LE GIORNATE LAZIALI
DELL’APPROPRIATEZZA IN MEDICINA
DILABORATORIO
2^ Edizione
Le componenti monoclonali:
istruzioni per l’uso
Roma, 20 novembre 2013
Maria Teresa Muratore
Riassunto della puntata
precedente
Costituzione del gruppo
QUESTIONARIO SU ALCUNI ASPETTI
RELATIVI ALLA APPLICAZIONE DELLA
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E DI
REFERTAZIONE
I°Convegno AdAMeL
Quest’anno
Sperimentazione su alcune linee guida: TSH reflex,
PSA reflex, marker cardiaci, curve da carico orale di
glucosio
Preparazione e proposta di nuovi percorsi diagnostici
su: componenti monoclonali, autoimmunità, malattia
celiaca, epatiti virali, diarree infettive, emocolture.
2° QUESTIONARIO SU ALCUNI ASPETTI RELATIVI ALLA
APPLICAZIONE DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA,
DI REFERTAZIONE e ORGANIZZATIVA
II°Convegno AdAMeL
"Quando nel 2012 abbiamo deciso le priorità su cui
incentrare il lavoro del 2013 ho proposto un
protocollo per la gestione delle componenti
monoclonali perché in questo campo c’è molta
inappropriatezza sia da parte dei laboratori che
continuano ad eseguire esami talvolta obsoleti ed
evitano di assumere la responsabilità della
gestione del problema sia da parte dei clinici che
alcune volte richiedono esami in modo ridondante
e altre non richiedono quelli necessari. La proposta
del protocollo che oggi presento è solo un
riassunto delle linee guida internazionali e delle
raccomandazioni nazionali vigenti e prende spunto
da protocolli diagnostici già in uso in altre realtà
regionali italiane dove sono condivisi tra il
laboratorio e la clinica."
Laboratori partecipanti al
questionario per le C.M.
RM A (Nuovo Regina Margherita)
RM B(Osp.Pertini)
RM D (Osp. Grassi e Osp Di Liegro)
RM G(Osp.Subiaco)
RM H ( Osp.Frascati)
Frosinone (Osp.di Sora)
Viterbo(Osp.Belcolle, Osp. di Civita Castellana.di Tarquinia, di Acquapendente)
Policlinico Umberto I
Policlinico Tor Vergata
Osp.San Camillo
Osp. San Giovanni
Osp. San Filippo Neri
Osp. G.Vannini
IDI
IFO
INMI
C.M.: le domande
Quale metodica viene utilizzata nel vostro laboratorio per
le elettroforesi delle proteine
In acetato di cellulosa
A quante bande
5□
6□
In agarosio
A quante bande
5 □1 6
in capillare
A quante bande
5□
4
616
□
C.M.: le domande
Quali di questi esami vengono eseguiti nel vostro
laboratorio, quali no, quali in service
Si
No
In Service
Elettroforesi proteine
21□
□
□
Immunofissazione siero
16□
□
5□
Immunofissazione urine
□
15
Catene leggere libere siero □
□
□
5
12
□
6
C.M.: le domande
Se il tracciato elettroforetico evidenzia una banda
di aspetto monoclonale la segnalate sul referto
17
□
Sempre
In base all’entità della banda
□
2
In base all’età del paziente
□
Altro
1
(a seconda del caso)
1
Serum-free light chain analiysis:works in progress
….Also, for patients with measurable disease by serum or urine
protein electrophpresis, there is no evidence suppoting the use
of the FLC assay. …..
….We
cannot afford to miss a single patient.
Gianpaolo Merlini
Clin Chem Lab Med 2009,47 (9); 1021-1022
k/λ f=752 k/
λ=3,29
E.R.
L.A.
k/l free=32
k/l =2,78
0,07 g/dl
L.A.
L. L.A.
A.
K libere monoclonali=91,6 mg/l
C.M.: le domande
Se la componente monoclonale (CM) non è per voi
già nota:
•  Procedete sempre con la tipizzazione prima di
segnalarla □
•  Procedete con la tipizzazione solo per i pazienti
interni □2
•  La segnalate come probabile o sospetta ma
20
raccomandate un iter diagnostico di accertamento □
•  Altro
1 (al medico curante l’iter diagnostico)
a maggio
segnalata
probabile
lievissima
CM in beta e
consigliate
fix siero e BJ
C.M.: le domande
Quali esami consigliate in caso di nuova CM
all’elettroforesi proteica?
