, in maniera crescente, gli stati membri europei stanno
cercando di fare proprie azioni che indirizzino le determinanti
sociali ed economiche della salute all’interno delle loro politiche e principali strategie di promozione della salute, con l’obiettivo di migliorare l’efficienza, l’efficacia e la sostenibilità del
loro approccio alla promozione della salute della popolazione.
L’Ufficio europeo di Venezia e il programma “Investire in
salute” (Investment for Health)
L’Ufficio europeo OMS per gli investimenti in salute e per lo
sviluppo (ufficio di Venezia) ha iniziato ufficialmente la propria attività nel dicembre 2003. La sua missione generale
consiste nello strutturare un approccio basato su elementi
concreti, sistematico e giustificabile alla piena integrazione
di fattori sociali ed economici determinanti per la salute all’interno di politiche e strategie volte a promuovere la salute
delle popolazioni dei paesi europei. In particolare, l’ufficio di
Venezia lavora per migliorare la capacità degli stati membri,
delle regioni e delle autorità locali di affrontare tre questioni
principali, al fine di sviluppare e implementare le strategie di
investimento nella salute che ne collocano la promozione al
centro dello sviluppo umano, sociale ed economico:
3
Verona, iniziativa Investire in salute (Verona IFH Initiative) OMS/
UFFICIO EUROPEO, 1996-2000; Territorial Reviews - Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico OECD, 2000-2004;
Rapporto della commissione su macroeconomia e salute - OMS, 2000;
Claiming the Health Dividend - rapporto del KING’S FUND, 2003;
‘Health is Wealth’ - UE, 2004.
N. 148 - 2005
mandate should support the needs of individuals and communities for a healthier life, and open channels between the
health sector and broader social, political, economic and
physical environmental components.
As a consequence, a series of international conferences and a
number of key international and European reports and initiatives begun to challenge the assumption of health as a cost
and to reset the agenda and thinking on good health as an asset for social and economic development3.
At the same time developments in the Public Health field
have begun to more fully realise the significance of social
and economic conditions as upstream determinants of health
and development.
Therefore, increasingly European member states are seeking to
incorporate actions to address the social and economic determinants of health into their mainstream health promotion
policies and strategies, with the aim to improve the overall efficiency, effectiveness and sustainability of their approach to
promoting the health of the population.
The Venice Office and the Investment for Health Approach
The WHO European Office for Investment for Health and Development (the Venice Office) has officially started its activities
in December 2003. The overall mission of the Venice Office is
to meet the need for an evidence based, systematic, and accountable approach to the full integration of the social and
economic determinants of health into the policies and strategies of European countries to promote the health of their populations. In particular the Venice Office works to increase the
capacity of European Member States, Regions and local authorities to address three main questions in order to develop
and implement health investment strategies that place the
promotion of health at the centre of human, social, and economic development:
– How can health be produced and maintained in the contemporary society?
– Which investments and strategies produce the largest population health gains in a sustainable manner, reduce health
inequities and are in line with human rights?
– Is it possible to identify a strategy that, in addition to providing population health gains, adds value to the social and
economic development of a country, region, or local area?
These crucial issues should be at the heart of the debate of the
health care reform processes all over Europe, at all governmental levels both in the developed and developing countries.
3
Verona IFH Initiative WHO/ EUROPEAN OFFICE, 1996-2000;
Territorial Reviews - OECD, 2000-2004; Global Report on Macroeconomics and Health - WHO, 2000; Claiming the Health Dividend KINGS FUND, 2003; ‘Health is Wealth’- EU, 2004.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
– Come si può creare e mantenere uno stato di salute nella
società contemporanea?
– Quali sono gli investimenti e le strategie in grado di produrre i più ampi vantaggi per la salute della popolazione in
maniera sostenibile, in grado di ridurre le disuguaglianze
in questo settore, tutelando i diritti umani?
– È possibile identificare una strategia che, oltre a offrire
vantaggi per la salute della popolazione, aggiunga valore
allo sviluppo sociale ed economico di un paese, una regione o un’area locale?
Tali questioni dovrebbero essere al centro del dibattito sui
processi di riforma del sistema sanitario in tutta Europa, a
tutti i livelli governativi, sia nei paesi sviluppati sia in quelli
in via di sviluppo.
La valutazione dell’investimento nella salute in Toscana
All’interno del programma ‘Investire in salute’ (IFH), la valutazione dell’investimento per la salute in Toscana (Investment for
Health Appraisal - IFHA) è stata lanciata come operazione congiunta tra Regione Toscana e Ufficio OMS di Venezia, ed è stata
implementata all’interno dell’Accordo quadro di collaborazione
firmato dal Presidente della Regione Toscana e dal Direttore regionale dell’Ufficio europeo dell’OMS, il 7 gennaio 2004.
L’obiettivo complessivo di questa valutazione era: “aumentare
ulteriormente la capacità della Regione Toscana di formulare,
implementare, monitorare e valutare le strategie di investimento per la salute e per lo sviluppo della popolazione basata
sui determinanti sociali ed economici”.
In particolare, questa valutazione mirava a:
1. Riesaminare le capacità del sistema regionale nel campo
della promozione della salute e dello sviluppo e identificare concrete possibilità di rafforzarlo; .
2. Produrre informazioni e know-how rilevanti per l’implementazione, il riesame e il rafforzamento del progetto regionale ‘diritto alla salute’ e i suoi legami con il piano di
sviluppo regionale della Toscana.
In breve, il lavoro di valutazione si è concentrato sull’identificazione di opportunità e ostacoli all’investimento nella salute, di
priorità di intervento e della giusta collocazione di tale opera di
promozione all’interno delle politiche generali di sviluppo della
Regione Toscana. Il coinvolgimento e la collaborazione di molte
componenti attive hanno permesso di comprendere sfide e opportunità per ulteriori approcci all’investimento per la salute e
lo sviluppo nella regione. I risultati ottenuti attraverso ricerche
sul campo, interviste e colloqui con i dirigenti regionali, i rappresentanti delle istituzioni locali e con un ampio numero di
esperti locali, condotte sulla base di un numero limitato di raccomandazioni sono stati presentati come base per un’ulteriore
valutazione e azione da parte della regione. Nella sua analisi, il
team di valutazione dell’OMS ha circoscritto le raccomandazioni
a quelle di natura strategica e system-oriented.
La tabella 1 riassume le 10 raccomandazioni contenute nel
rapporto:
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Territorio 13
The Tuscany Investment for Health Appraisal
Within the investment for health approach, the Tuscany Investment for Health Appraisal (IFHA) was launched as a joint cooperation between the Italian Tuscany Region and the WHO
Venice Office, and was implemented within the Framework Cooperation Programme signed by the President of the Tuscany
Region and the Regional Director of the European Office of the
World Health Organization on January 7, 2004.
The overall goal of the appraisal was: ‘To strengthen the Tuscany Region capacity to set up, implement, monitor and review
a robust strategy for promotion of population health based on
the social and economic determinants’.
In particular, this appraisal aimed to:
1. Review the capacities of the regional system in the filed of
health promotion and development and identify concrete
opportunities to strengthen it.
2. Produce relevant information and know-how for the implementation, review and strengthening of the Regional Plan
”Right for Health” and its links with the Regional Development Plan of Tuscany.
In short, the appraisal work concentrated on the identification
of opportunities and barriers to investments for health, interventions priorities and how to position the promotion of health
within the whole development policies of the Tuscany Region.
The co-operation and engagement of many participants in the
process, gave rich insights into the challenges and opportunities for further investment for health and development approaches in the Region.
The findings resulted from fieldwork interviews and discussions
with regional executives, representatives of local Institutions
and a wide number of local experts and on their bases a limited number of recommendations were set out for further consideration and action by the region. In its analysis the WHO Appraisal team restricted its recommendations to those which are
system orientated and strategic in nature.
Table 1 summarizes the10 recommendations of the report:
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Health Promotion in the European Context
RACCOMANDAZIONI
N. 148 - 2005
RECOMMENDATIONS
Raccomandazione 1
Recommendation 1
La Regione dovrebbe valutare con regolarità e sistematicità le proprie
infrastrutture organizzative e le risorse umane, la strategia di investimento e le azioni da intraprendere per rafforzare la capacità di investire
per la salute e lo sviluppo, nel presente e nel futuro.
The Region should regularly and systematically assess its organizational
infrastructure and human resources, the investment strategy and actions
to be taken to strengthen its capacity to invest for health and development now and in the future.
È opportuno prendere in considerazione lo sviluppo di nuovi meccanismi e il rafforzamento di quelli esistenti per produrre una coerenza politica trans-settoriale e strutture integrate per l’investimento nello sviluppo sanitario, sociale ed economico.
Consideration should be given to developing new, and strengthening existing mechanism, that will produce cross-sectoral policy coherence and
integrated investment frameworks for health, social and economic development.
Raccomandazione 2
Recommendation 2
La Regione potrebbe considerare un certo numero di priorità nell’agenda locale e regionale volte a contribuire alla tutela della salute della popolazione. È importante che queste priorità siano collegate ai settori
chiave dello sviluppo, per i quali la salute diventerà sia una risorsa che
un valore aggiunto. Si raccomanda perciò alla Regione di valutare l’efficacia dei meccanismi esistenti e, se necessario, apra nuove opportunità
per la promozione della salute.
The Region could consider a number of priorities that will contribute to
maintain population health in the local and regional agenda. It is important that these priorities are linked with the key sectors of Tuscan development, for which health will become both a resource and a value added.
It is recommended, therefore, that the Region reviews the effectiveness of
existing mechanism and, if necessary, sets up new opportunities for
health promotion.
Il processo dovrebbe essere sostenuto e informato da rapporti regolari
sullo stato di salute e le tendenze sanitarie della popolazione che prendano in considerazione l’intera gamma di determinanti (ambientali, sociali, economici).
Regular reporting of the status of population health and trends in the full
range of determinants (environmental, social, economic) should support
and inform this process.
Raccomandazione 3
Recommendation 3
Continuare e migliorare gli attuali sforzi è finalizzato a:
– aumentare la trasparenza nello stabilire le priorità sanitarie, regionali e locali;
– migliorare i meccanismi di coinvolgimento, informazione e consultazione delle comunità su come e dove promuovere investimenti e
azioni con lo scopo di migliorare lo stato di salute della popolazione
(in aggiunta a quelli legati alla fornitura di servizi di assistenza sociale e sanitaria).
To continue and improve current efforts aimed at:
– Increasing transparency in setting regional and local health priorities;
– Improving mechanisms to engage, inform and consult communities
on how and where investments and actions to produce better population health gains should be fostered (this should be seen in addition
to those related to the provision of health and social care services).
Recommendation 4
Raccomandazione 4
Si raccomanda alla Direzione sanitaria regionale di esaminare meglio, in
stretta collaborazione con le autorità locali, il ruolo della ‘Società della
Salute’(SdS), come meccanismo chiave all’interno di una strategia complessiva di investimento per la salute e lo sviluppo.
Ci dovrebbe essere un meccanismo chiaro per valutare la fase sperimentale della SdS, con una particolare attenzione alla sua funzione chiave
all’interno di una strategia di investimento per la salute e lo sviluppo.
È consigliabile che i consorzi d’acquisto e i rappresentati del settore
economico regionale e locale esaminino insieme i modi per imbrigliare e
ottimizzare il potere di acquisto del sistema sanitario che beneficia di
rigenerazione economica locale e sostenibilità.
It is recommended that the Regional Health Executives, in close collaboration with local authorities, better explore the role of the “Societa della
Salute”(SdS), as a key mechanism within an overall Investment for
Health and Development strategy.
There should be a clear mechanism to evaluate the experimental phase of
the SdS, with particular focus on how the SdS can operate as a key mechanism within an Investment for Health and Development strategy.
It is recommended that the Purchasing Consortia and representatives
from the regional and local economic sector should jointly explore ways
of harnessing and optimising the health system buying power that benefit local economic regeneration and sustainability.
Raccomandazione 5
Recommendation 5
È importante che un’azione intersettoriale non venga percepita o messa
in pratica semplicemente come la fase finale di un progetto ma come
una funzione regionale strategica che influenza l’investimento e lo sviluppo regionale/locale in tutti i settori. È necessario dunque optare per
processi che non solo incorporino premi e incentivi ma che garantiscano
anche misure formali e strutturate di responsabilità nella collaborazione.
It is important that intersectoral action is not perceived or acted upon
only as a project delivery mechanism but as a regional strategic function
influencing investment and regional/local development across all sectors. This suggests the need to use processes that not only incorporate incentives and rewards but also ensure formal and structured measures of
accountability for collaboration.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
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Raccomandazione 6
Recommendation 6
Si raccomanda alla Regione Toscana di riesaminare il portfolio delle
competenze e delle conoscenze possedute dal complesso delle proprie
risorse umane in entrambi i campi della salute e dello sviluppo. La Regione dovrebbe istituire un programma speciale per aggiornare le competenze e rafforzare il know-how relativo all’investimento per la salute
e lo sviluppo.
It is recommended that the Tuscany Region review the portfolio of skills
and knowledge present in its human resource component in both the
health and development field. There is scope for the Region to set up a
special programme to update skills and strengthen know-how on Investment for Health and Development.
Il protrarsi della collaborazione con l’OMS e, attraverso questa, con altre
regioni europee impegnate in innovazioni di portata affine potrebbe essere sfruttato per facilitare questo processo.
The on-going cooperation with WHO and through them with other European regions engaged in similar innovations, could be used to facilitate
this process.
Recommendation 7
Raccomandazione 7
La Regione possiede una buona fonte di informazioni e conoscenze,
basata in primo luogo su dati clinici ed epidemiologici. Si raccomanda
che questi vengano integrati e completati da serie di dati aggiuntivi,
che permettano la formulazione di solide argomentazioni e di opzioni
politiche finalizzate alla creazione di condizioni di buona salute e sviluppo.
Raccomandazione 8
Vi sono, nella Regione Toscana, diverse aree dotate di risorse ‘salutogeniche’. Si raccomanda che un inventario delle risorse relative a salute e sviluppo, a livello regionale e locale, venga fatto, valutato e inserito nel sistema di informazione esistente, per sostenere la decisione
su futuri investimenti, strategie di sviluppo e pianificazione programmatica.
Raccomandazione 9
Sarebbe vantaggioso pianificare una strategia di comunicazione di supporto, per far crescere la consapevolezza e dimostrare il ruolo svolto dai
più ampi determinanti della salute della popolazione.
Raccomandazione 10
The Region has a solid source of information and knowledge primarily
based on clinical and epidemiological data. It is recommended that this
source should be complemented with additional data sets, which will allow formulation of sound arguments and the generation of policy options
pertaining to creating the conditions for good health and development.
Recommendation 8
The Tuscan Region appears to be rich in several areas of salutogenic assets. It is recommended that an inventory of regional and local health
and development assets is measured, valued, and inserted into existing
information system supporting future investment decisions strategy development and programme planning.
Recommendation 9
It would beneficial to design a supportive communication strategy to
raise awareness and demonstrate the role of wider determinants of population health outcomes.
Recommendation 10
The Region should be put in place systematic mechanism that support
staff, institutions and communities to manage and own the change
process and to shape and deliver health and development opportunities.
La Regione dovrebbe mettere all’opera sistematici meccanismi di per
aiutare lo staff, le istituzioni e le comunità a gestire il processo di cambiamento, e a dare forma e mantenere le opportunità relative a salute e
sviluppo.
Tutte le precedenti raccomandazioni devono essere considerate come azioni indipendenti all’interno di un processo generale di innovazione e cambiamento. Mentre ad alcune raccomandazioni può essere data priorità in vista di un’azione
nell’immediato futuro, bisogna prestare attenzione a non affrontare l’implementazione in maniera discontinua. È stato
suggerito alla Regione di avviare inizialmente un processo di
distribuzione, per costruire un consenso sulle conclusioni e
sulle raccomandazioni contenute nel rapporto e per trovare
un accordo su un gruppo di priorità per l’azione.
All the above recommendations should be considered as interdependent actions within an overall process of innovation and
change. Whilst some recommendations may be prioritised for
action in the immediate future, care must be taken not to approach implementation in an isolated manner. It was suggested that as a first stage the Region undertakes a process of dissemination to build consensus on both the conclusions and recommendations made in the report and to agree on a set of priorities for action.
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16 Territorio
Health Promotion in the European Context
Inoltre, per applicare queste raccomandazioni in maniera efficace, la Toscana dovrà avviare un’opera di vasta portata e
una collaborazione con i settori chiave, tra i quali l’economia,
l’educazione, l’ambiente, lo sviluppo sociale, la salute pubblica e l’assistenza sanitaria. Il processo dovrebbe essere sostenuto da una forte strategia di comunicazione, sviluppo di
competenze e know-how nell’area dell’investimento nella salute, combinati con un chiaro sforzo per creare una maggiore
sinergia tra salute e sviluppo. Si può definire questa azione
una ‘gestione del cambiamento’.
N. 148 - 2005
In addition, to effectively take forward the recommendations,
Tuscany will need to initiate far-reaching work and partnership
with key sectors, including economy, education, environment,
social development, public health and health care. The process
should be supported by a strong communication strategy,
skills and know-how development in the area of Investment for
Health, combined with a clear effort to create more synergy between health and development. This can be defined as “management of change”.
Bibliografia / References
Marmot, M. e Wilkinson, R. (1999), Social Determinants of Health. London: Oxford University Press.
World Health Organization (1984), “Health Promotion: A Discussion Document on the Concept and Principles”. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe.
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Ziglio, E., Levin, L.S. and Bertinato, L. (1998), “Social and Economic Determinants of Health: Implications for Health Promotion” FORUM, (Special
Issue).
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
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La Toscana e l’UE
Tuscany and EU
Prospettive di sviluppo di una rete europea
per la salute
Perspectives for a development of a EU health
system
Orazio Cellini, Antonella Innocenti, Giorgio Almansi
a sanità e, soprattutto, il modo con cui garantire sistemi
sanitari sostenibili e adeguati livelli di salute ai cittadini
è materia tra le più dibattute e controverse anche nell’Europa che ha tenuto a battesimo il concetto di Welfare State e i primi Servizi sanitari pubblici. La stessa Unione europea, nonostante le ampie competenze acquisite in cinquant’anni di vita, ha ancora spazi ridotti di intervento in tale settore. Anche la nuovissima Costituzione, che pure affronta la materia spingendosi ben oltre il confine del primo trattato di Roma, definisce sì l’Europa come “spazio appropriato
per la protezione della salute umana” e afferma il diritto per
tutti i cittadini europei di disporre di adeguate prevenzione
sanitaria e cure mediche, ma, sotto il profilo organizzativo, si
arresta alla soglia dei poteri degli Stati membri (L’azione dell’Unione rispetta le responsabilità degli Stati membri per la definizione della loro politica sanitaria e per l’organizzazione e
la fornitura di servizi sanitari e assistenza medica. Le responsabilità degli Stati membri includono la gestione dei servizi sanitari e dell’assistenza medica e l’assegnazione delle risorse loro destinate - Costituzione Europea, V-III-278-7). Nel Capo V
della Costituzione Europea (“Settori nei quali l’Unione può decidere un’azione di sostegno, di coordinamento o di completamento”) è chiarito che l’azione dell’Unione, in generale, completa le politiche nazionali, per il miglioramento della sanità
pubblica, la prevenzione delle malattie e l’eliminazione delle
fonti di pericolo1. Al di là di alcune aree in cui è affermata, in
deroga alle disposizioni generali, una precisa responsabilità
L
ealth care is, above all, a method of guaranteeing the
sustainability of health systems and providing adequate
levels of health for citizens; it is also one of the most
controversial and highly debated subjects world-wide even in
Europe, where the Welfare State concept was founded and the
first Public Health Systems were established. The European
Union itself, despite its experience over a fifty-year period, still
has little room to intervene in this sector. Even the new Constitution, though it goes far beyond the first treaty of Rome, defines Europe as an “appropriate place for protecting human
health” and affirms the right of all European citizens to have
access to adequate health prevention and medical attention,
but, under the organisational profile, it stops at the border of
the individual Member States. (Union’s actions respect the responsibility of the member states to define their own health
policy and organise and supply health services and medical
care. The responsibility of the member states includes the
management of health services and medical assistance and resource allocation- European Constitution V-III-278-7). In Article V of the European Constitution (“Sectors where the Union
can decide on a supporting, coordination or completion action”) the Union’s action plan is defined as a programme to
complete national policies, to improve public health systems,
disease prevention and eliminate sources of danger1. There are
a few areas in which the Union has affirmed itself due to a precise European responsibility – for example large scale epidemics or health threats stemming from possible terrorist at-
H
1 Il Programma d’azione comunitario nel campo della sanità pubblica
attualmente in vigore definisce che proposte di normative in altri ambiti chiave dell’attività comunitaria (mercato interno, affari sociali, ricerca e sviluppo, agricoltura, politica commerciale e dello sviluppo, ambiente, ecc...) devono promuovere attivamente la protezione della salute. La nuova strategia in materia di sanità comprende perciò diverse
misure specifiche per tradurre in realtà tale esigenza, migliorando ad
esempio i dispositivi di coordinamento o dimostrando in che modo le
attività condotte tengano conto dell’impatto potenziale sulla salute. Il
Programma concentra e limita la propria strategia a tre azioni portanti:
a) Migliorare l’informazione e le conoscenze in materia di sanità; b)
Rispondere in modo rapido alle minacce per la sanità c) Tenere conto
dei determinanti sanitari.
1 The Communitary Action Plan in the Public Health Field currently
in place establishes that proposed legislation in other key community
activity areas (internal market, social affairs, research and development, agriculture, commercial and development policy, environment,
etc...) must actively promote health protection. New strategies in the
healthcare field therefore include many specific measures to translate
this need into a reality, for example bettering the coordination apparatus or demonstrating how planned activities take into account any potential impact on general health. The programme concentrates on and
limits its own strategy to three primary actions: a) Improving health
information and knowledge; b) Rapid response to health threats; c)
Consider health determinants.
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Health Promotion in the European Context
europea, come per le grandi epidemie o rispetto alle minacce
alla salute di tipo terroristico (che hanno per definizione un
carattere ‘transfrontaliero’), lo strumento-cardine dell’azione
comunitaria è individuato nella cooperazione e nel coordinamento delle politiche e dei programmi fra gli Stati membri, in
collegamento con la Commissione. Quest’ultima può prendere, sempre in stretto contatto con gli Stati membri, ogni iniziativa utile a promuovere tale coordinamento. Tale situazione sembra d’altra parte contrastare fortemente con il concetto di “salute pubblica” che si è tuttavia affermato nel tempo
quale dimensione orizzontale da tenere in considerazione per
l’impostazione delle altre politiche, come lo è stato per esempio per l’ambiente o per altri questioni di rilievo. Venendo a
mancare un preciso quadro di riferimento europeo e più specificamente una vera e propria legislazione europea, le politiche degli Stati membri hanno avuto come motore e obiettivo
il solo interesse nazionale e restano quindi distanti da quello
che è stato definito il ‘bisogno allargato di salute’. Un bisogno
che, coinvolgendo le molteplici ramificazioni delle società europee, ormai multiculturali, ha introdotto un ‘cambio di paradigma’ nella domanda di salute e nelle modalità con cui i sistemi politici e le organizzazioni sanitarie devono pensare e
implementare le risposte. A fronte di una lacuna o comunque
di una ridotta prospettiva per avviare a brevi politiche comuni in materia di salute pubblica, si è delineato un altro approccio al tema salute pubblica che transita tramite altri
strumenti, in primo luogo quelli forniti dalla politica della ricerca. Infatti, sulla base di osservazioni e analisi ormai largamente condivise, è possibile affermare che il cambio di paradigma attiene in particolare al rapporto tra obiettivi di salute,
ricerca, innovazione tecnologica e sostenibilità e si lega strettamente a tre elementi-chiave che connotano il sistema della
salute nelle società ‘avanzate’:
– evoluzione della domanda di salute in cui giocano fattori
demografici, sociali, culturali, economici, psicologici oltreché, naturalmente, sanitari. Oggi non solo la domanda è
articolata individualmente attraverso la richiesta di prestazioni personalizzate e iperspecialistiche ma è sempre
più frequentemente contestualizzata alle esigenze di territori, popolazioni, culture coniugando la difesa dalle patologie (vecchie e nuove) al bisogno di benessere psicofisico;
– crescita esponenziale nel mercato dei settori produttivo/distributivi a forte componente innovativa per la ricerca di
base, per la pratica clinica, per la diagnostica, domani per
l’home care inteso come domotica assistenziale. Il mutamento sta dunque anche nel sistema dei supporti all’offerta di salute. È un mercato competitivo in cui l’innovazione
è spesso guidata dal bisogno dell’offerta di differenziare il
prodotto e la ricerca è conseguentemente, indirizzata da
forti pressioni del “marketing” sia nell’organizzazione delle funzioni produttivo-distributive sia nelle relazioni con
la domanda organizzata dei centri di servizio per la salute;
N. 148 - 2005
tacks (having, by definition, a cross-border origin) in exception to the general previsions. The cardinal points of communitary action are identified as cooperation and coordination of
the Member States’ policies and projects, in connection with the
Commission. The latter is entitled to take, in close cooperation
with the member states, any initiative useful in promoting this
coordination. However, this situation seems to hard contrast
the concept of “public health” affirmed over time as a horizontal dimension to be kept in consideration for the implementation of other policies, as in the case, for example, of environmental or other relevant problems. Due to the lack of a precise
European reference framework and, more specifically, any real
European legislation, the policies of the member states have
their national interests as primary motivation and goal and
therefore fall short of what has been defined as the ‘general
need for health’. Involving multiple ramifications of the present
multicultural European society, this need has introduced a
‘paradigm change’ in the demands placed on healthcare and
the methods with which political systems and health organisations have to structure and implement their responses. Facing
the need, or at least the unlikely perspective, of initiating common policies on the subject of public health in the near future,
another approach to the public health theme has been developed using other venues, first of all those available in research
policy. In fact, on the basis of widely accepted observations
and analysis, it is possible to affirm that the change of paradigm is most pertinent to the relationship between healthcare
goals, research, technological innovation and sustainability
and is closely tied to three key elements that distinguish the
health systems of ‘advanced’ societies:
– evolution of the demands on healthcare demographic, social, cultural, economic factors in addition to the health factor all play a role here. Today user’s needs are articulated
individually through requests for personalised and highly
specialised healthcare services;
– exponential growth of the productive/distribution market
with a high innovation component for basic research, clinical practices, diagnostics, in the near future home care in
the domotic assistance sense. The differences we see are also in the system of support available to healthcare. It is a
competitive market where innovation is often guided by the
need to differentiate the product and research is consequently affected by the pressures of marketing in both the
organisation of the productive-distributive functions as well
as in relation to organised needs of healthcare centres;
– synchronised and synergetic technological and communications development both with a direct impact on delivery
techniques of health services both as a developmental tool
of knowledge on the productive health cycle and, as a tool to
direct supply and demand.
These elements must be clear and visible in relationship to single organisational and institutional solutions. They must be
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
– sincronico e sinergico sviluppo delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione sia con diretto impatto sulle tecniche di erogazione di prestazioni sanitarie sia come
strumento di sviluppo delle conoscenze nel ciclo di produzione di salute sia, infine, come strumento di indirizzamento dei sistemi di offerta e di domanda.
Questi elementi devono essere chiari e visibili rispetto alle
singole soluzioni istituzionali e organizzative. E devono essere letti in chiave europea, avendo ben presenti i concetti di
‘inclusione’ e ‘sostenibilità’ che connotano gli obiettivi da
raggiungere, dopo Lisbona (2000) e Barcellona (2002), per un
razionale, armonico ed ‘eccellente’ sviluppo della sanità regionalizzata nell’ambito dell’Europa a 25.
