LA DIAGNOSI
DI ADHD
*
RENATO DONFRANCESCO
CENTRO PER LO STUDIO DEL
DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE/
IPERATTIVITA’
ASL RM/A - PRESIDIO LA
SCARPETTA
M.I.U.R.-UFFICIO SCOLASTICO
REGIONALE PER IL LAZIO
C.S.A. DI ROMA
IL BAMBINO IPERATTIVO
*
RENATO DONFRANCESCO
COORDINATORE
CENTRO DI
RIFERIMENTO
PER ROMA E PROVINCIA PER
IL DEFICIT DI ATTENZIONE
CON IPERATTIVITA’
PRESIDIO LA SCARPETTA
PIAZZA CASTELLANI 23 ROMA
TEL. 0677306002
ASL ROMA / A
M.I.U.R. - UFFICIO SCOLASTICO
REGIONALE PER IL LAZIO C.S.A.
DI ROMA
ARTICOLI CONCERNENTI L’ ADHD
SU PUBMED:
7083
Numero di articoli su un campione di 200
Ger
5%
Ol
Sp
Fr
Ita
Au
Tur
ERRORI DA EVITARE
•Considerare l’ADHD come
un disturbo che si “vede” in
ambulatorio
•La presenza di altre
patologie non esclude la
diagnosi di ADHD
•I bambini in età prescolare
non sono facilmente
inquadrabili con le
classificazioni correnti
*I test neuropsicologici
non consentono di
emettere una diagnosi di
ADHD
SINTOMI PRIMARI DI AD/HD
IPERATTIVITA'
TIPICAMENTE L'IPERATTIVITA NELL' AD/HD E'
AFINALISTICA
ESSA INTERESSA:
- LE ANCHE (Barkley e Cunningham, 1979)
- I POLSI (Barkley e Ullman, 1975) dove è misurabile con
un actigrafo
-
TUTTO IL CORPO
- LA CARATTERISTICA DISCRIMINANTE E' CHE
L'IPERATTIVITA' NELL'AD/HD E' PERVASIVA E
NON SITUAZIONALE ( Taylor 1986)
SINTOMI PRIMARI DI AD/HD
- Bisogna distinguere l'osservazione della iperattività in
diverse condizioni ambientali dalla semplice diversità
delle fonti di informazioni (Costello et al. 1991)
- I SINTOMI DI IPERATTIVITA' SONO I PRIMI A
COMPARIRE ED I PRIMI A DECLINARE
- NEGLI ADULTI PERMANE UN SENSO
SOGGETTIVO DI "NERVOSISMO" ED UNA
TENDENZA ALLA LOQUACITA'
- Nella concettualizzazione del disturbo i sintomi di
iperattività-impulsività sono l'aspetto discriminante
rispetto alle altre patologie
SINTOMI PRIMARI DI AD/HD
IMPULSIVITA' E DISINIBIZIONE
COMPORTAMENTALE
- L'impulsività
(
è un costrutto
multidimensionale
-impulsività cognitiva: es. MFFT
- impulsività comportamentale (AD/HD)
- impulsività/compulsività nell'OCD
DEFINIZIONE: UN PATTERN DI RISPOSTE
RAPIDE ED INACCURATE
(Brown e Quay, 1977)
SINTOMI PRIMARI DI AD/HD
NELL'AD/HD:
- I BAMBINI RISPONDONO PIU' RAPIDAMENTE
- NON ASPETTANO LE ISTRUZIONI
- SONO INVADENTI
- NON CONSIDERANO IL PERICOLO CHE DERIVA
DA CERTE AZIONI: INCIDENTI ,
AVVELENAMENTI ACCIDENTALI O
DANNEGGIAMENTI COLPOSI MA NON
INTENZIONALI DELLA PROPRIETA' DI ALTRI
SONO PIU' FREQUENTI NEI BAMBINI AD/HD
I SOGGETTI AD/HD SONO ' INDISCRETI E
SOVENTE SONO POCO DELICATI NELLA
CONVERSAZIONE RISPETTO AI SENTIMENTI
DEGLI ALTRI
L'IMPULSIVITA' ED IL
COMPORTAMENTO
DISINIBITO SONO LE
CARATTERISTICHE
CENTRALI DELL'AD/HD
(Barkley, 1998)
I criteri dell' ICD-10 Ricerca richiedono sempre
almeno 1 sintomo di impulsività per la diagnosi
SINTOMI
PRIMARI
DI
AD/HD
INATTENZIONE :
AROUSAL
SELETTIVITA’
DISTRAIBILITA’
ATTENZIONE SOSTENUTA
VIGILANZA
DI QUESTI L’ATTENZIONE SOSTENUTA
SEMBRA
ESSERE LA COMPETENZA MAGGIORMENTE
COINVOLTA NELL’ AD/HD
(DOUGLAS,1983)
I SINTOMI DI INATTENZIONE SONO GLI ULTIMI A
COMPARIRE E GLI ULTIMI A RIDURSI (Lahey et al.