•  Immunofissazione siero
5
•  Immunofissazione siero ed urine
11
•  Ricerca proteina di Bence Jones
□9
•  Catene leggere libere nel siero
6□
•  Catene leggere totali nel siero
1
Nessuno
1
C.M.: le domande
Per la ricerca della proteina di Bence Jones nelle urine
Si
□
No
□
□
5
□
□
1
□
2□
□
eseguite le sole catene leggere libere urinarie
□
□
eseguite le sole catene leggere totali urinarie
2□
□
eseguite direttamente l’immunofissazione
eseguite l’elettoforesi di screening e
poi un’immunofissazione di conferma
eseguite le catene leggere libere urinarie
e poi un’immunofissazione di conferma
eseguite le catene leggere totali urinarie
e poi un’immunofissazione di conferma
9
C.M.: le domande
Se per la ricerca della proteina di Bence Jones
eseguite solo il dosaggio delle catene leggere
libere o totali, sul referto:
• 
• 
• 
• 
2
date i valori ottenuti tal quali
date i valori ottenuti e un commento
refertate come assente in caso di valori negativi
refertate come presente in base al rapporto tra le
catene 1*
K u totali
λ u totali
Bence Jones
8,7
<3
26
<4
17,4
<4
BJK
19,41
3,4
ass
35.07
124,79
ass
BJ K+CM Ig G/K
5.8
ass
45,9
ass
K u totali
λ u totali
33,9
102
<6
17
55,9
75
<6
<6
33.6
20,4
Bence Jones
Ass, CM Ig G/L
BJ λ
BJ λ
ass
ass
K u totali
λ u totali
Bence Jones
48,2 16
Ass
133
67
Ass
<6
<4
Ass
C.M.: le domande
Eseguite la ricerca della proteina di Bence Jones su :
□
7□ campione spot 7
24h e spot : 5
campione delle 24 ore
Eseguite la ricerca della proteina di Bence Jones su:
campione di urine concentrato □ 8
campione di urine nativo □
7
Per la ricerca della proteina di Bence Jones
è ancora aperto il dibattito sul tipo di
campione, l’American College of
Hematologist raccomanda il campione
delle 24 ore, le linee guida dell’UK
Myeloma Forum and Nordic Myeloma
Study Group preferiscono il campione
spot.
CONFRONTO FRA CAMPIONI URINARI
SPOT E RACCOLTE DELLE 24 ORE PER
LA RICERCA DELLA PROTEINA DI
BENCE JONES
• 
• 
• 
VERONA OSPEDALE CIVILE
MAGGIORE DR.SSA GRAZIANI
FIRENZE IFCA DR.SSA BALBONI
VITERBO DR.SSA MURATORE
FIAMMA BALBONI (FIRENZE)
GABRIELLA RIGHETTI (VERONA)
• 300 CAMPIONI RELATIVI A 205
PAZIENTI
•  IL CAMPIONE FRESCO NON
COMPORTA MAI PERDITE DI
INFORMAZIONE RELATIVAMENTE ALLA
PRESENZA-ASSENZA DI BJP E ALLA
SUA MISURAZIONE
• AL CONTRARIO IL CAMPIONE FRESCO NEL
3.7% DEI CASI HA MOSTRATO UNA MAGGIORE
SENSIBILITA’ NEL RILEVARE LA PRESENZA DI
PICCOLE QUANTITA’ DI BJP
C.M.: le domande
Appropriatezza prescrittiva
Esistono nell’ospedale linee guida concordate e
formalizzate sulla gestione delle CM?
SI □
No
□
21
se la risposta è SI, si prega allegare copia delle
linee guida
MGUS è una diagnosi di
esclusione
A monoclonal gammopathy of
undetermined significance
(MGUS) occurs in up 2 percent
of persons 50years of age or
older
Robert A. kyle
The risk of progression of MGUS
to multiple myeloma or related
disorders is about 1 percent per
year
Robert A. kyle
The risk of progression of
smoldering multiple myeloma
(SMM) to malignancy is 10%–20%
per year
S.Vincent Rajkumar
Multiple myeloma has a
median survival of only 3
to 4 years
S.Vincent Rajkumar
Doppia CM IgG/K
emolisi
CM IgA/K
CM IgG/λ
fibrinogeno
CM IgG/k
Se il clinico ha il sospetto di una patologia proliferativa
plasmacellularee l’elettroforesi è negativa per componente
monoclonale, deve proseguire con la richiesta dell’immunofissazione
del siero e/o delle urine…
•  S.A.,donna, anni 66,ricoverata in medicina
•  Biopsia osteomidollare su lesione dell’osso sacro:90 % di
plasmacellule
Bence jones presente di tipo K. Catene leggere libere k monoclonali=1940 mg/l
Rapporto k/l=2,2
Se il clinico ha il sospetto di una patologia proliferativa
plasmacellulare e l’elettroforesi è negativa per componente
monoclonale, deve proseguire con la richiesta dell’immunofissazione
del siero e/o delle urine ..o al dosaggio delle catene leggere libere nel
siero.