Considerato quindi che il sistema della salute si presenta oggi
con caratteristiche di grande complessità e in esso confluiscono, ancora senza risposte, molti temi di uguale importanza e dignità, è evidente l’esigenza di un approccio integrato,
valutando e disegnando nuove opzioni e strategie che prendano in conto le differenti dimensioni sociali, culturali, economiche, ambientali e istituzionali. In tale quadro, i problemi
della sostenibilità in Europa di un welfare sanitario adeguato
alle sfide in atto si incrociano con le istanze degli stakeholders istituzionali del livello locale, cioè di quei soggetti (Regioni, Dipartimenti, Comunità locali, etc.) ai quali sempre più
è affidato il compito di programmare, gestire e controllare le
iniziative dirette alla tutela dello stato di salute dei cittadini
europei. È un tema, questo, direttamente riconducibile al
concetto di governance politica e organizzativa: si tratta, in
sostanza, di costruire una rete omogenea di abilitazioni, accessi e alti livelli di prestazioni, in modo che ciascun cittadino europeo possa consolidare il generale diritto ad un’assistenza ‘di qualità’ e avere il più vicino possibile il servizio di
cui necessita. È su tale piano che iniziano, oggi, ad incrociarsi
gli obiettivi transnazionali dell’Unione con quelli dei sistemi
locali europei: variamente declinati, questi ultimi, sotto il
profilo delle attribuzioni di funzioni politiche e organizzative
(in relazione alle differenti relazioni con i rispettivi Paesi
membri) ma comunemente sensibili ai problemi della gestione efficiente ed efficace dei sistemi di salute e comunemente
coinvolti dagli obiettivi e dalle politiche europee di indirizzo
e sostegno. Una nuova prospettiva si sta però delineando, infatti per il ruolo che stanno assumendo nei rispettivi Stati
membri, in virtù delle prospettive politiche comunitarie in
materia di salute pubblica (“The main thrust of EU public
health policy, though, is to help EU countries pool their expertise on health, to identify and share best practice and to help
coordinate the EU wide response to health threats such as infectious disease outbreaks. Fostering cooperation between EU
countries’ healthcare systems is also becoming an increasingly
important area of activity” dal sito ufficiale della DG Sanco
http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/publichealth.htm), le Regioni in particolare iniziano ad assumere
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read in a European key, keeping in mind the concepts of ‘inclusion’ and ‘sustainability’ that characterise the proposed goals,
after Lisbon (2000) and Barcelona (2002), for a rational, harmonic and ‘excellent’ development of the regionalised healthcare in the area of Europe 25.
Considering that the healthcare system offered today is characterised by its extreme complexity, where questions on many
themes of equal importance and dignity are posed but remain
unanswered, it is evident that an integrated approach is needed. New options and strategies that take into account different
social, cultural, economic, environmental and institutional
factors need to be designed and assessed.
In this case, the problems of sustainability of a health welfare
system capable of meeting the challenges facing it today in
Europe the requests of stakeholders at a local institutional
level, that are those actors (Regions, Departments, Local communities, etc.) who have a growing responsibility for the
planning, management and control of initiatives aimed at
promoting the European citizens’ good health. This is a theme
that is directly connected to the concept of political and organisational governance: practically it deals with the construction of a homogeneous network of accreditation, access,
and high performance level, so that each European citizen
can have access to ‘quality’ healthcare and have needed services available as close by as possible. On this level the Union’s
transnational goals are beginning to meet those of local European systems. The latter are individually declinated under the
profile of political and organisational attributions (also in relation to the different relationships between member states).
The local systems are often sensible to the managerial problems of efficiency and effectivity in healthcare systems and
involved in the European guidance and support policy and
aims.
A new perspective is emerging, however, in virtue of the perspective communitary policies regarding public health (“The main
thrust of EU public health policy, though, is to help EU countries pool their expertise on health, to identify and share best
practice and to help coordinate the EU wide response to health
threats such as infectious disease outbreaks. Fostering cooperation between EU countries’ healthcare systems is also becoming an increasingly important area of activity” from the official
DG Sanco site (http://europa.eu.int/comm/dgs/health_
consumer/publichealth.htm), particularly Regions are beginning to take on the role of possible interlocutor not only with
the European Parliament and the Committee of Regions but
with the Commission and its various structures, particularly
for the General Healthcare Management that, in addition to its
expertise in this field is responsible for the policies of consumer protection (in European jargon DG SANCO: Health and
Protection of Consumers).
Based on these observations, the Tuscany Region, consolidating earlier efforts in its 2005-2007 Regional Health Plan, has
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Health Promotion in the European Context
un ruolo di possibile interlocutore non solo per il Parlamento
europeo e per il Comitato della Regioni ma per la stessa Commissione e le sue strutture, in particolare per la Direzione generale della salute che, oltre alle competenze su questa materia si fa carico anche delle politiche per la protezione dei consumatori (in gergo europeo DG SANCO: Salute e protezione
dei consumatori).
Sulla base di tali osservazioni, sviluppando precedenti intuizioni consolidate oggi nel Piano sanitario regionale 20052007, la Regione Toscana ha valutato necessaria e promossa
una forte azione indirizzata alla partecipazione delle Regioni
nella costruzione delle politiche europee per la salute. E l’azione è stata concepita proprio a partire dal sistema sanitario
regionale toscano come possibile modello di una federazione
di sistemi condivisi e sostenibili nell’organizzazione pubblica
della sanità: in particolare per lo sviluppo di politiche adeguate per un adeguato controllo sui determinanti di salute, sui
processi di cura, sulla continuità dell’assistenza nonché sui saperi e sulle capacità operative che la ricerca e i ricercatori devono assicurare nell’Unione. L’obiettivo di una sanità universalistica e sostenibile, di qualità e ampiamente discussa sulla
base delle istanze dei territori come necessaria evoluzione del
sistema del ‘dopo Lisbona’ era stato recepito sia a livello degli
atti di programmazione, sia nelle azioni proattive che l’Assessorato regionale alla sanità aveva avviato a partire dalla fine
del 2000. Fino al 2003 la Toscana era stata attiva in Europa nel
campo della salute pubblica, della promozione della salute e
della ricerca applicata alla sanità principalmente attraverso le
Aziende sanitarie ed Ospedaliere, l’Agenzia regionale sanità e
altri Centri di ricerca, educazione sanitaria e promozione della
salute regionali. Dopo la partecipazione della Regione alla
“Settimana della salute pubblica” (Bruxelles, luglio 2003),
l’Assessorato al Diritto alla salute della Toscana ha avviato una
profonda riflessione sulle possibilità di partecipare alla costruzione dell’Unione attraverso il confronto e la proposta del proprio modello di salute pubblica con le direttrici della Commissione e con i “partners” europei. È stata quindi assunta la decisione di assumere un impegno diretto in materia ed è stata
conseguentemente avviata una forte iniziativa nell’ambito
della promozione del modello di “salute per tutti” in UE. Con
la Deliberazione n.119 del 2004 la Toscana si è dotata di una
prima linea di azione finalizzata “tanto alla realizzazione di
un sistema di reti europee in ambito di sistema socio-sanitario
e ricerca sanitaria con capofila la Regione Toscana quanto all’ottimizzazione dei processi di presentazione e gestione di progetti sui bandi e sulle iniziative comunitarie” e di un primo
strumento operativo, denominandolo “Segretariato della Toscana per la Ricerca sulla salute (STRS)” e, per quanto attiene
le relazioni con l’UE, l’OMS e la cooperazione internazionale,
“Tuscan Office for Health Research (TOHR)”, prevedendo per
STRS “compiti di raccordo tra gli obiettivi e la progettazione di
livello regionale e quello dei soggetti del sistema toscano della
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deemed necessary and promoted an action aimed at Regions’
participation in the development of European health policies.
The action has been designed to propose the Tuscany Regional
Healthcare System as a possible model for a federation of
shared and sustainable public healthcare systems: especially
regarding the developmental policies capable of adequately
controlling health factors, treatment policies, continuity of
care as well as knowledge and operative capacity that research
and researchers must provide the Union with. The goal of a
Universal and Sustainable Healthcare System, with high quality care is widely discussed based on the territories requests as
part of the necessary evolution of the ‘after Lisbon’ system,
this was understood on a programming level and in proactive
actions that the Regional Health Council initiated at the end of
the year 2000. Until 2003 Tuscany was active in the European
public health field, promoted of good health and applied
health research primarily through the different Healthcare and
Hospital institutions, the Regional Healthcare Systems and
other regional centres for health research education and promotion. After the Region participated in the “Public Health
Week” (Brussels, July 2003), the Tuscany Council for the Right
to Health sent a profound reflection on the possibility of participating in the construction of the Union through the discussion and proposal of its own public healthcare model with Commission directives and European partners. Therefore, the decision was made to assume a direct commitment on this subject
and consequently a strong initiative was begun in the area of
promoting a “health for all” model in the EU. In 2004, with
Deliberation n. 119 Tuscany assured itself a place in the front
line of action aimed at “the realisation of a European network
in the area of social-health and health-research led by the
Tuscany Region for questions regarding the optimisation of
the processes of project presentation and management and
the management of project calls and community initiatives”
and at a first operative institute entitled “Secretariat of Tuscany for Health Research (STRS). As regards the issues concerning the EU, WHO and other international cooperation
groups, Tuscany created the Tuscany Office for Health Research (TOHR)”, foreseeing for the STRS “the job of connecting
the aims and management at a regional level and that of subjects of the Tuscan system of Research and cooperation to
guarantee facilitation and cooperation activities” providing
at the same time a system to assure that this frameworks
would have the necessary institutional links with other regional structures involved on a European level and, in particular,
with the regional headquarters in Brussels. The action of the
Secretariat is articulated in organisational interventions and
actions aimed at connecting Tuscany’s proposals to the structure of the Commission (specifically with the Directorate General: Health and Protection of the Regional Consumers, Research, Policies and the Technological Society) and the European Parliament within the context of the European Regions
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La promozione della salute nel contesto europeo
ricerca e della cooperazione al fine di garantire le attività di facilitazione e coordinamento” assicurando altresì tramite tale
strumento i necessari raccordi istituzionali con le altre strutture regionali impegnate sul livello europeo e, in particolare,
con la sede regionale di Bruxelles. L’azione del Segretariato si
è articolata in interventi organizzativi e di relazione mirati a
raccordare le proposte della Toscana con le strutture della
Commissione (in particolare con le Direzioni generali: salute e
protezione dei consumatori, Ricerca, Politiche regionali e la
Società dell’informazione) e del Parlamento europeo e con il
contesto delle Regioni europee e del sistema degli stakeholders privati rappresentati a Bruxelles. L’obiettivo che STRS si è
posto preliminarmente è stato quello di coinvolgere possibili
“partner” nella valutazione delle proposte della Toscana per il
sostegno proattivo alle politiche europee di salute pubblica
mettendo a disposizione di tali politiche lo “know-how”, l’organizzazione, le eccellenze e le risorse sviluppate dal “modello
Toscana” di sanità per tutti non solo con gli strumenti tipici
dell’Unione – Reti, piattaforme e progetti nell’ambito del sistema della Ricerca (VI e previsione del VII programma quadro) ma anche attraverso una precisa iniziativa per l’avvio di
collaborazioni politiche interregionali. L’azione di STRS è venuta, nel frattempo, a coincidere con la presa d’atto dell’Unione europea delle priorità d’azione in tema di salute pubblica
sopra evidenziate e, in particolare, con la comunicazione del
luglio 2004 dell’allora Commissario per la salute pubblica e i
diritti dei consumatori David Byrne “Enabling Good Health for
all – The Future of Health in Europe”. Partendo da una serie di
osservazioni che ampliano e specificano il concetto OMS di salute (“The concept of good health embraces the life-long physical and mental well-being that is essential for people to lead
meaningful, enjoyable and productive lives.”) Byrne arriva, per
la prima volta, a chiarire che le “Health policies should be selforganized, yet interactive. They should conform to local practice
and local needs, allow for independence of its actors, but interact within a properly-designed network to produce globally
uniform behaviors for all citizens.(…) Enabling good health for
all implies learning how life works and modeling health policies
on the principles that rule living organisms organization.” Il
lavoro preparatorio che il Segretariato della Toscana per la ricerca stava conducendo trovava una prima ma sostanziale
sponda proprio al centro del sistema europeo, nella Commissione e, più precisamente, nella Direzione generale, la Sanco,
direttamente impegnata nelle problematiche della salute pubblica europea. Valutando attentamente su quali temi era possibile instradare il dibattito tra Regioni e strutture europee
con maggiori probabilità di ascolto e di seguito operativo, il
Segretariato ha individuato il settore delle donazioni e dei trapianti d’organo come paradigmatico di un modello ridotto del
più generale sistema della salute. Nel settore dei trapianti, infatti, stanno, come in una rappresentazione in scala, tutta la
complessità e tutti i temi fondanti del sistema della salute:
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Territorio 21
and the system of private stakeholders represented in Brussels. STRS’ goal has primarily directed at identify possible partners in the assessment of Tuscany’s proposals for proactive
support for European public health policies by making knowhow, organisation, expertise and resources developed by the
“Tuscan” model, available for everyone not just with the typical instruments of the Union-Networks, Platforms, and projects
in the area of system research (VI and the prevision of the VII
framework programme) but also through specific initiatives for
the establishment of interregional cooperation policies. Meanwhile, STRS action coincided with the European Union’s setting
of activity priorities in the area of public health outlined above
and, more specifically, with the July 2004 communication by
the then Commissioner for Public Health and Consumer Rights
David Byrne entitled “Enabling Good Health for all – The Future of Health in Europe”. Beginning from a series of observations that widen and specify the concept of WHO in health
(“The concept of good health embraces the life-long physical
and mental well-being that is essential for people to lead
meaningful, enjoyable and productive lives.”) Byrne clarifies,
for the first time that “Health policies should be self-organised, yet interactive. They should conform to local practice
and local needs, allow for independence of its actors, but interact within a properly designed network to produce globally uniform behaviours for all citizens. (…) Enabling good
health for all implies learning how life works and modelling
health policies on the principles that rule living organisms
organisation.” The preparatory work that the Secretariat of
Tuscan Research was conducting found substantial foothold
right in the centre of the European system, in the Commission
and, more precisely, in the Directorate General, the Sanco, directly involved with the problems of European Public Healthcare. Carefully evaluating how to structure the debate between
the Regions and the European Structure with the greatest probability of being heard while simultaneously trying to assure an
operative follow-up, the Secretariat identified organ donation
and transplants sector as the paradigm for a reduced model of
the general healthcare system. In fact, the transplant sector
presents all of the complexity of fundamental healthcare
themes on a smaller scale: technical, organisational, socio-cultural, religious, ethical, as well as economic sustainability and
all issues tied to individual European citizen’s right to move
freely across the borders of the European community. Considering the excellent level of the transplant system in Tuscany
and consequently, the reliability of the model (derived from
the pioneering Spanish experience) of organisational, technical and cooperation with the territories and citizens networks
with which to measure the possibility of European integration,
the Secretariat, in close collaboration with the Tuscan Transplant Organisation (OTT) and the Delegation of the Tuscany
Region at the European Community organised a workshop entitled “The participation of European Regions and Local Au-
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22 Territorio
Health Promotion in the European Context
tecnici, organizzativi, socio-culturali, religiosi, etici nonché,
evidentemente, i temi della sostenibilità economica e quelli
legati all’effettività dei diritti dei singoli cittadini nell’Europa
della mobilità senza confini. Tenuto in particolare conto dell’ottimo livello raggiunto dal sistema trapiantologico in Toscana e, conseguentemente, dell’affidabilità del modello (derivato dalle pionieristiche esperienze spagnole) di cooperazione
organizzativa, tecnica e di relazione con i territori e le reti di
cittadinanza sul quale misurare la possibilità di integrazione
europea, il Segretariato, in stretta collaborazione con l’Organizzazione toscana trapianti (OTT) e la Delegazione della Regione Toscana presso la Comunità europea ha organizzato, il
25 e 26 di novembre 2004 a Bruxelles, il workshop “La partecipazione delle Regioni europee e delle Autorità locali alla definizione della politica dell’Unione Europea sulla salute. Le eccellenze nei trapianti e l’accessibilità alle donazioni d’Organo nei
sistemi per la salute europei”. All’invito della Toscana – concordato in sede tecnica con il Ministero della salute – oltre ad
una nutrita selezione nazionale tra cui il Centro nazionale trapianti e il Coordinamento veneto della Conferenza Stato-Regioni, hanno risposto ben 18 Regioni europee, 7 strutture della Commissione compreso il Gabinetto del Commissario Kyprianou (che aveva, nel frattempo, sostituito David Byrne), rappresentanti del Parlamento, del Comitato economico-sociale,
della Commissione, nonché una rappresentanza di Associazioni di tutela italiane ed europee.
Il “workshop”, senza allontanarsi dal tema dominante e, anzi,
come vedremo, sviluppandolo con precise proposte di intervento in ambito europeo, è riuscito tuttavia a dare corpo agli
obiettivi di fondo dell’azione toscana, integrando nella discussione tutti gli elementi fondanti del sistema per la salute:
– il coinvolgimento dei territori, delle popolazioni che li abitano nelle loro differenti concezioni di vita e di relazione,
le modalità con cui tali popolazioni si associano ed interagiscono con le strutture professionali della sanità, con
l’apparato organizzativo e tecnico-giuridico, i loro bisogni,
prima di tutto quello di conoscenza, poi quello di sicurezza, qualità ed eccellenza, infine quello di sostenibilità nell’affrontare lo schema che coinvolge tutti nella potenzialità di essere contemporaneamente possibili donatori e
possibili soggetti di un trapianto;
N. 148 - 2005
thorities to the Definition of the EU Health Policy Excellence
of the transplants and accessibility to the organ donations
within the European health systems.” in Brussels on November 25 and 26, 2004. The Tuscany Region invited- in agreement
with the technical headquarters of the Health Ministry and, in
addition to a considerable national attendance including the
Centre for National Transplants and the Veneto Coordination of
the Region-States Conference – 18 European Regions, 7 Commission structures including the Cabinet of Commissioner
Kyprianou (who had, in the meantime, substituted David
Byrne), representatives of Parliament, the Commission’s Social-Economic Committee and a wide group of representatives
of European and Italian Consumer Protection Associations.
The Workshop, without straying from the dominant themes,
was able to develop them with precise proposals for interventions on the European level, illustrated the fundamental objectives of Tuscany’s action and integrated all of the fundamental
elements of the healthcare system in the discussion:
– involvement of the territories, their different populations
and their different concepts of life and social interaction
and, consequently, their different ways of associating with
and relating to professional healthcare structures, as well as
the organisational and technical-juridical apparatus, their
needs, first of all their need for knowledge and then security
followed by quality and expertise, finally the need of sustainability in accepting a system where everyone is a possible organ donor and transplant candidate;
– role of healthcare professionals in donation promotion,
transplant practices and post-transplant care;
– role and operative capacities of local and regional healthcare organisations in determining the efficacy of donation
support programs and transplant efficiency;
– commitment of scientific organisations, Universities, research and educational centres, that must provide professionals and organisations with the means of promoting and
guaranteeing quality and sustainability in close keeping
with scientific advances;
– role of high level technical and political decision makers in
the management of Regional Healthcare Systems with particular consideration for the concepts of sustainability and
universality of the system.
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La promozione della salute nel contesto europeo
– i compiti dei professionisti della salute sul versante della
promozione alla donazione, nella pratica del trapianto e
nell’assistenza post-trapiantistica;
– il ruolo e le capacità operative delle organizzazioni sanitarie
regionali e locali nella determinazione di efficaci programmi
di sostegno alla donazione e di efficienza nei trapianti;
– l’impegno delle organizzazioni scientifiche, delle Università, dei Centri di ricerca e formazione, che devono assicurare ai professionisti e alle organizzazioni i percorsi e le
garanzie di qualità e sostenibilità, in una stretta relazione
con gli avanzamenti della ricerca;
– i compiti dei decisori tecnici e politici al vertice e negli apparati dei Sistemi sanitari regionali con particolare riferimento alla sostenibilità e universalità del sistema.
D’altronde, le stesse conclusioni dei tre Simposi in cui il
“workshop” si è articolato
Symposium 1: Un modello organizzativo condiviso e sostenibile a livello europeo
– Il controllo sui determinanti della salute e sulla salute
espressa nelle popolazioni costituisce il fondamento di
tutte le politiche
– Il fondamento etico dei sistemi sanitari
– Sistema partecipativo nella determinazione delle politiche: il sistema delle donazioni e dei trapianti
Symposium 2: La ricerca europea in materia di trapianti e donazioni di organi
– L’importanza di un modello europeo per la coesistenza fra
scienza e “governance” in territori con diverse realtà sociali e politiche
– Le opportunità di progresso scientifico e di sviluppo di eccellenza diffuse e sostenibili attraverso progettualità comuni
– La cooperazione tra reti regionali ed istituzioni europee
nella definizione e attuazione delle politiche di ricerca.
Symposium 3: Un sistema europeo di trapianti.
Azioni di supporto per una rete fra Regioni
– La formazione rappresenta un elemento indispensabile di
diffusione della conoscenza condivisa in un sistema sanitario sostenibile
– La sanità e il diritto alla mobilità dei cittadini europei come utenti dei sistemi di salute e come operatori dei sistemi
di salute
– La rappresentatività a livello europeo delle associazioni dei
pazienti
riferiscono in modo diretto sulla grande opportunità che il
“workshop” ha fornito: poter pensare il cammino dell’Europa
(di quella a 15 ma anche di quella a 25) attraverso una piena
partecipazione di Regioni e Autorità locali, che sempre più
direttamente possiedono e governano gli strumenti e le risor-
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Territorio 23
Symposium 1: A shared and sustainable organisational Model
at the European level
– Control of the health determinants and general good health
constitutes the foundation of all polices
– The ethical foundation of the healthcare system
– Participatory System in policy determination: The transplant and donation system
Symposium 2: European Research on Organ Transplants and
Donations
– The importance of a European model for the coexistence of
science and governance in territories with different social
and political realities
– Opportunities for scientific progress and development of
widespread and sustainable expertise in shared projects
– Fostering cooperation in regional networks and European
institutions in the definition and actualisation of research
policies
Symposium 3: A European Transplant System. Support Activities for a Regional Network
– Professional training represents an indispensable element
for knowledge diffusion in a sustainable healthcare system
– Healthcare and the European citizen’s right to mobility as
health system users and healthcare professionals
– The representation of Patient Associations on a European
level
The conclusions of the three Symposiums themselves directly
refer to the great opportunity that this workshop provided: to
be able to assess Europe’s role (not only that of the first 15 nations but also that of 25nations) through the full and meaningful participation of Regions and Local Authorities, which
are constantly assuming more direct control and possession of
the tools and resources in policy planning and strategy definition in the healthcare sector. In this scenario, the problems of
sustainability in European Regions of a modern donation and
transplant system and in close contact with the subject of genetic and cellular research (a step towards “regenerative medicine” which the 2005-2007 Tuscan Regional Health Plan defines as a primary objective), were well summarised in the
workshop’s final session and particularly in Mr. Erginel’s (representative of the Kyprianou Cabinet) and Enrico Rossi (Minister, Right to Health, Tuscany Region) concluding words “Sustainability of the healthcare system itself cannot develop if it
concentrates exclusively on the system’s competitively instead of fostering cooperation in all European healthcare systems in their specificity and in the area of the national/regional expertise that they are able to develop”) the road is
now open to the achievement of a shared vision as the first
step towards establishing a European cooperative model for
health policy.
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Health Promotion in the European Context
se, nella formazione delle politiche e nella definizione delle
strategie del settore della salute. In tale quadro, i problemi
della sostenibilità nelle Regioni d’Europa di un moderno sistema di donazioni e trapianti e le strette relazioni con la ricerca in materia di terapia genica e cellulare (in cammino
verso quella “medicina rigenerativa” che il Piano sanitario regionale della Toscana 2005-2007 prevede come obiettivo prioritario), hanno effettivamente assunto, nella sessione conclusiva del “workshop” e, in particolare, nelle parole con cui è
stato concluso dal rappresentante del Gabinetto Kyprianou
(Mr. Erginel) e dall’Assessore al Diritto alla salute della Toscana, Enrico Rossi, (“D’altra parte la stessa sostenibilità del sistema non può avere sviluppo da logiche che si concentrino
esclusivamente sulla competitività ma piuttosto dalla cooperazione che tutti i sistemi sanitari europei, nella loro specificità
e nell’ambito della competenza nazionale/regionale, sapranno
sviluppare”) i connotati di una strada ora aperta per la concretizzazione di una visione condivisa come prima tappa di
un modello cooperativo europeo del sistema della salute.
Su tali premesse, la Toscana ha convenuto con le Regioni europee la necessità di un primo passaggio di lavoro comune: la
realizzazione di un libro bianco sull’accessibilità e sostenibilità
dei modelli di donazioni e trapianto europei e sulle necessità
per lo sviluppo coordinato delle eccellenze. Da presentare tutti insieme alla Commissione e al Parlamento dell’Unione come
prima azione positiva delle Regioni europee sulla salute. E,
mentre un apposito gruppo interregionale lavorava al libro
bianco, il Segretariato si è impegnato durante i mesi successivi nel consolidamento delle convergenze raggiunte attraverso
la partecipazione e i risultati del “workshop”. Attraverso l’organizzazione di ulteriori incontri con le Regioni in sede tecnica, lo sviluppo di alcune importanti “partnership” (da segnalare, in particolare, quelle avviate con l’Andalusia, la Nord-Reno Vestfalia, l’East e West Midlands e la Scozia), la partecipazione ad un importante convegno sul tema dei sistemi di salute pubblica a Granada e un prossimo appuntamento in Gran
Bretagna sul tema delle biotecnologie nei sistemi di salute,
l’impegno diretto in alcuni progetti europei, il consolidamento
delle relazioni con le strutture della Commissione a Bruxelles
e Lussemburgo anche in vista di grandi iniziative da realizzare
in comune, le esperienze e il modello di salute per tutti che la
Toscana ha iniziato a promuovere sono oggi visibili e apprezzate nell’Europa della Regioni e in quella della strutture dell’Unione. Il lavoro è indiscutibilmente ancora lunghissimo ma,
nel registrare le prime significative sinergie, pare di intravedere più vicino il risultato di maggiore rilievo che ci si è posti all’inizio di questa sfida per la realizzazione della rete europea
per la salute: “L’obiettivo che ci proponiamo da questi primi
confronti regionali europei è che ciascun cittadino europeo possa, il più vicino possibile alla sua realtà nazionale/regionale,
ottenere il servizio di cui ha bisogno al miglior livello di qualità
e umanità”(Enrico Rossi, Bruxelles, 25 novembre 2004).
N. 148 - 2005
On this basis, Tuscany has ascertained and agreed with other
European Regions on the first step towards cooperation: the realisation of a white book on the accessibility and sustainability of European donation and transplantation models and on
the necessity of a coordinated development of excellence. They
would like to present this collective study to the Commission
and the European Parliament as a first step towards positive
action by the European Regions. And, while an interregional
group works on the white book, the Secretariat has pledged to
consolidate the agreements reached during the workshop in
further meeting with the Regions in technical settings, the development of important partnerships (of particular interest
those begun with Andalusia, North Rhine-Westphalia, East and
West Midlands and Scotland), their participation at an important Conference on public healthcare systems in Granada and
another planned meeting in Great Britain on biotechnology in
healthcare systems, direct commitment in some European projects, the consolidation of the relationship with the Commission’s structure in Brussels and Luxembourg. In view of the important initiatives needed to be accomplished collectively, the
experiences and the model of health for all that the Tuscany
Region has begun to promote are visible and appreciated in
the European Regions and Union’s structure today. The road
ahead of us is long but in creating the first meaningful synergies, our proposed goal of creating a European health network
seems closer: “Subsequently to the regions first European
meetings, our goal is that all European citizens should have
access to the best quality and humanity healthcare services
they need, as close as to their national/regional context”
(Enrico Rossi, Bruxelles, November 25, 2004).