1994)
NEGLI ADULTI I SINTOMI DI INATTENZIONE
SONO I PIU’ FREQUENTI (Murphy e Barkley, 1996)
SEX RATIO
FEMMINE/MASCHI
1:2,5 - 1:9
PREVALENZA
1% - 17%
in rapporto
- alla classificazione utilizzata
- all’età
- se i sintomi sono “and rule” o “or rule”
- al numero di informanti
- alle condizioni sociali
SOLO SDAI ALTO RIS
VISITATI ALTO RIS
SOLO SDAI BASSO R
VISITATI BASSO RIS
9,55%
10
5,05%
5
3,77%
1,74%
Campione:
- 64,55% in centri tra 0 e 50000 abitanti
- 19,81% in centri tra 50000 e 250000 abitanti
- 15,64% in centri oltre 250000 abitanti
1893 soggetti reclutati da 17 scuole della
Toscana e del Lazio
considerando la 1° media come uguale a 1 i
bambini delle altre classi sono in rapporto
rispettivamente di 1,04 la 2°elementare, 0,97
la 3°, 0,96 la 4°, 1,01 la 5°, 1,04 la 2° media,
0,95 la 3° media
44,59% di soggetti tratti da scuole con
numero di iscritti inferiore a 250
- 55,41% di soggetti tratti da scuole con 250 o
più iscritti
R. Donfrancesco, E. Vannoni, D. Mugnaini, *E. Taylor
Ospedale “ La Scarpetta”
*Kings College - London
PREVALENZA DELL’ADHD IN ITALIA
SCUOLE MEDIE INFERIORI 0,86%
0.37%
0.25%
Disattenti
Iperattivi
Combinat
o
0.25%
R. Donfrancesco, E. Vannoni, D. Mugnaini, *E. Taylor
Ospedale “ La Scarpetta”
*Kings College - London
PREVALENZA DELL’ADHD IN ITALIA
SCUOLE MEDIE INFERIORI 0,86%
0.37%
0.25%
Disattenti
Iperattivi
Combinat
o
0.25%
CRITERI DSM IV - TR PER ADHD
ATTENZIONE
- incontra difficoltà nelle attività che richiedono una
certa cura
- incontra difficoltà nel mantenere l’attenzione sui
compiti o giochi in cui è impegnato
- quando gli si parla sembra non ascoltare
- non esegue o fa fatica a portare a termine quanto
richiesto
- incontra difficoltà nell’organizzarsi nei compiti
- evita le attività che richiedono uno sforzo
continuato
-Non tiene in ordine le sue cose e le perde
viene distratto facilmente da stimoli esterni
- trascura le incombenze di tutti i giorni
IPERATTIVITA’
- a tavola o al banco si agita
- non riesce a stare seduto
- è irrequieto e corre dappertutto
- incontra difficoltà ad impegnarsi in giochi
tranquilli
- si muove come se avesse l’argento vivo
addosso
- parla eccessivamente
-
IMPULSIVITA’
- risponde precipitosamente
- non rispetta il suo turno
- è invadente
CRITERIO DI INCLUSIONE
DEVONO ESSERE PRESENTI ALMENO 6
SINTOMI O DEL GRUPPO INATTENZIONE
(TIPO PREVALENTEMENTE INATTENTIVO)
O DEL GRUPPO
IPERATTIVITA’-IMPULSIVITA’ (TIPO
PREVALENTEMENTE IPERATTIVO )
CON FREQUENZA “SPESSO”
O DI ENTRAMBI I GRUPPI ( TIPO
COMBINATO)
GRAVITA’
LIEVE 6 SINTOMI
MODERATA 7-8 SINTOMI
GRAVE 9 SINTOMI
1- alcuni sintomi di iperattività o disattenzione
devono essere presenti in almeno 2 contesti
2- alcuni sintomi devono essere presenti anche
prima dei 7 anni (od in età prescolare)