•  G.M.(maschio,1945, amiloidosi)
•  4-9-2009 k/λf 0,02 elettroforesi negativa
•  22-9-2009 k/λf 0,03 elettroforesi ed
immunofissazione negative
•  1-10-2009 0,02 lievissima cm in beta2
solo lambda e appena perc.IgM/K in
gamma
vol. 32 n.1 2008
UNA TECNICA CORRETTA E’
PRESUPPOSTO NECESSARIO, MA
NON SUFFICIENTE E DEVE ESSERE
COMPLETATA DALLA CULTURA DEL
LABORATORISTA:
“SI TROVA QUEL CHE SI CERCA”
“LE COMPONENTI MONOCLONALI”
RACCOMANDAZIONI SIBioC
1994
Infatti
PERCHE’ L’ELETTROFORESI SIA EFFICACE
DEVE ESSERE ESEGUITA CON UNA TECNICA CORRETTA
MA LA QUALITA’ TECNICA DEVE ESSERE AFFIANCATA DA
UNA SOLIDA BASE CULTURALE E DALLA CAPACITA’ E
VOLONTA’ DI PRENDERE DECISIONI AUTONOME PER
EVITARE DI MANCARE IL RICONOSCIMENTO DI UNA
COMPONENTE MONOCLONALE SIERICA NASCOSTA
DALLE
BANDE NORMALI O PRESENTE SOLO NELLE URINE
“LE COMPONENTI MONOCLONALI” RACCOMANDAZIONI
1994
SIBioC
Disordini plasmaproliferativi con
componente monoclonale: gammapatie
monoclonali
Maligni:
MM, plasmocitoma, leucemia plasmacellulare, MW
Dovuti alla tossicità della proteina stessa:
AL,LCDD e POEMS Syndrome
Premaligni:
MGUS e SM
Criteri diagnostici
delle gammopatie-monoclonali
International Myeloma Working Group
(2003, British Journal of Haematology 121: 749–757)
Criteri diagnostici
delle gammopatie-monoclonali
Plasmacellule nel
midollo osseo [%]
Proteina monoclonale
circolante [g/dl]
Manifestazioni
cliniche
MGUS
Mieloma multiplo
“Smouldering”
Mieloma
multiplo
Macroglobulinemia
di Waldenstrom
<10
≥10
≥10
>10*
<3
≥3
presente
presente tipo IgM
assenti
assenti
presenti
presenti
International Myeloma Working Group (KyleR.A. Rajkumar Sv 2009).