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
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Il Network OMS
“Regioni per la
salute”
The WHO “Regions
for Health Network”
(RHN)
Lo sviluppo delle politiche della salute a livello
regionale
The development of policies for healthcare
at a regional level
Wendy Tse Yared, Alberto Zanobini, Tiziana Iannello
N
egli ultimi anni molte Regioni di Paesi europei aderenti
all’OMS hanno visto accrescere la loro autonomia in materia di sanità, in seguito ad un diffuso e graduale processo di devolution che ha trasferito sempre più tale settore
dagli Stati alle Regioni. Tale processo è stato avviato fin dagli
anni ’80 con lo sviluppo di politiche per la salute a livello regionale, che hanno avuto come obiettivo prioritario la promozione della salute attraverso l’implementazione di programmi
condivisi soprattutto sul piano regionale e locale.
In questo contesto si è inserito il Network Regions for Health
(d’ora in avanti RHN), fondato in occasione della Conferenza
di Düsseldorf del 16-17 novembre 1992, come una tra le numerose reti per la salute all’interno dell’OMS Europa, al fine di
condividere, valutare e incrementare, secondo i principi dell’OMS, le politiche per la salute e le buone pratiche tra le Regioni che vi aderiscono e di creare a questo proposito ‘alleanze dinamiche’ per la salute.
La filosofia di RHN ha come obiettivo la salute dei cittadini attraverso lo sviluppo di politiche regionali che rispondono più da
vicino ai bisogni del territorio e dei suoi abitanti. Nello specifico, si sviluppa operativamente come rete per scambiare strategie e programmi tra Regioni, rivolti ad esplorare nuovi approcci
e nuove politiche per la salute che siano sempre più conformi
alle esigenze e alle priorità di carattere locale. In futuro il lavoro di networking attivato da RHN potrebbe stimolare una riduzione del divario esistente in materia di sanità tra le varie Regioni, in modo da rendere più uniforme e coerente il contesto
della sanità nelle diverse realtà geografiche dell’OMS Europa. In
quest’ottica, nasce l’esigenza di condividere risorse, trasferire
idee ed esperienze relative ai sistemi sanitari e alle competenze
specifiche a livello interregionale, anche al fine di promuovere
azioni intersettoriali e trasversali al settore della sanità. La
strategia principale del Network, infatti, punta sull’implementazione e il monitoraggio delle azioni dirette alla salute e sul trasferimento di conoscenze tra Regioni, soprattutto attinenti alla
promozione della salute e alla prevenzione delle malattie.
R
ecently many Regions in the European countries in WHO
have seen increased autonomy in their healthcare system; this has been followed by a gradual but widespread
process of devolution that has continuously transferred responsibility from the central governments to the Regions. This trend
started the end of the eighties with the development of policies
for healthcare at a regional level and its primary goal was
health promotion through the implementation of shared programmes especially on the regional and local levels.
In this context the Network Regions for Health (referred to
from here on as RHN), founded at the Conference of Düsseldorf
on 16-17 November 1992, has established itself as one of many
health care networks inside WHO Europe, with the goal to
share, evaluate and increase, according to WHO principles,
healthcare policies and develop best practices among the Regions that belong to the network; to reach this goal RHN creates ‘dynamic alliances’ in health care.
The main point of RHN’s philosophy is the promotion of citizen’s
health through the development of regional policies that more
closely respond to the needs of individual territories and their
inhabitants; more specifically, operative development as a network where Regions can share strategies and programmes,
aimed at exploring new approaches and developing new health
care policies to better meet user’s needs and more closely reflect
local priorities. In the future RHN initiated networking activity
could reduce existing differences in Regions’ healthcare, so that
the healthcare systems will be more uniform and coherent all
over WHO’s European geographical realities. With this goal in
mind the need to share resources, ideas and experiences related
to healthcare systems as well as specific expertise on an interregional level has arisen, with the ultimate goal of promoting
transversal and intersectorial actions in healthcare policies. The
principle strategy of the Network, in fact, aims at the implementation and monitoring of health policy actions and knowledge transfer on a Regional level, especially initiatives promoting general health and disease prevention.
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Health Promotion in the European Context
Il regolamento costitutivo del Network risale al 1994. Principali organi di governo di RHN sono l’annuale “Meeting Generale”, il Consiglio direttivo, il Segretariato, che ha sede presso
l’Ufficio regionale europeo dell’OMS di Copenhagen. Il Segretariato è responsabile per la gestione finanziaria e amministrativa del Network, coordina e monitora i programmi di lavoro, funge da raccordo tra le Regioni membri e l’OMS, comunica le decisioni del Consiglio, informa su novità ed eventi di
interesse comune, aggiorna periodicamente il “database” sulle Regioni e il sito della rete.
Ogni Regione è rappresentata in RHN dagli Assessori alla sanità, o comunque dai rappresentanti politici regionali del settore, e da un Focal Point, che funge da referente per ogni
contatto con il Segretariato e con gli altri referenti delle Regioni membri. Suoi compiti precipui sono quelli di dare visibilità al Network a livello locale e di dare continuità alle sue
azioni; ha la responsabilità di implementare i progetti condivisi; contribuisce, infine, a fornire un “feedback” della situazione regionale e delle sue istanze politiche in materia di salute, anche attraverso sistematici “progress report”.
Ad oggi RHN è costituito da 32 Regioni di 18 paesi. Quelle che
aderiscono, al febbraio 2005, sono le seguenti: Sunik (Armenia), Carinzia (Austria), Fiandre (Belgio), Varna (Bulgaria),
Usti e Moravia-Slesia (Repubblica Ceca), Nord Reno, Westfalia
e Bassa Sassonia (Germania), Gyor-Moson-Sopron, SzabolcsSzatmar e Bacs-Kiskun (Ungheria), Distretto del Nord (Israele), Emilia Romagna, Sicilia, Sud-Tirolo, Veneto e Toscana (Italia), Kaunas e Panevezys (Lituania), Slesia (Polonia), Madeira
e Azzorre (Portogallo), Timisoara (Romania), Vologda e Chuvash (Federazione Russa), Catalogna e Valencia (Spagna), Vastra
Gotaland (Svezia), Canton Ticino (Svizzera), Inghilterra del
nord-est, Irlanda del nord e Galles (Regno Unito).
Ogni anno RHN ha il proprio momento di incontro, verifica e
condivisione del lavoro di networking. Appuntamento fisso è
pertanto la realizzazione di una Conferenza annuale interregionale, una sorta di “meeting” politico aperto soprattutto ai
decisori politici, che ha luogo in una delle Regioni aderenti,
per discutere e confrontarsi su una tematica sempre diversa,
inerente in genere il benchmarking delle politiche regionali
per la salute. Contestualmente, si svolge un Meeting Generale
dei Focal Point regionali, aperto ad eventuali osservatori di
potenziali Regioni che vogliono aderire alla rete, che rappresenta il momento di gestione tecnica, politica, finanziaria e
di “budget”, si esamina l’adesione di nuove Regioni membri,
si (ri)definisce l’assetto politico e normativo di RHN, si condividono i progetti. Infine, i rappresentanti politici di ogni regione si ritrovano ad un tavolo ufficiale durante i Forum ministeriali che servono periodicamente per fare il punto sulle
politiche, le nuove progettualità e la possibilità concreta di
condivisione e sviluppo di strategie e piani comuni per la salute. Nel novembre del 2004 a Valencia si sono tenute la 12a
Conferenza annuale di RHN e il 3° Forum ministeriale.
N. 148 - 2005
The Network’s Constitutive Regulation dates to 1994. Its primary governing bodies are the Annual General Meeting, the
General Directorate and the Secretariat whose headquarters
are located at WHO’s Regional European Office in Copenhagen.
The Secretariat is responsible for the financial and administrative management of the Network, it coordinates and monitors
work programs, and acts as an intermediary between the Regional members and WHO, communicates the General Directorate’s decisions, informs members of news and events of a
common interest and periodically updates the database on the
Regions and the web-site.
Every Region is represented in the RHN by its Health Councillor,
or another Regional representative active in the sector, and by
a Focal Point that acts as a reference for all contact with the
Secretariat and the other representatives of the Regional members. Its main activity is to make the Network more visible at a
local level and provide continuity; it is responsible for implementing shared projects and provides feedback on the regional
situations and their healthcare policy needs through various
actions including systematic progress reports.
Today RHN is made up of 32 Regions from 18 different countries. As of February 2005 the members are: Sunik (Armenia),
Carinthia (Austria), Flemish Community (Belgium), Varna
(Bulgaria), Usti and Slesia-Moravia (Czech Republic), North
Rhine, Westphalia and Lower Sassony (Germany), Gyor-MosonSopron, Szabolcs-Szatmar and Bacs-Kiskun (Hungary), Northern District (Israel), Emilia Romagna, Sicily, South Tyrol,
Veneto and Tuscany (Italy), Kaunas and Panevezys (Lithuania), Slesia (Poland), Madeira e Acores (Portugal), Timisoara
(Romania), Vologda and Chuvash (Russian Federation), Catalonia and Valencia (Spain), Vastra Gotaland (Sweden), Ticino
(Switzerland), North West England, Northern Ireland and
Wales (United Kingdom).
Every year RHN sets aside a moment to meet, verify and share
its networking activities at the Annual Interregional Conference, a sort of political meeting open mostly to political decision-makers, held in one of the Member Regions to discuss
and evaluate different themes, generally concerning the
benchmarking of regional health policies. At the same time a
General Meeting of the Regional Focal Points is held, open to
observers from perspective Regional members who are considering joining the Network, it is an opportunity for technical,
political, financial and budgetary management, review applications from perspective regional members, (re)define the political situation and RHN regulations, and share projects. Finally the political representative of each region meet in an official discussion table during the Ministerial Forums held periodically to examine policies, new programmes and concrete
possibilities to share and develop strategies and common
plans in health promotion. In November 2004 the 12th Annual RHN Conference and the 3rd Ministerial Forum were held in
Valencia.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
Principale strumento di comunicazione, informazione ed aggiornamento all’interno del Network è il sito web (si può visitare all’indirizzo: www.euro.who.int/RHN) dove i “Focal
Point” possono tenersi in contatto, anche tramite accesso riservato, e possono monitorare lo stato di avanzamento dei
progetti ai quali collaborano. Lingue ufficiali del Network sono l’inglese, il francese, il tedesco e il russo.
La programmazione delle attività di RHN avviene su base
biennale con progetti tematici ai quali lavorano Regioni capofila, che sviluppano i progetti ai quali aderiscono volontariamente le Regioni membri. L’ultimo programma di lavoro
per il biennio 2004-2005 ha riguardato i seguenti punti:
– Progetto congiunto informativo: mappa degli indicatori di
salute
– Salute delle popolazioni Rom
– Registro dei traumi
– Accreditamento istituzionale e altri programmi di sviluppo
continuo della qualità (“Continuous Quality Improvement
CQI”) nei Servizi per la salute in Europa
– Strategie di salute pubblica per l’eliminazione del morbillo
entro il 2010
– Mobilità dei pazienti in Europa - Il futuro della mobilità in
sanità
– Principi e pratiche della “Valutazione d’impatto sulla salute
– Prevenzione dei danni da alcool e fumo
– Investimento per la salute
– Progetto di scambio politico e sviluppo
RHN e Regione Toscana
La Regione Toscana è entrata a far parte ufficialmente del
Network dal 2004 (delibera GRT n. 1277 dell’1/12/2003) con
l’Assessorato regionale al Diritto alla salute, esordendo contemporaneamente alla IV Conferenza dell’OMS su ‘Ambiente e
salute’ di Budapest (23-25 giugno 2004) dal titolo “Il futuro
dei nostri bambini”. Alla Conferenza la Toscana ha coordinato
uno dei meeting; al fine di giungere in modo coordinato come
sistema regionale, è stato costituito un gruppo di lavoro,
coordinato per la Regione Toscana dall’Azienda ‘A. Meyer’ di Firenze, costituito da componenti delle Direzioni generali Diritto alla salute e politiche territoriali e ambientali, dell’Azienda
ospedaliera Meyer, dell’Agenzia regionale di protezione ambientale della Toscana, dell’Agenzia regionale di sanità, di “International Society of Doctors for the Environment”, del Centro studi prevenzione oncologica, della Federazione italiana
medici pediatri, dell’Associazione nazionale Comuni italiani
sezione Toscana. Attualmente il gruppo regionale monitora
tra l’altro l’avanzamento del progetto Children’s Health and Environment riportato in sede RHN (sul quale si veda dopo) ed ha
allo studio lo sviluppo e l’implementazione di un modello toscano per l’applicazione del Piano di azione su ambiente e salute infantile per l’Europa formulato dall’OMS (Children Envi-
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The primary means of communication, information and dissemination inside the Network is the web-site (it can be visited
at this address: www.euro.who.int/RHN) the Focus Points can
stay in touch through the web site’s restricted access areas
where they can monitor the progress of the projects they are
participating in. The Network’s official languages are English,
French, German and Russian.
The programming of RHN’s activities occurs on a biannual basis with thematic projects being worked on by Regional project
coordinators that develop projects for Regional Members to
participate in on a voluntary basis. The latest Work programme
for 2004-2005 included the following points:
– Joint Information Project: map of health indicators
– Roma Health
– Trauma Registry
– Institutional Accreditation as an Instrument of Continuous
Quality Improvement (CQI)
– Public Health Strategies to eliminate measles by 2010
– Cross-Border Health Tourism (Free Movement of Patients in
Europe)
– Health Impact Assessment
– Alcohol and Drug Related Harm Prevention
– Investment for Health
– Policy Exchange and Development
– Trauma Registry
RHN and the Tuscany Region
The Tuscany Region officially entered the Network in 2004
(Deliberation GRT n. 1277 1/12/2003) with the Council for
Health, and simultaneously it participated for the first time
in the IV WHO Conference on ‘Environment and Health’ in Budapest (23-25 June 2004) entitled “Our Children’s Future”. At
the Conference Tuscany coordinated a meeting where a work
group was formed with the aim of reaching, in a coordinated
manner, a regional system, led for the Tuscany Region by The
‘A. Meyer’ Foundation, and formed by components of the Directorate General for Health, Territorial and Environmental,
Meyer Hospital, the Regional Tuscany Environmental Protection, the Regional Healthcare System, the International Society of Doctors for the Environment, the Research Centre for
Cancer Prevention, the Federation of Italian Paediatricians,
the Tuscany section of the National Association of Italian
Cities. Currently this regional group monitors, among other
things, the advancement of the Children’s Health and Environment project reported on at the RHN office (as will be seen
later) and is considering the development and implementation of a Tucson model for the application of a European Action Plan for Children’s Health and their Environment formulated by WHO (Children Environment and Health Action Plan
for Europe - CEHAPE).
Within the 2004-2005 RHN agenda, and in keeping with the
WHO and Tuscany Region’s Cooperation Framework Agreement
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Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
ronment and Health Action Plan for Europe - CEHAPE).
Nell’ambito dell’agenda RHN 2004-2005, e in ragione dell’Accordo quadro di collaborazione della Regione Toscana con
l’OMS per gli anni 2003-20071, la Toscana ha colto l’occasione
del suo esordio nella rete durante il “Meeting” di Valencia del
novembre 2004 per proporre due nuovi progetti di lavoro:
A. “Children’s Health and Environment” (“Salute infantile e
ambiente”). Il progetto, promosso dalla Regione Toscana e
coordinato attraverso l’Azienda ospedaliera Meyer, si propone di costruire una “partnership” interregionale per
scambiare e migliorare politiche regionali, modelli, strategie e buone pratiche sul tema salute infantile e ambiente;
raccogliere “case-studies” (in collaborazione con l’Ufficio
OMS di Roma); definire criteri di evidence; organizzare un
Forum di indirizzo per i decisori politici. Scopo del progetto è inoltre quello di implementare ulteriormente il modello CEHAPE sopra citato.
B. “International Cooperation for Children’s Health Promotion”
(“Cooperazione internazionale per la promozione della salute dei bambini”). Obiettivi prioritari del progetto, coordinato dall’Azienda ospedaliera Meyer, sono: confronto di politiche, strategie e modalità di intervento delle Regioni;
condivisione di conoscenze, motivazioni, competenze e
azioni sulla cooperazione internazionale rivolta alla salute
dei bambini; sviluppare azioni e programmi di cooperazione
per i bambini dei Paesi in via di sviluppo; definire metodi
valutativi di processo e di risultato prodotti dagli interventi
di cooperazione sanitaria. Regioni “partner” per il progetto
sono: Madeira (Portogallo), Sicilia ed Emilia Romagna (Italia), Szabolcs-Szatmar-Bereg (Ungheria), Ticino (Svizzera),
Chuvash Republic (Federazione Russa), Fiandre (Belgio).
Inoltre, la Toscana ha aderito e partecipa ai seguenti progetti:
1. “Policy Web-page” (“Sito web sulle politiche regionali”). La
Regione che coordina il progetto, il Galles, si propone di
condividere in rete politiche e priorità in materia di sanità
delle singole Regioni RHN, al fine di mettere sul web i principali documenti di politica sanitaria regionale tramite il
sito ufficiale.
2. “Investment for health” (“Investimento per la salute”).
Promosso dal North West England, questo progetto si svilupperà, in collaborazione con l’Ufficio OMS Europa per gli
Investimenti per la salute e lo sviluppo di Venezia, sui seguenti obiettivi: confrontare le politiche di investimento
in sanità delle Regioni aderenti al progetto; condividere un
metodo di valutazione delle politiche; identificare i punti
for 2003/20071, Tuscany took advantage its first meeting in
Valencia, November 2004, to propose two new projects:
A) “Children’s Health and Environment”. The project, promoted by the Tuscany Region and coordinated by the Meyer Hospital proposes to form an interregional partnership to exchange
and improve regional policies, models, strategies and good
best practices in children’s health and environmental areas,
collect case studies (in collaboration with the Roman WHO office, define criteria of evidence; organise a Forum on this subject for political policy makers. This project also aims at further implementing the CEHAPE model cited above.
B)“International Cooperation for Children’s Health Promotion”. Coordinated by the Meyer Hospital the project’s primary
objectives are the comparison of the Regions’ policies, strategies and methods of intervention; sharing of knowledge, motivations, expertise and international cooperation actions aimed
at improving children’s health; development of cooperative actions and programmes for children in Developing Countries;
define methods to assess the process and results produced by
cooperative health interventions. Regional partners for this
project are: Madeira (Portugal), Sicily and Emilia Romagna
(Italy), Szabolcs-Szatmar-Bereg (Hungary), Ticino (Swizerland), Chuvash Republic (Russian Federation) and Flanders
(Belgium).
Tuscany has also partners and participates in the following
projects:
1. “Policy Web-page” Wales, the region that coordinates leads
the project, proposes to share policy networks and priorities
in health systems single RHN regions, to be ablein order to
publish the principle regional health policy documents on
the official web-site.
2. “Investment for health”. Promoted by North West England,
this project will be developed, in cooperation with the WHO
Europe office for Investments for Health and Development
in Venice, with the following goals: compare the investment
policies in healthcare systems of the Regions participating
in the project; share a policy assessment method; identify
the points for the development of investment policies; create an integrated evaluation of the Regions participating
in the project; project dissemination in RHN; promote the
project at the European Union for further resources and
support.
3. “Public Health Strategies for Measles Elimination by
2010”. The South Tyrol Region leads this project, their main
goal is to collect epidemiological data on measles in the
1
1
L’Accordo-quadro di collaborazione tra l’OMS e la Regione Toscana è inteso a “disciplinare in modo organico e puntuale i rapporti di
cooperazione e reciproco interscambio in materia di attività di ricerca,
formazione, sperimentazione, realizzazione e diffusione di modelli valutativi e buone pratiche di promozione della salute derivanti dalla
programmazione della Regione Toscana in tema di salute”.
The Cooperation Framework Agreement between WHO and the Tuscany Region is intended to “regulate in an organic and punctual manner the cooperation and reciprical exchange in the activity areas of research, education, experimentation and the realization and diffusion of
evaluative models and best practices for the promotion of good health
deriving from the Tuscany Region’s healthcare programme”.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
per lo sviluppo delle politiche di investimento; costruire
una valutazione integrata nelle Regioni aderenti al progetto; disseminare il progetto in sede RHN; proporre il progetto in sede Unione europea per ulteriori risorse e supporto.
3. “Public Health Strategies for Measles Elimination by 2010”
(“Strategie sanitarie per l’eliminazione del morbillo entro
il 2010”). Il Sud-Tirolo è la Regione capofila del progetto,
che ha come obiettivo la raccolta di dati epidemiologici sul
morbillo nelle Regioni “partner” al fine di creare un “database” informativo che fornisca informazioni sui rischi più
diffusi della malattia.
In attesa del prossimo incontro annuale del Network, la Regione Toscana ha allargato i suoi contatti con varie altre Regioni di RHN, ampliando i propri orizzonti internazionali in
materia di salute attraverso il lavoro su progetti condivisi e
dando visibilità alla rete stessa nelle sedi regionali e nazionali. Il presente contributo è scritto anche con l’auspicio che le
politiche regionali per la salute siano ulteriormente rafforzate dalla partecipazione a consessi internazionali quali RHN,
che danno luogo ad alleanze forti per un impegno comune rivolto alla salute dell’intera collettività.
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partner regions in order to create a informational database
to provide information on the most common risks associated with the disease.
The Tuscany Region has made use of the interval between annual RHN meetings, this year it has increased its contacts with
other RHN Regions, widening its international horizons in
healthcare through participation in shared projects, which
have also provided greater visibility for the network itself in
both regional and national offices. This current contribution
has been written with the hope that regional health policies
will be further strengthened through participation in international bodies like RHN, a place where strong alliances provide
the opportunity to concentrate on the common goal for the
health of the entire community.
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Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
Il network OMS
‘Ospedali per la
promozione della
salute’
The WHO ‘Health
Promoting Hospitals’
Network
Fisionomie delle Reti internazionali
e regionali
Profiles of the International
and Regional Networks
Oliver Gröne, Mila Garcia-Barbero, Paolo Morello Marchese, Fabrizio Simonelli
L
a Carta di Ottawa individua cinque aree prioritarie di intervento per la promozione della salute, tra cui una che
prevede di “Ri-orientare i servizi sanitari”, precisando
che “il ruolo del settore sanitario deve andare sempre più nella direzione della promozione della salute, al di là della sua
responsabilità di garantire servizi clinici e di cura. […] Il riorientamento dei servizi sanitari richiede anche una maggiore
attenzione verso la ricerca scientifica, come pure verso i cambiamenti nella formazione universitaria e professionale” [1].
Oltre a ciò, basandosi sulla nozione di salute come diritto inalienabile, la Carta di Ottawa avanza la tesi che “La salute è
creata e vissuta dalle persone all’interno degli ambienti organizzativi della vita quotidiana, dove si studia, si lavora, si gioca
e si ama.” [2]. Un simile approccio rivolto all’ambiente, fondato sull’esperienza di uno sviluppo sociale e organizzativo, ha
portato alla creazione di numerose iniziative, come Città per
la promozione della salute, Scuole per la promozione della salute, Ospedali per la promozione della salute ecc., allo scopo di
migliorare la salute delle persone nei luoghi in cui trascorrono
la maggior parte del loro tempo, ossia nelle strutture pubbliche [3, 4].
La Rete internazionale degli Ospedali per la promozione della
salute (HPH) si configura come organismo che unifica e coordina tutte le reti nazionali e regionali, sostenendo lo scambio
di idee e il confronto delle strategie attuate nelle differenti
culture e sistemi sanitari, favorendo la conoscenza di temi salienti ed allargando il punto di vista degli attori stessi.
Il presente contributo intende illustrare le caratteristiche generali della Rete HPH internazionale e di quella toscana.
Evoluzione della Rete HPH internazionale
Al fine di sostenere i programmi di promozione della salute
negli ospedali, l’Ufficio europeo dell’Organizzazione mondiale
T
he Ottawa Charter identifies five priority action areas for
health promotion and one of these is “Re-orient health
services: the role of the health sector must move increasingly in a health promotion direction, beyond its responsibility for providing clinical and curative services. Reorientation of
health services also requires stronger attention to health research, as well as changes in professional education and
training” [1].
Moreover, based on the notion of health as a positive concept,
the Ottawa Charter puts forward the idea that “health is created and lived by people within the settings of their everyday
life; where they learn, work, play and love” [2]. This settings
approach to health promotion, founded on the experience of
community and organizational development lead to a number
of initiatives such as Health Promoting Cities, Health Promoting Schools, and Health Promoting Hospitals and so on in order
to improve people’s health where they spend most of their
time: that is to say in organizations [3, 4].
The international Network of Health Promoting Hospitals acts
as a network of networks linking all national and regional networks. It supports the exchange of ideas and strategies implemented in different cultures and health care systems, developing knowledge on strategic issues and enlarging the vision.
This paper will illustrate the general traits of the international
HPH Network and the peculiarities of the Tuscany HPH Network.
Evolution of the International Network of Health Promoting Hospitals
In order to support the introduction of health promotion programmes in hospitals the WHO Regional Office for Europe started earliest international consultations in 1988. In the following year, the WHO Model Project “Health and Hospital” started
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La promozione della salute nel contesto europeo
della sanità (OMS) organizzò una 1a Conferenza internazionale nel 1988. L’anno seguente fu avviato il progetto “Salute e
Ospedale”, su modello definito dall’OMS, in collaborazione
con l’Ospedale Rudolfstiftung di Vienna, Austria, in qualità di
“partner”.
Dopo questo periodo di consultazione e di sperimentazione, il
movimento HPH è entrato nella sua fase di sviluppo, contrassegnata dall’avvio del Progetto-pilota ospedaliero europeo
dell’OMS nel 1993. Tale fase, durata dal 1993 al 1997, ha previsto il monitoraggio intensivo dell’evoluzione dei progetti in
20 Ospedali “partner” di 11 Paesi europei.
Al termine della fase pilota, le reti nazionali e regionali hanno preso forma, mentre l’intero network ha raggiunto una fase
di vero e proprio consolidamento. Da allora, le reti nazionali e
regionali hanno svolto un ruolo importante nell’incoraggiare
la cooperazione e gli scambi di esperienze tra i vari Ospedali
di Regioni o Paesi, giungendo all’identificazione di aree di interesse comune, alla condivisione delle risorse e alla creazione di un sistema di valutazione condiviso.
Sae l ute
Territorio 31
with the Hospital Rudolfstiftung in Wien, Austria, as a partner
institution.
After this phase of consultation and experimentation, the HPH
movement went into its developmental phase, marked by the
initiation of the European Pilot Hospital Project by WHO EURO
in 1993. This phase, which lasted from 1993 to 1997, involved
intensive monitoring of the development of projects in 20 partner hospitals from 11 European Countries.
Following the closing of this pilot phase, national and regional
networks were developed and the network reached its consolidation phase. Since then, national and regional networks take
an important role in encouraging the cooperation and exchange of experience between hospitals of a region or a country, including the identification of areas of common interest,
the sharing of resources and the development of common evaluation systems. Table 1 indicates the development of the network in the recent years [WHO HPH database 2003].
Figure 1 gives an overview on the distribution of HPH in the
WHO European Region. [5, 6, 7].
Year
Developmental stage
No. Of countries
No. of networks No. of hospitals
1989-1996
Project Health & Hospital, Hospital
Rudolphsstiftung, Vienna
1
NA
1
1993-1997
European Pilot Project of HPH
11
NA
20
Tabella 1 - Sviluppo della Rete in-
1998
Development of National and Regional 14
Networks under the umbrella of the
International Network of Health
Promoting Hospitals
19
210
ternazionale degli Ospedali per
1999
16
29
280
2000
19
29
508
2001
22
29
540
la Promozione della Salute.
2002
22
32
627
2003
25
35
708
Table 1 - Development
of International Network
of Health Promoting Hospitals.
Fig. 1 - Membri HPH nei paesi europei dell’OMS.
Fig. 1 - HPH members in the WHO European Region.