3- vi deve essere un impatto della sintomatologia
nella vita accademica, sociale o familiare
( scale C-GAS e foglio di impatto SDQ)
4- devono essere esclusi :
disturbo generalizzato dello sviluppo
schizofrenia
depressione maggiore
disturbo bipolare
disturbo dissociativo
i sintomi non devono essere meglio spiegati da
disturbo distimico
ansia generalizzata
=> ancora non DSM IV TR:
esclusione di PTSD
L’ ASSESSMENT DEL BAMBINO ADHD
=> metodologia del field - trial per la costruzione del
DSM - IV (Lahey and collaborative group , Am J
Psychiatry, 1994):
RUOLO CENTRALE DELLA ANAMNESI RISPETTO
ALLA OSSERVAZIONE DIRETTA
1- anamnesi con due informanti ( genitori ed
insegnanti ) con uso di rating scale
N.B. due informanti e non due setting
2- visita al bambino ( da solo o con il genitore) con
interviste strutturate o semistrutturate
3- esami aggiuntivi per la valutazione cognitiva,
neuropsicologica e della comorbidità psichiatrica
STRUMENTI DIAGNOSTICI
Interviste semistrutturate:
K-SADS PL 1.0
Interviste strutturate:
DICA
Rating Scale:
CONNERS TEACHERS AND PARENTS
CONNERS ABBREVIATA
SDQ
ADHD RATING SCALE
(SDAI E SDAG)
CBCL E TRF
Scale di impatto:
C-GAS
SDQ- FOGLIO DI IMPATTO
ESAMI AGGIUNTIVI:
- Studio aspetti biologici:
*piombemia
*routine ematologica
*eletrocardiogramma (per l’uso di stimol.)
*polisonnografia se coesistono apnee
*MSLT se coesiste ipersonnia
*prove allergologiche
*EEG (assenze)
* profilo tiroideo
* es. cromosomico con ricerca di X-Fragile
*Titolo antistreptolisinico
- WISC-R per il calcolo del Q.I.
sotto i 50 di Q.I. non si fa, di solito,
diagnosi di ADHD
- Test neuropsicologici: CPT al computer,
CP 1-2-3, MFF20, Porteus maze test, Wisconsin
Cards, Stroop test, valutazione delle capacità
accademiche: prove MT, ABCA, Batteria per la
scrittura di Tressoldi Cornoldi
LA CBCL NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALETRA ADHD E PTSD
assessment di un caso prima e dopo la
rivelazione dell’abuso
SDAI
CONNERS
CDI
CBCL-PTSD
CBCL- Sint. Intern.
T1
T2
CONNERS
SDAG
MATTIA:
DISTURBO
DISTIMICO
3 mesi
COMORBIDITA’ DELL’ADHD
DISTURBO OPPOSITORIO
PROVOCATORIO
DISTURBO DELLA CONDOTTA
DISTURBI SPECIFICI
DELL’APPRENDIMENTO
ANSIA GENERALIZZATA
DISTURBO DISTIMICO
DISTURBO BIPOLARE
TIC E SINDROME DI GILLES DE LA
TOURETTE
IL DISTURBO
OPPOSITORIO
PROVOCATORIO
*
1- SPESSO PERDE IL CONTROLLO
2- SPESSO DISCUTE CON GLI ADULTI
3- SPESSO RIFIUTA DI ESEGUIRE LE
RICHIESTE DEGLI ADULTI O LE REGOLE
4- DISPETTOSO
5- SPESSO CRITICA GLI ALTRI PER IL
LORO COMPORTAMENTO O PER I LORO
ERRORI
6- E’ SPESSO INFASTIDITO DAGLI ALTRI
7- E’ SPESSO ARRABBIATO E RISENTITO
8- E’ SPESSO VENDICATIVO
DISTURBO DELLA
CONDOTTA
*
1- BULLISMO SPESSO FA INTIMIDAZIONI
2- SPESSO INIZIA SCONTRI FISICI
3- HA USATO MEZZI IMPROPRI IN
SCONTRI CON ALTR (ES. BASTONI,
COLTELLI ETC.)