Piccola CM non significa sempre
MGUS
•  AL
•  LCDD
•  MIELOMA NON SECERNENTE
•  MIELOMA MICROMOLECOLARE
“una piccolissima componente monoclonale
può svelare un importante micromolecolare”
•  P.G., anni 44
»  Ku=12500 mg/l
»  k/l=8,6
L’immunofissazione evidenzia in
zona gamma una CM di tipo IgG/K
e, in zona beta1, una CM costituita
da catene leggere libere K
24-8-2000
DISORDINI CLINICI ASSOCIATI CON LA
COMPONENTE MONOCLONALE
Amiloidosi,LCDD,sindrome
DOVUTI ALLE PROPRIETA’ FISICO CHIMICHE E
adulta
di
Fanconi,
ALL’INTERAZIONE PROTEINA –PROTEINA O
crioglobulinemia di tipo I
PROTEINA-CELLULA
Malattia monoclonale da
DOVUTI ALL’ATTIVITA’ ANTICORPALE
DELL’ fredde,
agglutinine
IMMUNOGLOBULINA MONOCLONALE
crioglobulinemia mista,
neuropatia correlata alla CM
DOVUTI A MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Rene da
SCONOSCIUTI O PARZIALMENTE COMPRESI
mieloma,POEMS
syndrome
MGUS
EFFETTI INDOTTI DALLA
CRESCITA CLONALE
EFFETTI DELLA
COMPONENTE MONOCLONALE
Anemia,riduzione di leucociti e
rene da mieloma, malattia da deposito di
piastrine, osteolisi, dolore, fratture
catene leggere, amiloidosi AL, sindrome
patologiche, ipercalcemia
da iperviscosità, crioglobulinamia,
malattia da agglutinine, polineuropatia
CLONE MALIGNO
RISCHIO RELATIVO DI
PROGRESSIONE DA MGUS
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Probabilitàa cumulativa di
MM
25%
progressione 12% a 10 anni
Linfoma IgM
AL
MW
LLC
Plasmocitoma
2,4%
8,4%
25%
46%
30%
0,9%
8,5%
a 20 anni
a 25 anni
2002:The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
“A Long-Term Study of Prognosis in Monoclonal
Gammopathy of Undetermined Significance”
solo la concentrazione e il tipo di proteina monoclonale sono
fattori indipendenti di progressione
… pazienti con Componente monoclonale Ig M o Ig A hanno
un aumentato rischio di progressione di malattia
…la concentrazione iniziale della componente monoclonale
è il più importante fattore di rischio di progressione,questo è
direttamente correlato alla concentrazione della
componente monoclonale al momento della diagnosi
Kyle,Rajkumar,Terry,Offord, e altri
Leukemia, 2008
International Myeloma Working Group guidelanines for
serum-free light chain analysis in multiple myeloma and
related disorders
“Raccomandazioni per l’uso delle FLC nella prognosi”
…dovrebbero essere misurate alla diagnosi in tutti i pazienti
con MGUS, mieloma multiplo, smoldering mieloma,
plasmocitoma solitario e amiloidosi AL.
MGUS: 0,25<Kf/Lf>4
Rischio di progressione a 20 anni per pz. con 0,1,2,3 fatt.rischio è 5,21,37,58%
insieme a IgA o IgM e CM≥ 1,5 g/dl
Smoldering mieloma: 0,125<Kf/Lf>2,3
Rischio di progressione a 5 anni per pz. con 1,2,3 fatt.rischio è
25,51,76% insieme a CM≥3g/dl e plasmacelule ≥10%
Plasmocitoma solitario: prognosi peggiore in pz. con CM>0,5%g/dl
persistente e rapporto alterato
MM:Kf/Lf< o >mediana si associano a prognosi peggiore (0,02/3,6 vs 0,03/32)
Con albumina<3,5g/dl e β2microglobulina ≥3,5mg/dl, pz.con fatt.rischio
1,2,3,mediana di sopravvivenza 51,39,39 mesi.
Amiloidosi:più alto rischio in pz. con FLC alterato
proporzionalmente all’aumento di base
Utilità
delle
Catene
Leggere
Libere
nel
siero:
 Diagnosi
di
Mieloma
Multiplo
Non
Secernente
 Monitoraggio
di
Mieloma
Micromolecolare
 Monitoraggio
dell’Amiloidosi
 Valutazione
della
risposta
terapeutica
nel
mieloma
multiplo
(marker
di
completa
remissione
insieme
all’immunofissazione
negativa)
 Fattore
di
rischio
di
progressione
nell’MGUS
IgG
CM<15 g/l
kλfreenormale
CM<15 g/l
IgA
IgM
freeK/λ
normale
IgA
IgM
CM>1,5g/dl
freeK/λalterato
Rischio di progressione a 20
anni e fattori di rischio
Pazienti con nessun FR:
5%
Pazienti con 1 FR:
21%
Pazienti con 2 FR:
37%
Pazienti con 3 FR:
58%
Segni e sintomi associati con il MM sono
l’ipercalcemia, l’insufficienza renale, l’anemia, il
dolore e le lesioni ossee, l’iperviscosità;
con il linfoma e altri disordini lifo proliferativi (LPD)
sono la linfoadenopatia e la splenomegalia,
l’iperviscosità specie se IgM, la presenza di CM, la
pancitopenia;
con l’amiloidosi AL la macroglossia, un inspiegabile
insufficienza cardiaca,la sindrome del tunnel
carpale,la sindrome nefrosica.
I pazienti a cui è stata occasionalmente
scoperta una componente monoclonale
dovrebbero eseguire i seguenti test:
immunoglobuline, valutazione quantitativa e
qualitativa delle proteine urinarie,
emocromo con formula, creatinina sierica
con valutazione del filtrato glomerulare,
urea ed elettroliti, calcio.