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Sa
e
32 Territorio
Health Promotion in the European Context
La Tabella 1 indica lo sviluppo della Rete negli ultimi anni
[database HPH dell’OMS 2003].
La Figura 1 offre una visione d’insieme della distribuzione degli HPH nei Paesi europei dell’OMS [5, 6, 7].
Perché gli Ospedali per la promozione della salute?
La Rete degli Ospedali per la promozione della salute riassume differenti prospettive storiche [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,
15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22] ed è mossa dalla profonda convinzione che i servizi ospedalieri debbano essere maggiormente orientati verso i bisogni dei pazienti, anziché occuparsi soltanto dei loro parametri fisici, oltre ad avere un impatto
più efficace e duraturo sulla salute. Al tempo stesso, la più
recente filosofia degli HPH si basa su marcate evidenze e
adotta metodi diretti a rendere la promozione della salute un
principio fondamentale dell’organizzazione sanitaria. Le strategie relative alla qualità, già in atto presso le strutture cliniche e le istituzioni che gestiscono l’assistenza sanitaria, possono essere applicate anche alla promozione della salute.
Attività di promozione della salute negli ospedali
Tra le possibili azioni finalizzate alla promozione della salute,
il movimento HPH dell’OMS evidenzia quattro aree principali
di intervento: promuovere la salute del paziente, promuovere
la salute del personale ospedaliero, ri-orientare i servizi sanitari e le relative risorse verso la promozione della salute e
promuovere la salute della comunità nel bacino ospedaliero di
Pazienti
– Interventi contro il fumo
– Introduzione di una carta del paziente
– Indice di soddisfazione del paziente
Organizzazione
– Controversie e cambio di gestione
– Stesura di un rapporto sulla mission relativa alla
promozione della salute
– Introduzione di una Gestione per la qualità totale
Patients
– Brief interventions for smoking cessation
– Introduction of a patient charter
– Patient satisfaction measurement
Organisation
– Conflict and change management
– Health promotion mission statement
– Introduction of Total Quality Management
N. 148 - 2005
Why hospitals for health promotion?
The Health Promoting Hospitals network links various and historical perspectives [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,
19, 20, 21, 22]. It is driven by the strong perception that hospitals services need to be more targeted towards the need of
people, not only to their organs or physiological parameters,
and have a more substantial and lasting impact on health. At
the same the HPH philosophy is now based on strong evidence
and methods to incorporate health promotion as a core principle in the organization. Quality strategies already applied in
clinical settings and for the management of health care organizations are applicable to health promotion as well.
Health promotion activities in hospitals
The Health Promoting Hospitals network is driven by the
strong perception that hospitals services need to be more targeted towards the need of people, not only to their organs or
physiological parameters, and have a more substantial and
lasting impact on health. At the same time, the HPH philosophy is based on strong evidence and methods to incorporate
health promotion as a core principle in the organization.
Quality strategies already applied in clinical settings and for
the management of health care organizations are applicable
to health promotion as well. Given the scope of possible health
promotion interventions in hospitals the WHO HPH movement
focuses on four areas: promoting the health of patients, promoting the health of staff, changing the organization to a
Personale
– Alimentazione sana
– Introduzione di un gruppo di lavoro
interdisciplinare
– Insegnamento delle tecniche di sollevamento
per impedire traumi alla schiena
Comunità
– Riduzione dei rifiuti e dei rischi ecologici
– Utilizzo dei dati ospedalieri per valutare le
necessità della popolazione in fatto di
promozione della salute
– Corsie sicure per le ambulanze
Staff
– Healthy nutrition
– Introduction of interdisciplinary team-work
– Education on lifting techniques to prevent
back pain
Community
– Reduction of waste and ecological risks
– Use of hospital data to assess population health
promotion need
– Safe driving ways for ambulance cars
Tabella 2 - Esempi di progetti/
attività per la promozione
della salute negli Ospedali.
Table 2 - Example of health
promotion projects/activities
in hospitals.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
riferimento. Gli obiettivi elencati si riflettono nella definizione stessa di Ospedale che promuove la salute:
“Un Ospedale per la promozione della salute non si limita a
fornire servizi sanitari e di assistenza completi e di alta qualità, ma cura anche un’immagine aziendale che abbraccia gli
obiettivi della promozione della salute, sviluppa una cultura
e una struttura organizzativa finalizzate alla promozione della salute – estesa al ruolo attivo e partecipe dei pazienti e
dello staff ospedaliero – si trasforma in un ambiente fisico
volto alla promozione della salute, ed infine coopera attivamente con la comunità di riferimento” [23].
L’offerta di strategie volte alla promozione della salute nel
panorama della sanità può fare affidamento su una vasta
gamma di opportunità e su un forte impatto sulla salute pubblica. [24]. Gli ospedali usufruiscono dal 40% al 70% della
spesa sanitaria nazionale e generalmente impiegano dall’1%
al 3% della forza lavoro. Il lavoro in campo sanitario, in gran
parte svolto da donne, è contraddistinto dalla presenza di alcuni fattori di rischio di natura chimica, biologica e psicologica. Paradossalmente, all’interno degli Ospedali – vale a dire di
organismi che mirano al recupero della salute – la conoscenza
dei fattori che mettono in pericolo la salute del loro stesso
personale è insufficiente. I programmi per la promozione della salute possono migliorare le condizioni dello staff ospedaliero, ridurre il tasso di assenteismo, nonché potenziare la
produttività e la qualità del lavoro [25, 26].
Il personale ospedaliero, inoltre, può esercitare una profonda
influenza sull’atteggiamento dei pazienti e dei loro familiari,
in quanto maggiormente sensibili alle indicazioni mediche in
situazioni che li obbligano a confrontarsi con la malattia [27,
28]. Questo elemento riveste un ruolo di particolare importanza per un duplice motivo: da un lato, perché la diffusione di
patologie croniche (quali diabete, disturbi cardiovascolari, tumori ecc.) sta aumentando sia in Europa che nel mondo intero
[29]; dall’altro, perché molti trattamenti ospedalieri ormai
non solo prevengono il pericolo di un decesso prematuro, ma
puntano sempre più anche al miglioramento generale delle
condizioni di vita dei pazienti. La capacità di far sì che i pazienti e i loro familiari continuino a seguire misure di salute
efficaci da un punto di vista qualitativo, anche dopo il termine
della degenza, rappresenta una variabile fondamentale [30].
In tal senso, i programmi di promozione della salute intendono
incoraggiare il paziente a seguire abitudini salutari, evitare un
ulteriore ricovero e puntare alla qualità del suo stile di vita.
Oltre a ciò, gli Ospedali producono grandi quantità di rifiuti e
di sostanze pericolose. L’avvio di interventi di promozione
della salute e la collaborazione delle istituzioni e del personale ospedaliero possono essere di aiuto nel ridurre l’inquinamento ambientale e consentire un coordinamento delle azioni
in questa direzione. Infine, in quanto enti preposti anche alla
ricerca e alla formazione, gli ospedali producono, accumulano
e diffondono una vasta mole di conoscenze, il che può avere
Sae l ute
Territorio 33
health promoting setting and promoting the health of the
community in the catchment area of the hospital. These four
areas are reflected in the definition of a health promoting
hospital:
“A health promoting hospital does not only provide high quality comprehensive medical and nursing services, but also develops a corporate identity that embraces the aims of health
promotion, develops a health promoting organizational structure and culture, including active, participatory roles for patients and all members of staff, develops itself into a health
promoting physical environment and actively cooperates with
its community” [23].
There is a large scope and public health impact for offering
health promotion strategies in health care settings [24]. Hospitals consume between 40% and 70% of the national health
care expenditure and typically employ about 1% to 3% of the
working population. These working places, most of which are
occupied by woman, are characterized by certain physical,
chemical, biological and psychosocial risk factors. Paradoxically, in hospitals – organizations that aim to restore health – the
acknowledgement of factors that endanger the health of their
staff is poorly developed. Health promotion programmes can
improve the health of staff, reduce absenteeism rates, improve
productivity and quality [25, 26].
Health professionals in hospitals can also have a lasting impact on influencing the behavior of patients and relatives,
who are more responsive to health advice in situations of experienced ill-health [27, 28]. This is of particular importance
for two reasons: at first, the prevalence of chronic disease
(e.g. diabetes, cardiovascular disease, cancer) is increasing in
Europe and throughout the world [29]. Secondly, many hospital treatments today not only prevent premature death but
improve the quality of life of patients. To maintain this quality effective support from their relatives and the patients’ own
behaviour after discharge are important variables [30].
Health Promotion Programmes would encourage healthy behaviour, prevent readmission and maintain quality of life of
patients.
Hospitals also typically produce high amounts of waste and
hazardous substances. Introducing Health Promotion strategies to hospitals can help to reduce the pollution of the environment, and the cooperation with other institutions and professionals can help to achieve the highest possible coordination of care. Furthermore, as research and teaching institution
hospitals produce, accumulate and disseminate a lot of knowledge, this may have an impact on the local health structures
and influence professional practice elsewhere [31].
Future perspectives
In the past the projects carried out within the HPH network
were characterized by a more traditional focus on health education interventions for patients, and to a lesser extent, for staff.
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Sa
e
34 Territorio
Health Promotion in the European Context
ripercussioni sulle strutture sanitarie locali e influenzare la
pratica medica anche di realtà geografiche diverse [31].
Prospettive future
Inizialmente i progetti realizzati nell’ambito della Rete HPH
erano contraddistinti da un approccio più tradizionale agli interventi di educazione alla salute destinati ai pazienti e, in
misura minore, al personale. Oggi, il raggio di azione dei progetti HPH si è ampliato, indirizzandosi anche a problematiche
di tipo organizzativo e sociale, come per esempio le trasformazioni della cultura organizzativa strutturata e le tematiche
ambientali [32].
La sfida futura accolta dall’HPH è quella di collegare le attività operative di promozione della salute a programmi finalizzati a un costante incremento della qualità, servendosi di
fattori manifestamente analoghi, quali l’attenzione a un processo continuativo e allo sviluppo, l’impegno e l’appartenenza, il monitoraggio e la valutazione, rendendo il principio della promozione della salute una componente propria della
struttura e della cultura dell’organizzazione.
Johnsen & Baum hanno evidenziato come la strada da percorrere sia ancora lunga prima che la promozione della salute possa realmente imporsi in questi termini [33]. Prendendo le mosse da una rassegna della letteratura e da una valutazione del
progetto HPH promosso in Australia, gli autori hanno riunito
le attività HPH in una tipologia quadrimensionale (Tabella 3).
Malgrado gli autori siano consapevoli della difficoltà di creare
ambienti per la promozione della salute provvisti di un impatto
visibile sulla comunità, essi affermano che “[…] l’approccio
ambientale alla promozione della salute implica molto di più
che la semplice introduzione di una serie di opportunità messe
a disposizione degli individui che usufruiscono delle strutture
ospedaliere, allo scopo di cambiare il loro atteggiamento”.
Questa tesi è in linea con le nostre osservazioni sulle attività
della Rete HPH internazionale, dove numerosi Ospedali hanno
sì introdotto specifiche attività di promozione della salute
ma, in generale, la diffusione e l’inserimento di simili attività
ha implicato un processo molto più lento [34].
Evoluzione della Rete toscana degli Ospedali per la promozione della salute
La Rete toscana degli Ospedali per la promozione della salute è
stata costituita nell’aprile 2001 con delibera della Giunta regionale n. 416 del 23/04/2001, affidandone il coordinamento all’Azienda ospedaliero-universitaria ‘A. Meyer’ di Firenze.
Alla Rete HPH Toscana hanno aderito fin dall’inizio tutte le
16 Aziende sanitarie della Regione:
– Azienda USL 1
– Azienda USL 9 di Grosseto
di Massa e Carrara
– Azienda USL 2 di Lucca – Azienda USL 10 di Firenze
– Azienda USL 3 di Pistoia – Azienda USL 11 di Empoli
– Azienda USL 4 di Prato – Azienda USL 12 di Viareggio
N. 148 - 2005
The focus of the HPH projects is now enlarging, addressing also
organizational and community issues such as a change of organizational culture and environmental issues [32].
A future challenge of HPH is still to link organizational health
promoting activities with continuous quality improvement programmes, making use of the apparent similarities such as the
focus on continuous process and development, involvement
and ownership, monitoring and measurement, and to incorporate the principle of health promotion into the organizational
structure and culture.
Johnsen & Baum pointed out that there is still a long way to go
until health promotion is anchored in the organizational culture and structure [33]. Based on a review of the literature
and an assessment of health promoting hospitals projects in
Australia, they group HPH activities in a typology with four dimensions (Table 3).
Although the authors are aware of the difficulties of becoming a
health promoting settings with visible community impact, they
claim that the “…settings approach to health promotion is
about much more than introducing a variety of opportunities
for individuals using the hospital to change their behaviour”.
Their argumentation is in line with our observations on the activities of the international HPH Network, where many hospitals have introduced selected health promotion activities, but
the process of extending and incorporating these activities has
been gradual at a broader level [34].
Evolution of the Tuscany Network of Health Promoting
Hospitals
The Tuscany HPH network was inaugurated in April 2001 by
the Tuscany Regional Board decree no. 416/2001, charging the
Universitary-Hospital ‘A. Meyer’ of Florence with the coordination of the network.
To the Tuscany HPH network participated from the beginning
all the 16 public Health Agencies of the region:
– Health Agency 1
– Health Agency 9 Grosseto
Massa e Carrara
– Health Agency 2 Lucca
– Health Agency 10 Firenze
– Health Agency 3 Pistoia – Health Agency 11 Empoli
– Health Agency 4 Prato
– Health Agency 12 Viareggio
– Health Agency 5 Pisa
– Universitary-Hospital ‘Careggi’
- Florence
– Health Agency 6 Livorno – Universitary-Hospital Meyer
– Health Agency 7 Siena
– Universitary-Hospital of Pisa
– Health Agency 8 Arezzo – Universitary-Hospital of Siena
now comprehensive of 35 hospital centres.
The building process of the Tuscany HPH network has been
base from the beginning on the start up of:
– structural relationships, concerning roles and formal relations among the various subjects involved.
Figure 2 gives a glance.
– functional relationships, clarifying the particular mandate
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
– Azienda USL 5 di Pisa
– Azienda OspedalieroUniversitaria di Careggi
– Azienda USL 6 di Livorno – Azienda OspedalieroUniversitaria Meyer
– Azienda USL 7 di Siena – Azienda OspedalieroUniversitaria Pisana
– Azienda USL 8 di Arezzo – Azienda OspedalieroUniversitaria Senese
e comprendono attualmente 35 strutture ospedaliere.
Il processo di costruzione della Rete HPH toscana è stato impostato fin dall’inizio sull’attivazione di:
– relazioni strutturali, che riguardano ruoli e rapporti formali fra i vari soggetti che la compongono: il grafico che segue ne fornisce una schematica rappresentazione;
– relazioni funzionali, che esplicitano compiti specifici assunti da alcuni componenti della Rete rispetto a tutti gli
altri ed in particolare:
– dal Centro di coordinamento regionale, per la pianificazione di attività generali, di supporto alle Aziende sani-
Sae l ute
Territorio 35
of each component of the network in respect to the others,
specifically:
– the Regional Coordinating Centre is entrusted to plan
general activities, to support the Health Agencies, for the
communication, for evaluation, and for training programmes;
– the Health Agency 1 of Massa Carrara, for the management of the network’s E-forum;
– the Health Agency 10 of Florence, for the management of
the documentation concerning the initiatives and the
projects of the Health Agencies.
– relationships by projects, deriving from the participation of
each Health Agency to inter-agency health promotion projects (Humanization, Acceptance, Safety, Interculturality,
No pain, No smoking).
Figure 2 illustrates the complex situation – even though partial – of the relationships of the network:
Tipologia
Implicazioni
Realizzare un progetto per la
promozione della salute
Mancato ri-orientamento dell’intera organizzazione o dei ruoli del personale.
Questo potrebbe rappresentare il punto di partenza per attività di
promozione della salute nel caso non sia disponibile il supporto
dell’amministrazione
Delegare la promozione della
salute a un reparto specifico o
a personale specializzato
Un reparto specifico si occupa della promozione della salute, ma le attività
non sono integrate nella macro-struttura dell’organizzazione. Gli ospedali
che rientrano in questa categoria possono essere in fase di sviluppo
Diventare uno scenario per la
promozione della salute
La promozione della salute è considerata una tematica trasversale
nell’ambito decisionale ospedaliero. L’Ospedale è diventato uno scenario per
la promozione della salute, benché le risorse non vengano sfruttate per
creare un impatto sulla comunità
Diventare uno scenario per la
promozione della salute
e migliorare la salute della
comunità
L’Ospedale è diventato uno scenario per la promozione della salute e si
assume la responsabilità di migliorare la salute della comunità
Typology
Implication
Tabella 3 - Tipologia di attività
degli HPH.
Doing a health promotion project No re-orientation of the whole organization or staff roles. This may be a
starting point for health promotion activities when no support from senior
management is available
Delegating health promotion to
a specific division, department
or staff
A specific department deals with health promotion, but activities are not
integrated in the overall organization. Hospitals falling in this type may be
in a developmental phase
Being a health promotion setting Health promotion is considered a cross-sectional issue in hospital decisionmaking. The hospital has become a health promoting setting, although no
resources are applied to impact in the community
Being a health promotion setting The hospital is a health promoting setting and takes over responsibility for
and improving the health of the and improves community health
community
Table 3 - Typology of HPH
activities.
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Sa
e
36 Territorio
Health Promotion in the European Context
tarie, di comunicazione, di valutazione, di formazione;
– dall’Azienda sanitaria di Massa Carrara, per la gestione
dell’E-forum della Rete;
– dall’Azienda sanitaria di Firenze, per la gestione della
documentazione delle iniziative e dei progetti aziendali.
– relazioni progettuali, scaturenti dall’adesione delle singole
Aziende sanitarie ai progetti interaziendali di promozione
della salute (Umanizzazione, Accoglienza, Sicurezza, Interculturalità, Dolore, Fumo)
La figura 2 fornisce – anche se in modo parziale – il complesso quadro delle relazioni di Rete:
La Rete HPH toscana si configura quindi come Sistema Adattivo Complesso1 [34] evidenziandone:
– la compresenza di relazioni lineari (più rappresentate nei
rapporti strutturali e funzionali) e non lineari (più avvertite nei rapporti progettuali) che definisce condizioni operative di forte interdipendenza fra i componenti della Rete;
– l’intelligenza ‘distribuita’, [35] che sottolinea come la capacità conoscitiva ed operativa della Rete non risieda in un
unico punto, ma è diffusa fra tutti i soggetti che animano
la Rete. Da qui la pratica del riconoscimento di pari dignità
nella cooperazione e di valorizzazione dei punti ‘forti’ per
la crescita generale;
– l’azione di ‘attrattori strani’2, [36] di tipo culturale e metodologico, che consentono agli ospedali aderenti alla Rete
di percorrere traiettorie di sviluppo del progetto HPH anche diverse ma abbastanza omogenee, in quanto centrate
attorno a punti gravitazionali che consentono di dare ordine alla complessità del sistema. Nella Rete HPH queste ‘calamite’ sono costituite da principi, strategie e progettualità condivisi [37].
N. 148 - 2005
The Tuscany HPH network should be a Complex Adaptive System1 [35] emphasizing:
– the coexistence of linear relationships (more represented in
the structural and functional relationships) and no linear
ones (more perceived in the relationships by projects) developing operative conditions with a strong interconnection
among the network components;
– the ‘scattered’ intelligence, [36] underlining how the cognitive and operative skill of the network is not concentrated
only in one point, but it is distributed to all the subjects
who hearten the network itself. Hence the practice to recognize an equal dignity in the cooperation and evaluation of
the ‘focal’ items for the general improvement;
– the action of ‘strange attractor’ 2 [37] of a cultural and
methodological typology, allowing hospitals belonging to
the network to follow paths of development of the HPH project even though different but quite enough homogeneous,
as they are centred around gravitational elements allowing
to arrange the complexity of the system. In the HPH network
these ‘magnets’ are represented by the principles, the strategies and the shared plans [38].
Perché gli Ospedali per la promozione della salute in Toscana?
L’approccio della Regione Toscana al tema della salute è connotato in particolare da due concetti: il diritto dei cittadini alla
salute e l’azione pubblica sulla salute come investimento per la
crescita sociale, economica, culturale, ispirandosi in ciò al
principio della massima realizzazione del potenziale intellettuale, emotivo, spirituale, economico, relazionale della persona e della comunità.
L’orientamento politico-programmatico regionale è quindi
chiaramente rivolto a perseguire, attraverso il cambiamento
culturale, sociale e organizzativo e mediante azioni di investimento, la costruzione di vero e proprio ‘sistema regionale per
Why hospitals for health promotion in Tuscany?
The Tuscany Region approach to the health issue is marked by
two concepts in particular: the citizen’s right to health and the
public action on health as investment for the social, economic,
cultural growth, deriving form the principle of the utmost realization of the intellectual, emotional, spiritual, economic, relational capacity of the individual and the community.
The regional political-planning trend is thus clearly oriented to
achieve the building of a quite true ‘health regional system’,
through investment actions, more and more suited to the right
to health of the people, and able to catch further gains in
health and higher levels of social cohesion.
In this general process of change, the hospital system has to be
an active part, while the culture of health promotion in hospital becomes a power and innovative element in the consolidation of a new paradigm of health supported by the Ottawa
Charter.
The Tuscany HPH network represents a necessary demonstration of the re-orienting of the hospital structures (identifying them as settings improving the health promotion for patients, for their families, for the professionals, and the related community) but also a relevant factor to boost the realization of regional health system designed by the policy maker.
1 Il Sistema Adattivo Complesso è un insieme di agenti individuali
che hanno la libertà di agire in modi non sempre prevedibili e le cui
azioni sono tra loro interconnesse, così che le azioni di un agente cambiano il contesto per gli altri agenti (Plsek P., Greenhalgt).
2 Il concetto di ’attrattore strano’ deriva dalla fisica, in cui esprime
una forza capace di attrarre le traiettorie dinamiche, fornendo così ordine nei sistemi caotici.
1 The Complex Adaptive System is constituted by individual agents
free of hardly predictable action, whose actions are interconnected so
that the actions of one agent change the context for the other agents
(Plsek P., Greenhalgt).
2 The concept of ‘strange attractor’ derives from physics, and it
means a force able to attract dynamic trajectories giving order in
chaotic systems.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
Sae l ute
Territorio 37
Figura 2 - Configurazione delle relazioni di rete.
Figure 2 - Tuscan HPH network relationships.
la salute’, sempre più rispondente al diritto alla salute delle
persone, capace di ottenere ulteriori guadagni in salute e più
alti livelli di coesione.
In questo processo di cambiamento generale, il sistema ospedaliero deve essere parte attiva e la cultura della promozione
della salute in Ospedale viene a rappresentare un elemento di
forza e di innovazione nell’affermazione del nuovo paradigma
della salute sostenuto dalla Carta di Ottawa.
La Rete HPH Toscana costituisce una necessaria testimonianza
del ri-orientamento delle strutture ospedaliere, (connotandole
come “setting” che favoriscono la promozione della salute dei
pazienti, dei loro familiari, degli operatori sanitari e delle comunità di riferimento), ma anche un rilevante fattore di spinta per la realizzazione del sistema regionale per la salute disegnato dal legislatore.
Attività di promozione della salute negli Ospedali toscani
La gamma di attività HPH è molto variegata. Tenendo conto
del loro livello di complessità e di progettualità si possono riconoscere:
– azioni incrementali, costituite da limitate ma percettibili
azioni di promozione della salute attivate autonomamente
dai professionisti anche senza una cornice progettuale definita. Si tratta di ‘testimonianze’ anche frammentarie di
promozione della salute, quali ‘attenzioni’ percepibili da
parte dei pazienti, iniziative di tipo logistico-alberghiero o
organizzativo o relazionale, singole azioni di empowerment
delle persone, e così via (ad es.: l’attenzione prestata dai
professionisti nel fornire al paziente indicazioni utili alla
gestione della malattia);
– integrazioni processuali, costituite da codificazioni di
‘valore aggiunto’ nelle fasi dei processi diagnostico-terapeutici: si tratta di iniziative assunte autonomamente da
unità operative o previste da processi di accreditamento
(ad es.: procedure di consenso informato, modalità di se-
Health promotion activities in Tuscany hospitals
The range of HPH activities is a very miscellaneous one. Considering the level of complexity and planning, it is possible to
individualize:
– incremental actions, based on limited but perceptible
health promotion actions animated by professionals even
without a precise project framework. It deals with ‘demonstrations’, even fragmentary, of health promotion, such as
‘regards’ felt by the patients, logistic-housing type or organizational or relational initiatives, single actions of people
empowerment and so on (e.g. the regard demonstrated by
professionals in furnishing useful indications to the patient
in the care of his own disease);
– process integration, distinguished by the codification of
an ‘added value’ in the diagnosis-therapeutic stage: it deals
with initiatives developed by an operative unity or conceived by a commitment process (e.g. procedures for the informed consensus, proceedings for the pain identification
and treatment)
– specific services ‘offers’, represented by whole project and
operative plans, put into action by single operative unity,
and designed for homogeneous target groups identified by
pathology or problem (e.g. educational campus for young
with diabetes, rehabilitative stages for cardiovascular patient, asthma school);
– health promotion projects, developing interventions of
project work methodology, able to testify the results. At this
level project team arise and roles, duties, modes for communication and evaluation are better defined. Projects should
be made by Agencies or among Agencies; the latest are 6
and deal with: humanization, acceptance, no smoking, safety, interculturality, no pain;
– interventions of re-orienting the hospital setting, considered as a global context (environmental, organizational,
normative, administrative, relational one) able to re-define
l ute
Sa
e
38 Territorio
Health Promotion in the European Context
gnalazione e trattamento del dolore);
– ‘pacchetti’ specifici di servizi, rappresentati da percorsi
progettuali ed operativi completi, messi in atto da singole
unità operative e mirati a gruppi omogenei per patologia o
problematica (ad es.: campus educativi per ragazzi diabetici, “stages” riabilitativi dei pazienti cardio-operati, scuola
dell’asma);
– progetti di promozione della salute, che sviluppano interventi metodologicamente improntati al “project work”,
in grado di documentare i risultati prodotti. A questo livello, si costituiscono team di progetto e si definiscono ruoli,
impegni, modalità di comunicazione e valutazione. I progetti possono essere aziendali o interaziendali; questi ultimi sono 6 e riguardano: l’umanizzazione, l’accoglienza, il
fumo, la sicurezza, l’interculturalità, il dolore.
– interventi di ri-orientamento del setting ospedaliero,
considerato come contesto globale (ambientale, organizzativo, normativo, amministrativo, relazionale) capace di ridefinire in termini distintivi l’attività dell’intera struttura
ospedaliera.
La figura 3 riporta in sintesi le attività di promozione della
salute orientandole verso la costruzione del sistema regionale
per la salute.
Prospettive future per la Rete HPH Toscana
Il sistema di autovalutazione dell’avanzamento del progetto
HPH nelle Aziende sanitarie toscane (che coinvolge annualmente sia il Centro di coordinamento regionale che le singole
Direzioni aziendali) evidenzia nell’arco del triennio 2002-2004:
– un crescente radicamento nella mission e nella struttura
aziendale;
– una forte integrazione con le funzioni trasversali quali la
formazione, l’educazione alla salute, la comunicazione,
l’associazionismo locale;
– una discreta connessione con i servizi territoriali ed il sistema-qualità;
– persistenti difficoltà di riconoscimento nell’ambito dei
processi di “budgeting” e del sistema premiante, nonché di
elaborazione dei cronoprogrammi;
– un netto incremento della visibilità interna ed esterna del
progetto HPH.
Inoltre, lo sviluppo dei progetti interaziendali ha assunto una
dimensione sempre più consistente per coinvolgimento e
qualità, riprendendo in particolare spinta nel corso del 2004,
come si può vedere nella figura 5.
