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Data………………..
Firma ……………........................................………
PER INFORMAZIONI IN MERITO ALLO SVOLGIMENTO
DELLO STAGE GLI UTENTI SI POSSONO RIVOLGERE
AI NOMINATIVI SOTTORIPORTATI:
CON IL TECNICO
ERMANNO DEMARIA
STAGE DI TECNICA CALCISTICA
RISERVATO A TUTTI I RAGAZZI NATI TRA IL 1999 ED IL 2004
Informazioni: Pier Luigi Dalmasso
Tel. 339.1941612
Segreteria Excellent
NEL PERIODO dall’ 11 al 16 giugno 2012
Tel. 0171.605599
PRESSO IL CAMPO SPORTIVO STEFANO ALLOCCO
Borgo Marene - SAVIGLIANO
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www.asdexcellent.it
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Modulo di prenotazione
STAGE DI TECNICA CALCISTICA
ERMANNO
ERMANNO DEMARIA
DEMARIA
Tecnico dello stage
NOME:___________________________________ COGNOME:_______________________________
VIA:________________________________________________________________
CAP:_______________
CITTA’:______________________________
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PROV :______________
NATO A: __________________________________________ IL: ___________________________
TELEFONO: casa __________________________
DALMASSO PIER LUIGI
Coordinatore responsabile stage Excellent
cell. ___________________________________
ALTEZZA: ______________________________________ TAGLIA:__________________________
VISITA MEDICA: Fotocopia della visita medica non scaduta
per i NON tesserati Futsal Savigliano
TURNO UNICO DI PARTECIPAZIONE:
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FILOSOFITATO EXCELLENT”
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dall’ 11 al 16 giugno 2012 – A h. 16.00 / 17.30
B
h. 17.30 / 19.00
C
h. 19.00 / 20.30
Contestualmente alla consegna del presente coupon
provvederò al pagamento dell’importo di 100,00 €
+ 5,00 € assicurazione obbligatoria
Data _________________
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IL 30 MAGGIO 2012
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