4- E’ STATO FISICAMENTE CRUDELE CON
LE PERSONE
5- E’ STATO FISICAMENTE CRUDELE CON
GLI ANIMALI
6- HA COMMESSO UN FURTO CHE
COMPORTA L’AFFRONTARE LA VITTIMA
(ES. UNA RAPINA)
7- HA FORZATO QUALCUNO AD UNA
ATTIVITA’ SESSUALE
8- HA DELIBERATAMENTE DATO FUOCO A
PROPRIETA’ ALTRUI
9- HA DELIBERATAMENTE DISTRUTTO
PROPIETA’ ALTRUI
10- E’ ENTRATO DENTRO LA CASA O LA
MACCHINA DI QUALCUNO
11- SPESSO DICE BUGIE PER OTTENERE
VANTAGGI
12- HA RUBATO IN UN MODO CHE NON
PREVEDE IL CONFRONTO CON LA VITTIMA
13- SPESSO STA FUORI LA SERA
NONOSTANTE LA PROIBIZIONE DEI
GENITORI, INIZIANDO PRIMA DEI 13 ANI
14- E’ SCAPPATO DI CASA ALMENO DUE
VOLTE
15- SPESSO MARINA LA SCUOLA ED HA
INIZIATO PRIMA DEI 13 ANNI
DISTURBO DA ANSIA
GENERALIZZATA
*
ECCESSIVA ANSIETA’ E
PREOCCUPAZIONE CHE OCCORRE
LA MAGGIOR PARTE DEI GIORNI
PER ALMENO 6 MESI
1- NERVOSISMO
2- FACILE AFFATICABILITA’
3- DIFFICOLTA’ NELLA
CONCENTRAZIONE
4- IRRITABILITA’
5- TENSIONE MUSCOLARE
6- DISTURBI DEL SONNO
DISTURBO DISTIMICO
*
- UMORE DEPRESSO PER LA MAGGIOR
PARTE DEL GIORNO PER PiU’ GIORNI CHE
NON, PER ALMENO UN ANNO
- IRRITABILITA’
1- DISTURBO DELL’APPETITO
2- DISTURBO DEL SONNO
3- ASTENIA
4- BASSA AUTOSTIMA
5- SCARSA CONCENTRAZIONE O
DIFFICOLTA’ NEL PRENDERE LE
DECISIONI
6- MANCANZA DI SPERANZA
EPISODIO DEPRESSIVO
MAGGIORE
*
ALMENO 5 DI :
- UMORE DEPRESSO PER LA MAGGIOR
PARTE DEL GIORNO QUASI OGNI
GIORNO
- ANEDONIA QUASI OGNI GIORNO
1- DISTURBO DELL’APPETITO CON
PERDITA O GUADAGNO DI PESO DI
ALMENO IL 5%
2- DISTURBO DEL SONNO
3- ASTENIA
4- AGITAZIONE O ECCESSIVA LENTEZZA
5- SCARSA CONCENTRAZIONE O
DIFFICOLTA’ NEL PRENDERE LE
DECISIONI
6- SENTIMENTO ECCESSIVO DI COLPA
7- PENSIERI DI MORTE RICORRENTI
ASSESSMENT DELLE
COMORBIDITA’ PSICHIATRICHE
- CDI E R-CMAS
(depressione ed ansia)
- CBCL
- SCOD- I
( Scala divalutazione
dei comportamenti
dirompenti)
- MRS
( Mania rating scale, Fristad 1992)
- CDC e A-DES
(Dist. Dissociativo)
La K-SADS PL 1.0 si scarica
da:
http://www.wpic.pitt.edu/ksads/
Si legge con il programma acrobat
Per l’SDQ ed altri tests:
www.sdqinfo.com
Anche per questi è
necessario il
programma acrobat