Si può affermare che la dinamica della Rete HPH toscana,
tracciata grazie al sistema di autovalutazione utilizzato, evidenzia in modo chiaro una tendenza al rialzo:
– della percezione delle attività di promozione della salute
da parte della cittadinanza;
– del coinvolgimento del personale e del “management”
ospedaliero;
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the activity of the whole structure in different terms.
Figure 3 briefly shows the activities of health promotion oriented towards the building of a regional health system.
Future perspectives for the Tuscany HPH Network
The self-evaluation system on the advancement of the HPH
project in the Tuscany Health Agencies (involving yearly both
the Regional Coordination Centre and the single Directions of
the Agencies) underlines in the 3-year period 2002-2004:
– a growing input in the Agency’s mission and structure;
– a strong integration with some cross-functions, such as
training, health education, communication, local associations;
– a quite adequate connection with the local services and the
quality system;
– persistent difficulties to be included in the budgeting and in
the bonus-system, as well as to elaborate programme
timetables;
– a positive increase of the internal and external visibility of
the HPH project.
Moreover, the progress of the projects developed among Agencies had an increasing steady dimension as regards involvement and quality, gaining its own vitality particularly during 2004, as you can see in the figure 5:
It can be affirmed that the dynamic of the Tuscany HPH network, designed thanks to the self-evaluation system adopted, clearly emphasizes an up trend relating to:
– the perception of the health promotion activities by the
citizens,
– the involvement of the professionals and hospital management,
– the general evolution of the Tuscany hospitals to become the
setting for the health promotion.
To this activity of re-orienting developed inside the hospital
system it is to add a new perspective, connected with the innovative trends of the health regional system, stated in the two
latest Regional Health Plans: the building of Integrated Health
Plans by the institutional local authorities, inside which the
health promoting hospital should bring a specific contribution
with its particular value.
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La promozione della salute nel contesto europeo
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Figura 3 - Attività HPH della Rete toscana.
Figure 3 - Activities of the Tuscany HPH network.
Figura 4 - Autovalutazione dello stato di avanzamento del progetto
HPH.
Figure 4 - Self-evaluation of the advancement of the HPH project.
Figura 5 - Stato di avanzamento dei progetti interaziendali.
Figure 5 - Advancement stage of the cross-Agencies projects.
– dell’evoluzione generale degli ospedali toscani a divenire
“setting” per la promozione della salute.
A questa operazione di ri-orientamento interno al sistema
ospedaliero si viene poi ad aggiungere attualmente una nuova prospettiva, legata agli indirizzi di innovazione del siste-
ma regionale per la salute, esplicitati negli ultimi due Piani
sanitari regionali: la costruzione di Piani integrati di salute
da parte delle autorità istituzionali locali, all’interno dei quali l’Ospedale che promuove salute può apportare un contributo specifico di particolare valore.
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Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
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Health Promotion in the European Context
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Lo studio HBSC
The HBSC Study
Un’indagine internazionale sui comportamenti
degli adolescenti correlati alla salute
An International Survey on the Health
Behaviour in School-aged Children
Antony Morgan, Mariano Giacchi
Di cosa si tratta
Lo studio “Health Behaviour in School-aged Children” (HBSC)
rappresenta una ricerca trasversale che vede coinvolti più stati condotta in collaborazione con l’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
(http://www.euro.who.int/). Lo studio HBSC è stato avviato
nel 1982 da un gruppo di ricercatori provenienti dalla Finlandia, dalla Norvegia e dall’Inghilterra, e poco tempo dopo è
stato adottato dall’OMS come studio collaborativo.
L’obiettivo dell’indagine è quello di analizzare il contesto personale e ambientale dei soggetti di età compresa tra gli 11 e i
15 anni, e considerare i risultati come fattori predittivi degli
aspetti comportamentali e psico-sociali correlati alla tematica della salute.
Dopo gli esordi dello studio nel 1983/4, l’indagine è stata sviluppata a intervalli quadriennali in un numero sempre crescente di stati a partire dall’anno 1985/6. Nell’anno 2001/2 lo studio contava oltre 35 nazioni partecipanti, tra l’Europa orientale
e occidentale, gli Stati Uniti e il Canada. L’indagine è condotta
sulla base dell’utilizzo di un comune protocollo di ricerca, che
si avvale di un questionario obbligatorio. La Rete Internazionale provvede inoltre a fornire una serie di pacchetti facoltativi,
che possono eventualmente essere scelti dalle singole nazioni.
Lo studio HBSC nel contesto politico internazionale
A livello mondiale, i recenti programmi relativi alla salute
pubblica riconoscono come essa sia un’esperienza plasmata
non solo da fattori genetici o riconducibili unicamente allo
stile di vita dell’individuo, bensì derivi piuttosto da un’ampia
gamma di presupposti di tipo sociale, culturale, economico,
politico e ambientale (WHO, 1999; Dipartimento della Sanità,
1999, King, 2000; Comitato Nazionale Svedese, 2000).
A livello europeo, attraverso le 21 Strategie per la Salute,
l’OMS si è assunta l’impegno di progettare, realizzare, monitorare e valutare politiche innovative in grado di integrare le
iniziative finalizzate alla promozione della salute con l’attenzione a uno stile di vita sano che tenga conto delle prospettive fisiche, economiche, sociali e culturali.
I programmi di riferimento sono stati attuati e sviluppati con
l’ausilio del nutrito corpo di evidenze accumulate durante gli
What is it?
The Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) is a
cross-national research study conducted in collaboration with
the World Health Organisation (WHO) Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/).The HBSC study was initiated in 1982 by researchers in Finland, Norway and England and
was adopted by the World Health Organisation (WHO) as a
WHO collaborative study shortly afterwards.
The aim of the survey is to study the personal and environmental context of children’s (11-15 year olds) lives and consider
the factors therein as predictors of health related behaviour
and psychosocial aspects of health.
Since the first study was carried out in 1983/4, surveys have
been carried out at four yearly intervals since 1985/6 in a
growing number of countries. In 2001/2 there were over 35
countries participating in the survey from Eastern and Western
Europe, the US and Canada. Surveys are conducted using a
common research protocol, using a mandatory questionnaire.
The international network also provides a series of optional
packages which individual countries can opt into.
International policy context
Globally, new public health agendas increasingly recognise
that health experience is shaped not only by genetic factors
and individual lifestyles but a wide range of social, cultural,
economic, political and environmental factors (WHO, 1999; Department of Health, 1999, King, 2000; Swedish National Committee, 2000).
At a European level, the WHO through its Health 21 strategy
have made a commitment to designing, implementing, monitoring and evaluating innovative policies that integrate efforts
to promote both healthy lifestyles and that take account of the
physical, economic, social and cultural perspectives.
These agendas have been driven and developed by a growing
body of evidence accumulated over the last 20 years which
demonstrates that those who live in disadvantaged social circumstances have more illness, greater distress, more disability
and shorter lives than those who are more affluent. (Black,
1980; Dahlgren and Whitehead, 1992; Acheson, 1998; Mackenbach, 2002). Moreover, evidence from around the world sug-
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La promozione della salute nel contesto europeo
ultimi 20 anni, che dimostra come coloro che si trovano a vivere in circostanze sociali svantaggiate presentano maggiori
patologie, un più alto livello di difficoltà e di inabilità, nonché una durata di vita minore rispetto a coloro che godono di
un ambiente prospero (Black, 1980; Dahlgren and Whitehead,
1992; Acheson, 1998; Mackenbach, 2002).
Oltre a ciò, evidenze raccolte in ogni regione del mondo indicano che i dislivelli nelle condizioni e nell’assistenza sanitarie causati dalle differenze socio-economiche, geografiche,
sessuali, razziali, etniche e basate sull’età sono in aumento
(WHO 1996, Zollner 2002).
Malgrado all’interno della letteratura scientifica l’esistenza di
eventuali disomogeneità sanitarie durante l’adolescenza sia
tuttora oggetto di dibattito (West 1991, Sacker, 1991), Call
(2002) sostiene che l’esperienza sanitaria in uno stadio evolutivo così critico possa avere implicazioni a lungo termine
sia per l’individuo che per la società considerata nel suo insieme. In altri termini, indipendentemente dal fatto che simili
disomogeneità sussistano o meno, la delicata fase biologica
rappresentata dall’adolescenza si configura come un’opportunità unica per investire nella salute e fornire ai giovani il
supporto necessario per porre le fondamenta del loro potenziale di salute nell’età adulta.
Lo studio HBSC e il contesto sociale
I risultati dello studio HBSC sono già stati impiegati per diffondere informazioni e influenzare la politica e la prassi relative
alla promozione della salute e all’educazione alla salute a livello nazionale e internazionale. Lo studio HBSC si occupa della
salute dei soggetti di riferimento nel senso più ampio del termine, che comprende il loro benessere fisico, sociale ed emotivo e non soltanto l’assenza di patologie. La salute, dunque, viene qui intesa come una risorsa per la vita quotidiana, e di conseguenza rappresenta anche una preziosa risorsa in ambito politico per sostenere la ricerca sulla natura delle disomogeneità
tra gli adolescenti e le azioni necessarie per combatterle.
Lo studio HBSC si propone di aumentare la conoscenza e la
comprensione della salute e del benessere degli adolescenti,
delle loro abitudini sanitarie e del loro contesto sociale.
Lo studio HBSC analizza il contesto sanitario in cui confluiscono la famiglia,la scuola e i coetanei, nonché l’ambiente locale e quello socio-economico in cui gli adolescenti si trovano
a crescere, allo scopo di riuscire a capire l’insieme completo
degli elementi legati alla salute e al comportamento sanitario
presenti nella popolazione di adolescenti.
Ulteriori dettagli sullo studio HBSC sono presenti sul sito
http://www.hbsc.org.
L’esperienza toscana
La Regione Toscana ha aderito a questo studio in virtù dell’Accordo-quadro di collaborazione (del. GRT n.302 del
31.03.2003) stipulato dall’Ufficio Regionale per l’Europa del-
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gests that the gaps in health status and health care by socioeconomic status, between geographical groups, by gender,
race, ethnicity and age groups are growing (WHO 1996, Zollner
2002)
Whilst there is debate within the scientific literature about
whether inequalities in health exist during adolescence (West
1991, Sacker, 1991), Call (2002) argues that health experience
at this critical period of development will have long term implications for both the individual and for society as a whole. In
other words whether or not inequalities exist during the period
of` adolescence, this stage in the life course presents a unique
opportunity to invest in health and to support young people
make the most of their teenage years whilst laying strong
foundations for their health potential in later life.
HBSC and the Social context
The findings from the HBSC surveys have already been used to
inform and influence health promotion and health education
policy and practice at national and international levels. HBSC
considers young people’s health in its broadest sense, encompassing physical, social and emotional well being, not just absence of disease; thus health is viewed as a resource for everyday living. It is therefore increasingly valuable as a resource to
policy makers to support both our further understanding of the
nature of inequalities amongst adolescents and the actions
that are required to do something about them.
The study aims to gain new insight into, and increase our understanding of young people’s health and well-being, health
behaviours and their social context.
HBSC studies the context of health including family, school and
peer settings and the local area and socio-economic environment in which young people grow up, in order to understand
fully the patterns of health and health behaviour found in the
adolescent population. Further details about the study can be
found at (http://www.hbsc.org).
The Tuscan experience
The Regione Toscana joined this study as a result of the preliminary collaboration agreement (GRT n. 302 of 31.03.2003)
stipulated by the WHO’s Regional Office for Europe and the Regione Toscana to promote “integrated strategies for the development and experimentation of policies aimed at reducing
health risk factors and promoting healthy lifestyles”. The objective of the agreement is to discipline, “in an organic and exact fashion, forms of cooperation and reciprocal exchange regarding research, education, experimentation, realization
and promotion of evaluative models and good health promotion practices deriving from the programmes of the Regione
Toscana”(1).
The implementation of the project was also made possible by
the Protocol of Agreement signed by the Regione Toscana and
the General Management of Tuscany’s Regional Education Of-
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Health Promotion in the European Context
l’OMS con la Regione Toscana per favorire “strategie integrate
per l’elaborazione e la sperimentazione di politiche atte a ridurre i fattori di rischio per la salute e promuovere stili di vita sani”. L’Accordo è finalizzato a “disciplinare in modo organico e puntuale i rapporti di cooperazione e reciproco interscambio in materia di attività di ricerca, formazione, sperimentazione, realizzazione e diffusione di modelli valutativi e
buone pratiche di promozione della salute derivanti dalla programmazione della Regione Toscana in tema di salute”(1).
L’attuazione del progetto è altresì resa possibile dal Protocollo di intesa sottoscritto dalla Regione Toscana e dalla Direzione generale dell’Ufficio scolastico regionale per la Toscana del
13.02.2003, nonché dalla collaborazione con l’Università di
Siena (CREPS - Centro interdipartimentale di ricerca educazione e Promozione della Salute), l’Azienda Ospedaliera
“Meyer”, le Aziende USL della Toscana, lIRRE Toscana e l’Istituto degli Innocenti.
La sinergia che caratterizza la promozione in Toscana di questo progetto di ricerca-azione (2) è estremamente significativa poiché fornisce già un indizio sulla particolare e consapevole prospettiva con la quale il progetto stesso è stato scelto
e intrapreso. L’interazione tra istituzioni così diverse per vocazione, interessi e ruoli sta ad indicare la precisa volontà di
far comunicare piani troppo spesso tenuti separati, come
quello della politica, della ricerca scientifica e sociale, della
sanità pubblica e della scuola(3,4).
Il percorso
Il Comitato di Coordinamento Regionale, che raccoglie rappresentanti degli enti coinvolti, e il gruppo di ricerca scientifico
interno al CREPS sono stati costituiti nell’ottobre 2003, ed è
così partito il lavoro di attuazione del progetto: selezione del
campione; preparazione del materiale divulgativo; contatti con
i dirigenti scolastici e i docenti delle scuole selezionate.
Tra gennaio e febbraio 2004 il gruppo di ricerca in collaborazione col Comitato di Coordinamento si è impegnato nel costruire un rapporto di informazione, motivazione e collaborazione con i dirigenti scolastici e i docenti delle classi coinvolte nella ricerca, attraverso l’organizzazione di 4 riunioni per
area vasta, la distribuzione di materiale informativo dettagliato e un’azione capillare di contatti telefonici e individuali
per affrontare eventuali dubbi o problemi. Nel marzo 2004 è
avvenuta la somministrazione del questionario HBSC nelle
scuole toscane selezionate che hanno aderito. Tra aprile e
maggio 2004 è stato creato il database secondo le indicazioni
del protocollo di ricerca internazionale; tra luglio 2004 e gennaio 2005 tutti i dati raccolti e validati sono stati inseriti e il
data-base completato è stato pulito.
Obiettivo specifico dello studio HBSC toscano
L’ottica con la quale le diverse istituzioni toscane coinvolte
hanno intrapreso questo percorso impegnativo è stata consa-
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fice on 13.02.2003, and by the collaboration between the University of Siena (CREPS - Centro Interdipartimentale di Ricerca
Educazione e Promozione della Salute), the Azienda Ospedaliera “Meyer”, Tuscan health authorities, IRRE Toscana
and the Istituto degli Innocenti.
The synergy that characterizes the promotion of this research
action plan in Tuscany (2) is extremely significant, because it
provides an idea of the specific perspective and degree of
awareness with which the project was chosen and undertaken.
The interaction between institutions with very different vocations, interests and roles is an indication of a clear desire to
develop communication between levels that all too often are
kept separate, for instance politics, scientific and social research, public health and the school system (3,4).
Outline
The Regional Coordination Committee, which consists of representatives from the participating bodies, and the CREP’s scientific research group were set up in October 2003. The work to
implement the plan was divided up as follows: selection of the
sample; preparation of information material; establishment of
contacts with school authorities and the teachers of the selected schools.
Between January and February 2004 the research group, in
conjunction with the Coordination Committee, worked to inform, motivate and secure the collaboration of school authorities and the class teachers involved in the project. This was
achieved by organizing four broad-area meetings, distributing
detailed information and establishing phone and individual
contacts at a grassroots’ level in order to deal with any doubts
or problems. In March 2004 the HBSC questionnaire was distributed in the schools taking part in the project. The database
was set up in April and May 2004 in accordance with the
guidelines contained in the international research protocol.
Between July 2004 and January 2005 all the gathered and validated data were inserted into the database, and the completed
database was cleaned up.
Specific objective of the HBSC study in Tuscany
The approach adopted by the various Tuscan institutions in undertaking this challenging project was to make a conscious effort to experiment in order to promote structural interaction –
at a national, international but also local level – between scientific research, social and health policies, and educational
bodies. The goal was to improve understanding, and hence actions, regarding the health of school-age children.
The shared commitment of the institutions is to use scientific
research to develop well-conceived projects and actions backed
up by research findings so as to intervene in concrete terms in
the region, especially in the school system, an area of fundamental importance for the future.
What does Tuscany’s participation in the HBSC international
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La promozione della salute nel contesto europeo
pevolmente quella di sperimentare e favorire una interazione
strutturale – a livello nazionale, internazionale ma anche locale – tra ricerca scientifica, politiche socio-sanitarie ed istituzioni scolastiche finalizzata al miglioramento della comprensione e, quindi, delle azioni nell’ambito della salute in
età adolescenziale.
L’impegno infatti è quello di utilizzare concretamente la ricerca
scientifica per costruire, in un’ottica di condivisione tra le diverse istituzioni coinvolte, progetti e azioni ragionati e supportati dai risultati della ricerca per intervenire concretamente
sulla nostra realtà territoriale ed in particolar modo all’interno
di quel mondo fondamentale per il futuro che è la scuola.
Cosa significa per la Toscana entrare nel progetto internazionale HBSC? Essere in grado di rispettare i criteri scientifici rigorosi imposti dal Protocollo dello studio. Infatti, a seguito della
rapida espansione dello studio negli anni ‘90, è stato necessario formalizzare la procedura per l’adesione attraverso l’individuazione di criteri metodologici, che i candidati devono dimostrare di poter soddisfare attraverso una prima esperienza di
prova. Il rigore della procedura è in primo luogo in funzione
della produzione di dati di qualità più alta possibile, rispetto
ad accuratezza, affidabilità e validità della rilevazione. È evidente che la qualità dei dati è fondamentale per qualsiasi tipo
di utilizzo degli stessi. Per la Regione Toscana questa è la prima
esperienza di indagine, quella cioè che le permetterà l’adesione
ufficiale come al progetto HBSC a partire dal prossimo quadriennio 2004-2007, previa dimostrazione sul campo di aver rispettato i criteri fissati dal Gruppo di ricerca internazionale.
Prospettiva di ricerca
La prospettiva innovativa attraverso la quale studiare ed affrontare questo tema, emersa nell’esperienza dell’ultimo quadriennio, è quella di individuare la relazione tra condizioni socio-economiche, risorse individuali e sociali e stato di salute.
Attualmente la riflessione del gruppo di ricerca internazionale
si concentra infatti sulla comprensione di quali siano i fattori
che, attraverso gli stili di vita, influenzano maggiormente la
salute in quella particolare fase della crescita che è l’adolescenza. Tale fase è caratterizzata da una ricerca di sempre
maggiore indipendenza dalla famiglia d’origine e parallelamente da un crescente peso dell’ambiente sociale esterno. Da
questo punto di vista sono due le ipotesi da considerare: semplificando molto, la prima sostiene che le condizioni socioeconomiche (reddito, istruzione e professione della famiglia)
influenzino in maniera diretta e preponderante la salute dell’adolescente; per la seconda ha invece maggiore influenza
l’ambito sociale in cui vive il ragazzo (ambiente scolastico, reti
di socializzazione, gruppo dei pari, identità locale, patrimonio
culturale). L’adolescenza d’altra parte si impone come momento di interesse strategico per l’obiettivo salute in quanto in esso da un lato hanno luogo quei cambiamenti fisici e psicologici che segnano il passaggio all’età adulta, e dall’altro si pongo-
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project entail? The ability to respect the rigorous scientific criteria demanded by the study protocol. In fact, following the
rapid expansion of the study in the 90s, it was necessary to formalize the procedure for joining by drawing up methodological
criteria; candidates have to demonstrate their ability to meet
these criteria by satisfactorily completing a trial phase. The
rigour of the procedure relates first of all to the production of
data of the highest possible quality in terms of precision, reliability and the validity of gathering procedures. Clearly, the
quality of data is fundamental for any use to which these data
are then put. This is the Regione Toscana’s first experience of
this kind of survey, which will enable the region to take part
officially in the HBSC project in the period 2004-2007, provided
it demonstrates in the field that it has respected the criteria
established by the international research group.
Research perspective
The innovative perspective from which to study and approach
this theme, which has emerged in the last four-year period, is
to identify the relationship between socioeconomic conditions,
individual and social resources and state of health. Currently
the attention of the international research group is directed towards trying to identify the factors that, through lifestyle,
have the greatest influence on health in childhood. This is a
rather particular phase of growth; it is characterized by the
search for greater independence from the family of origin and,
at the same time, a growing influence of the external social environment. Two hypotheses need to be considered here: simplifying considerably, the first is that socioeconomic conditions
(family income, education and profession) have a direct and
preponderant influence on the health of the adolescent, while
the second is that the social environment in which the child
lives (school environment, socialization networks, peer groups,
local identity, cultural legacy) has a greater influence. Childhood is also a strategically significant phase for health-related
objectives, firstly because this is when the physical and psychological changes that mark the transition to adulthood take
place, and secondly because this is the phase in which children
begin to learn so-called life skills (5), namely the various personal skills that underlie the construction of the adult and his
or her future lifestyle.
Conducting of the survey
The Tuscan HBSC study focused, as per the protocol, on groups
of 11-, 13- and 15-year-olds. Each age group consisted of a
random sample of 1536 boys and girls from 240 selected school
classes taken from the first and third year of middle schools
and the second year of secondary schools throughout the region. Of this sample, 227 classes (95%) joined the project and
220 actually handed back the packs with the questionnaires.
As soon as the schools sent official confirmation that the sample classes were willing to participate, a pack was sent by
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Health Promotion in the European Context
no le basi per l’acquisizione delle cosiddette “life skills” (5),
ovvero quell’insieme di competenze personali che fondano la
costruzione della persona adulta e dei suoi stili di vita futuri.
La realizzazione
Lo studio HBSC-toscana si è concentrato, come prevede il protocollo, su gruppi d’età di 11, 13 e 15 anni. Ogni gruppo d’età
comprendeva un campione casuale di 1536 ragazzi e ragazze,
appartenenti a 240 classi di prima media, terza media e seconda superiore selezionate in tutta la regione. Di questo
campione hanno aderito 227 classi (95%), e 220 hanno effettivamente riconsegnato i pacchi con i questionari
Dal momento in cui le scuole che hanno fatto pervenire la
conferma ufficiale dell’adesione delle classi campionate, si è
provveduto alla spedizione tramite corriere di un pacco per
ogni classe coinvolta, contenente i questionari; le buste per
inserire e sigillare i questionari una volta compilati; il foglio
di classe – che deve essere compilato dall’insegnante; le istruzioni per l’insegnante e per i ragazzi; i fogli di consenso da
parte dei genitori degli studenti; lo scotch per sigillare le singole buste e per richiudere il pacco una volta inseriti tutti i
questionari compilati; le cedole prestampate per il ritiro dal
pacco da parte del corriere.
Un volta ritirati i fogli di consenso firmati dai genitori, si è
potuto procedere alla somministrazione vera e propria dei
questionari –naturalmente per i ragazzi/e i cui genitori avevano accettato.
Il questionario è stato somministrato nelle classi stesse, durante il normale orario di lezione. Gli insegnanti avevano ricevuto dettagliate istruzioni –sia durante le riunioni di presentazione del progetto, che attraverso materiale scritto inviato
dal gruppo di ricerca – sulle modalità di somministrazione e
sulle indicazioni da dare ai ragazzi/e. In particolare si è insistito sulla centralità del compito assegnato agli insegnati rispetto all’esito dell’intera ricerca, in quanto la qualità e completezza dei dati dipendeva molto da come venivano motivati
e istruiti i ragazzi e dal clima che si creava al momento della
compilazione. Le responsabilità più importanti del ruolo degli
insegnanti consistevano nel:
1. Favorire la compilazione dei questionari nel modo più completo possibile e dal maggior numero possibile di studenti;
in questo senso si è suggerito che la prima pagina del questionario (Introduzione) venisse letta e commentata in
classe, prima della somministrazione, al fine di responsabilizzare e motivare i ragazzi e le ragazze.
2. Favorire la veridicità soggettiva delle risposte prestando la
massima attenzione ad ogni possibile forma di influenza
sia da parte degli insegnanti che dei compagni, raccomandando agli studenti di non rispondere in modo frettoloso,
di prendersi il tempo per riflettere e di rispondere secondo
il proprio punto di vista; in ogni caso doveva essere evitato
ogni possibile suggerimento.
N. 148 - 2005
courier to each class involved; the pack contained the questionnaires; envelopes for the completed questionnaires; a class
list, to be filled in by the teacher; instructions for the teacher
and pupils; consent forms, to be completed and signed by parents; scotch to seal the individual envelopes and to seal the
pack once all the questionnaires had been filled in; a preprinted coupon so the pack could be picked up by the courier.
When the signed consent forms had been retrieved from the
parents, the questionnaires were then handed out, obviously
to those pupils whose parents had given their consent.
The questionnaire was handed out during normal class time.
The teachers had received detailed instructions, both during
the meetings to present the project and in the form of written
material sent by the research group, about how to manage the
procedure and what information to give to the children. Great
emphasis was placed on the centrality of the teachers’ task
with regard to the outcome of the entire research project, in
that the quality and completeness of the data depended to a
great extent on how the children were motivated and instructed, and the atmosphere that was created at the moment in
which the questionnaires were filled in. The teacher’s most important responsibilities were:
1. To encourage as many children as possible to complete the
questionnaires as completely as possible; it was suggested
that the first page (Introduction) should be read and discussed in class, before the questionnaire was handed out,
so as to motivate the children and make them more responsible.
2. To encourage the subjective truthfulness of the answers;
everything possible was to be done to avoid pupils being influenced by their teachers and peers; the pupils were to be
told not to rush their answers and that they had all the
time they needed to reflect and answer according to their
own point of view; they were not to be given any hints or
suggestions.
3. To guarantee that the questionnaires remained anonymous,
so all the students could be sure that the answers, which
were seen only by the researchers, could in no way be associated with a name.
In order to provide a further guarantee that the answers
would remain anonymous, it was emphasized that the questionnaire was to be handed out in ‘class test’ conditions, in
other words that the pupils were not to talk amongst themselves and were not to look at each other’s answers. This was
particularly important given the sensitive nature of some of
the questions.
In order to achieve a degree of standardization in the gathered data, the questionnaires were given out in a certain period of time in all the schools, which were subsequently contacted in order to arrange for the packs to be picked up by the
courier. The envelopes, which were closed personally by the
children, were then sealed inside the box in their presence; the
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La promozione della salute nel contesto europeo
3. Garantire l’anonimato dei questionari, in modo che tutti
gli studenti avessero la certezza che le risposte, peraltro
visionate esclusivamente dai ricercatori, non potessero in
alcun modo essere associate ad un nome.
Per garantire ulteriormente l’anonimato agli studenti si è insistito sul fatto che la somministrazione avvenisse in condizioni di “compito in classe”: gli studenti non dovevano parlare fra loro; né dovevano poter vedere le risposte altrui. Questo
accorgimento rivestiva una particolare importanza soprattutto in relazione alla delicatezza di alcune domande.
Per esigenze di omogeneità dei dati raccolti la somministrazione è avvenuta in un periodo delimitato di tempo in tutte
le scuole, successivamente contattate per concordare il ritiro
dei pacchi tramite corriere. Le buste, chiuse personalmente
dai ragazzi e dalle ragazze, sono state infatti sigillate davanti
agli stessi nella scatola che dovrà essere poi custodita in presidenza fino al ritiro dei pacchi tramite corriere. Questa è stata un’ulteriore misura per garantire l’anonimato agli studenti.
