MODULO SD/AP
SEGNALAZIONE DANNI
DA EVENTO CALAMITOSO
A BENI IMMOBILI E MOBILI A USO PRODUTTIVO
Ai fini di ricognizione generale
EVENTO CALAMITOSO1
VERIFICATOSI IL
COMUNE
1
PROVINCIA R
E
ad esempio: nubifragio, grandinata, tromba d'aria, frana, etc.
Al Sindaco del Comune di …………………………………….
IL SOTTOSCRITTO
_________________________________________________________________
(COGNOME E NOME)
NATO A
IL
__/__/____
RESIDENTE A
VIA/PIAZZA
N.
CODICE FISCALE
TEL.
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, il sottoscritto consapevole delle conseguenze
previste agli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità
DICHIARA QUANTO SEGUE
IN QUALITA' DI
€ PROPRIETARIO DELL'UNITA' IMMOBILIARE destinata all'esercizio dell'attività produttiva
€ PROPRIETARIO DEI BENI MOBILI destinati all'esercizio dell'attività produttiva
€ PROPRIETARIO DEI BENI MOBILI REGISTRATI destinati all'esercizio dell'attività produttiva
€ LEGALE RAPPRESENTANTE/ TITOLARE dell'attività produttiva
DENOMINAZIONE
SEDE LEGALE: VIA
N.
COMUNE
PROVINCIA
CODICE FISCALE/ PARTITA IVA
ALBO ISCRIZIONE
N.
1
MODULO SD/AP
CCIAA DI
N.
L'UNITA' IMMOBILIARE E' CENSITA AL NUOVO CATASTO EDILIZIO URBANO (N.C.E.U ) DI
COMUNE
FOGLIO
MAPPALE
SUB
ZONA
VIA/PIAZZA
DESTINATA A
N.
p SEDE LEGALE
p SEDE OPERATIVA
L'UNITA' IMMOBILIARE E' COMPOSTA DA (descrivere)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
L'UNITA' IMMOBILIARE HA RIPORTATO I SEGUENTI DANNI (barrare la/e casella/e che ricorre/ono)
ELEMENTI STRUTTURALI E VERDE
TETTO/COPERTURA..……………………………...
€SI
€ NO
MURATURE………………….……………………
€SI
€ NO
SOLAI/SOTTOFONDI/PAVIMENTAZIONI……………...
€SI
€ NO
VERDE PRIVATO…………………………
€SI
€ NO
INFISSI/PARAPETTI….……………………………
€SI
€ NO
SCALE……………………………………………
€SI
€ NO
altro………………………………………
€SI
€ NO
TERMICO……………………………...………….
€SI
€ NO
ELETTRICO…………………………...…………..
€SI
€ NO
IDRO-SANITARIO………………………………….
€SI
€ NO
FOGNARIO…………………………….………….
€SI
€ NO
TELEFONICO……………………………………..
€SI
€ NO
ASCENSORE ………………………….………….
€SI
€ NO
€SI
€ NO
IMPIANTI TECNOLOGICI
BENI MOBILI (specificare)
IMPIANTI / MACCHINARI
…………………………..
2
MODULO SD/AP
ATTREZZATURE…………………………………..
€SI
€ NO
SCORTE…………………………………………
€SI
€ NO
…………………………………………
€SI
€ NO
€SI
€ NO
ARREDI
BENI MOBILI REGISTRATI (specificare)
…………………………………………………..
IL SOTTOSCRITTO ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA
€ MATERIALE FOTOGRAFICO ATTESTANTE IL DANNEGGIAMENTO
Ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 t.v., il sottoscritto
dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
data____________
Firma del dichiarante ________________________
N.B. Qualora la presente segnalazione non venga sottoscritta davanti ad un pubblico
ufficiale del Comune abilitato a riceverla, ma venga presentata da terzi o spedita tramite
posta, alla segnalazione dovrà essere allegata la fotocopia di un documento di identità del
dichiarante in corso di validità.
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