Dovrebbero essere inviati allo specialista
ematologo:
I pazienti che presentano sintomi suggestivi di MM,o
LPD o amiloidosi AL
quelli senza sintomi ma con risultati patologici di test di
laboratorio e di diagnostica per immagini non altrimenti
spiegati (anemia, insufficienza renale, osteolisi,
osteoporosi, ipercalcemia)
quelli con un proteinuria di Bence Jones significativa
(>500mg/l) o CM IgD o IgE
o CM IgG >15 g/l,
o CM IgA o IgM>10g/l.
Fattori di rischio e frequenza dei controlli
•  L’assenza di tutti i fattori di rischio(FR) classifica il paziente a
basso rischio, non deve fare lo studio del midollo né dello
scheletro, ripete il controllo dell’elettroforesi ogni 4-6 mesi nel
corso del primo anno, poi, se stabile, ogni 2-3 anni
•  Un fattore di rischio classifica il paziente a rischio bassointermedio, deve ripetere l’elettroforesi ogni 4-6 mesi il primo
anno e poi, se stabile, ogni anno
•  Due fattori di rischio classificano il paziente a rischio
intermedio-alto, sono opportuni lo studio del midollo, dello
scheletro e gli studi citogenetici, se soddisfacenti controllo
dell’emocromo e dell’elettroforesi dopo 6 mesi e poi ogni anno
•  Tre fattori di rischio classificano il paziente ad alto rischio,
stesso comportamento del gruppo a rischio intermedio-alto
Fattori di rischio e frequenza dei
controlli
•  I pazienti che presentano un aumento
progressivo della CM ma ancora nell’ambito dei
valori delle MGUS continuano i controlli
annualmente, se la CM supera il cut off dello SM
(≥3 g/dl) i controlli devono essere ripetuti ogni
3-4 mesi
•  Tutto ciò, naturalmente, se non compaiono segni
clinici o di laboratorio di danno d’organo
E’ il laboratorio che una volta scoperta la CM
deve proseguire con le indagini e completare il
referto con un commento diagnostico
sull’assenza o meno di eventuali fattori di
rischio.
Gli esami
•  l’elettoresi del siero è l’esame che va eseguito
sempre (diagnosi e monitoraggio) e sempre va
effettuata la densitometria della CM quando la
CM è visibile
•  l’immunofissazione del siero va eseguita solo la
prima volta per tipizzare la CM o, in corso di
monitoraggio, nelcaso in cui la CM aumenti del
25% rispetto al controllo precedente o si
evidenzino picchi aggiuntivi all’elettroforesi o, in
risposta alla terapia, per documentare la
remissione completa dopo scomparsa della CM
al tracciato elettroforetico
Gli esami
•  la proteinuria di Bence Jones è da eseguire alla
diagnosi e nel monitoraggio, in caso di positività va fatta
la determinazione quantitativa, se negativa in paziente
con amiloidosi va ripetuta su urine concentrate
•  le catene leggere libere su siero vanno eseguite alla
diagnosi perché hanno un valore prognostico; sono da
eseguire nel monitoraggio dei pazienti con amiloidosi,
con MM non secernente e oligosecernente; in risposta
alla terapia per documentare la remissione
stringente(dopo elettroforesi ed immunofissazione
negative). Non vanno eseguite nel monitoraggio delle
MGUS dello SM e del MM finche’ e’ visibile e misurabile
la CM all’elettroforesi
Gli esami
•  le immunoglobuline vanno eseguite alla diagnosi
•  l’analisi delle urine e lo studio quali-quantitativo delle
proteine urinarie va eseguito ad ogni controllo insieme
ad emocromo con formula, LDH, creatinina urinaria
con eGFR, Ca, elettroliti, beta 2microglobulina,
•  il BNP e l’NT-proNBP sono marker sensibili di
interessamento cardiaco nell’amiloidosi AL: ai pazienti
con MGUS e alterato rapporto kl libere è opportuno
controllare il BNP o l’NTproBNP per scoprire
precocemente un eventuale evoluzione ad amiloidosi
(valori di CO>73 ng/l o >332 ng/l rispettivamente con
normale funzionalità renale) (9)
Ringrazio i Colleghi che, nonostante il peso
crescente degli impegni quotidiani, hanno
trovato il tempo e la pazienza per
rispondere alle nostre domande
Invito quanti interessati alle nostre proposte
a condividerle