Prospettive: verso la costituzione della Rete Toscana delle
Scuole promotrici di salute
Come si è più volte ribadito, l’intento della realizzazione di
questo progetto di ricerca-azione è strettamente legato alla
possibilità di trarne indicazioni e spunti per costruire percorsi concreti di crescita sul tema della relazione tra ambiente
scolastico e benessere dei giovani.
Gli incontri di restituzione dei dati hanno rappresentato la
prima occasione per discutere insieme – istituzioni-promotrici e scuole-protagoniste – di questa prima esperienza di partecipazione al progetto internazionale HBSC e delle prospettive e proposte che ha messo in moto.
La Regione Toscana, per supportare le scuole che hanno condotto l’indagine HBSC, ha approvato una serie di azioni:
1. Formazione: è stata offerta ai docenti delle scuole HBSC
l’opportunità di partecipare ad un percorso di formazione
specificamente programmato.
2. Sperimentazione metodologica: la ricerca come opportunità di costruire insieme alle scuole un “patto di scuole promotrici della salute” che individui una serie di azioni da mettere in atto, anche attraverso un sostegno finanziario, per
migliorare la scuola come “luogo organizzato” per la salute.
3. Valutazione: individuare gli indicatori in base ai quali poter
verificare i cambiamenti nel tempo, tanto sul piano strutturale e organizzativo della scuola quanto sul piano dei comportamenti (stili di vita) e del benessere degli studenti.
L’indagine HBSC in Toscana ha consentito di sviluppare non solo una fotografia degli stili di vita adolescenziali ma anche una
diffusa rete di relazioni e rapporti fra il mondo della scuola e
quello della salute che oggi può consentire di creare una Rete
di Scuole per la Promozione della Salute secondo i principi e i
criteri del progetto avviato dall’OMS. In particolare, tenendo
conto delle esperienze più avanzate e già realizzate nel conte-
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box was then kept in the school office until the pack was
picked up. This was a further measure to protect the anonymity of the pupils.
Perspectives: towards the establishment of the Tuscan Network of Health Promoting Schools
As has been emphasized on a number of occasions, the aim of
this research action plan is to glean useful information and
ideas in order to devise concrete measures regarding the relation between the school environment and the well-being of
young people.
The data feedback sessions provided the first opportunity for
the promoting institutions and the schools themselves to discuss this initial experience of participation in the international
HBSC project and the perspectives and proposals stemming
from it.
In order to support the schools that took part in the HBSC survey, the Regione Toscana approved a series of actions:
1. Training: teachers of the HBSC schools were given an opportunity to attend a specifically designed training course.
2. Methodological experimentation: research as an opportunity to build, together with the schools, a “pact of healthpromoting schools” containing a series of financially supported actions to improve the school environment as an “organized place” for health.
3. Evaluation: identification of indicators with which to verify
changes over time, both in terms of the structure and organization of the school and in terms of the behaviour
(lifestyles) and well-being of the students.
The HBSC survey in Tuscany made it possible to build up a picture not only of the lifestyle of children, but also a broad-based
network of relationships and ties between the school system
and health bodies, which can now serve as the basis for a Network of Health Promoting Schools in line with the principles
and criteria of the project set up by the WHO. In particular,
bearing in mind the most advanced experiences that have already been realized in the region in this field, and the region’s
attitude towards health promotion, there is reason to think
that the Tuscan Network of Health Promoting Schools can develop its own innovative projects and experiences.
The schools belonging to the Network can contribute by:
– carrying out the HBSC survey in line with the time scale and
procedures laid down by the WHO study;
– taking part in the planning and coordination of the regional
Network;
– adopting common health promotion standards;
– developing health promotion initiatives and programmes in
their own school context and/or in collaboration with other
networks or bodies committed to promoting children’s
health.
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Health Promotion in the European Context
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sto regionale in questo campo e degli orientamenti regionali in
materia di promozione della salute, si ritiene che la Rete Toscana di Scuole per la promozione della salute possa sviluppare
progettualità ed esperienze proprie innovative.
Le Scuole che aderiscono alla Rete Toscana di Scuole per la
promozione della salute potranno contribuire a:
– realizzare l’indagine HBSC secondo i tempi e le modalità
partecipative previste dallo Studio dell’OMS;
– partecipare ai lavori di programmazione e coordinamento
della Rete regionale;
– adottare gli standards di promozione della salute condivisi;
sviluppare iniziative e programmi di promozione della salute
nel proprio contesto scolastico e/o in collaborazione con altre
reti o soggetti impegnati a promuovere la salute dei giovani.
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La promozione della salute nel contesto europeo
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La promozione della
salute dei bambini
e degli adolescenti
in Ospedale
Health Promotion
for Children and
Adolescents
in Hospitals
Uno specifico Working group dell’OMS
A specific WHO Working Group
Fabrizio Simonelli, Katalin Majer, Maria José Caldés Pinilla, Oliver Gröne
N
el contesto generale della Rete degli Ospedali per la
Promozione della Salute, coordinata dall’Ufficio Europeo dell’OMS per i Servizi sanitari integrati di Barcellona, è stata istituita una task force, coadiuvata da un apposito
gruppo di lavoro, sul tema della promozione della salute dei
bambini e degli adolescenti in ospedale.
In linea con la filosofia del movimento degli Ospedali per la
promozione della salute (1), (2), (3), (4) (d’ora in avanti
HPH) e dei suoi recenti orientamenti ed esperienze (5), la task force e il gruppo di lavoro sono impegnati nello sviluppo di
un progetto volto ad applicare i criteri e i principi specifici
della rete HPH al tema della promozione della salute dei bambini e degli adolescenti in Ospedale (HPH-CA), al fine di preparare una struttura concettuale e operativa organica che
fornisca un elevato supporto scientifico. La “task force” è stata costituita in collaborazione con il team del Programma di
promozione della salute dell’Ospedale pediatrico ‘Anna Meyer’
di Firenze, il quale ha individuato, con l’ausilio dell’OMS, una
rete che unisce gli Ospedali pediatrici e i reparti pediatrici
delle strutture ospedaliere, i Dipartimenti di ricerca universitari e le Associazioni per i bambini negli Ospedali, formalizzata nel gruppo di lavoro.
La prima fase del progetto prevedeva l’elaborazione di una
struttura concettuale comune, provvista di un glossario specifico relativo all’HPH-CA e condivisa all’interno del gruppo di
lavoro, che ha rappresentato il punto di partenza per la definizione della struttura operativa e dei relativi provvedimenti
concreti. Attraverso il presente contributo gli autori intendono offrire una panoramica generale sul ‘Background document’ e sull’‘Open project’, che sintetizzano rispettivamente
la struttura concettuale e quella operativa (6), (7).
Struttura concettuale
Nell’ambito del presente progetto, con l’espressione ‘salute
I
n the general context of the Health Promoting Hospitals
network, co-ordinated by the WHO European Office for Integrated Health Care Services of Barcelona, a specific Task
Force and a related international Working Group on the theme
of Health promotion for children and adolescents in hospitals
was established.
According to the philosophy of the Health Promoting Hospitals
movement (1),(2),(3),(4) and its most recent orientations
and experiences (5), the task force and the working group is
developing a project aiming to apply HPH principles and criteria to the specific issues of health promotion for children and
adolescents in hospitals, providing an organic conceptual and
operational framework as an authoritative scientific support.
The task force on Health promotion for children and adolescents in hospitals was set up with the team of the Health Promotion Programme of the Anna Meyer University Children’s
Hospital of Florence. In collaboration with WHO, the task force
has established a network linking children’s hospitals and paediatric departments of general hospitals, university research
units and associations for children in hospital, formalised in
the related working group.
As a first step of the project development, a common conceptual framework, with a specific HPH-CA Glossary, has been elaborated and shared within the working group, representing the
starting point for the definition of the operational framework
and its concrete steps. In this article we would like to give a
general overview of both the ‘Background document’ and the
‘Open project’, which synthesise respectively the conceptual
and the operational framework (6),(7).
Conceptual framework
For this project, by ‘Child and Adolescent Health’ we mean the
physical, mental and social well-being from conception to the
time of sexual maturity (8), which takes into account the
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Health Promotion in the European Context
del bambino e dell’adolescente’ si intende il benessere fisico,
mentale e sociale dell’individuo dal concepimento alla maturità sessuale (8), prendendo in considerazione anche il concetto più ampio di ‘sviluppo’ del bambino e dell’adolescente,
che sottolinea l’importanza delle relazioni e delle sinergie tra
la salute e la dimensione fisica, sociale, emozionale e cognitiva dello sviluppo dell’individuo.
La salute, intesa come processo di crescita collettiva e individuale finalizzata al conseguimento dell’autodeterminazione,
inizia nella prima infanzia e prosegue per tutto il corso della
vita.
L’età compresa tra l’infanzia e l’adolescenza rappresenta una
fase particolarmente sensibile nell’adozione di modelli di vita
sani e nell’acquisizione di meccanismi di reazione che si riveleranno utili nell’età matura e in quella senile (9).
L’ambiente che interagisce con il bambino può essere definito
attraverso quattro livelli ordinati secondo una crescente intensità di relazioni (10):
– il microsistema, costituito dal contesto vitale fisico, dalle
persone che lo vivono e dalle attività svolte;
– il mesosistema, basato sulle relazioni interne al microsistema ‘abitato’ dal bambino: la relazione con l’ambiente familiare, con l’ambiente scolastico, con l’ambiente sanitario
ecc.;
– l’esosistema, rappresentato dalle relazioni tra gli ambienti
a cui il bambino non prende parte attivamente, ma le cui
condizioni ne influenzano la qualità della vita futura:
l’ambiente lavorativo dei genitori, l’orario scolastico, la
pianificazione urbanistica, ecc.;
– il macrosistema, caratterizzato dai modelli istituzionali,
culturali e ideologici che determinano l’evoluzione sociale.
Questa concezione dei sistemi di vita che interessano il bambino è rappresentata nel seguente diagramma (11):
Il concetto di ‘salute del bambino e dell’adolescente’ è strettamente legato all’ambiente fisico e culturale, al contesto
economico e all’utilizzo dei servizi sanitari.
L’ospedale inteso come microsistema si configura come un
contesto di particolare interesse, in quanto è in grado di fornire un ambiente in grado di trasformare un episodio frequentemente vissuto dal paziente come un evento traumatico, e spesso destinato a essere psicologicamente rimosso, con
un’opportunità di apprendimento e di crescita fondamentale
e permanente.
Gli Ospedali dovrebbero ricoprire un ruolo sempre più importante nel contribuire alla promozione della salute di bambini
e adolescenti, attuando pratiche sanitarie e aiutando i bambini e gli adolescenti a gestire gli episodi cruciali che devono
affrontare durante la crescita.
Tre sono i principi base particolarmente meritevoli di essere
commentati:
– il principio di vulnerabilità: benché esistano numerose differenze in base all’età e alla personalità del bambino, è or-
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broader concept of ‘Child and Adolescent Development’, which
underlines the importance of the relation and synergies between health and the physical, social, emotional and cognitive
dimensions of human development.
Health as a process of social and personal growth aimed at
one’s empowerment starts in early childhood and lasts until
the end of life.
The age between childhood and adolescence represents a particularly sensitive phase of life for the adoption of healthy
lifestyles and the acquisition of coping mechanisms that will
prove helpful in adulthood and old age. (9)
The environment interacting with the child can be defined
through four levels ordered though a growing intensity of relationships (10):
– the micro-system, made up of the physical context of life,
people living in it and activities carried out;
– the meso-system, based on the relationships inside the micro-systems ‘inhabited’ by the child: the relationship between home-school, home-town district, nursery-town district and so on;
– the eso-system, represented by the relationships between
those settings to which child doesn’t participate actively,
but where conditions influencing the quality of life of the
child foreshadow: the work place of the parents, the school
timing, the city planning, and so on;
– the macro-system, characterised by institutional, cultural
and ideological models leading the social development, including eso-systems, meso-systems and micro-systems.
This kind of conception of the life-systems of the child is represented in the following graph (11):
‘Child and Adolescent Health’ is closely related with their physical and cultural environment, with their socio-economic context, and with their use of health services.
The hospital as micro-system represents an extremely interesting context as it could develop a setting fit to transform an
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
mai riconosciuto che l’ospedalizzazione nell’età evolutiva
causa una profonda condizione di stress, in particolar modo durante la fase di accesso, una confusione persistente
verso i tradizionali referenti emozionali ed educativi, e infine rischi connessi a una regressione nello sviluppo motorio, psichico e relazionale, che può persistere anche terminato il periodo di ospedalizzazione. La presenza documentata di simili rischi ha ridotto nei limiti del possibile il ricorso all’accesso alle strutture ospedaliere da parte del
bambino e alla ricerca di soluzioni alternative e, ove ritenuto indispensabile, ha promosso una cultura dei diritti
del bambino ospedalizzato, largamente diffusa per mezzo
di specifiche carte dei diritti;
– il principio di empatia: nel triangolo delle relazioni formato dalla comunicazione tra il bambino, i genitori e lo staff
medico, la capacità di comprendere i sentimenti e l’emozione dell’‘altro e di gestire il coinvolgimento emotivo senza cadere in favoritismi particolari (elemento che potrebbe
influenzare l’oggettività) o, ancora peggio, nell’avversione, rappresenta la premessa necessaria per stabilire un clima di fiducia reciproca, per raggiungere il benessere del
bambino in qualità di paziente, per creare un rapporto basato sul sostegno e per svolgere attività legate alla promozione della salute. Nel caso in cui non si conseguano le
condizioni di serenità e di benessere del bambino all’interno del microsistema (sebbene in modo temporaneo), non è
possibile aprire la strada alla promozione della salute;
– il principio di corrispondenza: le attività volte ad assicurare
la salute indirizzate al bambino devono corrispondere alle
fasi del suo sviluppo. Seguendo la suddivisione degli stadi
di crescita e comparandoli schematicamente con quelli
propri dello sviluppo cognitivo individuati da Piaget (12),
è possibile identificare alcune fasce d’età nel contesto della promozione della salute dal bambino in Ospedale:
– la prima infanzia, che corrisponde allo stadio dello sviluppo sensoriale e motorio (0-2 anni);
– la seconda infanzia, che corrisponde allo stadio preoperativo (2-7 anni);
– la fanciullezza, che corrisponde all’effettivo stadio operativo (7-11/12 anni);
– la pre-adolescenza e l’adolescenza (dai 12 anni in poi).
Da ciò risulta evidente come la promozione della salute dei
bambini e degli adolescenti in ospedale debba coinvolgere i
genitori e le famiglie, intesi come una risorsa fondamentale
per il miglioramento del benessere dei pazienti.
Quella che segue è una panoramica completa dei “target” del
progetto HPH-CA (illustrati anche nella figura in basso):
A. futuri genitori
B. genitori di bambini e adolescenti ospedalizzati;
C. bambini ospedalizzati affetti da patologie acute;
D. adolescenti ospedalizzati affetti da patologie acute;
E. bambini ospedalizzati affetti da patologie gravi/croniche;
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episode frequently felt as a traumatic event, and often doomed
to be discharged psychologically, into a worth noting and lifelong lasting opportunity of one’s learning and growth.
Hospitals should play an increasing role in contributing to the
promotion of a healthy growth of children and adolescents, by
implementing health culture practices and by helping children
and adolescents through the crucial episodes of development
they are experiencing.
Three basic principles are particularly worth of note:
– the vulnerability principle: although are there many differences according to the age and personality of the child, it is
well known today that hospitalisation during the evolution
age causes a deep stressing condition – mainly in the access
phase –, a persisting confusion relating to the traditional
emotional and educational references during hospitalisation, finally risks associated to the regression in the motor,
mental and relational development also after the hospitalisation period. The recognised exposition to these risks has
reduced to the minimum the recourse both to the access in
hospital of the child and to the research of alternative solutions until it’s possible, and, whereas inevitable, has promoted a culture of the rights of the child in hospital widely
spread through specific Charts of rights.
– the empathy principle: in the triangular communicative
relationship child-parents-staff, the ability to catch the
feelings and emotions of the ‘other’ and to manage the
emotional involvement without falling in the favour (that
can influence the objectivity) or, worse still, in the dislike,
is the premise for establishing a climate for reciprocal
trust, for the well-being of the child-patient in this microsystem, for the building of a support relationship and for
the health promotion activities. Without reaching conditions of serenity and well-being of the child in his microsystem (even if only temporary) paths of health promotion
cannot be set up.
– the correspondence principle: the activities of empowerment for health addressed to the child have to correspond to
his development stage. Following the division of the growth
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Health Promotion in the European Context
F. adolescenti ospedalizzati affetti da patologie gravi/croniche;
G. persone in visita;
H. staff ospedaliero;
I. comunità di riferimento.
Obiettivi del progetto e schema operativo
Il fine generale del progetto è quello di “applicare i criteri e i
principi specifici della rete HPH al tema della promozione della
salute dei bambini e degli adolescenti in Ospedale, offrendo
una struttura concettuale e operativa organica che fornisca un
elevato supporto scientifico”, mentre gli obiettivi specifici sono i seguenti:
– definire uno specifico background HPH-CA (formato da
una struttura teorica e operativa aggiornata e dai risultati
conseguiti da ricerche mirate);
– definizione di un insieme di diritti comuni per la tutela dei
bambini negli Ospedali correlati ai programmi per la promozione della salute;
– definizione di una serie di strumenti adeguati a valutarne
il rispetto;
– stabilire un insieme comune di diritti dei bambini negli
ospedali finalizzato alla promozione della salute e gli strumenti necessari per valutarne l’applicazione;
– realizzare specifiche attività di ricerca sulle necessità dei
bambini e degli adolescenti in Ospedale;
– individuation riconoscere pratiche di promozione della salute dei bambini e degli adolescenti in Ospedale;
– fissare criteri di evidenza e standard specifici con funzione
di indicatori della promozione della salute dei bambini e
degli adolescenti in Ospedale;
– elaborare e diffondere indicazioni e linee-guida relative alla promozione della salute dei bambini e degli adolescenti
in Ospedale;
– creare una comunità di pratica a livello internazionale, in
accordo con quanto formulato da Wenger (13), provvista di
un adeguato spazio adibito alla comunicazione;
– dare vita ad un “open network” dedicato al tema della promozione della salute dei bambini e degli adolescenti in
ospedale.
Sulla base degli obiettivi specifici e di quello generale fissati
dal progetto, e considerando lo schema concettuale (descritto
in maniera sintetica) e i risultati dell’Indagine sul background HPH-CA, il gruppo di lavoro ha definito e discusso
(durante il secondo Workshop HPH-CA dell’OMS tenutosi ad
Amsterdam) la struttura operativa generale e i settori di intervento.
La figura nella pagina a fianco riassume lo schema operativo
generale e i settori di intervento:
Tappe salienti e livello di sviluppo del progetto
Le tappe principali sono le seguenti: in occasione dell’XI Con-
N. 148 - 2005
stages and comparing them synthetically with the stages of
the cognitive development defined by Piaget (12), it’s possible to identify the phases of reference age for child health
promotion in hospital, and particularly:
– the earl infancy, corresponding to the senses-motor
stage (0-2 years);
– the second phase infancy, corresponding to the fore-operating stage (2-7 years);
– the childhood, or the material operating stage (7-11/12
years);
– the fore-adolescence and adolescence (since 12 years onwards).
It is therefore evident that the health promotion for children
and adolescents in hospitals should involve their parents and
families as a fundamental resource for the improvement of
his/her health.
A complete overview of the target groups of the HPH-CA project
is the following (as evidenced also in ‘The snail’ – please see
the figure below):
A. future parents
B. parents of the hospitalised children and adolescents;
C. hospitalised children with acute illnesses;
D. hospitalised adolescents with acute illnesses;
E. hospitalised children with severe/chronic illnesses;
F. hospitalised adolescents with severe/chronic illnesses;
G. children visitors;
H. hospital staff;
I. community of reference.
Aims of the project and operational framework
The general aim of the project is: “to apply HPH principles and
criteria to the specific issues of health promotion for children
and adolescents in hospitals, providing an organic conceptual
and operational framework as an authoritative scientific support”, while the specific aims are the following:
– define a specific HPH-CA Background (consisting of the updated theoretical and operational framework and of the results of specific researches);
– definition of a common set of rights of children in hospitals
related to health promotion and of tools for assess their respect;
– realisation of specific research activities on health promotion needs of children and adolescents in hospitals;
– recognition of good health promotion practices for children
and adolescents in hospitals;
– definition of evidence criteria and specific standards and
indicators on health promotion for children and adolescents
in hospitals;
– elaboration and dissemination of recommendations and
guidelines on health promotion for children and adolescents
in hospitals;
– building of a community of practice on the international
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
LOGICAL FRAMEWORK
RIGHTS
HPH-CA
BACKGROUND
NEEDS
COMMUNITY
OF PRACTICE
RIGHT
STANDARDS
EVIDENCE
CRITERIA,
STANDARDS,
INDICATORS
RECOMMENDATIONS
AND GUIDELINES
GOOD
PRACTICES
OPEN
NETWORK
Sae l ute
Territorio 53
level, according what defined by Wenger (13), with a proper
space for the communication;
– creation of an open network on the theme of the health promotion for children and adolescents in hospitals.
On the basis of the general and specific aims of the project,
and taking into account the conceptual framework (synthetically described above) and the results of the HPH-CA Background Survey, the working group has defined and discussed
(during the 2nd WHO HPH-CA workshop of Amsterdam) the general operational framework and the areas of work.
The figure summarises the general operational framework and
the areas of work:
WEBSITE, CONFERENCES, WORKSHOPS
TASK FORCE; WORKING GROUP
ferenza internazionale sugli Ospedali per la promozione della
salute, svoltasi a Firenze nel maggio del 2003, l’Ufficio europeo dell’OMS per i Servizi sanitari integrati ha accolto con favore la proposta della Rete HPH Toscana di sviluppare un progetto sul tema ‘Promozione della salute dei bambini e degli
adolescenti in Ospedale’. Il mandato per definire il disegno del
progetto è stato conferito all’Ospedale pediatrico ‘Anna Meyer’
di Firenze. È stato quindi costituito un gruppo di lavoro specifico per lo sviluppo del progetto, con il compito di elaborare la
pianificazione e gli aspetti scientifici del tema. Successivamente, durante il primo “Workshop” dell’OMS sull’argomento
(29-30 aprile 2004, Barcellona, Spagna), il progetto è stato valutato e sono state identificate le prospettive operative. Nell’ambito della XII Conferenza internazionale sugli HPH (26-28
maggio 2004, Mosca, Russia) il programma steso dal gruppo di
lavoro è stato presentato ufficialmente nel X Workshop dei
Coordinatori delle Reti nazionali e regionali ed è stata organizzata una sessione specifica parallela. L’ultimo appuntamento importante è rappresentato dal secondo Workshop sulla
promozione della salute per i bambini e gli adolescenti in
Ospedale (8 dicembre 2004, Amsterdam, Olanda), con la presentazione del livello di sviluppo del progetto e dei primi risultati dell’Indagine sul “background” HPH-CA (effettuata su
114 Ospedali pediatrici e reparti pediatrici delle strutture
ospedaliere degli Stati europei dell’OMS).
Finora, i risultati conseguiti nei settori di intervento all’interno dello schema operativo sono i seguenti:
Join this section with section above on “milestones”
– “task force” e gruppo di lavoro: sono stati ufficialmente
istituiti su mandato dell’Ufficio europeo dell’OMS per i Servizi sanitari integrati di Barcellona;
– “sito web”, conferenze, “workshop”: è stato creato un sito
specifico; sono stati organizzati due “workshop” dell’OMS
dedicati a questo tema; rappresentanti della “task force” e
del gruppo di lavoro hanno partecipato alle conferenze
HPH, internazionali e non, tenute nel 2003 e nel 2004;
Milestones and development level of the project
The main milestones are represented by the following: on the
occasion of the 11th International Conference on Health Promoting Hospitals (HPH) in Florence, May 2003, the WHO European Office for Integrated Health Care Services has welcomed
the proposal of the HPH Network of Tuscany to develop a project on the theme of Health promotion for children and adolescents in hospitals, and a mandate was given to the Anna Meyer
University Children’s Hospital of Florence to define the draft of
the project. Also, a specific working group has been constituted
for the development of the project, with the task of the development of the planning and scientific aspects of this topic.
Successively, a 1st WHO Workshop on this issue (29-30 April
2004, Barcelona, Spain), with the discussion of the project
elaborated and the identification of the operational perspectives has been organised. During the 12th International Conference on HPH (26-28 May, 2004, Moscow, Russian Federation) the programme elaborated by the working group has
been officially presented in the 10th Workshop of the National/Regional Network Co-ordinators, and a specific parallel session has been organised. The last important appointment was
the 2nd WHO Workshop on Health promotion for children and
adolescents in hospitals (8 December 2004, Amsterdam, The
Netherlands), with the presentation of the development level
of the project and the first results of the HPH-CA Background
Survey (which has involved 114 children’s hospitals and paediatric departments of general hospitals from the WHO European
Region).
Up to this point, the following has been done with regard to
the working areas of the operational framework:
– Task force and the Working group: have officially been formalised on mandate of the WHO European Office for Integrated Health Care Services of Barcelona;
– Website, Conferences, Workshops: a specific website has
been built; two WHO workshop have been organised on this
topic; the Task force and the Working group have been present and represented in the international (and different other) HPH conferences of 2003 and 2004;
– HPH-CA Background: two basic documents (‘Background doc-
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Sa
e
54 Territorio
Health Promotion in the European Context
– “background” HPH-CA: sono stati elaborati e condivisi due
documenti fondamentali (‘Background Document’ e ‘Open
Project’), che riassumono la struttura concettuale e operativa del progetto; è stata svolta un’indagine indirizzata ai
bambini e agli adolescenti, volta a monitorare le attività
dedicate alla promozione della salute in Ospedale, che ha
fornito il primo quadro della situazione negli Stati europei
dell’OMS, benché ancora frammentaria e non provvista di
basi scientifiche;
– diritti, necessità, standard: questi argomenti sono stati
trattati nei questionari preliminari formulati dall’“Indagine sul background” HPH-CA.
Il lavoro svolto (e in particolar modo i risultati conseguiti
dall’“Indagine sul background” HPH-CA) evidenziano la necessità di promuovere ricerche scientifiche, informazioni e interventi mirati in questo settore. Le esigenze prioritarie sono
le seguenti:
– dedicare maggiore attenzione ai diritti dei bambini in
ospedale (riducendo le differenze relative all’accessibilità/disponibilità delle attività di promozione della salute
negli ospedali degli stati europei dell’OMS);
– sostenere in maniera costante le attività dedicate all’insegnamento e alla formazione professionale di personale
specializzato in accordo con la struttura concettuale e
operativa dell’HPH-CA;
– elaborare standard e indicatori relativi alla promozione
della salute dei bambini e degli adolescenti in Ospedale;
– diffondere indicazioni e linee-guida relative alla promozione della salute dei bambini e degli adolescenti in Ospedale.
N. 148 - 2005
ument’ and ‘Open project’) synthesising the conceptual and
operational frameworks of the project have been elaborated
and shared; a Background Survey on the situation of health
promotion activities in hospitals addressed to children and
adolescents has been carried out as preliminary work, providing a first, even fragmentary and not scientifically-based
picture of the WHO European Region on this topic;
– Rights, Needs, Standards: these themes have been preliminary dealt in the questionnaire of the HPH-CA Background
Survey.
The work done (and in particular the results of the HPH-CA
Background Survey) highlights the need in this specific field to
promote the scientific research, culture and interventions
based on the health promotion. Specifically it calls for:
– address more attention to the rights of children in hospitals
(reducing the differences with regard to accessibility/availability to health promotion activities in hospitals in the
WHO European Region);
– support the continuous education and training activities of
health professionals according to the HPH-CA conceptual
and operational framework;
– elaborate standards and indicators on health promotion for
children and adolescents in hospitals;
– disseminate recommendations and guidelines on health
promotion for children and adolescents in hospitals.
Bibliografia / References
Ottawa charter
Ljubljana charter
Vienna recommendations
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13.Wenger E., Communities of Practice. Learning as a social system, Systems Thinker, 1998.
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
Sae l ute
Territorio 55
Bambini, salute
e ambiente
Children, Health
and Environment
Il modello dell’OMS sui rischi ambientali
per la loro salute
The WHO Model on the Health Environmental
Risks
Maria José Caldés Pinilla, Leda Eugenia Nemer
A
mbiente e salute sono due temi complessi e fortemente
connessi fra di loro: sono diversi i fattori ambientali
che influiscono sulla salute umana, alcuni dei quali sono molto noti e oggetto di innumerevoli lavori di ricerca e
studio; altri, sono ancora sconosciuti. Tuttavia, non è possibile sviluppare una vera politica sull’argomento “ambiente e
salute” senza avere delle conoscenze scientifiche riguardo alle associazioni e alle interazioni tra le variabili ambientali e
la salute umana.
Se pensiamo invece alla salute dei bambini, è ormai dimostrata la loro vulnerabilità all’impatto dell’inquinamento ambientale: si ritiene che circa il 40% del peso globale delle malattie
attribuibili a fattori ambientali ricada sui bambini sotto i cinque anni. Questa maggiore suscettibilità ai rischi di inquinamento ambientale sta nella natura stessa dell’essere bambino;
infatti, essi consumano più aria, acqua e cibo – in proporzione
alle dimensioni corporee – degli adulti, ingerendo in maggior
misura sostanze potenzialmente tossiche; i loro sistemi immunitari, respiratori e nervosi sono ancora in via di sviluppo e,
pertanto, sono più vulnerabili agli agenti pericolosi.
Secondo gli studiosi, i bambini rappresentano gli indicatori
più sensibili per la salute ambientale delle popolazioni. Promuovere le attività di ricerca in questo campo è diventata
sempre più un’esigenza: la Commissione europea nella sua
strategia sull’ambiente e la salute, l’Ufficio europeo dell’OMS
attraverso il programma “Children, Health and Environment”
(CHE), gli istituti ed enti di ricerca a livello internazionale e
nazionale stanno, infatti, portando avanti innumerevoli studi
in questa direzione.
Il programma CHE, promosso dall’Ufficio europeo dell’OMS,
difende il diritto dei bambini di vivere e crescere in un ambiente che permetta loro di ottenere il più alto livello di salute. Per raggiungere questo obiettivo, il programma promuove
iniziative nei paesi membri dell’Unione europea e sostiene l’adempimento delle indicazioni impartite nell’ambito delle
Conferenze Ministeriali sull’ambiente e la salute (Londra,
1999, e Budapest, 2004) in linea con l’impegno della comunità mondiale.
E
nvironment and health are complex and closely interrelated issues. Human health is influenced by a range of environmental factors; some of these are well known and have
been extensively studied, while others have yet to be explored.
However, it is not possible to develop a full-blown ‘environment
and health’ policy without scientific knowledge about the links
and interaction between environmental variables and human
health.
The vulnerability of children to the impact of environmental
pollution has been amply demonstrated: it is believed that
about 40% of the overall burden of illnesses attributable to
environmental factors concern children under five years of
age. Their greater susceptibility to environmental pollution
hazards lies in their very nature: in fact, children consume
more air, water and food (in proportion to body size) than
adults, ingesting potentially toxic substances to a greater degree. Their immune, respiratory and nervous systems are still
developing and are therefore more vulnerable to hazardous
agents.
According to scholars, children are the most sensitive indicators of the environmental health of populations, and promoting research in this field has become an ever-greater requirement. Innumerable studies are being conducted: the European Commission’s Environment and Health strategy, the
Children’s Health and Environment (CHE) Programme of the
WHO European Office and various international and national
research institutes and bodies.
The CHE Programme promoted by the WHO European Office advocates the rights of children to live and grow in an environment that allows them to reach their highest attainable level of
health. To achieve this goal, the Programme carries out activities in the European Region and supports the implementation
of recommendations from Regional Ministerial Conferences on
Health and Environment (London, 1999, and Budapest, 2004)
according with the efforts of the global community.
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56 Territorio
Health Promotion in the European Context
Il modello CEHAPE (Children Environment and Health Action Plan for Europe)
I fattori di rischio ambientale sono distribuiti in maniera disomogenea nell’ambito degli stati europei dell’OMS, sia all’interno
dei singoli stati che tra uno stato e l’altro, caratteristica dovuta
ai differenti standard economici e alle diverse politiche pubbliche. Mentre oggi la maggior parte dei bambini europei potrebbe trarre giovamento da un’alimentazione migliore, dal consumo di acqua pulita, da misure mediche preventive più efficaci e
da un livello della qualità della vita e degli alloggi più elevato
rispetto al passato, di fatto non tutti godono di questi benefici.
Sono tuttora evidenti marcati dislivelli tra gli stati dell’OMS, alcuni dei quali figurano tra i paesi più poveri del mondo. Per
questi paesi e per quei gruppi sociali che subiscono le ripercussioni negative di un simile trend sfavorevole, i fattori di rischio
comprendono crisi economiche, dissesti nei sistemi assistenziali, flessioni nella coesione sociale e nella sanità pubblica, nonché il costante aumento dell’inquinamento e dei danni provocati all’ambiente. Oltre a ciò, le conseguenze dirette e indirette
dei conflitti armati, delle condizioni rischiose in cui sono costretti a lavorare i minori e dello sfruttamento sessuale minorile giocano un ruolo di rilievo nel produrre, radicare e peggiorare le condizioni di salute dei bambini di molti stati europei.
Nel 2004, come punto di partenza per lo sviluppo del modello
denominato “Children Environment and Health Action Plan for
Europe” (CEHAPE), l’Ufficio Regionale dell’OMS per la tutela
dell’ambiente e della salute dei bambini ha condotto uno studio relativo ai disagi ambientali (fig. 1), che si configura come
il primo tentativo di valutare l’impatto dell’ambiente sulla salute dei bambini dei vari stati europei. I ricercatori hanno focalizzato la propria attenzione soprattutto sulle cause inequivocabilmente documentate, invece non sono stati monitorati settori, come per esempio quello chimico, in cui permangono ancora numerose incertezze, nonostante l’alto livello di interesse.
I risultati mostrano che l’inquinamento atmosferico in ambienti chiusi e all’aperto, le condizioni non igieniche dell’acqua, l’esposizione al piombo e le lesioni sono responsabili di un terzo
del totale delle malattie che colpiscono bambini e adolescenti
fino ai 19 anni. È stato inoltre stimato il numero di vite che potrebbero essere salvate (e di menomazioni che potrebbero essere evitate) riducendo l’esposizione della popolazione dei bambini a simili rischi. Lo studio si proponeva di fornire un bilancio
delle malattie e degli incidenti che colpiscono i bambini da attribuire ai vari fattori di rischio ambientale su territorio europeo, nonché delle conquiste in ambito sanitario che potrebbero
essere conseguite riducendo l’esposizione dei bambini a questo
genere di rischi. In tale contesto, l’attenzione è stata rivolta
soprattutto ai principali fattori di rischio ambientale (inquinamento atmosferico outdoor e indoor, inquinamento dell’acqua,
misure sanitarie, igiene e piombo) e alle calamità. (Burden of
disease attributable to selected environmental factors and injuries among Europe’s children and adolescents, Environmental
N. 148 - 2005
The CEHAPE model (Children’s Environment and Health
Action Plan for Europe)
Environmental risk factors are unequally distributed in the
WHO European Region, within and across countries, due to the
different economic standards and public policies. While the
most part of European children today benefit from better food,
cleaner water, better preventive health care measures and a
higher standard of housing and living than before, as a matter
of fact not all of them enjoy these improved conditions. There
are still striking differences among countries of the WHO European Region, with some of them being amongst the poorest
countries in the world. For these countries and for social
groups that experience less favourable trends, the adverse risk
factors involved include economic crisis, the disruption of welfare systems, decline in social cohesion and in public health
systems, and the increasing pollution and damage to the physical environment. The direct and indirect consequences of
armed conflict and the persisting existence of hazardous forms
of child labour and sexual exploitation of minors also play a
role in causing and perpetuating suffering and worsening
health conditions for many children in the European Region.
In 2004, as background for the development of the Children’s
Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE), the
WHO Regional Office for Europe Children’s Health and Environment Programme carried out an environmental burden of disease study (fig. 1), the first attempt to assess the impact of
the environment on child health in the European Region. The
study concentrated on hazards with well-documented health
effects and did not tackle areas such as chemicals, where there
are still many uncertainties, albeit a high degree of concern.
Its findings showed that indoor and outdoor air pollution, unsafe water conditions, lead exposure and injuries account for
one-third of the total burden of disease in 0-19 years old. The
number of lives (and disabilities) that could be saved by reducing the exposure of the child population to these hazards in the
region was also estimated. The study aimed to estimate the
burden of childhood disease and injury attributable to various
environmental risks in Europe and health gains achievable
from reducing the exposure of the child population to these
hazards in the region. It focused on four major environmental
risk factors (outdoor air pollution; indoor air pollution; unsafe
water, sanitation, hygiene; and lead) and injuries. (Burden of
disease attributable to selected environmental factors and injuries among Europe’s children and adolescents, Environmental Burden of Disease Series No. 8, WHO, 2004)
Considering all these factors, it became obvious that political
commitment to action on a Region-wide front was needed. The
Children’s Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE) was drafted with the objective of ensuring the reduction
and, where possible, elimination of children’s exposure to environmental risk factors and their adverse short and long-term
health effects. To ensure maximum ownership of the CEHAPE,
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
Burden of Disease Series No. 8, WHO, 2004).
Prendendo in considerazione questa serie di fattori, è apparsa
evidente la necessità di un impegno politico a vasto raggio da
parte degli stati-membro. Il modello denominato “Children Environment and Health Action Plan for Europe” (CEHAPE) è stato elaborato allo scopo di ridurre e, ove possibile, eliminare l’esposizione dei bambini ai fattori di rischio ambientale e le successive conseguenze sulla loro salute a breve e lungo termine.
Al fine di assicurare la paternità del CEHAPE, il Segretariato
europeo dell’OMS ha convocato un gruppo ad hoc – formato da
alti funzionari governativi, rappresentanti della Comunità europea, organizzazioni governative internazionali e organizzazioni non governative (ONG) – con il compito di redigere la documentazione programmatica, condurre negoziati e portarli a
termine. Il gruppo di lavoro si è riunito tre volte nell’arco di sei
mesi e, dopo prolungati dibattiti e confronti, l’esito finale, un
modello CEHAPE elaborato “dagli stati membro per gli stati
membro”, è risultato essere il principale modello politico adottato alla IV Conferenza ministeriale sull’ambiente e la salute.
È apparso chiaro che il modello CEHAPE avrebbe incoraggiato
l’interesse rivolto alle nazioni e promosso l’impegno volto a migliorare la salute dei bambini. Nell’ambito della IV Conferenza
ministeriale sull’ambiente e la salute, tenutasi a Budapest dal
23 al 25 maggio 2004, agli stati membro è stato richiesto di assumere impegni specifici per tutelare le condizioni di salute dei
bambini e dell’ambiente secondo il modello CEHAPE. Tra questi,
un compito importante era quello di dedicarsi alle varie priorità
regionali del modello e agli obiettivi elencati, sviluppando un
corrispondente Piano di azione a livello nazionale. Il Piano prevede ovviamente anche l’integrazione di provvedimenti in atto,
come i piani nazionali per la salute e l’ambiente, con azioni rivolte in maniera specifica ai bambini, oppure, in alternativa,
può essere elaborato e adottato come piano distinto.
Il Piano di azione prevede quattro Aree prioritarie regionali
dedicate a settori di intervento essenziale che i 52 stati membro hanno concordato di monitorare in maniera coordinata
(cfr. www.euro.who.intldocumentle83338.pdf).
Il modello CEHAPE è inoltre corredato di uno Schema di Azioni rivolto specificamente ai bambini, un “menu di azioni” con
le relative evidenze scientifiche, e un Catalogo degli studi di
caso (case studies) per le singole nazioni, che fornisce esempi
pratici in grado di illustrare la prassi applicata e le esperienze
conseguite. Il modello CEHAPE è nella fase iniziale di attuazione e sarà gestito da una task force formata da rappresentanti di ogni stato membro, con funzione di punto focale del
modello e delle attività nazionali ad esso correlate.
Una componente chiave del modello CEHAPE è la Table of Actions o TOA (Schema di Azioni) che si configura come uno
strumento utile agli stati membro nel mettere in atto iniziative concrete volte a migliorare le salute dei bambini. Inoltre, il
TOA contribuirà a portare a termine gli impegni del modello
CEHAPE, in quanto presenta una lista di azioni suddivise per
Sae l ute
Territorio 57
an ad hoc group convened by the WHO Europe Secretariat –
consisting of senior governmental officials and representatives
of the EC, international governmental organisations, and nongovernmental organisations (NGOs) – was charged with the
role of drafting, negotiating and finalising this policy document. The working group met three times in six months and,
after months of discussions and negotiations, the final output,
a CEHAPE drafted “by Member States for Member States” became one of the main policy outcomes adopted at the Fourth
Ministerial Conference on Environment and Health.
It was clear that the CEHAPE would stimulate interest in the
countries and encourage commitments to improving child
health. At the Fourth Ministerial Conference on Environment
and Health held in Budapest on May 23-25, 2004, European
Member States were asked to make specific commitments to
improve children’s health and environment through the CEHAPE. One important commitment was to address the CEHAPE
Regional Priority Goals and objectives listed therein by producing a corresponding national plan of action. Such a plan would
clearly require integrating more child-specific actions either into ongoing plans, such as national environmental health action plans, or into a new plan that could be drafted and adopted separately.
It is comprised of four Regional Priority Goals (RPGs) that address priority areas which the 52 Member States agreed to monitor together (see www.euro.who.intldocumentle83338.pdf).
The CEHAPE is also accompanied by a Table of Child-Specific
Actions, a “menu of actions” and their relevant evidence base
and a Catalogue of country case studies, practical examples of
actions illustrating processes followed and lessons learned. The
CEHAPE is in the initial stages of implementation and will be
led by a Task Force with representatives from each Member
State, who will serve as the focal point for CEHAPE or its related activities in each country.
The Table of Actions (TOA) is a key component of the CEHAPE.
It is meant to be a useful tool for Member States (MS) to aid
them in implementing actions to improve children’s health. It
will also contribute to fulfil CEHAPE commitments since it offers a menu of actions grouped under relevant Regional Priority Goals (RPGs) as well as the supporting evidence base for the
action. In this way, countries can select what is best for their
particular situation. The TOA was presented as a working paper
at the Budapest conference and will be updated for the midterm evaluation meeting of the Fourth Ministerial Conference
on Environment and Health planned for 2007.
In the TOA, actions are grouped in six categories (legislative,
education/health promotion, participation of stakeholders,
knowledge building, monitoring and service delivery or infrastructure), to facilitate identification of the responsible sector(s) when developing national plans of actions. The Table also covers actions under other risk factors not falling under the
RPGs but that may be important for countries to work on. Fi-
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58 Territorio
Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
Fig. 1 - Percentuale delle cause
di decesso di bambini tra 0 e 4
anni attribuibili a fattori
ambientali in Europa.
Fig. 1 - Proportion of all-cause
deaths attributable to
environmental factors among
European children 0-4 years
of age.
Priorità regionali e al tempo stesso fornisce i presupposti per
interventi basati sull’evidenza. In questo modo, gli stati possono scegliere i parametri ottimali per la loro situazione specifica. Il TOA è stato presentato in forma di documento di lavoro alla conferenza di Budapest, e verrà aggiornato in occasione dell’incontro per la valutazione a medio termine nell’ambito della prossima Conferenza ministeriale sull’ambiente
e la salute, in programma per il 2007.
Le azioni previste dal TOA sono suddivise in sei categorie (legislazione, educazione/promozione della salute, partecipazione degli attori, informazione e comunicazione, monitoraggio, servizi o strutture) allo scopo di facilitare l’identificazione del/i settore/i di riferimento nella fase di sviluppo dei vari
piani di azione nazionali. Il TOA prevede anche azioni relative
ai fattori di rischio che non rientrano nelle Priorità regionali,
ma dei quali gli stati ritengono importante occuparsi. Infine,
esso comprende una sezione dedicata a problematiche trasversali, nella quale i fattori di rischio ambientale sopra elencati sono suddivisi in “calamità” e “ambienti urbani”, per fornire esempi di gestione trasversale delle problematiche.
Mentre il TOA fornisce agli stati membro un “menu di azioni”
e le relative evidenze scientifiche, il Catalogo dei “case studies” delle singole nazioni sulla salute dei bambini e dell’ambiente fornisce loro un inventario di esperienze pratiche concrete, intese a incoraggiare la condivisione delle informazioni
relative alla progettazione e all’attuazione di azioni rivolte in
modo specifico al miglioramento delle condizioni di salute dei
bambini e all’ambiente. Nel 2004, durante la fase iniziale del
progetto, è stato sviluppato un “case study” modello per raccogliere dati dai vari paesi. Dopo essere stato revisionato, è
poi diventato il “Children’s Health and Environment Questionnaire” (CHEQ), che documenta i passaggi seguiti nella
progettazione, nell’attuazione, nella valutazione e nelle co-
nally, the Table features a section on cross-sectional issues
where the previously displayed environmental risk factors are
grouped under injuries and urban environments, to provide
policy makers with examples of how to address issues in a
cross-sectorial manner.
Whereas the TOA presents MS with a “menu of actions” and
their relevant evidence base, the catalogue of Children’s health
and environment country case studies presents member states
with an inventory of practical implementation experiences to
encourage sharing of knowledge about planning and implementation of child-specific actions to improve children’s health
and environment. In 2004, phase one of the project, a case
study template was developed to collect data from countries. It
has now been revised for improved data collection into a Children’s health and environment questionnaire (CHEQ), and documents the steps followed in the planning, implementation,
evaluation, and lessons learned around an action prompted by
environmental health issues affecting children. Case studies
received will be fully evaluated, classified and, where possible,
inserted in the table of actions in an attempt to provide a specific country example for a particular action. This catalogue of
case studies is intended to elicit an exchange of experience, inspiration and adaptation to different contexts throughout Europe and other regions.
The Tuscany Region approach to the issue of environment,
health and children
The approach being adopted by the Tuscany Region to this
complex issue is to consolidate a network of relations in order
to valorise different areas of expertise, overcoming sectorial
boundaries and strengthening a cultural and scientific orientation based on an interdisciplinary and intersectorial philosophy and social participation.
La promozione della salute nel contesto europeo
N. 148 - 2005
RPG 2
Interventi nell’ambito della sicurezza
e della prevenzione degli incidenti
RPG 3
Interventi di prevenzione nell’ambito
dell’inquinamento indoor e atmosferico
RPG 4
Interventi di prevenzione per diminuire
il rischio chimico, rischio biologico,
inquinamento acustico,
condizioni di lavoro
RPG 5
Interventi sull’ambiente sociale atti
a promuovere la crescita culturale
RPG 6
Interventi sull’ambiente sociale atti
a promuovere le condizioni
socio-economiche
–
–
–
–
–
Sae l ute
Territorio 59
Geobus 2004-2005
A scuola a piedi
Prevenzione incidenti età infantile 98-99
Gruppo naz. mobilità urbana bambino percorso casa-scuola
Campagne regionali per la sicurezza al mare e in montagna
–
–
–
–
–
–
Campagna prevenzione Fumo passivo
Campagna diritto bambino non essere inquinato
La scuola per una città sana e sostenibile
Progetto INDOOR
HeSe (Qualità aria negli ambienti scolastici)
SEtIL(Studio multicentrico tumori nel sistema emolinfopoietico
e neuroblastomi bambino)
– Rapporto inquinamento del traffico in area urbana
– Studi valutazione esposizione a benzene
– SIDRIA
–
–
–
–
–
–
–
Centro Regionale tossinfezioni alimentari
Sorveglianza nutrizionale ed educazione alimentare
Alimentazione al nido ‘98-’99
Task force campi elettromagnetici
Campagna regionale sull’alimentazione ‘Crescere sani’
Progetto ‘Una Toscana per i giovani’
Campagna di vaccinazione morbillo, parotite, rosolia
–
–
–
–
–
CIAF: Centri regionali per infanzia, adolescenza, famiglia
Centri Regionali Interculturali
Progetto ‘Mare, costa e dintorni’
Progetto ‘Porto Franco. Una Toscana dei popoli e delle culture’
Progetto ‘Parlamondo’ (pari opportunità immigrati)
–
–
–
–
–
Rilevazioni dell’Osservatorio sociale regionale
Osservatorio ARS Epidemiologia sociale - Disuguagl. di salute
Villaggio per immigrati con bambini in Mugello
Politiche regionali di aiuto alle famiglie con figli
Centri affidi e servizi sociali per l’adozione
noscenze relative ad un’azione indotta da problemi di salute
ambientale che interessano i bambini. I case studies presentati saranno attentamente valutati, classificati e, ove possibile, inseriti nel TOA, allo scopo di fornire un esempio specifico
per ogni singolo paese, attinente a una situazione determinata. Il Catalogo dei “case studies” intende promuovere uno
scambio di esperienze, stimoli e modalità di adattamento ai
differenti contesti regionali in ambito europeo e mondiale.
L’approccio della Regione Toscana al tema ambiente, salute e bambini
La Regione Toscana sta impostando il suo approccio a un tema assai complesso attraverso il consolidamento di una rete
di relazioni che tende a valorizzare le diverse professionalità
attraverso il superamento dei limiti correlati alla settorialità,
potenziando un tipo di orientamento culturale e scientifico
fondato sulla interdisciplinarietà, intersettorialità e partecipazione sociale.
Infatti il nuovo Piano sanitario della Regione Toscana 2005-
Fig. 2 - Traccia metodologica
per lo sviluppo di un Piano
regionale toscano di Azioni
sul modello CEHAPE.
The Region’s new Health Plan for 2005-2007 stresses, as did
the previous one, the importance of implementing strategies
that “pursue the goal of a healthy environment through a
broad range of actions involving various interdisciplinary
skills. At a technical level, the shared goals are to be pursued
by integrating health and environment structures, skills and
workers”. This is the background to the setting up of an interinstitutional ‘Children’s Health and Environment’ Working
Group by the Tuscany Region (Regional Deliberation no. 1277,
1.12.2003), the aim being to bring together companies, bodies
and parties interested in the issue for institutional reasons.
The group consists of representatives from various bodies and
agencies of the Region, in particular: The Office for Health
Rights and Solidarity Policies – Education, Communication,
Clinical Government Support; Office of Local Area and Environmental Policies; Office for Health Rights and Solidarity Policies
– Public Hygiene Sector; ARPAT; Centre for Oncological Research and Prevention; Federation of Paediatricians; International Society of Doctors for the Environment (ISDE)-Italy; AN-
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Health Promotion in the European Context
RPG 2
Accident prevention and safety measures
RPG 3
Preventive measures regarding indoor
and outdoor air pollution
–
–
–
–
–
Geobus 2004-2005
Walking to school
Preventing accidents in childhood 98-99
National urban mobility group: children’s home-to-school routes
Regional campaigns for safety at the sea and in the mountains
– Passive smoking prevention campaign
– Campaign in favour of the right of children not to be subjected
to pollution
– School project: towards a healthy and sustainable city
– INDOOR Project
– HeSe (Air quality in the school environment)
– SetIL (Multicenre study of tumours in the haemolymphopoietic
system and neuroblastoma in children)
– Report on traffic pollution in urban areas
– Studies to assess exposure to benzene
– SIDRIA
RPG 4
Preventive measures to reduce chemical
– Regional Centre for Food Infections
and biological hazards, acoustic pollution – Nutrition watchdog and dietary education
and work-related risks
– Food in nurseries ‘98-’99
– Task force to investigate electromagnetic fields
– ‘Growing up healthy’: regional dietary campaign
– ‘Tuscany for the young’ project
– Vaccination campaign (measles, mumps, German measles)
RPG 5
Social measures to promote cultural
growth
–
–
–
–
–
N. 148 - 2005
Fig. 2 - Methodological outline
for the development of
a Regional Plan of Actions
according to the CEHAPE model.
CIAF: regional children’s, youth and family centres
Intercultural Regional Centres
‘Sea, coast and environs’ project
‘Porto Franco. A Tuscany of peoples and cultures’ project
‘Parlamondo’ project (equal opportunities for immigrants)
RPG 6
Social measures to improve socioeconomic – Work of the Regional Social Monitoring Body
conditions
– ARS social epidemiology monitoring body - health inequalities
– Holiday accommodation for immigrants with children in the
Mugello
– Regional policies to support families with children
– Care centres and adoption services
2007 ribadisce, come quello precedente, l’importanza di attuare strategie che perseguano “l’obiettivo di un ambiente di
qualità con azioni a tutto campo, che coinvolgano competenze
diverse con carattere multidisciplinare. A livello tecnico, le finalità comuni si perseguono sviluppando l’integrazione fra
strutture, competenze e operatori della sanità e dell’ambiente”. In quest’ottica si colloca la costituzione di un Gruppo di
lavoro inter-istituzionale sul tema “Bambini, salute, ambiente”, costituito dalla Regione Toscana con delibera regionale
n. 1277 del 1.12.2003, con l’intento di aggregare aziende, enti e soggetti interessati per ragioni istituzionali al tema. Il
gruppo è composto da rappresentanti di vari Enti ed Agenzie
della Regione Toscana e in particolare: Direzione generale Diritto alla salute e Politiche di solidarietà – Settore formazione, comunicazione, supporto al governo clinico, Direzione generale politiche territoriali e ambientali, Direzione generale
diritto alla salute e politiche di solidarietà – Settore igiene
CI-Toscana; and the A. Meyer Children’s Teaching Hospital,
which coordinates the work.
Of the various research and educational actions undertaken by
the group, the collaboration with the WHO’s Rome Office on the
CHE Programme – involving support and implementation of
the CEHAPE model – was of particular importance. This collaboration took the form of the following actions:
– Organisation of a side event entitled: Case studies of actions to improve children’s health and environment: local
and national experiences, held on 24 June 2004 during the
Fourth Ministerial Conference on Environment and Health
in Budapest. A number of optimum experiences were presented; these were selected from a collection of case studies
published in a Summary Book (http://www.euro.who.intlchildhealthenv/Policv/20040921) that is now being developed into a reference resource for all those who are interested. The Region also illustrated its approach to the theme of
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
pubblica, ARPAT, Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, Federazione medici pediatri, International Society Doctors for Environment (ISDE)-Italia, ANCI - Toscana, Azienda
ospedaliero-universitaria ‘A. Meyer’, che coordina i lavori.
Tra le diverse azioni di ricerca e formazione intraprese dal
gruppo ha un particolare rilievo il rapporto di collaborazione
stabilito con il Programma “Children, Health and Environment” dell’Ufficio OMS di Roma e in concreto con le attività di
supporto e di implementazione del modello CEHAPE. Tale collaborazione si è concretizzata nelle seguente azioni:
– organizzazione di un ‘side event’ intitolato: ‘Case studies of
actions to improve Children’s health and environment: local
and national experiences’, svoltosi il 24 giugno 2004 in occasione della IV Conferenza ministeriale sull’ambiente e la salute di Budapest. In tale occasione sono state presentate alcune esperienze ottimali, selezionate dalla raccolta di “case
studies”, pubblicata in un Summary book (http://www.euro.who.intlchildhealthenv/Policv/20040921) che ora costituisce una banca di riferimenti per tutti gli interessati, e
che attualmente è in fase di sviluppo. Inoltre, la Regione Toscana ha presentato il suo approccio al tema “salute, ambiente e bambini” attraverso il riconoscimento del ruolo
fondamentale che le regioni europee hanno nella valorizzazione delle esperienze condotte in ambito locale;
– adattamento del modello ‘Children Environment and Health
Action Plan for Europe‘ (CEHAPE) nella realtà toscana; sono
stati individuati gli obiettivi regionali prioritari (‘priority
regional goals’- RPG) pertinenti alla situazione regionale,
allargando il concetto di ambiente alle dimensioni socioculturali e socio-economiche. Successivamente è stato fatto un censimento delle esperienze più significative condotte in Regione Toscana che sono state inserite nel modello CEHAPE (Fig 2) e che costituiscono la base di partenza regionale. Di fatto, l’analisi congiunta delle esperienze è
servita per definire nuove azioni nell’ambito della ricerca,
della comunicazione e della formazione, alcune delle quali
sono attualmente in fase di implementazione;
– contributo alla stesura di un Catalogo dei “case studies“ nazionali sulla salute dei bambini e dell’ambiente attraverso la
raccolta di esperienze locali relative ad azioni volte al miglioramento della salute dei bambini e dell’ambiente. Questa
collaborazione fa parte di un progetto in corso sul tema “Salute, ambiente e bambini” attuato dalla Regione Toscana
nell’ambito del network dell’OMS Europa ‘Regions for Health’;
– organizzazione del primo workshop internazionale, svoltosi a Firenze il 18 e il 19 febbraio 2005, cui hanno partecipato esperti regionali ed europei. Gli obiettivi dell’evento
erano: 1) discutere le evidenze scientifiche necessarie agli
interventi nel settore della salute pubblica; 2) raggiungere
un accordo sui diversi livelli di evidenza da applicare ai case studies CHE fin qui presentati; 3) classificare i case studies sulla base di criteri concordati e successivamente va-
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Territorio 61
‘health, environment and children’, recognising the fundamental role that the European Regions have in promoting
initiatives carried out at a local level;
– Adaptation of the Children’s Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE) for use in Tuscany; the Regional Priority Goals (RPGs) pertinent to the regional situation were pinpointed and the concept of environment was
extended to include sociocultural and socioeconomic considerations. A survey was then carried out of the most significant experiences conducted by the Region and included in
the CEHAPE model (Fig. 2), which represent the starting
point for regional measures. The combined analysis of the
experiences served to define new actions in the fields of research, communication and education, some of which are
currently being implemented.
– Contribution to the development of a Catalogue on children’s health and environment country case studies through
the collection of the local experiences of actions to improve
children’s health and environment. This collaboration is included in a project related to environment, health and children that Tuscany Region is developing inside the WHO European Network ‘Regions for Health’
– Organisation of a first international Workshop, held in Florence on February 18-19, 2005, with the participation of
both European and Tuscany experts. Aims of the Workshop
were: 1) to discuss the evidence base for public health interventions; 2) to come to an agreement on different levels of
evidence to apply to the CHE Case Studies submitted so far;
3) to classify case studies according to agreed upon criteria
and evaluate them; 4) to identify information gaps; 5) to
decide on dissemination strategies and next steps. The
event represented an intermediate phase to better evaluate
the use of the CEHAPE model in terms of evidence base according to the Table of Actions and to the Catalogue of children’s health and environment country case studies
Final observations
The work carried out in the Region to date and the collaboration established with the CHE Programme of the WHO Office in
Rome have revealed the not inconsiderable difficulties of working in a field where an interdisciplinary and intersectorial approach is fundamental. However, the general consensus is that
collaboration between experts in different sectors (environmental, health, etc.) is a very fruitful process, and that the exchange of experiences between the regional and international
level holds great potential.
Marc Danzon, Regional Director for the WHO in Europe, has
declared: “Our children are our future and must be protected
by means of interventions that address their specific needs.
We are conscious that protecting the health and environment
of children is crucial for the sustainable development of nations and, in the spirit of the Children’s Rights Convention
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Health Promotion in the European Context
lutarli; 4) identificare le carenze dell’informazione; 5) decidere le strategie di divulgazione e i passi successivi. L’evento rappresenta una fase intermedia per valutare in maniera migliore l’uso del modello CEHAPE in termini di evidenze scientifiche secondo il TOA e il Catalogo dei “case
studies” nazionali sulla salute dei bambini e l’ambiente.
Osservazioni conclusive
Il lavoro regionale fin qui prodotto e il confronto e la collaborazione stabiliti con il Programma CHE dell’Ufficio OMS di Roma stanno evidenziando da una parte, le non poche difficoltà
a procedere in un campo nel quale interdisciplinarità e intersettorialità costituiscono aspetti fondamentali; dall’altra, anche e soprattutto la ricchezza che comporta la collaborazione
fra operatori di diversi settori (ambientale, sanitario e così
via) oltre che la grande potenzialità che lo scambio tra il livello regionale e il livello internazionale può produrre.
Marc Danzon, Direttore regionale per l’Europa dell’OMS, ha dichiarato: “I nostri figli sono il nostro futuro e devono essere
protetti mediante interventi studiati in funzione delle loro
esigenze specifiche. Siamo consapevoli che proteggere la salute e l’ambiente dei bambini è cruciale per lo sviluppo sostenibile dei Paesi e nello spirito della Convenzione sui diritti dei
bambini del novembre 1989, siamo assolutamente certi che “I
bambini hanno il diritto di crescere e di vivere in ambienti sani”. L’approccio toscano al tema ambiente, salute e bambini
esprime una forte convinzione operativa fondata sull’intersettorialità e interdisciplinaretà, rappresentato dal fatto che
più che affrontare i singoli temi si punta ad affrontare le loro
relazioni significative. La relazione ‘bambini-salute-ambiente’ necessita di una stretta collaborazione e integrazione tra
istituzioni ambientali e sanitarie, che consenta a entrambi gli
attori di rivedere i propri punti di forza ma anche i propri errori e lacune, per costruire insieme esperienze significative
che mettano al centro il bambino e la sua salute.
N. 148 - 2005
(November 1989) we firmly believe that “children have the
right to grow up and live in a healthy environment”. Tuscany’s
approach to the question of children’s environment and health
reflects a strong conviction that it is necessary to operate
from an intersectorial and interdisciplinary perspective. The
focus is not so much on tackling individual issues but rather
on addressing the significant relations between them. The
‘children-health-environment’ relation requires close collaboration and integration between environmental and health institutions. This enables both to consider their strong points
but also their errors and shortcomings, in order to work together to build significant experiences centring on children
and their health.
Bibliografia / References
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Regione Toscana (in press).
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N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
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Territorio 63
Iniziative di
educazione alla
salute
Initiatives of Health
Education
Un progetto toscano nel Programma UE
INTERREG III A
A Tuscany Project inside the EU Programme
INTERREG III A
Anna Maria Giannoni, Tiziana Iannello, Angèle Liegault, Marzia Fratti
T
ra le iniziative di promozione della salute di livello internazionale realizzate dalla Regione Toscana attraverso
progetti specifici rivolti ai giovani e alla loro salute, si
annovera l’adesione al Programma INTERREG III A: Italia,
Francia, Isole tra le Regioni transfrontaliere Sardegna - Toscana - Corsica, approvato dalla Commissione europea con Decisione C (2001) 4016 del 18/12/2001.
INTERREG è un programma comunitario del Fondo europeo di
sviluppo regionale (FESR) per la cooperazione tra Regioni dell’Unione europea, in particolare per integrare aree periferiche
e Regioni al confine con i nuovi Stati membri, in vigore per il
periodo 2000-2006. L’iniziativa è finalizzata a rafforzare la
coesione economica e sociale, promuovendo, da un lato, la
cooperazione transfrontaliera, transnazionale ed interregionale; dall’altro, lo sviluppo equilibrato del territorio europeo.
Nello specifico, la fase INTERREG III A si rivolge alla cooperazione transfrontaliera tra zone contigue e intende realizzare
progetti per lo sviluppo economico e sociale transfrontaliero
attraverso strategie ed azioni comuni.
Gli obiettivi prioritari del Programma INTERREG III A sono indirizzati a tre aree principali di intervento:
A. promozione della salute: sviluppare e diffondere una cultura della salute con la costituzione di vere e proprie reti tra
enti e tra soggetti pubblici e privati; diffondere tra i giovani modelli e stili di vita corretti, improntati soprattutto ad
esperienze di vita all’aria aperta, all’attività fisica e ad
un’alimentazione sana; specifica attenzione è poi rivolta
all’educazione e al rispetto dell’ambiente, quale elemento
che genera e favorisce la salute; promuovere, tra le altre
iniziative, seminari, spettacoli e mostre sui temi della salute, coinvolgendo direttamente i cittadini attraverso momenti di scambio e di confronto, affinché le azioni possano
diventare un’occasione di arricchimento civile e culturale;
B. coesione sociale: sviluppare una cultura orientata ai valori
dell’incontro, del confronto, dello scambio e del rispetto di
ogni diversità; favorire lo sviluppo di iniziative dirette a
prevenire e contrastare le situazioni di disagio e di emargi-
A
mong the initiatives developed by the Tuscany Region at
international level, dealing with the health promotion of
young people, it may be remarked the participation to
the EU Programme INTERREG III A: Italy/France/Isles among
the regions Sardinia, Tuscany, and Corsica, approved by the
Commission of the European Communities with the Decision
(EC) No. 4013/2001 of December 18, 2001.
INTERREG is a Community programme financed by the European
Regional Development Fund (ERDF) in order to promote the co-operation and partnership among the European regions for the period 2000-2006, integrating in particular remote regions and those
which share external borders with the new Member States. The initiative aims to strengthen economic and social integration, and to
sustain both the cross-border, international and interregional cooperation, and an overall development of the European territory.
In detail, the INTERREG III A phase is directed to the cross-border
co-operation among areas sharing external borders and wishes to
realise special projects for the economic and social cross-border
development through common strategies and actions.
The primary aims of the INTERREG III A Programme are to be
placed into three main areas of intervention:
A. health promotion: to develop and spread the culture of
health through the building up of networks among institutions and/or public and private subjects; to scatter models
and healthy lifestyle through young people based on experiences in the open air, on the physical activities, and a correct nutrition; a special attention is paid to training and a
respect towards the environment, which is an element to
generate and favour health; to promote, among other initiatives, seminars, shows and exhibitions on health issues, involving directly the citizens through exchange and shared
experiences in order to shift actions into opportunities for
civil and cultural promotion as well;
B. social integration: to develop a culture oriented towards the
values of cohesion, dialogue, exchange and the respect of
the cultural diversity; to support the outgrowth of initiatives addressed to the prevention and fighting against those
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Health Promotion in the European Context
nazione delle persone affette da disturbi fisici e psichici;
prevedere la formazione di insegnanti relativamente alle
tematiche dell’integrazione e della prevenzione al disagio
giovanile; prevedere la formazione di studenti delle scuole
medie superiori riguardo alle tematiche dell’integrazione e
della prevenzione al disagio giovanile;
C. sviluppo territoriale: favorire la cooperazione transfrontaliera, lo scambio di esperienze tra enti ed istituzioni delle
regioni coinvolte; stimolare la progettazione intersettoriale nei territori transfrontalieri e l’interazione tra più soggetti pubblici e privati; facilitare la mobilità dei giovani finalizzata alla reciproca conoscenza del territorio, valorizzando anche le potenzialità di sviluppo delle imprese turistiche locali; stimolare la creazione di gruppi di auto-aiuto
di utenti; promuovere la nascita di associazioni ed imprese
sociali gestite da utenti.
L’adesione della Toscana alle iniziative comunitarie nell’ambito
di INTERREG III A prende le mosse dal Progetto denominato
“Mare, costa e dintorni”, promosso fin dal 2001 dall’Assessorato
regionale alla salute. Il Progetto è stato realizzato nel corso del
tempo con la collaborazione di altri Assessorati regionali (Politiche territoriali e ambientali, Politiche formative beni e attività culturali, Sviluppo economico) i Parchi nazionali e regionali, le Aziende USL toscane, ARPAT (Agenzia regionale di protezione ambientale per la Toscana), la Direzione scolastica regionale per la Toscana, le Capitanerie di Porto e con le Associazioni di volontariato che operano nel campo della salute mentale, della disabilità e della prevenzione al disagio giovanile.
Dal 2004 il Progetto regionale “Mare, costa e dintorni” rientra
tra quelli finanziati nel Programma INTERREG III A, quale progetto per lo sviluppo e il confronto dei diversi modelli di progettazione e attivazione di reti per la promozione della salute
tra Regioni confinanti. Soggetti “partner” del Progetto sono
l’Azienda USL 6 di Livorno per la Toscana, l’Azienda USL 1 di
Sassari per la Sardegna, la “Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de Haute-Corse” di Bastia per la Corsica. Aree geografiche dell’intervento sono la Toscana e il suo Arcipelago, la Sardegna settentrionale, la Corsica settentrionale.
Indirizzata tanto a giovani quanto a persone con disagio fisico e/o psichico, l’iniziativa intende in primo luogo promuovere e sviluppare una cultura della salute e della solidarietà, favorire stili di vita sani e prevenire situazioni di disagio ed
emarginazione. Le tre aree di azione di INTERREG III A sono
integrate attraverso il Progetto “Mare, costa e dintorni” con la
realizzazione di esperienze dirette a contatto con la natura e
il paesaggio, che diventano elementi di aggregazione e di stimolo per lo stare bene insieme. Nel dettaglio il Progetto si articola in cinque azioni:
1. ‘Crociere educative tra cultura del mare, tradizioni, ambiente
e salute’ rivolte ai giovani (16-17 anni), a disabili e a persone con problemi di salute mentale. L’iniziativa vuole promuovere la cultura del mare, della navigazione e della socia-
N. 148 - 2005
situations of disaffection and social exclusion of people with
physical and/or mental disease; to plan training for high
school students on the issues of social integration and prevention of young people disengagement;
C. development of the territory: to support cross-border co-operation, and the exchange of initiatives among public organizations and institutions of the involved regions; to develop transregional projects also in different sectors of activities, and to
aid inter-action among public and private subjects; to facilitate young people mobility in order to spread the reciprocal
knowledge of each other region, and promote the activity of
the local tourism enterprises; to stimulate the creation of selfhelp groups; to encourage the foundation of associations and
social organizations managed by the users themselves.
The participation of the Tuscany Region to the Community initiatives inside the INTERREG III A Programme is linked to the
regional Project “Mare, costa e dintorni” (‘Sea, seashore, and
neighbourhoods’) launched in 2001 by the regional Public
Health Directorate-General. The Project has been realized during the course of time in collaboration of other regional Directorates-General (‘Land Policy and Environment’, ‘Education
and Training Policy, Cultural Activities and Estate’, ‘Economic
Development’), with the national and regional Parks of Tuscany, with the Local Health Agencies, with the Tuscany Region
Agency for the Environment, with the Tuscany Region Direction
for School, with the Port Authorities and the volunteer associations operating in the field of mental health, disease and prevention of young people disengagement.
By 2004 the Project “Mare, costa e dintorni” has been included
in the initiatives financed through the INTERREG III A Programme as a specific projects aiming to the development and
comparison of different models to plan and start up networks
for health promotion in the partner regions. Partners in the Project are: the Local Health Unit no. 6 of Livorno for the Tuscany
region; the Local Health Agency no. 1 of sassari for the Sardinia
region; the Direction Départementale des Affaires Sanitaires et
Sociales de Haute-Corse of Bastia the Corsica region. The areas
interested by the initiatives are the Tuscany region and its
Archipelago, northern Sardinia, and northern Corsica.
Addressed both to adolescents and to people with physical
and/or mental disease, the project aims to promote and develop
first of all the culture of health and solidarity, to favour healthy
lifestyle, and to prevent disengagement and social exclusion. The
areas of intervention of the INTERREG III A Programme are integrated through the “Mare, costa e dintorni” Project with experiences into direct contact with the nature and the countryside,
who play as means for integration and incentive to live together
in harmony. The Projects specifically includes five actions:
1. ‘Educational cruises for the promotion of the culture of
sea, local traditions, environment, and health’ for adolescents (aged 16-17), and people with physical and mental
disease. The initiative aims to promote the knowledge of sea
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
lizzazione, favorendo stili di vita corretti, un’alimentazione
sana, l’attività fisica, il rispetto e la tutela dell’ambiente.
2. ‘Il Viaggio’: un percorso attraverso i territori della Provincia di Livorno, della Sardegna settentrionale e della Corsica
mediante camper, utilizzando campeggi e strutture turistiche. L’iniziativa è rivolta ai cittadini utenti dei servizi della
salute mentale con la partecipazione di giovani studenti
coinvolti nei percorsi di sensibilizzazione ai temi della solidarietà e dell’accoglienza dell’altro. Si tratta di un’esperienza autogestita che favorisce la crescita di autonomia e
le capacità organizzative delle persone che vivono un disagio psichico, incentivando la nascita di gruppi di auto-mutuo aiuto e di associazioni di volontariato.
3. ‘Percorsi educativi tra cultura, tradizioni, ambiente e salute
nei parchi naturali della Toscana, della Corsica e della Sardegna’. L’iniziativa è rivolta a ragazzi (12-15 anni), a persone con problemi di salute mentale e a disabili fisici. Si
tratta di un’iniziativa diretta a promuovere e sviluppare la
conoscenza ed il rispetto dell’ambiente, l’attività motoria,
la solidarietà e la riscoperta delle tradizioni e di sani stili
di vita.
4. Formazione di operatori socio-sanitari: rivolta ad operatori
delle Aziende USL dei settori salute mentale, disabili ed
educazione alla salute, nonché alle Associazioni territoriali
ed agli operatori degli Enti locali coinvolti. Prevede momenti di aula e stage nei diversi territori. Gli scambi saranno finalizzati al confronto tra i diversi modelli di intervento ispirati all’interazione tra servizi pubblici e associazioni
no profit e fondati sulla centralità dell’utente in accordo
con la cultura dell’auto-aiuto.
5. Formazione nelle scuole medie superiori: è rivolta ad insegnanti delle scuole ed a studenti (16-17 anni). La formazione rivolta agli insegnanti è realizzata da esperti nel settore della prevenzione al disagio giovanile e nel settore
dell’integrazione sociale. La formazione rivolta a studenti
è realizzata da associazioni di utenti “no profit” con competenza nel settore dell’integrazione.
Sviluppi futuri del Programma INTERREG III A - Progetto “Mare, costa e dintorni” potranno essere indirizzati verso un allargamento delle iniziative finalizzate all’interscambio culturale di giovani tra regioni partner, proponendo azioni orientate ad esempio anche a scambi culturali e linguistici. In tal
senso, oltre ad educare i giovani alla cultura della salute, al
rispetto dell’ambiente, alla valorizzazione delle tradizioni locali – il tutto sempre all’insegna dello stare bene insieme e
dello svago – potranno essere inclusi anche programmi intensivi di lingua e cultura. Tutte queste azioni si inscrivono a
pieno titolo nel lungo processo di integrazione socio-culturale dell’Unione Europea e contribuiscono a diffondere e promuovere una cultura e coscienza collettiva della salute, a partire dai giovani quali target principale per diffondere il benessere presente e futuro dell’intera comunità.
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Territorio 65
and sailing, and emphasizes the meaning of living in amity
and to adopt a correct lifestyle, a healthy diet, physical activities, the respect and protection of the environment;
2. ‘The Voyage’: an itinerary through the areas of the provinces
of Livorno, of the northern Sardinia and Corsica by caravan,
staying in the camp sites and tourist residences. The initiative involves those citizens under the charge of mental health
services with the participation of young people having a particular sensitivity on the issues of solidarity and comprehension of the other. It is a self-supporting experience trying to
increase one’s own autonomy and organizational skills of
people living a psychic disease, encouraging the creation of
self-help mutual aid groups and volunteer associations;
3. ‘Educational itinerary for the promotion of culture, traditions, environment, and health in the natural parks of
Tuscany’. This action involves both adolescents (aged 12 to
15) and people with mental and physical disease. It aims to
promote and develop the knowledge and the meaning of the
respect of the environment, the physical activity, the solidarity and the knowledge of local traditions, the importance
of a healthy lifestyle;
4. Training programme for health and social care professionals:
directed to professionals of the Mental Health services, Disability services, and Health Education units of the Local Health
Agencies; to the local associations, and to the operators of the
local public institutions. The programme offers teaching and
stage in different places. A comparison among different models of intervention will be inspired to the inter-action of public
health services with no-profit associations, and will be focused
on the patients and the culture of self-help;
5. Training in the high schools: directed to teachers and students aged 16-17. Training for teachers is managed by experts in the fields of the prevention to young people disengagement and the social integration. Training for students
is carried on by no-profit associations operators having experience in social integration activities.
Further development of the INTERREG III A Programme and the
“Mare, costa e dintorni” Project would be an enlargement to
initiatives aiming to a cultural mobility of young people
among partner regions, that will promote both language and
cultural exchanges for example. Thus, pointing in any case to
educate the young to the culture of health, the respect of the
environment, the evaluation of the local traditions, and aiming to enjoy living all together in harmony as well, the initiatives would be integrated with full immersion programmes to
develop the knowledge of foreign language and culture. All
these actions are fully to be inscribed in the long process of effort to a closer European social and cultural integration supported by and through the European Union in order to scatter
and improve the culture and the collective awareness of the
health, beginning with the young as primary target group for
the present and future well-being of the entire community.
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Health Promotion in the European Context
N. 148 - 2005
Gli autori della monografia / The Authors
Giorgio Almansi
Dirigente, Settore ‘Tecnologie, innovazione e ricerca in sanità’, DG Diritto alla Salute - Regione Toscana /
Head, “Technologies, Innovation and Medical Research” Area, DG Right to Health – Tuscany Region
Aldo Ancona
Direttore Generale, DG Diritto alla Salute - Regione Toscana / Director, DG Right to Health - Tuscany Region
Roberto Bertollini
Direttore, Programma Speciale ‘Salute e Ambiente’, Ufficio regionale OMS per l’Europa / Director, Special
Programme on Health and Environment, WHO Regional Office for Europe - Rome
Luca Bianciardi
Dirigente, DG Diritto alla Salute - Regione Toscana / Head, DG Right to Health - Tuscany Region
Christine Brown
Progamme Manager ‘Promozione della Salute’, Ufficio Europeo per gli Investimenti e lo Sviluppo dell’OMS /
WHO European Office for Investment for Health and Development - Venezia
Maria José Caldés
Pinilla
Collaboratrice, Centro di Coordinamento HPH per la Toscana, Azienda Ospedaliero- Universitaria ‘A.
Meyer’ / Collaborator, HPH Co-ordinating Centre for Tuscany, ‘A. Meyer’ Universitary Hospital of Florence
Orazio Cellini
Dirigente, Settore ‘Rapporti con i servizi della Commissione europea’ - DG Presidenza, Delegazione presso
l’Unione Europea della Regione Toscana - Bruxelles / Head, ‘Relations with the European Commission
Services’ Area, DG Presidency, Tuscany Region Delegation of Brussels
Michele Faberi
Programma Speciale ‘Salute e Ambiente’, Ufficio regionale OMS per l’Europa / Special Programme on
Health and Environment, WHO Regional Office for Europe - Rome
Marzia Fratti
Responsabile P.O. ‘Politiche integrate per la promozione e la tutela della salute mentale’, DG Diritto alla
Salute - Regione Toscana / Responsible ’Integrated Policy for Mental Health Promotion and Care’ Sector,
DG Right to Health - Tuscany Region
Mila Garcia-Barbero Direttore, Divisione ‘Politiche Regionali, Sistemi e Servizi’, Ufficio Europeo dell’OMS per l’Integrazione
dei Servizi Sanitari / Country Policies, Systems & Services, Division of Country Support, WHO Regional
Office for Europe - Barcelona
Mariano Giacchi
Direttore, ‘Centro Interdipartimentale Ricerca, Educazione e Promozione della Salute’ (CREPS), Università di Siena - Coordinatore scientifico Progetto HBSC Toscana / Head, Research, Health Promotion and
Education Centre (CREPS), Siena University - Scientific Co-ordinator HBSC Project for Tuscany
Anna Maria
Giannoni
Responsabile P.O. Educazione alla Salute, DG Diritto alla Salute - Regione Toscana / Responsible ‘Health
Education’ Sector, DG Right to Health - Tuscany Region
Oliver Gröne
Funzionario, Divisione ‘Politiche Regionali, Sistemi e Servizi’, Ufficio Europeo dell’OMS per l’Integrazione
dei Servizi Sanitari / MA, MPH, Country Policies, Systems & Services, Division of Country Support, WHO
Regional Office for Europe, Technical Officer Hospital Programme - Barcelona
Tiziana Iannello
Ricercatrice, Settore ‘Comunicazione, formazione e supporto al Governo Clinico regionale’, DG Diritto alla
Salute, Regione Toscana / Researcher, ‘Communication, Training and Support to the Regional Clinical
Government’ Area, DG Right to Health - Tuscany Region
Antonella Innocenti Segretariato della Toscana per la Ricerca Sanitaria, DG Diritto alla Salute - Regione Toscana / Tuscany Secretariat for Health Research, DG Right to Health - Tuscany Region
Evis Kasapi
Programme Assistant, Ufficio Europeo per gli Investimenti e lo Sviluppo dell’OMS / WHO European Office
for Investment for Health and Development - Venezia
Angèle Liegault
Direzione Dipartimentale ‘Affari Sanitari e Sociali per l’Alta Corsica’ / Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de Haute-Corse - Bastia
Katalin Majer
Ricercatrice, Centro di Coordinamento HPH per la Toscana, Azienda Ospedaliero- Universitaria ‘A. Meyer’ /
Researcher, HPH Co-ordinating Centre for Tuscany, ‘A. Meyer’ Universitary Hospital of Florence
N. 148 - 2005
La promozione della salute nel contesto europeo
Sae l ute
Territorio 67
Paolo Morello
Marchese
Direttore Generale, Azienda Ospedaliero-Universitaria ‘A. Meyer’ / Director General, ‘A. Meyer’ Universitary Hospital of Florence
Antony Morgan
Director ‘Research and Evidence’ - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - London
Leda Eugenia
Nemer
Funzionario, Programma ‘Ambiente e Salute dei Bambini’, Ufficio regionale OMS per l’Europa / Technical
Officer, Programme ‘Children’s Health and Environment’, WHO Regional Office for Europe - Rome
Enrico Rossi
Assessore al Diritto alla Salute - Giunta Regionale Toscana / Health Minister - Tuscany Region
Fabrizio Simonelli
Responsabile, Centro di Coordinamento HPH per la Toscana, Azienda Ospedaliero-Universitaria ‘A. Meyer’ /
Responsible, HPH Co-ordinating Centre for Tuscany, ‘A. Meyer’ Universitary Hospital of Florence
Wendy Tse-Yared
Coordinatrice, ‘Regions for Health Network’ dell’OMS / Co-ordinator, WHO Regions for Health Network Copenhagen
Alberto Zanobini
Dirigente, Settore ‘Comunicazione, formazione e supporto al Governo Clinico regionale’, DG Diritto alla
Salute - Regione Toscana / Head, ‘Communication, Training and Support to the Regional Clinical Government’ Area, DG Right to Health - Tuscany Region
Erio Ziglio
Direttore, Ufficio Europeo per gli Investimenti e lo Sviluppo dell’OMS / Director, WHO European Office for
Investment for Health and Development - Venezia
Per informazioni e abbonamenti:
Edizioni ETS, Ufficio Periodici, dott.ssa Giulia Perni
Tel. 050-29544 - Fax. 050-20158 - [email protected]
Costo del singolo fascicolo € 10,33
Abbonamento per l’Italia € 41,32, per l’estero € 46,48
Modalità di pagamento:
• bonifico bancario: Banca Intesa, Sede centrale, Corso Italia 2, Pisa
c.c. n° 013958150114 – ABI 03069 – CAB 14020 CIN T
• assegno bancario (non trasferibile) intestato a Edizioni ETS
• versamento sul c.c.p. n° 14721567 intestato a Edizioni ETS
• carta di credito (EuroCard, Master Card, VISA)